PROBLEMA 08
01 - Dissertar sobre a TVP (fisiopatologia, diagnóstico -Escoro de Wells, doppler, d-
dímero e tratamento).
02 - Dissertar sobre o TEP (fisopotologia, diagnóstico, quadro clínico e tratamento).
03 - Explicar as medidas auxiliares em caso de refratariedade ou em contraindicações
dos medidos trombolíticas.
04 - Explicar a fisopatologia do COVID correlacionando síndrome tromboembólicos
05 - Revisar a farmacologia da Heparina e Enoxaparina
01 - Dissertar sobre a TVP (fisiopatologia, diagnóstico -Escoro de
Wells, doppler, d-dímero e tratamento)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
para a trombose ocorrer: lesão endotelial + fluxo sanguíneo anormal +
hipercoabilidade
O primeiro passo na formação do trombo é a agregação plaquetária → Posteriormente,
ocorre a formação da fibrina, que juntamente com as plaquetas agregadas, forma o
coágulo sanguíneo ou trombo.
Parte do trombo é fracamente aderido, o que o torna bastante instável. Esta
instabilidade propicia, frequentemente, o seu desprendimento e migração até atingir,
geralmente, a artéria pulmonar.
Em três a cinco dias, os trombos podem ser dissolvidos (mecanismo de fibrinólise) ou
podem aderir à parede venosa.
Uma vez aderido, raramente se fragmenta. Os trombos que se formam em veias da
panturrilha podem se estender às veias poplíteas e femoral, em cerca de 30% dos
casos. Poucos trombos continuarão a se estender às veias ilíacas.
A estase venosa e a lesão endotelial são consideradas fatores desencadeantes, ao
passo que a hipercoabulabilidade pode ser considerada fator predisponente.
Principais diferenças entre trombose arterial e venosa
a trombose arterial ocorre sob alto fluxo de cisalhamento quando trombos ricos em
plaquetas são formados ao redor de placas ateroscleróticas rotas e endotélio
lesado.
A trombose venosa ocorre sob baixo fluxo de cisalhamento e principalmente ao
redor da parede endotelial intacta. Os trombos venosos são ricos em fibrina,
encapsulando grande quantidade de hemácias, além de plaquetas ativadas.
PROBLEMA 08 1
Trombose de veia profunda: veia femoral (comum, profunda, superficial), poplíteo, tibial,
veia radial pareada, ulnar pareada (…)
preferencial: veias distais
DIAGNÓSTICOS
Exame Físico
O quadro clínico, quando presente, pode consistir de: dor, edema, eritema, cianose,
dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento
muscular e dor à palpação.
É recomenda a anamnese e o exame físico, combinados com a realização de testes
laboratoriais e exames de imagem
A dor provocada na panturrilha pela dorsiflexão ativa ou passiva do pé caracteriza o
sinal de Homans. A compressão dolorosa da panturrilha manualmente ou com ajuda do
manguito de pressão caracteriza os sinais de Babcock e Lowemberg, respectivamente.
O sistema de predição clínica de TVP mais bem estudado é o escore de Wells
Escore de Wells
É um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e
diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP. Essa
classificação tem se mostrado útil na abordagem inicial do paciente com suspeita de
TVP
PROBLEMA 08 2
Em sua primeira versão, categoriza os pacientes com probabilidade baixa, moderada ou
alta de TVP.
Este escore deve ser usado em combinação com meios diagnósticos adicionais, como o
eco Doppler colorido (EDC) associado à compressão de todo trajeto venoso troncular
do membro inferior (pacientes com alto escore) e a mensuração do D-dímero
(pacientes com baixo escore). A combinação EDC negativa seguida de DD negativo
permite descartar com segurança a hipótese da TVP.
Apresenta melhor resultado na avaliação de pacientes jovens sem comorbidades ou
história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), que em outros pacientes.
Para TVP recorrente é recomendado usar o escore de Wells modificado (que inclui
pontuação extra para a história prévia de TVP).
PROBLEMA 08 3
Exame laboratorial
Teste D-dímero (DD)
D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer
situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um
marcador específico de TVP.
Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP.
Os testes de ELISA e ELFA (testes de enzyme-linkedimmunofluorescence), juntamente
com testes imunoturbidimétricos ou de látex quantitativo, são considerados de alta
sensibilidade; o DD de sangue total é considerado de moderada sensibilidade apesar de
apresentar a mais alta especificidade.
Seus resultados geralmente são divididos em grupos: negativo (<350 ng/mL),
intermediário (351-500 ng/mL), e positivo (>500 ng/mL)15(B).
A dosagem do DD deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica
para TVP, uma vez que não apresentam 100% de sensibilidade.
Esse teste revela baixa especificidade (40%), visto que o D-dímero pode estar
aumentado em várias condições além do trombembolismo venoso, como nos casos de
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, inflamações, câncer ativo e
gravidez.
A especificidade também cai com a idade, e em idosos pode alcançar apenas 10%
Diagnóstico de imagem
Eco Doppler colorido (EDC)
O EDC venoso é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico
de TVP em pacientes sintomáticos. Apresenta menor acurácia em veias distais, em
veias de membros superiores, e em pacientes assintomáticos. É o exame de escolha
para o diagnóstico de TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98 em
substituição à venografia
Utiliza-se a ultrassonografia em tempo real para avaliar a ausência ou presença de
compressibilidade das veias e a ecogenicidade intraluminal. O EDC avalia a anatomia, a
fisiologia e as características do fluxo venoso, combinando imagem em tempo real e a
análise espectral.
O paciente que tem alta probabilidade de acordo com o escore de Wells, EDC negativo e
DD positivo, o EDC deverá ser repetido em três a sete dias.
Nos casos de TVP recorrente ipsilateral, os critérios utilizados para o diagnóstico pelo
EDC são: aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4 mm, aumento de
9cm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido
previamente.
PROBLEMA 08 4
TRATAMENTO
O objetivo principal do tratamento é de evitar a complicação mais grave e
potencialmente fatal, a embolia pulmonar. Além disso, busca-se diminuir os sintomas,
evitar ou diminuir a trombose secundária e, portanto, facilitar o processo de fibrinólise
endógena, proporcionando rápida recanalização do vaso.
O tratamento clínico através da anticoagulação é o tratamento de escolha para a
grande maioria dos casos, indicado nos casos de TVP não complicada, incluindo a
apresentação conhecida como flegmasia alba dolens.
A trombólise mecânica ou farmacológica intra-trombo cateter dirigida pode ser
utilizada para as formas mais graves, ou seja, as flegmasias. No caso da flegmasia
cerulea dolens a qual, por definição, existe um quadro isquêmico que
invariavelmente leva a perda do membro ou a consequências sistêmicas fatais, além
da anticoagulação, está indicado, necessariamente, uma abordagem mais agressiva
através de trombectomia cirúrgica aberta ou a própria trombólise percutânea cateter
dirigida.
OBS: A terapia anticoagulante ou fibrinolítica não deverá ser utilizada quando há risco
hemorrágico grave, entre os quais, pós operatório recente de cirurgia de grande porte,
hepatopatas graves, hipertensos graves não controlados, acidente encefálico
hemorrágico, pós operatório de cirurgia oftalmica e neurocirurgia e em pacientes com
hemorragia digestiva alta ativa ou recente.
Entre os cuidados gerais que devem ser adotados em pacientes com TVP, deve-se
orientar:
repouso relativo com a elevação do membro acometido para favorecer a
drenagem venosa e diminuir o edema.
PROBLEMA 08 5
Anti-inflamatórios não estereoidais podem ser utilizados, com a ressalva de
que podem potencializar a ação anticoagulante.
A necessidade de internação deverá ser avaliada para cada caso, levando-se
em consideração a gravidade do quadro, doenças associadas, regime de
anticoagulação que será adotado, além de questões sociais e de acesso aos
serviços de saúde.
Recomenda-se o uso de meias elásticas, de preferência de alta compressão (40
mmHg), após a fase aguda, a mais sintomática. As meias tem o objetivo de
melhorar o edema e os sintomas da SPT, porém sem evidências que tenham
ação na prevenção desta no longo prazo.
Em TVPs distais dos membros inferiores, as quais acometem apenas as veias da
perna (ex: tibiais; e musculares, ex: gastrocnêmicas e soleares) sem acometer a
veia polítea ou veias mais proximais, pode-se optar pelo acompanhamento com
ultrassonografias seriadas por 2 semanas e, se caso houver progressão da
trombose, anticoagula-se.
Para os casos com sintomas mais intensos ou quando existe risco maior de
extensão para veias mais proximais (neoplasias, TVP espontânea, ou outros
fatores trombofílicos significativos) ou, ainda, para os casos em que a vigilância
com imagens seriadas é dificultosa, recomenda-se a anticoagulação. Risco
hemorrágico e desejo do paciente também devem ser levados em consideração
nestes casos. Essa conduta mais conservadora para as TVPs distais justifica-se
pelo seu baixo risco de embolização ou extensão para veias mais proximais
(15% dos casos)
Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés
de repouso no leito, quando possível
ANTICOAGULANTES
atualmente, Há preferencia às heparinas de baixo peso molecular e, mais recentemente,
aos novos anticoagulantes orais (NOACs), em detrimento à heparina não fracionada ou
aos anticoagulantes anti-vitamina K (AVK).
Para TVP ou EP proximais associados a pós-cirúrgico ou fator de risco transitório (ex:
trauma), a recomendação é de se anticoagular por 3 meses. Para o primeiro episódio de
TVP ou EP não provocada, ou seja, sem um fator desencadeante identificável, a
recomendação é de se anticoagular por no mínimo 3 meses, podendo se estender até
12 a 24 meses.
02 - Dissertar sobre o TEP (fisopotologia, diagnóstico, quadro clínico e
tratamento).
PROBLEMA 08 6
Tromboembolismo pulmonar (TEP), definido como a migração de um ou mais coágulos
das veias sistêmicas para o leito vascular pulmonar
A apresentação clínica do TEP agudo pode variar desde episódios assintomáticos até
morte súbita por embolia pulmonar maciça, dependendo do grau de acometimento da
vasculatura pulmonar.
A maioria dos autores considera a trombose venosa profunda (TVP) e o
Tromboembolismo pulmonar como um espectro da mesma doença, visto que até 40%
dos casos de TVP apresentam TEP e cerca de 30% das embolias pulmonares têm
trombose venosa diagnosticada concomitantemente
FISIOPATO
Após se desprender do local de origem, o êmbolo se aloja na circulação arterial
pulmonar causando um distúrbio ventilação-perfusão, por causar aparecimento de
áreas que são ventiladas, mas inadequadamente perfundidas, ou seja, aumentando o
espaço-morto pulmonar. Há liberação de mediadores vasoativos pelas plaquetas, entre
eles a serotonina, causando vasoconstrição e aumentando a resistência pulmonar, com
redistribuição do fluxo sanguíneo e causando efeito shunt, ou seja, áreas
hiperperfundidas com hipoventilação relativa. Essas alterações explicam parcialmente
o aparecimento de hipóxia, mas existem outros fatores que contribuem para alterações
nas trocas gasosas, entre eles a broncoconstrição reflexa com aumento da resistência
ao fluxo aéreo e a liberação de mediadores que diminuem a síntese e a liberação de
surfactante pulmonar com perda do volume alveolar e atelectasias.
FATORES DE RISCO
Existem situações que estão mais relacionadas ao surgimento de tromboembolismo
pulmonar. Esses fatores de risco podem ser Hereditários ou Adquiridos e em deve ser
ligado o alerta em TODO paciente que tenha tenha algum desses fatores. Além disso,
devemos ter em mente que os fatores servem tanto para TEP como para TVP!
Os fatores de risco estão intimamentes linkados com a fisiopatologia da
doença: formação de trombos. As situações que propiciam a formação desses trombos
já foram descritas há anos e compõem a Tríade de Virchow:
Estase
Hipercoagulabilidade
Lesão Endotelial
Ou seja, para pensar nos fatores de risco é só pensar em doenças, acometimentos e
condições que gerem algum de um dos três pontos da Tríade de Virchow
PROBLEMA 08 7
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica da EP é geralmente inespecífica, dificultando o diagnóstico. Os
sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e
do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.
Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica,
dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise /hemoptóicos, taquicardia, febre, cianose.
Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial /
choque, taquicardia, dispnéia, cianose.
DIAGNÓSTICO
Os exames complementares rotineiros não têm poder de fechar ou excluir o diagnóstico
de embolia pulmonar, mas podem auxiliar no diagnóstico diferencial e na avaliação da
gravidade do quadro. Assim, a avaliação inicial inclui uma radiografia de tórax,
eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos
casos. Ele é muito útil para avaliar os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como
pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar.
Achados inespecíficos são podem ser vistos em alguns casos: atelectasias laminares,
aumento da área cardíaca (direita), derrame pleural unilateral e de pequeno volume e
elevação da hemicúpula diafragmática.
Existem achados mais específicos, porém raros, que sugerem TEP, são eles:
Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em
bases pulmonares referentes à área de infarto pulmonar
Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama
vascular;
Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar.
PROBLEMA 08 8
ELETROCARDIOGRAMA
O ECG tem pouca contribuição no TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico
diferencial de Síndrome Coronariana Aguda. Geralmente, demonstram alterações
inespecíficas como: taquicardia sinusal (principal), desvio do eixo elétrico, BRD,
inversão da onda T em V1 a V4, DIII e aVF
GASOMETRIA ARTERIAL
Dentre as alterações observadas:
Hipoxemia (74%); → normalmente hipoxemia com raio x normal
Hipocapnia e alcalose respiratória (41%);
Gradiente A-a aumentado (62%).
EXAMES DE DIAGNÓSTICO
Os exames diagnósticos devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica, ou
seja, de acordo com o escore de probabilidade pré-teste
D-dímero
O D-dímero é um produto da degradação da fibrina, nesses casos normalmente ele se
apresenta aumentado. Mas ele não é um exame específico de TEP, logo, é insuficiente
para fechar o diagnóstico.
PROBLEMA 08 9
A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos em que os escores pré-
teste resultaram em baixa probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor
preditivo negativo (99,5%). Porém, temos que ter em mente:
Não exclui TEP quando a probabilidade é alta;
Está aumentado em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio).
Angio-TC de Tórax
A Angio-TC de Tórax não é o padrão ouro, porém é o exame mais acurado para ser
utlizado na prática
Apesar de não está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de Tórax é exame de
escolha em pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos
escores prognósticos.
Ultrassonagrafia com doppler de membros inferiores
A ultrassonagrafia é um exame muito útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP,
principalmente em pacientes instáveis em que o diagnóstico permanece obscuro.
A USG é útil se usada em conjunto com outros exames, por exemplo, se for positiva em
um paciente com alta probabilidade de Tromboembolismo pulmonar ou se utilizada
em um paciente com sintomas de TVP. Pode ser utilizada também na avaliação inicial de
pacientes gestantes (pela ausência de radiação) e em pacientes graves internados em
unidades de terapia intensiva (UTI), pela facilidade de uso à beira do leito.
Outros exames de imagem
Outros exames de imagem incluem os seguintes:
Cintilografia com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente
Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, pois por esta técnica
pode ser visualizada a falha de enchimento vascular por contraste característica da
embolia, porém pouco utilizado por ser invasivo.
03 - Explicar as medidas auxiliares em caso de refratariedade ou em
contraindicações dos medidos trombolíticas.
Casos refratários
Embolectomia
Contraindicação de anticoagulantes orais
Avaliar a possibilidade de uso de filtros de veia cava inferior
Embolectomia
PROBLEMA 08 10
04 - Explicar a fisopatologia do COVID correlacionando síndrome
tromboembólicos
Em muitos pacientes o COVID-19 tem curso prolongado com febre alta, redução do
estado geral e envolvimento pulmonar, os quais contribuem para a imobilização
A terapia intensiva é um fator de risco para ocorrência de eventos trombóticos
Tanto a resposta imune quanto a atuação viral levam à ativação do sistema de
coagulação como resultado da lesão endotelial, liberação de citocinas inflamatórias
e ativação plaquetária.
O tromboembolismo pulmonar no COVID-19 seria resultado da combinação da
inflamação do tecido pulmonar e estado de hipercoagulabilidade sistêmica.
O aumento do D-dímero, bem como das citocinas pró-inflamatórias, como IL-2 e IL-
6, estão correlacionados com o prognóstico do paciente, sendo o aumento destas
um fator para gravidade do caso.
Os achados encontrados mostraram uma relação entre trombose e inflamação.
Os pacientes mais acometidos pela doença são aqueles com piora clínica causada
pela sepse induzida pelo vírus, que conduz à coagulopatia levando na maioria dos
casos à necessidade de unidades de tratamento intensivo devido à deterioração da
hipoxemia e instabilidade hemodinâmica.
05 - Revisar a farmacologia da Heparina e Enoxaparina
HEPARINA
A heparina é um anticoagulante de uso injetável, que possui a finalidade de impedir ou
prevenir a formação de trombos e coágulos dentro da corrente sanguínea, sendo
indicada para o tratamento e prevenção do tromboembolismo venoso e na angina de
pré-infarto.
A heparina age como anticoagulante ao inibir a antitromboplastina, através da
antitrombina e atua indiretamente sobre vários fatores ativados da coagulação,
como o fator Xa e a trombina (fator IIa). A inibição do fator Xa interfere na produção
de trombina e, assim, inibe várias ações da trombina na coagulação. Com a
inativação da trombina, a heparina evita a conversão de fibrinogênio em fibrina e,
dessa forma, reduz a extensão do trombo. heparina impede a progressão de
coágulos existentes através da inibição da coagulação adicional.
A absorção da heparina é imediata devido a administração por via endovenosa.
Além disso sua distribuição pelos tecidos não possui grande importância clínica
PROBLEMA 08 11
devido ao fato de a heparina atuar diretamente na corrente sanguínea, com uma
ampla ligação às proteínas plasmáticas.
São classificadas em: Heparina Não Fracionada (HNF) e Heparina de Baixo Peso
Molecular (HBPM)
A HNF inibe tanto o fator Xa quanto a trombina, enquanto a HBPM tem uma atividade
anticoagulante mais específica, principalmente inibindo o fator Xa.
EXAMPARINA
A enoxaparina é indicada para o tratamento da trombose venosa profunda, angina
instável e infarto agudo do miocárdio, profilaxia de tromboembolismo venoso, em
diversas situações clínicas, e de formação de trombos em circulação extracorpórea.
A enoxaparina sódica é uma heparina de baixo peso molecular, que apresenta alta
atividade anti fator Xa e baixa atividade anti-IIa, mediadas por antitrombina III, o que
leva à ação antitrombótica em humanos.
farmacocinética
A biodisponibilidade da enoxaparina anti-Xa pode ser próxima de 100% para a
atividade anti-Xa, com máxima atividade plasmática entre 3 a 5 horas após a
administração. Já a ação anti-IIa é cerca de 10 vezes menor e seu pico ocorre cerca de
3 a 4 horas após a administração.
A meia-vida da enoxaparina pode variar entre 4 horas, quando aplicada em dose única,
até 7 horas, quando há doses repetidas. É metabolizada no fígado e excretada
principalmente pelos rins
Diferenças:
A heparina possui um peso molecular mais alto em comparação com a examparina.
A examparina é uma fração menor da heparina, que foi modificada quimicamente
para ter um peso molecular mais baixo e uma estrutura mais uniforme.
A heparina atua inibindo tanto o fator Xa quanto a trombina, enquanto a examparina
tem uma atividade anticoagulante mais específica, atuando principalmente na
inibição do fator Xa.
PROBLEMA 08 12
