TRANSTORNOS DO HUMOR—ESPECTRO BIPOLAR E DEPRESSÃO

O Espectro Bipolar no DSM-V compõe:

• 1. transtorno bipolar tipo I
• 2. transtorno bipolar tipo II
• 3. transtorno ciclotímico
• 4. transtorno bipolar
• 5. transtorno relacionado induzido por substância/medicamento
• 6. transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica
• 7. outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado e transtorno bipolar e outro transtorno
relacionado não especificado

Os critérios para transtorno bipolar tipo I são iguais para:

transtorno maníaco-depressivo

EXCETO POR:

exigência de psicose ou de experiência na vida de um episódio ou depressivo maior.

critério A
• humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável
• aumento da atividade/ energia
• Uma semana
• qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária

critério B
• três (ou mais) dos seguintes sintomas
• (quatro se o humor é apenas irritável)
• mudança notável do comportamento habitual:
• 1. Autoestima inflada/ grandiosidade.
• 2. Redução da necessidade de sono
• [Link]éia/ pressão por falar
• 4. Fuga de ideias/ aceleração pensamento
• 5. Distratibilidade
• 6. Aumento da atividade dirigida/ agitação psicomotora
• 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas

critério C e D
• GRAVE prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional
• PODE necessitar de hospitalização
• PODE TER características psicóticas.
• EXCLUIR efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II

•Mania •Para diagnosticar transtorno bipolar tipo II, é

•O episódio maníaco pode ter sido antecedido necessário o preenchimento dos critérios a
ou seguido por episódios hipomaníacos ou seguir para § um episódio hipomaníaco atual ou
depressivos maiores. anterior e os critérios a seguir para um episódio
depressivo maior I atual ou anterior:

1
 DESENVOLVIMENTO E CURSO THB

THB I
• A média de idade de início - 18 anos - transtorno bipolar tipo I.
• O início ocorre ao longo do ciclo de vida, inclusive os primeiros sintomas podem iniciar aos 60 ou 70 anos. indicar a
possibilidade de condições médicas/ substâncias
• Mais de 90% dos indivíduos que tiveram um único episódio de mania têm episódios recorrentes de humor.
• Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente antes de um episódio depressivo maior.
• Pessoas com transtorno bipolar tipo I que tiveram múltiplos episódios (quatro ou mais) de humor (depressivo maior,
maníaco ou hipomaníaco) em um ano recebem o especificador "com ciclagem rápida".

THB II
• Embora o transtorno bipolar tipo II possa começar no fim da adolescência e durante a fase adulta, a idade média de
início situa-se por volta dos 25 anos, o que é um pouco mais tarde em comparação ao transtorno bipolar tipo I e mais
cedo em comparação ao transtorno depressivo maior.
• Normalmente, a doença inicia com um episódio depressivo e não é reconhecida como transtorno bipolar tipo II até o
surgimento de um episódio hipomaníaco, o que acontece em cerca de 12% das pessoas com diagnóstico inicial de
transtorno depressivo maior.
• Transtorno de ansiedade, por uso de substância ou transtorno alimentar podem também anteceder o diagnóstico,
complicando sua detecção.
• Muitos indivíduos têm vários episódios de depressão maior antes da identificação do primeiro episódio hipomaníaco.
• 5 a 15% dos indivíduos com transtorno bipolar tipo II acabam por desenvolver um episódio maníaco - THB I

Fatores de Risco e Prognóstico THB I e II

Ambientais Genéticos e fisiológicos Modificadores do curso

•Transtorno bipolar é mais •História familiar de transtorno •episódio maníaco com

comum em países com pessoas bipolar - mais fortes e mais características psicóticas - mais
com renda elevada do que com consistentes risco de episódios psiocticos
renda mais baixa (1,4 vs. 0,7%). •risco 10 vezes parentes adultos subsequentes
•Pessoas separadas, divorciadas de indivíduos •recuperação incompleta - mais
ou viúvas têm taxas mais altas •risco aumenta com o grau de comum quando o episódio
de transtorno bipolar tipo I do parentesco. atual c/psicose incongruentes
que aquelas casadas ou que •Esquizofrenia e transtorno com o humor.
nunca casaram bipolar provavelmente
partilham uma origem genética

Questões diagnosticas relativas ao gênero

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 THB I THB II

•Indivíduos do sexo feminino - mais ciclagem •Bipolar I - igual ;

rápida e episodios mistos •Transtorno bipolar tipo II é mais comum no sexo
• taxas mais altas de transtornos alimentares ao feminino do que no masculino (DSM V levanta
longo da vida. dúvida)
•Indivíduos do sexo feminino (I e II)- mais sintomas •Mulheres – mais hipomania com características
depressivos. mistas depressivas e um curso de ciclagem rápida.
•Indivíduos do sexo feminino - mais risco •O parto pode ser um desencadeador específico
transtorno/álcool (do que homens bipolares e para um episódio hipomaníaco, o que pode
mulheres sem doença) ocorrer em 10 a 20% das mulheres

Risco de Suicídio

•O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas •tentativas no transtornos bipolar tipo I e tipo II,
com transtorno bipolar é estimado em pelo parecem assemelhar-se (32,4 e 36,3%,
menos 15 vezes o da população em geral. respectivamente).
•O transtorno bipolar pode responder por um •Maior letalidade no tipo II
quarto de todos os suicídios. •Também maior número de suicídios em parentes
•História pregressa de tentativa de suicídio e o do tipo II que do tipo I
percentual de dias passados em depressão no
ano anterior estão associados com risco maior
de tentativas de suicídio e sucesso nessas
tentativas.

THB I THB II

Consequências funcionais
THB I
• 30% mostram prejuízo importante no funcionamento profissional resultando em condição socioeconômica inferior
apesar de níveis equivalentes de educação, desempenho pior do que pessoas saudáveis em testes cognitivos.
• Os prejuízos cognitivos podem contribuir para dificuldades profissionais e interpessoais e persistir ao longo da vida,
mesmo durante períodos eutímico

THB II
• 15% continuam a ter alguma disfunção entre os episódios
• 20% mudam diretamente para outro episódio de humor sem recuperação entre episódios.
• condição socioeconômica mais baixa apesar de níveis equivalentes de educação
• desempenho inferior em testes cognitivos e, exceto em memória e fluência semântica, têm prejuízo cognitivo similar
ao de pessoas com transtorno bipolar tipo I.
• dificuldades no trabalho - Desemprego prolongado em indivíduos com transtorno bipolar está associado a mais
episódios de depressão, idade mais avançada, taxas maiores de transtorno de pânico atual e história de transtorno
por uso de álcool ao longo da vida.

Diagnóstico Diferencial

3
 THB I

• Transtorno depressivo maior.

• Outros transtornos bipolares.
• Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático ou outros
transtornos de ansiedade.
• Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento.
• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
• Transtornos da personalidade. Os transtornos da personalidade, como o transtorno da personalidade borderline

THB II

• Transtorno ciclotímico
• Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos relacionados
• Transtorno de pânico e outros transtornos de ansiedade.
• Transtornos por uso de substância.
• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
• Transtornos da personalidade.

THB I - Comorbidades
• transtornos de ansiedade (75% do pacientes) (p. ex., ataques de pânico, transtorno de ansiedade social, fobia social, fobia
específica)
• transtornos disruptivos
• TDAH
• transtorno do controle de impulsos ou da conduta
• transtorno por uso de substância (p. ex., transtorno por uso de álcool) ocorrem em mais da metade dos indivíduos com
transtorno bipolar tipo I.
• Mais condições médicas comórbidas sérias e/ou não tratadas. Síndrome metabólica e enxaqueca são mais comuns..

THB II - Comorbidades
• transtornos de ansiedade os mais comuns - 75%
• 60% das pessoas com transtorno bipolar tipo II têm três ou mais transtornos mentais comórbidos;
• 37% - uso de substância.
• Crianças e adolescentes mais ansiedade comórbida - ocorre antes do transtorno bipolar
• 14% têm pelo menos um transtorno alimentar ao longo da vida - transtorno de compulsão alimentar mais comum que a bulimia
nervosa e a anorexia nervosa.

Prevalência
THB II
• Internacionalmente é de 0,3%.
• Nos Estados Unidos - 0,8%. pediátrico é difícil de estabelecer.
• comunidades nos Estados Unidos e fora do país, com taxas superiores (2,7% inclusive) em jovens com 12 anos de
idade ou mais.

THB II
• Internacionalmente - 0,3%.
• Nos Estados Unidos - 0,8%.
• Pediátrico - ??
• Tipo I + II = 1,8% (EUA) a 2,7% (outros países)

transtornos comórbidos curso com forte associações com os estados de humor.

4
 TRANSTORNO CICLOTÍMICO
Critérios 2 anos sintomas hipomaníacos que sintomas depressivos que não
(um ano em crianças e não satisfazem os critérios para satisfazem os critérios para episódio
adolescentes) episódio hipomaníaco depressivo maior
Sem depressivo maior, Não explicado por Excluído doença e Causa sofrimento e
maníaco ou hipomaníaco outra patologia substância prejuízo

Características cronicidade e a Prevalência 0,4 a 1%. Mulheres buscam

Diagnosticas oscilação do humor igual H:M mais o
atendimento
Desenvolvimento início na adolescência início insidioso e risco de 15 a 50% crianças - início 6,5
e Curso /início da vida adulta curso persistente evoluir THB I e II anos (média)

Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado induzido por substância/medicamento

Os sintomas desenvolveram-se durante ou logo

A substância/medicamento envolvida é capaz de
depois de intoxicação ou abstinência da substância
produzir os sintomas
ou após a exposição ao medicamento.

Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado devido a outra condição médica

Há evidências da história, do exame físico ou de
achados laboratoriais de que a perturbação é a A perturbação não é mais bem explicada por outro
consequência fisiopatológica direta de outra condição transtorno mental.
médica

Outro Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Especificado

•os sintomas característicos de um transtorno bipolar e transtorno relacionado mas não

satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno
bipolar e transtornos relacionados.
•Episódios maníacos de curta duração (2 a 3 dias) e episódios depressivos maiores
• Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e episódios depressivos maiores
•Episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior
•Ciclotimia de curta duração (menos de 24 meses)

Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado não especificado

•A categoria transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado é usada em situações

em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno
bipolar e transtorno relacionado específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as
quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex.,
em salas de emergência).

Especificadores para Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados

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 Sintomas ansiosos
•Sentir-se nervoso ou tenso. + Sentir-se incomumente inquieto. + Dificuldade de concentrar-se por estar
preocupado. + Medo de que algo terrível possa acontecer. + Sensação de que a pessoa pode perder o
controle de si mesma.

Episódio maníaco ou hipomaníaco, com características mistas

•mania ou hipomania mais: Disforia ou humor depressivo acentuado + Interesse ou prazer diminuído +
Retardo psicomotor + Fadiga ou perda de energia. +Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva ou
inapropriada +Pensamentos recorrentes de morte

Episódio depressivo, com características mistas

•Humor elevado, expansivo + Autoestima inflada ou grandiosidade. +Mais loquaz que o habitual ou pressão
para continuar falando. +Fuga de ideias ou pensamentos acelerados. +Aumento na energia ou na atividade
dirigida a objetivos +Envolvimento aumentado ou excessivo em atividades com elevado potencial para
consequências dolorosas + Redução da necessidade de sono

Tratamento do Transtorno do Humor Bipolar – Li e ACV

Estabilizadores do Humor – Lítio e anticonvulsivantes;

Antipsicóticos – típicos e atípicos;

Antidepressivos;

Eletroconvulsoterapia;

Psicoterapia;

Mania/Hipomania

Lítio Carbamazepina/Oxcarbazepina Valproato Antipsicóticos

Profilaxia Mania e Hipomania

Carbamazepina/Oxcarb
Lítio Valproato Antipsicóticos
azepina

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 Profilaxia e TTO Depressão

Lítio Lamotrigina Antidepressivos Antipsicóticos Atípicos

MANIA CLÁSSICA MISTO

PSICÓTICA

Lítio VAL
Lítio ou ACV + AP AT
Lítio + AP AT Lítio . AP AT ou CBZ

CBZ ou VAL Associações ECT

LÍTIO

Absorção
•Estomago e intestino
•Rápida e total

Características
•Meia-vida - 18 – 24 horas
•Diminuição do clearance no idoso
•Mais de um ano – 2,4 dias
• aumento de 50% do clearance na obesidade
•Estado de equilíbrio - 4 – 7 dias
•Não há Ligação proteica nem metabolização
•Distribuição por todo organismo –mais em tireoide e rins

Excreção
•95% renal – suor e fezes – diminui com transpiração, diarreia, vômitos e diuréticos

Mecanismo de ação
•Cátion – bomba de sódio – ação complexa – modula efeito excitatório/inibitório 5-HT, NA, GABA, DA –
adenilciclase e fosfoinositol – proteína G e C-quinase – efeito antidepressivo – 5 HT1B córtex e
hipocampo – antimania – 5 HT1B pós sináptico – ação DA

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 LÍTIO - Eficácia
•Mania
•Profilaxia
•Depressão

Efeitos colaterais
•Tremor, polidipsia, poliúria, ganho de peso, lentificação cognitiva, hipotireoidismo, diminuição da função
renal

Segurança na superdosagem
•Letal acima 3,0 mEq/L e toxica acima de 1,5 mEq/L (índice terapêutico)
•Manter hidratação - transpiração, diarreia, vômitos e diuréticos levam a intoxicação

Dosagem e administração
•0,6 a 1,5 mEq/L (mania)
•0,4 a 0,8 mEq/L (profilaxia)
•0,5 a 0,8 m Eq/L (depressão)

Descontinuação
•Deve ser lenta devido risco de recaída (mania) – 3 meses

FATORES PREDITORES DE BOA RESPOSTA AO LÍTIO

Boa resposta anterior

Menos de 9 episódios prévios

Mania pura

Ausencia de ciclagem rápida, sintomas psicóticos, estados mistos

Ausência de co-morbidades – dependência química

LÍTIO E DEPRESSÃO
80% tem alguma resposta antidepressiva (6 – 8 semanas)

Risco de suicídio 8x menor

70% tem algum tipo de resposta inicial com dimuição de gravidade, frequência e duração dos episodios

40-80% de recaída contra 80-90% com placebo em dois anos

80-90% tem recaída no primeiro ano da retirada – 70% nos 3-4 primeiros meses

Após 5 anos risco igual a população normal – eficácia se mantem após 20

Eficácia superior no THB tipo I

3º episodio depressivo unipolar OMS indica Lítio

Quanto mais precoce início maior eficácia

13% perderam eficácia em 5 anos

8
Droga Efeitos sobre o lítio Droga Efeitos sobre o lítio

Ácido etacrínico ↑ Níveis de Li Ibuprofeno ↑Níveis de Li

Amolorida ↑ Níveis de Li Clomipramina Potencializa a ação

Ácido acetilsalicílico Sem alteração Indometacina ↑Níveis de Li

Bloqueadores Canais de Cálcio ↓Níveis de Li ECA ↑Níveis de Li

Carbamezepina Potencializa a ação Lamotrigina Sem alteração

Clozapina Pontencializa a ação Meloxicam ↑Níveis de Li

Diclofenaco ↑Níveis de Li Naproxeno ↑Níveis de Li

Diurético tiazídicos ↑Níveis de Li Olanzapina Potencializa a ação

Espironolactona ↑Níveis de Li Risperidona Potencializa a ação

Fluoxetina Potencializa a ação Valproato ↑Níveis de Li

Furosemida Seguro Ziprasidona Sem alteração

Haloperidol Potencializa a ação

9
 Fases Mania/hipomania Depressão Profilaxia Estados Ciclagem Depressão
Mistos Rápida com
sintomas
psicóticos

Valproato ++++ + ++++ ++++ ++++ 0

Da mania e
hipomania

Carbamazepina/ ++++ + ++++ ++++ ++++ 0

oxcarbazepina Da mania e
hipomania

Antipsicóticos ++++ + ++++ ++++ ++++ ++++

atípicos Da mania e
hipomania

Antidepressivos 0 ++++ A longo prazo 0 0 0

Possuem risco pode ter um
de virada que efeito
é menor com desestabilizador
algumas do humor
classes como
a Bupropiona

Lamotrigina 0 ++++ ++++ ++++ 0 ++

Da depressão

Depressão Psicótica
•ECT
•EH +AP + AD

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CARBAMAZEPINA • em diversas apresentações de crises convulsivas;

• episódio de mania aguda

• profilaxia de episódios maníacos

• em cicladores rápidos quando associada ao lítio

• na retirada do álcool

Mecanismo de ação A carbamazepina bloqueia os canais de sódio pré-sinápticos, dependentes de voltagem.

Ela tem alta afinidade pelos canais de cálcio inativados, aumentando ainda mais o seu
número. Acredita-se que o bloqueio dos canais de sódio iniba a liberação de glutamato
na fenda sináptica. Essas ações seriam as responsáveis pelos efeitos anticonvulsivantes
da carbamazepina.

Atua ainda sobre a noradrenalina e o GABA (diminuir o turnover deste) e sobre

receptores glutamatérgicos do tipo NMDA.

Reações adversas ataxia, diplopia, dor epigástrica, náuseas, prurido, sedação, sonolência, tonturas.
mais comuns

agranulocitose, alopecia, alteração do ECG, alteração da função hepática, anemia aplástica,

aumento do apetite, bradicardia, dor abdominal, dermatite esfoliativa, diarreia, disartria,
Reações adversas eosinófilo, eritema multiforme, fotossensibilidade cutânea, ganho de peso, gastrite,
menos comuns hepatotoxicidade, hiponatremia, leucocitose, leucopenia, nistagmo, petéquias, prostatismo,
rash cutâneo, síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (ADH), síndrome
de Stevens-Johnson, sudorese, tremores finos, trombocitopenia, urticária, vômitos

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Contraindicações
•Absolutas
•• Existência de problemas hematológicos;
•• insuficiência hepática.
•Relativas
••Em pacientes com bloqueio cardíaco.

Situações especiais
•Gravidez
•Não deve ser utilizado na gravidez
•Lactação
•Se acompanhada de monitoração do lactente, a carbamazepina pode ser considerada um anticonvulsivante
de escolha para uso durante a amamentação
•Crianças
•As precauções necessárias são as mesmas de adultos.
•Idosos
•Para os idosos, as doses devem ser menores, devido ao menor metabolismo hepático dessa população

VALPROATO

Indicações Mecanismo de ação Contra-indicações

• episódio de mania aguda • Acredita-se que ele atue tanto na • Insuficiência hepática severa;
• profilaxia de episódios maníacos; mania quanto na epilepsia por • hipersensibilidade ao fármaco;
• profilaxia de episódios depressivos mecanismos gabaérgicos. • gravidez (é teratogênico).
bipolares; Modificaria o metabolismo do
GABA inibindo seu catabolismo,
• episódio de depressão bipolar
aumentando sua liberação,
(associado a lítio ou
diminuindo seu turnover,
antidepressivo);
aumentando a densidade de
• episódio misto; receptores GABA B e,
• episódios do transtorno do humor consequentemente, a resposta
bipolar quando há co-morbidade neurogabaérgica. Parece ter efeitos
com transtorno de abuso de neuronais diretos na membrana
substâncias; celular, alterando a condutância
• THB na infância e na adolescência; para sódio e potássio. Além disso, a
• mania associada à condição médica membrana neuronal possuiria um
geral; papel inibidor no chamado efeito
• cicladores rápidos; kindling (disparo).
• ciclotimia;
• THB em co-morbidade com
transtorno de pânico.

12
 efeitos colaterais mais comuns efeitos colaterais menos comuns

•diarreia, ganho de peso (que é nível sérico- •agranulocitose, alopecia, alteração do tempo de
dependente), náuseas, queda de cabelo (maior em coagulação, alteração da função hepática,
mulheres e nível sérico-dependente), sedação, alucinações, anemia aplástica, ataxia, cefaléia,
tremores finos. colecistite, depressão da medula óssea, diplopia,
disartria, dor epigástrica, edema, gastrite,
hepatotoxicidade (geralmente em crianças
menores de 2 anos), icterícia, pancreatite
hemorrágica, petéquias, prurido, rash cutâneo,
síndrome de ovários policísticos, trombocitopenia,
tonturas, vômitos.

Situações especiais Precauções

• 1. Aumentos leves nas transaminases: não há necessidade de

• Gravidez:
suspender o ácido valpróico.
• contraindicado na gestação (Categoria D do FDA).
• 2. Aumentos importantes nas transaminases
• Lactação
• (três vezes os valores iniciais): suspender temporariamente. Se houver
• A Academia Americana de Pediatria considera o normalização e o paciente responder ao tratamento, fazer nova
valproato compatível com a amamentação. tentativa.
• Crianças • 3. Os efeitos colaterais mais comuns (gastrintestinais) desaparecem
• Uso com cautela e somente após os dois anos. depois das primeiras semanas de uso.
• Idosos • 4. Suspender o fármaco caso haja suspeita de gravidez ou desejo de
• Deve-se observar de perto os efeitos colaterais, assim engravidar.
como realizar mais frequentemente dosagens séricas do • 5. Doses altas podem ser letais: tomar cuidado com paciente suicida.
fármaco nessa população. • 6. Evitar o uso de álcool: há potencialização do efeito depressor do
Sistema Nervoso Central.
• 7. Deve-se estar atento á presença de sinais de hepatotoxicidade, de
pancreatite
• 8. Administrar junto com a alimentação e utilizar preparações de
liberação entérica (valproato ou divalproato de sódio) para diminuir
os efeitos colaterais (náuseas, irritação gástrica).
• 9. Realizar periodicamente os exames laboratoriais recomendados
(hemograma, plaquetas, provas de função hepática) nos 6 primeiros
meses;
• 10. Toda mulher em idade fértil deve-se investigar gravidez.

LAMOTRIGINA

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Indicações Crises convulsivas parciais;
Crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas;
No tratamento agudo e na profilaxia da depressão bipolar.
No tratamento de pacientes bipolares cicladores rápidos
Mecanismo de ação A lamotrigina possui ação sobre os canais de sódio sensíveis à diferença de potencial para
estabilizar as membranas neuronais. Dessa forma, fica cada vez mais evidente a sua ação
antiglutamatérgica e, consequentemente, neuroprotetora.

Reações adversas e Mais comuns: ataxia, cefaleia, diplopia, distúrbio gastrintestinal, rash cutâneo
efeitos colaterais (maculopapular), sonolência, tontura.
mais comuns
Menos comuns: angioedema, cansaço, falta de firmeza de movimentos, irritabilidade,
síndrome de Stevens-Johnson (0,1%), visão turva.

Contraindicações
• • Hipersensibilidade ao medicamento.

Situações Especiais
• Gravidez e Lactação
• Não existem estudos adequados sobre o uso do topiramato durante a gestação.
• Não há literatura sobre a exposição de lactentes ao topiramato.
• Crianças
• Crianças menores de 10 anos de idade requerem um ajuste de dose bem maior, baseado no peso corporal, para serem atingidos os
mesmos níveis séricos do que em adultos jovens.
• Idosos
• Não é necessário fazer nenhum tipo de ajuste da posologia em pacientes idosos, a não ser que o paciente idoso possua alguma redução
na sua função renal.

Precauções
• 1. Como esse medicamento pode provocar sonolência, fadiga e tontura, deve-se orientar os pacientes quanto ao perigo de dirigir
automóveis e operar máquinas perigosas no período de estabilização da dose.
• 2. O topiramato é eliminado amplamente pelos rins; portanto, uma redução da função renal acarretará aumento dos níveis sanguíneos
desse medicamento.
• 3. Ajuste em pacientes em hemodiálise.
• 4. O topiramato, por ser um inibidor da anidrase carbônica, pode aumentar o potencial para formação de cálculos renais.
• 5. As doenças hepáticas não parecem exercer efeito significativo sobre a farmacocinética do topiramato, não sendo necessário, nesses
casos, o ajuste da dose.

DEPRESSÃO
O capitulo do DSM-V que engloba a depressão também abrange os seguintes transtornos:

1. Transtorno Disruptivo Da Desregulação Do Humor

2. Transtorno Depressivo Maior (Incluindo Episódio Depressivo Maior)
3. Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)
4. Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
5. Transtorno Depressivo Induzido Por Substância/Medicamento
6. Transtorno Depressivo Devido A Outra Condição Médica
7. Outro Transtorno Depressivo Especificado
8. Transtorno Depressivo Não Especificado

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 A humor triste, vazio ou irritável

característica alterações somáticas e cognitivas

comum: alteração da capacidade de funcionamento do indivíduo.

Diferem: Duração
momento
etiologia presumida

Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor Critérios

Diagnósticos 296.99 (F34.8)

A. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violência verbal) e/ ou pelo
comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou propriedade) que são consideravelmente desproporcionais em
intensidade ou duração à situação ou provocação.
B. As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
C. As explosões de raiva ocorrem, em média, três ou mais vezes por semana.
D. O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior parte do dia, quase todos
os dias, e é observável por outras pessoas (p. ex., pais, professores, pares).
E. Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um período
que durou três ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos Critérios A-D.
F. Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os
pares) e são graves em pelo menos um deles.
G. O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos de idade.
H. Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos.
I. Nunca foram satisfeitos critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
J. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não são
mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do espectro autista, transtorno de estresse pós-
traumático, transtorno de ansiedade de separação, transtorno depressivo persistente [distimia]).
Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo intermitente
ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substância.
K. Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica ou
neurológica.

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Características irritabilidade crônica grave.
Diagnosticas
freqüentes explosões de raiva.

resposta à frustração e podem ser verbais ou comportamentais (estas últimas na forma

de agressão contra propriedade, si mesmo ou outros)
em média três ou mais vezes por semana

por pelo menos um ano

dois ambientes

humor persistentemente irritável ou zangado

Prevalência
•crianças e adolescentes provavelmente está dentro da variação de 2 a 5%. No entanto, são esperadas taxas
mais elevadas em crianças do sexo masculino e em idade escolar do que no sexo feminino e em adolescentes.

Desenvolvimento e Curso
•O início antes dos 10 anos
•diagnóstico não deve ser com uma idade 6 anos.
•(7 a 18 anos)
•taxas de conversão de irritabilidade grave não episódica em transtorno bipolar são muito baixas.
•estão em risco de desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta

Fatores de Risco e Prognóstico Temperamentais

•também satisfazem os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e para um
transtorno de ansiedade
•critérios para transtorno depressivo maior também podem ser satisfeitos.

Genéticos e fisiológicos.
•Em termos de agregação familiar e genética, foi sugerido que as crianças que apresentam irritabilidade
crônica não episódica podem ser diferenciadas daquelas com transtorno bipolar pelo risco familiar. No
entanto, esses dois grupos não diferem nas taxas familiares de transtornos de ansiedade, transtornos
depressivos unipolares ou abuso de substância.

Questões Diagnosticas Relativas ao Gênero

•predominantemente do sexo masculino. Entre as amostras comunitárias, também parece haver
preponderância masculina
•diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor do transtorno bipolar, no qual existe
prevalência igual entre os gêneros.

16
 Risco de Suicídio
•Em geral, evidências que documentam comportamento suicida e agressão,

Conseqüências Funcionais do Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor

•perturbação na família da criança e nas relações com os pares, bem como no desempenho escolar.
•Devido à sua tolerância extremamente baixa à frustração, essas crianças, em geral, têm dificuldade em ter
sucesso na escola; com frequência não conseguem participar das atividades que costumam ser desfrutadas
por crianças saudáveis; sua vida familiar tem perturbação grave devido a suas explosões e irritabilidade; e
elas têm problemas em iniciar ou manter amizades.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos bipolares –
• episódico (podem ser identificados). A perturbação do humor que ocorre durante um episódio maníaco é
diferente do humor habitual da criança.
•Em contraste, a irritabilidade do transtorno disruptivo da desregulação do humor é persistente.
•Presença de humor elevado ou expansivo e grandiosidade.

Transtorno de oposição desafiante.

•Embora os sintomas do transtorno de oposição desafiante ocorram com frequência em crianças com
transtorno disruptivo da desregulação do humor, os sintomas do humor do transtorno disruptivo da
desregulação do humor são relativamente raros em crianças com transtorno de oposição desafiante.

ansiedade

autismo

T. explosivo intermitente

Transtorno Depressivo Maior

Critérios Diagnósticos

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas
e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1)
humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo
(p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece
choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte
do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do
peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças,
considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
17
 4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos
os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato
subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem
um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional

ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Nota: Respostas a uma perda significativa (p.
ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem
incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso
observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser
entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta
normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer
inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para
a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.*

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia
e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não
especificado.

E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. Nota: Essa exclusão não se aplica se todos
os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos
psicológicos de outra condição médica.

Especificador da Leve ]
gravidade/curso Moderada
Episódio único Grave
Episódio
Com características psicóticas
recorrente*
Em remissão parcial
Em remissão completa
Não especificado

18
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com catatonia
Com início no periparto
Com padrão sazonal

Prevalência 12 meses do transtorno depressivo maior nos Estados Unidos é de aproximadamente 7%

de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em indivíduos acima dos 60

anos.

Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do
masculino, começando no início da adolescência.

Deve ser excluido:

1 -Episodio misto
2 -Substância
3 -Condição médica geral
4 -Luto

 Prevalência de da depressão 15% - até 25% em mulheres (2x);

 Duas vezes maior em mulheres – diferenças hormonais, os efeitos de gerar filhos, estressores diferentes
e modelos comportamentais diferentes
 Idade média de 40 anos – 50 % entre 20 e 50 anos;
 Mais comum em solteiros, divorciados e separados (causalidade reversa ?);
 Não há correlação com estado sócio-econômico;(exceto bipolar)
 difere entre raças (exceto bipolar);
 Mais comum em áreas urbanas
 Parentes de 1º grau tem 2 a 3 x mais chance de ter TD e 1,5 a 2 x mais chance de ter THB
 Parente de 1º grau de THB tem 10 x mais chance de ter TD
 •MZ 50%; DZ 10-25%;

19
Etiologia
• Anormalidades de aminas biogênicas;
• Eixo adrenal;
• Eixo da tireóide:
• Hormônio do crescimento;
• Anormalidades do sono;
• Ritmos cicardianos;
• Regulação auto-imune;
• Imagens do cérebro – sistema límbico, gânglios basais e hipotálamo;
• Acontecimentos na vida e fatores de estresse ambiental – perda dos pais antes dos 11 anos, perda do cônjuge e
desemprego;
• Fatores de personalidade;
• Exames mais alterados em depressões graves, psicóticas e melancólicas
• EEG alterado em 40 -60%
• Sono – latência aumentada, despertar precoce e intermitente – redução sono de ondas lentas 3 e 4 e NREM –
diminuição latência sono REM – maior atividade sono REM – maior duração sono REM
• Elevação de cortisol, não supressão, embotamento de resposta a GH, TRH e prolactina
• Aumento fluxo sanguíneo – região límbica e paralimbica – diminuição no córtex pré-frontal lateral
• Depressão tardia – mais alterações vasculares periventriculares

Tipo Melancólica
•A. Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante o período mais severo do episódio atual:
•(1) perda de prazer por todas ou quase todas as atividades
•(2) falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não se sente muito melhor, mesmo
temporariamente, quando acontece alguma coisa boa)

B. Três (ou mais) dos seguintes:

•(1) qualidade distinta de humor depressivo (isto é, o humor depressivo é vivenciado como nitidamente
diferente do tipo de sentimento experimentado após a morte de um ente querido)
•(2) depressão regularmente pior/melhor pela manhã
•(3) despertar muito cedo de manhã (pelo menos 2 horas antes do horário habitual)
•(4) acentuado retardo ou agitação psicomotora
•(5) anorexia ou perda de peso significativa
•(6) culpa excessiva ou inadequada

Atípica
•(1) Reatividade do humor ( o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais)
•(2) hipersonia
•(3) paralisia de “chumbo” ( sensação de peso, de ter chumbo nos braços ou nas pernas)
•(4) padrão persistente de sensibilidade a rejeição interpessoal ( não limitados aos episódios de
perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou ocupacional significativo.
•(5) ganho de peso

20
 Curso e Prognóstico
•Tempo mais longo entre os primeiros episódios;
•Tempo mais curto entre os episódios seguintes;
•Maior importância nos episódios iniciais – fatores externos
•Menor importância nos subseqüentes;
•Tratamento reduzem recorrência em 50%
•Tratamentos interrompidos geram refratariedade;
•Episódios mais graves, mais freqüentes e mais resistente aos medicamentos;

Comorbidades
•Ansiedade
•Dependência de Álcool
•Outras dependências
•Condições Médicas

Fatores De Risco Para Bipolaridade

•Idade de início precoce – antes dos 25 anos;
•Depressão com sintomas atípicos ou depressão psicótica;
•Depressão puerperal;
•Início e término abrupto;
•Episódios depressivos breves (menos de 3 meses);
•Depressão recorrente;
•Retardo psicomotor importante;
•Sazonalidade;
•História familiar em parente de primeiro grau;
•Temperamento ciclotimico ou hipertimico;
•Mania ou hipomania indiuzida por antidepressivos;
•Perda do efeito antidepressivo ( resposta aguda mas não profilática);
•Falha de 3 ensaios;
•Sintomas de hiperativação – depressão agitada;

Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)*

*em negrito – o que é diferente da depressão. Sublinhado – o que é igual.

Este transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno
distímico definidos no DSM-IV.

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por
observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o
humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.

21
 2. Insônia ou hipersonia.

3. Baixa energia ou fadiga.

4. Baixa autoestima.

5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.

6. Sentimentos de desesperança.

C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo
jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.

D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois
anos.

E. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os

critérios para transtorno ciclotímico.

F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente,

esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico
especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,

profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Com sintomas ansiosos (p. 184) Com características mistas (p. 184-185) Com características melancólicas (p. 185)
Com características atípicas (p. 185-186) Com características psicóticas congruentes com o humor (p. 186) Com
características psicóticas incongruentes com o humor (p. 186) Com início no periparto (p. 186-187) Especificar se: Em
remissão parcial (p. 188) Em remissão completa (p. 188)

1. Com síndrome distímica pura: sem depressão nos dois anos precedentes.
2. Com episódio depressivo maior persistente: com depressão nos dois anos precedentes.
3. Com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual: depressão atual intercalada com
períodos de 2 meses sem depressão nos últimos dois anos.
4. Com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual: sem depressão atual intercalada
com períodos de 2 meses sem depressão nos últimos dois anos.

Prevalência 12 meses nos Estados Unidos é de aproximadamente 0,5% para transtorno depressivo
persistente e de 1,5% para transtorno depressivo maior crônico.
Desenvolvimento e  início precoce e insidioso (i.e., na infância, na adolescência ou no início da idade
Curso adulta)
 um curso crônico.
 transtorno depressivo persistente e personalidade borderline - mecanismo
comum.
 O início precoce (i.e., antes dos 21 anos) está associado a uma probabilidade
maior de transtornos da personalidade e de transtornos por uso de substâncias
comórbidos.
 Quando sintomas aumentam até o nível de um episódio depressivo maior, eles
provavelmente retornarão um nível inferior.

22
 Fatores de Risco e Temperamentais. Mau prognóstico: afetividade negativa (neuroticismo), maior gravidade
Prognóstico dos sintomas, pior funcionamento global e presença de ansiedade ou transtorno da
conduta.
Ambientais. perda ou separação dos pais.
Genéticos e fisiológicos. Igual depressão Inúmeras regiões cerebrais (p. ex., córtex pré-
frontal, cingulado anterior, amígdala, hipocampo)
anormalidades polissonográficas.
Consequências Menores que TD maior.
Funcionais do
Transtorno
Depressivo
Persistente
Depressão
Diagnóstico Psicose – sintomas negativos
Diferencial Condição médica – medicamento ou substância
Personalidade -
Comorbidade Ansiedade
Substância
Personalidade cluster B e C

Transtorno Disfórico Pré-menstrual

Critérios Diagnósticos

A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final
antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação
e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.

B. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente:

1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou
sensibilidade aumentada à rejeição).

2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais.

3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos.

4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.

C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco
sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B.

1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos).

2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.

3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.

4. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos.

5. Hipersonia ou insônia.

6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle.

23
 7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de
“inchaço” ou ganho de peso.

D. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na

escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais;
diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa).

E. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, como transtorno
depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da
personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos).

F. O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos dois ciclos
sintomáticos. (Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação.)

G. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).

Prevalência 1,8 e 5,8% das mulheres que menstruam.

Desenvolvimento e  Qualquer momento após a menarca;
Curso  Pode haver piora próximo a menopausa;
 Cessam após menopausa;
Fatores de Risco e Ambientais. Estresse, história de trauma interpessoal, mudanças sazonais e aspectos
Prognóstico socioculturais do comportamento sexual feminino em geral e o papel do gênero feminino
em particular.
Genéticos e fisiológicos. herdabilidade variam entre 30 e 80%
Modificadores de curso – mulheres que usam anticoncepcionais tem menos queixas.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Prejuízo significativo na semana de sintomas
Persistente
Síndrome pré-menstrual
Diagnóstico Dismenorreia
Diferencial Transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente
(distimia)
Uso de tratamentos hormonais
Comorbidade episódio depressivo maior
ampla variedade de condições médicas (p. ex., cefaleia, asma, alergias, transtornos
convulsivos) ou outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos e transtornos
bipolares, transtornos de ansiedade, bulimia nervosa, transtornos por uso de substância)

TRANSTORNO DO HUMOR DEVIDO A UMA CONDIÇÃO

MÉDICA GERAL
Uma variedade de condições médicas gerais pode causar sintomas de humor. Estas condições incluem
condições neurológicas degenerativas (por ex., doença de Parkinson, doença de Huntington), doença vascular
cerebral (por ex., acidente vascular encefálico), condições metabólicas (por ex., deficiência de vitamina B12),
condições endócrinas (por ex., hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, lúpus eritematoso sistêmico),
infecções virais e outras (por ex., hepatite, mononucleose, vírus de imunodeficiência humana [HIV]) e certos
cânceres (por ex., carcinoma de pâncreas)

As estimativas de prevalência para Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral
estão confinadas às apresentações com características depressivas.
24
Observou-se que 25 a 40% dos indivíduos com certas condições neurológicas (incluindo doença de Parkinson,
doença de Huntington, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, doença de Alzheimer) desenvolvem
uma perturbação depressiva acentuada em algum ponto durante o curso da doença.
Para condições médicas gerais sem envolvimento direto do sistema nervoso central, os índices são bem mais
variáveis, variando de mais de 60% na síndrome de Cushing a menos de 8%, na doença renal terminal.

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