UNIVERSIDADE PAULISTA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
GUSTAVO DE FREITAS MOURA
PESQUISA: ESCALAS UTILIZADAS POR ENFERMEIROS
VITÓRIA - ES
2024
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
É através dessa escala que é possível mensurar o nível de consciência dos
pacientes.
E a partir desses dados podemos encaminhar o paciente de maneira mais
segura.
É preciso marcar “NT” na pontuação caso não seja possível obter resposta
do paciente por conta de alguma limitação!
Pontuação
5 Passos para utilizar a Escala de Coma de Glasgow corretamente:
1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de
resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele
possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de
reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá
reagir normalmente ao estímulo verbal).
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento
espontâneo dentro dos três componentes da escala.
3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da
escala, é preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem
abaixo:
Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que
o paciente realize a ação desejada.
Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou
incisura supraorbitária.
4. Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do
paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se
algum fator impede o paciente de realizar a tarefa, é marcado NT (Não
testável). As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar,
de forma simples e prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2, M1 e P0
significando respectivamente a nota para ocular, verbal, motora e pupilar,
com resultado geral igual a 7).
5. Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda
cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para
os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse
valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultando
final mais preciso.
Essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma
visão geral do progresso ou deterioração do estado neurológico do
paciente.
• https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-
(AVC)-no-adulto/glasgow
ESCALA DE FUGULIN
OBJETIVOS Identificar o perfil dos pacientes em relação à complexidade
assistencial, de acordo com o grau de dependência da equipe de enfermagem,
através do Sistema de Classificação de Pacientes Fugulin (SCP-Fugulin);
Coletar e fornecer dados para dimensionar o quadro de profissionais de
enfermagem para as unidades assistenciais.
DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 1. Utilizar o SCP Fugulin et al. (1994), a
todos os pacientes adultos admitidos ou que já estejam internados nas
enfermarias, uma vez ao dia e repetir a cada 24 horas;
2. Identificar no censo da unidade, os pacientes que estão sob a
responsabilidade de cada turno de assistência;
3. Realizar o exame físico e a coleta de dados;
4. Aplicar o instrumento de classificação de pacientes, avaliando cada área de
cuidado (Anexo 1);
5. Somar o escore nas suas respectivas áreas de cuidado e anotar o valor total;
6. Avaliar a classificação de complexidade de cuidado do paciente, conforme o
valor do somatório:
• https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-centro-
oeste/hu-ufgd/acesso-a-informacao/pops-protocolos-e-processos/gerencia-de-
atencao-a-saude-gas/divisao-de-enfermagem/pop-de-048_
_classificacao_da_complexidade_da_assistencia_de_enfermagem_conforme_a_esc
ala_de_fugulin-_2020-2022-1.pdf
ESCALA DE BRADEN
A princípio, a escala de Braden é um recurso utilizado para identificar pacientes
em risco para úlceras por pressão.
Desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom, em 1988, a escala é
amplamente utilizada por profissionais da saúde ao redor do mundo.
Assim sendo, o profissional responsável analisa seis fatores principais e
pontua de 1 a 4, sendo maior quanto mais positivo for o estado do paciente. São
eles:
percepção sensorial;
umidade;
atividade;
mobilidade;
nutrição;
fricção e cisalhamento.
Em seguida, é necessário somar os valores, que resultará em um número entre
6 e 23, indicando o estado da lesão e quais práticas seguir após a avaliação.
De acordo com o protocolo oficial do Ministério da Saúde, atualizado em 2022,
essas são as medidas preventivas que devem ser tomadas conforme a
classificação de risco:
Risco baixo (15 a 18 pontos)
Cronograma de mudança de decúbito;
Otimização da mobilização;
Proteção do calcanhar;
Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de
superfícies de redistribuição de pressão.
Moderado (13 a 14 pontos)
Continuar as intervenções do risco baixo;
Mudança de decúbito com posicionamento a 30°.
Risco alto (10 a 12 pontos)
Continuar as intervenções do risco moderado;
Mudança de decúbito frequente;
Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º.
Muito alto (≤ 9 pontos)
Continuar as intervenções do risco alto;
Utilização de superfícies de apoio dinâmico com pequena perda de ar, se
possível;
Manejo da dor.
Além disso, é importante ressaltar que a assistência ao paciente deve ser
sistematizada e individualizada.
• https://www.iespe.com.br/blog/escala-de-braden/
ESCALA DE RAMSAY
A Escala de Ramsay (do inglês, Ramsay Sedation Score – RSS) ou Escala de
Sedação Ramsay é um índice desenvolvido para identificar e classificar a
intensidade de sedação em pacientes internados em UTIs.
A Escala de Ramsay é composta por 1 critério clínico, e pode ser utilizada em
pacientes hospitalizados, para definir seu nível de sedação.
Veja sua descrição, bem como a pontuação atribuída durante a avaliação do
paciente, de forma que apenas a característica que melhor se enquadrar na
situação do paciente seja contabilizada.
Após o enquadramento do paciente, é verificada a pontuação. Quanto maior o
escore, maior o nível de sedação do paciente.
A escolha da intensidade de sedação é de grande importância, pois tenta
identificar o equilíbrio da dosagem, visando evitar as seguintes situações:
Primeiramente, pacientes intubados muito agitados correm risco de dessincronia
do ventilador e autoextubação. Ainda, pacientes muito sedados tendem a
permanecer intubados por mais tempo, o que leva a maior tempo na UTI e maior
taxa de mortalidade.
• https://portal.wemeds.com.br/escala-de-ramsay-sedacao-uti/
ESCORE NEWS 2
O escore NEWS 2 (National Early Warning Score 2) é um índice desenvolvido
para a identificação e estratificação precoce do grau de qualquer doença,
promovendo a antecipação de cuidados intensivos. Dessa forma, é possível
adotar condutas resolutivas, o que evita o prolongamento de sua permanência
no hospital.
O NEWS 2 é uma versão atualizada do NEWS (recomendada pelo NHS sobre o
escore original). A primeira versão foi publicada em 2012 e depois atualizada em
2017. Em 2012 foi solicitado dos usuários que enviassem um feedback sobre a
ferramenta, o que possibilitou que alguns membros do estudo original, somados
a membros adicionais com experiência nas áreas clínicas, pudessem trabalhar
na nova versão.
Veja mais sobre os critérios, pontuações e interpretação do escore.
O escore NEWS 2 é composto por 8 critérios. Pode ser utilizado nos seguintes
casos:
1. Emergência: avaliação inicial, monitoramento e avaliação para
triagem.
2. Enfermaria: avaliação inicial de pacientes internados e monitoramento.
3. Pré-hospitalar: usado para a comunicação da gravidade da doença ao
hospital que receberá o paciente.
Veja cada um dos critérios do escore, bem como a pontuação atribuída para
cada critério encontrado durante a avaliação de um paciente.
Após a atribuição da pontuação individual para cada um dos critérios, é realizado
o somatório total. A interpretação dependerá do valor total obtido no paciente
avaliado. O risco estimado pode ser avaliado em uma estratificação de 4
categorias. Assim, temos:
Pontuação total = 0-4 indica risco clínico baixo.
Pontuação máxima = 3 em qualquer um dos critérios individuais indica risco
clínico baixo a moderado.
Pontuação total: = 5-6 indica risco clínico moderado.
Pontuação total ≥7 indica risco clínico alto.
É importante ressaltar que caso um paciente tenha pontuação 3 em qualquer um
dos critérios, não pontuando nada nos outros, imediatamente é classificado
como risco baixo-moderado.
• https://portal.wemeds.com.br/escore-news-2-como-utilizar-e-interpretar/
ESCALA DE MORSE
Princípios básicos para a avaliação do risco de queda através da Escala de
Quedas de Morse.
1: A escala deve ser vista como um todo e preenchida na sua totalidade;
2: A escala deve de ser aplicada a todos os clientes com mais de 18 anos;
3: O resultado obtido é indicativo do risco de queda, quanto maior o score maior
o risco;
4: Considera-se alto risco de queda quando o resultado obtido, através da
aplicação da escala, é igual ou superior a 45 pontos.
Fator de Exclusão na Utilização da Escala de Quedas de Morse: Clientes com
impossibilidade funcional de cair, ou seja, que não possuam atividade motora. A
queda é um tipo de auto cuidado, logo pressupõe ação. Assim, a um cliente
tetraplégico, em coma, sedado ou sem atividade motora não se aplica a EQM.
Nota: A nível institucional a avaliação do risco de queda através da EQM deve
ser efetuada no momento da admissão assim como quando existe alteração da
condição clinica do cliente ou quando existe uma queda. A autora recomenda
que a periodicidade para aplicação da escala seja uma vez por turno.
•https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/9411/1/manual%20Vfinal.pdf
