Anamnese
Dados Pessoais: 1ª visita: / /
Nome:________________________________________________ Sex: : X Masc.
RG:______________________________________ CPF:______________________Est. Civil:________
End:_____________________________________ Cidade:______________________ UF:________
É_________________ È_______________
Sintomas: ( ) Físicos ( ) Emocionais
_____________________________________
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Medicamentos usados:__________________
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Alergias:_______________ ( ↓ ) Sabor no momento: (↑F ) Muscular: (↓R ) / (↓P) Cabelo:
Edemas:________________( ↓ ) Emoção no momento: (↓BP ) Vasos / Edemas: (↓ ) Hábitos impulsivos:
Varizes:________________ ( ↓ ) Estação do ano: (↑F ) Tendinite / Câimbras: (↓R ) Medos / Insegurança:
Trombo/Flebite:________ ( ↓ ) Estação do ano: (↓BP ) Tônus muscular: (↓BP ) Perda Paladar:
Câncer:________________ (↑ ) Hábitos Alim.: (↓R ) Ossos / Osteoporose: (↓P ) Olfato:
Inflamatórios:__________ (↑C ) Aftas na língua: (↓R ) Audição:
Infecções:______________ (↓BP ) Aftas na boca: (↓P ) Pelos / Pele:
Nódulos:_______________ (↓F ) Visão:
Analises de Chakras
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Informações Clinicas:
Já fez algum tratamento terapêutico? Qual ?__________________________________________________
Qual seu objetivo?____________________________________________________________________________
Tratamento Terapêutico:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Acompanhamento Terapêutico:
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Termo de responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, que as informações acima são verídicas e foram fornecidas por mim,d
Local :____________________________Data:____/_____/_________
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Ass. Cliente Ass. Terapeuta Holí
HLDG
Grau:( )I ( )II ( )III ( )IV
Consistencia:( )Dura ( )Flácida ( )Edematosa ( )Mista
Gordura localizada
Localização:
Flacidez
Tipo: ( ) Tussular ( ) Muscular
Localização:
Outros fatores
Espessura da pele:
Presença de nódulos: Região:
Dor á apalpação: Região:
Perfil morfológico
Altura: Andróide:
Peso: Ginoide:
Biotipo: Atlético:
IMC: Pícnicio:
Leptossônico:
Biometria
Data / / / /
D. E. D. E. D. E. D. E.
Braço
Torax
cintura
Abdomem
Quadril
Culote
Coxa
Pantur
rilha
Anotações:__________________________________________________
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Termo de responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, informações aqui contidas são verdadeiras e
foram fornecidas por mim, por livre e espontânea vontade.
Cabe à Esteticista a responsabilidade sobre as mesmas.
Estou ciente de que, se não eu comparecer à consulta sem avisar com
24 horas de antecedência, acarretará na cobrança da mesma.
CPF: _______________
Local:________________________ Data:___/___/____
_______________________________ ___________________________
Assinatura Cliente Assinatura Esteticista
Documento Nº
Questionário
Nome: Sexo: Masc. Fem
RG: CPF: N°Filhos: Est Civil:
End: Cidade: UF: É: È:
Sintomas:
Fisicos:
Emocionais:
Emocionais:
Medicamentos usados:
Alergias:
Edemas: (↓) Sabor no momento:
Varizes:________________________________________ (↓) Emoção no momento:
Trombo/Flebite:________________________________ (↓ ↑)Est. do ano:()P()V ()O()I ()Int
Câncer:_____________________________________ (↓ ↑)Clima:()F ()Q ()U ()V ()S
Inflamatórios:____________________________________(↓ ↑) Habitos Alimentares:
Infecções:______________________________________Café Am:______________________
Nódulos:_______________________________________ Almoço/Janta:__________________
(↑F ) Muscular:___________________ (↑C ) Aftas na língua:______(↓R ) / (↓P) Cabelo:___________
(↓BP ) Vasos / Edemas:_____________(↓BP ) Aftas na boca:______ (↓ ) Hábitos impulsivos:________
(↑F ) Tendinite / Câimbras:_________ (↓F ) Visão:______________ (↓R ) Medos / Insegurança:_____
(↓R ) Ossos / Osteoporose:_________ (↓R ) Audição:_____________ (↓BP ) Perda Paladar:__________
(↓P ) Pelos / Pele:__________(↓P ) Olfato:___________________
Informações Clinicas:
Já fez algum tratamento terapêutico? Qual ?____________________________________________________
Qual seu objetivo?_____________________________________________________________________________
Tratamento Terapeutico:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Acompanhamento Terapeutico:
__________________________________________________________________________________________
Termo de responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, que as informações acima são veridicas e foram fornecidas por
vontade.
Local :____________________________Data:____/_____/_________
___________________________________ _______________________________
Ass. Cliente Ass. Massoterapeuta
