Ficha Anamnese
DADOS PESSOAIS
Nome: Profissão:
Data de Nascimento: Cidade: UF: CEP:
Endereço:
Contatos:
QUEIXA PRINCIPAL
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Apresenta algum problema de saúde? ( )S ( )N qual?__________________________________
Está sobre algum tratamento médico? ( )S ( )N qual?__________________________________
Está fazendo uso de algum medicamento? ( )S ( )N qual?__________________________________
Tem alergia a algum medicamento? ( )S ( )N qual?__________________________________
Tem alergia a ovo, lactose ou alguma outra ( )S ( )N qual?__________________________________
alergia?
Tem sopro ou outra doença no coração? ( )S ( )N qual?__________________________________
É portador de marca-passo? ( )S ( )N há quanto tempo?___________________
Tem problemas de pressão arterial? ( )S ( )N está controlada?_____________________
Doença nos rins? ( )S ( )N qual?__________________________________
Problemas de Tireóide? ( )S ( )N qual?__________________________________
Teve ou tem alguma doença no figado? ( )S ( )N qual?__________________________________
Bronquite, asma ou tuberculose? ( )S ( )N qual?__________________________________
Tem febre com frequência? ( )S ( )N qual?__________________________________
Diabetes? ( )S ( )N controlada?__________________________
Anemia? ( )S ( )N em tratamento?______________________
Eplepsia ou convulsões? ( )S ( )N controlada?__________________________
AIDS ou alguma doença infectocontagiosa? ( )S ( )N qual?__________________________________
Reumatismo ou Febre Reumática? ( )S ( )N qual?__________________________________
Faz uso de drogas endovenosas? ( )S ( )N qual?__________________________________
Já tomou anestesia em tratamento
odontológico? Teve alguma reação? ( )S ( )N qual?__________________________________
Já extraiu algum dente? ( )S ( )N
Teve hemorragia após extração? ( )S ( )N
Você fuma? ( )S ( )N o que?________________________________
Consome bebidas alcoólicas frequentemente? ( )S ( )N qual?__________________________________
Toma antidepressivo? ( )S ( )N qual?__________________________________
Já fez tratamento psiquiátrico? ( )S ( )N qual?__________________________________
Faz uso de remédios para dormir? ( )S ( )N qual?__________________________________
Tem alguma doença autoimune? ( )S ( )N qual?__________________________________
Apresenta herpes recorrente? ( )S ( )N qual?__________________________________
Dermatites e/ou alergias? ( )S ( )N qual?__________________________________
Dor de cabeça/cefaléia? ( )S ( )N quando?______________________________
Ao morder, sente dores nos dentes e ATM? ( )S ( )N quando?______________________________
Faz uso de hormônios? ( )S ( )N qual?__________________________________
Há a possibilidade de estar grávida? ( )S ( )N qual?__________________________________
Já fez algum preenchimento facial, aplicação de ( )S ( )N qual?__________________________________
toxina botulínica ou enxerto?
Faz uso regular de filtro solar? Qual fator? ( )S ( )N qual?__________________________________
Faz uso de algum acido ou peeling químico? ( )S ( )N qual?__________________________________
Já teve algum tipo de câncer de pele? ( )S ( )N qual?__________________________________
Tem casos de câncer de pele na família? ( )S ( )N qual?__________________________________
Tem o costume de ir à: ( ) Sauna ( ) Praia ( ) Academia Frequência:_______________________________
O que você espera do Tratamento?
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Afirmo serem verdadeiras todas as informações:
Assinado: ________________________________
SOBRE A PELE
Cor da Pele: ( )Branca ( )Parda ( )Preta
Biótipo: ( )Normal ( )Mista ( )Oleosa ( )Seca
Grau de hidratação: ( )Hidratada ( )Semi-hidratada ( )Desidratada
Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III
Textura da pele: ( ) Fina ( ) Áspera ( ) Normal ( ) Com rugas ( ) Espessa ( ) Flácida
Grau de envelhecimento (Glogau): ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ( ) Profundas Onde?________________________________________
TRATAMENTO SUGERIDO
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PROCEDIMENTOS REALIZADOS
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OBSERVAÇÕES GERAIS
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DATA
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ASSINATURA
