DOI: 10.

1590/1809-2950/17542224042017

453

REVISÃO SISTEMÁTICA
Protocolos para desmame da ventilação mecânica
não invasiva: uma revisão sistemática
Non-invasive mechanical ventilation weaning protocols: a systematic review
Protocolos para el destete de la ventilación mecánica no invasiva: una revisión sistemática
Camila Thaís Adam1, Cintia Teixeira Vieira1, Susana da Costa Aguiar1, Daiana Bündchen2, Danielle Soares
Rocha Vieira2

RESUMO | O objetivo deste trabalho foi realizar revisão ABSTRACT | The aim of this study was to perform a
sistemática de estudos que investigaram protocolos de systematic review of studies that investigated non-
desmame da ventilação não invasiva (VNI) em indivíduos invasive ventilation (NIV) weaning protocols in adult or
adultos ou idosos hospitalizados. Por meio dessa revisão, hospitalized elderly individuals. Through a systematic
baseada no protocolo Prisma, foram selecionados estudos review based on the Prisma protocol, studies of eight
de oito bases de dados publicados em português, inglês databases published in Portuguese, English or Spanish
ou espanhol. Os desfechos primários desta revisão foram were considered. The primary outcomes of this review
taxa de sucesso de desmame da VNI, duração da VNI e were the success rate of NIV weaning, NIV duration and
duração da permanência na unidade de terapia intensiva duration of intensive care unit (ICU) and hospital stay,
(UTI) e no hospital, e como desfecho secundário foram and secondary endpoint were adverse events associated
considerados os efeitos adversos associados aos protocolos with protocols for NIV weaning. The methodological
de desmame da VNI. A qualidade metodológica dos quality of clinical trials was assessed using the PEDro
ensaios clínicos foi avaliada por meio da escala PEDro, e a scale and for observational studies the Dows and Black
escala de Downs e Black foi utilizada para a avaliação dos scale. Four of the 18,476 initial references met the
estudos observacionais. Das 18.476 referências iniciais, inclusion criteria and were included in this review. Two
quatro atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídas of the four articles were randomized clinical trials and
nesta revisão. Dois dos quatro artigos eram ensaios clínicos two were observational studies. The studies assessed
randomizados e os outros dois eram estudos observacionais. elderly patients with respiratory failure, mainly due to
Os estudos envolveram pacientes idosos com insuficiência exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
respiratória, principalmente por exacerbação da doença (COPD), and acute cardiogenic pulmonary edema. High
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e edema agudo de weaning success rates were observed in three of the four
pulmão cardiogênico. Foram observadas elevadas taxas studies, and one study demonstrated the superiority
de sucesso de desmame em três dos quatro estudos, e of implementing an immediate protocol for weaning to
um destes demonstrou a superioridade da implementação reduce NIV duration and ICU stay. However, because of
de um protocolo de desmame imediato na redução da the heterogeneity and poor methodological quality of
duração da VNI e da permanência na UTI. No entanto, the studies, it is not possible to make recommendations
devido à heterogeneidade e à baixa qualidade metodológica on the implementation of weaning protocols in this
dos estudos, não foi possível fazer recomendação sobre a population.
implementação dos protocolos de desmame nessa população. Keywords | Non-invasive Ventilation; Positive-
Descritores | Ventilação não Invasiva; Respiração com Pressão Pressure Respiration; Protocols; Weaning; Ventilator
Positiva; Protocolos; Desmame; Retirada do Respirador. Weaning.

Este estudo foi desenvolvido no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória do campus Araranguá da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) – Araranguá (SC), Brasil.
Discentes do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Santa Catarina – Araranguá (SC), Brasil.
1

Docentes do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Santa Catarina – Araranguá (SC), Brasil.
2

Endereço para correspondência: Professora Danielle Soares Rocha Vieira – Rodovia Governador Jorge Lacerda, 3.201, Km 35,4, Bairro Jardim das Avenidas – Araranguá (SC),
Brasil – CEP: 88906-072 – E-mail: [email protected] – Fonte de financiamento: Nada a declarar – Conflito de interesses: Nada a declarar – Apresentação: 01 fev. 2017 – Aceito
para publicação: 01 nov. 2017.

453
Fisioter Pesqui. 2017;24(4):453-460

RESUMEN | El objetivo de este trabajo ha sido realizar una y se incluyeron en esta revisión. Dos de los cuatro artículos
revisión sistemática de estudios que investigaron protocolos de consistían en ensayos clínicos aleatorizados y los otros dos
destete de la ventilación no invasiva (VNI) en individuos adultos consistían en estudios observacionales. Los estudios incluyeron
o ancianos hospitalizados. A través de esta revisión, basada en pacientes ancianos con insuficiencia respiratoria, principalmente
el protocolo Prisma, se seleccionaron estudios de ocho bases de por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
datos publicadas en portugués, inglés o español. Los resultados (EPOC) y edema agudo de pulmón cardiogénico. Se observaron
preliminares de esta revisión fueron la tasa de éxito de destete elevadas tasas de éxito de destete en tres de los cuatro estudios,
de la VNI, la duración de la VNI y la duración de la estancia en y uno de éstos demostró la superioridad de la implementación de
la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, y como un protocolo de destete inmediato en la reducción de la duración
resultado secundario se consideraron los efectos adversos de la VNI y de la permanencia en la UTI. Sin embargo, debido a la
asociados a los protocolos de destete de la VNI. La calidad heterogeneidad y a la baja calidad metodológica de los estudios,
metodológica de los ensayos clínicos ha sido evaluada a través no se pudo hacer recomendación sobre la implementación de los
de la escala PEDro, y la escala de Downs y Black ha sido utilizada protocolos de destete en esa población.
para la evaluación de los estudios observacionales. De las 18.476 Palabras clave | Ventilación no Invasiva; Respiración con Presión
referencias iniciales, cuatro cumplieron los criterios de inclusión Positiva; Protocolos; Destete; Retirada del Respirador.

INTRODUÇÃO causar prejuízos. Desse modo, existe tendência em

prolongar a duração da VNI, o que pode levar a duração
A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é prolongada da internação, aumento de infecções
considerada opção terapêutica para o tratamento de hospitalares e, por conseguinte, aumento dos custos. Por
inúmeras condições clínicas, como o edema agudo de outro lado, o desmame precoce da VNI também pode
pulmão cardiogênico (EAP), a exacerbação da doença ocorrer, podendo gerar degradação do estado clínico
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), as crises asmáticas do paciente e aumento da incidência de intubação13.
moderadas e acentuadas, a síndrome do desconforto Por esse motivo, faz-se necessária a investigação de
respiratório do adulto, a pneumonia, os pós-operatórios protocolos de desmame da VNI.
e o desmame da ventilação mecânica1-9. Ela apresenta Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi realizar
diferentes graus de recomendação para essas condições e é revisão sistemática de estudos clínicos que investigaram
considerada como nível de evidência A para o tratamento protocolos de desmame da VNI em indivíduos adultos ou
do EAP e da exacerbação da DPOC10,11. idosos hospitalizados.
Apesar de existirem recomendações para a
implementação da VNI10,11, não há diretrizes para
a realização do desmame dessa modalidade de METODOLOGIA
ventilação. Em 2008, o Royal College of Physicians
(RCP) e a British Thoracic Society (BTS)12 sugeriram Tipo de estudo
um protocolo de desmame da VNI. No entanto, este
não foi adotado como um guideline, além de não ser Trata-se de uma revisão sistemática que foi realizada
mundialmente seguido. Usualmente, o processo de de acordo com protocolo PRISMA (Preferred Reporting
desmame da VNI é realizado por meio do julgamento Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)14.
clínico da equipe envolvida e se baseia em parâmetros
como a melhora clínica, a frequência cardíaca, a Critérios de elegibilidade
frequência respiratória, o nível de consciência e a
análise de exames complementares13. Foram considerados os seguintes critérios de
Uma das razões para a falta de diretrizes para inclusão: (1) participantes: indivíduos hospitalizados
o desmame da VNI pode ser por, ao contrário da com idade igual ou superior a 18 anos de ambos
intubação endotraqueal, considerar-se fácil retirar o os sexos; (2) tipo de intervenção: protocolo de
paciente da VNI e retorná-lo várias vezes ao dia, sem desmame da VNI; (3) comparações: (a) estudos

454
 Adam et al. Desmame da ventilação mecânica não invasiva

que descrevem protocolos de desmame; (b) support”[tiab]) AND (“Weaning”[Mesh]) OR

estudos que comparam dois ou mais protocolos de (“Ventilator weaning”[Mesh]) OR (“withdrawal”[tiab]).
desmame; (4) delineamento dos estudos: (a) ensaios Os periódicos da área, teses e dissertações, bem como
clínicos aleatorizados (ECA); (b) estudos quase- a bibliografia de revisões existentes sobre VNI e
experimentais; (c) estudos observacionais. Foram dos estudos incluídos na revisão foram pesquisados
considerados artigos nas línguas portuguesa, inglesa manualmente.
e espanhola. Foram excluídos artigos de revisão,
estudos de caso, monografias, estudos publicados Processo de seleção e extração dos dados
somente como anais de eventos científicos, capítulos,
guidelines, livros e ponto de vista de especialista. Dois revisores rastrearam de forma independente
o título e o resumo de cada estudo. Todos os artigos
Desfechos primários potencialmente relevantes foram recuperados na forma
de texto completo para avaliação dos dois revisores. Nos
Taxa de sucesso de desmame da VNI; duração da casos de discordância, um terceiro avaliador participou
VNI; duração da permanência na UTI e no hospital. da avaliação também de forma independente. Os
dados foram extraídos de forma independente por dois
Desfecho secundário examinadores por meio de um formulário de extração
padronizado.
Efeitos adversos associados ao desmame da VNI.
Avaliação de qualidade
Fontes de informação
Para os ensaios clínicos, a avaliação de qualidade
A busca foi realizada no período de outubro de foi realizada por meio da escala PEDro (www.pedro.
2015 a dezembro de 2015 em oito bases de dados: org.au) e, para a avaliação dos estudos observacionais,
MEDLINE (via PubMed e via OvidSP), PEDro, foi utilizada a escala de Downs e Black15. Essa
LILACS, SciELO, Cochrane, CINAHL, Web Of escala é composta por 27 itens distribuídos em
Science e Scopus, retrospectivamente até seu ano de cinco subescalas que abrangem informações
criação. relatadas; validade externa; validade interna (viés e
confundimento) e power. O escore máximo é de 31
Estratégia de busca pontos. Dois avaliadores independentes analisaram a
qualidade dos estudos e, em caso de discordância, um
Para a busca dos artigos utilizaram-se os terceiro avaliador participou do processo também de
descritores selecionados com base nos termos MeSH forma independente.
ou DeCS, além de outros descritores de artigos
com tema similar. A seguinte estratégia de busca Síntese dos resultados
foi realizada na base MEDLINE via PubMed:
(“Noninvasive Ventilation”[Mesh]) OR (“Positive- Foi utilizada uma síntese narrativa dos dados. Estes
Pressure Respiration”[Mesh]) OR (“Continuous foram tabulados por meio de tabelas que compararam
Positive Airway Pressure”[Mesh]) OR (“non-invasive estudos por suas características, características da
ventilation”[tiab] OR “non invasive ventilation”[tiab] população e dos protocolos utilizados. Uma discussão
OR “NIV ”[tiab] OR “non-invasive positive pressure sobre o impacto da qualidade metodológica dos estudos
ventilation”[tiab] OR “non invasive positive pressure foi realizada.
ventilation”[tiab] OR “noninvasive positive pressure
ventilation”[tiab] OR “NIPPV ”[tiab] OR“CPAP”[tiab]
OR “bi-level positive airway pressure”[tiab] OR “bi RESULTADOS
level positive airway pressure”[tiab] OR “bilevel positive
airway pressure”[tiab] OR “BIPAP”[tiab] OR “non- A Figura 1 resume a identificação e o processo de
invasive ventilatory support”[tiab] OR “non invasive seleção que resultou em quatro estudos16-19 incluídos
ventilatory support”[tiab] OR “noninvasive ventilatory na revisão.

455
Fisioter Pesqui. 2017;24(4):453-460

Registros identificados a partir das

bases de dados (n=18.475)

CINAHL (n=1.230)
Identificação

Cochrane (n=1.330) Registros adicionais

Lilacs (n=3.529) identificados por meio de
MEDLINE via Ovid (n=1.021) outras fontes (n=1)
MEDLINE via Pubmed (n=830)
PEDro (n=247)
SciELO(n=25)
Scopus (n=7.478)
Web Of Science (n=2.785)

Registros incluídos após a remoção

das duplicatas (n=2.601)
Triagem

Registros excluídos com base

no título e resumo (n=2.576)
Elegibilidade

Motivos de exclusão:
Estudos na íntegra avaliados
para elegibilidade (n=25) Não descreve ou compara
protocolos de desmame da
VNI (n=4)

Resumos de eventos
científicos (n=5)
Incluídos

Avaliação de indivíduos não

Estudos incluídos (n=4) hospitalizados (n=12)

Figura 1. Fluxograma de busca e seleção dos estudos

Descrição dos estudos progressivo e um imediato, e Duan et al.17 compararam

um protocolo de desmame imediato com a retirada da
Os protocolos utilizados nos quatro estudos VNI baseada na decisão da equipe médica. Por outro
incluídos, bem como os critérios para o início do lado, nos estudos de Damas et al.18 e Mommi et al.19
desmame da VNI, estão descritos na Tabela 1. Lun foram descritos protocolos de desmame progressivos.
et al.16 compararam dois protocolos de desmame, um Em todos os estudos foi utilizada VNI no modo binível.

456
 Adam et al. Desmame da ventilação mecânica não invasiva

Tabela 1. Descrição dos protocolos

Autores Descrição do protocolo Critérios para desmame

Protocolo de desmame progressivo (G): duração da VNI era reduzida para 16 horas no dia da
randomização (dia 0) e então reduzida para 12, 8 e 0 hora(s) nos dias 1, 2 e 3, respectivamente.
Lun et al. 16
pH>7,35 e estabilidade clínica.
Protocolo de desmame imediato (G2): pacientes desmamados assim que randomizados para o
grupo.

pH≥7,30; FiO2≤0,5; PaO>60

mmHg; PaO2/FiO2>150;
SaO2≥92%; FR de 8irpm
Desmame baseado em protocolo (G1): terapeutas respiratórios desconectavam os pacientes da
a 30irpm; Pressão arterial
VNI e ofertavam O2 (via CN até 5L/min), após alcançarem critérios para desmame.
Duan et al. 17
sistólica de 90mmHg a
Desmame baseado na decisão da equipe médica (G2): pacientes desmamados da VNI somente
180mmHg sem uso de
após autorização e recomendações da equipe médica.
vasopressor; T° de 36°C a
38°C; FC de 50bpm a 120bpm;
ECG≥13.

Protocolo de desmame progressivo: Dia 1 – período do dia: a cada 3 horas, 1 hora sem e 2 horas
com o uso da VNI. Período noturno: VNI de forma contínua. Dia 2 – período do dia: a cada 3
pH≥7,35 e FR<25 irpm por 24
Damas et al.18 horas, 2 eram sem e 1 com o uso da VNI. Período noturno: uso contínuo da VNI. Dia 3 – período
horas.
do dia: sem o uso da VNI (somente com o uso de O2) e à noite permaneciam utilizando a VNI. O2
administrado para atingir SpO2≥90% (entre 6 e 15L/min).

Protocolo de desmame progressivo: Uma vez que a SpO2 se mantivesse ≥99% por 30 minutos, no
SpO2≥99%, ausência de sinais
primeiro passo, a FiO2 era diminuída 20% a cada 30 minutos, se SpO2≥95%, até alcançar 40%. Se
de esforço respiratório e de
Momii et al.19 a condição do paciente continuasse estável por 30 minutos, IPAP e EPAP eram diminuídos 3cm
anormalidades da PA e da FC
de H2O a cada 30 minutos, enquanto a SpO2 fosse mantida acima de 95%. Se a SpO2 continuasse
durante 30 minutos.
acima deste valor por mais 30 minutos, a VNI era removida e O2 era administrado via CN.

CN – cânula nasal; ECG – escala de coma de Glasgow; EPAP – pressão positiva expiratória nas vias aéreas; FC – frequência cardíaca; FiO2 – fração inspirada de oxigênio; FR – frequência respiratória;
G – grupo; IPAP – pressão positiva inspiratória nas vias aéreas; O2 – oxigenoterapia; PA – pressão arterial; PaO2 – pressão de oxigênio arterial; SpO2 – saturação periférica da hemoglobina em oxigênio;
T° – temperatura corporal; VC – volume corrente; VM – volume minuto; VNI – ventilação não invasiva

Tabela 2. Características dos estudos

Autores N Diagnósticos Idade (Anos) Comparações Resultados

Sem diferença estatisticamente

significativa para taxa de sucesso
do desmame (G1: 74,3% versus G2:
56%, p=0,139). Duração da VNI
Protocolo de desmame
significativamente menor no G2
G1: 75,3±9,0 progressivo (G1) versus
Lun et al.16* 60 (G1=35; G2=25) Exacerbação da DPOC (mediana de 0, IQ:0-3) versus G1
G2: 73,9±9,0 protocolo de desmame
(mediana de 3, IQ: 3-3) (p<0,001).
imediato (G2)
Sem diferença significativa entre G1
(mediana de 5, IQ. 5-7) e G2 (mediana
de 5; IQ 3-6,5) para permanência no
hospital (p=0,14).

Desmame baseado em
Exacerbação da DPOC protocolo (G1) versus Menor duração da VNI (2,6±1,5 versus
G1: 71,3±12,3
Duan et al.17* 73 (G1=37; G2=36) (n=47); Pneumonia (n=18); desmame baseado 4,4±2,5; p<0,001) e permanência na UTI
G2: 71,8±13,5
Asma (n=5); Outros (n=3) na decisão da equipe (5,8±2,5 versus 8,1±5,5; p=0,02) para G1.
médica (G2)

Insuficiência respiratória
crônica agudizada
Damas et al.18 65 71,9±10,1 Descrição de protocolo Taxa de sucesso de 83,7%.
principalmente por
exacerbação da DPOC

Edema agudo de pulmão

Momii et al.19 45 82,6±10,4 Descrição de protocolo Duração média de 19,5±28.
cardiogênico
DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica; G – grupo; IQ – intervalo interquartílico; UTI – unidade de terapia intensiva; VNI – ventilação não invasiva. *Ensaios Clínicos Aleatorizados

457
Fisioter Pesqui. 2017;24(4):453-460

As características dos estudos são descritas na um protocolo apresentou redução estatisticamente

Tabela 2. Dois dos quatro artigos eram ECA16,17 significativa da duração da VNI. No trabalho de Lun
e outros dois eram estudos observacionais18,19. Os et al.16, a duração média da VNI após a randomização
estudos envolveram pacientes idosos com insuficiência foi significativamente menor no grupo submetido ao
respiratória crônica agudizada, principalmente por protocolo de desmame imediato, como esperado. No
exacerbação da DPOC e EAP. O tamanho da amostra estudo de Momii et al.19, a duração média da VNI
variou entre 45 a 73 pacientes. foi de 19,5±28 horas. Damas et al.18 não relataram
resultados para este desfecho.
Qualidade metodológica
Duração da permanência na UTI e no hospital
O estudo de Lun et al.16 recebeu escore de 7/10, e Esses desfechos foram considerados secundários em
o estudo de Duan et al.17, de 5/10. Ambos os estudos ambos os ECA. No estudo de Duan et al.17, o grupo
não apresentaram mascaramento dos participantes, submetido ao desmame por protocolo apresentou
dos terapeutas e dos examinadores e no trabalho de redução significativa da duração da permanência na
Duan et al.17 também não foi realizado cegamento UTI em comparação ao grupo de desmame realizado
na alocação e análise por intenção de tratar. As pela equipe médica. Por outro lado, Lun et al.16 não
pontuações obtidas para os estudos observacionais encontraram diferença estatisticamente significativa
foram 10/31 para o de Damas et al.18 e 13/31 para o para a duração da permanência hospitalar entre
de Mommi et al.19. Nesses estudos, foram observadas os grupos submetidos aos protocolo de desmame
limitações quanto à descrição dos desfechos e dos progressivo versus imediato. Os estudos observacionais
achados das pesquisas; à representatividade da não relataram esses desfechos.
amostra investigada; à validade interna (ausência de
cegamento dos avaliadores e dos sujeitos, ausência Desfecho secundário
de testes estatísticos apropriados, ausência de
randomização e ajustes de fatores de confusão) e Efeitos adversos
power. Em nenhum dos estudos incluídos na revisão foi
realizada análise específica dos efeitos adversos.
Desfechos primários

Taxa de sucesso do desmame DISCUSSÃO

Esse desfecho foi considerado como primário
no estudo de Lun et al.16, os quais não encontraram Esta revisão sistemática encontrou somente quatro
diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudos que investigaram a utilização de protocolos
de protocolo de desmame progressivo (74,3%) e de desmame da VNI em pacientes hospitalizados16-19
imediato (56%). No estudo de Duan et al.17, no grupo e apenas dois deles eram ECA16,17. Todos os estudos
submetido ao protocolo de desmame, a taxa de sucesso avaliaram indivíduos adultos ou idosos, sendo que três
do desmame foi de 57%, 27%, 13%, 0% e 3% no 1º, 2º, deles incluíram pacientes com exacerbação da DPOC
3º, 4º e 5º dias após a randomização, respectivamente. e um avaliou indivíduos com EAP cardiogênico. Os
No que diz respeito aos estudos observacionais, Damas estudos não foram consensuais quanto aos desfechos
et al.18 relataram falha no desmame em 16,3% dos avaliados e aos protocolos investigados.
pacientes. Por outro lado, Momii et al.19 não avaliaram Um dos ECA incluídos nesta revisão demonstrou
esse desfecho. a superioridade da realização do desmame baseado
em protocolo no que diz respeito à duração da VNI
Duração da VNI bem como à permanência na UTI17. A realização
Esse desfecho foi considerado como primário do desmame da VNI baseado em protocolo reduziu
no estudo de Duan et al.17, os quais compararam o significativamente esses desfechos quando comparado
desmame baseado em protocolo com o desmame ao desmame orientado pela equipe médica. Esses
orientado pela equipe médica, demonstrando que o resultados reforçam que a ausência de protocolos de
grupo submetido ao desmame da VNI por meio de desmame pode prolongar a duração da internação, com

458
 Adam et al. Desmame da ventilação mecânica não invasiva

consequente aumento do risco de infecções bem como SpO2≥95% com FiO2 de 40%, os autores reduziram
dos custos associados13. progressivamente os valores pressóricos da VNI até
No que diz respeito à taxa de sucesso do desmame, sua retirada. Assim como no estudo de Damas et
os estudos de Duan et al.17 e de Damas et al.18, al.18, os pacientes receberam O2 suplementar quando
demonstraram elevadas taxas de sucesso de desmame fora da VNI. Além disso, como pode ser observado
independente do protocolo utilizado, imediato no caso na tabela de descrição dos protocolos, houve variação
do estudo de Duan et al.17 e progressivo no estudo quanto aos critérios utilizados pelos autores para
de Damas et al.18. Nessa perspectiva, Lun et al.16 não iniciar o desmame da VNI.
encontraram diferença estatisticamente significativa Além da heterogeneidade, no que se refere aos
para a taxa de sucesso de desmame entre o grupo protocolos investigados e ao desenho dos estudos,
submetido ao protocolo de desmame progressivo e o um importante achado desta revisão diz respeito à
grupo submetido ao desmame imediato. Uma das razões qualidade metodológica. Foram observadas algumas
para este achado pode ter sido o tamanho amostral deste fragilidades, que podem comprometer a validade interna
estudo, tendo em vista que o poder estatístico para este dos estudos. Ambos os ECA incluídos16,17 não possuíam
desfecho foi de apenas 43.6%. sujeitos e avaliadores mascarados. Além disso, no estudo
Em relação aos protocolos de desmame de Duan et al.17, não foi realizada análise por “intenção
apresentados, três16,18,19 dos quatro estudos incluídos de tratamento” e a distribuição dos sujeitos nos grupos
adotaram protocolos de desmame progressivo, não foi realizada de forma cegada. Potencialmente,
similarmente ao proposto pelo RCP/BTS12, e dois se a distribuição não for cega, a decisão sobre incluir
investigaram protocolos de desmame imediato16,17. ou não o sujeito no estudo pode ser influenciada pelo
No entanto, destaca-se a grande variação quanto conhecimento prévio do grupo ao qual o sujeito será
à forma de progressão do desmame. No estudo de alocado. Isso pode produzir desvios sistemáticos na
Duan et al.17, os pacientes foram submetidos ao distribuição aleatória. Adicionalmente, os estudos
desmame imediato da VNI assim que alcançaram observacionais apresentaram baixa pontuação na escala
os critérios de desmame e foram colocados em metodológica de Downs e Black15, com limitações tanto
oxigenoterapia. Os pacientes do estudo de Lun no que diz respeito à validade interna quanto à validade
et al.16 que foram submetidos ao protocolo de externa.
desmame imediato foram prontamente retirados Esta revisão possui algumas limitações. Uma
da VNI após a randomização no grupo e os autores delas consiste na escassez de ECA de qualidade
não mencionaram sobre a oferta de oxigênio (O2) metodológica adequada que investigaram a eficácia
suplementar. Por outro lado, no grupo do estudo da utilização de protocolos de desmame da VNI em
de Lun et al.16, que foi submetido ao protocolo indivíduos hospitalizados. Observou-se fragilidade
progressivo, a redução da oferta da VNI ocorreu ao na validade interna dos estudos, uma vez que
longo de três dias com redução gradual do tempo importantes estratégias para minimizar os riscos de
de oferta da VNI em cada dia. Porém, os autores viés não foram empregadas. Ademais, um recente
não mencionaram a progressão dos parâmetros ECA publicado em forma de resumo20 não pôde
pressóricos e o controle da saturação periférica ser incluído na revisão. Os autores do estudo foram
da hemoglobina em oxigênio (SpO2) durante o contatados e informaram que o trabalho não havia sido
processo. No estudo de Damas et al.18, a progressão publicado na íntegra até o momento. Pela análise do
do desmame também foi realizada ao longo de três resumo, verificou-se que os autores não encontraram
dias, sendo que a redução da VNI ocorreu de forma diferenças estatisticamente significativas entre o
gradual durante o dia e os pacientes foram mantidos desmame imediato da VNI e um protocolo de três
em VNI durante a noite. E, no período do dia noites adicionais de VNI para os desfechos sucesso
sem VNI, foi ofertada oxigenoterapia para manter do desmame, tempo de permanência no hospital e
SpO2≥90%. Por outro lado, no estudo de Momii mortalidade em pacientes com DPOC após episódio
et al.19 os valores de SpO2 serviram incialmente de de insuficiência respiratória aguda. No entanto, não
base para redução da fração inspirada de oxigênio foi possível ter acesso às informações detalhadas do
(FiO2) e assim que os pacientes mantiveram estudo.

459
Fisioter Pesqui. 2017;24(4):453-460

CONCLUSÃO 7. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C. Non-invasive ventilation

in postoperative patients: a systematic review. Intensive Care
Med. 2011;37(6):918-29. doi: 10.1007/s00134-011-2210-8
Esta revisão sistemática demonstra a escassez de
8. Burns KEA, Meade MO, Premji A, Adhikari NKJ. Noninvasive
evidências disponíveis sobre protocolos de desmame da ventilation as a weaning strategy for mechanical ventilation in
VNI em indivíduos adultos ou idosos hospitalizados. Foram adults with respiratory failure: a Cochrane systematic review.
observadas elevadas taxas de sucesso dos protocolos de CMAJ. 2014;186(3):112-22. doi: 10.1503/cmaj.130974
9. Ferrer M, Sellares J, Torres A. Noninvasive ventilation in
desmame e apenas um estudo demonstrou a superioridade withdrawal from mechanical ventilation. Semin Respir Crit Care
da implementação de um protocolo de desmame imediato Med. 2014;35(4):507-18. doi: 10.1055/s-0034-1383865
na redução da duração da VNI e da permanência na UTI. 10. Biasi A, Ísola AM, Gama AMC, Duarte A, Vianna A, Serpa Neto
A, et al. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. In: FÓRUM
No entanto, devido à heterogeneidade dos protocolos e
DE DIRETRIZES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA, 1., 2013, São
à fragilidade metodológica da maioria dos estudos não é Paulo. Anais… São Paulo: Associação de Medicina Intensiva
possível fazer recomendação sobre a implementação dos Brasileira;Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; 2013.
protocolos de desmame nessa população. 11. Carvalho CRR, Toufen Junior C, Franca SA. III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica. Ventilação mecânica: princípios,
Dessa forma, ensaios clínicos randomizados e análises gráficas e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol.
controlados com maior rigor metodológico precisam 2007;33(Supl 2):54-70.
ser realizados. A investigação adicional sobre o impacto 12. Roberts M, Young K, Plant P, Restrick L, Winter R, Reinhardt A,
et al. The use of non-invasive ventilation in the management of
desses protocolos na prática clínica faz-se necessária, para
patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted
que sejam evitados eventuais riscos decorrentes de sua to hospital with acute type II respiratory failure. London: RCP/
aplicação inadequada, o prolongamento do uso da técnica BTS/Intensive Care Society; 2008. (Concise Guidance to Good
e/ou do desmame, o aumento do tempo de internação, a Practice series, 11).
13. Khilnani G, Jain N. Do we need a protocol for weaning patients
maior ocorrência de infecções hospitalares e o aumento from noninvasive ventilation? Indian J Crit Med. 2014;18(12):775-7.
dos custos hospitalares. doi: 10.4103/0972-5229.146298
14. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche P,
Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting
systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate
REFERÊNCIAS healthcare interventions: explanation and elaboration. BJM.
2009;339:b2700. doi: 10.1136/bmj.b2700
1. Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure 15. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the
ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary assessment of the methodological quality both of randomised
oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD005351. doi: and non-randomised studies of health care interventions. J
10.1002/14651858.CD005351.pub2 Epidemiol Community Health. 1998;52(6):377-84.
2. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive 16. Lun CT, Chan VL, Leung WS, Cheung APS, Cheng SL, Tsui
positive pressure ventilation for treatment of respiratory MSN, et al. A pilot randomized study comparing two methods
failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary of non-invasive ventilation withdrawal after acute respiratory
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104. doi: failure in chronic obstructive pulmonary disease. Respirology.
10.1002/14651858.CD004104.pub3 2013;18(5):814-9. doi: 10.1111/resp.12080
17. Duan J, Tang X, Huang S, Jia J, Guo S. Protocol-directed versus
3. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewszi
physician-directed weaning from noninvasive ventilation: The
NA, Wedzicha JA, et al. Non-invasive positive pressure
impact in chronic obstructive pulmonary disease patients.
ventilation for treatment of respiratory failure due to severe
J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(5):1271-75. doi: 10.1097/
acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev.
TA.0b013e318249a0d5
2012;(12):CD004360. doi: 10.1002/14651858.CD004360.pub4
18. Damas C, Andrade C, Araújo JP, Almeida J, Bettencourt P.
4. Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D. A prospective
Weaning from non-invasive positive pressure ventilation:
randomized controlled trial on the controlled trial on the efficacy experience with progressive periods of withdraw. Rev Port
of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care. Pneumol. 2008;14(1):49-53.
2010;55(5):536-43. 19. Momii H, Tashima Y, Kadokami T, Narita S, Yoshida M, Ando S.
5. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive ventilation Experience of step-wise protocol using noninvasive positive
in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a pressure ventilation for treating cardiogenic pulmonary
proportion meta-analysis. Respir Care. 2010;55(12):1653-60. edema. Eur J Emerg Med. 2012;19(4):267-70. doi: 10.1097/
6. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA, Meduri MEJ.0b013e32834ada48
UG. Acute respiratory failure in patients with severe community- 20. Sellares J, Ferrer M, Bencosome C, Loureiro H, Martinez P, Pajares
acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of V, et al. Withdrawal of non-invasive ventilation (NIV) in acute
noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(5Pt hypercapnic respiratory failure (AHRF): randomized controlled
1):1585-91. doi: 10.1164/ajrccm.160.5.9903015 trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:A6489.

460