Protocolo MORTE
ENCEFÁLICA
Intensivismo; Enfermagem 2024
Intensivismo
Ramon Avanci
Enfermagem 2024; Anhanguera - Betim
Participantes
César Augusto
Ester Brandão
Francielly Segantini
Gustavo Barbosa
Isabella Caja
Maressa Miranda
DEFINIÇÃOmorte encefálica
Notificação compulsória do diagnóstico de ME para a
Término das funções vitais Central Estadual de Transplantes (CET) é obrigatória
Perda das funções do tronco e córtex cerebral Paraná, 2018
Morte clínica, legal e social Exige profissionais capacitados (maior atuação
Paraná, 2018 enfermeiro) doação adequada de órgãos
Principais causas: hemorragia intracraniana, trauma e notificação para possíveis doações de órgãos e
lesão cerebral isquêmica tecidos para transplante
Alves et al., 2019 Brasil tem maior serviço público de transplante do
Protocolo é aberto para todos os pacientes com mundo
suspeita de ME, independente da possibilidade de Cuidados visam manutenção do corpo em condições
doação de órgãos e/ou tecidos favoráveis para doação de órgãos e tecidos
Paraná, 2018 UTI é um ambiente adequado material, tecnologia e
equipe qualificada
Alves et al., 2019
FISIOPATOLOGIA PPC: Pressão de Perfusão Cerebral
PAM: Pressão Arterial Média
PIC + fluxo sanguíneo cerebral + hipóxia do tecido PIC: Pressão Intracraniana
encefálico
PPC=PAM-PIC
Lesão irreversível de células nervosas por alteração da
permeabilidade celular e distúrbios eletrolíticos no
interior da célula
Destruição progressiva do cérebro e tronco encefálico
ocasiona descompensação das funções vitais:
Tendência à hipertermia e, posterior, hipotermia;
Instabilidade hemodinâmica (inicialmente,
hipertensão e taquicardia, posteriormente hipotensão
arterial)
Depleção do ADH induz distúrbios de Na+ (ex:
diabetes insipidus); risco de hipernatremia (Google Imagens)
Perda dos níveis adequados dos hormônios da
tireoide e cortisol
Paraná, 2018
PROTOCOLO critérios abertura
Glasgow 3
Sem incursões ventilatórias voluntárias
Sem condições confundidoras para o coma (sedação
e bloqueadores neuromusculares)
Hipotermia ou distúrbios metabólicos graves
Hipóxia ou hipotensão
Comprovação de lesão estrutural encefálica, que
justifique suspeita (lesão grave), com exames de
imagem TC ou RM
Paraná, 2018
PROTOCOLO exames clínicos
Realizado por 2 médicos não envolvidos com equipes
transplantadoras
Capacitados em determinação de ME
especialista ou não, com mínimo de 1 ano de
atendimento a pacientes em coma e 10 protocolos de
ME executados
ou 1 ano de experiência em pacientes comatosos e
capacitação (entidade regulamentada)
Ideal: realização de um dos exames por neurologista,
neurocirurgião, intensivista ou emergencista
Avaliação clinica confirma coma aperceptivo
Ausência de resposta motora após compressão do (Adaptado de Manual de doação e transplantes, Garcia CD, Pereira
leito ungueal (ausência de resposta supra-espinhal) JD, Zago MK, Garcia VD. 1º ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013)
Ausência de reflexos de troco
Incursões respiratórias não aparentes
Paraná, 2018
PROTOCOLO exames clínicos
Teste de Apneia
Verifica estímulo do centro respiratório à hipercapnia
centro respiratório está localizado no bulbo e é estimulado
com altos níveis de gás carbônico
Avalia integridade da região pontobulbar
Monitorização e cuidados segurança do paciente
Paciente hemodinamicamente compensado (PAS ≥100mmHg
ou PAM ≥65mmHg), sem arritmias, sem hipóxia (SatO2 >94%),
com temperatura normal (>35C°) e controle metabólico
adequado
Positivo para ME: sem qualquer movimento respiratório e
gasometria com PaCO2 >50mmHG
Negativo: movimentos respiratórios interromper
Teste inconclusivo: hipotensão arterial (PAS <90mmHg), hipoxia
(SatO2 <90%) ou arrítmica interromper imediatamente
Paraná, 2018
PROTOCOLO exames complementares
Demonstrar de forma inequívoca a ausência de atividade elétrica/ metabólica ou ausência
de perfusão sanguínea cerebral
Escolha do método dependerá da disponibilidade na instituição, das vantagens e
desvantagens de cada exame e condição clínica do paciente
Pacientes com insuficiência renal, hepática ou história de intoxicação por medicamentos
depressores do SNC: preferencia por exame de fluxo sanguíneo (doppler transcraniano ou
arteriografia)
Se 1º exame não for compatível com ME, pode repetir após 24-48h, sem inviabilização do
protocolo
Não é necessário repetir exames clínicos e teste de apneia
Trocas na modalidade de exame devem ser avaliadas individualmente pela CET
Paraná, 2018
PROTOCOLO exames complementares
Eletroencefalograma (EEG) Doppler Transcraniano
Detecta atividade elétrica cerebral Não invasivo
Mínimo de 21 canais Avalia fluxo sanguíneo cerebral
Vantagem: beira leito Avaliado através de janelas ósseas
Desvantagem: interferência com outros eletrônicos Beira leito doppler portátil
Desvantagem: pode apresentar falso negativo
fluxo sanguíneo mesmo em ME
Paraná, 2018
PROTOCOLO exames complementares
Angiografia Cerebral Cintilografia Cerebral
Avalia fluxo sanguíneo após injeção de contraste nas Demonstra circulação por injeção de radioisótopo
artérias carótidas e vertebrais tecnécio 99m
Desvantagem: transporte para sala de cirurgia e uso Desvantagem: remoção do paciente até local
de contraste (nefrotóxico) adequado
Status vegetativo ≠ morte encefálica
Paraná, 2018
PROTOCOLO conduta após término
Diagnóstico de ME é feito após a realização de todas as etapas do protocolo
dois exames clínicos + teste de apneia + exame complementar
Paciente declarado morto (legalmente)
Termo de declaração de morte encefálica (TDME) deve ser preenchido e enviado para CET
Doença decorrente de morte violenta: preparação dos documentos para encaminhamento do corpo para
Instituto Médico Legal
Morte natural: preenchimento da declaração de óbito
Horário do óbito: momento de conclusão da última etapa do protocolo de ME
Diagnóstico deve ser explicado para família pela equipe médica e dúvidas devem ser esclarecidas
Potencial doador: equipe com membros da CIHDOTT, entrevista a família quanto à possibilidade de
doação
Doação for aprovada: manter suporte ao potencial doador de órgãos, até captação
Contraindicação para doação de órgãos ou negativa familiar: Suspensão do suporte avançado de vida
Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n.1826/ 2007 e
Parágrafo único do Art 19 do Decreto 9175/2017
Paraná, 2018
PROTOCOLO conduta após término
Paraná, 2018
LEGISLAÇÃO
Brasil, 1997
LEGISLAÇÃO
Brasil, 1997
POTENCIAL DOADOR
Todo paciente com protocolo de ME finalizado e
doação autorizada
Doação de cada órgão e tecido depende das
condições clínicas, laboratoriais e sorológicas do
paciente avaliação é feita pela equipe da CET
Pode ser solicitado exames de imagem e
laboratoriais
Contraindicações
Soropositividade para HIV ou HTLV I e II
Tuberculose em atividade
Sepse refratária
Infecções virais e fúngicas graves ou
potencialmente graves na presença de
imunossupressão, exceto hepatite B e C
Neoplasias, exceto carcinoma in situ de útero e
pele e tumores primários do SNC
Paraná, 2018
POTENCIAL DOADOR manutenção
Hemodinâmico
Puncionar pressão invasiva e acesso central Metas
Hipertensão PAM >65mmHg
(PAS >180, PAD >120 ou PAM >95mmHg por 30min ou SvO2 >70%
lesão órgão-alvo) Diurese >0,5ml/Kg/h
Nitroprussiato ou esmolol Clareamento de lactato >10% em 4 h
Hipotensão
(PAS <90 ou PAM <65mmHg)
SF0,9% e/ou Ringer 30ml/Kg bolus 30-60 min Outros
Não responsivo a volume: iniciar vasopressor 1º Arritmias: conforme ACLS
escolha: noradrenalina PCR: conforme ACLS
Pacientes com vasopressor, associar vasopressina
Dobutamina pode ser associada caso lactato
Paraná, 2018
POTENCIAL DOADOR manutenção
Diabetes insipidus
Endócrino/ Metabólico Desmopressina 1-2mcg EV em bolus ou 2 puffs
Manter dieta enteral ou parenteral para atingir intranasal ou sublingual de 4/4h
15-30% calorias/dia Vasopressina: 2ª opção
Suspender dieta se paciente muito instável Meta: diurese 0,5-4ml/Kg/h ou <300ml/h
Manter temperatura central >35˚C (ideal: 36-37,5˚C)
Reverter hipotermia aquecer ambiente, usar mantas Na+
térmicas, infundir líquidos aquecidos 130-150 mEq/L
Se hipernatremia, SG5%
Glicemia Se instável, prescrever cristaloide
Mínimo: 6/6h
Se insulina bomba: 2/2h Outros
Glicemia >180mg/dL insulina pH>7,2
Metilprednisolona: 15 mg/Kg/d
Levotiroxina: 300 mcg/d
Paraná, 2018
POTENCIAL DOADOR manutenção
Ventilatório Transfusão
(VCV ou PCV) Hemácias
VC 6ml/Kg Estáveis: se Hb <7 g/dL
pO2 >90mmHg Instáveis: se Hb <10 g/dL
pCO2 35-45mmHg
Pplatô <30cmH2O Plaquetas
PEEP 8-10cmH2O <100.000 e sangramento ativo
<50.000 no pré-operatório
Infecção
Não contraindica doação! Plasma
Em tratamento com boa resposta ou tratada: doação RNI >1,5X + alto risco sangramento, pré-operatório ou
indicada sangramento ativo
Não controlada: contraindicar
Suspeita: coleta de cultura e tratamento Crioprecipitado
Todos os casos de infecção devem ser avaliados pela Se fibrinogênio <100
equipe da Central de Transplantes
Paraná, 2018
POTENCIAL DOADOR manutenção
Coração
ECG, ecocardiograma e dosar enzimas cardíacas
Órgãos Específicos Pacientes >45 anos: cateterismo cardíaco
Rins Pulmão
Manter estabilidade hemodinâmica Oxímetro contínuo
Diurese >1 ml/Kg/h Gasometria arterial 6/6h
Manter o paciente normovolêmico Rx cada 24 horas
Dosar creatinina a cada 24h SatO2 >95%
Valor isolado de creatinina não contraindica doação pO2 >90mmHg
Avaliar caso a caso Aspiração vias aéreas
Cabeceira 30°
Fígado Pressão de cuff 20-30cmH2O
Sódio, potássio e glicemia cada 6h Córneas
TGP/TGO/ bilirrubinas e TAP a cada 24 horas Colírios e pomadas podem ser usados, mas não são
Sódio sérico <160 mEq/L indicações obrigatórias
Hepatite B/C (órgãos expandidos) não contraindica Pálpebras fechadas e protegidas com gazes
umedecidas com solução isotônica
Paraná, 2018
ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM
Enfermeiro Cuidados de Enfermagem
Planejamento, execução, coordenação, supervisão e Associação Brasileira de Enfermagem e Terapia
avaliação dos procedimentos de enfermagem Intensiva (ABENTI)
prestados Assistência com qualidade, segurança e respeito
Otimização do processo de captação e doação Humanizado não há distinção do cuidado de quem
Acompanhamento constante do paciente não tem o diagnóstico de ME
Podem ser Intensivistas ou da Comissão Intra- Monitorização hemodinâmica
Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Avaliação da perfusão tecidual e ventilação
Transplantes (CIHDOTT) Ausculta pulmonar e cardíaca
Competência técnico-científica para reconhecer Monitorização dos SSVV constante
sinais da ME e raciocínio clínico Tomada de condutas adequadas, se alterado
Lembrar que não é um paciente morto e não perder a
Manter estabilidade orgânica, suporte empatia
cardiocirculatório, ventilatório, endócrino, Comunicação com família
metabólico e hemodinâmico Finalidade: doação de órgãos
Alves et al., 2019
SAÚDE MENTAL do profissional
Dificuldade na nominação das emoções
Trabalhar com finitude da vida traz a tona, Análise das situações: desfavoráveis a doação,
implicações emocionais e físicas de aspectos frágeis contrárias ao diagnóstico de ME, satisfação com
Gera processos de adoecimento aceite da família a doação e outras
Criar estratégias pessoais para lidar com os próprios Emoções: alegria, tristeza, medo e raiva
sentimentos ex: psicoterapia Características das emoções básicas: sofrimento e
Inteligência Emocional: “Capacidade de identificar desespero (tristeza), pavor, nervosismo e angústia
nossos próprios sentimentos e os dos outros, de (medo) e irritação (raiva), cansaço, esgotamento,
motivar a nós mesmos e de gerenciar bem as gratidão, sensação de dever cumprido, segurança,
emoções dentro de nós e em nossos solidariedade, fraternidade, compaixão, tranquilidade,
relacionamentos” conforto consigo mesmo, solidariedade, fraternidade
Educação Emocional: “Caminho que leva a observar e empatia
memórias e situações com o fim de compreender de Embora o ato de doar órgãos levante as bandeiras de
onde surgem nossas reações e para conseguir que solidariedade e amor ao próximo, nem sempre são
cada um possa viver suas emoções” estas características que permeiam o gesto
Fonseca e Tavares, 2016
SETEMBRO VERDE
(Google Imagens)
REFERÊNCIAS
ALVES, Murilo Pedroso, et al. PROCESSO DE MORTE ENCEFÁLICA: Significado para enfermeiros de uma unidade de terapia
intensiva. Revista Baiana de Enfermagem, [S. l.], v. 33, 2019. DOI: 10.18471/rbe.v33.28033. Acesso em: 18 out. 2024
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Sistema Estadual de Transplantes. Manual para Notificação, Diagnóstico de
Morte Encefálica e Manutenção do Potencial Doador de Órgãos e Tecidos – Curitiba: SESA/SGS/CET, 2018. 68 p. Disponível em
https://www.paranatransplantes.pr.gov.br/sites/transplantes/arquivos_restritos/files/documento/2021-
05/manual_de_diagnostico_e_manutencao.pdf. Acesso em 27 out. 2024
FONSECA, Paula Isabella Marujo Nunes da,; TAVARES, Cláudia Mara de Melo. Emoções vivenciadas por coordenadores de
transplantes nas entrevistas familiares para doação de órgãos/Emotions experienced by transplant coordinators in family
interviews for organ donation. Ciência, Cuidado e Saúde, [S.L.], v. 15, n. 1, p. 53-60, 7 jun. 2016.
http://dx.doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v15i1.22747. Acesso em 30 out. 2024
BRASIL. Lei 9.434, de 4 de Fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção de órgão, tecidos e partes do corpo humano para fins de
transplante e tratamento e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 5, Fev. de 1997. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-
br/composicao/saes/snt/legislacao#:~:text=A%20legisla%C3%A7%C3%A3o%20vigente%20tem%20por,18%20de%20outubro%20d
e%202017. Acesso em 18 out. 2024
