MÓDULO 11

REABILITAÇÃO E ENVELHECIMENTO
Coordenação – Professor Paulo Farinatti

Ementa
Esta disciplina tem por objetivo analisar aspectos da reabi-
litação de pessoas idosas, com ênfase sobre a dimensão física. Para tanto,
discute-se o papel do exercício físico na prevenção de acometimentos e
problemas crônico-degenerativos, cardiovasculares e locomotores, bem
como seu papel na recuperação de tais condições patológicas, quando
presentes.

Conteúdo programático e docentes

Exercício de força para idosos: breves considerações – Marcos
Doederlein Polito. Professor de Educação Física, pesquisador associado
do Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde/ UERJ, mestre
em Educação Física pela Universidade Gama Filho.

Prescrição do treinamento cardiorrespiratório em idosos – Maurí-

cio Rodrigues. Professor de Educação Física, pesquisador do Laboratório
de Atividade Física e Promoção da Saúde/ UERJ, mestre em Educação
Física pela Universidade Gama Filho.

Reabilitação ósteo-articular e envelhecimento – Zânia Silva de

Menezes. Professora de Educação Física e fisioterapeuta, pós-graduada
em Biomecânica pela Universidade Estácio de Sá.

Reabilitação cardíaca e envelhecimento – Sérgio Henrique Rodolpho

Ramalho. Médico cardiologista, médico e colaborador do Laboratório de
Atividade Física e Promoção da Saúde/ UERJ, residência em Cardiologia
na UERJ.
248 Š MÓDULO 11

Fisioterapia neuromotora em idosos – Sandra Ehms. Fisioterapeu-

ta, mestranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Ciências Médi-
cas/ UERJ.

Ementas
z Exercício de força para idosos: breves considerações – Marcos

Doederlein Polito
Relaciona-se a força muscular com a autonomia dos idosos; busca-
se compreender as principais características da prescrição do exercício
para essa população e analisar a segurança do exercício de força em
relação a algumas respostas fisiológicas.

z Prescrição do treinamento cardiorrespiratório em idosos – Mau-

rício Rodrigues
Sob um foco epidemiológico, discute-se a relação da capacidade
cardiorrespiratória com o risco de doenças crônico-degenerativas. Além
disso, apresenta-se a influência da qualidade física sobre a autonomia de
pessoas idosas e se abordam características da prescrição do exercício
aeróbio para essa população.

Reabilitação ósteo-articular e envelhecimento – Zânia Silva de

Menezes
A aula analisa os principais acometimentos ortopédicos de idosos e
os respectivos processos de reabilitação.

Reabilitação cardíaca e envelhecimento – Sérgio Henrique

z

Rodolpho Ramalho
Nesta aula, são mostradas as características da prescrição de exer-
cício e a avaliação clínica para pacientes com doença cardiovascular,
bem como a organização de programas de reabilitação cardíaca. Discu-
tem-se as relações do exercício físico com doença coronária, hipertensão
arterial e outras patologias.

Fisioterapia neuromotora em idosos – Sandra Ehms

z

Analisa-se a abordagem fisioterapêutica em pacientes idosos porta-

dores de doenças e seqüelas neurológicas, com ênfase na Doença de
Parkinson e no acidente vascular encefálico.
 MÓDULO 11 Š 249

AULA 1

EXERCÍCIO DE FORÇA PARA IDOSOS:

BREVES CONSIDERAÇÕES
Marcos Doederlein Polito

O envelhecimento é um processo inevitável do ponto de

vista cronológico e biológico. As funções fisiológicas tendem a declinar e
a precipitar o aparecimento de algumas doenças crônicas. Além disso,
algumas características do estilo de vida podem aumentar os riscos de
tais doenças e elevar a morbi-mortalidade. O sedentarismo, por exem-
plo, pode ser entendido como um dos componentes do estilo de vida
diretamente relacionado com a qualidade de vida no idoso. O indivíduo
idoso que deixa de ser ativo diminui o nível de condicionamento físico,
o que compromete progressivamente a execução de atividades cotidia-
nas, ocasiona dependência e aumenta a depressão. Um esquema interes-
sante é exemplificado na Figura 1, na qual se podem observar as conse-
qüências do sedentarismo no processo de envelhecimento.

Figura 1 Influência do sedentarismo sobre o envelhecimento (adaptado de

Nóbrega et al.)

Sedentarismo
Í Envelhecimento
Í

Ansiedade e
depressão Sedentarismo
Í

Redução da
Menor motivação
capacidade física
Í

Estilo de vida Fragilidade

dependente Í musculoesquelética
250 Š MÓDULO 11

Por outro lado, o indivíduo idoso que adere a um programa de

atividades físicas pode apresentar menor risco de mortalidade. Esse fato
foi demonstrado em um estudo com acompanhamento de dez anos, no
qual os idosos que aderiram ao programa obtiveram menor risco relativo
de morte, principalmente após cinco anos de exercícios físicos. Dentre
as atividades destinadas ao idoso, o treinamento de força é considerado
na atualidade como parte integrante de um programa de condiciona-
mento físico para a população idosa.
Uma das razões é a necessidade de se manter níveis razoáveis de
força muscular, já que essa qualidade física diminui com o processo de
envelhecimento. Por exemplo, homens com mais de 60 anos podem
perder 3% de sua força muscular por ano, enquanto as mulheres podem
perder 5%. Mais ainda, indivíduos com 80 anos podem apresentar 30%
menos força do que pessoas de 70 anos. Isso se deve, dentre outros
fatores – doenças crônicas, sedentarismo e desnutrição –, à diminuição
progressiva do número de fibras musculares, principalmente as de con-
tração rápida – responsáveis pelo desenvolvimento da força –, no proces-
so denominado sarcopenia.
Mesmo que o idoso nunca tenha treinado a força muscular, ela
pode ser desenvolvida mesmo em idades avançadas. Um dos estudos
mais importantes sobre o treinamento de força muscular em idosos foi
realizado no início da década de 1990. Foram estudadas nove idosas
institucionalizadas, com idade entre 87 e 96 anos. O treinamento foi
realizado para a musculatura extensora da perna, durante oito semanas.
As idosas aumentaram, em média, a força muscular em 174%, a veloci-
dade de caminhada em 48% e a área da sessão transversa da coxa em
aproximadamente 9%. Esses resultados mostraram que pessoas frágeis
podem ser beneficiadas com o treinamento de força, o que repercute
diretamente na autonomia.
Além disso, o treinamento sistemático de força pode proporcionar
outros benefícios diretamente relacionados à saúde. A seguir, serão
apresentados alguns tópicos nos quais se utilizou apenas o treinamento
de força muscular como atividade física em idosos.

Quedas
A prevenção de quedas está relacionada com o controle de fatores
de risco. Nesse sentido, o exercício pode ser considerado como uma
excelente estratégia. Isso ocorre pelo aumento do equilíbrio e da força
 MÓDULO 11 Š 251

muscular. Além disso, o treinamento de força pode significar menor

risco de mortalidade após uma fratura. Durante um acompanhamento de
dez anos foi verificado que, após uma fratura, indivíduos idosos com elevada
força muscular apresentam risco de mortalidade aproximadamente nove
vezes menor do que sujeitos mais fracos. Provavelmente, a força muscular
elevada favoreceu o processo de recuperação, diminuiu a necessidade de
repouso e preveniu o aparecimento dos fatores já observados na Figura 1.

Osteoporose
Recentemente, o Colégio Americano de Medicina do Esporte
publicou um posicionamento sobre a atividade física e a saúde óssea.
Nesse documento, o treinamento de força foi considerado uma das
modalidades mais representativas no aumento da densidade óssea, des-
de que realizado com o sustento do próprio corpo e com carga de
moderada a elevada.
Aparentemente, os resultados de alguns estudos de treinamento
de força reportaram aumentos relativamente pequenos na densidade
óssea. Por exemplo, o treinamento de alta intensidade de força, durante
seis meses, em idosos com 60 a 83 anos, representou um ganho de aproxi-
madamente 2% na densidade óssea do fêmur. Isso poderia ser encarado
como pouco vantajoso. Contudo, o grupo controle, no mesmo período,
apresentou uma redução de mais de 1,5%. Dessa forma, a vantagem do
treinamento pode ser entendida como de mais de 3,5% – evitou a queda
e proporcionou aumento –, o que é relevante clinicamente.

Controle glicêmico em idosos diabéticos tipo 2

Uma das recomendações para o controle da glicemia em pessoas
diabéticas é o balanço nutricional. Quando a atividade física está associada,
o impacto sobre a saúde pode ser otimizado. Normalmente, recomenda-se
o exercício aeróbio, mas o exercício de força pode igualmente eficiente.
Por exemplo, idosos com 60 a 80 anos que realizaram dieta obtiveram
melhoras significativas no controle glicêmico após seis meses. Porém, no
grupo que, além da dieta, realizou treinamento de força, a melhora na
glicemia foi três vezes maior que naquele que controlou apenas a dieta.

Pressão arterial de repouso

O treinamento aeróbio é reconhecidamente eficiente como mé-
todo auxiliar no controle e tratamento da hipertensão arterial. Estudos
252 Š MÓDULO 11

recentes demonstram que o treinamento de força pode contribuir nesse

aspecto preventivo e terapêutico. Recentemente, um estudo metanalítico
identificou a relativa eficiência do treinamento de força na redução da
pressão arterial de repouso, inclusive em indivíduos idosos. Mas além da
resposta crônica do treinamento sobre a pressão arterial, ainda existe um
efeito que se manifesta nos momentos subseqüentes ao término da ati-
vidade, denominado hipotensão pós-exercício. Essa condição é particu-
larmente importante principalmente em hipertensos, pois consiste em
procedimento não-farmacológico de redução da pressão arterial. Tam-
bém recentemente foi reportada uma diminuição por até 60 minutos
nos valores de pressão arterial de idosos hipertensos sob ação medi-
camentosa.
Como conclusão, o treinamento de força para idosos, além de
proporcionar autonomia, pode interferir diretamente sobre a saúde e
auxiliar na prevenção e no tratamento de algumas doenças crônicas
relacionadas ao envelhecimento.

Referências bibliográficas

GOLDBERG, E. O cérebro executivo. Rio de Janeiro: Imago, 2002.

LENT, R. Cem bilhões de neurônios. São Paulo: Atheneu, 2002.
MESULAN, M. M. Attencional networks, confusional states and neglect sindroms.
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POSNER, M.; PETERSEN, S. E. The attention system of the human brain. Annual
Review of Neuroscience, v. 13, p. 25-42, 1990.
SQUIRE, L. Mecanisms of memory. Science, v. 232, p. 1.612-1.619, 1986.
 MÓDULO 11 Š 253

AULA 2

PRESCRIÇÃO DO TREINAMENTO
CARDIORRESPIRATÓRIO EM IDOSOS
Maurício Rodrigues

Está bem documentado na literatura científica que o

sedentarismo é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimen-
to de vários tipos de doenças e que a prática regular de atividades físicas
exerce um efeito protetor, com chances de reduzir a morbi-mortalidade
por várias causas. A prática regular de atividades físicas visa promover a
manutenção ou desenvolvimento, ou ambos, de uma aptidão física rela-
cionada à saúde, e conseqüentemente de seus atributos, a capacidade
cardiorrespiratória, a força, a flexibilidade e a composição corporal ade-
quada.
A capacidade cardiorrespiratória reflete a capacidade do sistema
cardiorrespiratório de fornecer oxigênio aos músculos em atividade
durante um exercício dinâmico. O seu principal determinante é a po-
tência aeróbia máxima, definida como a mais alta captação de oxigênio
que o individuo pode alcançar durante um trabalho físico, respirando ao
nível do mar. O melhor índice da potência aeróbia máxima e, conse-
qüentemente, da função cardiorrespiratória, é o consumo – captação –
máximo de oxigênio ( V& O2máx). De forma geral, este é expresso em
termos de volume absoluto de oxigênio captado por minuto (L·min-1);
de volume de oxigênio captado por minuto em relação ao peso corporal
(mL.kg-1.min -1) ou ainda por múltiplos de equivalentes metabólicos
(MET). Um MET equivale à captação de oxigênio durante a situação de
repouso (≅ 3,5 mL.kg-1.min-1).
O V& O2máx é medido por meio dos testes cardiopulmonares de
exercício, também conhecidos como testes ergoespirométricos, a partir
dos gases inspirados e expirados pelos indivíduos durante exercícios
com incrementos progressivos de intensidade até a fadiga voluntária
máxima, conduzidos geralmente em cicloergômetro ou esteira. O V& O2máx
254 Š MÓDULO 11

também pode ser estimado por meio de testes indiretos, a partir de

exercícios submáximos, ou até mesmo com base em características indivi-
duais, como peso, idade, gênero, nível habitual de atividades físicas, etc.
Com o avançar dos anos, observa-se um evidente declínio na apti-
dão física dos indivíduos. A tendência do comportamento da função
cardiorrespiratória é de gradual diminuição com o avançar da idade. A
literatura trabalha com uma taxa de declínio de aproximadamente 10%
por década, a partir da quarta década de vida. Essa diminuição gradual
se daria tanto a partir de um componente central – cardiovascular –,
como também mediada por componentes periféricos de diferentes na-
turezas – diminuição da massa muscular e da capacidade oxidativa dos
músculos, aumento no estresse oxidativo mitocondrial, com o respectivo
declínio da sua função respiratória e o aumento na taxa de produção de
espécies reativas de oxigênio, os radicais livres. Estas alterações resultam
em influências desfavoráveis sobre a capacidade de realização de um
determinado trabalho físico, prejudica a execução das tarefas da vida
diária e limita a autonomia funcional do idoso.
Os benefícios potenciais da prática de atividades físicas regulares
sobre a manutenção da capacidade de trabalho, em pessoas de qualquer
idade, são bem aceitos. Em relação aos idosos, a atividade física é reco-
nhecidamente uma intervenção efetiva para reduzir ou prevenir, ou
ambos, o declínio do potencial do organismo em responder às deman-
das cotidianas. Entretanto, a prescrição do exercício físico para idosos
deve se cercar de um cuidado maior, em comparação com a orientada
para indivíduos jovens, em função das alterações fisiológicas típicas da
idade e da maior prevalência de diversas condições clínico-patológicas.
Em função deste cuidado, a maioria dos programas de atividades
físicas direcionados aos idosos orienta para movimentos de baixa inten-
sidade, e freqüentemente envolve apenas caminhadas leves e exercícios
de flexibilidade, com a finalidade de minimizar o risco de complicações.
Entretanto, a reduzida solicitação fisiológica desse tipo de atividades pode
não ser compatível com as adaptações desejadas para a melhoria das
qualidades físicas associadas a uma aptidão físico-funcional adequada às
demandas cotidianas.
Segundo as últimas recomendações do American College of Sports
Medicine para prescrição do exercício com idosos, a única resposta
benéfica efetivamente documentada, em relação à prescrição de exer-
cícios que envolvem intensidades leves, seria uma redução nos níveis
 MÓDULO 11 Š 255

pressóricos em hipertensos. Atividades de intensidade pelo menos mo-

derada poderiam então ser requeridas com o objetivo de suscitar adap-
tações favoráveis por parte do sistema cardiorrespiratório, na manuten-
ção e desenvolvimento da força muscular e na redução dos fatores de
risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Porém, para que se obtenham tais benefícios com o exercício fí-
sico é preciso haver uma aplicação adequada dos estímulos. Portanto, os
programas de atividades físicas devem ter características que levem à
satisfação das demandas do praticante, fato que no caso das pessoas
idosas se torna ainda mais evidente. Por isso, em algumas situações, as
atividades devem ser supervisionadas para que os efeitos desejados se
manifestem e sejam mantidos.
Deduz-se que, tanto em programas formais de exercícios quanto
nas atividades físicas no lazer, é preciso produzir uma relação dose–
resposta compatível com os efeitos que se deseja provocar. Logo, para o
profissional que lida com a prescrição de exercícios, é importante o
conhecimento sobre as formas de ministrar cargas que satisfaçam essa
relação. Igualmente, deve-se ter em mente as repercussões possíveis do
treinamento físico nos diferentes aspectos que definem a aptidão física
do indivíduo idoso, a fim de se delinear objetivos exeqüíveis.
A prescrição do exercício deve ser precedida por um processo de
avaliação para se determinar as condições físicas iniciais do idoso, possí-
veis complicações e aspectos clinico-patológicos específicos. As caracterís-
ticas da prescrição do treinamento cardiorrespiratório para indivíduos
idosos não diferem em relação aos critérios normalmente aceitos para os
adultos jovens.
As principais características que devem nortear o trabalho de con-
dicionamento aeróbio são listadas a seguir.
z Tipo de atividade – Deve envolver grandes grupamentos muscu-

lares de forma cíclica e contínua, e estimular o sistema de ressíntese

energética predominantemente aeróbio.
z Duração do esforço – Preconiza-se trabalhos contínuos, que va-

riem de 15 a 60 minutos, de acordo com a aptidão do idoso, e devem

ser inversamente proporcionais à intensidade prescrita.
z Freqüência do treinamento – Relaciona-se com tempo ótimo

para que ocorra um processo de adaptação contínua, a literatura preco-

niza de três a cinco sessões por semana, em dias alternados.
z Intensidade do esforço – Deve ser prescrita de forma a possibi-
256 Š MÓDULO 11

litar a manutenção do exercício em condições de steady-state, a literatura

recomenda atividades submáximas (40 a 70% do V& O2máx), de acordo
com a aptidão do idoso.

Referências bibliográficas

ELLIS, A.; YOUNG, A. W. Human cognitive Neuropsychology. London: Lawrence Erlbaum,

1988.
GARDNER, H. The mind’s new science: a history of the Cognitive Revolution. New
York: Basic Books, 1985.
LENT, R. Cem bilhões de neurônios. São Paulo: Atheneu, 2002.
LURIA, A. R. Higher cortical functions in man. London: Tavistock, 1966.
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1973.
MCCARTHY, R.; WARRINGTON, E. K. Cognitive neuropsychology: a clinical
introduction. London: Academic Press, 1990.
WALSH, K. W. Neuropsychology, a clinical approach. London: Churchill Livingstone,
1994.
WARRINGTON, E. K. A double dissociation of short and long-term memory deficits.
In: CERMAK, L. S. (Ed.). Human memory and amnesia. Hillsdale, N. J.: Erlbaum,
1982.
 MÓDULO 11 Š 257

AULA 3

REABILITAÇÃO ÓSTEO-ARTICULAR
E ENVELHECIMENTO
Zânia Silva de Menezes

A osteoartrose (OA) ou osteoartrite degenerativa é a forma

mais comum de artrite e a causa mais freqüente de morbidades e de
limitação no paciente idoso (Sakata et al., 2004). Os principais fatores
que influenciam o aparecimento da OA são idade, sexo – mulheres e
menopausa –, obesidade, overuse – esporte e trabalho –, osteoporose e
hereditariedade. O envelhecimento leva a alterações na composição da
matriz e na atividade sintética do condrócito, diminui sua capacidade de
remodelar e manter sua homeostase (Buckwalter et al., 1993).
A dor pode ter várias origens: sinóvia – inflamação –; cápsula –
distensão e instabilidade –; osso – hipertensão medular e fratura subcon-
dral –; músculos e ligamentos – espasmos e lesão –; e osteófitos – reação
periostal e compressão nervosa. As alterações morfológicas, bioquímicas,
moleculares e biomecânicas das células e da matriz cartilagínea proveni-
entes da OA podem produzir enfraquecimento, fragmentação, ulcera-
ção, perda da cartilagem, esclerose óssea, osteófitos e cistos subcondrais,
e levar à sintomatologia de dor articular, rigidez, limitação de movimen-
to, crepitação, edema e inflamação.Tais sintomas provocam incapacida-
de funcional do paciente.
Encontramos na literatura recursos para o tratamento da OA: fármacos,
infiltração, fisioterapia e cirurgia (Camanho, 1996; Fulkerson, 2000). As
articulações mais acometidas pela OA são o joelho – gonartrose –, o quadril
e a coluna. Pode-se fazer uma boa avaliação do estado da articulação por
meio do raio X, e também analisar o alinhamento do membro inferior
uma vez que um varo ou valgo de joelho agrava o quadro e, conseqüen-
temente, a sintomatologia. Para o tratamento da gonartrose, sugere-se a
diminuição do peso, se necessária, a utilização de antiinflamatórios não-
esteróides (AINE), alongamento do retináculo lateral e de toda a mus-
258 Š MÓDULO 11

culatura de membros inferiores (MMII), principalmente quadríceps e

isquiotibiais, fortalecimento progressivo desses músculos e de glúteos,
eletro ou termoterapia, ou ambos, e hidroterapia.
Quando o indivíduo se encontra com dor incapacitante, deformi-
dade e instabilidades acentuadas, grande limitação funcional, e o trata-
mento conservador não obteve sucesso, indica-se tratamento cirúrgico
por meio de artroplastia parcial ou total do joelho (ATJ). Tal procedi-
mento tem como objetivo melhora de qualidade de vida sem dor ou
com o mínimo de dor possível. Normalmente, o paciente recebe alta
entre três e quatro meses.
A osteoartrose da coluna vertebral (CV) é mais comum do que nos
MMII por toda a magnitude das tensões e esforços aplicados na coluna
vertebral. O disco intervertebral é a primeira estrutura afetada pelas
alterações degenerativas do envelhecimento e estas são mais freqüentes
na coluna cervical e lombar por serem mais móveis. Outras alterações
bem comuns são a hipomobilidade segmentar, estreitamento do canal e
presença de alterações degenerativas das facetas posteriores – osteófitos.
Os objetivos do tratamento conservador são diminuir o quadro
álgico, melhorar a função e readaptar as atividades de vida diária (AVDS).
Os recursos normalmente utilizados são a termoterapia – crioterapia,
calor –, a eletroterapia – ultra-som, estimulação elétrica nervosa
transcutânea=TENS –, cinesioterapia – fortalecimento e alongamento
muscular –, a propriocepção e as terapias manuais e globais.
A OA de quadril é uma doença degenerativa da articulação, carac-
terizada por desgaste da cartilagem, que deixa a superfície áspera e
irregular e atinge de 5% a 10% da população; ocorre com mais freqüên-
cia em adultos de meia-idade e idosos. Os sintomas mais comuns são
desconforto na região inguinal, nádega, coxa ou mesmo joelho, e algu-
ma rigidez que dificulta vestir e calçar. Também pode chegar a diminuir
a rotação interna, flexão e extensão de quadril e levar à marcha
claudicante.
O tratamento conservador preconiza utilizar fisioterapia, antiinfla-
matório não-esteróide, subir escadas ou ladeiras, evitar carregar peso,
atividades físicas de alto impacto e, se necessário, diminuir peso ponderal.
O tratamento cirúrgico é indicado nos estágios muito avançados nos
quais o quadro de dor é grande, tanto em repouso como na AVDS, e há
grande perda de mobilidade de quadril. As duas opções cirúrgicas são
osteotomia e artroplastia total de quadril (ATQ). A ATQ também é
 MÓDULO 11 Š 259

utilizada no caso de fraturas do colo do fêmur, que é bastante comum

nos idosos.

Osteoporose
Doença esquelética sistêmica caracterizada pela baixa massa óssea
e deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo, com conseqüente
aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade à fratura (Dambacher,
Schaht, 1996). Segundo Hannan et al. (2000), as causas primárias são
pós-menopausa, senilidade ou idiopatia. Considera-se também a má ab-
sorção de cálcio, diabetes, corticoesteróides e hipertireoidismo. Para
Vieira (1996), as causas da osteoporose também incluem inatividade
física, fumo, cafeína em excesso, sexo – homens têm 30% a mais de
massa óssea – e raça – negros têm 10% a mais de massa óssea. O trata-
mento da osteoporose consiste em reposição hormonal, ingestão de cálcio,
atividade física e banho de sol. As três fraturas mais comuns relacionadas
com a osteoporose são as distais do rádio, as vertebrais e as da extremi-
dade superior do fêmur (Baron & Karagas, 1996).

Fratura do rádio
A predominância destas lesões na população mais idosa, muitas
vezes com problemas clínicos concomitantes, baixa demanda funcional e
significativa osteoporose, leva a uma preferência pelo tratamento conser-
vador (Zabinski et al., 1998). O tratamento fisioterápico inicial para a
fratura distal de rádio, também chamada de Fratura de Colles, reco-
menda o uso de tala com elevação da extremidade, crioterapia e exer-
cícios para os dedos. Após retirada da tala e liberação do médico, tem-
se como objetivo restaurar a mobilidade articular por meio de exercícios
passivos e ativos para ganho de AM de flexão dorsal, palmar, desvios ulnar
e radial e prono-supinação e fortalecimento muscular para devolver a fun-
cionalidade. Normalmente, a consolidação se dá entre seis e dez semanas.

Fratura proximal do úmero

Geralmente atinge pacientes idosos, pois há uma maior fragilidade
óssea, já que a cortical do úmero afina e diminui a densidade trabecular
da cabeça umeral; basta um trauma de baixa energia (Horak & Nilsson,
1975). As fraturas cominutivas, fratura-luxação da cabeça umeral e fra-
turas na presença de osteoporose provavelmente ainda requerem re-
construção com prótese (Compito et al., 1998).
260 Š MÓDULO 11

Fratura do quadril
Ocorre mais em mulheres do que em homens, mais freqüente em
brancas do que em negras (Hinton & Smith, 1993). O tratamento é
cirúrgico.

Fraturas de vértebras
O tratamento inicial consiste em repouso, analgesia, crioterapia
para alívio da dor e, posteriormente, pode-se utilizar calor. Assim que
houver liberação do médico, inicia-se trabalho progressivo de fortaleci-
mento de musculatura paravertebral e abdominal, alongamento suave
de isquiotibiais, glúteos e panturrilha, massoterapia e manobras de
descolamentos, TENS, RPG e hidroterapia. O mais importante é saber
avaliar bem o paciente e estabelecer um protocolo individual para ele,
seja qual for a patologia, tanto no tratamento conservador como no PO.

Referências bibliográficas

LOGAN, G. Toward in instance theory of automatization. Psychological Review, v. 95,

p. 492-527, 1988.
MESULAN, M. M. Attencional networks, confusional states and neglect síndromes.
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University Press, 2000, p. 174-238.
POSNER, M.; DEHAENE, S. Attentional networks. Trends in Neuroscience, v. 17, n. 2,
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POSNER, M; PETERSEN, S. E. The attention system of the human brain. Annual
Review of Neuroscience, v. 13, p. 25-42, 1990.
REASON, J. Human error. Nova York: Cambrigde University Press, 1990.
STERNBERG, R. J. Atenção e consciência. In: ______. Psicologia Cognitiva. Porto
Alegre: Artes Médicas, 2000, p. 78-108.
 MÓDULO 11 Š 261

AULA 4

REABILITAÇÃO CARDÍACA E
ENVELHECIMENTO
Sérgio Henrique Rodolpho Ramalho

Introdução
Com o objetivo de apresentar o tema a profissionais de Saú-
de que trabalham para a promoção de qualidade de vida e para a redução
na morbi-mortalidade cardiovascular na população idosa, são abordados as-
pectos relacionados à fisiologia do envelhecimento, efeitos crônicos do exer-
cício, a importância da avaliação pré-participação e o benefício da inclusão
do cardiopata idoso nos programas de reabilitação cardíaca (RC).

Principais alterações morfofuncionais na fisiologia do envelhecimento

Diferente do adulto jovem, o idoso apresenta particularidades na
sua fisiologia que devem ser consideradas para melhor avaliação e pres-
crição de atividade física (AF) regular.
a) Sistema cardiovascular
z Miocárdio: atrofia marrom – lipofucsina–, alteração do colágeno

e calcificação do esqueleto miofibrilar cardíaco levam a aumento da

espessura e diminuição da complacência do ventrículo esquerdo (VE),
o que torna o débito cardíaco mais dependente do mecanismo de Frank-
Starling e causa posterior aumento das cavidades atriais.
z Sistema de condução: redução do número de células marca-passo,

fibrose e degeneração gordurosa com perda de fibras especializadas, o que

causa lentificação no nodo sinusal, átrio-ventricular e no Sistema His-Purkinje.
z Artérias: enrijecimento coronariano e da aorta, com calcificação

das paredes, alterações no colágeno e quebra da elastina, o que aumenta

a espessura intimal e média destes vasos, estende seus diâmetros e acen-
tua as tortuosidades. Na aorta, as diminuições da elasticidade e da com-
placência elevam a carga pressórica ventricular, o que aumenta a pressão
arterial sistólica.
262 Š MÓDULO 11

z Inervação autonômica: responsividade reduzida por degeneração

neuronal e alentecimento na condução com diminuição da resposta

barorreflexa, menor resposta β-adrenérgica e vagal e conseqüente redu-
ção do retorno venoso.
z Endotélio: disfunção, com menor resposta vasodilatadora.

b) Outros órgãos e sistemas

z Respiratório: redução da capacidade vital e da ventilação minuto,

com aumento da desproporção ventilação e perfusão.

z Musculoesquelético: sarcopenia – perda de massa muscular e

redução da força –; e osteopenia – perda de massa óssea –, principal-

mente nas mulheres.
z Outros: redução da utilização periférica do oxigênio, da sensibi-

lidade à sede e da volemia.

c) Implicações clínicas
Estas alterações fisiológicas do envelhecimento aumentam a
prevalência de patologias como a hipertensão arterial (HAS), fibrilação
atrial, insuficiência cardíaca (IC) e coronariana, bradiarritmias, síncope
e quedas, ou restringem a resposta ao estresse físico ou patológico. Porém,
podem ser atenuadas ou regredir com AF, como demonstra a Tabela 1.
Tabela 1 Efeitos crônicos do exercício regular em programas de reabilitação cardíaca

Elevação do limiar isquêmico miocárdico.

Capacidade funcional – Aumenta o consumo máximo de oxigênio.
Osteomuscular – Redução da taxa de perda óssea e de disfunção muscular, melhora da
flexibilidade, melhora do equilíbrio e menor incidência de quedas e do risco de
fraturas.
Perfil lipídico – ↓Colesterol (5%), ↑HDL (6%), ↓LDL (3%), ↓triglicerídeos (15%).
Diabetes – Melhor controle glicêmico, menor insulina.
HAS – Melhor controle, reajuste farmacológico.
Tabagismo – Maiores taxas de abstinência.
Obesidade – ↓IMC (1,5%), ↓ %gordura corporal (5%).
Psicológicos – Menos depressão, ansiedade, hostilidade, somatização, melhora funções de
vida diária, mais independência.

Outros desfechos
Morbi-mortalidade – Provável redução.
Menores custos de internação.
Excelente relação custo-efetividade.
 MÓDULO 11 Š 263

Reabilitação cardíaca
Consiste em um conjunto de intervenções coordenadas, necessá-
rias para assegurar melhores condições físicas, psicológicas e sociais, para
que o paciente possa preservar ou restaurar sua função social e desacelerar
ou reverter o curso da DCV, pela melhora de hábitos de vida. Apesar de
intervenção complexa e multidisciplinar, a AF é o ponto central.
As altas prevalências e incidências de DCV elevam muito os índices
de mortalidade nessa faixa etária. Na cadeia formada desde os fatores de
risco, HAS, aterosclerose, até à doença cardíaca terminal (IC), pode-se
intervir eficazmente com AF em múltiplos sítios desta cadeia, e dessa
forma prevenir, desacelerar ou tratar a DCV, e usualmente melhorar a
sobrevida.
A avaliação do cardiopata idoso deve ser feita com equipe
multidisciplinar de Saúde, que planeja o programa de forma individu-
alizada, com vista a abordar a doença instalada e a prevenir outras enfer-
midades. As principais indicações para inclusão em programa de RC são
portadores de angina estável, IC, HAS, pós-infarto, revascularizados ci-
rúrgica ou percutaneamente, transplantados, e pacientes com necessi-
dade de redução de risco cardiovascular e global.
A prescrição é individualizada e considera o tipo de exercício – dinâ-
mico, tais como caminhada, ergometria, natação; treinamento de força,
flexibilidade, coordenação, estabilidade – e a carga, intensidade, dura-
ção e freqüência, de acordo com a avaliação clínica inicial, estratificação de
risco e capacidade física estimada ou aferida.
Basicamente, a RC pode ser dividida em fases.
z Intra-hospitalar, após evento agudo.

z Extra-hospitalar, com adaptação às atividades.

z Incremento de carga e preparação para atividades não supervi-

sionadas.
z Atividade não supervisionada.

É um procedimento seguro e de baixo risco, desde que haja boa

avaliação inicial, supervisão médica adequada, treinamento para emer-
gências e equipamentos de segurança adequados.

Limitações
Apesar de vasta literatura sobre o tema, ainda há necessidade de
evidências mais sólidas, com estudos mais amplos, sobre alguns efeitos da
264 Š MÓDULO 11

RC nessa população. A baixa adesão dos pacientes é uma das principais

causas de insucesso, já que os efeitos do exercício são “dose-dependentes”.

Resumo e conclusões
O aumento da expectativa de vida tem grande impacto social,
político e econômico para a população e a preservação da autonomia e
da qualidade de vida pode amenizar suas implicações, e o exercício
físico é um potente instrumento para esse fim. Pacientes que aderem a
programas de RC apresentam mudanças hemodinâmicas, metabólicas,
miocárdicas, vasculares, alimentares e psicológicas que estão associadas
ao melhor controle dos fatores de risco e à melhora da qualidade de
vida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e IC, a RC re-
duz as mortalidades cardiovascular e total. Somados a esses benefícios, os
programas, quando adequadamente conduzidos, são seguros e muito
custo-efetivos, e devem ser oferecidos a todos os pacientes (SBC, 2005).

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 MÓDULO 11 Š 265

AULA 5

FISIOTERAPIA NEUROMOTORA
EM IDOSOS
Sandra Ehms

É grande o número de desordens neurológicas na popu-

lação de idosos, das quais as mais comuns são a Doença de Parkinson e
o Acidente Vascular Encefálico. A abordagem fisioterapêutica tem como
objetivo melhorar a qualidade e a quantidade de posturas e movimentos
essenciais para a função, atingir o mais alto nível de independência funci-
onal e reintegrar o paciente à sua casa e comunidade. Ao longo dos anos,
muitas teorias foram criadas para refletir filosoficamente as diferentes visões
acerca de como o cérebro controla o movimento, e daí se estabeleceram os
fundamentos da Fisioterapia Neuromotora. A Teoria Reflexa, postulada pelo
neurofisiologista Charles Sherrington, preconizava que os reflexos funcio-
nam juntos e em seqüência para cumprir um objetivo comum. A Teoria
Hierárquica, proposta por Hughlings Jackson, compreendia o Sistema Ner-
voso Central como um controle hierárquico, no qual cada nível mais alto
exercia um controle sobre o nível abaixo dele (Umphred, 2004).
Outros pesquisadores comprovaram que a estimulação do córtex
sensorial produzida por cadeias de reflexos não seria necessária para a
produção de movimento. Nesse contexto, os estímulos sensoriais seriam
importantes para a criação de um engrama sensório-motor. Uma vez
criada esta esquematização corporal, o movimento voluntário passa ser
independente da estimulação sensorial, já que é possível o recrutamento
dessas informações arquivadas – feed foward –, com a criação deste, de-
pendente da experimentação motora.
O mecanismo de feed foward tem grande aplicabilidade na terapia
de um paciente que sofreu um acidente vascular encefálico. A utilização
precoce do membro paralisado gera uma manutenção do engrama sen-
sório-motor, o que leva à reabilitação acelerada. Já quando temos a uti-
lização apenas do membro preservado ocorre a criação de um novo
266 Š MÓDULO 11

esquema corporal, o que dificulta a reabilitação. Outras teorias atuais do

controle motor têm grande aplicabilidade na reabilitação neuromotora.
A aprendizagem motora é definida como um “processo associado
à pratica ou experiência, que levam mudanças relativamente permanen-
tes na capacidade de produzir uma ação hábil” (Woollacott, 2003). Para
que ocorra a aprendizagem motora é necessária a repetição das tarefas
em uma variedade de situações. O que é aprendido deve ter significado,
um grau de importância. Tem pouco valor fazer com que um idoso
flexione um segmento isolado. O sistema nervoso é organizado para
reconhecer a função e não apenas o músculo.
Durante muitos anos se acreditava que a regeneração e a reorga-
nização do Sistema Nervoso Central não eram possíveis após uma lesão.
Essa visão levou a um tratamento direcionado a uma compensação, ou
seja, a uma substituição comportamental em vez da busca pela recuperação
da função. A década de 1990 ficou conhecida como a década do cérebro.
Os pesquisadores mudaram as perspectivas da adaptabilidade do SNC, e
mostraram que este possui grande plasticidade e capacidade de reorganiza-
ção, não somente durante o desenvolvimento, mas por toda a vida. Enten-
de-se por neuroplasticidade, a capacidade de organização do sistema nervo-
so frente ao aprendizado e à lesão. Após uma lesão encefálica, tanto a
intensidade da reabilitação como o tempo decorrido entre a lesão e o início
da reabilitação influenciam a recuperação neuronal (Umphred, 2004).
O aprendizado motor depende da cognição. É crença comum,
porém inexata, de que o idoso tem muita dificuldade de aprender novas
informações. Muitos estudos já demonstraram a capacidade para reserva
cognitiva nos idosos (Guccione, 2000). Este fato mostra que são tão ca-
pazes de participar de treinamento de reabilitação quanto os jovens,
porém exigem considerações.
O idoso que sofreu um acidente vascular encefálico, síndrome
clínica caracterizada pelo desenvolvimento súbito de déficits neurológi-
cos, encontra na hemiplegia o seu maior problema. Ocorre uma incapa-
cidade de dirigir os impulsos nervosos para os músculos. Os padrões de
postura de movimento do paciente hemiplégico são poucos e estereoti-
pados, ele perde a memória de como o movimento pode ser realizado
de forma automática. Como resultado, realiza um movimento lento e
cansativo com padrões motores anormais.
A reabilitação inicia assim que o paciente estiver hemodinamica-
mente estável, e continua na fase aguda e pós-aguda até à reintegração
 MÓDULO 11 Š 267

à comunidade. Na fase aguda, a abordagem fisioterapêutica se concen-

tra na prevenção das complicações – pneumonia, úlceras de pressão,
entre outras. Na fase de atendimento ambulatorial, são trabalhadas as
deficiências – arco de movimento, reflexos indesejáveis, tônus, etc. –
para minimizar a incapacidade e as desvantagens, e reintegrar o pacien-
te à sua casa, família e comunidade.
A Doença de Parkinson, distúrbio neurológico degenerativo e
progressivo, causado pela diminuição nos estoques de dopamina da substân-
cia negra, é caracterizada pela rigidez, bradicinesia – movimento lento –,
expressões como máscaras, alterações posturais, tremor de repouso, entre
outros. Vários estudos têm demonstrado que a progressão dos sintomas
na Doença de Parkinson está associada com a deterioração na condição
física, caracterizada pela pobreza de movimentos, com diminuição de
sua amplitude, perda de força, resistência muscular e equilíbrio, o que
diminui a capacidade funcional do idoso. A abordagem fisioterapêutica
tem como objetivo retardar a progressão da doença, melhorar a mobili-
dade, evitar as complicações e proporcionar ao paciente maior indepen-
dência e autonomia.
São muitas as técnicas fisioterapêuticas realizadas no solo indicadas
para os distúrbios neuromotores. Os métodos Bobath e Kábat são os mais
utilizados. Outro importante recurso é a hidroterapia. Embora existam
algumas precauções, é de extrema importância no programa de reabi-
litação. Além das técnicas específicas, a água é um ambiente prazeroso,
condição ideal para trabalhar a motivação, que é imprescindível para o
sucesso da reabilitação. Os métodos mais utilizados são os seguintes.
Bad Ragaz – Desenvolvido na Suíça, utiliza as propriedades físicas
da água para criar um programa de resistência progressiva.
268 Š MÓDULO 11

Halliwick – Desenvolvido na Inglaterra, utiliza conceitos da

hidrodinâmica e da mecânica corporal, com o objetivo de desafiar a
posição equilibrada para encorajar a correção do corpo e adaptar o
paciente ao meio líquido.

Watsu – Técnica de relaxamento aquática, desenvolvida na Califór-

nia. Os movimentos do Watsu, associados ao calor da água e à flutuação,
diminuem a espasticidade e a rigidez, e funcionalizam o tônus.
 MÓDULO 11 Š 269

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