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Formulário de Avaliação para Intradermoterapia

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amandarosim

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ANAMNESE Intradermoterapia

Nome: __________________________________________Idade:

RG:______________________________________ CPF:_________________________________________
Contato: ( ) __________________ Endereço: _____________________________________________________________
CEP:_________________ Bairro: ______________________________ Cidade: __________________________________

DADOS CLÍNICOS
1. O que espera do tratamento: __________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tomou vacina últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não
7. Alimentação balanceada rica em fibras e cereais? ( ) Sim ( ) Não
8. Segue alguma dieta? ( ) Sim ( ) Não
9. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
10. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
11. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
12. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
13. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
14. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
15. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
16. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
17. Você já fez algum tipo de tratamento estético injetável? ( ) Sim ( ) Não
18. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
19. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
20. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
21. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
22. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
23. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
24. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
25. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
26. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
27. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________ Frequência: _____________________
28. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
29. Realizou hemograma ou exames recentemente? __________________________________________________
30. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
31. Assinale a patologia existente: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? ( ) Sim ( ) Não. Cite aqui: ___________________________________________________

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Assinatura paciente: __________________________________________________________________

Data ______/______/______
AVALIAÇÃO Intradermoterapia
Análise Corporal
NOME: __________________________________________________IDADE: _____________
RG:________________________________ CPF:______________________________________

Biotipos Corporais
( ) Ectomorfo: músculos pouco
desenvolvidos.
( )Mesomorfo: desenvolvimento muscular
bem desenvolvido na parte média. Triângulo
invertido.
( ) Endomorfo: predomínio de
desenvolvimento interno (visceral)

Acúmulo de Gordura

( ) Andróide: gordura na região

centralizada do corpo Gordura Visceral
(Formato Maçã)

( ) Ginóide: gordura em região

periférica
Gordura subccutânea (Formato Pêra)

Formato Corporal
( ) Ampulheta
( ) Retângulo
( ) Circulo
( ) Triângulo
( ) Triângulo invertido

Desvios Posturais
( ) Escoliose: acúmulo de gordura em
flancos
( ) Hipercifose: acúmulo de gordura em
abdôme superior
( ) Hiperlordose: acúmulo de gordura em
abdômen média e inferior
( ) Normal
AVALIAÇÃO Intradermoterapia
Análise Corporal

NOME: ______________________________________IDADE: _

RG:________________________________ CPF:______________________________________

Estrias

ESTRIAS GRAUS DE ERITEMA

( ) 2 - Entre cinco ( ) 1 - Eritema leve ( ) 2 - Eritema

( ) O - Sem estrias
e dez estrias (vermelho-claro- intenso
rosado) (vermelho-escuro)

( ) 1 - Menos de 5 ( ) 3- Mais de 10
estrias de estrias 3 - Eritema ( ) 4 - Sem eritema
violáceo (roxo) (branco)
Pontuação:
0-3 = Sem significância
10-15 = Moderadas
4-9 = Leves
16 ou mais = intensas

Observação Profissional:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Celulite
( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV

GRAU I - ausência de ondulações ou irregularidades. Com a compressão, visualizam-se

ondulações e “furinhos”.
GRAU II - ondulações e “furinhos” já são percebidos sem a compressão da pele.
GRAU III - nódulos claramente perceptíveis
GRAU IV - vários nódulos. Há inchaço, comprometimento da circulação de retorno, pele
com aspecto acolchoado

NOME: ______________________________________IDADE: _

RG:________________________________ CPF:______________________________________

Composição Corporal

( ) ( ) ( ) ( ) ( )
MC
Ecima de Entre 35 e Entre 30 e Entre 25 e Entre 18 e
(KG/M²)
40,00 39,9 34,8 29,9 29,9

Grau de ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Risco RCQ Extremo Muito alto Alto Moderado Saudável

( ) ( ) ( )
Tipo de ( ) ( )
Obesidade Obesidade Obesidade
obesidade Sobrepeso Adequado
grau III grau II grau I

Massa corporal : _______________ TERMOGRAFIA TECIDO ADIPOSO

% gordura : ____________________ Local: _________ Temperatura: _____________
Meta para % gordura:__________ Local:__________ Temperatura: _____________
Massa gorda:__________________ Local:__________ Temperatura: _____________
Massa magra:_________________ Local:__________ Temperatura: _____________
Massa ideal:___________________ Local:__________ Temperatura: _____________

Diástase

( ) DIÁSTASE ( ) NORMAL

JÁ FEZ CIRURGIAS PLÁSTICAS:

( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________________
AVALIAÇÃO Intradermoterapia
Análise Facial
NOME: __________________________________________________IDADE: _____________
RG:________________________________ CPF:______________________________________

ANÁLISE DA PELE:

Fototipo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:

( ) Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides
Tocar a pele: ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia
( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina ( ) Espessa ( ) Rugosa
Manchas por Alterações Vasculares:
( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema ( ) Hemangioma
Tipo de pele: ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias
( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica ( ) Eudérmica ( ) Alípica
Tem rosácea? ( ) Sim ( ) Não
Estado Cutâneo:
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Grave
Estado cutâneo: ( ) Tissular ( ) Muscular
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado
Involução Cutânea - 7 quedas do envelhecimento:
( ) Acneico ( ) Seborreico
( ) Queda da sobrancelha
( ).Queda da Pálpebra superior
Óstios : ( ) Queda da Pálpebra inferior
( ) Dilatados na zona T ( ) Formação do Sulconasogeniano (bigodechinês)
( ) Dilatados em toda face ( ) Contraídos ( ) Queda do canto da boca (marionete)
( ) Queda da linha da mandibula
Acne: ( ) Queda da ponta do nariz
( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4 ( ) Grau 5
Rugas:
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
Sequelas:
( ) Dinâmicas ( ) Estáticas
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide

Observação:______________________________________________________________

Assinatura profissional: ________________________________

MARCAÇÕES Intradermoterapia
NOME: __________________________________________________IDADE: _____________
RG:________________________________ CPF:______________________________________

Proposta de tratamento
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Assinatura profissional: __________________________________________________

AVALIAÇÃO Intradermoterapia
GLÚTEOS
NOME: __________________________________________________IDADE: _____________
RG:________________________________ CPF:______________________________________

( ) Triângulo ( ) Maçã ( ) Quadrado ( ) Redondo

MEDIDAS __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

Superior -
Glúteo
Máximo

Medial -
Glúteo
Médio

Inferior -
Glúteo
Mínimo

Possui celulite? Histórico familiar de desproporção glútea?

( ) Sim. Grau: ____________ ( ) Sim. Parentesco: ________________________
( ) Não ( ) Não

Possui gordura localizada associada? Possui cirurgia/ Silicone/ Lipoenxertia/ PMMA/ outro:
( ) Sim. Regiões: ____________________________ ( ) Sim. Detalhes: ____________________________________
____________________________________________ ( ) Não
( ) Não
Plano de aplicação:
Possui deformidades ou assimetrias? ( ) Projeção: distribuição global dos pontos de aplicação.
( ) Sim. Lado: ________________________
( ) Não ( ) Preenchimento de Assimetrias: concentração de
aplicação em pontos de depressão.
Possui Flacidez/ Ptose?
( ) Sim ( ) Não ( ) Associação de outros protocolos: _________________
( ) Tissular ( ) Muscular ____________________________________________________________
________________________________________________

Assinatura profissional: ________________________________

AVALIAÇÃO Intradermoterapia
GLÚTEOS
NOME: __________________________________________________IDADE: _____________
RG:________________________________ CPF:______________________________________

Braço
Antebraço
Busto/Tórax
Cintura
Barriga
Flancos
Quadril
Coxa
Panturilha

MEDIDAS
15 DIAS
REGIÃO ___/___/___

Braço
Antebraço
Busto/Tórax
Cintura
Barriga
Flancos
Quadril
Coxa
Panturilha

MEDIDAS
30 DIAS
REGIÃO ___/___/___

Braço
Antebraço
Busto/Tórax
Cintura
Barriga
Flancos
Quadril
Coxa
Panturilha
AVALIAÇÃO Intradermoterapia
MARCAÇÕES E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS MASCULINAS
INDICE DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL
MEDIDAS
INÍCIO
REGIÃO ___/___/___

Braço
Antebraço
Busto/Tórax
Cintura
Barriga
Flancos
Quadril
Coxa
Panturilha

MEDIDAS
15 DIAS
REGIÃO ___/___/___

Braço
Antebraço
Busto/Tórax
Cintura
Barriga
Flancos
Quadril
Coxa
Panturilha

MEDIDAS
30 DIAS
REGIÃO ___/___/___

Braço
Antebraço
Busto/Tórax
Cintura
Barriga
Flancos
Quadril
Coxa
Panturilha
AVALIAÇÃO Intradermoterapia
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS - DOBRAS CUTÃNEAS
MEDIDAS __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

INÍCIO
DOBRA TRICIPITAL - BRAÇO - MEDIAL OLECRANO REGIÃO ___/___/___