A Biomedicina
A Racionalidade Biomédica: Introdução e Aspectos Históricos
A medicina moderna, baseada na anatomia clínica, é centrada no corpo, lesões e
doenças. A incorporação dessa abordagem não foi imediata, mesmo após a
contribuição de Vesálio na "revolução científica" ao criticar Galeno. Até o final
do século XVIII, a visão humoralista ainda predominava, com tratamentos
como sangrias e purgantes, apesar do uso crescente de terapias químicas
introduzidas por Paracelso.
Em 1761, Morgagni publicou "De Sedibus", que revolucionou a medicina ao
associar doenças a lesões específicas, influenciando especialmente a
comunidade médica francesa. Essa transição levou ao surgimento da
anátomo-clínica, como apontado por Foucault em "O Nascimento da Clínica".
Clavreul argumenta que as raízes da medicina moderna estão na escola
hipocrática, mas a introdução da anatomia patológica no século XVIII marcou
uma ruptura significativa. Apesar da importância de Bichat nesse processo, a
transformação foi gradual, desde Morgagni até Virchow, mudando a concepção
de doenças para lesões celulares.
A medicina do final do século XVIII se tornou hospitalar, com os hospitais
servindo como centros de pesquisa e ensino. As necrópsias permitiram
descrições detalhadas das lesões, mesmo antes de tratamentos eficazes serem
desenvolvidos.
O contexto social, como a necessidade de recuperar soldados e a migração
urbana durante a Revolução Industrial, contribuiu para o crescimento da
importância dos hospitais e da medicina na França. Desde então, a medicina
ocidental se concentra em doenças, vistas como entidades autônomas com
causas específicas.
A racionalidade médica se baseia na distinção entre "normalidade" e
"patologia", relegando muitos conceitos fundamentais a um nível implícito. A
visão positivista, que evita a metafísica, também influenciou a medicina,
limitando discussões críticas sobre suas bases filosóficas.
As noções de causa e lesão evoluíram, desde a rejeição de especulações causais
pelos primeiros patologistas até a microbiologia e a biologia molecular
contemporânea, que buscam mapear geneticamente as doenças.
A medicina organiza o corpo humano em sistemas interligados, cada um
estudado por especialidades específicas, como pneumologia e gastroenterologia.
A divisão entre "normal" e "patológico" também reflete na formação de
disciplinas como fisiologia e fisiopatologia.
As disciplinas básicas da biomedicina, como fisiologia e bioquímica, enfatizam
a homeostase e o metabolismo, conceitos derivados da teoria de sistemas. A
cibernética e os mecanismos regulatórios de retroalimentação são centrais, mas
na prática médica, a abordagem mecânico-causal prevalece.
A divisão dos sistemas corporais corresponde à especialização médica, embora
a prática seja flexível e muitas vezes opere sem uma teoria explícita. A
Classificação Internacional de Doenças (CID) exemplifica a complexidade e
inconsistência da taxonomia médica.
A prática médica, influenciada por múltiplas teorias e tecnologias, mantém uma
racionalidade mecânico-causal subjacente. A medicina valoriza a experiência
individual do médico, criando uma tensão entre teoria e prática, e admite a
coexistência de teorias antigas e novas.
Doutrina Médica: Características Fundamentais
A doutrina médica é implícita, sem um conjunto claro de princípios. Afirmações
como "não há doenças, e sim doentes" ou "primum non nocere" guiam a prática
de forma não articulada. A visão mecanicista permeia o saber médico, com as
doenças sendo vistas como entidades concretas e tratáveis por intervenções
específicas.
A noção de doença é central e será detalhada posteriormente. A epidemiologia,
embora subordinada à clínica e às ciências biológicas, contribui para a
construção da teoria da doença. A racionalidade médica contemporânea,
portanto, está enraizada na cosmologia mecanicista.
Estrutura da Doença: Análise da História Natural das Doenças
Introdução ao Modelo de Leavell e Clark
● A "História Natural das Doenças", conforme descrita por Leavell e Clark
(1976), é um modelo teórico que fornece uma estrutura descritiva para a
compreensão das doenças. Esse modelo tem sido amplamente utilizado na
biomedicina e é considerado um ponto de partida essencial para a
construção de conceitos modernos em medicina, apesar das críticas e da
antiguidade da formulação.
Análise do Esquema de Leavell e Clark
● O esquema adaptado por Leavell e Clark, denominado "História Natural
de Qualquer Processo Mórbido no Homem", apresenta vários aspectos
notáveis:
Eixo das Abscissas (Cronológico e Quantitativo):
● Representa o tempo, indicando a progressão cronológica de uma doença
desde sua fase inicial até a resolução ou morte.
● É quantitativo no sentido de medir a duração e a evolução temporal do
processo mórbido.
Eixo das Ordenadas (Processo Saúde/Doença):
● Tenta representar quantitativamente o estado de saúde versus doença.
● Um deslocamento para cima indica um aumento na quantidade de
doenças, culminando na morte como a quantidade máxima de doença.
Processos com Causas Definidas:
● Doenças são vistas como processos que têm causas específicas, embora
possam ser múltiplas.
● A evolução temporal dessas doenças é predeterminada, seguindo um
curso natural desde a exposição ao agente causador até a manifestação
clínica e resolução.
Aspectos Críticos
Mesmo que este modelo tenha resistido ao tempo e continue a ser uma
referência, é importante considerar as críticas que ele recebeu:
● Generalização Excessiva: O modelo pode ser visto como demasiado
simplista ao tentar universalizar a história natural de todas as doenças,
desconsiderando as variações individuais e contextuais.
● Foco em Causas Específicas: A ênfase em causas definidas pode
negligenciar a complexidade multifatorial e a inter-relação entre fatores
biológicos, sociais e ambientais na determinação da saúde e da doença.
● Predeterminação Temporal: A ideia de um curso temporal
predeterminado pode não capturar a variabilidade e a imprevisibilidade
inerentes a muitas doenças.
Eixo Explicativo: Este eixo aborda a fisiopatologia, onde as doenças são vistas
como processos com causas específicas e uma história natural. A
experimentação em animais, com a indução de doenças artificiais, é comum,
aproximando a medicina das ciências "duras". Historicamente, este eixo se
desenvolveu a partir da segunda metade do século XIX e mantém uma relação
com a epidemiologia ao estabelecer causas das doenças.
Eixo Morfológico: Focado na anatomia patológica, este eixo descreve as lesões
características das doenças, desde as observáveis macroscópicamente até as
moleculares. O desenvolvimento deste eixo ocorreu do final do século XVIII ao
início do século XIX. Inclui-se aqui a utilização de exames complementares,
cuja finalidade é evidenciar lesões, sendo um campo intermediário em termos
de cientificidade.
Eixo Semiológico: Refere-se à Clínica, onde as doenças são vistas como
constelações de sinais e sintomas, formando gestalts semiológicas. Este eixo,
que utiliza um método indiciário e observacional, se consolidou no século
XVIII. A Clínica e a Epidemiologia compartilham um campo comum na
construção de categorias diagnósticas e na interpretação de casos individuais
dentro de um inventário de doenças.
Diagnóstico e Terapêutica na Biomedicina
Diagnóstico:
A diagnose na Biomedicina pode ser dividida em anamnese e exame físico. A
anamnese envolve a coleta da história do paciente, incluindo dados pessoais e a
cronologia dos sintomas. O exame físico divide-se em "semiologia desarmada"
(usando instrumentos simples) e "semiologia armada" (utilizando exames
complementares de alta tecnologia). O diagnóstico se baseia em encontrar sinais
de doença em comparação a uma "normalidade" ideal, seguindo um paradigma
indiciário.
Terapêutica:
A terapêutica na Biomedicina é menos valorizada academicamente em
comparação ao diagnóstico. Embora idealmente deva remover a causa da
doença, muitas vezes se limita a tratamentos sintomáticos, paliativos, ou de
suporte. As técnicas terapêuticas podem ser divididas em medicamentosa,
cirúrgica, física e dietética, com as duas primeiras tendo maior prestígio entre os
profissionais médicos.
A Biomedicina é criticada por suas falhas e pelo caráter implícito de suas
concepções dominantes, que frequentemente não são objeto de reflexão crítica.
A prática médica excessiva de exames complementares, a desvalorização da
subjetividade do paciente e do médico, e a farmacologização excessiva são
apontados como questões que precisam ser reconsideradas. A reflexão crítica
deve recuperar o papel central dos aspectos humanos na prática médica,
valorizando a "arte de curar" ao lado da ciência das doenças.
Essa análise destaca a importância de uma abordagem mais holística e reflexiva
na medicina, considerando tanto os avanços científicos quanto às necessidades
subjetivas e intersubjetivas dos pacientes e médicos.
Psicologia da Saúde x Psicologia
Hospitalar:
A distinção entre Psicologia Hospitalar e Psicologia da Saúde, amplamente
discutida no Brasil, surge de uma experiência peculiar ao país e não é refletida
internacionalmente. A compreensão dessas áreas, portanto, exige um olhar
atento às definições, origens e práticas profissionais associadas a cada termo.
Definições e Diferenças
Psicologia da Saúde:
Objetivo: Compreender como fatores biológicos, comportamentais e sociais
influenciam a saúde e a doença.
Contextos de atuação: Hospitais, centros de saúde comunitários, ONGs e
residências.
Abordagem: Envolve prevenção primária, secundária e terciária.
História: Consolidada internacionalmente desde a criação da divisão de Health
Psychology pela APA em 1979. Envolvimento com a promoção de saúde e
integração de informações biomédicas com conhecimento psicológico.
Práticas: Avaliação, diagnóstico, tratamento, modificação e prevenção de
problemas físicos, mentais e sociais. A atuação não se restringe a ambientes
hospitalares.
Psicologia Hospitalar:
Objetivo: Atuação em instituições de saúde com foco em prevenção secundária
e terciária.
Contextos de atuação: Principalmente hospitais e instituições de saúde.
Abordagem: Intervenção em situações de doenças já instaladas, focando na
minimização de efeitos adversos.
História: Emergente no Brasil, com raízes nas políticas de saúde centradas no
hospital desde a década de 40.
Práticas: Atendimento psicoterapêutico, grupos de psicoprofilaxia, avaliação
diagnóstica, consultoria e interconsultoria.
Origem dos Conceitos
A Psicologia da Saúde surgiu como uma área específica da Psicologia, com
ampla aceitação internacional e um corpo teórico consolidado. No Brasil, no
entanto, a Psicologia Hospitalar emergiu de uma necessidade prática e de uma
estrutura de saúde centrada em hospitais. A diferenciação entre as duas áreas no
Brasil reflete a evolução das políticas de saúde e a particularidade da formação e
atuação dos psicólogos.
Formação Acadêmica e Profissional
A formação em Psicologia, tanto na graduação quanto na pós-graduação, varia
significativamente. A Psicologia da Saúde requer um entendimento holístico da
saúde, com foco em prevenção e intervenção em diversos contextos. Já a
Psicologia Hospitalar demanda habilidades específicas para atuação em
ambientes hospitalares.
Demanda e Mercado de Trabalho
O mercado de trabalho para psicólogos na área da saúde tem crescido,
absorvendo profissionais em diferentes contextos. No entanto, ainda há desafios
na integração completa desses profissionais nos sistemas de saúde,
especialmente no que diz respeito à formação específica para as demandas de
saúde pública e hospitalar.
A confusão entre Psicologia da Saúde e Psicologia Hospitalar no Brasil é
reflexo de uma formação acadêmica e profissional que ainda está se adaptando
às necessidades contemporâneas do país. A distinção clara e a formação
adequada são essenciais para que os psicólogos possam atender às demandas de
saúde de maneira eficaz, seja em hospitais ou em outros contextos de saúde
pública.
A compreensão e a valorização das especificidades de cada área permitirão um
melhor desenvolvimento profissional e uma atuação mais eficaz dos psicólogos
na promoção da saúde e no tratamento de doenças, respeitando as
complexidades e particularidades de cada contexto de atuação.
Reflexões Sobre a Formação Profissional do Psicólogo
no Brasil e a Realidade do Mercado de Trabalho
A formação do psicólogo no Brasil é um tema que exige uma análise crítica,
especialmente quando se trata da preparação para atuar na área de saúde. A
formação tradicionalmente focada no modelo clínico individual precisa ser
repensada para atender melhor às demandas sanitárias e sociais do país.
Formação e Desafios
Historicamente, a formação do psicólogo na América Latina, e particularmente
no Brasil, tem sido centrada no tratamento individual baseado no modelo
clínico, como destacado por Sebastiani, Pelicioni e Chiattone (2002). Esse
enfoque cria uma identidade profissional focada no atendimento individual, o
que pode ser inadequado frente às necessidades coletivas e preventivas de saúde
pública. A formação deficiente na compreensão da realidade sanitária, na
participação em pesquisas e em políticas de saúde é um entrave significativo
para a prática eficaz da psicologia na área da saúde (Dimenstein, 2000;
Sebastiani, 2003).
A elitização da formação, que desconecta os alunos das demandas sociais,
impede a compreensão e intervenção eficaz nos problemas de saúde que
incluem, mas não se limitam a, sofrimento físico e psíquico, injustiça social,
fome, violência e miséria (Chiattone, 2000). Esse distanciamento se reflete na
prática profissional, onde a maioria dos psicólogos atende em consultórios
particulares, deixando as classes menos favorecidas desassistidas.
Psicologia da Saúde vs. Psicologia Hospitalar
A distinção entre psicologia da saúde e psicologia hospitalar vai além de uma
questão semântica, envolvendo diferentes concepções teóricas e práticas. A
formação do psicólogo da saúde deve incluir conhecimentos sobre as bases
biológicas, sociais e psicológicas da saúde e da doença, avaliação e intervenção
em saúde, políticas de saúde, e colaboração interdisciplinar, além de temas
profissionais, éticos e metodológicos (Besteiro & Barreto, 2003).
Desafios e Oportunidades no Contexto Brasileiro
O Brasil, com suas profundas desigualdades sociais e regionais, apresenta um
cenário desafiador para os profissionais de saúde. A prática psicoterápica
individual, predominante entre os psicólogos brasileiros, não atende
adequadamente a população carente. A psicoterapia individual pode não ser a
intervenção mais adequada em contextos de pobreza extrema e alta demanda,
como em hospitais e postos de saúde. Nesse contexto, intervenções grupais e
comunitárias podem ser mais eficazes e eficientes.
Inserção em Equipes Interdisciplinares
Uma das soluções para melhorar a inserção dos psicólogos no mercado de
trabalho é a atuação em equipes interdisciplinares de saúde. A integração com
outros saberes permite um cuidado mais completo e eficaz, atendendo melhor às
necessidades da população (Almeida, 2000; Kerbauy, 2002).
Movimentos de Mudança
O Conselho Federal de Psicologia tem trabalhado para transformar a prática
profissional, sensibilizando a categoria para ações sociais e de saúde pública.
Exemplos como o programa de Aprimoramento em Psicologia da Saúde no
hospital de São José do Rio Preto mostram que a transição para uma prática
mais integrada e baseada em evidências é possível e desejável (Miyazaki et al.,
2002).
A formação do psicólogo no Brasil precisa ser repensada para incluir uma
compreensão mais profunda da realidade social e sanitária do país. A adoção de
práticas preventivas, coletivas e interdisciplinares pode não só melhorar a
eficácia das intervenções psicológicas, mas também abrir novas frentes de
trabalho para os profissionais da área. É essencial romper com práticas elitistas
e adaptar a formação e a prática profissional às necessidades reais da população
brasileira, contribuindo para uma sociedade mais justa e saudável.
A reflexão sobre a formação e a prática dos psicólogos no Brasil revela a
necessidade de adaptação para atender às demandas sociais e sanitárias do país.
A proposta de que o psicólogo vá ao encontro do indivíduo, se este não pode ir
até o psicólogo, destaca a importância de um compromisso social mais ativo e
de uma abordagem inclusiva na psicologia.
Psicologia da Saúde e Psicologia Hospitalar: Semelhanças e Diferenças
A distinção entre Psicologia da Saúde e Psicologia Hospitalar é fundamental
para entender o escopo e a aplicação prática de cada área. Conforme sintetizado
na tabela a seguir, observamos que a Psicologia da Saúde possui um campo de
atuação mais abrangente do que a Psicologia Hospitalar.
A Psicologia da Saúde, conforme apresentado, expande a atuação do psicólogo
hospitalar para incluir diversos contextos e níveis de atenção à saúde,
enfatizando a prevenção primária e a atuação comunitária. Entretanto, no Brasil,
a Psicologia da Saúde ainda não é reconhecida oficialmente como uma
especialização pelo Conselho Regional de Psicologia (CRP), ao contrário da
Psicologia Hospitalar, que já possui essa definição.
Adequação da Terminologia e Prática
A denominação "Psicologia Hospitalar" está consolidada na linguagem dos
profissionais de saúde no Brasil, mas há um consenso de que seria mais
adequado entender a prática hospitalar como uma subárea da Psicologia da
Saúde. Isso evitaria a confusão e garantiria que as intervenções em saúde,
especialmente aquelas fora do ambiente hospitalar, sejam devidamente
atendidas.
Desafios e Propostas
1. Revisão da Formação Profissional: É essencial que a formação dos
psicólogos incorpore uma visão mais ampla da saúde, incluindo
conhecimentos em prevenção e promoção de saúde, além de habilidades
para trabalhar em equipe e em diferentes contextos sociais e sanitários.
2. Inserção em Equipes Interdisciplinares: A atuação do psicólogo em
equipes interdisciplinares pode proporcionar um cuidado mais completo e
eficaz, atendendo melhor às necessidades da população.
3. Ações Comunitárias e Preventivas: Implementar intervenções grupais e
comunitárias, especialmente em áreas carentes, pode ser mais eficaz do
que a prática psicoterápica individual indiscriminada.
4. Pesquisas e Evidências: Desenvolver e participar de pesquisas que
demonstrem a eficácia das intervenções psicológicas é crucial para
justificar a atuação do psicólogo e abrir novos campos de trabalho.
A psicologia no Brasil precisa se adaptar às realidades sociais e sanitárias do
país, rompendo com práticas elitistas e focando em intervenções inclusivas e
comunitárias. Ao expandir a atuação para além do modelo clínico tradicional, os
psicólogos podem contribuir de maneira mais eficaz para a saúde e o bem-estar
da população. A reflexão sobre a prática profissional deve ser contínua,
buscando sempre alinhar a formação e a atuação dos psicólogos com as
demandas sociais e sanitárias emergentes.
Peculiaridade Da Clínica Na Atenção
Básica
A Atenção Básica (AB) é a principal porta de entrada e centro de comunicação
com toda a Rede de Atenção à Saúde (RAS). Ela é caracterizada por ser um
nível de atendimento que deve ser acessível a todas as pessoas, fornecendo
cuidados contínuos e abrangentes. Segundo Starfield (2002), algumas das
principais características da Atenção Básica incluem:
Generalista: A AB não é restrita a faixas etárias, tipos de problemas ou
condições. Ela atende a todas as pessoas independentemente da natureza do
problema de saúde.
Acessível: Deve ser facilmente acessível em termos de tempo, local,
financiamento e cultura.
Integrada: A AB inclui ações curativas, reabilitadoras, promotoras de saúde e
preventivas.
Continuada: Enfatiza a longitudinalidade, oferecendo cuidado contínuo ao longo
do tempo.
Trabalho em Equipe: A AB utiliza o trabalho em equipe para otimizar os
cuidados de saúde.
Holística: Considera as perspectivas físicas, psicológicas e sociais dos
indivíduos e comunidades.
Pessoal: O foco da atenção é a pessoa e não a enfermidade.
Orientada para a Família: A AB considera o contexto familiar no cuidado à
saúde.
Orientada para a Comunidade: A AB leva em conta as características e
necessidades da comunidade onde está inserida.
Coordenada: A AB coordena o cuidado de saúde, garantindo que os pacientes
recebam os serviços necessários de maneira ordenada.
Confidencial: Respeita a privacidade e confidencialidade dos pacientes.
Defensora dos Pacientes: A AB defende os interesses dos pacientes em relação
a todos os outros provedores de atenção à saúde.
Comentários sobre a Descrição de Starfield (2002)
A descrição de Starfield sobre a Atenção Básica destaca a importância do
médico generalista em relação ao especialista. No entanto, este trabalho não
aborda diretamente a polaridade entre generalista e especialista, mas sim
aspectos epistemológicos da abordagem biomédica, interesses corporativos e do
complexo médico-industrial, além das questões gerenciais como trabalho em
equipe e projetos terapêuticos.
Trabalho em Equipe no Brasil
No Brasil, a prática do trabalho em equipe na Atenção Básica, especialmente
nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), possui um sentido mais profundo do que
o apresentado por Starfield. A reunião de equipe é vista como um recurso dentro
da proposta de clínica ampliada e co-gestão.
Centralidade no Atendimento à Pessoa
A centralidade do atendimento na pessoa e não na enfermidade é um tema
central, abordado a partir do referencial de Campos (1997b), que propõe lidar
com a polaridade entre a ontologia das doenças e a singularidade dos sujeitos.
Orientação para a Família e Comunidade
A orientação para a família e a comunidade é tratada a partir da definição de
sujeito e seus diversos planos de co-produção, considerando os sujeitos imersos
em relações diversas, incluindo o mundo do trabalho e culturas.
Coordenação na Atenção Básica
A proposta de coordenação na AB é vista como bastante útil, associada à ideia
de responsabilização, mas não exclusiva da Atenção Básica ou do médico. Pode
ocorrer que especialistas ou outros profissionais coordenem projetos
terapêuticos.
Influência do Hospital na Atenção Básica
Estudos mostram que, mesmo em sistemas de saúde consolidados como o
britânico, a prática hospitalar influencia a Atenção Básica. No Brasil, a
formação médica ainda é predominantemente hospitalar, o que pode influenciar
a prática na Atenção Básica.
Limites do Olhar Hospitalar para a Atenção Básica
A formação hospitalar hegemônica dos profissionais de saúde marca suas
competências mesmo na Atenção Básica. Algumas das diferenças evidentes
incluem:
Relações de Poder no Hospital: O hospital herda padrões autoritários da
instituição militar, que não se reproduzem totalmente na AB, onde o encontro é
contínuo e as intervenções da vida são concorrentes às terapêuticas.
Saberes do Hospital vs. Saberes da Atenção Básica: No hospital, a ênfase é na
suficiência do saber biomédico. Na AB, há a necessidade de novos saberes que
considerem a complexidade do sujeito.
Imaginário Social do Hospital vs. Atenção Básica: No hospital, impera o medo
da morte; na AB, a vontade de viver. Isso altera a tolerância e as expectativas
dos usuários em relação aos tratamentos.
Tempo das Relações Terapêuticas: No hospital, o tempo de contato é curto e
focado em intervenções imediatas. Na AB, o cuidado é de médio e longo prazo,
exigindo um raciocínio clínico diferente.
Percepção de Danos: Na AB, há maior percepção dos danos dos tratamentos
devido ao seguimento longitudinal dos pacientes.
Reflexões sobre a Organização e Gestão da Atenção Básica
As contribuições do campo da saúde coletiva no Brasil convidam a enriquecer a
caracterização da AB, centrando a reflexão em categorias como poder, sujeito,
saber, imaginário social e iatrogenias.
A comparação entre o hospital e a AB, e a influência do hospital na formação e
prática dos profissionais de saúde, é fundamental para entender os desafios e
oportunidades da AB no contexto brasileiro.
