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NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

Medicamento ou Substância
UF NÚMERO IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
SP 02.476 .237
B Dr. Carlos Mateus Rotta
CRM-SP 41986
Quantidade e Forma Farmacêutica

Rua Júlio Prestes, 240


(11) 4796-5152 Mogi das Cruzes - SP, 08780-110
____de__________de______
Dose por Unidade Posológica
Paciente: __________________________________________
_________________________________________________
__________________ Endereço: ____________________________________________ Posologia

Assinatura do emitente
____________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR CARIMBO DO FORNECEDOR


Nome:__________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone:________________________________________________________

Identidade Nº:______________________________ Órgão Emissor:_________ __________________________ ___/___/___


Nome do vendedor Data
: 4m l.C- R.RS4R,S, 4 7 7B ( 8CSS 4 m 4B p ,S752575.S)333545. 4 Au 8S87RCS73S, 4 533 , 7 E 5 S3 4 s 387.CS7.35 387.Ct7.33 I 7 83,,)833, 53)5S)3,

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