Esse caso aborda o manejo de um caso clínico de infecção respiratória em uma paciente idosa institucionalizada.

Como a
paciente não apresentava sinais de agravamento ou de descompensação de doença de base, o processo é conduzido
inicialmente como um caso de síndrome gripal, sendo indicado corretamente o tratamento com oseltamivir e optado pelo
manejo ambulatorial. Na evolução clínica a paciente se agrava, passando a apresentar dispneia e quadro sugestivo de
sepse (AMIB, 2004). Como a administração do antiviral foi iniciada no tempo correto, a piora clínica apresentada pode
indicar a presença de outro agente etiológico ou de resistência ao antiviral. No retorno, a paciente apresenta um quadro
de pneumonia grave e é internada em unidade de terapia intensiva. A gravidade do caso é justificada pela presença de
confusão mental, taquipneia, taquicardia, elevação de ureia, hiponatremia, hipoalbuminemia, em uma paciente com mais
de 65 anos de idade, residente em instituição de cuidados prolongados. Escores como o CURP-65, PORT/PSI e SMART-COP
podem auxiliar o médico na estratificação de risco de pacientes com pneumonia (Lim et al, 2003; Aujesky et al, 2005;
Charles et al, 2008).

Os agentes mais frequentemente envolvidos na situação apresentada são S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.

pneumoniae, Legionella sp., H. influenzae, além dos vírus respiratórios (Correa et al, 2009). A associação de infecção por
influenza e pneumonia por S. aureus também tem sido descrita (Rothberg, 2008) e deve ser considerada na seleção do
melhor esquema antimicrobiano. Dessa forma, o manejo adequado do caso clínico apresentado envolve a manutenção
do antiviral já iniciado na primeira consulta com acréscimo de antibióticos. O melhor esquema antimicrobiano nessa
situação, indicado pelo protocolo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (Correa, 2009), seria composto de
cefalosporina de 3ª geração e macrolídeo.

Com a paciente sendo submetida à ventilação mecânica, o oseltamivir passa a ser administrado por sonda, conforme
recomendado pela Organização Mundial da Saúde - OMS (2010) e pelo Ministério da Saúde (2017). Para administração do
oseltamivir por sonda nasogástrica, a cápsula deve ser cortada e o seu conteúdo diluído em água, misturando-se bem. A
estimativa do clearance de creatinina, particularmente em pacientes idosos, é importante para avaliação de eventual
necessidade de ajuste de dose. Por tratar-se de medicação de excreção renal, deve-se reduzir a dose em pacientes com
clearance de creatinina menor que 30 ml/min (Roche, 2009).

Ao final do caso, os exames confirmam tratar-se de caso de influenza. A coleta de secreção respiratória está indicada em
casos de pacientes hospitalizados com síndrome respiratória aguda grave (SRAG), independentemente da idade. Apesar
das hemoculturas não terem evidenciado crescimento bacteriano, a paciente pode ter apresentado coinfecção ou
superinfecção por algum agente bacteriano.

Por fim, destaca-se a discussão sobre quimioprofilaxia em instituições asilares. A quimioprofilaxia de outras idosas e
também de funcionários do asilo deveria ter sido avaliada individualmente logo após a avaliação inicial da D. Maria
Aparecida. O protocolo do Ministério da Saúde (2017) preconiza a quimioprofilaxia para pessoas com risco elevado de
complicações, não vacinadas (ou vacinadas há menos de duas semanas), após exposição a caso suspeito ou confirmado
de influenza. A quimioprofilaxia (H: 6) é também recomendada para controlar surtos entre pessoas com alto risco de
infecção em ambientes institucionais em casos de surto suspeito ou confirmado. Como não ocorreram outros casos na
situação apresentada, a quimioprofilaxia não foi indicada, devendo-se vacinar contra a influenza as idosas e funcionárias
ainda não vacinadas. A quimioprofilaxia é recomendada apenas no intervalo de 48 horas após a última exposição.

Em relação à proteção contra agravos respiratórios, vale a pena ressaltar que todo paciente com 60 anos ou mais deve
receber, além da vacinação anual contra influenza, também a vacina pneumocócica 23-valente, em dose única.
Esse caso aborda o manejo clínico de síndrome gripal (SG) em um paciente adulto sem condições ou fatores de risco para
complicação por influenza. O quadro adequa-se à definição de SG por apresentar febre de início súbito associada à tosse
ou dor de garganta. Como o paciente não apresenta sinais de agravamento ou de descompensação de doença de base,
não é enquadrado como caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) (Ministério da Saúde, 2017).

A proteção recomendada durante o atendimento clínico de pacientes com SG ou SRAG deve ser a indicada nas precauções
de contato e precauções para gotículas. Dessa forma, o profissional deve colocar máscara cirúrgica para realizar o
atendimento e deve lavar as mãos com água e sabão ou álcool 70% ao final da consulta (CDC, 2013; Ministério da Saúde,
2017). O uso da máscara que confere proteção contra partículas menores, como a N95, está indicada apenas em situações
em que ocorra maior geração de aerossóis, como intubação e aspiração de secreções (Ministério da Saúde, 2017). Para
minimizar a produção de aerossóis, recomenda-se avaliar a substituição de nebulização por medicação em spray com
espaçador, sempre que possível.

Destaca-se também a necessidade de se organizar, nas unidades de saúde, o fluxo de atendimento a pacientes com quadro
gripal para que haja identificação precoce e adoção de medidas de prevenção da transmissão também na sala de espera,
enquanto o paciente aguarda atendimento. Os pacientes com suspeita de SG devem permanecer em local arejado, a no
mínimo um metro dos demais pacientes, e sua circulação dentro da unidade deve ser limitada. Na impossibilidade de se
manter distância de outros pacientes ou de limitar sua circulação dentro da unidade, o caso suspeito deve utilizar máscara
cirúrgica. Além disso, deve ser orientado a manter medidas que evitam a transmissão da Influenza e outras doenças
respiratórias (cobrir a boca ao tossir ou espirrar, utilizar lenço de papel e descartar de maneira apropriada) e lavar
frequentemente as mãos com água e sabão ou álcool gel.

Em casos de SG em pacientes sem condições ou fatores de risco para complicações, o uso de oseltamivir deve ser avaliado
individualmente e pode ser considerado excepcionalmente, pois o benefício clínico é modesto (Jefferson, 2009; Ministério
da Saúde, 2017). Também nesses casos não é necessária a notificação. No Brasil, recomenda-se a notificação de todo caso
de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e, nos casos de SG, apenas na suspeita de surto da doença (Ministério da
Saúde, 2017).

O afastamento de pacientes com Síndrome Gripal deve se dar no período de maior transmissibilidade da doença, que
corresponde ao período que vai do início da febre até 24h após o seu término (CDC, 2009). Crianças e pacientes
imunossuprimidos com influenza podem excretar o vírus por períodos mais longos. A média de afastamento do trabalho
ou da escola é de cinco dias, o que corresponde ao período médio entre o início dos sintomas e o momento em que o
paciente permanece afebril por mais de 24h. O período de afastamento deverá ser maior para profissionais de saúde e
para aqueles que têm contato com indivíduos que apresentem fatores de risco para complicações por influenza (como,
por exemplo, trabalhadores de creches). Nessas situações, deve-se considerar o afastamento por pelo menos sete dias
após o início do quadro ou até a resolução dos sintomas.
A pneumonia constitui a principal causa de infecção não obstétrica na gravidez e constitui uma grave complicação por
aumentar o risco de morte materna e parto pré-termo (Kaunitz et al, 1985). O risco de complicações respiratórias é maior
na gravidez, pois o aumento de consumo de oxigênio, aliado a mudanças na dinâmica respiratória (redução do volume de
reserva expiratório ao longo da gravidez e do volume residual no final da gestação), reduz a capacidade da gestante de
tolerar períodos de hipoxemia, particularmente no terceiro trimestre (Yeomans, 2005). A pandemia de influenza A(H1N1)
em 2009 demonstrou claramente o aumento do risco de complicações em gestantes (Jamieson et al, 2009)

Deve-se ter particular atenção com relação à queixa de dispneia em gestantes. Como a hiperventilação mediada pela
progesterona pode ser encontrada em gestantes hígidas, a dispneia pode ser subestimada pelo médico assistente e
mesmo as gestantes podem demorar a perceber o agravamento de uma infecção respiratória. Cabe ressaltar que a
frequência respiratória da gestante é geralmente semelhante à da mulher não gestante e, portanto, deve-se considerar
como patológica a taquipneia apresentada pela paciente do caso clínico.

Em pacientes com síndrome respiratória aguda grave (SRAG), recomenda-se a realização de cobertura para influenza e
infecção bacteriana simultaneamente, pela dificuldade de se diferenciar esses agentes etiológicos na avaliação inicial e
pela possibilidade de coinfecção. Em relação à etiologia bacteriana de pneumonias adquiridas na comunidade, deve-se
prover cobertura contra pneumococo, H. influenzae e Mycoplasma. A associação de infecção por influenza e pneumonia
por S. aureus também tem sido descrita (Rothberg, 2008) e deve ser considerada na seleção do melhor esquema
antimicrobiano. As cefalosporinas e macrolídeos (exceto estolato de eritromicina) são seguros. As cefalosporinas,
particularmente as de 3ª geração, oferecerão boa cobertura contra pneumococos e H. influenza. A adição de um
macrolídeo irá ampliar a cobertura contra agentes atípicos (Mycoplasma pnuemoniae, Chlamydophila pneumoniae). A
azitromicina é considerada categoria B pelo FDA (Food and Drug Administration) e a claritromicina é categoria C.

Para cobertura antiviral, recomenda-se a utilização preferencial do oseltamivir por se ter maior experiência com esse
medicamento em gestantes (Tanaka et al, 2009). Apesar dos dados limitados, não se observou teratogenicidade (Tanaka
et al, 2009), sendo o oseltamivir considerado como categoria C, ou seja, seu potencial benefício justifica eventuais riscos.

Nesse caso é necessária a notificação. No Brasil, recomenda-se a notificação de todo caso de síndrome respiratória aguda
grave (SRAG) e, nos casos de síndrome gripal (SG), apenas na suspeita de surto da doença (Ministério da Saúde, 2017).

Por fim, discute-se a vacinação da gestante. A vacinação de gestantes contra a influenza é segura em qualquer idade
gestacional e é recomendada também para puérperas (até 45 dias após o parto). A experiência pós-comercialização com
a vacina influenza sazonal não identificou qualquer risco associado ao uso da vacina em gestantes. A Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo, 2013), o Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP), do
Centro de Controle de Doenças (CDC), assim como o Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI) do Ministério da
Saúde recomendam a vacinação de rotina contra a influenza para todas as mulheres gestantes durante o inverno.
A incidência de infecções respiratórias agudas em crianças é elevada, estimando-se em cerca de 4-6 episódios por ano
(Bulla et al, 1978). A etiologia dessas infecções é muito variada e os vírus são muito prevalentes, sendo aqueles com maior
destaque o rinovírus, vírus da influenza (A e B), sincicial respiratório, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus
(Fontes et al., 2013). A faixa etária da criança e a sazonalidade podem ajudar na diferenciação de alguns quadros,
ressaltando que o vírus sincicial respiratório é mais frequente no outono e em crianças menores de dois anos e o vírus da
influenza circula com maior intensidade no inverno. Os dados de vigilância da região podem ajudar a orientar os
profissionais de saúde. A avaliação do cartão vacinal da criança também é importante no diagnóstico diferencial entre os
vários agentes causadores de infecção respiratória como, por exemplo, a coqueluche.

Um aspecto discutido no caso de Eduardo é a preparação da solução de oseltamivir a partir da apresentação do fosfato de
oseltamivir 75 mg em cápsula. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (2017), deve-se adicionar todo
o conteúdo da capsula em um copo de vidro limpo e com uma seringa graduada adicionar 5 ml de água. Misturar bem o
pó com a água. A concentração da suspensão preparada a partir da capsula de 75 mg e de 15 mg/ml. Aspire com a seringa
a quantidade prescrita ao paciente, de acordo com a receita medica. A quantidade a ser administrada dependerá do peso
do paciente. Em pacientes com suspeita de influenza, particularmente crianças, devem evitar a utilização de ácido
acetilsalicílico (AAS) devido ao risco de desenvolvimento da síndrome de Reye (quadro grave de hepatopatia associada à
encefalopatia).

O quadro de Frederico é mais preocupante. Sabendo-se que a criança apresenta tiragem intercostal e satO2 < 95%, opta-
se pelo manejo em unidade de internação. Como há critérios para diagnóstico de síndrome respiratória aguda grave
(SRAG) e a epidemiologia aponta para a possibilidade de influenza, o oseltamivir é iniciado. O fato de Frederico ter
apresentado tiragem intercostal aponta para um quadro de pneumonia grave (OMS, 2005) e, dessa forma, o médico optou
por associar ao antiviral também um esquema antimicrobiano para pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Os
agentes etiológicos bacterianos mais prevalentes de PAC na faixa etária de Frederico são pneumococo, H.
influenzae e Staphylococcus aureus (Alvim et al, 2013) e, diante da gravidade do quadro, opta-se pelo uso de uma
cefalosporina de 3ª geração (SBPT, 2007).

A coleta de material está indicada em casos de pacientes hospitalizados com síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e
para investigação de surtos em comunidades fechadas, independentemente da idade. A coleta de material deve ser feita
preferencialmente por aspirado de nasofaringe; na impossibilidade de realização do aspirado, pode-se realizar swab,
combinado de orofaringe e nasofaringe com swab de Rayon. O período de coleta ideal é nos primeiros três dias de doença,
mas pode ser coletado até o sétimo dia.

Por fim discute-se a quimioprofilaxia e suspensão de aulas em escolas. De acordo com o Protocolo de Tratamento do
Ministério da Saúde (2017), não está indicada a suspensão de aulas ou outras atividades para controle de surto
de influenza como medida de prevenção e controle de infecção. A indicação para quimioprofilaxia deve ser feita apenas
em situações especiais, avaliados os fatores de risco para complicações individualmente.