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Incontinência Urinária Aumento de Sim Não

frequência
Perda com Não Sim
• INCONTINÊNCIA URINÁRIA: perda involuntária de urina
esforços
(uretral ou extrauretral – fístula vesivaginal). Volume de perda Grande Pequeno
• INCONTINÊNCIA URINÁRIA AOS ESFORÇOS (IUE): perda urinária em cada
involuntária de urina associada a qualquer esforço episódio
físico, sendo os mais comuns o riso e a tosse. Consegue chegar Frequentemente Sim
ao banheiro quando não
• INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA (IUU): perda apresenta urgência
involuntária de urina acompanhada ou precedida Acorda à noite Sim Não
imediatamente por uma sensação de necessidade para urinar
iminente de urinar.
• INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA (IUM): perda urinária
DIAGNÓSTICO
em que tanto o componente de esforço quanto o
de urgência estão associados. Anamnese
• BEXIGA HIPERATIVA: é um quadro associado a
sintomas de urgência urinária, podendo haver, ou • Número de micções;
não, um quadro de incontinência associado; as • Absorventes usados por dia;
principais manifestações são o aumento de • Perda urinária aos esforços;
frequência urinária e a noctúria (aumento de micções • Consegue chegar até o banheiro;
durante à noite). • Quantidade de líquido que ingere;
• HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR: quando a incontinência • Uso de diuréticos e medicações;
urinária de urgência é demonstrada em um teste • Patologias descompensadas (DM2, ICC);
urodinâmico pela presença de contrações • Consumo excessivo de café e álcool;
involuntárias do detrusor. Sinônimo mais antigo: • Radioterapia – pode causar fibrose dos tecidos e
instabilidade do detrusor. ligamentos;
• INCONTINÊNCIA URINÁRIA FUNCIONAL: refere-se aos • Lesões em assoalho pélvico;
casos em que a paciente não consegue chegar ao • Tabagismo;
banheiro por limitações físicas, psicológicas ou • Tosse crônica;
mentais. • Ritmo intestinal.
• BEXIGA NEUROGÊNICA: em pacientes com lesões
nervosas, há uma perda da capacidade de TERMOS TÉCNICOS ASSOCIADOS
reconhecer o enchimento vesical e, • Noctúria: É a vontade e necessidade de urinar que obriga uma
consequentemente, de realizar o esvaziamento. pessoa a se levantar após ter se deitado para dormir.
Nesses casos, pode haver incontinência urinária por • Nictúria: É a inversão do hábito urinário normal, onde uma pessoa
transbordamento, quando a capacidade volumétrica urina mais e em maior quantidade durante a noite que durante o
dia.
da bexiga chega ao seu máximo.
• Enurese: perda involuntária da urina.
• Polaciúria: aumento da frequência (>8)
• Poliúria: aumento do volume.
• Sensação de esvaziamento incompleto: sensação de que ainda
restou urina.
• Urgência miccional: desejo repentino que pode ou não provocar
perda urinária.
• Hesitação: dificuldade em iniciar a micção mesmo com vontade.
• Disúria: dor ou desconforto ao urinar.
• Hematúria: presença de sangue na urina.
• Retenção Urinária: impossibilidade em urinar mesmo após esforço
miccional.

DIÁRIO MICCIONAL: A paciente deve fazer um registro, por ao menos três dias,
sobre o volume de líquido ingerido, número de micções diárias e número de
perdas involuntárias com os horários específicos.

Parto vaginal: estiramento do assoalho pélvico.

EXAME FÍSICO
QUADRO CLÍNICO
• Exame ginecológico;
SINTOMA IUU IUE • Avaliar perda objetiva de urina – Manobra de Valsalva;
Urgência Sim Não • Atrofia vaginal;

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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• Prolapsos; Cistometria
• Reflexo bulbocavernoso – cotonete estimula o lábio
externo – avalia lesão nervosa. ↠ Bexiga vazia, a paciente deita na maca e vai ser
• Reflexo anocutâneo - avalia lesão nervosa. introduzido duas sondas, uma vesical e outra retal ou
vaginal (pressão abdominal).
ESTUDO URODINÂMICO

↠ Estudo do armazenamento e esvaziamento vesical.

INDICAÇÕES

• Suspeita de obstrução infravesical;

• Recidiva pós tratamento cirúrgico;
• Doença neurológica associada (bexiga neurogênica);
• Sintomas de hiperatividade sem melhora com tratamento
clínico;
• Sintomas atípicos de incontinência urinária;
A sonda vesical possui duas vias, uma via você consegue infundir
Urofluxometria soro.

↠ Paciente com a bexiga cheia faz xixi em um recipiente ↠ A paciente pode ficar em uma cadeira ou em pé,
que fica em cima da balança. nesse momento irá fazer a infusão de solução salina
(avalia a fase de enchimento vesical), pedindo para a
↠ Avalia o fluxo urinário da paciente. paciente fazer manobra de valsava e vendo se a paciente
tem alguma perda urinária.
• Fluxo máximo: 15ml/s – 40 ml/s.
• Volume urinado: 150ml – 500ml. No enchimento vesical pode-se avaliar: hiperatividade
• Resíduo pós miccional até 20% do urinado. detrusora e incontinência urinária ao esforço.
• Morfologia da curva (sinusoide).

• Capacidade cistométrica máxima: 350 - 550ml.

Quando há perda urinária com a manobra de Valsalva, deve-se
avaliar a chamada pressão de perda, pressão intravesical que leva à
perda de urina. Se a pressão for inferior à 60 cm H 2O, caracteriza-se
um defeito esfincteriano intrínseco; já se a pressão de perda for
superior à 90 cm H2O, sugere hipermobilidade do colo vesical.

Em alguns casos, pode haver diagnóstico de perda urinária aos

esforços apenas no estudo urodinâmico, configurando uma
incontinência urinária aos esforços urodinâmica.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Detrusor estável – Incontinência urinária de esforço.

Fluxo máximo diminuído (11ml/s). Alteração do esvaziamento vesical. Baixa pressão no músculo detrusor.
HIPOCONTRATILIDADE DO DETRUSOR.

Fluxo máximo diminuído (5ml/s). Músculo detrusor se eleva bastante. OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL.

Exame normal

Incontinência urinária mista

Estudo miccional

↠ A paciente senta no vaso e faz xixi. Avalia possíveis

alterações vesicais de esvaziamento.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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EXAMES COMPLEMENTARES Atualmente, a recomendação é para aquelas mulheres que

iniciaram quadro de incontinência após a menopausa, com sintomas
• Sumário de urina e urocultura – afastar quadros leves a moderados e sem prolapsos genitais importantes. O estrogênio
infecciosos; parece melhorar o trofismo local, aumentando o turgor e a
vascularização uretral. Além disso, o uso de estrogênio aumenta a
• USG de rins e vias urinárias.
população de lactobacilos vaginais, diminuindo o risco de infecções de
trato urinário, que podem levar à incontinência.

TRATAMENTO

Bexiga hiperativa

Doenças da próstata

fibroelástica, 20-30g, atravessada pela uretra.

↠ Dividida em 3 regiões:

• Zona central ou periuretral;

• Zona de transição;
• Zona periférica.
• Perda de peso, cessar tabagismo;
• Tratar constipação;
• Redução da ingesta hídrica, principalmente, 2h antes
de deitar;
• Treinamento vesical (meta: intervalo miccional de 4
horas);
• Fisioterapia pélvica: melhorar o trofismo da
musculatura;
• FARMCOLÓGICO: estrogênios tópicos, anticolinérgicos
(oxibutinina, darifenacina), toxina botulínica –
cistoscópico. HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO ↠ Prevalência aumenta com a idade;

• Retirar os fatores de risco modificáveis; ETIOLOGIA: envelhecimento, síndrome metabólica, genética.

• Pressário e cones vaginais;
Quadro clínico
• Os exercícios terapêuticos para o assoalho pélvico,
também chamados de exercícios de Kegel, SINTOMAS OBSTRUTIVOS SINTOMAS IRRITATIVOS: relacionados
promovem o fortalecimento da musculatura pélvica a bexiga (está menor e mais
rígida)
com séries de poucas repetições e aumento
Sintomas de esvaziamento Urgência
progressivo de força. Hesitância Polaciúria
• FARMACOLÓGICO: estrogênios tópicos. Jato fraco ou afilado Noctúria
Intermitência Incontinência de urgência
Gotejamento terminal

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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SINTOMAS PÓS-MICCIONAIS
Esvaziamento incompleto
Gotejamento pós-miccional

ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS)

CÂNCER DA PRÓSTATA
↠ 7 perguntas básicas relacionadas a frequência q os
pacientes sentem alguns sintomas. A resposta varia da ↠ Tumor sólido e maligno mais frequente nos homens.
pontuação 0-5 pontos. O rastreamento inicia-se em >40 anos com fator de risco
ou >45 anos sem fator de risco.
• Leves: IPSS de 0 a 7
• Moderados: IPSS de 8 a 19 ↠ A maior parte dos pacientes é assintomático, por isso,
• Graves: IPSS de 20 a 35 a maioria descobre durante o rastreio.

↠ Nos casos sintomáticos as principais manifestações

clínicas incluem:
• Disúria
• Hematúria
• Retenção urinária
• Incontinência urinária
• Hematospermia
• Disfunção erétil
• Perda de peso
• Fraqueza

↠ Nos casos em que há lesão metastática, fazem parte

COMPLICAÇÕES: retenção urinária aguda, infecção urinária e dos sintomas:
prostatite, litíase vesical, falência do detrusor, insuficiência renal
aguda pós-renal ou crônica (hidronefrose bilateral), hematúria. • Dor óssea
• Fraturas patológicas
Anamnese e Toque retal • Perda de peso e anemia
• Paresia e/ou parestesia de membros inferiores
Toque retal: características da próstata (fibroelástica, (secundárias à compressão medular por metástases
sulco interlobular), nódulos endurecidos (característico do ósseas da coluna vertebral)
CA de próstata).
Ciatalgia bilateral em homens com mais de 60 anos de
PSA (> 60 anos: normal é menor que 4ng/ml). idade é altamente sugestiva de câncer de próstata.

PSA > 40 anos, US prostática, biópsia prostática. Os principais sinais relacionados ao câncer de próstata
são: as alterações da glândula ao toque retal e o aumento dos níveis
Se interfere na qualidade de vida, porém não tem sinal de PSA.
de gravidade → medicamento para dilatar a uretra.
Toque retal
Se interfere na qualidade de vida e tem sinais de
gravidade → Ressecção Transuretral da Próstata (RTU da próstata) – ↠ Cerca de 65 a 75% dos tumores de próstata podem
sangramento (suspender AAS e SVF+irrigação).
ser detectados através desse método.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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↠ As principais manifestações do tumor maligno de • Posição de decúbito supino, na qual o paciente fica
próstata ao toque retal incluem: semissentado com as pernas flexionadas. O examinador
passa o antebraço por baixo da coxa do paciente; esta
• Nódulos endurados posição é indicada em especial nos enfermos em
condições gerais precárias.
• Irregularidades da superfície prostática
• Assimetria prostática Deve-se usar luva descartável e gel lubrificante.

↠ Os tumores que geralmente não podem ser As características semiológicas a analisar são o tamanho, a consistência,
detectados ao toque incluem: a superfície, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade da próstata.
A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como uma
• Lesões muito pequenas estrutura em formato de coração (pirâmide invertida, maçã, pera),
• Lesões profundas, fora da zona periférica da próstata com a base voltada para cima e o vértice para baixo.

Em condições normais, a próstata tem o tamanho de uma noz grande,

é regular, simétrica, depressível, apresenta superfície lisa, consistência
elástica, lembrando borracha, contornos precisos e é discretamente
móvel.

Antígeno Prostático Específico (PSA)

↠ A dosagem de PSA sérico é o principal recurso

laboratorial utilizado para o diagnóstico de câncer de
próstata.
O PSA é um marcador específico para afecções
prostáticas. No entanto, ele não é um marcador específico para câncer.
Afinal, condições benignas como HPB, prostatites e até mesmo a
ejaculação, também podem aumentar os níveis de PSA.

↠ Quanto maiores os níveis de PSA, maior a chance de

ser um tumor maligno da próstata.

As posições do paciente para este exame são as seguintes:

• Posição de Sims ou lateral esquerda, mantendo- se o

membro inferior em semi-extensão e o superior flexionado.

• Posição genupeitoral é a mais adequada, preferida pela

maioria dos examinadores.

Biópsia transretal

↠ A confirmação diagnóstica do câncer de próstata é

realizada através da biópsia transretal guiada por ultrassom
ou ressonância magnética.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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↠ A biópsia está indicada sempre que existirem tem o controle do esfíncter, porém apresenta incontinência
alterações no toque retal ou quando os níveis de PSA urinária.

forem maiores ou iguais a 4ng/ml. EXAME FÍSICO

A BIÓPSIA PROSTÁTICA DEVE SER CONSIDERADA NAS SEGUINTES • O crescimento ponderoestatural e o
SITUAÇÕES: desenvolvimento neuropsicomotor.
• A percussão lombar (punho-percussão) pode
• Toque retal alterado
evidenciar forte reação dolorosa (Giordano positivo).
• PSA = 4ng/ml
• A palpação abdominal das lojas renais pode
• Densidade de PSA > 0,15ng/ml/cm3 de próstata
demonstrar aumento do volume renal (hidronefrose).
• Relação PSA livre/PSA total < 10-15%
• A persistência de bexiga palpável após a micção
• Velocidade de PSA > 0,75ng/mL/ano
sugere processo obstrutivo ou disfunção do trato
ITU na infância urinário inferior.
• É importante a observação do jato urinário para
↠ É uma doença que acomete principalmente o sexo avaliar a continuidade, o volume e a força de
feminino podendo chegar a 20:1 casos, embora, do expulsão.
período neonatal até os seis meses de idade pode haver • O exame da genitália externa avalia a aparência e a
localização do meato da uretra, o hímen e a sinéquia
predominância no sexo masculino.
de pequenos lábios nas meninas, e estreitamentos do
↠ A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. O prepúcio que dificultam ou impedem a exposição do
períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes estão meato uretral nos meninos.
colonizados por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e
EXAMES laboratoriais
Enterococus sp além de que o prepúcio de meninos não
circuncidados é um reservatório para várias espécies de A coleta adequada de urina é de extrema importância
Proteus. para um correto diagnóstico e abordagem clínica. Deve ser realizada
por cateterismo vesical ou punção suprapúbica (PSP) nas crianças sem
controle esfincteriano. Outro método possível é o “clean catch”.
QUADRO CLÍNICO
Após 25 minutos de ingestão de líquidos (25ml/kg) o
• Recém-nascidos e lactentes: febre sem foco lactente é seguro pelas axilas e recebe estímulos na região sacral e
aparente, vômitos, diarreia, icterícia persistente, suprapúbica para estimular a micção e coletar o jato intermediário.
recusa alimentar, irritabilidade, quadro de septicemia.
• Pré-escolares: urina fétida, dor abdominal, disúria, ↠ A coleta por saco coletor só deve ser utilizada para descartar
polaciúria, incontinência, urgência miccional, febre. diagnóstico (se negativa) se o quadro clínico for leve e a
demora no diagnóstico não piorar a evolução do paciente (se
• Escolares: sintomas miccionais descritos acima,
positivo, o exame precisa ser repetido por método invasivo).
enurese secundária, além de dor lombar e febre nos
Nas crianças com controle esfincteriano podemos utilizar jato
casos de pielonefrite
intermediário.
• Adolescentes: disúria, polaciúria, urgência miccional.
Nos casos de pielonefrite dor lombar e febre. ↠ A urocultura segue sendo o padrão ouro para
A incidência de pielonefrite é maior em crianças menores de um diagnóstico de ITU.
ano e diminui gradativamente quando se aproxima da idade escolar
podendo, porém, ocorrer em qualquer idade (BRESOLIN et al., 2016). • Sedimento urinário sugestivo de ITU: acima de 5-10
leucócitos por campo de grande aumento, nitrito
ANAMNESE positivo, esterase leucocitária positiva, presença de
bactérias.
• Sintomas urinários: disúria, polaciúria, alteração na • Urocultura: na amostra obtida por PSP qualquer
aparência e no odor da urina. contagem de colônias; por cateterismo vesical acima
• Sintomas gerais: febre, vômitos, dor abdominal, de 1000UFC/ml, jato intermediário acima de 50 a 100
diarreia, inapetência. mil UFC/ml.
• Surtos prévios de ITU.
• Alterações em USG pré-natal. INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO: idade inferior a dois meses, pacientes
• Malformações. criticamente doentes ou com risco de não adesão ao tratamento.
• Distúrbios neurológicos. O objetivo da profilaxia é reduzir os episódios
• Hábitos intestinais. recorrentes de pielonefrite e a formação ou piora de cicatrizes renais.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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PROFILAXIA ESTÁ INDICADA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: crianças com • Em geral, a doença manifesta-se após infecção por
alterações na US (antenatal ou atual); ITU febril com PCR positiva; RVU EBHGA.
graus 4 ou 5; uropatias obstrutivas. • 1 a 2 semanas após a infecção estreptocócica de vias
aéreas superiores (faringoamigdalite).
EXAMES DE IMAGEM
• 3 a 6 semanas após a infecção estreptocócica de
↠ O foco da investigação complementar tem como base pele (impetigo).
descartar malformações do trato urinário que possam implicar
em piores desfechos no futuro. Os principais exames incluem
ultrassonografia dos rins e bexiga (US), uretrocistografia
miccional (UCM) e cintilografia renal com ácido
dimercaptosuccínico-tecnécio-99 (DMSA).
A maioria das diretrizes concorda na indicação da US como
avaliação inicial nos menores de dois anos apresentando pielonefrite.
Os demais exames serão solicitados em situações específica.

HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA

Considera-se Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência, valores

de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao
Percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em três ou mais
ocasiões diferentes.

Fluxograma de manejo inicial da ITU febril em menores de 2 anos.

CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA: deverá ser realizado após quatro a

seis meses do episódio inicial de ITU. Exame padrão ouro na detecção
da cicatriz renal e deve ser realizado em todos os lactentes com ITU
febril, crianças que apresentaram quadro clínico de pielonefrite.

anormalidade estrutural da junção uretero-

vesical.

EXAMES LABORATORIAIS
Síndrome nefrítica
• Urina I: dismorfismo eritrocitário, hematúria (pode
↠ A síndrome nefrítica (SNi) é uma condição clínica persistir por 1 ou 2 anos), cilindro hemático,
proteinúria.
caracterizada pela associação de edema, hipertensão
• Hemograma;
arterial (HA) e hematúria. Frequentemente, observa-se
• Creatinina sérica;
associação de proteinúria e, em algumas situações,
• Eletrólitos séricos;
ocorre perda da função renal.
• Complemento total e frações;
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA • ASLO, anti-DNase

• Processo inflamatório de origem imunológica;

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Nos exames laboratoriais séricos, habitualmente encontra-se uma

anemia normocítica e normocrômica por hemodiluição, piora das
escórias nitrogenadas e CONSUMO DAS FRAÇÕES C3 E CH50 DO
COMPLEMENTO.

O exame de urina revela hematúria de padrão glomerular – com

PRESENÇA DE DISMORFISMO ERITROCITÁRIO E CILINDROS EXAME FÍSICO: dor suprapúbica (cistite), Giordano positivo
HEMÁTICOS – associada, frequentemente, à proteinúria subnefrótica (pielonefrite – mal estado geral, calafrio, febre e dor lombar).
(< 3,5g/dia) e leucocitúria.
EXAMES LABORATORIAIS
Durante o curso natural da doença, a normalização do débito urinário
ocorre na primeira semana, a hipertensão resolve-se nas duas • ITU: urina tipo I, urocultura.
primeiras semanas e a função renal normaliza-se ao longo de um mês. • Pielonefrite: hemograma (leucócito com desvio à
Os níveis de complemento voltam aos valores normais em até oito esquerda), bastões, urina tipo I, urocultura.
semanas, e a hematúria microscópica pode persistir nos exames de • IRA e DRC: creatinina, ureia.
urina por até seis meses a um ano.
EXAMES DE IMAGEM
Prurigo estrófulo: depois de picada de inseto.
ITU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• USG: anormalidades estruturais do trato urinário.
• Neoplasia; ITU; Nefrolitíase; Trauma; Lúpus. • Ureterocistografia: padrão-ouro para RVU.
• Cintilografia renal: avalia complicações – 4 a 6 meses
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EDEMA PERI-ORBITAL: trauma, chagoma,
após (avalia função, anatomia, presença de cicatriz).
celulite, hipotireoidismo, ofidismo.
Litíase renal e ureteral
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL
• TC sem contraste: avalia o tipo e o local do cálculo
• Oligúria/anúria >72 horas; (padrão-ouro).
• Hematúria macroscópica > 4 semanas; • Raio-x: consegue visualizar cálculos radiopacos (cálcio,
• Função renal alterada > 4 semanas; estruvita).
• Hipertensão arterial prolongada > 4 semanas; • US de vias urinárias e renais: visualiza presença e
• Complemento baixo > 8 semanas; localização do cálculo.
• Proteinúria nefrótica > 4 semanas. • Urografia excretora: com contraste de bário.
Presença e localização de cálculos radiotransparentes.
CONDUTA
Pielonefrite
• Restrição hídrica e salina (dieta hipossódica);
• ATB para erradicar – prevenir recorrências (Penicilina • TC com contraste: avalia morfologia, fluxo e
Benzatina, dose única, IM). obstruções.
• Diurético de alça – furosemida. • Cintilografia renal (crianças).
• Repouso relativo.
Injúria Renal Aguda
• Nifedipino/anlodipino/hidralazina – SN.
• US de vias urinárias e renais: avalia morfologia e
Sistema urinário
obstrução (pode estar normal ou aumentado –
hidronefrose).
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Insuficiência Renal Crônica
em relação a idade. Sintomas associados, aspectos
da urina, hematúria, recorrente, comorbidades, medicamentos • US de vias urinárias e renais: avalia morfologia dos rins
em uso, parceiros, sexo anal. e vias urinárias (rim diminuído e não consegue
diferenciar córtex e medula).
SINTOMATOLOGIAS DA DOENÇA DO TRATO URINÁRIO
Puberdade
• Cistite x Pielonefrite
• Nefrolitíase e Ureterolitíase – cólica nefrética • Transição da infância para a vida adulta;
• Prostatite: dor ao toque retal, dor em base de pênis • Ativação Hipófise-Hipotálamo-Gônada: caracteres
sexuais secundários, aceleração da VC, alterações a
composição corporal, maturação sexual.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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• Estágios de Tanner. CÁLCULO ALTURA-ALVO

MENINAS

• Entre 8 e 13 anos.
• Primeiro sinal de puberdade: broto mamário (telarca).
• Entre I e III (IO 11 anos): estirão (8-10cm/ano).
• Menarca: estágio IV.
• Tempo telarca-menarca ~ 2 anos.

HIPOSPÁDIA

• Anomalia congênita comum no sexo masculino.

• Localização anormal do meato uretral na região
ventral do pênis, curvatura peniana ventral (chordee)
e má distribuição do prepúcio (capuchão).
• Classificação: distal, peniana, proximal.
• Tratamento cirúrgico, a partir de 6 meses.

MENINOS

• Entre 9 e 14 anos.
• Primeiro sinal de puberdade: aumento do volume CRIPTOQUIRDIA
testicular (4ml).
• A partir do estágio III (IO 13 anos): estirão (10-12cm/ano). • Não localização do testículo na bolsa testicular.
• Final da puberdade: mudança de voz, barba e 1ª • Anomalia genitourinária mais comum nos meninos.
ejaculação. • Classificação: testículos retráteis, deslizantes,
ascendentes e ectópicos.

FIMOSE

• Dificuldade de expor a glande (prepúcio não pode ser

retraído).

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Classificação KAYABA • Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária

e aparecimento da aréola secundária com limites
imprecisos.
• Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na
mama.

Sinais de probabilidade

• Atraso menstrual de mais de 14 dias;

• Sinal de Goodel: amolecimento do tecido uterino –
na gravidez os tecidos ficam mais congestos, mais
umedecidos.
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino
(durante o toque bimanual, a sensação é semelhante
à separação do corpo da cérvice).
• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8
e 12 semanas.
• Sinal de Jacquemier (Chadwick): coloração violácea
do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas.
• Sinal de Piskacek: assimetria uterina a palpação (no
local onde implantou o zigoto).
• Sinal de Nobile-Budin: quando o útero aumenta de
tamanho ele ocupa o fundo de saco –percepção
pelo toque do preenchimento do fundo de saco pelo
Fimose fisiológica (96%) – protege a glande e a uretra contra o útero gravídico (útero se torna globoso).
contato com fezes. • Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria
vaginal ao toque vaginal.
COMPLICAÇÕES: balanopostite (inflamação da glande e do • Aumento do volume uterino: o útero aumenta de
prepúcio); parafimose (prepúcio não consegue voltar – anel de tamanho em cerca de 1 cm por semana após quatro
constricção); balonamento (urina acumula dentro do prepúcio); semanas de gestação.
ITU de repetição.
Sinais de certeza
• Não fazer exercício no pênis.
• Após 1 ano de idade pode precisar de tratamento – • Ausculta dos batimentos cardiofetais com o
clínico: corticoide tópico; cirúrgico (após 3 anos): estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) ou o
postectomia – reduz a infecção. sonar (a partir de 10 a 12 semanas);
• Sinal de puzos: (rechaço fetal intrauterino): durante o
Assistência pré-natal exame bimanual, um discreto impulso no útero, por
meio do fundo de saco anterior, deslocará o feto no
↠ Objetivo de redução da mortalidade materna e perinatal. líquido amniótico para longe do dedo do examinador.
A tendência do retorno do feto faz com que ele seja
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
novamente palpável.
Sinais de presunção • Percepção de partes e movimentos fetais pelo
examinador: por meio da palpação abdominal, é
• Atraso menstrual até 14 dias; possível perceber movimentos do feto a partir de 18
• Náuseas e vômitos; a 20 semanas.
• Aumento da sensibilidade álgica mamária;
• Polaciúria; DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Cloasma gravídico: manchas provocadas pelo • Hormônio Gonadotrofina Coriônica Humana;
aumento da produção de melanina circundando parte
• Acima de 25 mUI/ml considera reagente;
da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior.
• Valores duplicam a cada 48 horas (até 30 dias).
• Linha nigra: pigmentação da linha alba.
• Nível de hCG se estabiliza em torno da 8ª e 10ª
• Tubérculo de Montgomery: hipertrofia das glândulas
semana de gestação.
sebáceas nas aréolas.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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PRIMEIRA CONSULTA

Anamnese

• Informações demográficas e sociais;

• Antecedentes pessoais e familiares;
• Antecedentes obstétricos e ginecológicos;
HISTÓRIA GINECOLÓGICA

✓ Idade da paciente na menarca.

✓ Regularidade ou não do ciclo menstrual e a quantidade e
frequência do fluxo são de grande valia tanto no que diz
respeito à confiabilidade da data da última menstruação Exame físico
(DUM) como para o cálculo da data provável do parto (DPP).
✓ Cirurgias ginecológicas pregressas. EXAME FÍSICO GERAL
✓ Início da atividade sexual, sua frequência e o número de Mucosa: muitas vezes indicam a presença de anemia.
parceiros. Varizes: justificam a orientação para o uso de meias elásticas com
✓ Doenças sexualmente transmissíveis (DST). finalidade compressiva e de repouso.
✓ Aceitação ou não da gravidez, tanto por parte da mulher Peso: a gestante deve ser estimulada a ganhar 10 a 12kg durante a
como de seu parceiro e da família, principalmente se a gravidez.
gestante for adolescente. Glândula tireoide: apresenta aumento fisiológico. Nos casos
duvidosos devem ser solicitados exames complementares.
✓ É imprescindível o reconhecimento daquelas mulheres que
Mamas: à inspeção, a aréola se encontra mais escura do que fora
contam com fraca rede de suporte social.
da gestação, apresentando ao redor a aréola secundária menos
pigmentada, de limites imprecisos, o que constitui o sinal de Hunter.
HISTÓRIA OBSTÉTRICA
A palpação está dificultada na gestação, porém os nódulos
✓ Evolução dos partos anteriores. encontrados devem ser investigados..
✓ Evolução das gestações anteriores, até certo ponto, EXAME OBSTÉTRICO
poderá repetir-se na gestação atual. Mensuração da altura uterina: medida pela fita métrica. O útero
✓ Gestação anterior ectópica, com natimorto, mal-formado cresce em média 4cm por mês. Nessas condições, na 40ª semana
ou gestação após tratamento de infertilidade, é de gestação terá uma altura média de 34cm.. É importante que a
bexiga esteja vazia para não ocorrer distorção de sua medida, a
supervalorizada.
qual pode aumentar em 3cm quando a bexiga está cheia.
✓ Abortamentos, é imprescindível obter as seguintes
informações: espontâneos ou induzidos, em quais idades
gestacionais ocorreram, se foram seguidos ou não de
curetagem e se apresentaram algum tipo de complicação.
As perdas gestacionais de repetição devem ser
exaustivamente investigadas, preferencialmente fora do
período de gravidez, para que seja instituída a terapêutica
adequada.
✓ O tempo decorrido entre o último parto e a gestação atual
se constitui no intervalo interpartal – quando de 10 anos ou
mais, a atividade do organismo feminino equivale a uma
estreia funcional. Palpação uterina: a palpação obstétrica é recurso de extremo valor
✓ Gestações pregressas, deve-se perguntar sobre a idade e tempo obrigatório no exame da grávida. A palpação uterina tem
por finalidade reconhecer o feto, sua apresentação, situação e
gestacional à interrupção e a respeito do tipo de parto.
posição. A técnica de palpação segue as manobras de Leopold
(em especial, a partir da 28ª semana):
• História obstétrica atual – datar a menstruação, ✓ PRIMEIRA MANOBRA: palpar o fundo do útero, que é a
sangramento. parte mais superior, e avaliar qual parte fetal ocupa
aquele espaço. Se for a cabeça palparemos algo mais
dura e arredondada), se for o polo pélvico, a sensação
é de uma massa nodular, diagnosticamos a situação fetal
(SANAR)
✓ SEGUNDA MANOBRA: as mãos do examinador vão
para as laterais do abdome materno, e exercem
pressão de cada lado. A pressão é suave, mas profunda.
De um lado, deveremos sentir algo firme e resistente,
esse será o dorso (e é provável que seja lá o melhor
foco de ausculta dos batimentos cardíacos fetais), do
outro lado deveremos palpar várias partes pequenas,
irregulares e móveis, são os membros fetais. Assim,

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 13

daremos o diagnóstico de orientação fetal (dorso à • Trabalho de parto prematuro;

direita, esquerda, anterior ou posterior) (SANAR) • Abdome agudo;
✓ TERCEIRA MANOBRA: utiliza-se o polegar e os dedos
de uma das mãos a parte inferior do abdome materno • Oligodrâmnio;
exatamente acima da sínfise pubiana. O objetivo é • Anemia grave;
procurar o polo fetal que se insinua em direção a pelve. • Vômitos refratários.
Serve para o diagnóstico da apresentação fetal SANAR)
✓ QUARTA MANOBRA: o examinador coloca-se de FRQUÊNCIA DAS CONSULTAS
frente para os pés da mãe e, com as extremidades de
seus três primeiros dedos de cada mão, exerce
pressão profunda na direção do eixo da entrada da
pelve. A quarta manobra, então, procura determinar o
grau de penetração da apresentação na pelve e seu
grau de flexão (SANAR)

Mínimo 6 consultas de pré-natal. A OMS não recomenda

nenhuma US.

SUPLEMENTAÇÃO

• Suplementação do ferro, como profilaxia –

40mg de ferro elementar, a partir da 20ª
semana (prevenir anemia). Pode causar
intolerância gástrica.
• Folato – 0,4 mg desde o período da pré-
concepção até a 12ª semana. Existem estudos q
relatam os benefícios do uso do folato até o final da
gestação.

VACINAÇÃO

Ausculta fetal: os batimentos cardiofetais (BCF) podem ser • RECOMENDADAS: dTpa – 20º semana, hepatite B,
percebidos pelo estetoscópio de Pinard por volta de 18 a 22 influenza, SARS-Cov2.
semanas de gestação, pelo sonar entre 10 e 12 semanas e pele US
entre 6 e 7 semanas. Os BCF oscilam entre 120 e 160 batimentos
• SITUAÇÕES ESPECIAIS: hepatite A, meningocócica,
por minuto e, em média, 140 batimentos por minuto. pneumocócica, febre amarela.
EXAME GINECOLÓGICO • CONTRAINDICADAS: tríplice viral, varicela, HPV.
Aparelho genital externo, exame especular, toque.
Sinais vitais (pulso, pressão arterial, temperatura, frequência Não pode usar vacinas com vírus vivo ou atenuado.
respiratória).
Antropometria. ULTRASSONOGRAFIA
Exame não obrigatório pelo MS para risco habitual, caso faça
uma é preconizado que seja feito o morfológico do 2º trimestre.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
• Obstétrico transvaginal;
↠ A gestação é considerada de risco se houver • Morfológico do I trimestre – 11ª semana até 13
condições clínicas ou obstétricas que possam semanas e 6 dias;
comprometer a saúde ou colocar em risco a vida da mãe, • Morfológico do II trimestre – 20 e 24 semanas, avalia
do feto ou de ambos. a espessura do colo uterino;
• Obstétrico do I I trimestre.
• Doenças crônicas;
• Abortamento habitual;
• Gemelaridade;

SINAIS DE ALARME – ENCAMINHAR PAR A EMERGÊNCIA

OBSTÉTRICA

• Síndromes hemorrágicas;
• Suspeita de pré-eclâmpsia;

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Cada alteração e o tipo de paciente (idade) tem uma

conduta diferente.

Em qualquer idade gestacional pode coletar.

Pode realizar biópsia.
• Epitélio escamoso estratificado – ectocérvice.
• Epitélio glandular – endocérvice.

HPV, geralmente infecta a junção – JEG.

DURANTE A COLETA

• Não pode ter relação sexual, nem usar creme vaginal

nas últimas 48 horas.
• Não pode estar no período fértil.
• Introduz em 45º e vira (horizontaliza).
• Ectocérvice: espátula de Ayre.
EXAMES • Endocérvice (180º): escova endocervical.
• Colocar a lâmina dentro do álcool.

Colpocitologia oncótica

• Indicado para vagina, sexualmente ativas (25-64

anos).
• Rastrear CA de colo uterino.
• Anual e, após 2 coletas normais, trienal.
• Classificação histológica brasileira: alterações Corrimento vaginal e úlcera vaginal
benignas, atopias de significado indeterminado,
AIS, carcinoma invasor (alterações celulares- Sinusorragia: sangramento após a relação sexual.
precisa BIÓPSIA. Abordagem da pessoa com vida sexual ativa:

• Questionar sobre práticas sexuais;

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• Utilização de preservativos, número de parceiros. • Inspeção dinâmica: Manobra de Valsalva ou tossir –

• Identificar fatores de risco para IST’s; aumenta a pressão intra-abdominal para avaliar
• Educação em saúde/ Medidas de prevenção/ prolapsos, perda urinária, secreção.
Aconselhamento; • Exame especular: introdução do espéculo a 45º para
• Escuta ativa, ambiente acolhedor, diálogo. fugir da uretra. Esse exame avalia paredes vaginais,
Os 5P’s mucosas, secreção (cor, odor, homogênea, fluida),
colo do útero (lesões, coloração, orifício com
• Partners (parcerias e orientação sexual); secreção ou não). Paciente com indicação coleta-se
• Practives (formas de contato sexual); o preventivo. Avalia o colo do útero, fundo de saco e
• Protection from STIs (uso de preservativo, imunização); paredes.
• Past history of STIs (testagem prévia para ISTs, ISTs
tratadas, histórico da parceria); Paciente que esteja apresentando alguma infecção, o ideal é que
• Pregnancy intention (avaliar uso de métodos se faça o tratamento e, posteriormente coleta-se a citologia.
contraceptivos).
• Toque vaginal: Após a retirada do espéculo realiza-se
Notificação compulsória das ISTs no Brasil uma exploração vaginal e pélvica introduzindo-se o
dedo indicador e médio de uma das mãos na vagina
• Aids;
• Sífilis congênita; e, com a outra mão palpando-se profundamente a
• Hepatite B e C; região inferior do abdome. É o chamado “toque
• HIV em gestante e criança exposta; bimanual” ou vaginal combinado. O procedimento
• Hepatites virais (inclusão das hepatites A, D e E). deve ser realizado com as mãos enluvadas, com os
• Sífilis em gestantes; dedos que serão introduzidos na vagina lubrificados e
• Sífilis adquirida; com técnica correta.
O toque vaginal avalia a consistência, mobilidade do cólon, dor.

Toque retal não é feito de rotina.

Exame especular e toque vaginal somente é feito após

penetração vaginal.

EXAME GINECOLÓGICO

↠ À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o

períneo e o ânus (PORTO & PORTO, 8ª ed.). VULVOVAGINITES
• Inspeção estática: monte de Vênus, introito vaginal, As infecções do trato reprodutivo são divididas em:
pilificação (compatível com a idade), lesão, simetria
dos lábios, cicatriz. • Infecção endógena: candidíase vulvovaginal e vaginose
bacteriana.
• Infecções iatrogênicas: infecções pós-aborto, pós-parto.
• IST: tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N.
gonorrhoeae.
• Causas não infecciosas: fisiológico, vaginose citolítica,
vaginite atrófica, presença de corpo estranho.

A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido

e/ou alteração de odor. Daí a necessidade de indagar sobre:

• Consistência, cor e alterações no odor do corrimento;

• Presença de prurido; e/ou

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• Irritação local.

A investigação da história clínica deve ser minuciosa, abrangendo

informações sobre:

• Comportamentos e práticas sexuais;

• Data da última menstruação;
• Práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos
ou sistêmicos;
• Outros possíveis agentes irritantes locais.

CANDIDÍASE
• Odor desagradável com piora após o coito e no
• Agente etiológico: Candida albicans. período menstrual.
• Inflamação vulvaginal + presença de espécies de
Recomenda-se que sempre que possível utilize exames para fechar o
Candida.
diagnóstico. Apresentado pelos critérios de Amsel (contemplar 3 dos
• A identificação de Candida vulvovaginal sozinha não 4 critérios). Precisa ter fita de pH e microscópio a disposição.
é indicativo de doença, logo, paciente sem quadro
clínico NÃO TRATA. ✓ Corrimento vaginal homogêneo;
✓ pH> 4,5;
• Não é considerada IST, nem doença oportunista.
✓ Presença de clue cells
• Prevalência mais alta no menacme – elevado nível de ✓ Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição
estrogênio. de hidróxido de potássio a 10%).
• Hiperemia intensa na vulva e no colo uterino,
corrimento aderido no cólon do útero, prurido vaginal, • Não tem inflamação importante, corrimento em
ressecamento. grande abundância com odor característico, mais
fluido.
Ressecamento na região intercrural.
• Patógeno mais associado é a Gardinerela, no entanto
↠ Clinicamente, a paciente pode referir os seguintes sinais e outros patógenos podem estar envolvidos.
sintomas diante de uma CVV clássica: prurido, ardência,
corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia de TRICOMONÍASE
introito vaginal e disúria externa. Os sinais característicos são • É a vulvovaginite menos frequente nos dias atuais.
eritema e fissura vulvares, corrimento grumoso, com placas de
• Causada por um protozoário flagelado unicelular, o
cor branca aderidas à parede vaginal, edema vulvar, escoriações
Trichomonas vaginalis.
e lesões satélites, por vezes pustulosas pelo ato de coçar.
• Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado,
muito bolhoso e espumoso, odor fétido (na maioria
dos casos, lembrando peixe), inflamação.
• Também podem ocorrer edema vulvar e sintomas
urinários, como disúria.
• Colo uterino de aspecto tigroide.

↠ No exame especular, percebem-se microulcerações que

dão ao colo uterino um aspecto de morango ou framboesa
(teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide”).
VULVOVAGINITE AGENTE CORRIMENTO ODOR pH AMINAS MICROSCOPIA
ETIOLÓGICO
Candidíase C. Branco Não Menor Negativo Hifas e
albicans grumoso característico que 4 esporos
Tricomoníase T. Abundante, Fétido Maior Positivo Protozoários
vaginalis amarelo que flagelados
VAGINOSE BACTERIANA esverdeado 4,5 móveis
Vaginose G. Acinzentado, Fétido Maior Positivo Clue cells,
bacteriana vaginalis homogêneo, que ausência de
• É a mais frequente patologia do trato genital inferior cremoso ou 4,5 lactobacilos
fluído
feminino.
• Aumenta risco de aquisição de IST (incluindo HIV)
devido a um desequilíbrio da microbiota vaginal.
ÚLCERAS GENITAIS
• Corrimento típico, acinzentado, com bolhas.
↠ As úlceras genitais representam síndrome clínica, sendo
muitas vezes causadas por IST, e se manifestam como lesões

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ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou

vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido,
drenagem de material mucopurulento, sangramento e
linfadenopatia regional (BRASIL, 2022).
✓ Infecções: sífilis, herpes perioral e genital, cancroide,
linfogranuloma venereo e donovanose.
✓ Outras patologias: dermatoses bolhosas, lesões traumáticas,
lesões malignas.

HERPES GENITAL

• Herpes vírus simplex.

• Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae

Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em Lesões sem dor – LSD: linfogranuloma venereo, sífilis e
qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais donovanose.
e do tipo 1 nas lesões periorais (BRASIL, 2022).
CRANCOIDE
• Vesículas sobre base eritematosa, dolorosas.
• Período de incubação médio de 6 dias. • Haemophilus ducreyi.

↠ O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante ↠ Denomina-se também cancro mole, cancro venéreo
sintomático e, na maioria das vezes, é acompanhado de ou cancro de Ducrey. O período de incubação é
manifestações gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, geralmente de três a cinco dias, podendo se estender
mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária. Em especial, por até duas semanas. O risco de infecção em uma
nas mulheres, pode simular quadro de infeção urinária baixa. A relação sexual é de 80%, mais frequente em homens.
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em
50% dos casos.

↠ O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o

observado na primo-infecção e pode ser precedido de
sintomas prodrômicos característicos, como prurido leve ou
sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” nas pernas,
quadris e região anogenital.

SÍFILIS

• Treponema Pallidum.
↠ A sífilis primária, também conhecida como “cancro duro”,
ocorre após o contato sexual com o indivíduo infectado. O • Lesões dolorosas, múltiplas, borda irregular,
período de incubação é de dez a 90 dias (média de três apresentando contornos eritemato-edematosos, e
semanas). fundo heterogêneo.
• Linfadenopatia inguinal que fistuliza por orifício único.
↠ A primeira manifestação é caracterizada por úlcera,
• Período de incubação é geralmente de 3-14 dias.
geralmente única, que ocorre no local de entrada da bactéria
• A cicatrização pode ser desfigurante.
(pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros locais
do tegumento), indolor, com base endurecida e fundo limpo, LINFOGRANULOMA VENEREO
rica em treponemas.
• Clamydia trachomatis.
• Duração entre duas e seis semanas. • Pápula, pústula ou exulceração indolor.
• Resolução espontânea. • Linfadenopatia inguinal e/ou femoral com fistulização
• Pode ter sintomas sistêmicos: alopecia, sifilides por orifícios múltiplos 1 a 6 semanas após inoculação.
papulosas, condiloma plano. • A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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disponível para detecção de Haemophilus ducreyi e Treponema

pallidum.

A pesquisa direta do Treponema pallidum por microscopia pode ser

feita de três formas: imunofluorescência direta, técnica com material
corado e campo escuro, sendo este último o mais comumente
utilizado no SUS.

Para os demais patógenos, isto é, HSV-1 e HSV-2, Chlamydia

trachomatis, sorovariantes (L1, L2, L2a, L2b e L3) e Klebsiella
granulomatis, o diagnóstico se dará pela exclusão de caso de sífilis
(Treponema pallidum) e cancroide (Haemophilus ducreyi), associado ao
histórico de exposição ao risco, sinais e sintomas clínicos (BRASIL,
2022).

NAAT ou cultura para herpes genital HSV-1 e HSV-2, sorologia para

HSV-1 e HSV-2: repetir sorologia após 12 semanas.

Nódulo mamário
DONOVANOSE
Drenagem para linfonodos axilares.
• Klebsiella granulomatis.
COMPLICAÇÃO DA MASTECTOMIA: escápula alada.
↠ O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda plana ou
hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto HISTÓRIA CLÍNICA
vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta
e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou úlcero- • Nódulos mamários: localização, tamanho, dor,
vegetante. As lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente consistência, tempo de evolução, sinais flogísticos
a configuração em “espelho” nas bordas cutâneas e/ou associados;
mucosas. • Dor: caracterizar a dor, fator de melhora ou piora,
toma medicação;
• Derrame papilar: secreção da mama, de uma mama
só ou das duas mamas, características da secreção,
sai somente quando faz a expressão? (aumento da
prolactina?)
Algumas medicações podem aumentar a prolactina, por
exemplo: domperidona em uso crônico, anticoncepcionais orais.

• Antecedentes ginecológicos e obstétricos (se já teve

filho, tempo da amamentação, complicação durante
a amamentação; Fator protetor do CA de mama –
amamentação de no mínimo 12 meses.
A puberdade aparece com “TPM” (mnemônico) – telarca,
pubarca, menarca.
↠ Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não
ocorre adenite, embora raramente possam se formar • Antecedentes familiares: focando no 1º grau (mutação
pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, do gene e idade do diagnóstico menor que 50 anos);
quase sempre unilaterais (BRASIL, 2022). • Hábitos de vida.

• Não ocorre adenite. EXAME FÍSICO

Diagnóstico de úlceras genitais • Inspeção estática: volume, forma, simetria, pele,

A etiologia das úlceras genitais é determinada pela associação de sinais
papilas (classificação de Tanner – adolescentes).
e sintomas clínicos, histórico de exposição ao risco e resultados de • Inspeção dinâmica: posição sentada, contração da
testes diagnósticos. musculatura e manobras – entrelaçar as mãos e
puxar, apoiar as mãos na cintura e fazer movimento
A microscopia é única opção de teste laboratorial existente no SUS para frente e para trás.
para auxiliar no diagnóstico etiológico das úlceras genitais e está

Júlia Morbeck – @med.morbeck

 19

• Palpação das axilas e fossas claviculares: posição NÓDULO MUITO DENSO E DE CONTORNO ESPICULADO TEM GRANDE
sentada, mão contralateral (supraclaviculares, POSSIBILIDADE DE REPRESENTAR UM CÂNCER.
infraclaviculares e axilares).
a mamografia não fecha diagnóstico.
• Palpação do tecido mamário: decúbito dorsal, técnica
de Velpeau (mão espalmada), técnica de Bloodgood autoexame (atualmente só é utilizado para mulher
(dedilhados). conhecer o seu corpo e poder reconhecer alguma alteração, no
entanto não é indicado para rastreio do CA de mama, visto que o
PALPAÇÃO DO TECIDO MAMÁRIO: pode colocar as descrições pelos autoexame só detecta nódulos maiores, já indicando certa
quadrantes ou em horas (em geral, quando possui mais de um nódulo). malignidade), exame clínico das mamas e mamografia.
Localização, forma, superfície, diâmetro, consistência, aderência e dor.
BIRADS
• Expressão papilar.
↠ Brest Imaging Report Data Sistem;
EVOLUÇÃO NORMAL: Mamas simétricas, de médio volume,
pendentes, sem lesões de pele, papilas evertidas, sem • Forma de universalizar a linguagem, no entanto não
alterações à inspeção dinâmica. Sem linfonodomegalias ou leva em consideração fatores pessoais da paciente.
nodulações à palpação. Descarga papilar negativa bilateralmente. • BIRADS 0: mamografia inconclusiva, precisa
complementar com algum outro exame – ex. a
Nódulos no QSE são mais comuns, bem como possuem mulher não conseguiu terminar o exame por causa
uma maior tendência a disseminar para a cadeia linfática axilar.
da dor.
EXAMES COMPLEMENTARES • BIRADS 1: normal, manter o seguimento anual ou
bienal, conforme a literatura.
Ultrassonografia • BIRADS 2: achado normal, alguma calcificação
benigna, manter o seguimento como recomendado.
• Indicação: gravidez/puerpério, traumas, inflamações,
• BIRADS 3: achados provavelmente benignos, com
complementação, acompanhamento, diferenciação,
chance de 2% de malignização, fazer o
monitoramento, mastalgia, descarga papilar, etc.
acompanhamento semestral. NÃO PRECISA
• Limitações: microcalcificações, lesões nodulares
BIOPSIAR, somente acompanhamento mais próximo.
menores que 5 mm ou profundas, avaliação de
• BIRADS 4: necessita de avaliação histológica. Os
mamas lipossubstituídas, operador-dependente.
achados são divididos em A, B e C, sendo
USG não é utilizado como exame de rastreio. respectivamente, baixa, intermediária e moderada
suspeita.
Mamografia • BIRADS 5: altamente suspeito, avaliação histológica.
BENIGNIDADE MALIGNIDADE • BIRADS 6: malignidade comprovada.
Diâmetro laterolateral > Diâmetro craniocaldal >
craniocaudal laterolateral BIÓPSIA: punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom
Ecogenicidade homogênea Hipoecogenicidade e textura (PAF); biópsia por agulha grossa – nódulo denso (core biopsy);
heterogênea mamotomia.
Bordas bem delimitadas Margens irregulares
Pseudocápsula ecogênica fina Presença de sombra acústica Extrofia de bexiga
posterior
Sombras laterais à lesão/ Contornos microlobulares O complexo extrofia-epispádia (CEE) é um espectro de
Reforço acústico malformação congênita rara que pode afetar os sistemas gênito-
urinário, gastro-intestinal e músculo-esquelético comprometendo
desde a parede abdominal anterior até a musculatura do assoalho
MAMOGRAFIA: detecção precoce do câncer de mama;
recomendações de rastreio, incidências craniocaudal e mediolateral pélvico e os ossos da pelve.
oblíqua.
↠ As três apresentações mais comuns do CEE são a
MS: 50 a 69 anos fazer a mamografia de forma bienal (a cada 2 anos). extrofia clássica de bexiga (ECB), epispádia e a extrofia
Sociedade Brasileira de Mastologia: a partir dos 40 anos anualmente. em cloaca (EC).
↠ Sinais radiológicos de malignidade: • A epispádia é a forma menos severa deste espectro
• Diretos: nódulos, microcalcificações e densidades de mal-formação. Trata-se de uma abertura dorsal da
assimétricas focais ou difusas. uretra, com algum grau de diástase dos ramos
• Indiretos: distorções parenquimatosas, dilatação ductal púbicos.
isolada, espessamento cutâneo, retração da pele • A extrofia clássica de bexiga é a forma mais comum
e/ou complexo aréolo-papilar e linfonodopatia axilar. de CEE, ocorrendo em torno de 1:10.000 e 1: 50.000

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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nascidos vivos, afetando o sexo masculino duas vezes Dependendo da fase embrionária que ocorre esta falta de
mais. A extrofia clássica caracteriza-se por uma migração do mesênquima teremos os diferentes tipos de
diástase dos ramos púbicos, defeito da formação da apresentação do CEE.
parede abdominal anterior, na região infra-umbilical e
exposição da bexiga aberta e a uretra igualmente ↠ Se esta ruptura da membrana cloacal ocorrer anterior à
aberta ou epispádica. divisão da cloaca teremos então a extrofia em cloaca. Se a
ruptura da membrana cloacal acontecer mais tardiamente, após
a separação completa de reto e bexiga, o feto terá extrofia de
bexiga e epispádia

DIAGNÓSTICO

ANTENATAL: A Extrofia vesical pode ser diagnosticada através

de ultrassonografia antenatal entre a 15ª e 32ª segunda semana
de gestação. Achados na US:

• bexiga permanentemente vazia;

• posicionamento muito baixo do cordão umbilical;
• ramos púbicos muito largos;
• massa abdominal inferior que aumenta em tamanho
ao longo da gestação;
• A extrofia em cloaca é a forma mais grave de CEE, • genitália muito pequena.
com o cecum (indgut) apresentando-se aberto entre
duas hemi-bexigas, além da possibilidade de outras PÓS-NATAL: O diagnóstico clínico é direto, feito ao nascimento
mal-formações associadas como sistema nervoso através da inspeção do recém-nascido.
central e outras mal-formações ósseas e espinhais.
Esta apresentação é igualmente muito rara,
ocorrendo aproximadamente 1:200.000 nascidos vivos.

Varicocele
A cloaca é uma estrutura sacular, situada caudalmente ↠ A varicocele é definida como a dilatação das veias de
no embrião e representa o final comum ao tubo digestivo e trato
gênito-urinário. É coberta anteriormente pela membrana cloacal que
drenagem dos testículos e está associada a alterações de
se inicia desde o cordão umbilical superiormente. A partir da 4ª semana função testicular.
embrionária esta cloaca é dividida em bexiga anterior e reto
posteriormente a partir do crescimento do septo uro-retal. Desde o ↠ Cerca de 85 a 90% dos casos de varicocele são
início desta divisão da cloaca, a membrana cloacal começa a involuir e unilaterais acometendo o testículo esquerdo, sendo
o tecido mesenquimal adjacente inicia um processo de migração sobre extremamente raro a varicocele direita de forma isolada.
esta membrana. Esta migração mesenquimal promove a formação da
parede abdominal anterior infra-umbilical, com todas as estruturas A predominância do lado esquerdo é explicada pela anatomia do
musculares e esqueléticas que migram para a linha média, cobrindo as sistema de drenagem venosa testicular. A veia testicular a esquerda é
estruturas pélvicas. longa e drena para a veia renal esquerda, enquanto a veia testicular a
direita drena diretamente para a veia cava. Esta anatomia venosa
↠ Postularam que a falta de migração do mesênquima sobre contribui para uma alta pressão hidrostática sobre a drenagem
a membrana cloacal impede o desenvolvimento da parede testicular esquerda.
abdominal inferior, explicando o defeito muscular e ósseo
A varicocele pode afetar a espermatogênese e as
característico do CEE além da exposição da bexiga. No entanto,
funções das células de Leyding pelo aumento da temperatura
a membrana cloacal é uma estrutura frágil e rompe-se com o
testicular, pressão venosa aumentada, hipóxia, estresse oxidativo,
desenvolvimento do feto, ocasionando a extrofia da bexiga.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

 21

descontrole hormonal, e o refluxo de metabolitos tóxicos provenientes INDICAÇÕES AO TRATAMENTO CIRÚRGICO

da adrenal ou mesmo da veia renal.
↠ A Sociedade Americana de Urologia e a Sociedade
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Americana de Medicina Reprodutiva demonstram em suas
diretrizes as indicações de tratamento de varicocele em
↠ A presença de varicocele em crianças e adolescentes é
indivíduos adultos, entretanto essas indicações não contemplam
observada como um aumento do volume escrotal, indolor,
a varicocele na infância e adolescência. Não sendo indicado
notado ao exame físico de rotina, pelos pais ou pelo próprio
tratamento de pacientes com parâmetros seminais normais ou
paciente. É menos frequente na fase pré-puberal.
mesmo varicocele subclínica.
↠ A base do diagnóstico da varicocele permanece sendo o
exame físico adequado. Este deve ser feito com o paciente em IMPORTANTE
posição ortostática, uma vez que o decúbito pode mascarar a • O diagnóstico da varicocele na criança e adolescente
dilatação venosa. é eminentemente clínico baseado no exame físico;
• Recomenda-se seguimento anual nos casos de
varicocele com volume testicular normal
• A decisão de tratar a criança/adolescente com
varicocele é controversa, e a maioria dos autores leva
em consideração nesta decisão a presença de
assimetria testicular. Tratar cirurgicamente todos os
casos é inapropriado.
• O acompanhamento conjunto entre pediatra e
urologista deve ser encorajado após o diagnóstico da
varicocele.

Violência sexual contra crianças e adolescentes

↠ No adolescente, o diagnóstico de varicocele é habitualmente
feito durante exame físico de rotina, uma vez que, dificilmente ↠ Define-se abuso ou violência sexual na infância e
nessa faixa etária, o paciente terá como queixa a infertilidade. adolescência como a situação em que a criança, ou o
Geralmente o aumento de volume da bolsa escrotal reduz ou adolescente, é usada para satisfação sexual de um adulto ou
desaparece em posição supina, caso permaneça evidente adolescente mais velho, (responsável por ela ou que possua
nesta posição, devemos nos atentar para uma compressão algum vínculo familiar ou de relacionamento, atual ou anterior),
venosa extrínseca sugerindo uma investigação mais cuidadosa. incluindo desde a prática de carícias, manipulação de genitália,
mama ou ânus, exploração sexual, voyeurismo, pornografia,
↠ A varicocele é classificada através do exame físico, e foi
exibicionismo, até o ato sexual, com ou sem penetração, sendo
descrita inicialmente por Dubin e Amelar 18 e mais tarde
a violência sempre presumida em menores de 14 anos.
atualizada pela Organização Mundial da Saúde.
CLASSIFICAÇÃO

• Violência sexual intrafamiliar ou incestuosa (crônica):

qualquer relação de caráter sexual entre um adulto
e uma criança ou um adolescente, ou entre um
adolescente e uma criança, quando existe um laço
familiar ou relação de responsabilidade.
• Violência sexual extrafamiliar (aguda): o abusador é,
na maioria das vezes, alguém que as crianças e/ou
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE COM VARICOCELE adolescente conhece e em quem confia.
Eventualmente, o autor da agressão pode ser uma
↠ Geralmente, a correção da varicocele em adolescentes é pessoa totalmente desconhecida.
indicada em situações de assimetria testicular, e menos
frequentemente por desconforto local. A avaliação da fertilidade
nesta faixa etária é difícil e controversa.
• Violência sexual sem contato físico: assédio sexual;
Embora a correção da varicocele resulte em possibilidade de pornografia ou pela internet.
alcançar uma melhora no crescimento testicular a melhora na • Violência sexual com contato físico: carícias nos
contagem de espermatozoides, o impacto final na fertilidade destes órgãos sexuais, tentativa de relações sexuais,
jovens ainda não é bem conhecido. masturbação, sexo oral.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Desenho ou brincadeiras que sugerem violência.

• Baixo nível de desempenho escolar.
Transtornos em pele, mucosas e tegumento • Fugas, mentiras, furto.
• Contusões e abrasões, principalmente em face, • Tentativa de suicídio.
lábios, nádegas, braços e dorso.
ATENDIMENTO
• Lesões que reproduzam a forma do objeto agressor
(fivelas, cintos, dedos, mordedura). O acolhimento e a escuta qualificada são elementos
• Equimoses e hematomas no tronco, dorso e importantes para uma atenção humanizada às pessoas em
nádegas, indicando datas diferentes da agressão. situação de violência sexual.
• Queimaduras em dorso e genitais, com marcas do
Anamnese
objeto (cigarro, p. ex.).
• Síndrome da “orelha de lata”: equimose unilateral, • Sintomas associados?
edema cerebral ipsolateral e hemorragia retiniana. • Rotina da criança – com quem mora?
• Fácies de boxeador, por traumatismo facial. • Chorosa?
• Escola, tempo de tela, lazer.
Transtornos musculoesqueléticos
• Com quem fica durante o dia?
• Fraturas múltiplas: ossos longos em diferentes • Como é a relação com os familiares?
estágios de consolidação, secundárias à torção com
sacudidelas violentas, com rápida aceleração- Exame físico
desaceleração. Nos casos de violência, todos os dados obtidos a respeito da
• Faturas de costelas em menores de 2 anos. vítima devem ser cuidadosamente registrados no prontuário, uma vez
• Fraturas de crânio ou traumatismo craniano por que a justiça pode solicitar cópia da documentação da unidade de
choque direto ou sacudidas vigorosas concomitantes saúde. O profissional deve realizar a anamnese e o exame físico de
com edema cerebral, hematoma subdural e forma cuidadosa. No caso de crianças, o exame deverá ser realizado,
se possível, na presença do responsável. Os(as) adolescentes e as
hemorragia retiniana, podendo também se manifestar
crianças maiores devem ser orientados previamente sobre todos os
por convulsões, vômitos, cianose, apneia e alterações procedimentos que serão realizados.
de déficit motor.
• Hematoma subperiosteal de diferentes estágios • Medidas antropométricas.
(síndrome da criança espancada). • Estágios de Tanner (puberdade).
• Verificar presença de queimaduras, hematomas,
Transtornos geniturinários
arranhões, mordidas, avaliar cavidade oral.
• Lesões na área genital e no períneo: observar • Exame do abdômen.
presença de dor, sangramento, infecções, • Exame da genitália – lesão, fissura, sangramento,
corrimento, hematomas, cicatrizes, irritações, secreções, hímen, características da verruga.
erosões, assaduras, fissuras anais, hemorroidas,
Lesão de fundo de saco pode sangrar e causar peritonite.
pregas anais rotas ou afrouxamento do esfíncter anal,
diminuição do tecido ou ausência himenal, enurese, Sempre utilizar luvas.
infecções urinárias de repetição sem etiologia
Caso necessário, sedar a criança para a avalição – se ela se
definida.
sente constrangida e não deixa o médico vê.
Transtornos psicológicos Exames complementares
• Aversão ao contato físico, apatia ou avidez afetiva. • Sumário de urina (hematúria).
• Retardo psicomotor sem etiologia definida, com • Hemograma.
melhora quando a criança se separa da família
• Sorologias –depois de 6 meses repetir.
(hospitalização).
• Transtorno do sono ou da alimentação. coletar pelos, coletar ectocérvice (em caso de
• Episódios de medo e pânico. penetração), beta-Hcg, cultura da orofaringe e anal, US de
• Isolamento e depressão. abdome – pode ser utilizado em caso de lacerações e hímem
• Conduta agressiva e irritabilidade. perfurado.
• Choro fácil sem motivo aparente.
não se aplica em todos os casos. Tem que avaliar
• Comportamento regressivo. o tempo do abuso, menor que 3 dias faz a profilaxia e a
• Comportamento autodestrutivo. anticoncepção de emergência.
• Comportamento submisso.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Notificação RN ganha peso bem (pode perder 7 a 10% do peso na

primeira semana), a termo, urinando bem – NÃO PRECISA
• Ficha de notificação compulsória (SINAN). ACORDAR PARA MAMAR.
• Orientar a importância da denúncia.
• Acompanhamento psicológico e serviço social. Deve-se acordar o RN nos seguintes casos:
hipoglicemia, prematuro e baixo ganho de peso. Deve acordar
Importância do prontuário médico: descrever entre 3-4 horas para amamentar.
como o paciente relatou, características das lesões.
Não é obrigatório administrar água junto com a fórmula
A notificação deve ser feita em caso de SUSPEITAS. – avaliar ressecamento das fezes e diminuição do volume
urinário.
Possui necessidade de afastar a criança por conta da recidiva?
PODE FAZER A INTERNAÇÃO. Em casos de fissuras, o que fazer?
• Notifica. • Avaliar a amamentação.
• Faz a denúncia ao Ministério Público. • Pode usar o próprio leite.
• Aciona o Conselho Tutelar.
• Laser em caso de muitas fissuras.
Técnicas de amamentação e pega correta • Pode mamar no peito, só é contraindicado no caso
de presença de pus.
ALEITAMENTO MATERNO • Ordenha.
• Em caso de sangue deve continuar amamentando. O
↠ Os primeiros 1000 dias (período da gestação + 2 anos da sangue é irritativo para o TGI do bebê, logo, se ele
criança). apresentar quadro de vômito deve-se suspender a
amamentação na mama acometida.

Contraindica o aleitamento

• HIV;
• HTLV.
• Medicamentos que contraindicam.
• Galactosemia.

Técnica da amamentação

• Janela de oportunidades. POSICIONAMENTO DA MÃE

• Programação metabólica.
• Posição confortável para a mãe.
• Crecimento e desenvolvimento.
• Pés apoiados.
• Prevenção de doenças.
• Costas encostadas.
↠ Leite materno: o primeiro alimento, mas não é “só” alimento.
POSICIONAMENTO DA CRIANÇA
• Nutrientes equilibrados.
• Compostos imunologicamente ativos. • Barriga com barriga; cabeça e coluna do bebê
alinhadas.
• Desenvolvimento cognitivo.
• Benefícios maternos. PEGA
• Criação de vínculo afetivo.
• Econômico. • Segurar a mama em C.
• Passar o bico na lateral da boca do bebê – REFLEXO
↠ Recomendado pelo menos até os 2 anos de idade, exclusivo DE BUSCA.
até os 6 meses, com livre demanda. • Abriu a boca introduz o peito.
• Fatores de insucesso para o aleitamento materno: • Queixo encostado.
• Oferecer complementos. • Nariz livre.
• Iniciar sólidos antes dos 6 meses. • Bochecha cheia.
• Mamadeira/chupeta. • Lábios para fora.
• Fumar; bebida alcoólica; drogas.
• Medicações.
• Palpites.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Como oferecer o leite?

• Na colher dosadora.
• Na seringa.
• No copinho.
Forma inadequada
Se a paciente está amamentando e descobre que está
• Pega só o bico. grávida? ELA PODE AMAMENTAR, NORMALMENTE.
• Faz barulho.
• Até final da gestação: lactogestação.
• Bochecha para dentro.
• Amamentar 2 ao mesmo tempo: tandem.
• Dor na amamentação.
• O leite tem mais sódio e menos carboidrato, isso
• Mamilos com estrias vermelhas ou áreas
pode fazer com que o bebê para de mamar.
esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a
mama. Candidíase no peito
Mãe que está perto de voltar ao trabalho • A paciente pode sentir fisgada, pele lisa e brilhante.
• O antifúngico tópico passa na mama e no bebê por
• Orientar a começar a ordenha 15 dias antes de voltar
14 dias.
a trabalhar.
• Se não resolver, indica o antifúngico oral.
• Ordenhar por 20 a 30 minutos cada mama.
• Guardar no congelador (dura de 30 dias até 3 meses Posições para amamentar
– varia de literatura).
• Descongelar na geladeira ou na temperatura • Tradicional/normal.
ambiente (por último banho maria com fogo
desligado).
• Leite não pode ficar na porta do freezer ou geladeira.
• Na geladeira o leite dura 12 horas.
• No freezer/congelador dura 15 dias (até 3 meses).

Como fazer a coleta?

• Saco coletor estéril ou vaso de vidro esterelizado.

• Mãos higienizadas.
• Cabelos presos.
• Massagear da base para a aréola.
• Corpo inclinado para frente.
• Movimento de pertar e soltar acima da aréola.
• Desprezar o primeiro jato.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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• Cavalinho ou sentada. • Uso criterioso na amamentação.

• Uso contra indicado durante a amamentação.
• SITE: e-lactancia.org.

Amamentação e álcool

↠ Pode beber, porém precisa ver o peso da mãe, respeitar o

número de horas após a bebida para o álcool ter tempo de ser
eliminado do corpo e a quantidade de bebida ingerida. Existe
uma tabela para avaliar esses parêmtros.

↠ O ideal é não beber.

Quando não é possível amamentar. O que fazer?

• Deve usar fórmulas infantis: de partida, de

• Tradicional invertida
seguimento; de primeira infância.

A partir de 1 ano de idade pode dar leite de vaca integral.

• Jogador americado.

• Deitada.

O leite pode mudar de cor?

↠ Sim. Pode ser devido a alimentação, medicação ou lesão.

Dor de cabeça e amamentação. Qual remédio usar?

• Uso compatível com amamentação.

Júlia Morbeck – @med.morbeck