ECG:

● 1 quadradinho tem 40 milissegundos na horizontal, 1 quadradão tem 200

milissegundos. 1 quadradinho na vertical tem 1 milivolts
● A duração do QRS deve ser de até 120 milissegundos, ou seja, até 3 quadradinhos
● A duração da onda P deve ser de até 2,5 quadradinhos de amplitude
● O eixo do QRS vai de -30 à +90
● O eixo da onda P vai de 0 a +90
Duração: a duração normal da onda P é menor que 120 ms (ou 3 quadrados
pequenos). Amplitude: a altura ou amplitude da onda P é ≤ 2,5 mm (ou 2,5 mV).
● O intervalo P-R normal vai do início da onda p até o início do qrs, logo a duração
normal é de 1 quadradão = 200 milissegundos.
● R até R normal é 760 milissegundos = a 3 quadradões + 4 quadradinhos
● Análise da evolução das ondas nas derivações precordiais:
- há incremento de amplitude da onda r de v1 até v5 e discreta diminuição em
v6
- - as ondas s costumam crescer em amplitude negativa de v1 até v3 e depois
diminuem
- - pequenas ondas q podem ser vistas em v5 e v6
● O vetor resultante do coração tá c a seta virada num ângulo de 40 graus pra baixo.
V1 E V2 estão mais próximos da bunda da seta, logo serão mais negativos (s>r), V3
E V4 estão no meio do caminho então serão isodifásicos (r=s), V5 E V6 estão mais
próximos da ponta da seta, logo serão mais positivos (r>s)

● RITMO SINUSAL: Tem onda p positiva em D1, D2 E AVF (porque estão dentro do
quadrante normal) e onda p negativa em AVR (r de right - braço direito contrário a
direção da seta)
● CÁLCULO DE FREQUÊNCIA CARDÍACA: 1500 dividido pelo número de
quadradinhos. Cada quadradão tem 5 quadradinhos. Calculo entre intervalos, ex:
R-R.

● RITMO SINUSAL: Onda P negativa em AVR, positiva em D2, D3 E AVF e positiva

ou isodifásica em V1
● Análise do ECG: FC, ritmo (sinusal ou irregular), intervalo P-R, QRS
● QRS: morfologia normal, duração menor que 120 milissegundos (3 quadradinhos),
estreito, com progressão das ondas normais (r cresce até v5 e diminui em v6 e s
cresce negativo até v3 e diminui em v4,5 e 6), Intervalo R-R de 76o milissegundos
sem variação.
● EIXO : pra descobrir o eixo avalia d1 e avf primeiro. Se d1 for positivo eu marco a
parte positiva de d1, se avf for positivo eu marco a porção positiva de avf (a no
sentido da seta). Após isso eu vejo qual é a fatia de pizza em que há interssecção
de d1 e avf. Após isso, pra ver o eixo com maior precisão, procuro a derivação cujo
qrs esteja mais isoelétrico. Se por exemplo for avl e estiver totalmente isoelétrico eu
olho a perpendicular e o eixo será a própria perpendicular. Porém se n for, eu olho
se está mais positiva e subo além do valor , se tiver mais negativa, desço pra trás do
valor da perpendicular.

● SEGUIMENTO ST: onde olha se tem infarto agudo do miocárdio. Um quadradinho

abaixo do ponto J considera infra e um acima considera supra.
● SOBRECARGAS ATRIAIS: olho a onda P de D2 E V1. Em D2: A primeira metade
da onda P é despolarização do átrio direito e a segunda metade é a despolarização
do átrio esquerdo. Vai estar chanfrada (partida no meio) mais pra um lado do que
pra outro dependendo se a sobrecarga é direita ou esquerda. Em V1, tenho uma
porção positiva (onda positiva) que equivale ao átrio direito e uma porção negativa
(onda negativa) que equivale ao átrio esquerdo. Em um traçado normal, ambas
estarão isodifásicas. Em uma sobrecarga atrial, terá aumento do lado em que há
sobrecarga, direita ou esquerda.
● SOBRECARGA DE ÁTRIO DIREITA: Chanfrado da onda P é maior da primeira
porção (direita) em d2 e em V1 a porção positiva é maior que a negativa.
-desvio do eixo > +60 graus
- negativa em avl e ampla na parede inferior (d2,d3 e avf)
- p em d3 > que p em d1
- ondas q em v1
- sinal de penalosa tranchesi: crescimento abrupto de qrs de v1 a v2

● SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO: Chanfrado da onda P EM D2 está

maior na porção do atrio esquerdo (a segunda) e em V1 terá uma fase
negativa maior que o esperado após a onda positiva de P, ou seja, com uma
profundidade maior que 1mm (isso é o índice de morris positivo)
- duração prolongada >120milisegundos
- ondas p bifidas, diferença geralmente maior que 1mm
- indice de morris: difásica em v1, com grande fase negativa (>1mm)
Índice de Morris:
Na SAE é comum o encontro de onda P difásica com
a fase negativa grande em Vl. Assim, Morris convencionou um índice
de área negativa da onda P na derivação
Vl que, quando maior que 0,3 mm por segundo, indica
SAE com probabilidade maior que 90% de acerto. Na prá-
tica considera-se o índice positivo quando a porção negativa da onda
P em Vl é maior que 1 mm2

● Sobrecarga biatrial (SBA):

Caracteriza-se por associação das alterações devidas
a cada uma das câmaras (Figura 2.4) como aumento da
amplitude (SAD) e da duração da onda P (SAE). Como
cada átrio compromete porções distintas da onda P, na
derivação Vl pode-se encontrar onda P com fase positiva alta
e pontiaguda (SAD) e fase negativa lenta e ampla
(SAE).
● SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA: Ela é diagnosticada quando os
potenciais elétricos do
ventrículo direito hipertrofiado superam as forças elétricas do ventrículo esquerdo.
Assim, na determinação espacial dos vetores observam-se desvios dos eixos do
QRS, em direção ao VD
CAUSAS: hipertensão pulmonar e cardiopatias congênitas com estenose pulmonar.

- desvio do eixo pra direita - QRS negativo em d1 e positivo em avr

- ondas r predominam em v1: padrão Rs; qR, qRs ou R puro (maior que 10
mm ou 10 quadradinhos)
- pode ser acompanhado de bloqueio de ramo (dilatações do vd, comunicação
interatrial)
- pode ter apenas desvio do eixo para direita com pouco R em v1 (dpoc)
- ondas S em v5/v6 >5-7 mm
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA:
Ela exagera a predominância elétrica do ventrículo
esquerdo, aumentando a amplitude dos potenciais registrados. As principais características
são:
• aumento da amplitude de ondas R e/ou ondas S;
• orientação para a esquerda e para trás - embora
haja pequeno desvio para a esquerda, na maioria dos casos a orientação do QRS continua
normal;
Critérios para diagnóstico de SVE:

- Índice de Sokolow e Lyon - é o critério de voltagem

mais antigo que avalia o aumento da amplitude do QRS
apenas no plano horizontal, e é expresso pela fórmula:
S (Vl ou V2) + R (VS ou V6) > 35 mm
Em jovens, com idade inferior a 25 anos, o número
de corte é 40 mm, porque nesta faixa etária normalmente os potenciais registrados são
maiores.

- Índice de Cornell- é um critério de voltagem mais sensível que o anterior, porque

leva em conta as alterações do
QRS nos dois planos, mas é menos específico e distingue
variações para o sexo feminino devido à posição dos eletrodos em relação às mamas. É
calculado pela fórmula: R(aVL) + S(V3) > 28 mm (homens) ou> 20 mm (mulheres)

- R em aVL > 11 mm - é um critério de voltagem mais simples e menos sensível,

porém, muito específico.

SOBRECARGA BIVENTRICULAR (SBV) :

Neste caso, as grandes ondas R de Vl e S de V6 correspondem ao ventrículo
direito hipertrofiado, enquanto o aumento da amplitude
das ondas S de V3 e das ondas R de VS e de V6 decorre do
aumento da massa do ventrículo esquerdo.
BLOQUEIO SINOATRIAL:
O intervalo P-R é o intervalo mais importante quando queremos avaliar bloqueios
atrioventriculares porque ele contém toda a condução.

DECREMENTO DO NÓ AV: o nó atrioventricular barra os estímulos de condução, ou seja,

não deixa que esses estímulos conduzam. Quanto mais bombardeado é o nó, a partir de
determinada faixa de frequencia cardiaca, ele decrementa (diminui)a velocidade elétrica
sobre si mesmo pra proteger o ventrículo.
Legenda:
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV):
bav 2 m1

- Sempre que houver irregularidade do intervalo R-R, suspeite de que aquilo não
é um BAVT (Bloqueio total)
- QRS estreito sugere benignidade
Intervalo P-R mantido e SUBITAMENTE não conduz. Após o bloqueio, ele volta com
P-R mantido.

Legenda: Esse BAV 2:1 é secundário à um BAV 2 mobitz tipo 2 pq tem QRS largo, ou
seja, é maligno. O traçado anterior ao BAV 2:1, se trata de um traçado de BAV 2 M2.
Avançado: 3 p’s ou mais pra 1 qrs
Causas congênitas: filhos de mães lúpicas - antiro e anti-la positivo
Causas adquiridas: senilidade e d. de chagas.
As ondas p’s independem do qrs, os qrs tem outra frequência.
Pra definir BAVT: R-R regulares, ciclo P-P é maior frequencia que os ciclos R-R. As
P’S são mais rápidas que os qrs, pq se tenho p’s mais rápidas que os qrs, oportuniza
a condução atrioventricular e se ela ainda assim não aconteceu é pq há doença.
Onda P dentro do qrs é um forte indício de BAVT.
 ● TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES: circuito condutor ou foco se origina
acima do ventrículo: nó sinusal, átrios, nó av, antes da bifurcação do feixe de his.
TIPOS: fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia sinusal, taquicardia por reentrada
nodal, taquicardia por reentrada atrioventricular (síndrome wolf-parkinson-white)

1. Taquicardia sinusal: elevação da fc consequente ao aumento da atividade

simpática do coração.
Causas: ansiedade, febre, tireotoxicose, insuf. cardiaca, hipotensão arterial,
medicamentos.
Raramente é primária, mas se for, denomina-se: taquicardia sinusal inapropriada.

No ECG:
- fc maior que 100 bpm
- onda p tem orientação normal
- intervalo PR encurtado

1. Fibrilação atrial (FA): É a arritmia sustentada (que se mantém por tempo

prolongado) mais comum em toda população. Incidência: aumenta com a
idade.
Causas: valvopatias mitrais, miocardiopatias, cardiopatia isquêmica, cor
pulmonale e em pacientes sem antecedentes cardíacos, hipertireoidismo e
abuso de álcool.

Complicações: descompensação cardíaca e fenômenos tromboembólicos.

FC: geralmente maior que 350 bpm

NO ECG:

- ausência de onda P
- QRS estreito. Em taquicardia com R-R irregular e qrs largo, cogitar FA
com distúrbio de condução preexistente (bloqueio de ramo) ou
aberrância de condução
- ritmo muito irregular, com intervalos R-R variáveis de um ciclo para o
outro
- registo da atividade atrial irregular denominada de ondas f (ondas
fibrilatórias) que são complexos irregulares e de baixa voltagem
registrados na linha de base, mais visíveis do final da onda T até o
inicio do QRS -> olhar na derivação V1
- frequência atrial variável de 350 a 700 por minuto
- fenômeno de ashman: é um distúrbio de condução intraventricular
encontrado na FA. Após um ciclo longo seguido de um ciclo curto os
complexos qrs podem se tornar largados, com morfologia de BRD.
Quanto ao tempo de duração, a fibrilação atrial pode ser classificada em aguda, paroxística
e persistente ou crônica.
Quanto à frequência ventricular, a FA costuma ser classificada como de alta resposta
ventricular quando a frequência ventricular média está acima de 100 sístoles por minuto e
de baixa resposta ventricular quando a FC é inferior a 60 bpm. Se a FC se situa entre 60 e
100 bpm dizemos que a resposta ventricular é adequada.
A fibrilação atrial aguda apresenta geralmente resposta ventricular elevada e as ondas f têm
maior amplitude, com uma ondulação bem marcada na derivação V l .
Na fibrilação atrial crônica o paciente em geral está medicado, a resposta ventricular é baixa
e as ondas f têm menor amplitude.

1. Flutter atrial: é uma taquiarritmia em que a atividade atrial é mais organizada do que
na fibrilação atrial, causada por mecanismo de reentrada que ocorre no átrio direito,
em decorrência de uma frente de onda que circunda o anel da valva tricúspide em
sentido anti-horário.
Causas: pode ter as mesmas causas que FA, mas é mais frequente em pacientes
com aumento do átrio direito como portadores de DPOC.
Complicações: ic e tromboembolismo.
NO ECG:
- registro de ondas F, com aspecto serrilhado e bastante regulares
- bloqueio av funcional mais comumente 2:1 ou 4:1
 - intervalos R-R constantes ou pouco variáveis
- ondas f geralmente negativas em d2, d3 e avf
- frequência atrial entre 250 e 350 por minuto
- a atividade atrial apresenta aspecto regular e tipicamente serrilhado e as
ondulações são denominadas de ondas F (de flutter)
- a frequência atrial é mais baixa do que na FA, ao redor de 300 por minuto
- há sempre algum grau de BAV
- Quando o bloqueio AV é 2: l, a frequência ventricular é 150 e o diagnóstico
de ftutter atrial é mais difícil, porque uma das ondas F se superpõe ao QRS
ou à onda T do batimento precedente.
- Quando o ftutter atrial apresenta bloqueio AV 3:1 ou 4: 1 a frequência
ventricular é menor, respectivamente 100 ou 75 bpm, e o reconhecimento
das ondas F Émais fácil porque a diástole é mais longa e permite evidenciar
duas ou mais ondas F semelhantes. Mas comumente o bloqueio AV variável.
Flutter com condução AV 1: 1 é muito raro.

1. Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV):

É uma modalidade de taquicardia supraventricular encontrada em indivíduos com
coração estruturalmente normal, causada por mecanismo de reentrada, que ocorre
em paroxismos ou crises, isto é, com início e término súbitos , ao contrário da
taquicardia sinusal cuja variação da FC é sempre gradual.
Na taquicardia paroxística a FC comumente atinge 200 bpm, podendo variar entre
150 e 250 bpm.
 Os tipos de reentrada de TPSV são:
- reentrada nodal
- reentrada atrioventricular por via acessória
- outras (atrial, sinusal)

1. Taquicardia por reentrada nodal (TRN):

Causa: A reentrada nodal ocorre devido à proximidade de fibras de condução
rápida (feixe de His e tratos internodais) com as células de condução lenta do nó
AV. Esta dupla via de condução nodal constitui o substrato anatômico para a
ocorrência de reentrada. O ECG do paciente em ritmo sinusal é geralmente normal.
Quando ocorre uma extrassístole, o estímulo pode encontrar a via rápida em período
refratário e progride pela via lenta. Este mesmo estímulo pode retornar pela via
rápida, agora fora do período refratário (bloqueio unidirecional), e em seguida
reentrar pela via lenta, provocando novas despolarizações (taquicardia).

No ECG:
- Atrios e ventriculos são despolarizados simultaneamente -> onda P coincide
com o QRS
- O término da onda P (despolarizada em sentido retrogrado) na porção final
do QRSsimulando onda s (pseudo s) nas derivações d2, d3 e avf
OU onda r’ (pseudo r’) em V1.

Para facilitar o diagnóstico no ECG: Para ter certeza de que estas deflexões finais do Q
RS (pseu -do s e pseudo r') são de fato ondas P, deve-se comparar o QRS durante a
taquicardia com o QRS em ritmo sinusal ( de eventual ECG prévio ou do ECG após a
reversão). O surgimento dessas ondas (pseudo se pseudo r') durante a taquicardia e o
desaparecimento delas em ritmo sinusal são a evidência mais forte para o diagnóstico de
TRN.
1. Taquicardia por reentrada atrioventricular - síndrome de wolff-parkinson-white

Causa: Denomina-se via acessória ou via anômala qualquer conexão anormal entre
um átrio e um ventrículo além do nó AV. Qualquer ponto do sulco atrioventricular que
apresente permeabilidade elétrica constitui uma via acessória de condução.
A presença da via acessória predispõe a taquicardia por reentrada atrioventricular. O
estímulo elétrico, em vez de se extinguir após a despolarização dos ventrículos,
pode retornar ao átrio pela via anômala, e reentrar nos ventrículos pela via normal
de condução (feixe de His) causando uma taquicardia paroxística.

Fenômeno pré-excitação: Em ritmo sinusal o estímulo despolariza parte do

ventrículo mais precocemente pela via anômala. Este fenômeno, denominado
pré-excitação, determina alterações típicas no ECG (Figura 5.18): alargamento na
porção inicial
do QRS ( onda delta) e encurtamento do intervalo PR.
No ECG:
- Ecg alterado com sinais de pré-excitação ventricular em ritmo sinusal
- Predisposição a taquicardias paroxísticas por mecanismo de reentrada
- intervalo PR curto
- QRS alargado por onda delta (em ritmo sinusal devido à pré excitação mas
durante a taquicardia o QRS é estreito e tem morfologia normal porque o
impulso elétrico despolariza os ventrículos percorrendo o sistema
His-Purkinje em sentido normal (reentrada ortodrômica).
- Reentrada antidrômica (mais raro): o sentido é inverso e o estímulo elétrico
despolariza os ventrículos a partir da via anômala e retorna pela via normal.
Nesse caso durante a taquicardia o qrs é alargado e simula taquicardia
ventricular.
- Taquicardias paroxísticas supraventriculares
1. Taquicardia atrial (TA)
É uma taquicardia supraventricular com onda P precedendo cada QRS, mas cuja
orientação espacial e morfologia são diferentes da onda P sinusal (Figura 5.20). A
frequência do átrio varia de 150 a 250 bpm. Assim como a extrassístole atrial, o
mecanismo mais comum é o hiperautomatismo de um foco ectópico atrial. As
causas determinantes de TA são diversas, entre as quais incluem-se
sobrecargas, alterações metabólicas, hipóxia, isquemia e DPOC.
Ao contrário das taquicardias por reentrada, a TA por
hiperautomatismo pode ter início e término graduais, e
pode também exibir variações da FC: aceleração ( aquecimento) e desaceleração (
desaquecimento).
A taquicardia atrial pode também ser causada por reentrada no átrio esquerdo em
portadores de lesões mitrais ou após cirurgia cardíaca. Neste caso o ritmo é regular
e
a taquicardia é geralmente incessante.
TIPOS:
Taquicardia atrial com bloqueio AV (Figura 5.21). Comumente o aumento da FC
determina dificuldade na condução atrioventricular (bloqueio AV de 1 º grau). Este
distúrbio funcional da condução pode evoluir para bloqueio
AV de 2º grau do tipo 2: l , isto é, com duas ondas P para
cada QRS. Ocasionalmente pode ser encontrado o fenô-
meno de Wenckebach. Às vezes a onda P bloqueada se sobrepõe à onda T do
batimento precedente, ficando difícil
visualizá-la.
A taquicardia atrial com bloqueio AV 2: 1, quando a
frequência atrial é muito alta, pode ser confundida com o
fiutter atrial. Na taquicardia atrial, entretanto, além da FC
não exceder 250 bpm, entre duas ondas P existe linha isoelétrica correspondente à
diástole atrial, enquanto no fiutter a atividade elétrica é contínua.
Taquicardia atrial multifocal. É uma modalidade de taquicardia atrial causada por
hiperautomatismo de múltiplos focos, caracterizando a instabilidade elétrica dos
átrios.
É encontrada principalmente em portadores de DPOC,
mormente após administração de broncodilatadores como
teofilina ou agonistas í3-adrenérgicos, mas pode ocorrer
também em outras cardiopatias. No ECG (Figura 5.22)
caracteriza-se por ondas P com três ou mais morfologias
diferentes precedendo os QRS e FC acima de 100 bpm. Os
intervalos PP (entre duas ondas P), RR (entre dois complexos QRS) e PR variam de
batimento a batimento. O ritmo é muito irregular e pode ser confundido inicialmente
com a FA. Quando a FC é inferior a 100 bpm, esta arritmia é denominada de ritmo
atrial caótico.