TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

CÓDIGO CÓDIGO
DESCRIÇÃO Inc Filme m² CO HON T CRR Aux PA VALOR
SISAU CBHPM
1000004 PROCEDIMENTOS CLINICOS
1010000 PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
1010760 10101039 Consulta em pronto socorro 94,63 94,63
1010786 Consulta eletiva (RETORNO) 0,00
Consulta em consultório (no horário normal ou
1010840 10101012 101,68 101,68
preestabelecido)
1010883 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) 261,95 261,95
1010891 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) 261,95 261,95

1010913 Consulta de urgência/ emergência (RETORNO) 0,00

1010921 Heparinização de cateter 0,00
1010930 Retirada de pontos 0,00
Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão)
1010948 20104421 55,48 55,48
ambulatorial
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para
1010956 20104464 o vírus sincicial respiratório (por sessão) – 55,48 55,48
ambulatorial
1010964 20104448 Terapia de pressão negativa - ambulatorial 180,03 180,03
Terapia imunobiológica intramuscular (por
1010972 20104510 51,21 51,21
sessão) - ambulatorial
1020005 PROCEDIMENTOS HOSPITALARES
1020013 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 57,04 57,04
1020030 20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) 261,95 261,95
1020048 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) 261,95 261,95
Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) -
1020056 20204175 55,48 55,48
hospitalar
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para
1020064 20204183 o vírus sincicial respiratório (por sessão) – 55,48 55,48
hospitalar
Terapia imunobiológica intramuscular (por
1020072 20204230 51,21 51,21
sessão) - hospitalar
1030000 RECEM-NASCIDO
1030019 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 177,96 177,96
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto
1030035 10103031 304,56 304,56
(parto normal ou operatório de alto risco)

Atendimento ao recém-nascido em sala de parto

1030043 10103023 261,95 261,95
(parto normal ou operatório de baixo risco)
1040006 PLANTÕES EM U.T.I.
Atendimento médico do intensivista em UTI
1040022 10104020 geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por 177,96 177,96
paciente)
Atendimento do intensivista diarista (por dia e
1040049 10104011 75,20 75,20
por paciente)
2000008 PROCEDIMENTO DE ACUPUNTURA
2010003 ACUPUNTURA
2010011 Procedimentos de acupuntura (SESSAO) 60,08 60,08
3000001 41301005 DIAGNOSE
3010023 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 19,30 19,30
3010031 41301056 Biópsia do vilo corial 120,14 120,14
3010040 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 12,05 16,75 28,80
3010058 41301072 Campimetria manual - monocular 29,25 29,25
3010066 41301110 Cordocentese 120,14 120,14
12000000 Psiquiatria
12010006 Diagnose
12020001 Terapias
12020028 Sessao de eletroconvulsoterapia 137,05 1 137,05
12020036 Internação psiquiátrica 0,00
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12020044 Hospital dia internação psiquiátrica 0,00

15000001 NEFROLOGIA
PACIENTE AGUDO - TRATAMENTO SOB
15010007
INTERNACAO
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou
15010015 31008011 231,86 231,86
crônico (por sessão)
Hemodepuração de casos agudos (sessão
hemodiálise agudo, hemofiltração,
15010066 30909139 8,42 231,86 240,28
hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração
Pacote de hemodiálise paciente agudo (inclui:
15010082 312,46 312,46
materiais, medicamentos e taxas)
Hemodepuração de casos agudos (sessão
hemodiálise agudo, hemofiltração,
15010090 30909147 151,23 304,56 455,79
hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 12 horas
PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO
15020002
AMBULATORIAL
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou
15020010 31008011 231,86 231,86
crônico (por sessão)
15020037 30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 8,40 177,96 186,36
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD)
15020045 31008020 352,18 352,18
9 dias - treinamento
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD)
15020053 31008038 988,85 988,85
por mês/paciente
15020061 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 231,86 2 231,86
15020070 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 231,86 2 231,86
Pacote de hemodiálise paciente crônico (inclui:
15020096 210,28 210,28
materiais, medicamentos, taxas e exames)

Hemodiálise em paciente com sorologia positiva

15020100 para HIV, e/ou hepatite B e/ ou hepatite C (inclui 355,12 355,12
taxas, materiais, medicamentos e exames)
15020118 30909023 Hemodiálise contínua (12h) 231,86 231,86
15020126 31008062 Implante de cateter peritoneal 177,96 2 177,96
15020134 30909155 Hemodialfiltração online (HDF-OL) ambulatorial 172,01 172,01

Pacote de hemodiafiltração online ambulatorial

(inclui: materiais, linha arterial e venosa,
15020142 326,18 326,18
soluções antissépticas, gases medicinais,
medicamentos, taxas e equipamentos)
15030008 TRANSPLANTE RENAL
Punção aspirativa renal para diagnóstico de
15030059 31101399 155,36 2 155,36
rejeição (ato médico)
16000005 ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PARA BLOQUEIOS NAO
16010000
CONVENCIONAIS
16010019 31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 217,03 2 217,03
16010027 31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 217,03 2 217,03
16010035 31602070 Bloqueio anestésico simpático 319,45 319,45
16010043 31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 217,03 217,03
Bloqueio peridural ou subaracnóideo com
16010051 31602169 217,03 217,03
corticóide
Bloqueio de nervo periférico - bloqueios
16010060 31602118 anestésicos de nervos e estímulos 148,28 148,28
neurovasculares
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo
16010078 31602223 217,03 217,03
com bloqueio de prova
Analgesia por dia subsequente.
16010086 31602029 Acompanhamento de analgesia por cateter 148,28 148,28
peridural
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Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou

16010094 31602134 472,30 4 472,30
cérvico-torácico
16010108 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 472,30 4 472,30
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático
16010116 31602142 472,30 4 472,30
lombar ou torácico
Anestesia geral ou condutiva para realização de
16010124 31602037 472,30 472,30
bloqueio neurolítico
Bloqueio anestésico de plexos nervosos
16010132 31602339 (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento 217,03 217,03
de dor
16010140 31602185 Estimulação elétrica transcutânea 121,60 121,60
16010159 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 217,03 217,03
Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico
16010167 31602096 217,03 217,03
local
16010175 31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 472,30 472,30
16010183 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 319,45 319,45
16010191 31602177 Bloqueio simpático por via venosa 148,28 148,28
ANESTESIA PARA EXAMES
16020006
RADIOLOGICOS E ULTRASSOM
16030001 Porte Anestesico
16030010 Porte anestesico 0 0,00
16030028 Porte anestesico 1 110,34 110,34
16030036 Porte anestesico 2 161,54 161,54
16030044 Porte anestesico 3 237,74 237,74
16030052 Porte anestesico 4 351,49 351,49
16030060 Porte anestesico 5 543,74 543,74
16030079 Porte anestesico 6 758,74 758,74
16030087 Porte anestesico 7 1.079,53 1.079,53
Anestesista aux. p/ procedimentos cirurgicos de
16030109 Porte 7 ou 8, com CEC, de neonatologia ou com 0,00
duracao superior a 6 horas.
Anestesia p/atendimento pacientes
16030117 c/necessidades especiais em realizacao de recurso 153,38 153,38
diag odontol (equivale ao porte 2)
Anestesia p/atendimento pacientes c/necessidades
16030125 especiais em procedimento clinico/cirurgico 225,76 225,76
odontol (equivale porte 3)
16030133 Porte Anestesico 8 1.424,20 1.424,20
16040007 Servicos Anestesiologicos
16040015 Anestesia para curativos de queimados 104,78 104,78
Honorarios anestesiologista em procedimentos
16040040 diagnost, qdo houver a necessidade seu concurso 153,38 153,38
e que nao haja essa previsao na tabela

Honorarios anestesiologista em procedimentos

16040058 terapeuticos, qdo houver necessidade seu 225,76 225,76
concurso e q nao haja essa previsao tabela
16040066 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 217,03 217,03
16040074 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 319,45 319,45
16040082 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 319,45 319,45
Anestesia para exames de tomografia
16040090 31602274 217,03 217,03
computadorizada
16040104 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 217,03 217,03
Anestesia para exames radiológicos de
16040120 31602258 319,45 319,45
angiorradiologia
Anestesia para procedimentos de medicina
16040147 31602320 153,38 153,38
nuclear
16040155 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 319,45 319,45
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17000009 NUTRICAO PARENTERAL E ENTERAL

PROCEDIMENTO CLINICOS - CIRURGICOS -
17010004
PACIENTE INTERNADO
17010012 20201117 Avaliação clínica diária parenteral 121,60 121,60
17010020 20201109 Avaliação clínica diária enteral 75,20 75,20
17010047 31003206 Colocação de sonda enteral 75,20 0 75,20
17010055 20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 155,36 155,36
20000006 CARDIOLOGIA
20010001 DIAGNOSE
20010010 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 15,06 15,06
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais
20010028 40101045 derivações simultâneas (inclui ECG basal 51,53 59,63 111,16
convencional)
20010052 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 102,08 57,04 159,12
Avaliação clínica e eletrônica de paciente
portador de dispositivo cardíaco eletrônico
20010354 20101201 implantável (marca-passo, estimulador 75,61 75,20 150,81
multissítio/ressincronizador, desfibrilador ou
monitor de eventos)
20010362 20102070 Tilt teste 12,60 211,81 224,41
20010524 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 151,23 57,04 208,27
20010532 40101029 ECG de alta resolução 16,31 16,31
Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG
20010540 40101037 56,56 51,46 108,02
basal convencional)
20020007 TERAPIA
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica,
20020015 20201052 281,99 281,99
eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)
Implante de marca-passo temporário à beira do
20020023 30904099 323,34 3 323,34
leito
Monitorização ambulatorial da pressão arterial -
20020058 20102038 151,23 57,04 208,27
MAPA (24 horas)
20020074 20204027 Cardioversão elétrica de emergência 88,99 88,99
Cardioversão química de arritmia paroxísta em
20020082 20204035 88,99 88,99
emergência
ANATOMIA PATOLOGICA E
21000000
CITOPATOLOGIA
21010005 PROCEDIMENTOS
Procedimento diagnóstico peroperatório sem
21010013 40601013 47,87 114,22 162,09
deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico citopatológico
21010048 40601129 17,24 30,88 48,12
oncótico de líquidos e raspados cutâneos
Procedimento diagnóstico em citopatologia
21010056 40601137 12,66 22,66 35,32
cérvico-vaginal oncótica
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal
21010064 40601145 22,87 31,82 54,69
seriado
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas
21010099 40601153 54,28 89,61 143,89
ou cortes histológicos seriados
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal
21010145 40601161 14,13 11,25 25,38
isolada
Procedimento diagnóstico em painel de
21010200 40601285 357,28 208,21 565,49
hibridização "in situ"
Procedimento diagnóstico em painel de
21010218 40601170 321,43 203,62 525,05
imunoistoquímica (duas a cinco reações)
Procedimento diagnóstico em reação
21010226 40601188 115,75 151,04 266,79
imunoistoquímica isolada
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas
21010269 40601099 114,80 101,94 216,74
superficiais com deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico peroperatório - peça
21010277 40601021 71,76 88,16 159,92
adicional ou margem cirúrgica
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Procedimento diagnóstico em biópsia simples

21010323 40601110 20,61 43,28 63,89
imprint e cell block
Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou
21010331 40601200 21,04 88,19 109,23
cirúrgica simples
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou
21010340 40601218 27,80 112,42 140,22
anatômica complexa
Procedimento diagnóstico em grupos de
linfonodos, estruturas vizinhas e margens de
21010358 40601226 28,44 40,90 69,34
peças anatômicas simples ou complexas (por
margem) - máximo de três margens
21010366 40601340 Citólogico em líquido ascético 8,59 15,36 23,95
21010374 40601358 Citológico em líquido pericárdio 8,59 15,36 23,95
21010382 40601366 Citológico em líquido sinovial 8,59 15,36 23,95
21010390 40601374 Citológico em outros materiais 8,59 15,36 23,95
DNA citometria de fluxo parfina – outros
21010404 40601382 55,56 4,81 60,37
materiais
21010412 40601390 Imprint de gânglio 17,16 35,99 53,15
21010420 40601404 Imprint de medula óssea 17,16 35,99 53,15
Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção
21010439 40601439 0,01 0,01
por PCR, bloco de parafina
Procedimento diagnóstico em fragmentos
21010455 40601196 múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou 23,03 93,14 116,17
topografia, acondicionados em um mesmo frasco
Procedimento diagnóstico em amputação de
21010463 40601234 59,91 27,19 87,10
membros sem causa oncológica
Procedimento diagnóstico em amputação de
21010471 40601242 58,69 28,65 87,34
membros - causa oncológica
Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF
21010480 40601250 17,16 34,26 51,42
até 5
Procedimento diagnóstico em
21010498 40601277 186,34 94,60 280,94
imunofluorescência
21010501 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 212,08 2,23 214,31
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo
21010510 40601307 119,09 119,09
(por monoclonal pesquisado)
Procedimento diagnóstico peroperatório com
21010544 40601030 82,92 168,60 251,52
deslocamento do patologista
21010552 40601269 Coloração especial por coloração 13,53 18,28 31,81
Procedimento diagnóstico citopatológico em
21010560 40601323 12,66 22,66 35,32
meio líquido
ELETROENCEFALOGRAFIA E
22000003
NEUROFISIOLOGIA CLINICA
22010009 PROCEDIMENTOS
22010025 40103170 EEG de rotina 23,95 45,55 69,50
22010106 40103633 Potencial evocado visual (PEV) 78,77 106,49 185,26
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui
22010149 40103528 552,16 552,16
polissonogramas)
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva,
22010157 40103200 69,51 67,11 136,62
morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
Potencial somato-sensitivo para localização
22010165 40103587 funcional da área central (monitorização por 56,94 204,04 260,98
hora) até 3 horas
22010173 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 69,61 44,53 114,14
22010181 40103560 Potencial evocado - P300 112,10 175,95 288,05
22010408 40103544 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal 577,17 577,17
22010459 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 133,07 68,56 201,63
Sistema tridimensional de avaliação do
22010467 40104125 movimento que inclui vídeo acoplado à 225,49 40,33 265,82
plataforma da força e eletromiografia
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

22010475 40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) 26,93 25,20 52,13
Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo
22010483 40103234 56,11 47,10 103,21
ou induzido
Eletroneuromiografia (velocidade de condução)
22010491 40103307 48,59 156,64 205,23
testes de estímulos para paralisia facial
22010505 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 123,63 211,04 334,67
22010513 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 81,63 77,40 159,03
22010530 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 371,34 371,34
22010548 40103641 Provas de função tubária 1,03 9,60 10,63
Teste de estimulação repetitiva (um ou mais
22010556 40103714 62,51 62,51
músculos)
Teste de fístula perilinfática com
22010564 40103722 1,86 66,26 68,12
eletronistagmografia
Potencial evocado intra-operatório -
22010572 20202059 104,10 75,20 179,30
monitorização cirúrgica (PE/IO)
EEG intra-operatório para monitorização
22010580 40103188 28,40 74,65 103,05
cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização
22010599 40103285 Eletroglotografia 23,54 30,73 54,27
22010602 40103315 Eletroneuromiografia de MMII 94,83 186,14 280,97
22010610 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 94,83 186,14 280,97
EMG com registro de movimento involuntário
22010629 40103374 (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de 46,15 35,09 81,24
tremores)
EMG para monitoração de quimodenervação (por
22010637 40103382 88,99 58,46 147,45
sessão)
22010645 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 233,23 154,78 388,01
22010653 40103463 Otoemissões evocadas transientes 10,30 34,47 44,77
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral
22010661 40103498 35,10 168,99 204,09
(PEA-TC)
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2
22010670 40103510 56,90 66,26 123,16
horas) (PG/RN)
Potencial evocado auditivo de média latência
22010688 40103579 66,16 77,87 144,03
(PEA-ML) bilateral
22010696 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 74,01 93,83 167,84
Potencial evocado somato-sensitivo - membros
22010700 40103617 64,09 78,73 142,82
inferiores (PESS)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros
22010718 40103625 64,09 78,73 142,82
superiores (PESS)
22010726 40103650 Registro do nistagmo pendular 2,38 40,33 42,71
22010734 40103668 Rinomanometria computadorizada 16,53 42,32 58,85
Teste de latências múltiplas de sono (TLMS)
22010742 40103730 107,74 72,19 179,93
diurno pós PSG
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva -
22010750 40103757 73,66 204,91 278,57
12 horas (vídeo EEG/NT)
22010769 40104028 Cronaximetria 21,26 21,26
Curva I/T - medida de latência de nervo
22010777 40104036 12,44 7,68 20,12
periférico
Vídeo-eletroencefalografia não invasiva - 48
22010785 9.126,88 9.126,88
horas
Vídeo-eletroencefalografia não invasiva - 96
22010793 15.984,63 15.984,63
horas
22020004 Monitorizações
Pacote de Monitorização Neurofisiológica Intra-
operatória - por procedimento (incluso:
22020012 5.797,00 5.797,00
honorários médicos, medicamentos, materiais, ,
OPME, equipamentos e demais descartáveis).
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Pacote de Monitorização de Nervos Faciais

(incluso: honorários médicos, medicamentos,
22020020 3.840,65 3.840,65
materiais, OPME, equipamentos e demais
descartáveis)
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por
22020047 40103277 62,22 66,26 128,48
hora de monitorização
23000007 ENDOSCOPIA DIGESTIVA
23010002 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
23010010 40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 416,72 416,72
23010029 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 261,98 261,98
23010037 40201120 Endoscopia digestiva alta 153,96 153,96
23010053 40201180 Retossigmoidoscopia rígida 65,29 65,29
23010061 40201171 Retossigmoidoscopia flexível 115,07 115,07
23010070 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 230,00 230,00
23010100 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 287,67 287,67
23010126 40201104 Ecoendoscopia alta 444,86 444,86
23010134 40201112 Ecoendoscopia baixa 444,86 444,86
Pacote de Ecoendoscopia Alta - Incluso:
23010142 honorários médicos, taxas, materiais e 1.920,33 1.920,33
medicamentos.
Pacote de Ecoendoscopia baixa - Incluso:
23010150 honorários médicos, taxas, materiais e 1.920,33 1.920,33
medicamentos.
Pacote de Ecoendoscopia por punção por agulha -
23010169 Incluso: honorários médicos, taxas, materiais e 4.740,82 4.740,82
medicamentos.
23010185 40201090 Colonoscopia com magnificação 347,40 347,40
23010193 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 176,63 176,63
23010207 40201147 Enteroscopia (Pushenteroscopia) 265,29 1 265,29
23010215 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 154,68 154,68
23010223 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 484,78 484,78
23010231 40201015 Amnioscopia 11,58 11,58
23010240 40202356 Jejunostomia endoscópica 423,38 1 423,38
Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou
23010258 40202690 147,14 147,14
citologia
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e
23010266 40202747 186,63 186,63
biópsia e/ou citologia
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou
23010274 40202038 186,63 186,63
citologia
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de
23010282 40202615 187,98 187,98
urease (pesquisa Helicobacter pylori)
23020008 ENDOSCOPIA CIRURGICA
Colocação de prótese coledociana por via
23020016 40202119 712,28 1 712,28
endoscópica
Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou
23020024 40202186 186,29 186,29
duodeno
Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou
23020059 40202259 245,67 245,67
duodeno
23020067 40202348 Introdução de prótese no esôfago 484,78 1 484,78
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno
23020075 40202550 347,40 347,40
(independente do número de pólipos)
Papilotomia endoscópica (para retirada de
23020083 40202518 662,06 1 662,06
cálculos coledocianos ou drenagem biliar)
Polipectomia de cólon (independente do número
23020091 40202542 513,07 513,07
de pólipos)
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago
23020105 40202577 204,24 204,24
ou duodeno
23020113 40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo 484,78 1 484,78
23020121 40202283 Gastrostomia endoscópica 295,61 1 295,61
23020130 40202534 Passagem de sonda naso-enteral 218,13 218,13
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

23020202 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 265,29 265,29

23020210 40202313 Hemostasias de cólon 484,78 484,78
23020229 40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 484,78 484,78
23020237 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 204,24 204,24
Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou
23020245 40202291 255,05 255,05
duodeno
Ligadura elástica do esôfago, estômago ou
23020261 40202453 347,40 347,40
duodeno
23020288 40202267 Estenostomia endoscópica 484,78 1 484,78
23020318 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 684,24 1 684,24
23020326 40202470 Mucosectomia do esôfago, estômago ou duodeno 508,57 508,57

23020334 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 297,00 297,00

Desobstrução brônquica com laser ou
23020342 40202151 681,15 681,15
eletrocautério
23020350 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 481,83 481,83
23020369 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 1.453,40 1.453,40
23020377 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 230,56 230,56
23020385 40202062 Cecostomia 347,40 1 347,40
23020393 40202089 Colagem de fístula por via endoscópica 176,63 176,63
Dilatação instrumental e injeção de substância
23020407 40202194 204,24 204,24
medicamentosa por endoscopia
Injeção de substância medicamentosa por
23020415 40202330 187,52 187,52
endoscopia
Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e
23020423 40202496 484,78 1 484,78
pancreática
23020431 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 484,78 1 484,78
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou
23020440 40202526 621,44 1 621,44
dreno biliar ou pancreático
23020458 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 265,29 265,29
23020466 40202704 Colonoscopia com estenostomia 621,44 1 621,44
23020474 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 559,82 559,82
Hemostasia térmica do esôfago, estômago ou
23020482 40202305 245,67 245,67
duodeno
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de
23020490 40202399 181,53 181,53
pólipo/nódulo/papiloma
23020504 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 154,59 154,59

23020512 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 138,27 138,27

23020520 Troca de sonda de gastrostomia ou jejunostomia 186,15 186,15

24000000 ENDOSCOPIA PERORAL
24010006 LARINGE
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e
24010014 40202429 113,47 113,47
biópsia (tubo rígido)
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de
24010022 40202372 123,51 123,51
laringe/faringe (tubo flexível)
Laringoscopia com microscopia para exérese de
24010057 40202364 226,02 226,02
pólipo/nódulo/papiloma
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro
24010081 40202445 51,84 153,98 205,82
ou nasotraqueal
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para
24010090 40202763 803,72 1 803,72
exérese de papiloma/tumor
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e
24010103 40202437 59,28 59,28
biópsia com aparelho flexível
24020001 TRAQUEIA
Traqueoscopia para diagnostico, colheita de
24020010 136,43 1 136,43
material e/ou biopsia
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

24020028 Traqueoscopia com retirada de corpo estranho 309,22 1 309,22

24020036 Traqueoscopia com retirada de papiloma 283,91 1 283,91
24030007 BRONQUIOS
Broncoscopia rigida para diagnostico, colheita de
24030015 283,91 2 283,91
material e/ou biopsia
Broncoscopia rigida com retirada de corpo
24030023 309,22 2 309,22
estranho
24030040 40201031 Broncoscopia com biopsia transbrônquica 681,15 681,15
24030058 40202178 Dilatação de estenose laringo- traqueo-brônquio 681,15 681,15
24030066 Broncografia por hemitorax 165,10 3 165,10
Broncoscopia flexivel para diagnostico, colheita
24030074 309,22 2 309,22
de material e/ou biopsia
24030082 Corpo estranho - extração endoscópica 323,34 1 2 323,34
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado
24030090 40201058 446,19 446,19
brônquico bilateral
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com
24030112 40202054 180,23 180,23
acompanhamento radioscópico
24030120 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 444,60 444,60
25000004 FISIOTERAPIA
25010000 AVALIAÇÂO FISIOTERAPÊUTICA
25010123 Consulta com fisioterapeuta 34,89 34,89
25020005 FISIOTERAPIA NEUROLOGICA
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25020234 paciente com disfunção decorrente de alterações 39,13 39,13
do sistema nervoso central e/ou periférico

25030000 FISIOTERAPIA VASCULAR PERIFERICA

Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao

25030043 paciente com disfunção decorrente de alterações 47,48 47,48
do sistema linfático e/ou vascular periférico.
FISIOTERAPIA ORTOPEDICA
25060007
REUMATOLOGICA
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25060228 paciente com disfunção de ATM (articulação 40,21 40,21
têmporo-mandibulares)
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25060325 paciente com disfunção decorrente de alterações 39,61 39,61
do sistema musculoesquelético.
25070002 FISIOTERAPIA CARDIOLOGICA
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25070096 paciente com disfunção decorrente de alterações 33,61 33,61
do sistema cardiovascular.
25100009 FISIOTERAPIA EM OUTRAS CONDICÕES
25100130 Reeducacao Postural Global (RPG). 48,59 48,59
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25100149 paciente com disfunção decorrente de alterações 69,44 69,44
do sistema genito-urinário e reprodutor.

Assistencia fisioterapeutica ambulatorial paciente

25100181 c seqüelas traumatismos toraco-abdominais ou 22,42 22,42
pos-operatorio cirurgias toraco-abdominais.
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25100190 26,62 26,62
paciente com sequela de queimaduras.
Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
25100238 30,18 30,18
paciente com disfunção respiratória.
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Assistência fisioterapêutica ambulatorial ao

25100254 40,07 40,07
paciente portador de miopatias.
Sessão de fisioterapia aquática em piscina
25100262 37,00 37,00
terapeutica
25120000 terapêutica.
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
25120018 internado em Unidade de Terapia Intensiva sem 104,69 104,69
assistência ventilatória
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
25120026 internado em Unidade de Terapia Intensiva com 130,86 130,86
assistência ventilatória.
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
internado em enfermaria/apartamento nas
25120034 24,97 24,97
disfunções do sistema respiratório sem
assistência ventilatória.

Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente

internado em enfermaria/apartamento nas
25120042 31,22 31,22
disfunções do sistema respiratório com
assistência ventilatória.
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
25120050 internado em enfermaria/ apartamento no pré e 30,19 30,19
pós-cirúrgico.
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
internado em enfermaria/apartamento nas
25120069 43,21 43,21
disfunções do sistema locomotor
(musculoesquelético).
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
internado em enfermaria/apartamento nas
25120077 43,21 43,21
disfunções do sistema nervoso central e/ou
periférico.
Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente
25120085 internado em enfermaria/apartamento nas 26,55 26,55
disfunções do sistema linfático e/ou vascular.

Assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente

25120093 internado em enfermaria/apartamento nas 30,19 30,19
disfunções do sistema cardiovascular.
25130005 Equoterapia
25130013 Avaliação inicial de equoterapia 96,03 96,03
25130021 Sessão de equoterapia 96,03 96,03
26000008 GENETICA
26010003 PROCEDIMENTOS CLINICOS
26010011 10106014 Aconselhamento genético 209,73 209,73
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS -
26020009
EXAMES CITOGENETICOS
26020025 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 256,39 143,95 400,34
26020033 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 424,72 135,75 560,47
26020041 40501116 Cromatina X ou Y 12,62 12,62
26020084 40319326 Protrombina, pesquisa de mutação 217,37 22,84 240,21
Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) -
26020173 40501221 Análise de 50 células para detecção de 223,86 60,94 284,80
mosaicismo
Estudo de alterações cromossômicas em
26020181 40501205 leucemias por FISH (Fluorescence In Situ 66,23 66,23
Hybridization)
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por
26020190 40501159 60,74 23,18 83,92
sonda
26020203 40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a 242,94 242,94
26020211 40314251 Citogenética de medula óssea 198,22 2,21 200,43
26020220 40501167 Fish pré-natal, por sonda 300,16 300,16
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais

26020238 40501019 237,64 36,58 274,22
tecidos
Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides
26020246 40501027 184,91 60,94 245,85
irmãs
26020254 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 223,86 60,94 284,80
26020262 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 108,52 60,94 169,46
Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-
26020270 40501060 148,60 77,71 226,31
natal
Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores
26020289 40501078 186,72 60,94 247,66
tumorais
26020297 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 493,77 493,77
Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de
26020300 40501094 243,13 77,71 320,84
trofoblastos)
Cariótipo para pesquisa de instabilidade
26020319 40501108 170,23 60,94 231,17
cromossômica
Cultura de material de aborto e obtenção de
26020327 40501124 227,99 20,04 248,03
cariótipo
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou
26020335 40501132 369,95 27,45 397,40
extração de DNA
Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,
26020343 40501183 subcultura para dosagens bioquímicas e/ou 60,30 7,94 68,24
moleculares (adicional)
Subcultura de pele para dosagens bioquímicas
26020351 40501191 461,47 461,47
e/ou moleculares (adicional)
Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em
26020378 40501264 201,77 21,19 222,96
medula óssea
Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em
26020386 40501272 201,77 21,19 222,96
sangue periférico
26030004 40502007 GENETICA BIOQUIMICA
Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia
26030012 40502180 222,15 3,32 225,47
muito longa para o diagnóstico de EIM

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o

26030020 40502236 diagnóstico de erros inatos do metabolismo 222,15 3,32 225,47
(perfil de ácidos orgânicos numa amostra)
Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de
26030039 40502171 acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos 1.685,75 1.685,75
do metabolismo
Dosagem quantitativa de metabólitos por
cromatografia / espectrometria de massa
26030047 40502198 1.936,89 1.936,89
(CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de
EIM
Dosagem quantitativa de metabólitos por
espectrometria de massa ou espectrometria de
26030055 40502201 1.936,89 1.936,89
massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o
diagnóstico de EIM
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico
26030063 40502120 33,12 33,12
de EIM, incluindo enzima de referência (cada)
Rastreamento neonatal para o diagnósitco de
26030071 40502228 848,59 848,59
EIM e outras doenças
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros
3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração
26030080 40502155 68,15 3,46 71,61
de laudo contendo cálculo de risco para
anomalias fetais
Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG,
26030098 40502015 AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por 25,27 0,24 25,51
marcador, por amostra
Determinação do risco fetal, com elaboração de
26030101 40502058 15,73 12,88 28,61
laudo
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Dosagem quantitativa de aminoácidos para o

26030110 40502074 diagnóstico de erros inatos do metabolismo 19,74 0,13 19,87
(perfil de aminoácidos numa amostra)
Dosagem quantitativa de metabólitos na urina
26030128 40502082 e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do 897,79 897,79
metabolismo (cada)
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada
delgada) para identificação de aminoácidos ou
glicídios ou oligossacarídios ou
26030136 40502090 19,82 2,91 22,73
sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou
outros compostos para detecção de erros inatos
do metabolismo (cada)
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para
diagnóstico de EIM, incluindo preparo do
26030144 40502104 59,77 23,18 82,95
material, dosagem de proteína e enzima de
referência (cada)
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou
tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo
26030152 40502112 37,62 37,62
preparo do material, dosagem de proteína e
enzima de referência (cada)

Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG)

ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com
26030160 40502139 41,88 3,17 45,05
elaboração de laudo contendo cálculo de risco
para anomalias fetais
Testes químicos de triagem em urina para erros
26030179 40502163 8,74 8,74
inatos do metabolismo (cada)
26110008 GENETICA MOLECULAR - PACOTES
Acondroplastia - Pesquisa das Mutações
26110113 280,48 280,48
c.1138G>A e c.1138G>C no Gene FGFR3
Hipocondroplastia - Pesquisa das Mutações
26110121 280,48 280,48
c.1620C>A e c.1620C>G no Gene FGFR3
Adrenoleucodistrofia - Mutação familiar
26110210 280,48 280,48
Específica No Gene ABCD1
Adrenoleucodistrofia - NGS para
26110229 3074,90 3074,90
sequenciamento completo do gene ABCD1
26110318 Amiloidose - VAL30MET no gene TTR 280,48 280,48
Amiloidose - Sequenciamento bidirecional
26110326 550,00 550,00
Sanger éxon 2, 3 e 4
Amiloidose - Mutação específica pesquisa
26110334 280,48 280,48
familiar
Ataxia de Friedreich - Análise de DNA -
26110415 280,48 280,48
Pesquisa de Expansão no Gene FXN
Ataxia Espinocerebelares - Mutação específica
tipo1 (ATXN1) ou tipo 2 (ATXN2) ou tipo 6
26110512 893,00 893,00
(CANA1A) ou tipo 7 (ATXN7) ou tipo 10
(ATXN10)
Ataxia Espinocerebelares - Pesquisa com
26110520 702,38 702,38
expansão CAG no gene ATX3
Ataxia Espinocerebelares - PCR com expansão
26110539 CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A e 2776,99 2776,99
ATXN7 e expansão ATTCT no gene ATXN10
Atrofia Muscular Espinhal - Mutação específica
26110610 104,61 104,61
familiar
26110628 Atrofia Muscular Espinhal - PCR 104,61 104,61
26110636 Atrofia Muscular Espinhal - NGS 2459,70 2459,70
CA de mama e ovário - BRCA 1 ou BRCA 2 -
26110717 280,48 280,48
mutação específica
CA de mama e ovário - Judeus Ashkenazi - três
26110725 550,00 550,00
mutações fundadoras
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

CA de mama e ovário - BRCA 1 e BRCA 2 -

26110733 1550,00 1550,00
NGS e MLPA
26110814 Esclerose Tuberosa - Mutação específica familiar 280,48 280,48
Esclerose Tuberosa - NGS dos genes TSC1 e
26110822 1550,00 1550,00
TSC2
26110849 Esclerose Tuberosa - MLPA do gene TSC2 1530,00 1530,00
26110857 Esclerose Tuberosa - MLPA do gene TSC1 1530,00 1530,00
Deficiência de Alfa 1 - Antitripsina - Pesquisa
26110911 550,00 550,00
das variantes S e Z do gene Serpina1

26111012 Displasia Campomélica - NGS do gene SOX10 2459,70 2459,70

Distrofia Miotônica tipo I e II - Pesquisa de
26111110 1530,00 1530,00
mutação do gene DMPK
Distrofia Miotônica tipo I e II - Pesquisa de
26111128 2776,99 2776,99
mutação do gene ZNF9
Distrofia Muscular de Duchenne/ Becker -
26111217 Pesquisa de deleções ou duplicações do gene 280,48 280,48
DMD (PCR+Sanger)
Distrofia Muscular de Duchenne/ Becker -
26111225 Pesquisa de deleções ou duplicações do gene 510,00 510,00
DMD (MLPA)
Distrofia Muscular de Duchenne/ Becker - NGS
26111233 2459,70 2459,70
do gene DMD
Doença de Huntington - Pesquisa de expansão
26111314 702,38 702,38
Cag por PCR no gene HTT
Doença Relacionadas ao Colágeno do Tipo 2 -
26111411 280,48 280,48
Mutação específica familiar
Doença Relacionadas ao Colágeno do Tipo 2 -
26111420 2459,70 2459,70
NGS do gene COL2A1
Doença Relacionadas ao Colágeno do Tipo 3 -
26111519 280,48 280,48
Mutação específica familiar
Doença Relacionadas ao Colágeno do Tipo 3 -
26111527 2459,70 2459,70
NGS do gene COL3A1
Doenças Relacionadas ao gene FMR1 - Pesquisa
26111616 645,95 645,95
do X-Frágil
Febre Familiar do Mediterrâneo - Mutação
26111713 280,48 280,48
específica familiar
Febre Familiar do Mediterrâneo - NGS do gene
26111721 1550,00 1550,00
MEFV
Febre Familiar do Mediterrâneo - Mutação
26111730 280,48 280,48
específica Pmet694Val do gene MEFV
Fibrose Cística e Doenças relacionadas ao gene
26111810 280,48 280,48
CFTR - Mutação específica familiar
Fibrose Cística e Doenças relacionadas ao gene
26111829 280,48 280,48
CFTR - Mutação específica Delta F508
Fibrose Cística e Doenças relacionadas ao gene
26111845 2459,70 2459,70
CFTR - NGS do gene CFTR
Fibrose Cística e Doenças relacionadas ao gene
26111853 835,36 835,36
CFTR - Painel de Fibrose Cística
26111918 Hemocromatose, análise por PCR 211,67 211,67
26112019 Hemofilia A - Mutação específica 280,48 280,48
Hemofilia A - PCR Longa ou Inversa para
26112027 2353,95 2353,95
inversão do íntron 22
26112035 Hemofilia A - NGS dos 26 éxons do gene F8 2335,17 2335,17
26112116 Hemofilia B - Mutação específica 280,48 280,48
26112124 Hemofilia B - NGS dos 8 éxons do gene F9 2335,17 2335,17
Mucopolissacaridose - Mutação específica
26112213 280,48 280,48
familiar
26112221 Mucopolissacaridose - NGS 2459,70 2459,70
26112230 Mucopolissacaridose - MLPA 2000,00 2000,00
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo I - MEN1 -

26112310 280,48 280,48
Mutação específica familiar
Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo I - MEN1 -
26112329 1458,00 1458,00
NGS do gene MEN1
Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo I - MEN1 -
26112337 1458,00 1458,00
MLPA do gene MEN1
Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2A -
26112418 280,48 280,48
MEN2A - Mutação específica familiar
Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2A -
26112426 1550,00 1550,00
MEN2A - NGS
Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2A -
26112434 1458,00 1458,00
MEN2A - MLPA do gene RET
Osteogênese Imperfeita - Mutação específica
26112515 280,48 280,48
(mutação única c-14C-T do gene IFITM5)
Osteogênese Imperfeita - NGS (Painel Para
26112523 Osteogenese Imperfeita - genes COL1A1, 2459,70 2459,70
COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB)
Painel de genes para Câncer de Mama e/ou
Ovário - NGS (Painel com os genes ATM,
26112612 BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, 1550,00 1550,00
MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN,
RAD51C, RAD51D, STK11 e TP53)
Painel de genes para Câncer de Mama e/ou
Ovário - MLPA dos genes ATM, BRCA1,
26112620 BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, MLH1, 2000,00 2000,00
MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN,
RAD51C, RAD51D, STK11 e TP53
26112710 Polipose Colônica - Mutação específica familiar 280,48 280,48
Polipose Colônica - NGS dos genes APC e
26112728 1550,00 1550,00
MUTYH
26112736 Polipose Colônica -MLPA do gene APC 510,00 510,00
26112817 Síndrome de Charge - NGS do gene CHD7 2459,70 2459,70
Síndrome de Angelman - Mutação específica
26112914 280,48 280,48
familiar
Síndrome de Angelman e Síndrome de Prader-
26112922 Willi - Teste de metilação da região 1530,00 1530,00
cromossômica do gene SNRPN (15q11.2)
Síndrome de Angelman e Síndrome de Prader-
26112930 Willi - FISH para pesquisa de deleção da região 1200,00 1200,00
15q11.2
Síndrome de Angelman e Síndrome de Prader-
26112949 Willi - MLPA para pesquisa de deleção da região 1530,00 1530,00
15q11.2
Síndrome de Angelman - NGS dos éxons do gene
26112957 2459,70 2459,70
UBE3A
Síndrome de Cowden - Sequenciamento
26113015 280,48 280,48
bidirecional Sanger dos éxons do gene PTEN
Síndrome de Cowden - NGS dos éxons do gene
26113023 1550,00 1550,00
PTEN
26113031 Síndrome de Cowden - MLPA do gene PTEN 510,00 510,00
Síndrome de Hipofosfatasia - NGS do gene
26113112 2459,70 2459,70
TNSPA
Síndrome de Li-Fraumeni - Mutação específica
26113210 280,48 280,48
p.Arg337His no gene TP53
26113228 Síndrome de Li-Fraumeni - NGS 1550,00 1550,00
26113236 Síndrome de Li-Fraumeni - MLPA 510,00 510,00
Síndrome de Lynch - Pesquisa de mutação
26113317 específica (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ou 280,48 280,48
EPCAM)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Síndrome de Lynch - Instabilidade de

26113325 microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco 537,27 537,27
de parafina, para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2
Síndrome de Lynch - NGS para MLH1, MSH2,
26113333 1550,00 1550,00
MSH6 e PMS2
Síndrome de Lynch - MLPA para MLH1 e
26113341 539,58 539,58
MSH2
Síndrome de Lynch - MLPA para MSH6 e
26113350 510,00 510,00
EPCAM
Síndrome de Marfan - Mutação específica
26113414 280,48 280,48
familiar
26113422 Síndrome de Marfan - NGS do gene FNB1 2459,70 2459,70
26113430 Síndrome de Marfan - MLPA do gene FNB1 2000,00 2000,00
Síndrome de Noonan - NGS dos genes PTPN11,
26113511 2459,70 2459,70
SOS1, RAF1, RIT1 e KRAS
26113619 Síndrome de Rett - NGS do gene MECP2 2459,70 2459,70
26113627 Síndrome de Rett - MLPA do gene MECP2 1530,00 1530,00
26113716 Síndrome de Williams-Beuren - FISH 1200,00 1200,00
26113724 Síndrome de Williams-Beuren - MLPA 2000,00 2000,00
Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário -
26113813 280,48 280,48
Mutação específica familiar
Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário -
26113821 1550,00 1550,00
NGS do gene CDH1
Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário -
26113830 510,00 510,00
MLPA do gene CDH1
Síndrome de anomalias cromossômicas
26113910 submicroscópicas não reconhecíveis 1504,85 1504,85
clinicamente - CGH-array ou SNP-array
Síndrome de anomalias cromossômicas
submicroscópicas não reconhecíveis
26113929 4625,00 4625,00
clinicamente - Sequenciamento do Exoma
(inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento)

Síndrome de deleções submicroscópicas

reconhecíveis clinicamente para Wolf-Hirschhorn
(del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36
26114011 1530,00 1530,00
ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11
ou Miller-Dieker (del17p13) ou
WAGR(del11p13)- Análise de DNA por MLPA

Síndrome de deleções submicroscópicas

reconhecíveis clinicamente para Wolf-Hirschhorn
(del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36
26114020 1200,00 1200,00
ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11
ou Miller-Dieker (del17p13) ou
WAGR(del11p13)- Análise de DNA por FISH

Síndrome de deleções submicroscópicas

reconhecíveis clinicamente para Wolf-Hirschhorn
(del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36
26114038 1504,85 1504,85
ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11
ou Miller-Dieker (del17p13) ou
WAGR(del11p13) - CGH-array ou SNP-array
Transtorno no Espectro Autista - CGH-array ou
26114119 1504,85 1504,85
SNP-array
Síndrome Peutz-Jeghers - Mutação específica
26114216 280,48 280,48
familiar
26114224 Síndrome Peutz-Jeghers - NGS do gene SKT11 1550,00 1550,00

26114232 Síndrome Peutz-Jeghers - MLPA do gene SKT11 510,00 510,00

 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Síndrome de Polipose Juvenil - Mutação

26114313 280,48 280,48
específica familiar
Síndrome de Polipose Juvenil - NGS com estudo
26114321 1550,00 1550,00
de CNV dos genes BMPR1A e SMAD4

26114410 Retinoblastoma - Mutação específica familiar 280,48 280,48

Retinoblastoma - NGS do DNA constitutivo do
26114429 1550,00 1550,00
gene RB1
26114437 Retinoblastoma - MLPA do gene RB1 1530,00 1530,00
Síndrome de Von-Hippel-Lindau - Mutação
26114518 280,48 280,48
específica familiar
Síndrome de Von-Hippel-Lindau - NGS do DNA
26114526 1550,00 1550,00
constitutivo do gene VHL
Síndrome de Von-Hippel-Lindau - MLPA do
26114534 1530,00 1530,00
gene VHL
26114615 Síndrome de Gorlin - Mutação específica familiar 280,48 280,48
Síndrome de Gorlin - NGS do DNA constitutivo
26114623 1550,00 1550,00
do gene PTCH1
26114631 Síndrome de Gorlin - MLPA do gene PTCH1 4150,03 4150,03

26114712 Anemia de Falconi - Mutação específica familiar 364,95 364,95

Anemia de Falconi - Teste citogenético

26114720 utilizando as drogas Mitomicina C (MMC) ou 1450,00 1450,00
Diepoxibutano (DEB) em culturas de linfócitos

Anemia de Falconi - NGS dos genes FANCA,

FANCG, FANCC, FACND2, FANCB, FACD1
26114739 3074,90 3074,90
(BRCA2), FANCN (PALB2), FANCO
(RAD51C) e FANCP (SLX4).
GENETICA MOLECULAR - EXAMES
26120003
AVULSOS
26120119 EGFR, pesquisa de mutação 628,25 628,25
Pesquisa de mutações nos genes BRAF, K-RAS e
26120216 1170,00 1170,00
N-RAS, no tumor
Pesquisa de mutações nos genes K-RAS e N-
26120224 1170,00 1170,00
RAS, no tumor
NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para
26120232 1170,00 1170,00
mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor
26120240 K-RAS, pesquisa de mutação 1170,00 1170,00
26120259 BRAF, pesquisa de mutação 701,04 701,04
26120410 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) 300,69 300,69
HER2 FISH para amplificação gênica em tumor
26120518 1830,00 1830,00
de mama
26120615 JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR 339,75 339,75
26120712 Cromossomo Y, microdeleções por PCR 179,25 179,25
26120810 40503542 BCR-ABL qualitativo por PCR, Sangue/Medula 823,00 823,00
Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por
26120828 40503542 598,10 598,10
PCR
27000001 HEMOTERAPIA
27020002 PROCESSAMENTO
27020010 40402045 Unidade de concentrado de hemácias 29,54 5,21 34,75
27020029 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 32,04 4,47 36,51
27020045 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 11,41 4,64 16,05
Unidade de crioprecipitado de fator anti-
27020053 40402088 12,95 3,10 16,05
hemofílico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

27020061 40402096 Unidade de plasma 19,22 4,82 24,04

27020070 40402100 Unidade de sangue total 58,80 58,80
27020088 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 30,65 9,35 40,00
27020096 40402037 Sangria terapêutica 25,47 12,33 37,80
Deleucotização de unidade de concentrado de
27020100 40402118 43,03 0,24 43,27
hemácias - por unidade
Deleucotização de unidade de concentrado de
27020118 40402126 43,03 0,24 43,27
plaquetas - até 6 unidades
Deleucotização de unidade de concentrado de
27020126 40402142 43,03 0,24 43,27
plaquetas - entre 7 e 12 unidades
27020134 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 12,73 12,73
27030008 HONORARIOS MEDICOS
27030016 40403122 Exsanguíneo transfusão 136,99 136,99
27030024 40401049 Transfusão fetal intra-uterina 136,99 136,99
Operação de processadora automática de sangue
27030032 40403300 136,99 136,99
em aférese
Operação de processadora automática de sangue
27030040 40403319 228,32 228,32
em autotransfusão intra-operatória
Transfusão (ato médico ambulatorial ou
27030059 40401014 10,88 10,88
hospitalar)
27030067 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 8,64 8,64
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante
27030075 40403017 de medula óssea por médico hematologista e/ou 136,43 136,43
hemoterapeuta
27040003 PROCEDIMENTOS
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade
27040038 40403670 21,25 21,25
de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
27040046 40403661 componente hemoterápico - pesquisa e/ou 11,48 0,85 12,33
dosagem
S. Chagas HA por unidade de sangue total -
27040054 40403637 9,73 9,73
pesquisa e/ou dosagem
S. Chagas HA por componente hemoterápico -
27040062 40403629 5,19 0,70 5,89
pesquisa e/ou dosagem
S. Chagas IFI por unidade de sangue total -
27040070 40403653 13,72 13,72
pesquisa e/ou dosagem
S. Chagas IFI por componente hemoterápico -
27040089 40403645 7,36 0,65 8,01
pesquisa e/ou dosagem
Eletroforese de hemoglobina por unidade de
27040135 40403114 8,90 8,90
sangue total
Eletroforese de hemoglobina por componente
27040143 40403106 5,70 0,90 6,60
hemoterápico
27040151 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 11,62 1,12 12,74
Material descartável (kit) e soluções para
27040160 40402010 utilização de processadora automática de sangue / 677,04 7,86 684,90
auto transfusão intra-operatória
S. Malária IFI por unidade de sangue total -
27040178 40403530 13,72 13,72
pesquisa e/ou dosagem
S. Malária IFI por componente hemoterápico -
27040186 40403521 6,08 0,75 6,83
pesquisa e/ou dosagem
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
27040194 40403343 15,98 1,01 16,99
antieritrocitários
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue
27040208 40403475 25,49 25,49
total - pesquisa e/ou dosagem
S. Hepatite B anti-HBC por componente
27040216 40403467 13,20 0,89 14,09
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
S. HIV EIE por unidade de sangue total -
27040224 40403513 54,42 54,42
pesquisa e/ou dosagem
S. HIV EIE por componente hemoterápico -
27040232 40403505 30,92 1,02 31,94
pesquisa e/ou dosagem
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Prova de compatibilidade pré-transfusional

27040240 40403408 11,63 1,11 12,74
completa
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total -
27040259 40403572 16,05 16,05
pesquisa e/ou dosagem
S. Sífilis FTA - ABS por componente
27040267 40403564 6,33 0,51 6,84
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
S. Sífilis HA por unidade de sangue total -
27040275 40403599 12,31 12,31
pesquisa e/ou dosagem
S. Sífilis HA por componente hemoterápico -
27040283 40403580 5,80 0,60 6,40
pesquisa e/ou dosagem
S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total -
27040291 40403610 5,36 5,36
pesquisa e/ou dosagem
S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico -
27040305 40403602 1,86 0,80 2,66
pesquisa e/ou dosagem
27040330 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 29,26 0,88 30,14
Taxa de utilizacao de bolsa plastica por unidade
27040348 18,73 18,73
hemoterapica
Taxa de utilizacao de descartaveis para aplicacao
27040356 9,36 9,36
de cada unidade hemoterapica
27040364 40403688 Teste de Coombs direto 7,81 0,90 8,71
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por
27040380 40403858 7,49 7,49
unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por
27040399 40403840 componente hemoterápico - pesquisa e/ou 3,75 3,75
dosagem
S. Chagas EIE por unidade de sangue total -
27040402 40403459 22,72 22,72
pesquisa e/ou dosagem
S. Chagas EIE por componente hemoterápico -
27040410 40403440 11,67 0,78 12,45
pesquisa e/ou dosagem
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue
27040429 40403491 62,38 62,38
total - pesquisa e/ou dosagem
S. Hepatite C anti-HCV por componente
27040437 40403483 35,55 0,98 36,53
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação
27040445 40403432 62,38 62,38
conjunta) por unidade de sangue total
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação
27040453 40403424 35,55 0,98 36,53
conjunta) por componente hemoterápico
Taxa de leucotizacao, por filtracao, por
27040461 65,26 65,26
componente
27040488 40401057 Aférese para paciente ABO incompatível 38,61 38,61
Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-
27040496 40404048 840,05 840,05
transplante
Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-
27040500 40404056 840,05 840,05
transplante
Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-
27040518 40404064 606,41 2,09 608,50
transplante
Coleta de linfócitos de sangue periférico por
aférese para tratamento de recidivas pós-
27040526 40404072 1.605,27 1.605,27
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
(TCTH) alogênico
Controle microbiológico da medula óssea no
27040534 40404080 Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas 43,97 43,97
(TCTH) alogênico
Controle microbiológico das células tronco
27040542 40404099 periféricas no Transplante de Células-Tronco 43,97 43,97
Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Depleção de plasma em Transplante de Células-
27040550 40404102 Tronco Homopoéticas alogênicos com 247,59 247,59
incompatibilidade ABO menor
PCR em tempo real para diagnóstico de EBV -
27040569 40404129 47,36 128,07 175,43
pós-transplante
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PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes

27040577 40404137 342,49 342,49
vírus 6 - pós-transplante
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes
27040585 40404145 342,49 342,49
vírus 8 - pós-transplante
Quantificação de CD3 da coleta de células
27040593 40404196 tronco periféricas para Transplante de Células- 226,67 226,67
Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos
para tratamento de recidivas pós-Transplante de
27040607 40404200 226,67 226,67
Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)
alogênico
Quantificação de CD4 da coleta de células tronco
27040615 40404218 periféricas para Transplante de Células-Tronco 226,67 226,67
Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Quantificação de CD8 da coleta de células tronco

27040623 40404226 periféricas para Transplante de Células-Tronco 226,67 226,67
Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Quantificação de leucócitos totais da coleta de
células tronco periféricas para Transplante de
27040631 40404234 8,60 8,60
Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)
alogênico
Quantificação de leucócitos totais da Medula
27040640 40404242 Óssea no Transplante de Células-Tronco 8,60 8,60
Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Sedimentação de hemácias em Transplante de
27040658 40402215 Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) 247,59 247,59
alogênicos com incompatibilidade ABO maior
Viabilidade celular da medula óssea por
27040666 40404277 226,67 226,67
citometria de fluxo após o descongelamento
Viabilidade celular das células tronco periféricas
27040674 40404285 226,67 226,67
por citometria de fluxo após o descongelamento
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por
citometria de fluxo para tratamento das recidivas
27040682 40404269 226,67 226,67
pós-Transplante de Células-Tronco
Hematopoéticas (TCTH) alogênico
TMO - determinação de HLA transplantes de
27040690 40403750 228,13 228,13
medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)
Estimulação e mobilização de células CD34
27040704 40403912 6.209,97 6.209,97
positivas
Determinação do fator RH (D), incluindo prova
27040712 40403920 6,93 6,93
para D-fraco no sangue do receptor
Doação autóloga peri-operatória por
27040720 40403947 350,28 350,28
hemodiluição normovolêmica
27040739 40403955 Doação autóloga pré-operatória 350,28 350,28
Material descartável (kit) e soluções para
27040747 40402029 utilização de processadora automática de 705,14 0,59 705,73
sangue/aférese
Anticorpos eritrocitários naturais e imunes -
27040755 40403025 16,00 0,76 16,76
titulagem
27040763 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 141,99 141,99
Coleta de células tronco de sangue de cordão
27040771 40403041 610,94 610,94
umbilical para transplante de medula óssea
Coleta de células tronco por processadora
27040780 40403050 120,11 120,11
automática para transplante de medula óssea
27040798 40403076 Coleta de medula óssea para transplante 360,06 3 360,06
Determinação de células CD34, CD45 positivas -
27040801 40403084 154,58 1,55 156,13
Citômetro de Fluxo
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Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários -

27040810 40403130 6,93 0,37 7,30
por fenótipo
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários -
27040828 40403149 10,69 0,34 11,03
por fenótipo - gel teste
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C)
27040836 40403157 23,92 23,92
gel teste
27040844 40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste 10,73 0,30 11,03
Identificação de anticorpos séricos irregulares
27040852 40403203 33,03 0,55 33,58
antieritrocitários - painel de hemácias enzimático
Identificação de anticorpos séricos irregulares
27040860 40403220 antieritrocitários com painel de hemácias tratadas 32,91 0,67 33,58
por enzimas
Imunofenotipagem de subpopulações
27040879 40403246 176,76 15,37 192,13
linfocitárias - Citômetro de Fluxo
Imunofenotipagem para classificação de
27040887 40403254 536,08 18,66 554,74
leucemias - Citômetro de Fluxo
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários,
27040895 40403327 13,76 0,78 14,54
anti-A e/ou anti-B - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários,
27040909 40403335 8,13 1,38 9,51
anti-A e/ou anti-B
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
27040917 40403351 13,85 0,74 14,59
antieritrocitários - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
27040925 40403360 31,56 0,76 32,32
antieritrocitários - método de eluição
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
27040933 40403378 8,75 0,78 9,53
antieritrocitários a frio
Pesquisa de hemoglobina S por componente
27040941 40403386 3,37 0,13 3,50
hemoterápico - gel teste
Prova de compatibilidade pré-transfusional
27040950 40403416 10,47 0,65 11,12
completa - gel teste
27040968 40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico 6,87 0,46 7,33
27040976 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste 6,36 0,84 7,20
Teste de Coombs direto - mono específico (IgG,
27040984 40403700 35,30 0,76 36,06
IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

Teste de Coombs indireto - mono específico

27040992 40403718 45,39 0,90 46,29
(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
TMO - congelamento de medula óssea ou células
27041000 40403726 239,95 239,95
tronco periféricas
TMO - descongelamento de medula óssea ou
27041018 40403742 59,92 59,92
células tronco
TMO - determinação de HLA para transplantes
27041026 40403769 228,13 228,13
de medula óssea - loci A e B
TMO - determinação de HLA para transplantes
27041034 40403777 de medula óssea - loci DR e DQ (baixa 228,13 228,13
resolução)
TMO - determinação de unidades formadoras de
27041042 40403785 239,95 239,95
colônias
TMO - determinação de viabilidade de medula
27041050 40403793 48,10 48,10
óssea
TMO - manutenção de congelamento de medula
27041069 40403807 239,95 239,95
óssea ou células tronco (até 2 anos)
TMO - preparo de medula óssea ou células
27041077 40403815 120,11 120,11
tronco periféricas para congelamento
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou
27041085 40403823 108,02 108,02
células tronco na coleta
TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou
27041093 40403831 células tronco por anticorpos monoclonais 120,11 120,11
(purging)(4)
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Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-

27041107 40404030 189,72 3,87 193,59
transplante
27041115 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 383,98 383,98

Exames imunohematológicos em recém-nascidos:

27041123 40403963 tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco 20,64 20,64
RH(D) e prova da antiglobulina direta
Imuno-hematológicos: tipificação ABO,
incluindo tipagem reversa e determinação do
27041131 40403971 fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e 69,79 1,42 71,21
pesquisa e identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em
27041140 40403980 soro ou plasma de neonato, com métodos que 11,53 11,53
incluam uma fase antiglobulínica
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no
27041158 40403998 sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 5,76 5,76
meses de idade)
TMO - prova cruzada para histocompatibilidade
27041166 40404013 59,92 59,92
de transplante de medula óssea
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
27041174 40404404 19,30 19,30
e Kell
28000005 PATOLOGIA CLINICA
28010000 BIOQUIMICA
Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou
28010027 40301060 7,25 0,24 7,49
dosagem
Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos
28010060 40301087 29,66 1,16 30,82
eritrócitos
28010078 40301095 Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem 13,72 13,72
28010086 40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 6,71 0,13 6,84
28010132 40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 14,98 0,51 15,49
28010140 40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 15,44 0,60 16,04
28010159 40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 10,61 0,27 10,88
28010175 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 5,85 0,11 5,96
28010183 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 53,29 1,13 54,42
28010205 40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 8,09 0,08 8,17
28010213 40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 47,35 0,47 47,82
Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no
28010221 40301249 25,25 0,15 25,40
soro
Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou
28010230 40301257 25,25 0,15 25,40
dosagem
28010248 40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 13,97 0,09 14,06
28010256 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 6,26 0,05 6,31
28010264 40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem 14,99 0,50 15,49
28010272 40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 8,30 0,80 9,10
Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa
28010299 40301397 8,34 0,14 8,48
e/ou dosagem
28010329 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 5,85 0,11 5,96
28010337 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 14,07 0,38 14,45
Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou
28010345 40301427 5,88 0,08 5,96
dosagem
28010353 40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 47,00 1,00 48,00
28010361 40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 6,94 0,09 7,03
28010370 40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 20,88 0,13 21,01
28010400 40301494 Clearance de ácido úrico 9,62 0,25 9,87
28010426 40301508 Clearance de creatinina 7,99 0,20 8,19
28010434 40301516 Clearance de fosfato 7,99 0,20 8,19
28010442 40301532 Clearance osmolar 8,19 8,19
28010450 40301524 Clearance de uréia 9,62 0,25 9,87
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28010469 40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 4,11 0,82 4,93

28010485 40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 15,70 0,34 16,04
28010493 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 11,75 0,14 11,89
28010507 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 4,84 0,09 4,93
28010531 40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 6,95 0,08 7,03
28010540 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 4,84 0,09 4,93
Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou
28010558 40301648 16,55 0,45 17,00
dosagem
Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade -
28010566 40301664 30,83 1,02 31,85
pesquisa e/ou dosagem
28010582 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 29,99 29,99
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou
28010604 40301680 19,57 0,76 20,33
endovenosa
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa
28010620 40301699 15,72 0,14 15,86
e/ou dosagem
28010647 40301710 Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem 14,52 14,52

28010655 40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 12,63 0,12 12,75
Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas -
28010663 40301737 36,35 0,76 37,11
pesquisa e/ou dosagem
Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa
28010671 40301745 56,83 1,22 58,05
e/ou dosagem
28010698 40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 53,29 1,13 54,42
28010701 40302628 Xilose, teste de absorção à 28,08 0,94 29,02
28010728 40301788 Eletroforese de lipoproteínas 16,36 0,64 17,00
28010736 40301761 Eletroferese de proteínas 16,80 0,20 17,00
28010744 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 56,83 1,22 58,05
28010752 40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 56,86 1,17 58,03
28010760 40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 47,02 0,98 48,00
28010795 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 38,88 0,13 39,01
28010809 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 7,53 0,11 7,64
28010850 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 6,26 0,05 6,31
Fosfatase alcalina com fracionamento de
28010868 40301893 24,63 0,53 25,16
isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou
28010876 40301915 8,42 0,09 8,51
dosagem
28010884 40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 6,92 0,10 7,02
28010892 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 5,85 0,11 5,96
28010906 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 8,42 0,09 8,51
28010914 40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem 5,38 0,04 5,42
28010922 40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem 17,23 0,34 17,57
Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou
28010957 40301990 8,42 0,09 8,51
dosagem
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) -
28010965 40302016 19,57 0,76 20,33
pesquisa e/ou dosagem
28010973 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 4,84 0,09 4,93
Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) -
28010981 40302059 12,68 0,08 12,76
pesquisa e/ou dosagem
28011015 40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 13,97 0,09 14,06
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou
28011023 40302075 18,39 0,72 19,11
dosagem
Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou
28011031 40302083 8,95 0,23 9,18
dosagem
28011040 40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 15,98 0,53 16,51
28011058 40302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem 8,10 8,10

28011074 40302172 Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem 7,02 7,02

28011082 40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem 6,96 0,05 7,01
28011090 40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 5,91 0,04 5,95
28011112 40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem 8,37 0,11 8,48
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28011120 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 6,66 0,12 6,78

28011139 40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem 8,01 8,01
28011155 40302253 Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem 9,12 9,12
28011163 40302261 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem 12,31 12,31
28011171 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 8,76 0,36 9,12
28011180 40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 10,47 0,08 10,55
Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou
28011201 40302300 9,32 0,30 9,62
dosagem
28011210 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 5,85 0,11 5,96
28011236 40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem 47,02 0,98 48,00
Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa
28011244 40302385 11,73 0,16 11,89
e/ou dosagem
Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou
28011252 40302407 4,84 0,09 4,93
dosagem
28011279 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 5,85 0,11 5,96
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) -
28011317 40302440 8,21 8,21
pesquisa e/ou dosagem
Teste de tolerância a insulina ou
28011325 40302482 24,52 8,13 32,65
hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)
28011333 40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 47,00 1,00 48,00
Transaminase oxalacética (amino transferase
28011368 40302504 6,06 0,05 6,11
aspartato) - pesquisa e/ou dosagem
Transaminase pirúvica (amino transferase de
28011376 40302512 6,06 0,05 6,11
alanina) - pesquisa e/ou dosagem
28011384 40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 17,92 0,09 18,01
28011392 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 8,37 0,11 8,48
28011414 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem 5,85 0,11 5,96
28011422 40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 2,96 0,04 3,00
28011449 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 33,29 0,13 33,42
28011481 40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 17,89 0,12 18,01
Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro,
28011503 40301346 36,35 0,76 37,11
cada
28011511 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 11,42 0,11 11,53
28011520 40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem 8,49 0,15 8,64
Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa
28011554 40301958 16,18 0,15 16,33
e/ou dosagem
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou
28011562 40302032 11,32 0,58 11,90
glicose - pesquisa e/ou dosagem
28011570 40302164 Lactose, teste de tolerância 23,23 0,78 24,01
28011589 40302644 Maltose, teste de tolerância 23,23 0,78 24,01
28011597 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 9,85 0,84 10,69
28011600 40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 5,88 0,09 5,97
28011619 40302415 Sacarose, teste de tolerância 23,23 0,78 24,01
28011627 40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem 36,27 36,27
28011643 40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 13,53 0,53 14,06
Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou
28011660 40301486 87,51 3,16 90,67
dosagem
Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou
28011678 40301354 28,91 0,11 29,02
dosagem
28011694 40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem 57,91 2,10 60,01
28011708 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 29,11 0,62 29,73
Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou
28011716 40302563 25,27 0,13 25,40
dosagem
28011724 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 45,40 0,02 45,42
28011783 40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem 45,46 0,98 46,44
28011791 40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 59,31 1,26 60,57
28011813 40321207 Homocistina, pesquisa de 37,80 37,80
Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa
28011856 40302776 89,15 0,97 90,12
e/ou dosagem
Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou
28011864 40302830 19,81 0,10 19,91
dosagem (Vitamina D3)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28011899 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 424,99 7,39 432,38

28011902 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 636,71 7,21 643,92
28011910 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 16,05 16,05
28011945 40321029 Deficiência da MCAD 192,22 192,22
28011953 40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático 672,85 672,85
28011961 40321142 Efexor, dosagem 42,32 0,89 43,21
28011970 40321223 Carbapenem, dosagem – Meropenem e Imipenem 28,20 0,60 28,80
28011988 40321231 Índice de saturação de ferro 16,11 16,11
28011996 40321312 Itraconazol 28,20 0,60 28,80
28012003 40321347 Levetiracetam, dosagem 43,36 0,89 44,25
28012011 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos 301,10 301,10
28012020 40321410 Neurontin 42,32 0,89 43,21
28012038 40321460 Paroxetina, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012046 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas 5,02 0,16 5,18
28012054 40321568 Sirolimus, dosagem 46,56 0,89 47,45
28012062 40321681 Vigabatrina, dosagem 46,56 0,89 47,45
28012070 40321703 Ceftriaxona, dosagem 28,20 0,60 28,80
28012089 40321711 Clindamicina, dosagem 28,20 0,60 28,80
28012097 40321720 Clobazam, dosagem 46,56 0,89 47,45
28012100 40321738 Clonazepan, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012119 40321754 Clozapina, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012127 40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina 387,31 387,31
28012135 40321770 Disopiramida, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012143 40321789 Dissulfiram, dosagem 1.129,99 1.129,99
28012151 40321797 Doxepina, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012160 40321800 Flunitrazepam, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012178 40321819 Fluoxetina, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012186 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem 660,54 660,54
28012194 40321916 Lorazepam, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012208 40321967 Manganês sérico, dosagem 33,71 0,86 34,57
28012216 40321975 Maprotilina, dosagem 18,56 1,61 20,17
28012224 40321983 Midazolam, dosagem 42,32 0,89 43,21
28012232 40322025 Pirimetamina, dosagem 28,20 0,60 28,80
28012240 40322050 Sulfametoxazol, dosagem 28,20 0,60 28,80
28012259 40322084 Swelling test 4,81 4,81
28012267 40322114 Vancomicina, dosagem 28,20 0,60 28,80
28012275 40322157 Ácido fitânico 1.713,91 1.713,91
28012283 40322165 Ácido hialurônico (líquido sinovial) 255,76 255,76
28012291 40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem 40,90 40,90
28012305 40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem 166,66 166,66
28012313 40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem 40,90 40,90
28012321 40322220 Pentaclorofenol, dosagem 144,50 144,50
28012330 40322246 Receptor solúvel de transferrina 314,15 314,15
28012348 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem no sangue 3,90 0,13 4,03
28012356 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem no esperma 3,90 0,13 4,03
28012364 40322319 Everolimus, dosagem 46,56 0,89 47,45
28012372 40322351 10,11 Epóxido carbamazepina, soro 98,48 98,48
28012380 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor 35,65 0,36 36,01
28012399 40322378 Albumina, liquor 2,95 0,04 2,99
28012402 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plasmática 40,90 40,90
28012410 40322394 Alfa L-iduronase, plasma 295,45 295,45
28012429 40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada 8,48 0,16 8,64
28012437 40322432 Cobre eritrocitário, dosagem 58,73 58,73
28012445 40322467 Índice de ácido úrico / creatinina 16,78 16,78
28012453 40322475 Índice de cálcio / creatinina 17,95 17,95
28012461 40322483 Índice de proteína / creatinina 17,18 17,18
28012470 40322491 Tripsina, dosagem 62,94 62,94
28012488 40322505 Zinco eritrociário, dosagem 30,41 4,15 34,56
28012496 40322564 Amiloidose – TTR 5.665,53 5.665,53
28012500 40302881 Ácido micofenólico, dosagem soro 42,32 0,89 43,21
28012518 40302890 Ácidos graxos cadeia longa 230,00 230,00
28012526 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa 247,48 3,61 251,09
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28012534 40301010 3-metil histidina, dosagem no soro 4,35 0,09 4,44

28012542 40301036 Acetaminofen 22,55 0,48 23,03
28012550 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 265,70 3,61 269,31
28012569 40301222 Albumina 2,67 0,04 2,71
28012577 40301303 Amiodarona 92,86 1,21 94,07
28012585 40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) 22,55 0,48 23,03
28012593 40301540 Clomipramina 18,56 1,61 20,17
28012607 40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa 22,55 0,48 23,03
28012615 40302091 Hexosaminidase A 218,78 4,47 223,25
28012623 40302121 Imipramina - desipramina 19,01 1,61 20,62
28012631 40302156 Isoniazida 28,20 0,60 28,80
28012640 40302180 Lidocaina 42,32 0,89 43,21
28012658 40302296 Piruvato quinase 62,05 0,04 62,09
28012666 40302326 Pré-albumina 14,48 0,48 14,96
28012674 40302342 Procainamida 42,32 0,89 43,21
28012682 40302350 Propanolol 42,32 0,89 43,21
28012690 40302393 Quinidina 2,09 0,76 2,85
28012704 40302431 Succinil acetona 196,52 3,61 200,13
28012712 40302539 Triazolam 33,11 1,21 34,32
28012720 40302555 Trimipramina 2,09 0,76 2,85
28012739 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 10,39 0,48 10,87
28012747 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução 22,55 0,48 23,03
28012755 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) 12,46 0,50 12,96
28012763 40302768 PAPP-A 51,31 14,41 65,72
28012771 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos, dosagem 5,60 0,16 5,76
28012780 40301117 Ácido orótico, dosagem 23,64 0,38 24,02
28012798 40301273 Alumínio, dosagem no soro 39,76 3,45 43,21
28012801 40301362 Apolipoproteína B (Apo B), dosagem 22,96 0,09 23,05
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada),
28012810 40301370 18,56 1,61 20,17
dosagem
28012828 40301702 Desidrogenase glutâmica, dosagem 11,42 0,11 11,53
28012836 40301770 Eletroforese de glicoproteínas 11,09 0,43 11,52
28012844 40301869 Fosfatase ácida, dosagem 13,95 0,13 14,08
28012852 40301877 Fosfatase ácida total, dosagem 5,13 0,04 5,17
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa, pesquisa
28012860 40301907 39,49 0,84 40,33
e/ou dosagem
28012879 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem 39,76 1,54 41,30
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca +
28012887 40302024 glicose + lactato (quando efetuado no 30,85 30,85
gasômetro), dosagem
28012895 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem 28,20 0,60 28,80
28012909 40302288 Oxcarbazepina, dosagem 45,12 0,97 46,09
28012917 40302490 Tirosina, dosagem 16,35 0,47 16,82
28012925 40302610 Vitamina E, dosagem 18,91 1,00 19,91
28012933 40302741 Lamotrigina, pesquisa e/ou dosagem 46,56 0,89 47,45
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais,
28012941 40302750 colesterol, triglicerídios e eletroforese 25,49 0,64 26,13
lipoproteínas), dosagem
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante,
28012976 40316238 43,36 0,89 44,25
digitálico, etc.) cada, dosagem
28012984 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 5,59 0,17 5,76
28012992 40321479 Penicilina, dosagem 28,20 0,60 28,80
28013000 40321690 Cefalexina dosagem 28,20 0,60 28,80
28013018 40322041 Sulfadiazina, dosagem 28,20 0,60 28,80
28013026 40322068 Sulfapiridina, dosagem 28,20 0,60 28,80
28013034 40322076 Sulfisoxazol, dosagem 28,20 0,60 28,80
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Determinação da razão dos níveis séricos in vitro

28013042 40322572 da tirosina-quinase-1 semelhante a fms solúvel 0,54 244,49 245,03
(sFlt-1): fator de crescimento placentário (PlGF)
28020006 ESPERMA
Espermograma (caracteres físicos, pH,
28020022 40309312 fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e 19,88 0,43 20,31
morfologia)
Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou
28020073 40309304 28,65 0,37 29,02
dosagem em líquidos orgânicos
Espermograma e teste de penetração "in vitro",
28020081 40309320 velocidade penetração vertical, colocação vital, 27,04 0,58 27,62
teste de revitalização
28030001 FEZES
Coprológico funcional (caracteres, pH,
28030010 40303039 digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e 18,77 0,34 19,11
interpretação)
28030044 40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes 4,25 4,25
28030052 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 3,95 0,26 4,21
28030060 40303055 Gordura fecal, dosagem 10,58 0,11 10,69
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários
28030087 40303063 5,71 0,25 5,96
nas fezes
Identificação de helmintos, exame de fragmentos -
28030095 40303071 3,99 0,26 4,25
nas fezes
28030109 40303080 Larvas (fezes), pesquisa 4,84 0,22 5,06
28030117 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 3,99 0,26 4,25
28030125 40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes 3,33 0,22 3,55
28030133 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 4,07 0,26 4,33
28030141 40303110 Parasitológico - nas fezes 8,24 0,25 8,49
Parasitológico, colheita múltipla com
28030150 40303128 8,24 0,25 8,49
fornecimento do líquido conservante nas fezes
28030176 40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 7,93 0,25 8,18
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos
28030184 40303144 5,68 4,20 9,88
mucosa após biópsia retal
28030206 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 5,57 0,38 5,95
Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou
28030222 40303012 13,54 10,04 23,58
dosagem
28030230 40303268 Oograma nas fezes 8,73 0,26 8,99
28030249 40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa 3,33 0,22 3,55
28030257 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 14,41 0,46 14,87
28030265 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 2,86 0,02 2,88
28030273 40303330 Dosagem fecal de calprotectina 0,54 128,44 128,98
28040007 HEMATOLOGIA
28040031 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 63,67 8,88 72,55

28040040 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 14,44 0,08 14,52

28040058 40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 47,93 1,04 48,97

Identificação de anticorpos séricos irregulares

28040074 40403211 47,27 0,97 48,24
antieritrocitários com painel de hemácias
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a
28040082 40304051 temperatura ambiente e 37º e teste indireto de 16,29 0,54 16,83
coombs)
28040090 40304060 Antitrombina III, dosagem 33,73 0,25 33,98
28040112 40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem 9,05 9,05
Citoquímica para classificar leucemia: esterase,
28040120 40304094 fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, 20,07 1,04 21,11
etc - cada
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração

do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de
28040139 40304922 25,72 3,15 28,87
protombina, tempo de tromboplastina, parcial
ativado) - pesquisa e/ou dosagem
Consumo de protrombina - pesquisa e/ou
28040147 40304809 10,48 0,05 10,53
dosagem
28040155 40304108 Coombs direto 6,95 0,08 7,03
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase,
desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato
28040163 40304116 20,68 1,09 21,77
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose
6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,
glutation
28040171 40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 9,74 0,05 9,79
28040198 40304132 Falcização, teste de 3,97 0,28 4,25
28040201 40304159 Fator II, dosagem 35,08 0,50 35,58
28040210 40304175 Fator V, dosagem 37,45 0,53 37,98
28040228 40304213 Fator X, dosagem 41,57 0,60 42,17
28040236 40304183 Fator VIII, dosagem 37,47 0,52 37,99
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von
28040244 40304191 63,76 0,41 64,17
Willebrand)
28040252 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 63,76 0,41 64,17
28040260 40304167 Fator IX, dosagem 37,47 0,52 37,99
28040279 40304221 Fator XI, dosagem 41,59 0,58 42,17
28040287 40304230 Fator XII, dosagem 41,59 0,58 42,17
28040295 40304248 Fator XIII, pesquisa 18,03 0,26 18,29
28040309 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 42,91 0,61 43,52
28040317 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação 6,81 0,05 6,86
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) +
28040325 40304256 33,64 2,95 36,59
anti Rh(C) + anti Rh(E)
28040333 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 8,37 0,11 8,48
28040341 40304272 Filária, pesquisa 5,55 0,41 5,96
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) -
28040350 40304299 12,64 0,11 12,75
determinação
28040368 40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) 8,42 0,09 8,51
28040376 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 3,97 0,28 4,25
28040384 40319113 Hemácias, contagem 3,96 0,04 4,00
28040392 40304329 Hemácias fetais, pesquisa 5,95 5,95
28040406 40319121 Hemacias, tempo de sobrevida das 19,80 1,73 21,53
28040414 40304337 Hematócrito, determinação do 4,69 0,05 4,74
28040422 40304345 Hemoglobina, dosagem 4,39 0,05 4,44
Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou
28040430 40304353 17,21 0,58 17,79
dosagem
Hemoglobina instabilidade a 37 graus C -
28040457 40304833 6,37 6,37
pesquisa e/ou dosagem
Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) -
28040465 40304841 4,28 4,28
pesquisa e/ou dosagem
28040473 40319130 Hemoglobina fetal, dosagem 6,03 0,53 6,56
Hemograma com contagem de plaquetas ou
28040481 40304361 12,64 0,11 12,75
frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou
28040490 40304370 4,19 0,08 4,27
dosagem
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina -
28040503 40304388 5,33 0,02 5,35
pesquisa e/ou dosagem
28040511 40304396 Heparina, dosagem 60,01 60,01
28040520 40304418 Leucócitos, contagem 4,69 0,05 4,74
28040546 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da 10,79 0,10 10,89
28040554 40304892 Mielograma 56,21 56,21
28040570 40319393 Adesividade plaquetária 28,32 28,32
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Plaquetas, teste de agregação (por agente

28040589 40304450 34,83 0,45 35,28
agregante), cada
28040597 40304469 Plasminogênio, dosagem 52,95 0,50 53,45
28040600 40304477 Plasmódio, pesquisa 5,55 0,41 5,96
Produtos de degradação da fibrina, quantitativo -
28040619 40304779 26,75 26,75
pesquisa e/ou dosagem
28040643 40304531 Prova do laço 4,25 4,25
28040651 40304540 Resistência globular, curva de 5,88 0,08 5,96
28040660 40304558 Reticulócitos, contagem 4,63 0,05 4,68
28040678 40304566 Retração do coágulo - pesquisa 4,14 0,11 4,25
28040686 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da 5,88 0,09 5,97
28040694 40304582 Tempo de coagulação - determinação 4,14 0,11 4,25
28040724 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina 5,33 0,05 5,38
28040732 40304590 Tempo de protrombina - determinação 6,25 0,08 6,33
28040759 40304604 Tempo de reptilase - determinação 6,09 6,09
28040767 40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação 2,62 0,90 3,52
28040783 40304620 Tempo de trombina - determinação 6,96 0,05 7,01
Tempo de tromboplastina parcial ativada -
28040791 40304639 7,57 0,09 7,66
determinação
28040848 40304647 Tripanossoma, pesquisa 4,58 0,34 4,92
28040856 40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 36,21 0,30 36,51
28040880 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 80,22 2 80,22
28040899 40304825 Esplenograma (citologia) 26,15 0,53 26,68
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco -
28040910 40304523 16,95 0,33 17,28
pesquisa e/ou dosagem
28040988 40304884 Coombs indireto 18,34 0,39 18,73
28041003 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 28,60 0,42 29,02
Ativador tissular de plasminogênio (TPA) -
28041011 40304078 62,69 1,47 64,16
pesquisa e/ou dosagem
DNA, determinacao de conteudo por citometria
28041020 145,09 145,09
de fluxo
28041054 40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem 64,17 64,17
Medula óssea, aspiração para mielograma ou
28041089 40304485 63,07 63,07
microbiológico
28041097 40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 55,43 0,70 56,13
28041100 40304787 Proteína S livre, dosagem 75,97 2,25 78,22
28041119 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 89,57 9,43 99,00
28041127 40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 35,83 0,68 36,51

28041135 40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação 17,31 1,50 18,81

Hemoglobinopatia - triagem ([Link]., hemoglob.

28041160 40304850 fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização 35,40 0,87 36,27
hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)

28041178 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 23,54 0,50 24,04

28041194 40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) 33,97 33,97
28041208 40304973 Alfa talassemia por biologia molecular 219,38 23,04 242,42
Análise de multímeros para pacientes com
28041216 40319318 15,18 0,10 15,28
doença de Von Willebrand
28041224 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre - sangue ou urina 6,12 0,18 6,30
28041232 40319369 CD3, imunofenotipagem 118,18 118,18
28041240 40319334 CD52, marcador isolado 100,76 100,76
28041259 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem 989,82 989,82
28041267 40319431 Cross match plaquetário 181,86 181,86
28041275 40319440 Fator II, dosagem do inibidor 151,65 151,65
28041283 40319458 Fator VII, dosagem do inibidor 143,78 143,78
28041291 40319091 Fator X ativado 15,06 0,22 15,28
28041305 40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria 5,69 0,08 5,77
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28041313 40319229 Hemoglobina H, pesquisa 24,65 24,65

28041321 40319474 Hemoglobinopatia, neonatal, sangue periférico 18,15 0,60 18,75
28041330 40319172 Microesferócitos, pesquisa de 2,85 0,03 2,88
28041348 40319199 Neutrófilos, pesquisa de 18,96 18,96
Prova funcional DDAVP – Von Willebrand (1
28041356 40319253 908,59 908,59
hora)
28041364 40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos 5,60 0,04 5,64
Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de
28041372 40319296 177,28 177,28
cortisol e ACTH
Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo,
28041380 40319415 189,95 189,95
outros materiais
28041399 40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo 71,89 71,89
28041402 40304515 Proteína S, teste funcional 51,69 0,45 52,14
28041410 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO 103,41 2,40 105,81
Imunofenotipagem para doença residual mínima
28041429 40304701 531,14 11,51 542,65
(*)
Imunofenotipagem para hemoglobinúria
28041437 40304710 161,51 2,40 163,91
paroxistica noturna (*)
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou
28041445 40304728 536,86 5,78 542,64
sindrome mielodisplásica (*)
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin /
28041453 40304736 302,64 6,86 309,50
sindrome linfoproliferativa crônica (*)
28041461 40304752 Inibidor do fator IX, dosagem 78,57 2,40 80,97
28041470 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 77,63 2,40 80,03
28041488 40304906 Dímero D 109,12 1,52 110,64
28041496 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 89,57 9,43 99,00
Identificação de anticorpos séricos irregulares
28041500 40403190 33,40 0,48 33,88
antieritrocitários - método de eluição
Identificação de anticorpos séricos irregulares
28041518 40403238 antieritrocitários com painel de hemácias - gel 42,69 0,71 43,40
liss
28041526 40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico 33,27 0,34 33,61
28041534 40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico 33,27 0,34 33,61
28041542 40403890 NAT / HBV - por componente hemoterápico 33,27 0,34 33,61
28041550 40304680 Fator VII, dosagem 15,06 0,22 15,28
28041569 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 34,53 0,48 35,01
28050002 HORMONIOS
Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou
28050010 40316033 35,22 1,07 36,29
dosagem
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) -
28050029 40316041 89,55 0,41 89,96
pesquisa e/ou dosagem
28050037 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 45,60 0,33 45,93
28050045 40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 35,22 1,07 36,29
28050061 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 59,38 0,36 59,74
28050070 40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 81,73 0,83 82,56
28050088 40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 28,98 1,02 30,00
17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou
28050096 40305040 16,99 16,99
dosagem
17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou
28050100 40305058 19,85 19,85
dosagem
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia -
28050118 40305066 19,61 0,24 19,85
pesquisa e/ou dosagem
17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou
28050126 40305082 16,71 0,28 16,99
dosagem
17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou
28050134 40305074 14,63 0,25 14,88
dosagem
28050142 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 30,92 0,08 31,00
Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa
28050169 40316203 40,24 0,11 40,35
e/ou dosagem
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou

28050177 40305228 138,54 5,45 143,99
dosagem
28050185 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 101,56 101,56
Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou
28050215 40316211 38,40 0,27 38,67
dosagem
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) -
28050223 40316459 48,41 0,45 48,86
pesquisa e/ou dosagem
Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou
28050231 40316220 59,38 0,36 59,74
dosagem
28050240 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 36,80 0,10 36,90
28050258 40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem 44,21 0,33 44,54
Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa
28050274 40305597 30,83 30,83
e/ou dosagem
28050304 40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem 40,39 0,28 40,67
Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa
28050312 40316289 31,75 0,11 31,86
e/ou dosagem
28050320 40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 40,39 0,28 40,67
Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou
28050339 40316866 18,66 0,08 18,74
látex
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo
28050347 40305759 18,65 0,08 18,73
(HCG-Beta-HCG) - pesquisa
28050355 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 23,16 0,08 23,24
28050363 40305600 Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem 9,12 9,12
Lactogênico placentário hormônio - pesquisa
28050371 40305619 50,96 50,96
e/ou dosagem
Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou
28050380 40316335 31,75 0,11 31,86
dosagem
28050398 40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 20,72 0,36 21,08
28050401 40305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem 21,07 21,07
28050410 40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 40,88 0,11 40,99
17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou
28050428 40316017 67,14 0,15 67,29
dosagem
28050436 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 36,80 0,10 36,90
Prova para diabete insípido (restrição hídrica
28050444 40305589 29,80 0,78 30,58
NaCL 3% vasopressina)
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem
28050452 40305546 10,91 23,83 34,74
fornecimento de medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem
28050460 40305554 10,91 23,83 34,74
fornecimento de medicamento (cada)
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem
28050487 40305562 14,24 31,18 45,42
fornecimento do material (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem
28050495 40305570 13,65 31,78 45,43
fornecimento do material (cada)
28050509 40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem 55,46 0,72 56,18
28050517 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 23,10 0,27 23,37
Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) -
28050525 40305635 53,09 53,09
pesquisa e/ou dosagem
28050690 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 38,55 0,10 38,65
28050711 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 29,64 0,10 29,74
28050720 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 36,10 0,11 36,21
28050738 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 29,64 0,10 29,74
Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa
28050754 40305465 80,08 2,09 82,17
e/ou dosagem
28050770 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 48,71 0,84 49,55
28050789 40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 71,99 0,73 72,72
Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou
28050797 40316440 75,54 0,99 76,53
dosagem
28050800 40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 61,49 0,45 61,94
28050819 40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 44,88 0,13 45,01
28050827 40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 29,78 0,09 29,87
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Enzima conversora da angiotensina (ECA) -

28050835 40305287 44,89 0,59 45,48
pesquisa e/ou dosagem
Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou
28050843 40316181 56,58 0,98 57,56
dosagem
Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa
28050851 40305384 41,75 0,72 42,47
e/ou dosagem
Globulina transportadora da tiroxina (TBG) -
28050860 40316319 64,17 1,12 65,29
pesquisa e/ou dosagem
28050878 40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 27,99 0,11 28,10
28050886 40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 39,42 0,47 39,89

28050894 40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 81,66 0,52 82,18

Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou
28050908 40316351 38,13 0,11 38,24
dosagem
28050916 40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 62,44 0,80 63,24
28050924 40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 53,20 0,64 53,84
28050932 40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 111,06 1,45 112,51
3 alfa androstonediol glucoronídeo
28050940 40316025 55,22 0,97 56,19
(3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de
28050967 40305406 crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou 71,63 0,94 72,57
dosagem
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) -
28050975 40316084 96,26 2,51 98,77
pesquisa e/ou dosagem
Globulina de ligação de hormônios sexuais
28050983 40316300 89,53 1,16 90,69
(SHBG) - pesquisa e/ou dosagem
1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou
28050991 40305015 54,43 0,71 55,14
dosagem
Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa
28051009 40305341 56,45 1,15 57,60
e/ou dosagem
28051017 40305368 Glucagon, dosagem 49,56 0,85 50,41
28051033 40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 84,84 2,22 87,06
28051041 40305490 Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem 166,85 166,85
Dosagem de receptor de progesterona ou de
28051076 40305279 169,68 3,15 172,83
estrogênio
28051114 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 60,01 60,01
Teste com cortrosina para 17 alfa
28051122 40317145 36,42 36,42
hidroxiprogesterona
Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens),
28051130 40317390 228,10 228,10
dosagem
28051149 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 2,72 0,16 2,88
AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra
28051157 40316602 2,72 0,16 2,88
isolada)
28051165 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) 88,42 88,42
Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens),
28051173 40317269 84,57 84,57
dosagem
Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens),
28051181 40317277 119,88 119,88
dosagem
Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens),
28051190 40317293 191,08 191,08
dosagem
28051203 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 3,82 1,94 5,76
28051211 40316831 Glicose após estímulo - glucagon 115,44 115,44
28051220 40316955 Insulina livre 15,80 0,04 15,84
28051238 40316963 Insulina total e livre 15,80 0,04 15,84
28051246 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina 85,56 85,56
28051254 40317412 Paratormônio, proteína relacionanda, dosagem 393,94 393,94
Proteína ligadora do hormônio de crescimento
28051262 40317420 39,40 39,40
(HGH)
28051270 40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina 104,60 104,60
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Prova funcional de estimulo da prolactina após

28051289 40317471 TRH sem fornecimento do medicamento (por 65,64 65,64
dosagem)
28051297 40317439 Restrição hídrica, teste 209,03 209,03
28051300 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA 63,02 63,02
Teste com cálcio para dosar calcitonina
28051319 40317137 162,97 162,97
(Calcitonina após estímulo com cálcio)
28051327 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril 127,99 127,99
Teste de estímulo com cortrosina para11
28051335 40317161 139,70 139,70
desoxicortisol
28051343 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 100,29 100,29
Teste de estímulo do GH pela insulina (4
28051351 40317188 113,66 113,66
dosagens de GH)
Teste de estímulo do GH pela insulina (cada
28051360 40317196 71,25 71,25
dosagem de GH)
Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4
28051378 40317200 190,97 190,97
dosagens de GH)
Teste de supressão do GH sobrecarga de glicose
28051386 40317226 88,84 88,84
(Cada dosagem de GH)
28051394 40305740 11-desoxicorticosterona 3,82 1,94 5,76
28051408 40305775 Macroprolactina 76,33 0,97 77,30
28051416 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) 11,33 0,18 11,51
28051424 40305236 Curva insulínica (6 dosagens), dosagem 79,86 23,83 103,69
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo
28051432 40305767 18,65 0,08 18,73
(HCG-Beta-HCG), dosagem
Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG),
28051440 40316327 18,65 0,08 18,73
dosagem
28051459 40316424 PTH, dosagem 97,13 97,13
28051467 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH), dosagem 35,27 0,12 35,39
28051475 40316564 Vasopressina (ADH), dosagem 28,31 0,50 28,81
28051483 40302687 Procalcitonina, dosagem 208,08 7,13 215,21
28060008 IMUNOLOGIA
28060016 40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 24,04 0,26 24,30
28060024 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 30,73 0,60 31,33
28060032 40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 16,74 0,26 17,00
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou
28060067 40306950 35,73 0,54 36,27
Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem
Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou
28060075 40306976 32,15 0,50 32,65
dosagem
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de
28060083 40306992 28,56 0,45 29,01
superfície) - pesquisa e/ou dosagem
28060105 40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 35,73 0,54 36,27

28060113 40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 42,99 0,54 43,53
28060121 40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 16,69 0,30 16,99
28060130 40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 16,74 0,26 17,00
Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) -
28060156 40316106 48,82 0,36 49,18
pesquisa e/ou dosagem
28060164 40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 39,47 0,43 39,90
Antidesoxiribonuclease B, neutralização
28060172 40307930 21,40 21,40
quantitativa - pesquisa e/ou dosagem
28060180 40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem 8,85 0,20 9,05
28060199 40307921 Anti-hialuronidase, determinação da 10,69 10,69
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) -
28060210 40307018 31,22 0,34 31,56
pesquisa e/ou dosagem
Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa
28060229 40316122 67,52 1,41 68,93
e/ou dosagem
Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa
28060237 40306984 35,73 0,54 36,27
e/ou dosagem
28060253 40306496 Blastomicose, reação sorológica 24,51 0,38 24,89
28060270 40306526 Brucela, prova rápida 8,48 8,48
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28060296 40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 33,64 0,50 34,14
28060318 40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 13,84 0,22 14,06
28060334 40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 14,06 14,06
28060342 40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 32,23 0,41 32,64
28060385 40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 21,14 0,11 21,25
28060393 40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem 21,14 0,11 21,25
28060407 40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 16,90 0,11 17,01
28060415 40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 6,06 0,05 6,11
28060440 40308022 DNCB - teste de contato 12,08 0,25 12,33
28060466 40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem 10,88 10,88
28060474 40306836 Esporotricose, reação sorológica 19,22 19,22
Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) -
28060504 40308030 9,31 0,05 9,36
pesquisa
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação
IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-
28060563 40307123 8,48 8,48
dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s),
cada
28060571 40307158 Histoplasmose, reação sorológica 24,50 0,39 24,89
28060601 40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 22,17 0,09 22,26
28060610 40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem 19,51 0,12 19,63
28060628 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem 19,51 0,12 19,63
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) -
28060636 40307336 62,42 1,74 64,16
pesquisa e/ou dosagem
28060695 40310434 Leishmania, pesquisa 57,28 0,39 57,67
28060709 40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa 15,20 0,23 15,43
CD... (antígeno de dif. Celular, cada
28060725 40304086 53,00 4,61 57,61
determinação) - pesquisa e/ou dosagem
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-
28060733 40307433 71,18 1,38 72,56
4) (CD-4+) citometria de fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com
28060741 40307441 71,18 1,38 72,56
OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
28060750 40307450 Listeriose, reação sorológica 16,74 0,26 17,00
28060768 40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 15,32 0,18 15,50
28060776 40307506 Mantoux, IDeR 7,02 7,02
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou
28060830 40308340 11,27 0,26 11,53
Paul-Bunnel), cada
Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou
28060865 40308391 28,92 0,16 29,08
dosagem
28060873 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 12,92 0,10 13,02
28060881 40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 15,86 15,86
28060903 40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 43,40 0,13 43,53
28060911 40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 24,78 0,11 24,89
Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou
28060920 40308120 56,66 2,98 59,64
dosagem
28060946 40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 14,92 0,09 15,01
28060954 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 14,58 0,28 14,86
28060970 40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 31,87 0,12 31,99
28060989 40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa 9,80 0,05 9,85
28061004 40307760 Sífilis - VDRL 7,36 0,28 7,64
Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou
28061012 40307867 8,15 0,33 8,48
dosagem
28061039 40307891 Widal, reação de 12,74 12,74
28061055 40306887 Genotipagem do sistema HLA 158,85 1,52 160,37
Cross match (prova cruzada de
28061063 40306771 70,90 4,12 75,02
histocompatibilidade para transplante renal)
28061080 40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 32,26 0,53 32,79
Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de
28061101 40307948 37,30 0,13 37,43
rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28061128 40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 28,58 0,43 29,01
28061152 40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 23,65 0,37 24,02
Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou
28061160 40307050 71,34 1,23 72,57
dosagem
28061179 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 53,12 1,29 54,41
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou
28061195 40306968 42,99 0,54 43,53
Acorem) - pesquisa e/ou dosagem
28061209 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 16,67 0,33 17,00

28061217 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 19,88 1,13 21,01

Antígenos metílicos solúveis do BCG (1
28061250 40307956 21,25 21,25
aplicação)
28061268 40306453 Aspergilus, reação sorológica 27,76 0,36 28,12
28061276 40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 84,62 1,79 86,41
Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou
28061292 40306046 28,14 0,30 28,44
dosagem
28061306 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 19,17 0,46 19,63
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa
28061357 40307573 59,26 0,74 60,00
e/ou dosagem
28061373 40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 32,23 0,41 32,64

28061381 40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 37,52 0,58 38,10
28061390 40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 32,15 0,50 32,65
28061403 40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 37,62 0,48 38,10
Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou
28061411 40307310 30,01 30,01
dosagem
28061420 40308090 NBT estimulado 24,32 0,20 24,52
28061438 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 56,04 0,97 57,01
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro"
28061446 40306780 48,98 1,79 50,77
por concanavalina, PHA ou pokweed
Teste de inibição da migração dos linfócitos
28061470 40307778 36,27 36,27
(para cada antígeno)
28061497 40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 31,87 0,12 31,99
28061519 40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta 60,00 60,00
Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa
28061527 40307875 205,44 4,60 210,04
e/ou dosagem
28061535 40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 70,01 2,54 72,55
Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou
28061551 40307395 24,51 0,38 24,89
dosagem
28061578 40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 31,59 0,40 31,99
28061586 40307913 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem 24,01 24,01
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-
28061594 40316378 83,49 1,77 85,26
4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem
MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou
28061616 40307514 85,25 85,25
dosagem
Antígeno específico prostático total (PSA) -
28061624 40316149 75,11 0,86 75,97
pesquisa e/ou dosagem
28061632 40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 28,65 0,37 29,02
28061640 40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 36,16 0,11 36,27

28061659 40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem 71,76 0,80 72,56
Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa
28061675 40306208 32,81 0,78 33,59
e/ou dosagem
28061683 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 33,34 0,38 33,72
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa

28061691 40307182 71,06 1,50 72,56
de anticorpos
28061713 40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 70,51 1,49 72,00
Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou
28061721 40306305 39,54 0,46 40,00
dosagem
28061764 40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem 41,73 1,04 42,77
28061772 40306895 Giardia, reação sorológica 42,87 0,66 43,53
28061780 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 27,56 1,45 29,01

28061802 40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 35,87 0,40 36,27
28061810 40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 28,35 0,67 29,02
28061829 40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 20,17 0,48 20,65
28061837 40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 35,71 0,48 36,19
28061845 40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 28,45 0,55 29,00
Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou
28061853 40306291 28,56 0,45 29,01
dosagem
Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou
28061861 40306437 35,95 0,33 36,28
dosagem
28061870 40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 32,15 0,50 32,65
28061896 40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 32,15 0,50 32,65
28061900 40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 37,68 0,41 38,09

28061918 40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 32,23 0,41 32,64

28061926 40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem 28,56 0,45 29,01

28061934 40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem 39,55 0,45 40,00
28061942 40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 32,14 0,51 32,65
28061950 40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 32,15 0,50 32,65
28061969 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 24,99 0,41 25,40
28061977 40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 16,75 0,25 17,00
28061985 40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem 33,28 0,70 33,98
28061993 40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem 25,86 0,55 26,41
28062000 40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 24,70 0,53 25,23
28062019 40306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem 70,52 70,52
28062027 40306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem 70,52 70,52
28062035 40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 38,11 0,54 38,65
28062051 40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,09 0,39 25,48
28062078 40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 28,90 0,12 29,02
Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou
28062094 40306682 50,22 0,55 50,77
dosagem
Crioglobulinas, caracterização -
28062116 40308014 42,88 0,65 43,53
imunoeletroforese
28062124 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem 28,35 0,67 29,02
Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou
28062140 40306860 25,26 0,14 25,40
dosagem
28062159 40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 28,56 0,45 29,01
Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou
28062183 40306909 86,91 6,68 93,59
dosagem
Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa
28062205 40308081 25,40 25,40
e/ou dosagem
28062221 40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 53,49 0,92 54,41
28062230 40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem 35,87 0,40 36,27
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou
28062248 40307298 52,50 1,91 54,41
dosagem
28062256 40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 43,05 0,48 43,53
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou

28062264 40307387 100,20 1,37 101,57
dosagem
28062272 40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28,63 0,38 29,01
28062280 40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 35,87 0,40 36,27
Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou
28062299 40307522 33,60 1,22 34,82
dosagem
Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou
28062302 40307530 48,13 1,74 49,87
dosagem
Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa
28062337 40307662 68,49 68,49
e/ou dosagem
28062345 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 20,18 1,07 21,25
28062353 40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 35,81 0,46 36,27
28062361 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 36,95 0,53 37,48
28062388 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 42,93 0,59 43,52
IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou
28062400 40307255 32,22 0,42 32,64
dosagem
28062418 40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem 37,90 1,99 39,89
Antígeno específico prostático livre (PSA livre) -
28062515 40316130 86,30 0,76 87,06
pesquisa e/ou dosagem
Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou
28062558 40306798 28,12 0,68 28,80
dosagem
Reação sorológica para coxsackie, neutralização
28062582 40307689 32,97 0,84 33,81
IgG
28062590 40304868 Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem 27,56 27,56
Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG -
28062604 40307859 54,72 2,88 57,60
pesquisa e/ou dosagem
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou
outros 2 em soro ou líquido aminiótico com
28062639 40502147 45,53 3,45 48,98
elaboração de laudo contendo cálculo de risco
para anomalias fetais
28062655 40306801 Echovírus (painel) sorologia para 95,73 2,22 97,95
28062663 40307786 Teste respiratório para H. Pylori 111,49 111,49
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada)
28062671 40306259 45,35 2,39 47,74
- pesquisa e/ou dosagem
Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou
28062698 40306178 171,57 171,57
dosagem
28062752 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 208,28 4,43 212,71
28062779 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 50,19 0,58 50,77
28062817 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa 58,82 1,21 60,03
28062833 40324605 Sorologia Vírus Zica IgM 176,42 3,61 180,03
28062841 40324591 Sorologia Vírus Zica IgG 176,42 3,61 180,03
28062868 Sorologia vírus Chikungunya IgM 126,84 126,84
28062876 Sorologia vírus Chikungunya IgG 126,84 126,84
Anticorpos anti peptídeo ciclico citrulinado
28062892 40308804 107,40 5,65 113,05
cítrico- IgG
28062906 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 327,77 6,68 334,45
28062914 40323471 HLA locus C 378,40 378,40
28062922 40323480 Imunofenotipagem T e B 271,22 271,22
28062930 40323510 Lyme por Western Blot 836,74 836,74
28062949 40323552 Neuropatia motora, painel 583,67 583,67
28062957 40323595 Pesquisa de adenovírus 105,16 105,16
28062965 40323889 ZAP-70 652,39 652,39
28062973 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 56,06 2,88 58,94
Epstein BARR vírus antígeno precoce,
28062981 40324060 56,06 2,88 58,94
anticorpos
28062990 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 89,05 89,05
28063007 40324362 Hepatite E, anticorpos IgG 54,72 2,88 57,60
28063015 40324370 Hepatite E, anticorpos IgM 136,83 7,20 144,03
HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta
28063023 40324389 831,75 831,75
resolução, sague total
28063031 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 127,55 2,60 130,15
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28063040 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 339,21 6,93 346,14

28063058 40308421 Ameba, pesquisa 3,86 0,16 4,02
28063066 40323897 Anticorpos antidifteria 56,97 0,64 57,61
28063074 40308529 Anticorpos antipneumococos 56,97 0,64 57,61
28063082 40323900 Anticorpos antitétano 33,03 0,38 33,41
28063090 40323404 Hepatite E - IgM/IgG 56,06 2,88 58,94
Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático
28063104 40311503 4,56 0,16 4,72
na urina
28063112 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 47,13 0,97 48,10
28063120 40302725 Imunofixação - cada fração 22,55 0,48 23,03
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,
28063139 40306461 23,29 0,48 23,77
rubéloa, EB e outros, cada
28063147 40306518 Brucela - IgM 15,10 0,18 15,28
28063155 40306542 C3 proativador 22,72 0,48 23,20
28063163 40306739 Complemento CH-100 15,53 0,39 15,92
28063171 40307042 Hepatite C - imunoblot 106,52 3,00 109,52
28063180 40307077 Hepatite delta, antígeno 43,48 0,88 44,36
28063198 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno 4,78 0,18 4,96
Outros testes bioquímicos para determinação do
28063201 40307603 98,19 98,19
risco fetal (cada)
28063210 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) 3,56 1,92 5,48
28063228 40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 112,90 2,31 115,21
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII)
28063236 40307883 163,37 4,56 167,93
(cada)
28063252 40308286 Sífilis anticorpo total 12,43 0,04 12,47
28063260 40306020 Adenovírus, IgM - dosagem 19,56 0,22 19,78
28063279 40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem 23,41 0,37 23,78
Anticorpo antivírus da hepatite E (total),
28063287 40306194 56,06 2,88 58,94
pesquisa
28063295 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG, dosagem 19,94 0,23 20,17
28063309 40306410 Antineutrófilos (anca) P, pesquisa 26,56 0,28 26,84
28063317 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem 21,89 1,15 23,04
28063325 40306640 Chlamydia - IgM, dosagem 25,59 0,33 25,92
28063333 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 7,38 0,39 7,77

28063341 40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem 28,12 0,68 28,80
Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou
28063350 40306925 28,12 0,68 28,80
dosagem
Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou
28063368 40307034 56,97 0,64 57,61
dosagem
Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou
28063376 40307069 56,63 0,98 57,61
dosagem
28063384 40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem 50,78 1,08 51,86
28063392 40307492 Malária - IgM, pesquisa e/ou dosagem 8,55 0,11 8,66
Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa
28063406 40307565 17,03 0,26 17,29
e/ou dosagem
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa
28063414 40307581 42,66 0,54 43,20
e/ou dosagem
28063422 40307638 PPD (tuberculina), IDeR 7,37 0,27 7,64
28063430 40307727 Schistosomose - IgM, dosagem 7,93 0,04 7,97
28063449 40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem 17,07 0,22 17,29
28063457 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 6,93 0,27 7,20
Alérgenos - perfil antigênico (painel com 36
28063465 40307905 191,56 10,08 201,64
antígenos), pesquisa
28063473 40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem 56,66 2,98 59,64
28063481 40308294 Sífilis IgM, dosagem 11,49 0,60 12,09
28063490 40308316 Amebíase, IgM, dosagem 27,18 0,55 27,73
28063503 40308367 Psitacose - IgM, pesquisa 71,48 0,97 72,45
28063511 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG), pesquisa 20,45 0,28 20,73
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28063520 40316157 Anti-TPO, dosagem 23,69 0,22 23,91

28063538 40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem 19,90 0,30 20,20
28063554 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 62,69 169,46 232,15
28063562 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 78,35 211,85 290,20
28063570 40323153 C4d fragmento 204,62 68,20 272,82
28063589 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) 22,23 0,46 22,69
28063597 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) 22,23 0,46 22,69
28063600 40323110 Antígeno de Aspergillus Galactomannan 162,28 2,64 164,92
Ensaio para dosagem da liberação do interferon
28063619 40324648 170,81 8,99 179,80
GAMA
28070003 LIQUIDO AMNIOTICO
28070011 40309401 Clements, teste 4,13 0,08 4,21
28070038 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 7,14 0,12 7,26
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) -
28070046 40309428 14,24 0,27 14,51
pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
Rotina do líquido amniótico-amniograma
28070054 40309444 (citológico espectrofotometria, creatinina e teste 19,31 0,64 19,95
de clements)
Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou
28070070 40309436 40,48 3,06 43,54
dosagem em líquidos orgânicos
28080009 LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES
Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou
28080017 40309509 5,18 0,17 5,35
dosagem em líquidos orgânicos
28080025 40309517 Ragócitos, pesquisa 3,39 0,24 3,63
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos,
28080041 40309525 citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., 31,61 1,03 32,64
BACT.
28090004 LIQUIDO CEFALORRAQUEANO (LIQUOR)
Células, contagem total e específica - pesquisa
28090020 40309037 8,42 0,08 8,50
e/ou dosagem em líquidos orgânicos
Eletroforese de proteínas no líquor, com
28090047 40309061 concentração - pesquisa e/ou dosagem em 28,68 0,33 29,01
líquidos orgânicos
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor
+ contagem global e específica de leucócitos e
28090098 40309126 44,62 0,80 45,42
hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato +
bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos
28090128 40309088 (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos 31,59 0,40 31,99
orgânicos
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis
28090144 40309070 A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28,70 0,30 29,00
em líquidos orgânicos
28090160 40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem 36,90 0,22 37,12
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) -
28090195 40309053 42,87 0,66 43,53
pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
28090209 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 32,34 0,30 32,64
Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou
28090217 40309010 38,58 1,49 40,07
dosagem em líquidos orgânicos
Células, pesquisa de células neoplásicas
28090241 40309045 (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em 64,66 33,28 97,94
líquidos orgânicos
Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro
28090250 40309096 138,32 64,80 203,12
e líquor) - pesquisa e/ou dosagem
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor +

índices de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + proteína + glicose +
28090268 40309118 270,77 4,89 275,66
cloro + reações para neurocisticercose (2) +
reações para neurolues (2) + bacterioscopia +
cultura + látex para bacté
Pesquisa de bandas oligoclonais por
28090276 40309134 isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em 239,42 123,32 362,74
líquidos orgânicos
28090284 30715253 Punção liquórica 75,20 2 75,20
28090292 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 30,67 0,59 31,26
Bioquímica LCR (proteínas + pandy + glicose +
28090306 40309029 3,09 0,08 3,17
cloro)
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice
de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + citologia oncótica +
28090314 40309100 27,96 0,51 28,47
proteína + glicose + cloro + eletroforese com
concentração + IgG + reações para
neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2)

28090322 40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti, pesquisa 62,13 1,24 63,37

Punção cisternal subocciptal com manometria

28090330 40309150 49,09 22,97 72,06
para coleta de líquido cefalorraqueano
28100000 MICROBIOLOGIA
28100018 40310019 A fresco, exame 5,33 0,22 5,55
28100026 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 23,95 0,53 24,48
Antibiograma (teste de sensibilidade e
28100034 40310418 antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - 10,31 0,28 10,59
não automatizado
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes -
28100050 40310035 37,71 0,74 38,45
drogas de 2 linhas
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta
28100069 40310051 11,43 0,47 11,90
e após homogeneização) - pesquisa
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por
28100093 40310060 6,14 0,24 6,38
lâmina
28100131 40310078 Chlamydia, cultura 35,60 0,78 36,38
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia
28100239 40310183 26,93 0,59 27,52
coli enteropatogênicas (sorologia incluída)
28100263 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 20,91 0,33 21,24
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da
28100280 40310230 6,14 0,24 6,38
China)
28100298 40310248 Hemocultura (por amostra) 17,05 0,53 17,58
28100310 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 27,93 0,39 28,32
28100328 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 63,40 1,88 65,28
Leptospira (campo escuro após concentração)
28100409 40310299 8,18 0,30 8,48
pesquisa
28100433 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 23,95 0,53 24,48
28100514 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa 6,76 0,26 7,02
28100549 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias 20,91 0,33 21,24
28100573 40310116 Criptosporidium, pesquisa 17,44 0,70 18,14
Cultura bacteriana (em diversos materiais
28100581 40310124 20,60 0,64 21,24
biológicos)
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol.
28100590 40310175 24,70 0,53 25,23
Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-
hemorrágica
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por
28100603 40310264 23,95 0,53 24,48
amostra)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração

28100611 40310329 19,86 0,30 20,16
especial
28100638 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 53,49 0,92 54,41
28100646 40310140 Cultura para fungos 21,30 4,10 25,40
Cultura quantitativa de secreções pulmonares,
28100654 40310167 46,17 0,99 47,16
quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.
28100662 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 30,98 0,45 31,43
28100670 40310426 Antibiograma automatizado 37,42 0,82 38,24
28100689 40310159 Cultura para mycobacterium 17,61 3,39 21,00
28100697 40314537 Chlamydia - PCR, amplificação de DNA 114,19 114,19
28100700 40310221 Estreptococos - A, teste rápido 28,58 0,43 29,01
28100727 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 24,07 0,53 24,60
28100751 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 42,35 1,17 43,52
28100760 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa 130,67 2,12 132,79
Microorganismos - teste de sensibilidade a
28100778 40310302 80,94 9,75 90,69
drogas MIC, por droga testada
28100786 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 37,42 4,64 42,06
28100794 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 154,91 19,20 174,11
28100808 40310604 Antifungigrama 11,33 0,28 11,61
28100816 40310590 Antígenos bacterianos - vários materiais 205,14 205,14
28100824 40310671 Cultura em leite materno 13,97 0,43 14,40
28100832 40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) 13,97 0,43 14,40
Cultura para agentes multirresistentes, por
28100840 40310620 13,97 0,43 14,40
material
28100859 40310728 Fungos morfologia - bioquímica 55,35 55,35
28100867 40310736 Idenitificação de bactérias por método sorológico 92,72 92,72
28100875 40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos 193,14 193,14
Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de
28100883 40310566 10,31 0,28 10,59
bactérias
28100891 40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG 62,03 0,39 62,42
28100905 40310361 Citomegalovírus - shell vial 252,54 2,40 254,94
28100913 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 5,26 0,18 5,44
28100921 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 3,21 0,18 3,39
28100930 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 4,71 0,18 4,89
28100948 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 5,55 0,22 5,77
Herpes vírus humano 1,2 por PCR - pesquisa no
28100956 40503755 155,38 9,55 164,93
líquor
Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR -
28100964 40314405 196,45 12,07 208,52
pesquisa no líquor
28110005 SUCO GASTRICO
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4
28110013 40312070 amostras após o estímulo (fornecimento de 28,32 0,68 29,00
material inclusive tubagem), teste
28110021 40312089 Hollander (inclusive tubagem), teste 36,27 36,27
28120000 TUBAGEM DUODENAL
28120019 40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 29,29 0,72 30,01
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal
28120027 40312100 (caracteres físicos e microscópicos inclusive 35,46 0,82 36,28
tubagem)
28120035 40312119 Tubagem duodenal 15,91 15,91
28130006 URINA
28130014 40311260 Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina 5,09 5,09
Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na
28130049 40311023 7,99 1,19 9,18
urina
28130065 40311295 Contagem sedimentar de Addis 5,36 5,36
28130081 40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina 29,02 29,02
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na
28130090 40311287 5,95 5,95
urina
28130120 40311040 Cálculos urinários - análise 12,50 0,25 12,75
28130138 40311066 Cistinúria, pesquisa 7,01 7,01
Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na
28130146 40311074 10,16 0,18 10,34
urina
28130154 40311090 Cromatografia de açúcares - na urina 35,93 0,34 36,27
Eletroforese de proteínas urinárias, com
28130170 40311309 20,98 0,26 21,24
concentração
Erros inatos do metabolismo baterias de testes
28130189 40311112 químicos de triagem em urina (mínimo de 6 8,70 1,01 9,71
testes)
28130197 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa 5,56 0,82 6,38
28130219 40311120 Frutosúria, pesquisa 5,38 0,05 5,43
28130227 40311139 Galactosúria, pesquisa 6,31 0,08 6,39
28130235 40311325 Histidina, pesquisa - na urina 5,16 0,11 5,27
28130278 40311147 Lipóides, pesquisa - na urina 6,00 0,38 6,38
28130286 40311155 Melanina, pesquisa - na urina 4,51 0,04 4,55
28130308 40311350 Osmolalidade, determinação - na urina 12,67 0,09 12,76
28130316 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 4,25 4,25
28130324 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 6,36 0,20 6,56
28130332 40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 8,20 0,28 8,48
Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) -
28130340 40311368 4,36 0,73 5,09
na urina
28130359 40311376 Prova de diluição - na urina 6,37 6,37
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos
28130367 40311210 7,39 0,25 7,64
anormais e sedimentoscopia)
28130383 40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina 4,69 4,69
28130405 40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina 4,50 4,50
28130421 40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina 6,37 6,37
28130448 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 36,36 0,75 37,11
28130456 40311171 Microalbuminúria 34,89 1,38 36,27
Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de
28130472 40311104 8,21 0,27 8,48
fase) - na urina
28130480 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina 13,46 0,26 13,72
28130499 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 3,48 0,04 3,52
28130529 40311228 Uroporfirinas, dosagem 68,54 1,08 69,62
Catecolaminas fracionadas - dopamina,
28130537 40311058 epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou 69,43 10,36 79,79
dosagem na urina
28130553 40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) 2,85 0,03 2,88
28130561 40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) 2,78 0,17 2,95
28130570 40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP 2,72 0,16 2,88
28130588 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 14,83 0,48 15,31
28130596 40311252 Porfobilinogênio 4,00 0,13 4,13
28130600 40311015 Ácido cítrico, dosagem na urina 4,00 0,13 4,13
28130618 40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina 5,64 0,12 5,76
28130626 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina 16,95 0,33 17,28
28140001 DIVERSOS
28140010 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 12,30 0,45 12,75
Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem
28140036 40312046 24,64 0,52 25,16
de cloro
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de
28140052 40312127 proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. 52,63 0,50 53,13
Rose)
Prova atividade de febre reumática (aslo,
28140060 40312143 eletroforese de proteínas, muco-proteínas e 50,95 0,57 51,52
proteína "C" reativa)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Provas de função hepática (bilirrubinas,

28140079 40312151 eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama- 50,25 0,71 50,96
PGT)
28140087 41401247 Teste de Huhner 20,55 20,55
28140109 40312020 Cromatina sexual, pesquisa 9,00 9,00
28140125 40312135 pH - tornassol - pesquisa 5,36 5,36
Cromatografia de aminoácidos (perfil
28140133 40301672 36,35 0,76 37,11
qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem
Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca,
28140150 40312062 P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) 116,09 116,09
AMP-cíclico
Teste do pezinho básico (TSH neonatal +
28140168 40312160 fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de 57,91 0,13 58,04
hemopatias)
28140214 40312194 Coleta de catarro induzida 64,02 64,02
28140222 40312224 Espectometria de massa em Tandem 3.051,15 3.051,15
28140230 40312232 Identificação de verme 42,70 42,70
28140249 40312240 Isolamento de microorganismos especiais 166,40 166,40
28140257 40312267 Líquido pleural citológico 8,59 15,36 23,95
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17
OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-
28140265 40312178 94,35 0,12 94,47
reativa + eletroforese de Hb para triagem de
hemopatias)
28150007 PATOLOGIA CLINICA OCUPACIONAL
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo
28150015 40313018 12,42 0,33 12,75
inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para
28150023 40313026 22,68 0,95 23,63
chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa
28150031 40313034 20,89 0,87 21,76
e/ou dosagem
Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou
28150040 40313042 21,48 0,41 21,89
dosagem
Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou
28150058 40313050 21,48 0,41 21,89
dosagem
Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa
28150066 40313069 22,68 0,95 23,63
e/ou dosagem
Azida sódica, teste da (para deissulfeto de
28150074 40313085 14,52 14,52
carbono)
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono
28150090 40313093 10,55 0,34 10,89
diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem
Colinesterase (para carbamatos
28150104 40313115 9,59 0,28 9,87
organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) -
28150112 40313123 10,84 0,20 11,04
pesquisa e/ou dosagem
28150120 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 26,30 0,67 26,97
Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou
28150147 40313158 22,68 0,95 23,63
dosagem
28150155 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 21,34 0,41 21,75
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) -
28150171 40313182 8,73 0,27 9,00
pesquisa e/ou dosagem
28150180 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 16,85 0,72 17,57
P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou
28150201 40313212 11,07 1,51 12,58
dosagem
P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou
28150210 40313220 11,04 11,04
dosagem
Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) -
28150228 40313239 11,04 11,04
pesquisa e/ou dosagem
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) -
28150236 40313247 8,95 0,16 9,11
pesquisa e/ou dosagem
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) -

28150244 40313271 13,72 13,72
pesquisa e/ou dosagem
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,
28150252 40313280 tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou 12,42 0,52 12,94
dosagem
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro
28150279 40313190 (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou 42,44 1,10 43,54
dosagem
28150317 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 21,05 0,71 21,76
28150325 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 8,03 0,27 8,30
Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa
28150333 40313263 7,00 0,26 7,26
(cada)
28150350 40313255 Selênio, dosagem 104,00 104,00
28150392 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 422,46 7,39 429,85
28150406 40313344 Metil Etil Cetona 38,03 5,19 43,22
28150414 40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 13,94 0,47 14,41
28150422 40313310 Cromo, pesquisa e/ou dosagem 30,41 4,15 34,56
28150430 40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 30,41 4,15 34,56
28150449 40313336 Salicilatos, pesquisa 3,14 0,02 3,16
BIOLOGIA MOLECULAR DNA/RNA -
28160002
TECNICA PCR
Citomegalovírus - quantitativo, por PCR -
28160029 40314030 73,41 198,54 271,95
pesquisa
28160037 40314049 Cromossomo Philadelfia- pesquisa 252,88 1,46 254,34
28160118 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) 265,49 1,53 267,02
28160150 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 196,31 3,20 199,51
28160231 40314227 Toxoplasmose 195,87 195,87
28160274 40314146 HIV, genotipagem - pesquisa 800,23 4,66 804,89
28160320 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) 421,58 4,49 426,07
28160339 40314359 Epstein BARR vírus por PCR 229,10 229,10
28160347 40314413 Hepatite C (quantitativo) por TMA 914,81 914,81
28160355 40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa 924,11 924,11
28160363 40314111 Hepatite C - genotipagem 661,83 3,86 665,69
28160371 40314197 Proteína S total + livre, dosagem 85,50 2,64 88,14
28160380 40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 154,17 154,17
28160398 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 154,17 154,17
Resistência a agentes anti virais por biologia
28160401 40314294 447,05 447,05
molecular (cada droga)
28160410 40314308 Quantificação de outros agentes por PCR 426,16 426,16
Análise de DNA fetal por enzima de restrição,
por enzima utilizada, por amostra (adicional nos
28160428 40503020 exames em que já foi feito o PCR [Link]-2 e 33,29 60,01 93,30
depende da enzima para estabelecer o
diagnóstico)
28160436 40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa 70,51 190,66 261,17
28160444 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 82,27 222,43 304,70
28160452 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 131,22 354,83 486,05
28160460 40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa 483,27 2,79 486,06
28160479 40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa 265,49 1,53 267,02
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem
28160487 40314154 105,78 285,97 391,75
quando necessário PCR, pesquisa
28160495 40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa 41,06 2,15 43,21
28160509 40314235 X frágil por PCR, pesquisa 90,77 245,39 336,16
Amplificação de material por biologia molecular
28160517 40314260 256,17 5,31 261,48
(outros agentes)
28160525 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 54,98 0,33 55,31
Citomegalovírus - qualitativo, por PCR -
28160533 40314022 44,10 119,23 163,33
pesquisa
28160550 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa 131,22 354,83 486,05
28160568 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 259,67 1,51 261,18
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

28160576 40314430 HLA B27, fenotipagem 88,48 4,65 93,13

28160584 40314561 Vírus Zika - por PCR 178,23 1,80 180,03
SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) –
28160592 40314618 pesquisa por RT – PCR (com diretriz de
utilização)
28160606 40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B 134,16 1,32 135,48
PCR em tempo real para os vírus parainfluenza e
28160614 40404153 347,36 3,37 350,73
influenza (cada)
PCR em tempo real para vírus respiratório
28160622 40404161 347,36 3,37 350,73
sincicial
SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19),
28160630 40324788 pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM, isolada 93,02 1,23 94,25
por classe de imunoglobulina
Teste Sars_Cov-2 (Coronavirus COVID-19) teste
28160649 40325024
rápido para detecção de antígeno por POCT

28170008 DROGAS PSICOATIVAS

28170016 Metadona 40,04 0,24 40,28
28170024 40321924 LSD 43,39 43,39
28170032 40321401 Morfina 38,00 38,00
28170040 40322092 Tetrahidrocannabinol 43,39 43,39
28170059 40301575 Metabolitos da cocaina 47,14 47,14
28170067 Metanfetamina 44,48 44,48
28170075 40311406 Fenciclinida 38,00 38,00
28170083 Fármacos psicosedativos, cromatografia de 56,29 0,33 56,62
28170091 40321444 Opiaceos 53,18 53,18
28170105 40301338 Anfetaminas 66,30 66,30
29020000 TISIOPNEUMOLOGIA
29020042 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 10,75 8,10 18,85
Prova de função pulmonar completa (ou
29020085 40105075 47,57 40,52 88,09
espirometria)
Teste de exercício em ergômetro com realização
29020107 41401166 31,19 31,19
de gasometria arterial
29020123 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 35,55 33,15 68,70
29020131 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 3,09 3,09
Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo
29020140 40105067 9,91 8,95 18,86
expiratório
29020255 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 38,23 46,79 85,02
29020263 41401107 Teste de broncoprovocação 14,01 44,88 58,89
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de
exercício completo (espirometria forçada,
29020298 40101061 130,86 105,98 236,84
consumo de O2, produção de CO2 e derivados,
ECG, oximetria)
Determinação dos volumes pulmonares por
29020301 40105024 12,32 10,72 23,04
diluição de gases
Determinação dos volumes pulmonares por
29020310 40105032 12,32 10,72 23,04
pletismografia
29020328 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 30,11 36,85 66,96
30000009 QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER
30010004 PACIENTES INTERNADOS
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial
de medicamentos, em regime de aplicação
30010063 20204086 678,03 678,03
peroperatória, por meio de cronoinfusor ou
perfusor extra-corpórea
Terapia oncológica com aplicação de
30010101 medicamentos por via intracavitária ou intratecal 261,95 261,95
- por procedimento - paciente internado
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial

ou intravenosa de medicamentos em infusão de
30010136 20104286 57,04 57,04
duração mínima de 6 horas - por dia subsequente
de tratamento
Terapia oncológica com altas doses -
30010144 20104243 457,46 457,46
planejamento e 1º dia de tratamento
Terapia oncológica com altas doses - por dia
30010152 20104251 88,99 88,99
subseqüente de tratamento
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial
ou intravenosa de medicamentos em infusão de
30010160 20104278 231,86 231,86
duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º
dia de tratamento
30020000 PACIENTE DE AMBULATORIO
Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de
30020034 20104294 211,81 211,81
tratamento
Terapia oncológica - por dia subsequente de
30020042 20104308 42,78 42,78
tratamento
Avaliacao médica para tratamento suportivo e
30020050 84,02 84,02
hormonoterapia
Terapia antineoplásica oral para tratamento do
30020069 84,02 84,02
câncer
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-
30020077 20101228 75,20 75,20
transplante de medula óssea
Terapia oncológica com aplicação de
30020093 20104260 medicamentos por via intracavitária ou intratecal 261,95 261,95
- por procedimento - paciente ambulatoria
31000002 MEDICINA NUCLEAR
31010008 CARDIOVASCULAR
31010016 40701018 Angiografia radioisotópica 0,3600 94,32 36,28 130,60
Cintilografia do miocárdio necrose (infarto
31010024 40701050 0,3800 211,82 50,42 262,24
agudo)
31010040 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 0,5700 246,43 97,07 343,50
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas -
31010059 40701085 0,3800 191,99 40,01 232,00
repouso
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas -
31010067 40701077 0,7600 214,64 107,32 321,96
esforço
31010075 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 0,4800 76,34 42,43 118,77
Quantificação de "shunt" da direita para a
31010105 40701107 0,5700 136,97 45,68 182,65
esquerda
31010113 40701115 Quantificação de "shunt" periférico 0,5700 136,97 45,68 182,65
31010121 40701123 Venografia radioisotópica 0,5700 100,44 45,68 146,12
Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo
31010130 40701034 0,5700 177,63 97,09 274,72
(perfusão + viabilidade)
Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em
31010148 40701042 0,3800 365,87 60,01 425,88
câmara híbrida
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse
31010156 40701131 0,5700 246,43 97,07 343,50
farmacológico
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse
31010164 40701140 0,5700 246,43 97,07 343,50
físico
31020003 DIGESTIVO
Cintilografia das glândulas salivares com ou sem
31020020 40702014 0,4800 112,28 53,45 165,73
estímulo
31020038 40702022 Cintilografia do fígado e do baço 0,5700 163,92 46,82 210,74
31020046 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 0,9500 272,05 36,28 308,33
Cintilografia para pesquisa de divertículo de
31020054 40702090 0,5700 163,67 43,56 207,23
Meckel
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico
31020062 40702073 0,7600 92,68 71,51 164,19
(líquidos)
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico
31020070 40702081 0,7600 141,45 36,28 177,73
(semi-sólidos)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Cintilografia para determinação do tempo de

31020089 40702065 0,7600 181,36 36,28 217,64
esvaziamento gástrico
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-
31020097 40702103 0,7600 141,45 36,28 177,73
esofágico
Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e
31020100 40702111 0,4800 77,62 36,27 113,89
quantitativo)
Cintilografia para detecção de hemorragia
31020127 40702049 0,5700 89,48 45,68 135,16
digestória ativa
Cintilografia para detecção de hemorragia
31020135 40702057 0,9500 133,22 60,01 193,23
digestória não ativa
31030009 ENDOCRINO
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo -
31030017 40703029 0,1900 119,75 53,44 173,19
131)
Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio -
31030025 40703037 0,1900 102,71 51,34 154,05
99m TC)
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de
31030033 40703053 0,9500 331,45 53,45 384,90
metástases (PCI)
31030041 40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 0,1900 103,03 46,82 149,85
31030050 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 0,1900 74,73 39,33 114,06
31030068 40703088 Teste do perclorato 63,39 42,26 105,65
31030076 40703045 Cintilografia das paratireóides 0,5700 187,13 53,45 240,58
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo -
31030084 40703010 0,1900 120,02 53,42 173,44
123)
Cintilografia de corpo inteiro com
31030092 40703096 0,9500 166,49 50,65 217,14
metaiodobenzilguandina - iodo-123
31040004 GENITURINARIO
Cintilografia renal estática (quantitativa ou
31040012 40704033 163,92 46,82 210,74
qualitativa)
31040020 40704050 Cistocintilografia direta 0,7600 174,67 45,97 220,64
31040039 40704068 Cistocintilografia indireta 0,7600 138,45 63,71 202,16
31040047 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 0,7700 120,06 44,48 164,54
31040055 40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 47,15 18,14 65,29
31040063 40704076 Determinação da filtração glomerular 47,15 18,14 65,29
31040071 40704017 Cintilografia renal dinâmica 0,5700 174,56 47,17 221,73
31040080 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 0,7600 248,08 51,66 299,74
31050000 HEMATOLOGICO
Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto -
31050018 40705064 95,10 221,75 316,85
57 (teste de Schilling)
Cintilografia do sistema retículo-endotelial
31050026 40705013 0,5700 95,13 38,04 133,17
(medula óssea)
31050042 40705056 Determinação do volume plasmático 50,78 18,15 68,93
31050050 40705048 Determinação do volume eritrocitário 50,78 18,15 68,93
31050069 40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 50,78 18,15 68,93
Demonstração do sequestro de hemácias pelo
31050077 40705021 0,5700 63,93 22,81 86,74
baço
31060005 MUSCULO ESQUELETICO
31060021 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 0,9500 177,63 49,33 226,96
31060030 40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 0,3800 65,29 36,28 101,57
31070000 NERVOSO
31070019 40707016 Cintilografia cerebral 0,5700 98,35 44,72 143,07
Cisternocintilografia (inclui estudo do trânsito
31070027 40707040 0,9500 321,31 152,99 474,30
liquórico)
Cisternocintilografia para pesquisa de fístula
31070043 40707059 0,9500 136,97 137,00 273,97
liquórica
31070051 40707075 Mielocintilografia 0,9500 135,30 135,31 270,61
31070060 40707083 Ventrículo-cintilografia 0,9500 135,30 135,31 270,61
31070078 40707067 Fluxo sanguíneo cerebral 0,3800 47,85 39,87 87,72
31070086 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 0,5700 308,32 90,69 399,01
31080006 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA
31080014 40708020 Cintilografia com gálio-67 0,9500 346,32 45,56 391,88
31080022 40708101 Linfocintilografia 0,5700 127,68 31,15 158,83
Quantificação da captação pulmonar com gálio-
31080030 40708110 0,5700 195,69 39,13 234,82
67
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

31080049 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 290,02 63,05 353,07

31080057 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 279,99 59,98 339,97
Detecção intraoperatória radioguiada de lesões
31080073 40708080 173,44 211,96 385,40
tumorais
PET dedicado oncológico com uso de FGD -
Incluso honorários médicos, anestesiologista (se
31080081 3.360,58 3.360,58
necessário), tomografia, taxas, materiais,
medicamentos e radiofármaco
Detecção intraoperatória radioguiada de
31080090 40708098 165,16 255,25 420,41
linfonodo sentinela
31080103 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 0,9500 127,54 41,41 168,95
31080111 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 99,02 30,01 129,03

PET dedicado oncológico com uso de análogo de

somatostatina - Incluso honorários médicos,
31080146 4.123,20 4.123,20
anestesiologista (se necessário), tomografia,
taxas, materiais, medicamentos e radiofármaco

Cintilografia de corpo inteiro com análogo de

31080154 somatostatina – Incluso honorários médicos, 6.646,67 6.646,67
taxas, materiais, medicamentos e radiofármaco
31090001 RESPIRATORIO
Cintilografia para detecção de aspiração
31090010 40709019 0,5700 145,09 36,27 181,36
pulmonar
31090028 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 0,5700 128,31 53,45 181,76
31090036 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 0,5700 136,13 45,38 181,51
Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada
31090109 40703100 0,9500 166,49 50,65 217,14
com tecnécio - 99m
31100007 TERAPIA
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular
31100015 40710050 26,75 80,22 106,97
tóxico (Graves)
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular
31100023 40710068 26,75 80,22 106,97
tóxico (Plummer)
31100031 40710041 Tratamento de câncer da tireóide 267,32 133,65 400,97
31100040 40710033 Tratamento da policitemia vera 17,20 81,16 98,36
31100058 40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 153,07 90,70 243,77
Tratamento com metaiodobenzilguanidina
31100066 40710025 229,21 114,14 343,35
(MIBG)
31100074 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 65,12 52,81 117,93
31100082 40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 77,88 85,97 163,85
31110002 OUTROS
31110010 40711013 Dacriocintilografia 74,50 25,71 100,21
31110037 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0,9500 326,47 54,42 380,89
Cintilografia com MIBG
31110045 40708047 0,9500 327,09 75,51 402,60
(metaiodobenzilguanidina)
Sessão médica para planejamento técnico de
31110118 40710017 78,14 78,14
radioisotopoterapia
31120008 RADIOIMUNOENSAIO
32000006 RADIODIAGNOSTICO
32010001 CRANIO E FACE
32010010 40801012 RX - Crânio - 2 incidências 2,00 0,1440 16,08 17,06 33,14
32010028 40801020 RX - Crânio - 3 incidências 3,00 0,2160 17,80 16,86 34,66
32010036 40801039 RX - Crânio - 4 incidências 4,00 0,2880 19,10 18,15 37,25
32010044 40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 8,00 0,2592 22,09 25,93 48,02
32010060 40801055 RX - Órbitas - bilateral 4,00 0,1728 18,73 17,79 36,52
32010087 40801063 RX - Seios da face 3,00 0,1296 18,57 17,65 36,22
32010095 40801071 RX - Sela túrcica 3,00 0,1296 16,85 16,86 33,71
32010109 40801080 RX - Maxilar inferior 3,00 0,1296 16,85 16,86 33,71
32010117 40801098 RX - Ossos da face 4,00 0,1728 18,73 17,79 36,52
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises

32010125 40801101 3,00 0,1296 17,33 17,34 34,67
estilóides
32010133 40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral 4,00 0,1728 17,87 17,86 35,73
32010150 40801128 RX - Adenóides ou cavum 2,00 0,0864 16,74 16,74 33,48
RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica
32010249 40801195 12,00 0,6912 65,29 21,77 87,06
ou face ou mastóide
32010273 40801209 Incidência adicional de crânio ou face 1,00 0,0720 3,19 12,53 15,72
32020007 COLUNA VERTEBRAL
32020015 40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências 3,00 0,1296 16,08 17,06 33,14
32020023 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências 5,00 0,2160 18,65 18,65 37,30
32020040 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 2,00 0,2400 16,50 17,49 33,99
32020074 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 5,00 0,4560 19,57 17,69 37,26
32020082 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 3,00 0,3120 23,71 21,65 45,36
32020090 40802078 RX - Sacro-coccix 2,00 0,1728 16,98 16,98 33,96
32020112 40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 2,00 0,3080 24,60 22,45 47,05
RX - Coluna total para escoliose
32020120 40802094 2,00 0,6160 36,43 21,67 58,10
(telespondilografia)
RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois
32020139 40802108 12,00 0,5184 81,57 24,01 105,58
planos)
32020147 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 4,00 0,4560 19,57 17,69 37,26
32020155 40802116 Incidência adicional de coluna 1,00 0,1200 3,76 12,53 16,29
ESQUELETO TORACICO E MEMBROS
32030002
SUPERIORES
32030010 40803015 RX - Esterno 2,00 0,2160 16,06 16,99 33,05
32030029 40803023 RX - Articulação esternoclavicular 2,00 0,1296 16,08 17,06 33,14
32030037 40803031 RX - Costelas - por hemitórax 2,00 0,2400 16,08 17,06 33,14
32030045 40803040 RX - Clavícula 2,00 0,1440 16,08 17,06 33,14
32030053 40803058 RX - Omoplata ou escápula 2,00 0,2160 16,08 17,06 33,14
32030061 40803066 RX - Articulação acromioclavicular 2,00 0,0864 16,08 17,06 33,14
32030070 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 2,00 0,0864 16,08 17,06 33,14
32030088 40803082 RX - Braço 2,00 0,1440 16,08 17,06 33,14
32030096 40803090 RX - Cotovelo 2,00 0,0864 16,27 15,24 31,51
32030100 40803104 RX - Antebraço 2,00 0,1440 16,27 15,24 31,51
32030118 40803112 RX - Punho 2,00 0,1728 16,27 15,24 31,51
32030126 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo 2,00 0,0864 16,27 15,24 31,51
32030134 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea 1,00 0,0720 16,27 15,24 31,51
32030142 40803147 Incidência adicional de membro superior 1,00 0,0720 1,19 5,43 6,62
32040008 BACIA E MEMBROS INFERIORES
32040016 40804011 RX - Bacia 1,00 0,1540 15,75 15,77 31,52
32040032 40804020 RX - Articulações sacroilíacas 3,00 0,1296 16,50 17,49 33,99
32040040 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 2,00 0,1920 16,08 17,06 33,14
32040059 40804046 RX - Coxa 2,00 0,2400 16,06 16,99 33,05
32040075 40804062 RX - Patela 3,00 0,1872 17,16 15,16 32,32
32040083 40804070 RX - Perna 2,00 0,2400 15,75 15,77 31,52
32040091 40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 2,00 0,0864 16,27 15,24 31,51
32040105 40804097 RX - Pé ou pododáctilo 2,00 0,1440 16,27 15,24 31,51
32040113 40804100 RX - Calcâneo 2,00 0,0864 16,27 15,24 31,51
32040121 40804119 RX - Escanometria 3,00 0,1540 13,41 19,72 33,13
32040148 40804054 RX - Joelho 2,00 0,1440 25,74 16,33 42,07
32040156 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores 1,00 0,3185 26,67 18,66 45,33
32040164 40804135 Incidência adicional de membro inferior 1,00 0,0720 2,82 12,53 15,35
32050003 ORGAOS INTERNOS DO TORAX
32050038 40805018 RX - Tórax - 1 incidência 1,00 0,1540 10,59 17,65 28,24
32050054 40805026 RX - Tórax - 2 incidências 2,00 0,3080 13,96 17,93 31,89
32050062 40805034 RX - Tórax - 3 incidências 3,00 0,4620 14,70 17,56 32,26
32050070 40805042 RX - Tórax - 4 incidências 4,00 0,6160 16,57 20,68 37,25
32050097 40805050 RX - Coração e vasos da base 4,00 0,6160 16,57 20,68 37,25
32050127 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 9,00 0,5760 41,34 29,26 70,60
RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes
32050143 40805077 4,00 0,1728 29,74 13,80 43,54
moles)
32060009 APARELHO DIGESTIVO
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

32060025 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 4,00 0,2880 26,21 37,48 63,69
32060068 40806030 RX - Esôfago 8,00 0,2304 14,62 58,92 73,54
32060076 40806049 RX - Estômago e duodeno 20,00 0,3888 36,51 45,69 82,20
32060084 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 24,00 0,5760 45,97 58,80 104,77
32060092 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado 6,00 0,5970 43,93 56,20 100,13
32060106 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 6,00 0,7620 43,37 63,75 107,12

32060122 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 9,00 0,7620 41,09 45,68 86,77
32060130 40806090 RX - Defecograma 6,00 0,4320 65,29 100,13 165,42
32060149 40806014 RX - Deglutograma 8,00 0,2304 41,84 77,48 119,32
32060165 40806022 RX - Videodeglutograma 8,00 0,2304 56,14 121,79 177,93
32060173 40806103 Colangiografia intra-operatória 4,00 0,2880 15,95 30,44 46,39
32060181 40806200 Videodefecograma 0,2304 184,41 184,41
32060190 40806189 RX - Trânsito colônico 6,00 0,5970 20,43 36,99 57,42
32070004 APARELHO GENITURINARIO
RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-
32070012 40807010 7,00 0,6104 26,44 77,95 104,39
miccional
32070020 40807029 RX - Pielografia ascendente 4,00 0,4800 35,17 30,58 65,75
32070039 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 6,00 0,4320 47,40 55,47 102,87
32070047 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 10,00 0,8744 48,00 52,81 100,81
32070055 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 11,00 1,0184 61,17 51,75 112,92
32070063 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste 6,00 0,4320 27,91 27,90 55,81
32070080 40807088 RX - Pênis 0,1728 14,35 25,04 39,39
32070098 40807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 6,00 0,4320 24,41 71,77 96,18
32080000 OUTROS EXAMES
32080018 40808017 RX - Abdome simples 1,00 0,1540 15,19 17,08 32,27
32080034 40808025 RX - Abdome agudo 3,00 0,4280 24,32 22,20 46,52
32080042 40808165 Planigrafia de osso 5,00 0,3600 30,14 23,85 53,99
32080050 40808033 Mamografia convencional bilateral 4,00 1,2000 75,51 41,19 116,70
32080085 40808122 Densitometria óssea (um segmento) 87,89 28,06 115,95
RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio,
32080093 40808114 19,00 3,0340 175,99 79,99 255,98
coluna, bacia e membros)
Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou
32080115 40808130 141,46 54,42 195,88
dois segmentos)
Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de
32080123 40808149 123,32 36,28 159,60
massa óssea ou de composição corporal)

32080140 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 108,80 36,28 145,08
RX - Ampliação ou magnificação de lesão
32080166 40808050 2,00 0,6000 23,21 20,68 43,89
mamária
Mamotomia por US (não inclui o exame de
32080174 40808297 151,27 103,23 254,50
imagem)
RX - Mamotomia por estereotaxia (não inclui o
32080182 40808289 151,27 103,23 254,50
exame de imagem)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de
32080190 40808190 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui 95,39 66,73 162,12
exame de imagem)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de
32080204 40808211 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame 95,39 66,73 162,12
de imagem)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de
32080212 40808203 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame 95,39 66,73 162,12
de imagem)
Punção ou biópsia mamária percutânea por
32080220 40808220 agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui 135,39 135,39
o exame de base)
Punção ou biópsia mamária percutânea por
32080239 40808246 agulha fina orientada por TC (não inclui o exame 135,39 135,39
de base)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Punção ou biópsia mamária percutânea por

32080247 40808238 agulha fina orientada por US (não inclui o exame 135,39 135,39
de base)
32080255 40808041 RX - Mamografia digital bilateral 4,00 1,2000 79,28 41,19 120,47
32090005 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
32090064 40809021 Sialografia (por glândula) 6,00 0,2592 39,49 90,17 129,66
32090072 40809030 Histerossalpingografia 6,00 0,2592 27,81 84,52 112,33
32090102 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 16,00 0,2592 50,43 50,41 100,84
32090129 40809056 Fistulografia 4,00 0,2880 29,76 33,77 63,53
32090137 40809064 Colangiografia transcutânea 6,00 0,4320 62,55 60,71 123,26
32090145 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 6,00 0,4320 45,67 37,45 83,12
32090153 40809080 Dacriocistografia 5,00 0,2160 38,32 72,54 110,86
Drenagem percutânea orientada por RX
32090161 40809102 102,27 102,27
(acrescentar o exame de base)
32100000 NEURORADIOLOGIA
32100094 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 6,00 0,4320 111,49 72,28 183,77
32100167 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 16,00 1,1520 195,27 312,44 507,71
Avaliação hemodinâmica por cateterismo
32100175 40810046 (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou 100,14 88,82 188,96
venoso)
INCIDENCIAS ADICIONAIS A QUALQUER
32110006
EXAME
Radioscopia para acompanhamento de
32110022 40811026 39,77 47,71 87,48
procedimento cirúrgico (por hora ou fração)
32110030 40811018 Radioscopia diagnóstica 15,25 31,97 47,22
32120001 ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFERICA
32120060 40812111 Esplenoportografia percutânea 10,00 1,2700 155,97 192,25 348,22
32120079 40812120 Linfangioadenografia unilateral 8,00 1,2320 104,10 160,70 264,80
32120087 40812103 Portografia trans-hepática 10,00 1,2700 166,85 235,79 402,64
32120109 40812138 Cavernosografia 5,00 0,6350 72,62 71,41 144,03
32120117 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 5,00 0,6350 88,16 107,74 195,90
32120125 41501020 Cavernosometria 72,62 71,41 144,03
32120150 41501209 Medida de pressão hepática 155,97 192,25 348,22
32130007 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
32130015 40813630 Embolização de hemorragia digestiva 410,93 1 5 410,93
Drenagem percutânea de coleção infectada
32130074 40813452 240,41 1 3 240,41
abdominal
32130090 40813487 Drenagem percutânea de via biliar 344,59 1 3 344,59
32130104 40813320 Colocação de stent biliar 567,58 1 3 567,58
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada
32130112 40814068 410,93 1 5 410,93
por RX, US ou TC
Embolização esplênica para tratamento de
32130120 40813657 449,36 1 5 449,36
hiperesplenismo ou outra situação
32130201 40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 449,36 1 5 449,36
Embolização de veia espermática para tratamento
32130228 40813754 410,93 1 3 410,93
de varicocele
32130236 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 205,67 3 205,67
32130414 40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 480,81 1 5 480,81
32130430 40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 502,26 3 502,26
Colocação de stent esofagiano, duodenal ou
32130465 40813312 480,81 5 480,81
colônico
32130473 40813304 Colocacao de stent em traquéia ou brônquio 1.453,40 5 1.453,40
Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada
32130503 40814157 134,20 0 134,20
por RX, TC, US ou RM)
32130520 40813819 Embolização de tumor não especificado 410,93 1 5 410,93
Colecistostomia percutânea orientada por RX,
32130546 40813843 340,07 1 3 340,07
US ou TC
32130554 40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 442,82 1 5 442,82
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Embolização definitiva não especificada acima -

32130570 40813770 456,58 1 5 456,58
por vaso
Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma
32130635 40813592 730,54 2 5 730,54
visceral
Osteoplastia ou discectomia percutânea
32130678 40814092 585,58 1 5 585,58
(vertebroplastia e outras)
32130694 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 580,37 1 5 580,37
TIPS - anastomose porto-cava percutânea para
32130708 40813932 759,90 2 7 759,90
tratamento de hipertensão portal
32130716 40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 870,69 2 5 870,69
Biópsia percutânea de fragmento mamário por
32130767 40808262 agulha grossa (core biopsy) orientada por US 107,74 91,87 199,61
(não inclui o exame de imagem)
Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer
32130783 40813029 método) - metodo intervencionista/terapêutico 503,42 1 5 503,42
por imagem
Biópsia percutânea de fragmento mamário por
32130791 40808254 agulha grossa (core biopsy) orientada por 107,74 91,87 199,61
estereotaxia (não inclui o exame de imagem)
Biópsia percutânea de fragmento mamário por
32130805 40808270 agulha grossa (core biopsy) orientada por RM 113,15 185,99 299,14
(não inclui o exame de imagem)
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura
32130813 40809188 135,39 135,39
orientada por RM (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura

32130821 40809153 135,39 135,39
orientada por RX (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura

32130830 40809170 135,39 135,39
orientada por TC (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura

32130848 40809161 135,39 135,39
orientada por US (não inclui o exame de base)
Esclerose percutânea de nódulos benignos
32130856 40814165 230,44 1 3 230,44
dirigida por RX, US, TC ou RM
Coluna vertebral: infiltração foraminal ou
32130864 40813363 188,17 5 188,17
facetária ou articular
32130872 40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 205,67 2 205,67
32130880 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 205,67 1 3 205,67

32130899 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 102,27 3 102,27

Drenagem percutânea de abscesso hepático ou
32130902 40813460 247,72 1 3 247,72
pancreático
Drenagem percutânea de cisto hepático ou
32130910 40813479 205,67 1 3 205,67
pancreático
32130929 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 205,67 1 3 205,67
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal
32130937 40813525 247,55 1 3 247,55
ou pélvico
Traqueotomia percutânea orientada por RX ou
32130945 40813827 88,82 2 88,82
TC
32130953 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 230,44 1 3 230,44
32130961 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 249,64 1 3 249,64
Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e
32130970 40813908 305,32 1 5 305,32
pescoço
Repermeabilização tubária para tratamento de
32130988 40814050 infertilidade (exceto para recersão de laqueadura 537,69 1 4 537,69
tubária)
32130996 40814106 Discografia 72,01 3 72,01
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada

32131003 40814114 230,44 4 230,44
por RX ou US
32131011 40814130 Sinusografia (abscessografia) 60,01 3 60,01
32131020 40814149 Paracentese orientada por RX ou US 91,89 0 91,89
Drenagem percutânea orientada por TC
32131038 41002032 102,27 102,27
(acrescentar o exame de base)
32131046 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 5,00 0,6350 75,74 75,74
Angiografia por cateterismo não seletivo de
32131054 40812030 12,00 1,5240 335,93 335,93
grande vaso
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
32131062 40812049 12,00 1,5240 216,81 216,81
primário - por vaso
Angiografia por cateterismo superseletivo de
32131070 40812057 12,00 1,5240 357,68 357,68
ramo secundário ou distal - por vaso
32131089 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 804,92 2 5 804,92
32131097 40813177 Angioplastia transluminal percutânea 478,61 1 5 478,61
32131119 40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 449,84 1 5 449,84
32131127 40813355 Colocação percutânea de stent vascular 531,78 1 5 531,78
Dilatação percutânea de estenose de conduto
32131135 40813380 353,34 1 5 353,34
urinário
Dilatação percutânea de estenose de ducto
32131143 40813398 353,34 1 5 353,34
pancreático
Drenagem percutânea de coleção infectada
32131151 40813517 284,68 1 3 284,68
profunda
32131160 40813533 Drenagem percutânea não especificada 267,27 3 267,27
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão
32131178 40813541 1.093,02 1 6 1.093,02
sacular - por vaso
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão
32131186 40813550 578,98 1 6 578,98
vascular - por vaso
Embolização pulmonar para tratamento de fístula
32131194 40813614 278,25 1 5 278,25
arteriovenosa ou outra situação
32131208 40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 449,64 1 2 449,64
32131216 40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 619,25 1 3 619,25
32131224 40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 391,52 1 5 391,52
32131232 40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 216,04 1 2 216,04
Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC
32131240 40813886 115,51 3 115,51
ou RM
Exérese percutânea de tumor benigno orientada
32131259 40813894 260,78 1 3 260,78
por RX, US, TC ou RM
RX - Quimioembolização para tratamento de
32131267 40813916 373,99 1 5 373,99
tumor hepático
32131275 40813991 RX - Trombectomia mecânica venosa 825,75 1 3 825,75
RX - Trombólise medicamentosa em troncos
32131283 40814041 731,21 1 5 731,21
supra-aórticos e intracranianos
Retirada percutânea de cálculos renais orientada
32131291 40814076 326,45 1 5 326,45
por RX, US ou TC
32131305 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 100,74 100,74
32131313 Arteriografia de membro inferior - unilateral 12,00 1,5240 432,08 432,08
32131321 Arteriografia de membros inferiores - bilateral 12,00 1,5240 648,11 648,11
33000000 ULTRASSONOGRAFIA
33010005 EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS
US - Abdome superior (fígado, vias biliares,
33010013 40901130 3,00 0,5100 51,51 51,50 103,01
vesícula, pâncreas e baço)
US - Abdome total (abdome superior, rins,
33010021 40901122 4,00 0,6800 72,28 78,58 150,86
bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
33010048 40901220 US - Articular (por articulação) 2,00 0,3400 44,16 44,18 88,34
US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou
33010056 40901203 1,00 0,1700 42,16 42,16 84,32
pênis ou crânio)
33010099 40901017 US - Globo ocular - bilateral 2,00 0,3400 42,73 45,60 88,33
33010110 40901238 US - Obstétrica 1,00 0,1700 20,93 62,28 83,21
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

33010129 40901033 US - Glândulas salivares (todas) 2,00 0,3400 42,16 42,16 84,32
US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero,
33010137 40901181 3,00 0,5100 16,54 46,81 63,35
ovário e anexos)
US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e
33010145 40901300 1,00 0,1700 46,83 46,81 93,64
vagina)
US - Abdome inferior masculino (bexiga,
33010153 40901173 3,00 0,5100 40,08 40,08 80,16
próstata e vesículas seminais)
US - Próstata transretal (não inclui abdome
33010161 40901335 2,00 0,3400 72,49 72,49 144,98
inferior masculino)
33010170 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 2,00 0,3400 63,05 63,05 126,10
33010188 40901041 US - Torácico extracardíaco 1,00 0,1700 29,39 29,39 58,78
33010250 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 1,00 0,1700 29,01 29,02 58,03
33010269 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 3,00 0,5100 42,77 106,93 149,70
33010277 40901262 US - Obstétrica morfológica 3,00 0,5100 42,77 112,27 155,04
33010293 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido 3,00 0,5100 86,54 92,37 178,91
33010307 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese 2,00 0,3400 45,18 106,68 151,86
US - Próstata transretal com biópsia - até 8
33010315 40902030 2,00 0,3400 70,76 182,98 253,74
fragmentos
33010323 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 3,00 0,5100 96,25 95,35 191,60
33010420 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 2,00 0,3400 39,38 75,67 115,05
US - Transvaginal para controle de ovulação (3
33010439 40901319 3,00 0,5100 95,49 100,12 195,61
ou mais exames)
33010455 40901351 Doppler colorido transfontanela 2,00 0,3400 74,15 115,07 189,22
33010463 40901734 US - Peça cirúgica 0,1700 21,50 34,09 55,59
33010471 40901602 Doppler transcraniano 2,00 0,3400 134,66 157,19 291,85
33010480 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 2,00 0,3400 47,11 47,11 94,22
33010498 40901610 US - Crânio para criança 0,3400 42,16 42,16 84,32
33010501 40901750 US - Próstata (via abdominal) 3,00 0,5100 40,08 40,08 80,16
33010510 40901742 US transretal radial 0,3400 72,49 72,49 144,98
33010528 40902137 US - Monitorização por Doppler transcraniano 0,3400 36,37 25,03 61,40

33010536 40901025 Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 2,00 0,3400 61,78 48,63 110,41
33010544 40901190 Dermatológico - pele e subcutâneo 2,00 0,3400 24,27 40,98 65,25
Obstétrica gestação múltipla com Doppler
33010552 40901289 1,00 0,1700 44,86 56,47 101,33
colorido: cada feto
33010560 40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 2,00 0,3400 31,35 46,39 77,74
Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou
33010579 40902021 3,00 0,5100 37,73 175,53 213,26
aspirativa
33010587 40902056 Intra-operatório 2,00 0,3400 71,04 185,99 257,03
33010595 40902064 Doppler colorido intra-operatório 2,00 0,3400 57,02 109,94 166,96
Drenagem percutânea orientada por US
33010609 40902110 117,61 117,61
(acrescentar o exame de base)
Redução de invaginação intestinal por enema,
33010617 40902129 41,41 41,41
orientada por US (acrescentar o exame de base)
33010625 40901114 US - Mamas 2,00 0,3400 42,16 42,16 84,32
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais
33010633 40901360 4,00 0,6800 149,04 188,32 337,36
bilateral (carótidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos
33010641 40901378 4,00 0,6800 114,00 144,03 258,03
bilateral (subclávias e jugulares)
33010650 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 2,00 0,3400 99,81 102,27 202,08
33010668 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 2,00 0,3400 99,81 102,27 202,08
Doppler colorido de artérias viscerais
33010676 40901416 2,00 0,3400 99,81 102,27 202,08
(mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)
33010684 40901424 Doppler colorido de hemangioma 2,00 0,3400 76,01 49,28 125,29
Doppler colorido de veia cava superior ou
33010692 40901432 2,00 0,3400 33,54 83,33 116,87
inferior
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

33010706 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 2,00 0,3400 52,18 120,02 172,20
Doppler colorido arterial de membro superior -
33010714 40901459 3,00 0,5100 53,86 98,94 152,80
unilateral
Doppler colorido venoso de membro superior -
33010722 40901467 3,00 0,5100 59,41 102,93 162,34
unilateral
Doppler colorido arterial de membro inferior -
33010730 40901475 3,00 0,5100 59,41 102,93 162,34
unilateral
Doppler colorido venoso de membro inferior -
33010749 40901483 3,00 0,5100 59,41 102,93 162,34
unilateral
Doppler colorido de artérias penianas (sem
33010757 40901513 2,00 0,3400 59,41 102,93 162,34
fármaco indução)
US - Ultrassonografia biomicroscópica -
33010765 40901521 25,97 31,63 57,60
monocular
US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8
33010773 40902048 2,00 0,3400 103,48 205,47 308,95
fragmentos
Ecodopplercardiograma transoperatório
33010781 40902080 (transesofágico ou epicárdico) - por hora 1,00 0,1700 50,09 50,09
suplementar
US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou
33010790 40901211 1,00 0,3400 26,69 40,98 67,67
músculo ou tendão)
Ultrassom com doppler abdôme total e pelve
33010803 40901572 4,00 0,6800 46,11 87,32 133,43
feminino
33010811 40901661 US - Ecodoppler de carótidas 0,6800 57,01 72,01 129,02
33010820 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 2,00 0,3400 213,02 39,16 252,18
Ecodopplercardiograma com estresse
33010838 40901076 2,00 0,3400 233,93 115,72 349,65
farmacológico
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento
33010846 40901084 3,00 0,5100 214,36 39,67 254,03
de fluxo em cores - por feto
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui
33010854 40901092 2,00 0,3400 325,35 117,65 443,00
transtorácico)
Ecodopplercardiograma transoperatório
33010862 40902072 2,00 0,3400 311,95 311,95
(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)
Ecodopplercardiograma com contraste
33010870 40901050 2,00 0,3400 190,61 32,16 222,77
intracavitário
Ecodopplercardiograma com contraste para
33010889 40901068 2,00 0,3400 415,24 124,75 539,99
perfusão miocárdica - em repouso
US - Ecodopplercardiograma com análise do
33010897 40901629 2,00 0,3800 571,63 571,63
sincronismo cardíaco
33010900 40901696 Ecodopplercardiograma com estresse físico 171,93 67,06 238,99
Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-
33010919 40901718 0,3400 39,16 213,02 252,18
passo
Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou
33010927 40901700 2,00 0,3400 409,88 212,89 622,77
farmacológico com contraste
33010935 40901793 Elastografia hepática ultrassônica 3 0,5100 108,31 193,41 301,72

TC - Abdome total (abdome superior, pelve e

34010017 41001095 2,5000 409,03 156,27 565,30
retroperitônio)
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar
34010050 41002016 37,43 37,43
a TC da coluna e incluir a punção
34010130 41001079 TC - Tórax 1,5000 298,99 84,95 383,94
TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou
34010190 41001141 cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou 1,5000 288,29 81,89 370,18
coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral
34010270 41001044 TC - Articulações temporomandibulares 1,0000 295,59 83,98 379,57
34010319 41001133 TC - Coluna - segmento adicional 0,5000 49,64 23,43 73,07
34010351 41001389 Angiotomografia venosa de crânio 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010360 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010378 41001427 Angiotomografia venosa de tórax 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010386 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010394 41001460 Angiotomografia venosa de pelve 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010408 41001176 Angiotomografia de aorta torácica 1,5000 314,31 89,19 403,50
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

34010416 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 1,5000 269,90 76,59 346,49

TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide,
34010483 41001060 1,5000 298,99 84,95 383,94
faringe e glândulas salivares)
34010564 41001230 TC - Angiotomografia coronariana 2,5000 344,75 119,81 464,56
34010572 Pacote Angiotomografia coronariana 1.080,18 1.080,18
34010580 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010599 41001370 Angiotomografia arterial de crânio 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010602 41001451 Angiotomografia arterial de pelve 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010610 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010629 41001419 Angiotomografia arterial de tórax 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010637 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010645 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 1,5000 314,31 89,19 403,50
34010653 41001273 TC - Mandíbula 1,0000 112,99 74,25 187,24
34010661 41001281 TC - Maxilar 1,0000 112,99 74,25 187,24
34010670 41001532 TC para planejamento oncológico 1,5000 281,09 136,43 417,52
Artro-TC (esternoclavicular ou ombro ou
34010688 41002059 cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou 1,5000 288,29 81,89 370,18
coxofemoral ou joelho ou tornozelo) – unilateral
TC - Punção para introdução de contraste
34010696 41002040 106,77 106,77
(Acrescentar o exame de base)
34010700 41001052 Dental (dentascan) 1,0000 208,61 106,77 315,38
34010718 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 1,0000 236,13 84,96 321,09
34010726 41001028 TC - Mastóides ou orelhas 1,5000 288,29 81,89 370,18
34010734 41001036 TC - Face ou seios da face 1,0000 288,29 81,89 370,18
34010742 41001109 TC - Abdome superior 1,5000 298,99 84,95 383,94
34010750 41001117 TC - Pelve ou bacia 1,5000 288,29 81,89 370,18
TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra
34010769 41001125 1,0000 228,54 82,23 310,77
(até 3 segmentos)
TC - Segmento apendiculare (braço ou antebraço
34010777 41001150 1,5000 288,29 81,89 370,18
ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral
34010785 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior 1,5000 314,31 89,19 403,50
35000007 RADIOTERAPIA
35010002 TERAPIA CLINICA (POR APLICACAO)
Radioterapia Convencional de Megavoltagem
35010010 41203070 com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - 30,62 25,43 56,05
por campo
35010029 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 57,44 2,57 60,01
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por
35010045 41204026 15,59 8,62 24,21
incidência planejada/semana - filme a parte
Radioterapia Externa de Ortovoltagem
35010070 41203151 57,44 2,96 60,40
(Roentgenterapia) - por campo
Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de
35010096 41203119 242,72 141,21 383,93
tratamento
Simulação de tratamento simples (sem
35010100 41204085 tomografia computadorizada) - 1 por volume 116,66 70,66 187,32
tratado
Planejamento de tratamento simples (não
35010118 41204050 146,14 102,73 248,87
computadorizado) - 1 por volume tratado
Colimação individual - 1 por incidência
35010134 41204018 90,80 93,44 184,24
planejada
35010193 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 185,99 122,59 308,58
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou
35010207 41204093 137,47 40,65 178,12
membros - 1 por tratamento
Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou
35010215 41204107 175,88 128,97 304,85
pélvis - 1 por tratamento
Planejamento de tratamento computadorizado
35010223 41204042 498,69 358,85 857,54
tridimensional - 1 por volume tratado
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Simulação de tratamento complexa (com

35010231 41204069 tomografia e com contraste) - 1 por volume 164,86 122,89 287,75
tratado
Simulação de tratamento intermediária (com
35010240 41204077 142,36 84,49 226,85
tomografia) - 1 por volume tratado
35020008 TERAPIA CIRURGICA (POR TRATAMENTO)
35020016 Moldagem em utero 239,98 239,98
35020024 Moldagem ou implante em pele 147,99 147,99
35020032 Moldagem ou implante em mucosa 207,97 207,97
Pacote de Braquiterapia intersticial de baixa taxa
de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por
35020059 41205065 1.719,80 1.719,80
tratamento .Estão inclusos: honorários médicos,
taxas, materiais e medicamentos.
Pacote de Braquiterapia por moldagem ou
contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro,
35020067 41205111 irídio ou iodo - por tratamento. Estão inclusos: 6.637,10 6.637,10
honorários médicos, taxas, materiais e
medicamentos.
Pacote de Braquiterapia oftálmica de baixa taxa
de dose (BBTD) - por inserção. Estão inclusos:
35020075 41205090 1.279,84 1.279,84
honorários médicos, taxas, materiais e
medicamentos.
Pacote de Braquiterapia endoluminal de alta taxa
de dose (BATD) - por inserção. Estão inclusos:
35020083 41205014 2.341,52 2.341,52
honorários médicos, taxas, materiais e
medicamentos.
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou
35020091 41203020 9.705,72 2.534,73 12.240,45
um isocentro - por tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
35020121 41205057 7.759,61 2.499,43 10.259,04
(BBTD) permanente de próstata - por tratamento
Colocação de cateter para braquiterapia
35020130 40202100 172,83 172,83
endobrônquica
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-
35020148 41203062 9.499,14 2.376,72 11.875,86
3D) com Acelerador Linear - por tratamento

Pacote de Radioterapia com Modulação da

Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento.
35020156 21.221,77 21.221,77
Estão Inclusos: honorários médicos, taxas de
sala, materiais e medicamentos.

35020164 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 6.797,55 2.750,77 9.548,32

35020172 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 306,89 190,33 497,22

Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou

35020180 41203038 3.041,68 11.646,80 14.688,48
dois a quatro isocentros - por tratamento

Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de

35020199 41203046 3.548,64 13.587,98 17.136,62
mais de quatro isocentros - por tratamento
36000000 RESSONANCIA MAGNETICA
EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNETICA
36010006
(RM)
36010014 41101014 RM - Crânio (encéfalo) 4,0000 637,09 106,18 743,27
36010030 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 4,0000 583,99 90,69 674,68
RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe,
36010057 41101111 4,0000 573,12 90,69 663,81
traquéia, tireóide, paratireóide)
RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou
36010065 41101243 lombossacral (não inclui coluna cervical ou 4,0000 671,07 106,19 777,26
lombar)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede

36010073 41101120 4,0000 681,24 105,78 787,02
torácica)
RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço,
36010090 41101170 4,0000 681,24 105,78 787,02
rins, supra-renais, retroperitônio)
36010111 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) 4,0000 573,12 90,69 663,81
36010154 41101316 RM - Articular (por articulação) 4,0000 573,12 90,69 663,81
RM - Membro superior unilateral (não inclui mão
36010170 41101251 4,0000 573,12 90,69 663,81
e articulações)
Artro-RM (incluir a punção articular) - por
36010200 41102010 4,0000 631,38 102,80 734,18
articulação
36010219 41101480 RM - Mama (bilateral) 4,0000 573,12 90,69 663,81
36010243 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) 4,0000 583,99 90,69 674,68
RM - Pelve (não inclui articulações
36010251 41101189 4,0000 583,99 90,69 674,68
coxofemorais)
36010308 41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo 4,0000 573,12 90,69 663,81
36010316 41101260 RM - Mão (não inclui punho) 4,0000 573,12 90,69 663,81
36010359 41101340 Angio-RM de aorta abdominal 4,0000 487,78 131,51 619,29
36010367 41101332 Angio-RM de aorta torácica 4,0000 487,78 131,51 619,29
36010375 41101030 RM - Base do crânio 4,0000 453,81 131,51 585,32
36010383 41101219 RM - Bolsa escrotal 4,0000 453,81 115,07 568,88
36010391 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional 4,0000 487,78 131,51 619,29
RM - Coração - morfológico e funcional +
36010405 41101146 5,0000 516,61 131,51 648,12
perfusão + estresse
RM - Coração - morfológico e funcional +
36010413 41101154 5,0000 572,71 131,51 704,22
perfusão + viabilidade miocárdica
36010421 41101286 RM - Coxa (unilateral) 4,0000 453,81 131,51 585,32
36010430 41101065 Espectroscopia por RM 1,0000 114,80 115,07 229,87
36010448 41101090 RM - Face (inclui seios da face) 4,0000 453,81 131,51 585,32
36010456 41101197 RM - Fetal 4,0000 487,78 131,51 619,29
36010464 41101081 RM - Ossos temporais bilateral 4,0000 453,81 131,51 585,32
36010472 41101200 RM - Pênis 4,0000 453,81 115,07 568,88
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-
36010480 41101359 4,0000 453,81 131,51 585,32
RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
36010499 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010502 41101537 Angio-RM arterial de crânio 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010510 41101553 Angio-rm arterial de membro inferior (unilateral) 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010537 41101596 Angio-RM arterial de pelve 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010545 41101618 Angio-RM arterial de pescoço 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010553 41101499 Angio-RM arterial pulmonar 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010561 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior 4,0000 455,87 131,51 587,38
36010570 41101545 Angio-RM venosa de crânio 4,0000 455,87 131,51 587,38
36010600 41101600 Angio-RM venosa de pelve 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010618 41101626 Angio-RM venosa de pescoço 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010626 41101502 Angio-RM venosa pulmonar 4,0000 424,10 131,51 555,61
36010642 41101669 RM para planejamento oncológico 4,0000 637,09 106,18 743,27
36010650 41101022 Sela túrcica (hipófise) 4,0000 637,09 106,18 743,27
36010669 41101057 Perfusão cerebral por RM 1,0000 5,32 59,15 64,47
36010677 41101073 Órbita bilateral 4,0000 637,09 106,18 743,27
36010685 41101294 RM - Perna (unilateral) 4,0000 453,81 131,51 585,32
Ressonância magnética (RM) fluxo liquórico
36010693 41101235 0,5000 82,47 30,01 112,48
(com DUT)
Pacote de RM- Multiparamétrica Transretal da
Próstata- Incluso: honorários médicos, taxas,
36010707 600,00
materiais e medicamentos para realização do
procedimento
DIAGNOSE E TERAPIAS
37000004
COMPLEMENTARES
37010000 OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão

37010018 20104189 76,25 300,09 376,34
de 2 horas) com diretriz de utilização ANS
37010026 Curativo ambulatorial 0,00 0,00
Aplicacao de medicamento(s) com prescricao
37010034 para administracao exclusivamente em ambiente 0,00 0,00
hospitalar
Passagem ou recolocação de sondas (vesical,
37010042 0,00 0,00
nasogástrica e nasoentérica)
37020005 GASES DOMICILIARES
Autorizacao inicial para oxigenio domiciliar por
37020013 0,00 0,00
m3(kit) – prazo maximo de 6 (seis) meses
37030000 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
37030019 Autorização para locação de CPAP 0,00 0,00
37030027 Autorização para locação de BIPAP 0,00 0,00
37030035 Autorização para aquisição de CPAP 0,00 0,00
37030043 Autorização para aquisição de BIPAP 0,00 0,00
37040006 REABILITAÇÃO AUDITIVA
37040014 Colocação de amplificação sonora individual 0,00 0,00
Reposição de aparelho de amplificação sonora
37040022 0,00 0,00
individual
37040049 Molde auricular (reposição) 0,00 0,00
37050001 Terapia por pressão negativa
37050010 Autorização para terapia por pressão negativa 0,00 0,00

Pacote de atendimento em serviços

37060007
exclusivamente de urgência médica ambulatorial

37060015 Atendimento de urgência médica ambulatorial. 0,00 0,00

Remunerado por taxa de serviço
Atendimento de reavaliação em serviço de
37060023 0,00 0,00
urgência médica ambulatorial
37080008 Transporte de pacientes inter-hospitalares
Avaliação de transferencia via remoção aerea ou
37080016 0,00 0,00
terrestre de pacientes
ANGIOLOGIA - CIRURGIA VASCULAR E
39000001
LINFATICA
PROPEDEUTICA VASCULAR
39010007
INSTRUMENTAL
Investigação ultrassônica sem registro gráfico
39010015 41501101 30,81 30,81
(qualquer área)
Investigação ultrassônica com registro gráfico
39010023 41501063 62,38 62,38
(qualquer área)
Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou
39010058 41501195 60,07 60,07
território
39010082 41301145 Ereção fármaco-induzida 30,81 30,81
Investigação ultrassônica com teste de stress e
39010112 41501080 37,43 37,43
sem registro gráfico
Investigação ultrassônica com teste de stress e
39010120 41501071 56,15 56,15
com registro gráfico
Investigação ultrassônica com teste de stress em
39010139 41501098 85,47 85,47
esteira e com registro gráfico
39020002 TERAPEUTICA MEDICA
39020010 30907063 Escleroterapia de veias - por sessão 105,02 105,02
39020037 20104332 Bota de Unna - honorarios 41,09 41,09
39030008 CIRURGIA VENOSA
Dissecção de veia com colocação cateter venoso
39030016 30913098 121,60 1 0 121,60
ou punção venosa profunda
Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer
39030032 30907047 1.379,90 3 6 1.379,90
tipo
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Cirurgia de restauração venosa com pontes nos

39030040 30907020 1.379,90 3 5 1.379,90
membros
39030059 30907110 Trombectomia venosa 1.379,90 2 4 1.379,90
39030075 30907080 Implante de filtro de veia cava 678,03 2 4 678,03
39030083 30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 599,05 3 4 599,05
39030105 30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 599,05 1 3 599,05

39030113 30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 988,85 2 5 988,85

Implante de cateter venoso central por punção,
39030156 30913012 para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão 231,86 1 0 231,86
de soros/drogas
Implante cirúrgico de cateter de longa
39030164 30913101 permanência para NPP, QT ou para 316,85 1 3 316,85
Hemodepuração
Tratamento cirúrgico de varizes com
39030172 30907101 988,85 2 4 988,85
lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)
39030199 30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 988,85 2 5 988,85
Retirada cirúrgica de cateter de longa
39030202 30913128 permanência para NPP, QT ou para 231,86 1 0 231,86
Hemodepuração
Cirurgia de restauração venosa com pontes em
39030210 30907012 1.379,90 3 5 1.379,90
cavidades
Valvuloplastia ou interposição de segmento
39030229 30907128 1.379,90 3 4 1.379,90
valvulado venoso
Dissecção de vaso umbilical com colocação de
39030237 30913071 88,99 0 88,99
cateter
39030245 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 177,96 1 0 177,96
39030253 30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 28,80 0 28,80
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia
39030261 30907152 local em consultório / ambulatório (por grupo de 211,81 211,81
até 3 vasos)
Implante de cateter venoso central por punção,
39030270 para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão 26,69 231,86 1 0 258,55
de soros/drogas guiado por ultrassonografia
39040003 CIRURGIA ARTERIAL
39040119 30906075 Aneurismas - outros 1.258,32 3 4 1.258,32
39040208 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 1.189,38 3 4 1.189,38
Endarterectomia carotídea - cada segmento
39040216 30906199 1.379,90 3 6 1.379,90
arterial tratado
39040224 30906210 Ligadura de carótida ou ramos 678,03 3 3 678,03
39040232 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1.189,38 3 3 1.189,38
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos
39040240 30906342 1.569,13 3 6 1.569,13
troncos supra-aórticos
39040259 30906423 Revascularização arterial de membro superior 1.189,38 3 6 1.189,38
39040267 30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 88,99 1 1 88,99
Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer
39040275 30906121 1.071,57 3 5 1.071,57
técnica
39040283 30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 1.514,00 3 6 1.514,00
39040291 31206263 Revascularização peniana 1.071,57 2 6 1.071,57
39040313 30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 1.514,00 3 6 1.514,00
Angioplastia transluminal transoperatória - por
39040321 30906113 599,05 3 4 599,05
artéria
Arterioplastia da femoral profunda
39040330 30906385 646,71 3 5 646,71
(profundoplastia)
39040348 30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 764,53 3 6 764,53
39040356 30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 678,03 3 5 678,03
39040364 30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 988,85 3 5 988,85
39040372 30906229 Ponte aorto-bifemoral 1.514,00 3 6 1.514,00
39040380 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 921,16 3 5 921,16
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

39040399 30906270 Ponte axilo-femoral 921,16 3 5 921,16

39040402 30906261 Ponte axilo-bifemoral 921,16 3 6 921,16
39040410 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 921,16 3 4 921,16
39040429 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 921,16 3 5 921,16
39040437 30906288 Ponte distal 1.379,90 3 5 1.379,90
39040445 30906393 Reoperação de aorta abdominal 1.514,00 4 7 1.514,00
39040453 30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1.379,90 3 7 1.379,90
39040461 30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 1.258,32 3 5 1.258,32
39040470 30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 1.514,00 4 7 1.514,00
39040488 30906040 Aneurisma de artérias viscerais 921,16 3 6 921,16
39040496 30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 921,16 3 5 921,16
Retirada de enxerto infectado em posição não
39040500 30906407 1.258,32 3 6 1.258,32
aórtica
39040518 30906237 Ponte aorto-biilíaca 1.379,90 3 6 1.379,90
39040526 30906156 Artéria renal bilateral revascularização 1.379,90 3 6 1.379,90
Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro
39040534 30906440 1.258,32 3 5 1.258,32
basilar
39040542 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 1.258,32 3 5 1.258,32
39040550 30906172 Correção das dissecções da aorta 3.075,61 2 7 3.075,61
39040569 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 988,85 3 5 988,85
39040577 30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 921,16 3 5 921,16
39040585 30906326 Ponte subclávio bifemoral 988,85 3 7 988,85
39040593 30906334 Ponte subclávio femoral 988,85 3 6 988,85
Preparo de veia autóloga para remendos
39040607 30906377 177,96 1 4 177,96
vasculares
39040615 30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 2.066,67 2 6 2.066,67
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta
39040623 30910030 1.686,95 4 7 1.686,95
abdominal acima da artéria renal
39050009 CIRURGIA DOS LINFATICOS
39050025 30914019 Anastomose linfovenosa 921,16 2 4 921,16
39050033 30914086 Linfangioplastia 921,16 1 4 921,16
39050041 30914132 Linfedema - ressecção parcial 921,16 1 4 921,16
39050050 30914094 Linfedema - ressecção total 1.258,32 3 5 1.258,32
39050068 30914108 Linfedema genital - ressecção 646,71 2 4 646,71
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica
39050084 30602289 646,71 2 4 646,71
lateral
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica
39050092 30602297 719,39 2 4 719,39
medial
39050106 30914124 Punção biópsia ganglionar 28,52 0 28,52
39050114 30914027 Doença de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 678,03 1 4 678,03
39050130 30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 1.071,57 1 5 1.071,57
39060004 NERVOS
39060020 31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 172,83 2 2 172,83
Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro
39060055 31405037 835,97 2 3 835,97
cérvico torácico
39060098 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 1.071,57 1 6 1.071,57
39070000 OUTROS PROCEDIMENTOS
39070034 30730082 Fasciotomia - por compartimento 201,63 2 3 201,63
39070069 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 921,16 2 4 921,16

CIRURGIA SOBRE FiSTULAS ARTERIO-

39080005
VENOSAS ADQUIRIDAS E CONGeNITAS
39080013 30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 1.379,90 4 7 1.379,90
Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica
39080021 30908035 1.258,32 3 6 1.258,32
extracraniana
Fístula arteriovenosa dos grandes vasos
39080030 30908086 1.379,90 4 7 1.379,90
intratorácicos
39080048 30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 921,16 3 4 921,16
Fístula arteriovenosa congênita - correção
39080056 30908051 1.258,32 3 7 1.258,32
cirúrgica radical
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Fístula arteriovenosa congênita para redução de

39080064 30908060 921,16 3 6 921,16
fluxo
39080072 30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 646,71 2 4 646,71
Embolização de malformação arteriovenosa
39080080 40813568 792,58 1 6 792,58
cerebral ou medular - por vaso
39080099 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 316,85 2 316,85
39090000 ACESSOS PARA HEMODIALISE
39090019 30908078 Fístula arteriovenosa direta 261,95 2 2 261,95
39090027 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 719,39 2 4 719,39
39090086 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 360,06 1 2 360,06
Retirada/desativação de fístula AV para
39090094 30913152 360,06 1 2 360,06
hemodiálise
CIRURGIA VASCULAR DE URGeNCIA
39100006 OBS.: QUALQUER HORA DO DIA OU DA
NOITE
Aneurisma roto ou trombosado de aorta
39100014 30910013 1.514,00 4 7 1.514,00
abdominal abaixo da artéria renal
39100022 30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 921,16 2 4 921,16
39100030 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 1.379,90 3 6 1.379,90
39100049 30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 1.514,00 3 5 1.514,00
Lesões vasculares de membro inferior ou
39100057 30910129 921,16 3 4 921,16
superior - unilateral
39100065 30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 1.514,00 4 7 1.514,00
39100081 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 1.157,96 3 6 1.157,96
Exploração vascular em traumas de outros
39100090 30910099 921,16 3 5 921,16
segmentos
Exploração vascular em traumas torácicos e
39100103 30910102 1.379,90 3 7 1.379,90
abdominais
Aneurismas rotos ou trombosados de artérias
39100111 30910048 1.071,57 3 7 1.071,57
viscerais
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar,
39100120 30910056 1.071,57 3 6 1.071,57
femoral, poplítea
Aneurismas rotos ou trombosados de carótida,
39100138 30910064 1.071,57 3 7 1.071,57
subclávia, ilíaca
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou
39100146 30910072 3.075,61 4 7 3.075,61
tóraco-abdominais
39120007 ANGIOGRAFIAS
39120058 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 10,00 1,2700 75,86 103,50 179,36
Flebografia retrógrada por cateterismo -
39120074 40812090 10,00 1,2700 240,41 240,41
unilateral
39130002 ANGIOGRAFIA INTERVENCIONISTA
39130029 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 529,26 1 5 529,26
Retirada percutânea de corpo estranho
39130088 40814084 548,08 1 5 548,08
intravascular
Infusão seletiva intravascular de enzimas
39130096 30912113 719,39 1 3 719,39
trombolíticas
Embolização de fístula arteriovenosa não
39130100 40813711 570,19 1 3 570,19
especificada acima - por vaso
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça,
39130118 40813576 833,31 1 6 833,31
pescoço ou coluna - por vaso
39130126 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 534,24 1 5 534,24
39130134 40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 586,63 1 5 586,63
39130150 40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 447,64 1 5 447,64
Embolização brônquica para tratamento de
39130169 40813606 447,64 1 5 447,64
hemoptise
39130177 40813673 Embolização para tratamento de impotência 438,31 1 5 438,31
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

40000001 CIRURGIA CARDIACA - HEMODINÂMICA

40010007 VALVULOPATIAS
40010015 30902037 Comissurotomia valvar 2.274,73 2 6 2.274,73
40010031 30902053 Troca valvar 2.495,33 3 7 2.495,33
40010058 30902045 Plastia valvar 2.759,76 2 6 2.759,76
40010066 30902010 Ampliação do anel valvar 2.759,76 2 6 2.759,76
40010074 30902029 Cirurgia multivalvar 3.075,61 3 8 3.075,61
40020002 CORONARIOPATIAS
40020010 30903017 Aneurismectomia de VE 2.759,76 2 6 2.759,76
40020045 30903025 Revascularização do miocárdio 2.759,76 3 7 2.759,76
40020053 30903041 Ventriculectomia parcial 2.759,76 3 7 2.759,76
40020061 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 3.075,61 3 8 3.075,61
40030008 DEFEITOS CONGENITOS
40030016 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 1.071,57 1 6 1.071,57
40030024 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 1.189,38 2 5 1.189,38
40030032 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 1.189,38 2 6 1.189,38
40030040 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 1.379,90 2 6 1.379,90
Correção cirúrgica da comunicação
40030059 30901065 1.514,00 3 7 1.514,00
interventricular
Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio,
40030067 30901014 1.514,00 2 6 1.514,00
ventrículo)
Ressecção (infundíbulo, septo, membranas,
40030075 30901103 1.379,90 2 6 1.379,90
bandas) - em defeitos cardíacos congenitos
Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos
40030083 30901111 3.346,33 2 6 3.346,33
cardíacos congenitos
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com
40030091 30901090 anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos 3.075,61 2 6 3.075,61
cardíacos congenitos
Correção de cardiopatia congênita + cirurgia
40030105 30901073 2.495,33 3 8 2.495,33
valvar
Correção de cardiopatia congênita +
40030113 30901081 2.759,76 3 8 2.759,76
revascularização do miocárdio
40040003 OUTROS PROCEDIMENTOS
40040011 30906032 Aneurisma de aorta-torácica 2.759,76 3 7 2.759,76
40040020 30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 3.075,61 4 7 3.075,61
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,
40040038 30917034 1.071,57 1 5 1.071,57
exploração)
40040046 30905010 Colocação de balão intra-aórtico 281,99 1 4 281,99
40040054 30915023 Drenagem do pericárdio 352,18 1 4 352,18
40040062 30915031 Pericardiocentese 281,99 2 281,99
40040070 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 719,39 2 4 719,39
40040097 30917018 Biópsia do miocárdio 646,71 1 4 646,71
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea
40040100 30905036 646,71 2 6 646,71
convencional
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea
40040119 30905044 646,71 2 7 646,71
em crianças de baixo peso (10 kg)
Hipotermia profunda com ou sem parada
40040127 30916011 988,85 2 6 988,85
circulatória total
Instalação de marca-passo epimiocárdio
40040135 30904080 352,18 1 3 352,18
temporário
Instalação de cateter para monitorização
40040143 30913020 115,23 0 115,23
hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz)
Instalação de circuito para assistência mecânica
40040151 30913047 988,85 2 5 988,85
circulatória prolongada (toracotomia)

Manutenção de circuito para assistência mecânica

40040160 30913055 281,99 0 281,99
circulatória prolongada - período de 6 horas
40040178 30915015 Correção cirúrgica das arritmias 1.071,57 3 5 1.071,57
40040186 30803063 Embolectomia pulmonar 2.274,73 2 6 2.274,73
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

40040208 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 506,33 1 4 506,33

40040216 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 988,85 1 5 988,85
40040224 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 988,85 2 5 988,85
40040232 30917042 Retirada de tumores intracardíacos 2.274,73 3 6 2.274,73
40040240 30912067 Atriosseptostomia por lâmina 1.071,57 1 5 1.071,57
40050009 MARCA-PASSO
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem
40050025 30904102 719,39 1 3 719,39
troca de unidades
40050033 30904129 Troca de gerador 352,18 1 3 352,18
Implante de desfibrilador interno, placas e
40050041 30904021 1.569,13 2 5 1.569,13
eletrodos
Retirada do sistema (não aplicável na troca do
40050092 30904110 646,71 1 3 646,71
gerador)
Implante de estimulador cardíaco artificial
40050106 30904064 1.569,13 1 3 1.569,13
multissítio
Implante de marca-passo bicameral (gerador +
40050114 30904145 1.071,57 1 3 1.071,57
eletrodo atrial e ventricular)
Implante de marca-passo monocameral (gerador
40050130 30904137 719,39 1 3 719,39
+ eletrodo atrial ou ventricular)
Implante de desfibrilador interno (placas e
40050149 eletrodos) associado a estimulador cardíaco 1.171,40 2 5 1.171,40
multissitio
Implante de desfibrilador interno (placas e
40050157 eletrodos) associado a estimulador cardíaco 1.171,40 2 5 1.171,40
multissitio com reversão para toracotomia
Implante de estimulador cardíaco artificial
40050165 1.171,40 2 5 1.171,40
multissitio com reversão para toracotomia
Implante de cardiodesfibrilador multissítio - TRC-
40050173 30904161 3.075,61 2 6 3.075,61
D (gerador e eletrodos)
Implante de gerador de eventos (Looper
40050181 30904170 352,18 1 3 352,18
implantável)
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou
40050190 30904153 cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de 1.258,32 2 5 1.258,32
dilatador mecânico, laser ou radiofrequência
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE),
40050203 30904013 88,99 0 88,99
terapêutica ou diagnóstica
40060004 SERVICOS BASICOS NECESSARIOS
40060012 30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos 646,71 0 646,71
HEMODINAMICA - PROCEDIMENTOS
40080005
DIAGNOSTICOS
40080048 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 281,99 1 4 281,99
Cateterismo cardíaco direito com estudo
40080072 30911060 308,80 1 4 308,80
angiográfico da artéria pulmonar
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas
40080099 30911133 e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia 506,33 1 5 506,33
ou oximetria
Individualizacao da repercussao hemodinâmica
40080188 444,86 1 3 444,86
nas fistulas A-V pulmonares
Estudo hemodinâmico das cardiopatias
congênitas estruturalmente complexas (menos:
40080196 30911125 599,05 1 5 599,05
CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e
pulmonar isoladas)
Cateterismo cardíaco E e/ou D com
40080218 30911079 599,05 1 4 599,05
cineangiocoronariografia e ventriculografia
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com
40080226 30911044 599,05 1 4 599,05
avaliação de reatividade vascular pulmonar ou
teste de sobrecarga hemodinânica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo
40080242 30911052 cineangiográfico e de revascularização cirúrgica 719,39 1 4 719,39
do miocárdio
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Cateterismo cardíaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia, ventriculografia e
40080250 30911087 646,71 1 4 646,71
estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-
abdominais e/ou membros
Estudo de metabolismo miocardio com
40080293 330,21 1 3 330,21
cateterismo do seio venoso coronariano
Estudo de metabolismo miocardio com
40080307 cateterismo do seio venoso coronariano e estudo 527,94 1 4 527,94
cinecoronariografico
40080315 30911036 Biópsia endomiocárdica 304,56 1 4 304,56
40080382 40812022 Angiografia por punção 5,00 0,6350 180,51 264,35 444,86
Angiografia carotidea e vertebral com estudo de
40080439 1.042,93 1 3 1.042,93
arco aortico
Colocação de cateter intracavitário para
40080447 30912083 281,99 1 3 281,99
monitorização hemodinâmica
Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções
40080455 30911028 281,99 1 4 281,99
(cateter ou guia)
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta
40080480 30911095 281,99 1 4 281,99
e/ou seus ramos
40080498 30911141 Estudo ultra-sonográfico intravascular 599,05 1 4 599,05
Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem
40080501 30918014 988,85 1 3 988,85
sensibilização farmacológica"
Mapeamento de gatilhos ou substratos
40080510 30918022 arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com 921,16 1 3 921,16
ou sem provas farmacológicas
40080528 30918030 Mapeamento eletroanatômico tridimensional 988,85 1 3 988,85
HEMODINAMICA - PROCEDIMENTOS
40090000
TERAPEUTICOS
Angioplastia transluminal percutânea por balão
40090019 30912040 719,39 2 3 719,39
(1 vaso)
Angioplastia transluminal percutânea de
40090027 30912032 1.569,13 2 5 1.569,13
múltiplos vasos, com implante de stent
Aterectomia rotacional, direcional ou extracional,
40090051 30912270 com ou sem angioplastia por balão, com ou sem 775,37 2 3 775,37
implante de stent
Implante de stent coronário com ou sem
40090060 30912105 1.189,38 2 5 1.189,38
angioplastia por balão concomitante (1 vaso)
40090078 Trombolise intracoronaria 534,24 2 3 534,24
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia
40090086 30912199 1.189,38 2 4 1.189,38
primária com balão)
40090094 Valvotomia percutânea por via venosa 637,09 2 3 637,09
Valvoplastia percutânea por via arterial ou
40090108 30912245 719,39 2 4 719,39
venosa
40090116 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 1.189,38 2 4 1.189,38
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou
40090167 30912024 719,39 2 5 719,39
da artéria pulmonar e ramos (por vaso)
Implante de prótese intravascular na
40090175 30912091 aorta/pulmonar ou ramos com ou sem 1.189,38 2 5 1.189,38
angioplastia
40090191 30912075 Emboloterapia 1.071,57 1 5 1.071,57
40090213 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 1.071,57 2 5 1.071,57
Retirada percutânea de corpos estranhos
40090221 30912210 599,05 1 5 599,05
vasculares
40090248 Oclusao de veia cava inferior com filtros 376,99 1 3 376,99
40090264 Implante de eletrodo de marca-passo temporario 160,37 1 3 160,37
40090272 30912059 Atriosseptostomia por balão 281,99 1 4 281,99
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica
40090299 30805139 1.189,38 1 6 1.189,38
(qualquer técnica)
40090302 Controle de hemorragias por cateter balao 542,79 2 5 542,79
Ablação de circuito arritmogênico por cateter de
40090329 30912016 1.514,00 2 5 1.514,00
radiofrequência
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40090337 30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 1.379,90 2 5 1.379,90

Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões
40090345 30912130 1.071,57 2 5 1.071,57
sistêmico pulmonares
Recanalização arterial no IAM - angioplastia
40090353 30912180 primária - com implante de stent com ou sem 2.066,67 2 6 2.066,67
suporte circulatório (balão intra-órtico)
Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção
40090361 30912237 1.189,38 3 5 1.189,38
da aorta
Angioplastia transluminal percutânea de
40090370 30912261 1.686,95 2 5 1.686,95
bifurcação e de tronco com implante de stent
40090388 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 996,72 2 5 996,72
Angioplastia de aorta para tratamento de
40090396 40813088 516,45 1 5 516,45
coarctação
40090400 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 399,28 1 5 399,28
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose
40090418 40813118 687,48 2 5 687,48
vascular de fígado transplantado
Angioplastia renal para tratamento de hipertensão
40090426 40813126 542,20 2 5 542,20
renovascular ou outra condição
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose
40090434 40813134 607,60 2 5 607,60
vascular de rim transplantado
Angioplastia de ramos hipogástricos para
40090442 40813142 391,75 1 5 391,75
tratamento de impotência
40090450 40813150 Angioplastia de tronco venoso 498,36 1 3 498,36
Angioplastia venosa para tratamento de síndrome
40090469 40813169 537,69 1 5 537,69
de BUDD-CHIARI
Angioplastia transluminal percutânea para
40090477 40813185 489,05 1 3 489,05
tratamento de obstrução arterial
Colocação de stent em ramo intracraniano - por
40090485 40813193 996,72 1 5 996,72
vaso
40090493 40813215 Colocação de stent aórtico 405,29 2 5 405,29
Colocação de stent para tratamento de síndrome
40090507 40813223 405,29 1 5 405,29
de VCI
40090515 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 99,67 1 2 99,67

40090523 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 526,67 2 5 526,67
Colocação de stent para tratamento de obstrução
40090531 40813266 560,97 2 5 560,97
arterial ou venosa - por vaso
Colocação de stent revestido (stent-graft) para
40090540 40813274 647,15 2 5 647,15
tratamento de aneurisma periférico
Colocação de stent revestido (stent-graft) para
40090558 40813282 618,35 2 5 618,35
tratamento de fístula arteriovenosa
Colocação de stent em estenose vascular de
40090566 40813290 483,92 1 5 483,92
enxerto transplantado
40090574 40813339 Colocação de stent renal 582,43 1 5 582,43
40090582 40813649 Embolização de ramo portal 744,13 1 5 744,13
Embolização arterial para tratamento de
40090590 40813665 336,06 1 5 336,06
priapismo
Embolização de ramos hipogástricos para
40090604 40813681 276,68 1 5 276,68
tratamento de sangramento ginecológico
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma
40090612 40813690 309,26 1 5 309,26
renal para tratamento de hematúria
Embolização de artéria uterina para tratamento de
40090620 40813746 260,78 1 5 260,78
mioma ou outras situações
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta
40090639 40813940 abdominal ou torácica com stent revestido (stent- 731,21 2 5 731,21
graft)
Implante de endoprótese em dissecção de aorta
40090647 40813959 abdominal ou torácica com stent revestido (stent- 650,99 2 5 650,99
graft)
40090655 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 733,45 1 5 733,45
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Trombectomia medicamentosa para tratamento

40090663 40814017 572,69 1 5 572,69
de TEP
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa -
40090671 40814025 681,11 1 3 681,11
por vaso
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa
40090680 40814033 537,69 1 5 537,69
para tratamento de isquemia mesentérica
Ablação percutânea por cateter para tratamento
de arritmias cardíacas complexas (Fibrilação
atriall, Taquicardia ventricular com modificação
40090698 30918081 2.495,33 2 7 2.495,33
de cicatriz, Taquicardias atriais macrorreentrantes
com modificaçõa de cicratiz) por energia de
radiofrequência
Punção saco pericárdico com introdução de
40090701 30918057 281,99 2 5 281,99
cateter multipolar no espaço pericárdico
Punção transeptal com introdução de cateter
40090710 30918065 multipolar nas câmaras esquerdas e/ou veias 304,56 2 5 304,56
pulmonares
Ablação percutânea por cateter para tratamento
40090728 de fibrilação atrial paroxística por energia de 2.303,02 2 7 2.303,02
crioablação
41000005 CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO
41010000 LABIO
41010019 30201012 Biópsia de lábio 75,20 0 75,20
41010027 30201055 Excisão em cunha 75,20 1 0 75,20
41010035 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 599,05 2 3 599,05
41010043 30201020 Excisão com plástica de vermelhão 304,56 2 3 304,56
41010051 30201047 Excisão com reconstrução total 1.071,57 2 5 1.071,57
41020006 BOCA
41020014 30202027 Biópsia de boca 75,20 0 75,20
41020022 30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 988,85 3 5 988,85
Excisão de lesão maligna com reconstrução à
41020049 30202035 678,03 3 4 678,03
custa de retalhos locais
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem
41020120 30202078 988,85 3 5 988,85
mandibulectomia
41030001 LINGUA
41030087 30203031 Biópsia de língua 75,20 1 2 75,20
41030095 30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 261,95 1 3 261,95
41040007 GLANDULAS SALIVARES
41040015 30204011 Biópsia de glândula salivar 155,36 1 0 155,36
41040023 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 261,95 1 3 261,95
41040031 30204020 Excisão de glândula submandibular 599,05 1 3 599,05
Parotidectomia parcial com conservação do
41040040 30204046 764,53 2 5 764,53
nervo facial
Parotidectomia total com reconstrução do nervo
41040058 30204070 1.258,32 2 6 1.258,32
facial
Parotidectomia total com sacrificio do nervo
41040066 30204089 599,05 1 5 599,05
facial, sem reconstrução
Parotidectomia total ampliada com ou sem
41040074 30204054 988,85 2 6 988,85
reconstrução com retalhos locais
Parotidectomia total com conservação do nervo
41040082 30204062 921,16 2 5 921,16
facial
41050002 FARINGE
41050010 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 155,36 1 2 155,36
Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou
41050037 30205174 599,05 2 4 599,05
nasal)
41050053 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 921,16 3 5 921,16
Ressecção de tumor de faringe com acesso por
41050061 30205182 719,39 3 6 719,39
faringotomia ou por retalho jugal
41050070 30205140 Faringolaringectomia 1.189,38 3 5 1.189,38
41050118 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 304,56 1 4 304,56
41050126 30205115 Criptólise amigdaliana 231,86 1 3 231,86
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Ressecção de tumor de faringe com

41050134 30205190 921,16 3 6 921,16
mandibulectomia
Ressecção de tumor de faringe por
41050142 30205204 1.189,38 3 5 1.189,38
mandibulotomia
Ressecção de tumor de nasofaringe via
41050150 30205212 304,56 1 5 304,56
endoscópica
41060008 LARINGE
41060032 30206138 Laringectomia total 1.189,38 2 5 1.189,38
41060075 30206120 Laringectomia parcial 921,16 3 5 921,16
41060105 30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 457,46 2 4 457,46
41060113 Tiroplastia tipo 2 ou 3 352,18 1 4 352,18
41060121 30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 678,03 1 4 678,03
41060130 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 352,18 1 4 352,18
Microcirurgia para tratamento de paralisia de
41060148 30206278 352,18 352,18
prega vocal (inclui injeção de materiais) 1 3
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para
41060156 30206049 646,71 2 6 646,71
prótese fonatória com miotomia faríngea
41060164 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 352,18 1 4 352,18
41060172 30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 764,53 3 7 764,53
41060180 30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 352,18 1 3 352,18
41060199 30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 646,71 1 4 646,71
41060202 30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 231,86 1 1 231,86
41060210 30206200 Laringotraqueoplastia 764,53 2 4 764,53
Microcirurgia com laser para remoção de lesões
41060229 30206219 352,18 1 4 352,18
malignas
Microcirurgia com uso de laser para ressecção de
41060237 30206227 304,56 1 3 304,56
lesões benignas
Microcirurgia para decorticação ou tratamento de
41060245 30206235 352,18 1 3 352,18
edema de Reinke
Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão
41060253 30206243 352,18 1 4 352,18
intracordal
41060261 30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 352,18 1 3 352,18
Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo
41060270 30206260 304,56 1 3 304,56
ou granuloma
41060288 30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 304,56 2 4 304,56

41060296 30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 599,05 2 3 599,05

PALPEBRA - CAVIDADE ORBITARIA E
41070003
OLHOS
41070054 30302048 Exenteração de órbita 921,16 1 5 921,16
41070089 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 719,39 2 5 719,39
41070097 30302030 Exenteração com osteotomia 764,53 2 5 764,53
41070100 30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 1.379,90 2 7 1.379,90
41080009 PIRAMIDE NASAL
41080050 30501326 Rinectomia parcial 304,56 2 4 304,56
41080068 30501334 Rinectomia total 599,05 2 4 599,05
41090004 PAVILHAO AURICULAR
41090012 30401011 Biópsia de pavilhão auricular 75,20 0 75,20
41090020 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 177,96 2 2 177,96
41090039 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 304,56 2 3 304,56
Ressecção de tumor de pavilhão auricular,
41090047 30401089 988,85 3 7 988,85
incluindo parte do osso temporal
Exérese de tumor com abordagem craniofacial
41090055 30401020 1.379,90 4 7 1.379,90
oncológica pavilhão auricular (tempo facial)
41100000 SEIOS PARANASAIS
41100018 30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 261,95 1 261,95
41100026 30502144 Maxilectomia parcial 678,03 3 3 678,03
41100034 30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 988,85 3 5 988,85
41110005 MANDIBULA
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

41110013 30211018 Biópsia de mandíbula 211,81 1 1 211,81

Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar
41110021 30211042 835,97 2 4 835,97
ou seccional da mandíbula
Ressecção de tumor de mandíbula com
41110048 30211034 835,97 3 5 835,97
desarticulação de ATM
41110072 30211050 Mandibulectomia total 988,85 2 5 988,85
41120000 PESCOCO: ESVAZIAMENTO CERVICAL
41120019 30212103 Linfadenectomia superficial 155,36 1 1 155,36
41120027 30212090 Linfadenectomia profunda 352,18 1 2 352,18
Esvaziamento cervical seletivo (especificar o
41120043 30212057 599,05 2 3 599,05
lado)
41120060 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 764,53 2 4 764,53
41120078 30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 921,16 2 5 921,16
41120086 30914051 Linfadenectomia cervical 1.189,38 2 4 1.189,38
41130006 PESCOCO
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
41130030 30212081 506,33 2 3 506,33
cervical
41130049 30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 1.189,38 2 5 1.189,38
41130057 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 678,03 1 3 678,03
41130090 30212014 Cervicotomia exploradora 599,05 2 4 599,05
41130103 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 352,18 1 2 352,18
41130111 30212120 Punção-biópsia de pescoço 75,20 0 75,20
41130120 30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 599,05 2 4 599,05
41130138 30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 1.258,32 1 5 1.258,32
42000009 DERMATOLOGIA CLINICO-CIRURGICA
42010004 DIAGNOSE
Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios
42010128 41301390 2,40 2,40
específicos para baciloscopia (por sítio)
Exame micológico - cultura e identificação de
42010136 41301218 8,64 8,64
colônia
42010144 41301226 Exame micológico direto (por local) 8,64 8,64
42010160 41401255 Teste de Mitsuda 5,55 0,22 5,77
42020000 TERAPIA
42020034 Bota de unna-confeccao 41,09 41,09
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento
42020042 30101093 28,80 0 28,80
(por lesão)
42020107 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 57,04 0 57,04
42020140 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 28,52 28,52
Fototerapia de baixa intensidade (laser ou LED),
42020158 20,55 20,55
por sessão
42020166 20104014 Actinoterapia (por sessão) 14,25 14,25
42020174 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 57,04 57,04
Curativos em geral com anestesia, exceto
42020182 20104081 14,25 14,25
queimados
42020190 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 57,04 57,04
Curativo de queimaduras - por unidade
42020204 30101212 42,78 1 42,78
topográfica (UT) ambulatorial
Curativo de queimaduras - por unidade
42020212 30101220 88,99 1 88,99
topográfica (UT) hospitalar
42030005 CIRURGIA
42030013 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 177,96 0 177,96
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo
42030056 30101255 57,04 0 57,04
de até 5 lesões)
Desbridamento cirúrgico de feridas ou
42030064 30730031 155,36 1 2 155,36
extremidades
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas -
42030072 30101298 com ou sem curetagem (por grupo de até 5 88,99 0 88,99
lesões)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou

42030102 30101921 155,36 0 155,36
nevus (por grupo de até 5 lesões)
42030110 30101662 Matricectomia por dobra ungueal 121,60 0 121,60
42030161 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 177,96 1 0 177,96
42030170 30101484 Exérese de unha 75,20 0 75,20
Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou
42030196 30101620 75,20 0 75,20
panarício
42030200 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 88,99 0 88,99
Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até
42030218 30101506 88,99 0 88,99
5 lesões)
42030226 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 88,99 0 88,99
42030234 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 323,34 1 2 323,34
42030269 30101638 Incisão e drenagem de flegmão 121,60 0 121,60
42030285 30101085 Biópsia de unha 75,20 0 75,20
42030293 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 304,56 1 3 304,56
Correção de deformidades nos membros com
42030307 30101166 835,97 2 6 835,97
utilização de implantes
Curativo especial sob anestesia - por unidade
42030315 30101239 88,99 1 88,99
topográfica (UT)
42030323 30101301 Enxerto cartilaginoso 304,56 1 2 304,56
42030331 30101948 Cantoplastia ungueal 121,60 0 121,60
42030340 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 57,04 0 57,04
Escarectomia descompressiva - (pele e estruturas
42030358 30101387 155,36 2 155,36
profundas) - por unidade topográfica (UT)
Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por
42030366 30101492 155,36 0 155,36
grupo de até 5 lesões)
Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto
42030374 30101867 764,53 1 4 764,53
de pele
42030404 30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 261,95 0 261,95
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO,
43000002
ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL
43010008 ESOFAGO
Tratamento cirúrgico do divertículo
43010032 31001246 988,85 2 4 988,85
faringoesofágico
43010040 31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 988,85 2 4 988,85
43010083 31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 1.071,57 2 7 1.071,57
43010091 31001220 Esofagostomia 835,97 2 4 835,97
43010105 31001203 Esofagorrafia cervical 988,85 1 4 988,85
43010113 31001211 Esofagorrafia torácica 988,85 2 4 988,85
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem
43010148 31001092 1.686,95 2 7 1.686,95
toracotomia
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e
43010156 31001157 1.686,95 3 7 1.686,95
transplante com microcirurgia
43010172 31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 764,53 2 5 764,53
43010180 31001190 Tunelização esofágica 678,03 2 3 678,03
43010199 31001033 Autotransplante com microcirurgia 1.686,95 2 7 1.686,95
pH-metria esofágica computadorizada com um
43010202 40102084 180,56 116,79 297,35
canal
43010229 31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 2.066,67 2 5 2.066,67
43010237 31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.686,95 2 5 1.686,95
43010245 30205158 Faringolaringoesofagectomia total 1.686,95 3 7 1.686,95
43010261 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 1.071,57 2 7 1.071,57
43010270 31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 988,85 2 6 988,85

Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico

43010300 31001360 1.189,38 2 6 1.189,38
(Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
43010318 31001262 835,97 2 5 835,97
(Hérnia de hiato)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com

43010326 31001254 1.569,13 2 7 1.569,13
ou sem toracotomia
Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica
43010334 31001319 1.379,90 2 7 1.379,90
por videolaparoscopia
Tratamento cirúrgico conservador do
43010342 31001335 1.258,32 2 6 1.258,32
megaesofago por videolaparoscopia
43010350 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 1.379,90 2 5 1.379,90
Manometria esofágica computadorizada com
43010369 40102050 46,61 118,55 165,16
teste provocativo
Manometria esofágica computadorizada sem teste
43010377 40102068 46,61 147,18 193,79
provocativo
Manometria esofágica para localização dos
43010385 40102076 46,61 147,18 193,79
esfíncteres pré-pH-metria
43010393 31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 988,85 2 6 988,85
pH-metria esofágica computadorizada com dois
43010407 40102092 148,78 147,18 295,96
canais
pH-metria esofágica computadorizada com três
43010415 40102106 148,78 96,23 245,01
canais
Atresia de esôfago com fístula traqueal -
43010423 31001017 1.686,95 2 6 1.686,95
tratamento cirúrgico
Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) -
43010431 31001025 1.071,57 2 5 1.071,57
tratamento cirúrgico
Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via
43010440 31001084 1.071,57 2 6 1.071,57
torácica
Fistula traqueo-esofagica - tratamento cirúrgico
43010458 988,85 2 5 988,85
via cervical
Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico
43010466 31001114 1.071,57 2 6 1.071,57
via torácica
Tratamento cirúrgico conservador do
43010474 31001181 835,97 2 5 835,97
megaesofago
43010482 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 2.066,67 2 6 2.066,67
43020003 ESTOMAGO
Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer
43020011 31002021 835,97 2 4 835,97
técnica)
43020020 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 1.071,57 2 5 1.071,57
43020038 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 352,18 1 3 352,18
43020046 31002145 Gastrorrafia 352,18 1 3 352,18
43020054 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 352,18 1 3 352,18
43020070 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 764,53 2 4 764,53
43020089 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 764,53 2 5 764,53
43020097 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 1.071,57 2 5 1.071,57
43020100 31002129 Gastrectomia total via abdominal 1.071,57 2 6 1.071,57
43020135 31002137 Gastroenteroanastomose 599,05 2 3 599,05
43020143 31002196 Piloroplastia 599,05 1 3 599,05
43020151 31002250 Vagotomia com operação de drenagem 678,03 2 3 678,03
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica
43020160 31002277 678,03 2 4 678,03
proximal
43020178 31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 921,16 2 5 921,16
Gastrectomia polar superior com reconstrução
43020186 31002102 1.071,57 2 6 1.071,57
jejunal sem toracotomia
43020194 31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 764,53 2 6 764,53
43020208 31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 1.258,32 2 6 1.258,32
Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer
43020216 31002218 1.189,38 2 7 1.189,38
técnica
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva
43020224 31002269 678,03 2 5 678,03
com duodenoplastia (operação de drenagem)
Gastrectomia polar superior com reconstrução
43020232 31002099 1.258,32 2 6 1.258,32
jejunal com toracotomia
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica
43020240 31002412 988,85 2 5 988,85
proximal por videolaparoscopia
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Gastrectomia parcial com linfadenectomia por

43020259 31002307 1.686,95 2 6 1.686,95
videolaparoscopia
Gastrectomia parcial sem vagotomia por
43020267 31002323 1.071,57 2 5 1.071,57
videolaparoscopia
Gastrectomia total com linfadenectomia por
43020275 31002331 1.686,95 2 7 1.686,95
videolaparoscopia
Gastrectomia total via abdominal por
43020283 31002340 1.569,13 2 7 1.569,13
videolaparoscopia
43020291 31002013 Colocação de banda gástrica 835,97 2 5 835,97
Colocação de banda gástrica por
43020305 31002285 1.189,38 2 6 1.189,38
videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com vagotomia por
43020313 31002315 1.071,57 2 6 1.071,57
videolaparoscopia
43020321 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 835,97 2 5 835,97
Gastroplastia para obesidade mórbida por
43020330 31002390 1.686,95 2 7 1.686,95
videolaparoscopia
43020348 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 1.189,38 2 5 1.189,38
43020356 31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 646,71 2 4 646,71
43020364 31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 678,03 1 4 678,03
43030009 INTESTINOS
43030025 31003079 Apendicectomia 646,71 2 3 646,71
Amputação abdômino-perineal do reto
43030033 31003010 1.189,38 2 6 1.189,38
(completa)
43030041 31003028 Amputação do reto por procidência 457,46 2 3 457,46
43030050 31003176 Colectomia parcial sem colostomia 921,16 2 5 921,16
43030068 31003192 Colectomia total com ileostomia 1.071,57 2 6 1.071,57
43030076 31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 1.189,38 2 6 1.189,38
43030084 31003214 Colostomia ou enterostomia 646,71 1 3 646,71
43030092 31003249 Distorção de volvo por laparotomia 646,71 1 3 646,71
43030106 31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 599,05 2 599,05
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer
43030114 31003320 646,71 1 3 646,71
segmento (por sutura ou ressecção)
43030122 31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 646,71 2 3 646,71
43030130 31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 646,71 2 3 646,71
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior -
43030149 31003346 988,85 3 5 988,85
procedimento cirúrgico
Esvaziamento pélvico total - procedimento
43030157 31003354 1.189,38 3 6 1.189,38
cirurgico
43030165 31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 719,39 1 3 719,39
43030173 31003362 Fecaloma - remoção manual 121,60 2 121,60
Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento
43030203 31003435 646,71 2 3 646,71
cirúrgico
43030220 31003524 Proctocolectomia total 1.569,13 2 6 1.569,13
43030238 31003516 Procidência do reto - redução manual 75,20 2 75,20
43030246 31003540 Ressecção total de intestino delgado 764,53 2 4 764,53
43030254 31003559 Retossigmoidectomia abdominal 1.189,38 2 5 1.189,38
43030270 31003389 Fixação do reto por via abdominal 646,71 2 3 646,71
Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento
43030289 31003567 457,46 1 3 457,46
cirúrgico
43030297 31003230 Colotomia e colorrafia 646,71 1 4 646,71
43030300 31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 1.189,38 2 6 1.189,38
43030319 31003141 Cirurgia de acesso posterior 835,97 2 6 835,97
43030327 31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 1.686,95 3 6 1.686,95
43030335 31003168 Colectomia parcial com colostomia 988,85 2 6 988,85
43030343 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 921,16 2 5 921,16
43030351 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 1.686,95 2 7 1.686,95
Colectomia parcial sem colostomia por
43030360 31003621 1.379,90 2 6 1.379,90
videolaparoscopia
Colectomia total com ileostomia por
43030378 31003648 1.686,95 2 7 1.686,95
videolaparoscopia
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Colectomia total com íleo-reto-anastomose por

43030386 31003630 1.686,95 2 7 1.686,95
videolaparoscopia
43030394 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 835,97 2 5 835,97
Entero-anastomose (qualque segmento) por
43030408 31003680 921,16 2 5 921,16
videolaparoscopia
Enteropexia (qualquer segmento) por
43030416 31003699 835,97 2 5 835,97
videolaparoscopia
43030424 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 1.686,95 2 7 1.686,95
Fixação do reto por via abdominal por
43030432 31003729 835,97 2 5 835,97
videolaparoscopia
43030440 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 2.066,67 2 7 2.066,67
Proctocolectomia total com reservatório ileal por
43030459 31003770 2.274,73 2 7 2.274,73
videolaparoscopia
Retossigmoidectomia abdominal por
43030467 31003796 1.686,95 2 6 1.686,95
videolaparoscopia
Colectomia parcial com colostomia por
43030475 31003613 1.569,13 2 7 1.569,13
videolaparoscopia
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por
43030483 31003605 988,85 2 5 988,85
videolaparoscopia
Divertículo de Meckel - exérese por
43030491 31003664 921,16 2 5 921,16
videolaparoscopia
43030505 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 988,85 2 5 988,85
Amputação abdômino-perineal do reto
43030513 31003575 1.686,95 2 7 1.686,95
(completa) por videolaparoscopia
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por
43030521 31003702 1.569,13 2 6 1.569,13
videolaparoscopia
Anomalia anorretal - correção via sagital
43030530 31003036 1.071,57 2 5 1.071,57
posterior
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via
43030548 31003044 1.189,38 2 6 1.189,38
abdômino-perineal
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via
43030556 31003052 921,16 2 5 921,16
perineal
43030564 31003060 Anorretomiomectomia 835,97 2 5 835,97
43030572 31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 1.379,90 2 3 1.379,90
43030580 31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 988,85 2 4 988,85
43030599 31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 1.258,32 2 4 1.258,32
Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento
43030602 31003117 988,85 2 4 988,85
cirúrgico
43030610 31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 1.258,32 2 4 1.258,32
43030629 31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 678,03 2 4 678,03
43030637 31003265 Divertículo de Meckel - exérese 678,03 2 4 678,03
Duplicação do tubo digestivo - tratamento
43030645 31003273 719,39 2 4 719,39
cirúrgico
43030653 31003281 Enterectomia segmentar 678,03 2 4 678,03
43030661 31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 988,85 2 5 988,85
43030670 31003338 Esporão retal - ressecção 304,56 2 4 304,56
43030688 31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 988,85 2 4 988,85
43030696 31003427 Invaginação intestinal - ressecção 678,03 2 5 678,03
43030700 31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 988,85 2 4 988,85
43030718 31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 1.189,38 2 5 1.189,38
43030726 31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 1.258,32 2 4 1.258,32
43030734 31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 1.258,32 2 4 1.258,32
Perfuração duodenal ou delgado - tratamento
43030742 31003494 678,03 2 4 678,03
cirúrgico
43030750 31003508 Piloromiotomia 599,05 1 3 599,05
43040004 ANUS
43040012 31004016 Abscesso anorretal - drenagem 155,36 2 155,36
43040039 31004032 Cerclagem anal 177,96 3 177,96
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

43040047 31004040 Corpo estranho do reto - retirada 155,36 2 155,36

Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do
43040055 31004067 75,20 2 75,20
reto
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer
43040063 31004083 457,46 1 1 457,46
técnica)
43040071 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 457,46 1 2 457,46
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura -
43040080 31004113 835,97 2 4 835,97
tratamento cirúrgico via perineal
43040098 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 438,49 1 1 438,49
43040101 31004148 Fistulectomia anal em um tempo 352,18 1 2 352,18
43040110 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 352,18 1 2 352,18
43040128 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 75,20 0 75,20
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por
43040136 31004199 75,20 0 75,20
sessão)
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou
43040144 31004202 506,33 1 3 506,33
sem esfincterotomia, sem grampeador
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via
43040152 31004210 352,18 2 2 352,18
perineal
43040160 31004229 Lesão anal - eletrocauterização 75,20 2 75,20
43040179 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 352,18 1 1 352,18
Reconstituição de esfincter anal por plástica
43040187 31004270 1.189,38 1 5 1.189,38
muscular (qualquer técnica)
43040195 31004318 Trombose hemorroidária - exérese 75,20 2 75,20
43040209 31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 177,96 1 2 177,96
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou
43040225 40202720 112,39 112,39
citologia
43040233 40102025 Manometria computadorizada anorretal 69,59 169,07 238,66
43040241 41301536 Colposcopia anal 23,04 23,04
43040250 31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 75,20 1 75,20
43040268 31004091 Excisão de plicoma 115,81 1 115,81
43040276 31004130 Fistulectomia anal em ferradura 599,05 1 2 599,05
43040284 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 75,20 1 75,20
43040292 31004288 Reconstrução total anoperineal 1.189,38 2 6 1.189,38
43040306 31004334 Esfincterotomia 75,20 0 75,20
Manometria computadorizada anorretal para
43040314 40102033 46,62 113,26 159,88
biofeedback - 1ª sessão
Manometria computadorizada anorretal para
43040322 40102041 46,62 113,26 159,88
biofeedback - demais sessões
43040330 31004024 Abscesso isquiorretal - drenagem 423,62 2 423,62
43040349 31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 599,05 1 1 599,05
43040357 31004164 Fistulectomia perineal 261,95 1 2 261,95
Tratamento cirúrgico de retocele
43040365 31004300 457,46 1 2 457,46
(colpoperineoplastia posteior)
43040373 31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 115,23 1 2 115,23
43040381 31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal 457,46 1 3 457,46
43050000 FIGADO E VIAS BILIARES
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3
43050018 31005012 506,33 2 3 506,33
fragmentos)
43050026 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 352,18 3 352,18
43050034 31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 261,95 3 261,95
Laparotomia para implantação cirúrgica de
43050042 31005080 764,53 2 5 764,53
cateter arterial visceral para quimioterapia
43050050 31005233 Desvascularização hepática 719,39 2 4 719,39
43050069 31005241 Drenagem biliar trans-hepática 678,03 2 4 678,03
43050077 31005276 Hepatorrafia 506,33 2 4 506,33
43050093 31005250 Enucleação de metástases hepáticas 678,03 2 4 678,03
43050107 31005390 Segmentectomia hepática 1.189,38 2 5 1.189,38
43050115 31005438 Trissegmentectomias 1.686,95 2 6 1.686,95
43050123 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 988,85 2 5 988,85
43050131 31005144 Colecistostomia 599,05 1 3 599,05
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer

43050140 31005152 764,53 2 5 764,53
técnica)
43050158 31005179 Colédoco-duodenostomia 764,53 2 5 764,53
Coledocotomia ou coledocostomia sem
43050166 31005187 678,03 2 5 678,03
colecistectomia
43050174 31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 921,16 2 5 921,16
43050182 31005128 Colecistectomia sem colangiografia 719,39 2 4 719,39
43050190 31005101 Colecistectomia com colangiografia 764,53 2 5 764,53
43050204 31005314 Papilotomia transduodenal 835,97 2 4 835,97
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas
43050212 31005284 1.379,90 2 6 1.379,90
vasculares biliares
43050220 31005136 Colecistojejunostomia 764,53 2 5 764,53
43050239 31005195 Coledocoscopia intra-operatória 177,96 1 4 177,96
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar
43050255 31005381 764,53 3 5 764,53
sem hepatectomia
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar
43050263 31005373 1.569,13 3 6 1.569,13
com hepatectomia
43050271 31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 719,39 1 5 719,39
43050280 31005403 Sequestrectomia hepática 1.071,57 2 6 1.071,57
43050298 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 1.379,90 2 6 1.379,90
Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das
43050301 31005420 988,85 2 6 988,85
vias biliares
43050310 31005292 Lobectomia hepática direita 1.258,32 2 6 1.258,32
43050328 31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 678,03 2 5 678,03
Biópsia hepática por laparotomia (até 3
43050336 31005063 506,33 3 506,33
fragmentos)
43050344 31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 764,53 2 6 764,53
Punção hepática para drenagem de abcessos por
43050360 31005632 387,29 5 387,29
videolaparoscopia
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por
43050379 31005454 646,71 2 5 646,71
videolaparoscopia
Colecistectomia com fístula biliodigestiva por
43050387 31005489 1.379,90 2 6 1.379,90
videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por
43050395 31005470 988,85 2 6 988,85
videolaparoscopia
43050409 31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 1.071,57 2 6 1.071,57
43050417 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 764,53 2 5 764,53
Colédoco ou hepático-jejunostomia por
43050425 31005527 1.189,38 2 6 1.189,38
videolaparoscopia
43050433 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 1.189,38 2 6 1.189,38
Coledocotomia ou coledocostomia com
43050441 31005543 988,85 2 6 988,85
colecistectomia por videolaparoscopia
Enucleação de metástase hepáticas por
43050450 31005586 1.071,57 2 5 1.071,57
videolaparoscopia
Ressecção de cisto hepático com hepatectomia
43050468 31005659 1.189,38 2 7 1.189,38
por videolaparoscopia
Colecistectomia sem colangiografia por
43050476 31005497 921,16 2 5 921,16
videolaparoscopia
Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia
43050484 31005578 1.379,90 2 6 1.379,90
por videolaparoscopia
Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3
43050514 31005683 599,05 3 599,05
fragmentos)
Biópsia hepática transparietal (acima de 3
43050522 31005691 281,99 3 281,99
fragmentos)
Alcoolização percutânea dirigida de tumor
43050530 31005020 506,33 1 3 506,33
hepático
Radioablação / termoablação de tumores
43050549 31005330 599,05 3 599,05
hepáticos
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Coledocotomia ou coledocostomia sem

43050557 31005551 921,16 2 6 921,16
colecistectomia por videolaparoscopia
Desconexão ázigos - portal com esplenectomia
43050565 31005560 1.686,95 2 7 1.686,95
por videolaparoscopia
Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia
43050573 31005667 988,85 2 6 988,85
por videolaparoscopia
43050581 31005268 Enucleação de metástases, por metástase 368,70 3 368,70
43050590 31005306 Lobectomia hepática esquerda 764,53 2 6 764,53
Coledocotomia ou coledocostomia com
43050603 31005446 764,53 2 5 764,53
colecistectomia
43050611 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 506,33 1 5 506,33
43050620 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 2.066,67 2 6 2.066,67
43050638 31005209 Derivação porto sistêmica 1.379,90 2 6 1.379,90
43050646 31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 1.071,57 2 6 1.071,57

43050654 31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 921,16 2 5 921,16

43060005 PANCREAS
43060021 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 1.569,13 3 7 1.569,13
43060030 31006086 Pancreato-enterostomia 764,53 3 4 764,53
Pancreatectomia corpo caudal com preservação
43060048 31006051 1.379,90 2 5 1.379,90
do baço
43060056 31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 1.071,57 2 5 1.071,57
43060064 31006094 Pancreatorrafia 646,71 2 4 646,71
43060080 31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 764,53 2 5 764,53
43060099 31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 288,05 1 3 288,05
43060102 31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 646,71 2 5 646,71
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa
43060110 31006108 678,03 2 3 678,03
(qualquer técnica)
Enucleação de tumores pancreáticos por
43060129 31006167 1.071,57 2 6 1.071,57
videolaparoscopia
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por
43060137 31006175 988,85 2 5 988,85
videolaparoscopia
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por
43060145 31006183 1.189,38 2 5 1.189,38
videolaparoscopia
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico
43060153 31006043 2.274,73 2 6 2.274,73
(pancreatotomia parcial ou total)
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna
43060161 31006116 764,53 2 4 764,53
(qualquer técnica)
43070000 BACO
43070019 31007015 Biópsia esplênica 261,95 2 2 261,95
43070027 31007040 Esplenorrafia 506,33 2 4 506,33
43070035 31007031 Esplenectomia total 678,03 2 4 678,03
43070043 31007023 Esplenectomia parcial 1.071,57 2 4 1.071,57
43070051 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 1.569,13 2 5 1.569,13
43070060 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 988,85 2 5 988,85
43080006 ABDOMEN - PAREDE E CAVIDADE
43080014 31009026 Biópsia de parede abdominal 155,36 1 1 155,36
43080022 31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 261,95 1 2 261,95
Diástase dos retos-abdominais - tratamento
43080030 31009050 304,56 1 2 304,56
cirúrgico
Herniorrafia com ressecção intestinal -
43080049 31009077 646,71 2 4 646,71
estrangulada
43080057 31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 599,05 1 3 599,05
43080065 31009085 Herniorrafia crural - unilateral 646,71 2 3 646,71
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico
43080090 30806038 1.569,13 2 6 1.569,13
(qualquer técnica)
43080103 31009093 Herniorrafia epigástrica 304,56 1 2 304,56
43080111 31009107 Herniorrafia incisional 457,46 1 3 457,46
43080120 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 423,62 1 2 423,62
43080146 31009131 Herniorrafia lombar 457,46 1 3 457,46
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

43080154 31009140 Herniorrafia recidivante 599,05 2 3 599,05

43080162 31009166 Herniorrafia umbilical 281,99 1 2 281,99
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
43080197 31009174 para drenagem de abscesso, ou para liberação de 457,46 1 4 457,46
bridas em vigência de oclusão
43080200 31009247 Paracentese abdominal 155,36 1 155,36
Ressutura da parede abdominal (por deiscência
43080227 31009298 352,18 1 3 352,18
total ou evisceração)
Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia
43080235 31009263 304,56 1 2 304,56
muscular)
43080243 31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 352,18 1 3 352,18
Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto
43080251 31009280 646,71 1 2 646,71
onfalomesentérico
43080260 40201163 Laparoscopia 358,60 1 358,60
Herniorrafia com ressecção intestinal -
43080286 31009310 764,53 2 5 764,53
estrangulada - por videolaparoscopia
43080294 31008054 Epiploplastia 304,56 2 3 304,56
Herniorrafia inguinal - unilateral por
43080308 31009336 506,33 1 5 506,33
videolaparoscopia
43080316 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 719,39 1 5 719,39
Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico
43080324 31307183 835,97 2 5 835,97
via laparoscópica
Liberação laparoscópica de aderências pélvicas
43080340 31307205 com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou 457,46 1 5 457,46
salpingólise
43080375 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 506,33 1 2 506,33
43080383 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 646,71 2 4 646,71
Epiploplastia ou aplicação de membranas
43080391 31307051 599,05 1 3 599,05
antiaderentes
Liberação de aderências pélvicas com ou sem
43080405 31307078 352,18 1 4 352,18
ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise
Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-
43080413 31307108 304,56 1 4 304,56
femoral
43080421 40202046 Biópsias por laparoscopia 83,38 1 83,38
Herniorrafia crural - unilateral por
43080430 31009328 719,39 1 5 719,39
videolaparoscopia
Recanalização tubária laparoscópica (exceto para
43080464 31304079 1.189,38 1 5 1.189,38
reversão de laqueadura tubária)
43080480 31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 158,43 1 2 158,43
43080499 30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 678,03 1 4 678,03
43080502 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 599,05 1 4 599,05
43080510 30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 1.258,32 2 5 1.258,32
43080529 31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 1.514,00 2 5 1.514,00
43080537 31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 1.379,90 1 4 1.379,90
Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente -
43080545 31009069 678,03 1 4 678,03
tratamento cirúrgico
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
para drenagem de abscesso, ou para liberação de
43080553 31009352 678,03 1 5 678,03
bridas em vigência de oclusão por
videolaparoscopia
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro
43080561 31009220 2.066,67 2 5 2.066,67
tempo ou prótese - tratamento cirúrgico
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo -
43080570 31009239 988,85 2 3 988,85
tratamento cirúrgico
44000006 CIRURGIA ENDOCRINOLoGICA
44010001 PARATIREOIDES
44010010 30214017 Biópsia de paratireóide 457,46 1 1 457,46
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo

44010028 30214041 764,53 2 4 764,53
primário
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo
44010036 30214050 988,85 2 4 988,85
secundário
44010044 30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 1.071,57 2 5 1.071,57
Reimplante de paratireóide previamente
44010079 30214033 304,56 1 4 304,56
preservada
44020007 SUPRA-RENAL
44030002 TIMO
44030010 Biopsia do timo 352,18 1 2 352,18
44030029 Timectomia 1.258,32 2 5 1.258,32
44030037 30805279 Timectomia por vídeo 1.686,95 2 6 1.686,95
44040008 TIREOIDE
44040016 30213010 Biópsia de tireóide 121,60 0 121,60
Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-
44040024 30213029 1.071,57 3 5 1.071,57
torácico
44040032 30213045 Tireoidectomia parcial 599,05 2 4 599,05
44040059 30213053 Tireoidectomia total 764,53 2 5 764,53
44040083 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 304,56 2 4 304,56
45000000 GINECOLOGIA E OBSTETRiCIA
45010005 GINECOLOGIA - DIAGNOSE
45010021 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 33,35 33,35
45010030 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 10,89 10,89
45010072 20202016 Cardiotocografia anteparto 14,62 28,52 43,14
Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas
45010099 20202024 48,00 48,00
externa
45010137 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 114,54 114,54
GINECOLOGIA - TERAPIA
45020000
AMBULATORIAL
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
45020027 31303196 criocauterização de lesões de colo uterino (por 75,20 0 75,20
sessão)
Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou
45020051 31303170 curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de 646,71 1 4 646,71
corpo estranho
Histeroscopia com ressectoscópio para
45020060 31303188 miomectomia, polipectomia, metroplastia, 678,03 1 4 678,03
endometrectomia e ressecção de sinéquias
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
45020094 31302130 criocauterização de lesões da vagina (por grupo 75,20 0 75,20
de até 5 lesões)
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
45020108 31303293 211,81 211,81
hormonal
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não
45020191 31303269 211,81 211,81
hormonal
45030006 CIRURGIA GINECOLOGICA - VULVA
45030014 31301010 Bartolinectomia unilateral 231,86 1 1 231,86
45030022 31301029 Biópsia de vulva 75,20 1 75,20
45030049 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 352,18 1 1 352,18
45030057 31301070 Exérese de glândula de Skene 155,36 1 1 155,36
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia
45030065 31306047 304,56 1 1 304,56
e/ou episiorrafia
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por
45030073 31301088 88,99 3 88,99
grupo de até 5 lesões)
45030081 31302114 Himenotomia 155,36 1 155,36
Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou
45030090 31301100 75,20 1 75,20
Skene
45030103 31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 177,96 1 1 177,96
Correção de rotura perineal de III grau (com
45030138 31306039 lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - 1.071,57 2 3 1.071,57
qualquer técnica
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Vulvectomia ampliada (não inclui a

45030146 31301126 1.379,90 2 5 1.379,90
linfadenectomia)
45030154 31301134 Vulvectomia simples 1.071,57 2 4 1.071,57
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
45030162 31301037 criocauterização de lesões da vulva (por grupo de 75,20 0 75,20
até 5 lesões)
45030170 31301061 Excisão radical local da vulva 764,53 2 4 764,53
45030189 31301053 Clitoroplastia 387,29 1 4 387,29
45040001 CIRURGIA GINECOLOGICA - VAGINA
45040010 31302017 Biópsia de vagina 75,20 1 75,20
45040028 31302025 Colpectomia 921,16 2 4 921,16
45040036 31302033 Colpocleise (Lefort) 678,03 2 2 678,03
45040044 31302041 Colpoplastia anterior 599,05 2 2 599,05
45040052 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 506,33 2 3 506,33
45040087 31302076 Colpotomia ou culdocentese 155,36 1 1 155,36
45040109 31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 921,16 2 3 921,16
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo
45040117 31302068 646,71 2 3 646,71
ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal
45040125 31302084 Exérese de cisto vaginal 387,29 1 1 387,29
Extração de corpo estranho com anestesia geral
45040133 31302092 177,96 1 177,96
ou bloqueio
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula
45040141 31307027 vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro- 921,16 2 3 921,16
espinhoso) qualquer técnica
Incontinência urinária com colpoplastia anterior -
45040184 31103375 764,53 2 4 764,53
tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese)

Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem

45040214 31303200 1.189,38 2 5 1.189,38
anexectomia, uni ou bilateral (via alta)
45040222 31306012 Correção de defeito lateral 921,16 2 4 921,16
45040230 31306020 Correção de enterocele 921,16 2 4 921,16
45040249 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 835,97 1 6 835,97
45040257 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 921,16 2 5 921,16
45040265 31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 835,97 1 4 835,97
45040273 31306071 Seio urogenital - plástica 719,39 2 4 719,39
45050007 CIRURGIA GINECOLOGICA - UTERO
45050015 31303021 Biópsia do colo uterino 75,20 1 75,20
45050023 31303030 Biópsia do endométrio 75,20 2 75,20
Curetagem ginecológica semiótica e/ou
45050031 31303056 211,81 1 211,81
terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino
45050040 31303064 Dilatação do colo uterino 57,04 1 57,04
45050058 31303072 Excisão de pólipo cervical 121,60 1 121,60
Histerectomia total ampliada - qualquer via -
45050066 31303110 1.379,90 2 6 1.379,90
(não inclui a linfadenectomia pélvica)
45050074 31303102 Histerectomia total - qualquer via 988,85 2 5 988,85
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia,
45050090 31303080 921,16 2 4 921,16
uni ou bilateral - qualquer via
Histerectomia total com anexectomia uni ou
45050112 31303129 1.071,57 2 5 1.071,57
bilateral - qualquer via
45050139 31303145 Miomectomia uterina 764,53 1 3 764,53
Traquelectomia - amputação, conização - (com
45050163 31303153 387,29 1 3 387,29
ou sem cirurgia de alta frequência / CAF)
45050171 31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 646,71 1 4 646,71
45050180 31303218 Histerectomia total laparoscópica 1.379,90 2 6 1.379,90
45050198 31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada 2.066,67 2 7 2.066,67
Histerectomia total laparoscópica com
45050201 31303234 1.569,13 2 6 1.569,13
anexectomia uni ou bilateral
45050210 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 304,56 1 4 304,56
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

45050228 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 387,29 1 5 387,29

45050236 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 309,22 1 309,22
45050244 31303250 Miomectomia uterina laparoscópica 1.189,38 1 5 1.189,38
45050252 31303315 Curetagem uterina pós-parto 211,81 0 211,81
45050260 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 764,53 2 3 764,53
Traquelectomia radical (não inclui a
45050279 31303161 1.189,38 2 4 1.189,38
linfadenectomia)
45060002 CIRURGIA GINECOLOGICA - TROMPAS
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou
45060010 31304036 bilateral (com microscópio ou lupa) (exceto para 764,53 1 4 764,53
recersão de laqueadura tubária)
45060029 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 599,05 1 3 599,05
45060045 31304052 Laqueadura tubária laparoscópica 646,71 1 5 646,71
45060053 31304010 Esterilização tubária 646,71 1 3 646,71
45060088 31304028 Neossalpingostomia distal 764,53 1 5 764,53
45060096 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 764,53 1 5 764,53
45060100 31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 988,85 1 6 988,85
45070008 CIRURGIA GINECOLOGICA - OVARIOS
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia
45070016 31305016 599,05 1 3 599,05
uni ou bilateral
45070032 31305024 Translocação de ovários 719,39 1 5 719,39
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou
45070040 31305032 764,53 1 5 764,53
ooforoplastia uni ou bilateral
45070059 31307019 Câncer de ovário (Debulking) 1.569,13 2 4 1.569,13
CIRURGIA OBSTETRICA - PARTOS E
45080003
OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS
45080011 31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 261,95 1 2 261,95
45080038 31309208 Cesariana com histerectomia 941,59 2 5 941,59
45080046 31309062 Curetagem pós-abortamento 211,81 2 211,81
45080062 31303323 Histerectomia pós-parto 921,16 2 4 921,16
45080070 31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 155,36 3 155,36
45080089 31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 835,97 1 3 835,97
45080100 31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 261,95 1 3 261,95
45080160 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 646,71 1 4 646,71
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do
45080178 31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de 304,56 2 304,56
lacerações até de 2º grau)
45080186 31309127 Parto (via vaginal) 719,39 5 719,39
45080194 31309054 Cesariana 678,03 1 5 678,03
Maturação cervical para indução de abortamento
45080208 31309097 261,95 261,95
ou de trabalho de parto
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o
limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se
o parto ocorrer na primeira hora após o início da
45080216 31309038 177,96 2 177,96
assistência. Após a primeira hora, além da
assistência, remunera-se o parto (via baixa ou
cesariana).
45080224 31307248 Omentectomia laparoscópica 921,16 2 5 921,16
45080232 31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica 835,97 1 5 835,97
Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu
45080240 31309232 646,71 1 5 646,71
aberto
45080259 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 211,81 2 211,81
45080267 31307094 Ligamentopexia pélvica 646,71 1 5 646,71
45080275 31307116 Omentectomia 599,05 2 3 599,05
45080283 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 678,03 1 4 678,03
45080291 31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica 835,97 1 6 835,97
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes

45080305 31307264 921,16 1 5 921,16
pélvicas
45080313 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 155,36 0 155,36
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-
45080321 31309020 211,81 2 211,81
abortamento
45080330 31309178 Versão cefálica externa 261,95 0 261,95
Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula
45080348 31307167 vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro- 1.189,38 2 5 1.189,38
espinhoso)
45080356 31307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica 2.274,73 2 6 2.274,73
CIRURGIA OBSTETRICA - CAVIDADE E
45100004
PAREDES PÉLVICAS
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia
45100012 31307060 646,71 1 4 646,71
(inclui a cromotubagem)
Culdoplastia laparoscópica (Mac Call,
45100039 31307175 1.189,38 2 5 1.189,38
Moschowicz, etc)
45100047 31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscópica 387,29 1 5 387,29
Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do
45100055 31307230 387,29 1 5 387,29
nervo gênito-femoral
Ressecção laparoscópica de tumor de parede
45100063 31307256 988,85 1 5 988,85
abdominal
46000003 MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM
46010009
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
46010017 30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 2.274,73 2 6 2.274,73
46010025 30701031 Axilar - transplantes cutâneos 2.066,67 2 6 2.066,67
Abdominal ou hipogástrico - transplantes
46010033 30701015 2.066,67 2 6 2.066,67
cutâneos
46010041 30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos 2.066,67 2 6 2.066,67
46010050 30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos 2.066,67 2 6 2.066,67
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos
46010068 30701066 2.066,67 2 5 2.066,67
médio e anular da mão) - transplantes cutâneos
46010076 30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 2.066,67 2 6 2.066,67
46010084 30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos 1.686,95 1 5 1.686,95
46010092 30701090 Escapular - transplantes cutâneos 2.066,67 2 6 2.066,67
46010106 30701104 Femoral - transplantes cutâneos 1.686,95 2 6 1.686,95
46010114 30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos 1.686,95 2 6 1.686,95
46010122 30701139 Intercostal - transplantes cutâneos 1.686,95 2 6 1.686,95
46010130 30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 2.066,67 2 6 2.066,67
Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé -
46010149 30701147 1.686,95 2 6 1.686,95
transplantes cutâneos
46010157 30701163 Paraescapular 1.686,95 2 6 1.686,95
46010165 30701171 Retroauricular 2.066,67 2 6 2.066,67
46010173 30701180 Temporal 2.066,67 2 6 2.066,67
46010181 30701155 Outros transplantes cutâneos 1.686,95 1 5 1.686,95
TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS
46020004 (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes
46020012 30702011 músculo-cutâneos com microanastomoses 2.066,67 2 6 2.066,67
vasculares
46020020 30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 1.686,95 2 6 1.686,95
46020039 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 2.066,67 2 6 2.066,67
Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-
46020047 30702054 2.066,67 2 6 2.066,67
cutâneos com microanastomoses vasculares

Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-

46020055 30702062 2.066,67 2 6 2.066,67
cutâneos com microanastomoses vasculares
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) -
46020063 30702070 transplantes músculo-cutâneos com 2.066,67 2 6 2.066,67
microanastomoses vasculares
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

46020071 30702089 Trapézio (trapezius) 1.686,95 2 6 1.686,95

46020080 30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 1.686,95 2 6 1.686,95
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM
46030000
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
46030018 30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 1.686,95 2 6 1.686,95
Extensor comum dos dedos (extensor digitorum
46030026 30703026 988,85 1 6 988,85
longus)
Extensor próprio do dedo gordo (extensor
46030034 30703034 921,16 1 5 921,16
hallucis longus)
46030042 30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1.569,13 2 6 1.569,13
Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes
46030050 30703050 1.686,95 2 6 1.686,95
musculares com microanastomoses vasculares
46030069 30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 1.686,95 2 6 1.686,95
46030077 30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 1.686,95 1 5 1.686,95
Primeiro radial externo (extensor carpi radialis
46030085 30703107 1.686,95 1 5 1.686,95
longus)
Reto interno (gracilis) - transplantes musculares
46030093 30703123 2.066,67 2 6 2.066,67
com microanastomoses vasculares
46030107 30703115 Reto anterior (rectus femoris) 2.066,67 2 6 2.066,67
46030115 30703174 Supinador longo (brachioradialis) 1.686,95 1 5 1.686,95
46030123 30703131 Sartório (sartorius) 2.066,67 2 6 2.066,67
46030131 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 2.066,67 2 6 2.066,67
46030140 30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 2.066,67 2 6 2.066,67
Serrato maior (serratus) - transplantes musculares
46030158 30703166 2.066,67 2 6 2.066,67
com microanastomoses vasculares
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) -
46030166 30703182 transplantes musculares com microanastomoses 2.066,67 2 6 2.066,67
vasculares
46030174 30703093 Outros transplantes musculares 1.686,95 1 5 1.686,95
Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus
femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum
brevis, quando transplantados com sua inervação
46030182 30703085 155,36 1 155,36
e praticada a microneurorrafia com finalidade de
restaurar função e sensibilidade, serão
considerados retalhos neu
TRANSPLANTES OSSEOS
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
46040005 OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
VASCULARIZADOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
46040013 30704014 Costela 2.066,67 2 6 2.066,67
46040021 30704022 Ilíaco 2.066,67 2 6 2.066,67
46040030 30704049 Osteocutâneos de costela 2.274,73 2 6 2.274,73
46040048 30704030 Osteocutâneo de ilíaco 2.066,67 2 6 2.066,67
46040056 30704057 Osteomusculocutâneo de costela 2.274,73 2 6 2.274,73
46040064 30704073 Perônio ou fíbula 2.274,73 2 6 2.274,73
Outros transplantes ósseos e
46040072 30704065 2.274,73 2 6 2.274,73
osteomusculocutâneos
MICROCIRURGIA GRANDES
RECONSTRUCOES CABECA/PESCOCO,
46050000 EXTENSAS PERDAS SUBSTANCIA
ABLACAO TUMORES AO NIVEL DOS
MEMBROS
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico,
46050019 31001289 3.075,61 2 7 3.075,61
com transplante de intestino
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com
46050027 31001270 3.075,61 2 7 3.075,61
transplante segmentar de intestino
Reimplante de segmentos distais do membro
46050035 30705100 2.274,73 2 7 2.274,73
superior, com ressecção segmentar
46050043 30705053 Autotransplante de epiplon 2.274,73 2 7 2.274,73
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Autotransplante de dois retalhos cutâneos

46050051 30705029 combinados, isolados e associados entre si, 2.274,73 2 7 2.274,73
ligados por um único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo
46050060 30705037 combinado a um muscular, isolados e associados 2.274,73 2 7 2.274,73
entre si, ligados por um único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo
combinado a retalho osteomuscular, isolados e
46050078 30705045 2.274,73 2 7 2.274,73
associados entre sí, ligados por um único
pedículo vascular
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo
separado, combinado a outros dois retalhos
46050086 30705070 2.274,73 2 7 2.274,73
musculares isolados e associados, ligados por um
único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos musculares
46050094 30705010 combinados, isolados e associados entre si, 2.274,73 2 7 2.274,73
ligados por um único pedículo
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre
46050108 30705061 si, e associados mediante um único pedículo 2.274,73 2 7 2.274,73
vascular comuns aos retalhos
MICROCIRURGIA DOS NERVOS
46060006
PERIFERICOS
46060014 31403085 Enxerto interfascicular 764,53 1 5 764,53
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º
46060030 31403050 1.258,32 1 6 1.258,32
estágio)
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º
46060049 31403069 1.258,32 1 6 1.258,32
estágio)
46060057 31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 2.066,67 3 6 2.066,67
Excisão de tumores de nervos periféricos com
46060073 31403107 835,97 1 5 835,97
enxerto interfascicular
Microcirurgia do plexo braquial com a
46060090 31403174 exploração, neurólise e enxertos interfasciculares 2.274,73 2 7 2.274,73
para reparo das lesões
46060103 31403239 Microneurólise única 352,18 1 3 352,18
46060111 31403220 Microneurólise múltiplas 678,03 1 4 678,03
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de
46060120 31403204 599,05 1 4 599,05
um nervo
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de
46060138 31403212 678,03 1 4 678,03
dois ou mais nervos
46060146 31403271 Microneurorrafia única 646,71 1 4 646,71
46060154 31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 1.686,95 2 5 1.686,95
46060162 31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 678,03 2 4 678,03
46060170 Implante de gerador para neuroestimulação 480,81 1 2 480,81
REIMPLANTES E REVASCULARIZACOES
46070001
DOS MEMBROS
46070028 30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo 2.274,73 3 6 2.274,73
46070044 30722667 Reimplante de dois dedos da mão 2.274,73 3 6 2.274,73
Reimplante do membro superior nível
46070060 30722675 2.274,73 3 6 2.274,73
transmetacarpiano até o terço distal do antebraço
Reimplante do membro superior, do nível médio
46070079 30706033 2.274,73 3 6 2.274,73
do antebraço até o ombro
Reimplante do membro inferior do pé até o terço
46070087 30706025 2.274,73 3 6 2.274,73
médio da perna
Reimplante do membro inferior do nível médio
46070095 30706017 2.274,73 3 6 2.274,73
proximal da perna até a coxa
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A
46080007
MAO
46080015 30707056 Transplante do hallux para polegar 2.274,73 3 6 2.274,73
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

46080023 30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 2.274,73 2 6 2.274,73

46080031 30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 2.274,73 3 6 2.274,73
46080040 30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 2.274,73 2 6 2.274,73
Transplante articular de metatarsofalângica para a
46080058 30707013 2.274,73 2 6 2.274,73
mão
OUTROS PROCEDIMENTOS DE
46090002
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
46090010 31203019 Autotransplante de um testículo 2.274,73 2 6 2.274,73
Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral
46090037 31205054 (recanalização dos ductos deferentes) (exceto 599,05 1 5 599,05
para reversão de vasectomia)
46090045 31206255 Reimplante do pênis 3.075,61 2 6 3.075,61
Recanalização dos ductos deferentes (exceto para
46090061 31205038 506,33 1 4 506,33
reversão de vasectomia)
47000007 CIRURGIA DE MAMA
47010002 PROCEDIMENTOS
47010029 30602050 Drenagem de abscesso de mama 121,60 1 2 121,60
47010037 30602017 Biópsia incisional de mama 155,36 1 2 155,36
47010053 30602114 Ginecomastia - unilateral 599,05 1 2 599,05
47010061 30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 155,36 1 2 155,36
47010088 30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 281,99 1 2 281,99
47010096 30602157 Mastectomia simples 764,53 1 3 764,53
Mastectomia radical ou radical modificada -
47010100 30602149 1.071,57 2 5 1.071,57
qualquer técnica
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina -
47010134 30602181 121,60 2 121,60
por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama)
Reconstrução mamária com retalho muscular ou
47010142 30602238 988,85 2 6 988,85
miocutâneo - unilateral
47010150 30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 599,05 1 3 599,05
47010169 30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 835,97 1 4 835,97
47010177 30602092 Exérese de nódulo 281,99 1 2 281,99
Reconstrução da mama com prótese e/ou
47010185 30602262 921,16 2 5 921,16
expansor
Ressecção dos ductos principais da mama -
47010215 30602300 304,56 1 3 304,56
unilateral
47010223 30602106 Fistulectomia de mama 281,99 1 3 281,99
47010258 30602130 Linfadenectomia axilar 678,03 2 4 678,03
47010266 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 28,52 1 28,52
47010274 30602327 Substituição de prótese 261,95 1 3 261,95
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução
47010282 30602173 646,71 1 5 646,71
da contralateral
Biópsia percutânea com agulha grossa, em
47010290 30602335 155,36 155,36
consultório
47010304 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 1.189,38 2 5 1.189,38
47010312 30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária 646,71 1 5 646,71
47010320 30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 1.071,57 1 5 1.071,57
47010339 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 14,41 0 14,41
Exérese de lesão da mama por marcação
47010347 30602076 646,71 1 3 646,71
estereotáxica ou roll
48000000 CIRURGIA DA MAO
48010006 PELE, TECIDO SUBCUTANEO, FASCIA
48010022 30101069 Autonomização de retalho - por estágio 304,56 1 2 304,56
48010049 30722241 Coto de amputação digital - revisão 155,36 1 1 155,36
48010057 30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 177,96 1 1 177,96
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
48010081 30101549 835,97 1 4 835,97
exérese e retalhos cutâneos à distância
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
48010090 30101565 764,53 1 4 764,53
exérese e rotação de retalhos miocutâneos
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

48010103 30101522 678,03 1 3 678,03
excisão e retalhos cutâneos da região
48010111 30730090 Fasciotomias (descompressivas) 261,95 1 3 261,95
Retração cicatricial do cotovelo - tratamento
48010138 30101760 304,56 2 3 304,56
cirúrgico
Retração cicatricial de um dedo sem
48010154 30722730 comprometimento tendinoso - tratamento 177,96 1 2 177,96
cirúrgico
Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) -
48010189 30101778 304,56 1 3 304,56
tratamento cirúrgico
48010197 30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 2.274,73 3 6 2.274,73
Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha
48010200 30701201 678,03 2 4 678,03
neurovascular
48010219 30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 2.274,73 3 6 2.274,73
48010243 abscessos superficiais acima do punho 27,39 2 27,39
48010260 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 155,36 1 2 155,36
48010278 30730104 Fasciotomias acima do punho 261,95 1 2 261,95
Ferimentos infectados e mordidas de animais
48010286 30101603 144,03 0 144,03
(desbridamento)
48020001 SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
Alongamento do rádio/ulna - tratamento
48020010 30721024 678,03 2 3 678,03
cirúrgico
48020028 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 261,95 1 1 261,95
Artroplastia com implante na mão (MF e IF)
48020060 30722128 835,97 1 4 835,97
múltipla
Amputação transmetacarpiana com transposição
48020087 30722098 352,18 2 4 352,18
de dedo
Agenesia de rádio (centralização da ulna no
48020125 30721016 764,53 2 4 764,53
carpo)
48020133 30722217 Capsulectomias única MF e IF 177,96 1 1 177,96
48020141 30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 304,56 1 2 304,56
48020150 30721121 Encurtamento rádio/ulnar 678,03 2 3 678,03
Fraturas e/ou luxações de falanges
48020168 30722438 261,95 1 2 261,95
(interfalangeanas) - tratamento cirúrgico
48020176 30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 261,95 1 2 261,95
Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução
48020184 30722403 43,21 1 43,21
incruenta
Fraturas de falanges ou metacarpianos -
48020192 30722411 261,95 1 1 261,95
tratamento cirúrgico com fixação
48020206 Fratura do carpo - tratamento conservador 127,43 1 127,43
48020214 30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 88,99 1 1 88,99
Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação
48020249 30722470 304,56 1 2 304,56
cirúrgica
Lesões ligamentares agudas da mão - reparação
48020257 30722462 304,56 1 1 304,56
cirúrgica
48020265 30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 75,20 1 75,20
Pseudartrose com perda de substâncias de
48020290 30722608 352,18 1 3 352,18
metacarpiano e falanges
48020303 30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 646,71 2 3 646,71
48020311 30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 352,18 2 3 352,18
48020320 30721237 Reparação ligamentar do carpo 304,56 1 3 304,56
48020338 30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 352,18 1 1 352,18
48020346 30722713 Ressecção de cisto sinovial 155,36 1 1 155,36
48020397 30722780 Sequestrectomias 86,41 1 2 86,41
48020400 30721253 Transposição do rádio para ulna 764,53 2 4 764,53
48020419 30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 352,18 1 3 352,18
Transplante ósseo vascularizado
48020427 30704081 2.274,73 1 6 2.274,73
(microanastomose)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Tratamento da pseudoartrose do escafóide com

48020435 30722888 transplante ósseo vascularizado e fixação com 988,85 2 5 988,85
micro parafuso
48030007 SISTEMA MUSCULO-TENDINOSO
48030015 30722055 Alongamentos tendinosos de mão 261,95 1 2 261,95
48030023 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 352,18 1 3 352,18
48030031 30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 155,36 155,36
48030040 30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 261,95 1 2 261,95
48030058 30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 304,56 2 2 304,56
48030066 30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 304,56 2 2 304,56
48030074 30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 75,20 1 1 75,20
Tenossinovites estenosantes - tratamento
48030090 30731186 88,99 1 1 88,99
cirúrgico
48030104 30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 155,36 1 1 155,36
Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2
48030120 30731143 352,18 1 3 352,18
dígitos
48030139 30731160 Tenorrafia única em outras regiões 177,96 1 2 177,96
48030147 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 261,95 1 3 261,95
48030163 30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 261,95 2 4 261,95
48030201 30731089 Tenodese 304,56 1 1 304,56
48030210 30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 352,18 1 3 352,18
48030236 30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 261,95 1 2 261,95
48040002 SISTEMA NERVO PERIFERICO
48040029 31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 304,56 1 3 304,56
48040037 31403131 Extirpação de neuroma 211,81 1 2 211,81
48040045 31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 599,05 1 4 599,05
Lesão de nervos associada à lesão óssea -
48040088 31403158 719,39 1 3 719,39
tratamento cirúrgico
48040096 31403280 Neurólise das síndromes compressivas 423,62 1 3 423,62
Microcirurgia do plexo braquial com exploração
48040150 31403182 2.066,67 2 5 2.066,67
e neurólise
48040177 31403352 Transposição de nervo 988,85 1 2 988,85
48050008 DEFORMIDADES CONGENITAS
48050016 30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 304,56 1 3 304,56
Centralização da ulna (tratamento da mão torta
48050024 30722225 678,03 2 4 678,03
radial)
48050032 30722322 Falangização 764,53 1 3 764,53
REIMPLANTES - REVASCULARIZACAO -
48060003
TRANSPLANTES
48060011 30722683 Reimplante do polegar 2.274,73 3 6 2.274,73
48060062 30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 2.274,73 3 6 2.274,73
Tratamento da doença de Kiembuck com
48060097 30722870 304,56 2 5 304,56
transplante vascularizado
49000004 NEUROCIRURGIA
49010000 CRANIO
49010018 31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 1.514,00 2 5 1.514,00
Tratamento cirúrgico da fratura do crânio -
49010026 30215080 835,97 2 5 835,97
afundamento
49010042 30215013 Cranioplastia 764,53 1 4 764,53
49010069 30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 719,39 1 5 719,39
49010077 30215056 Retirada de cranioplastia 599,05 1 3 599,05
49010093 30215021 Craniotomia descompressiva 921,16 2 5 921,16
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para
49010107 31403166 1.071,57 2 6 1.071,57
tratamento da dor ou movimento anormal
49010115 31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 1.258,32 2 6 1.258,32
49010140 31401058 Derivação ventricular externa 323,34 1 5 323,34
49010158 31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 1.514,00 2 6 1.514,00
49010174 31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 1.189,38 2 6 1.189,38
49010220 31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 1.514,00 2 5 1.514,00
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

49010247 31401074 Hipofisectomia por qualquer método 1.379,90 2 6 1.379,90

49010255 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 1.258,32 2 7 1.258,32
49010280 31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 3.075,61 2 7 3.075,61
49010298 31401201 Ressecção de mucocele frontal 678,03 2 5 678,03
49010301 31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 1.071,57 2 6 1.071,57
Tratamento cirúrgico das malformações
49010328 30715326 1.071,57 2 6 1.071,57
craniovertebrais
49010336 20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 75,20 75,20
49010352 31403387 Neurotomia 198,76 2 2 198,76
49010360 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 988,85 2 6 988,85
49010425 30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 678,03 2 4 678,03

49010450 31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 75,20 3 75,20

Tratamento conservador de traumatismo
49010484 20201087 cranioencefálico, hipertensão intracraniana e 177,96 177,96
hemorragia (por dia)
49010492 31401244 Terceiro ventriculostomia 921,16 2 4 921,16
49010530 30215030 Craniotomia para tumores ósseos 764,53 2 4 764,53
49010565 31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 3.075,61 2 7 3.075,61
49010581 31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 988,85 2 5 988,85
49010611 31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 646,71 1 6 646,71
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos
49010654 31401341 646,71 1 4 646,71
tumores da região selar
49010662 31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 1.258,32 1 7 1.258,32
Localização estereotáxica de lesões
49010670 31401147 988,85 1 5 988,85
intracranianas com remoção
Correção cirúrgica de depressão (afundamento)
49010689 30209056 1.071,57 2 5 1.071,57
da região frontal
49010697 31401082 Implante de cateter intracraniano 646,71 1 5 646,71
49010700 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 177,96 3 177,96
Sistema de derivação ventricular interna com
49010719 31401236 1.071,57 2 6 1.071,57
válvulas ou revisões
Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos
49010727 31401333 764,53 2 6 764,53
cerebrais
49010735 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 988,85 2 5 988,85
49010743 30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 1.258,32 2 7 1.258,32
49010751 31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 1.514,00 2 5 1.514,00
Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou
49010760 31401066 988,85 2 6 988,85
abscessos
Implante estereotáxico de cateter para
49010778 31401112 988,85 2 6 988,85
braquiterapia
Localização estereotáxica de corpo estranho
49010786 31401139 988,85 2 5 988,85
intracraniano com remoção
Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem
49010794 31401287 1.071,57 2 7 1.071,57
microscopia
49010808 31401368 Craniectomia para tumores cerebelares 790,64 2 6 790,64
Implante intratecal de bombas para infusão de
49010816 31401120 719,39 2 5 719,39
fármacos
49020005 PESCOCO
49030000 COLUNA VERTEBRAL
Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ)
49030035 31402020 1.071,57 2 6 1.071,57
por radiofrequência
49030043 31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 988,85 2 6 988,85
49030051 30715067 Cordotomia - mielotomia 1.071,57 2 6 1.071,57
49030060 30715083 Derivação lombar externa 352,18 1 3 352,18
49030108 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 1.189,38 2 5 1.189,38
Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento
49030124 30715180 921,16 1 5 921,16
cirúrgico
49030140 30715199 Laminectomia ou laminotomia 921,16 2 5 921,16
49030175 30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 1.071,57 2 5 1.071,57
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Punção lombar com manometria para coleta de

49030205 40309169 50,41 50,41
líquido cefalorraqueano
Tratamento microcirúrgico das lesões
49030230 30715350 intramedulares (tumor, malformações 2.495,33 2 7 2.495,33
arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)
49030272 31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 988,85 2 6 988,85
Tratamento conservador do traumatismo
49030299 30715342 177,96 0 177,96
raquimedular (por dia)
49030310 30715296 Tração cervical transesquelética 678,03 1 2 678,03
Tampão sangüíneo peridural para tratamento de
49030337 31402038 cefaléia após punção (não indicada na profilaxia 177,96 2 177,96
da cefaléia)
49040006 NERVOS
49040049 31403018 Biópsia de nervo 177,96 1 1 177,96
Bloqueio anestésico de nervos sem finalidade
49040057 627,70 3 627,70
cirurgica guiado por radioscopia.
49040111 31403042 Enxerto de nervo 678,03 2 4 678,03
49040120 31403310 Ressecção de neuroma 211,81 2 3 211,81
49040138 31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 835,97 3 5 835,97
Tratamento microcirúrgico das neuropatias
49040251 31403360 678,03 2 5 678,03
compressivas (tumoral, inflamatório, etc)
Bloqueio com toxina botulínica por segmento
49040278 8,40 211,81 220,21
corporal
49040286 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 28,52 3 28,52

Instalação de bomba de infusão para analgesia

49040294 31602207 0,00 3 0,00
em dor aguda ou crônica, por qualquer via
49040308 31403344 Simpatectomia 835,97 1 5 835,97
Tratamento da nevralgia do trigêmio por técnica
cirúrgica percutânea - qualquer método (quando
49040316 31404030 988,85 1 4 988,85
orientado por imagem, cobrar o código
correspondente)
Revisão de sistema implantados para infusão de
49040324 31403328 352,18 3 352,18
fármacos
49040332 31403026 Bloqueio de nervo periférico 155,36 1 2 155,36
Rizotomia percutânea por segmento - qualquer
49040359 31403336 1.189,38 1 5 1.189,38
método
Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer
49040375 31405029 239,95 1 2 239,95
método
50000004 OFTALMOLOGIA
50010000 DIAGNOSE
50010026 41301129 Curva tensional diária - binocular 9,61 52,30 61,91
50010042 40103137 Campimetria computadorizada - monocular 36,06 36,06
Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) -
50010050 41301200 1,61 19,91 21,52
binocular
50010069 40103250 Eletro-retinografia - monocular 35,58 29,78 65,36
50010077 40103242 Eletro-oculografia - monocular 30,38 25,42 55,80
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) -
50010093 41301250 3,77 39,61 43,38
monocular
50010107 41301277 Oftalmodinamometria - monocular 2,74 19,07 21,81
50010123 41301315 Retinografia (só honorário) monocular 9,14 9,14
50010131 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 56,71 56,71
Teste e adaptacao de lentes de contato (SESSAO)
50010140 21,76 21,76
- binocular
50010158 41301323 Tonometria - binocular 3,58 12,46 16,04
50010174 Tonografia - monocular 24,43 24,43
50010182 41301366 Visão subnormal - monocular 4,35 64,20 68,55
50010190 41501012 Biometria ultrassônica - monocular 5,91 63,67 69,58
50010204 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular 7,03 46,98 54,01
50010212 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular 59,19 93,16 152,35
50010220 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 20,38 62,38 82,76
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

50010239 41301242 Gonioscopia - binocular 4,27 20,57 24,84

50010247 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 4,22 19,22 23,44
50010263 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 68,33 68,33
50010409 41301447 Glare (BAT) - binocular 32,64 32,64
50010417 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 1,67 33,16 34,83
50010425 Esterio - foto de papila - monocular 47,66 47,66
50010433 41301420 Biomicroscopia de fundo 12,03 30,98 43,01
Avaliacao orbito-palpebral - exoftalmometria -
50010441 41301030 0,90 25,21 26,11
binocular
Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) -
50010468 41301170 5,35 42,29 47,64
monocular
50010476 40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 99,38 99,38
50010484 Estesiometria - Binocular 17,40 17,40
50010492 Visao cromatica - Binocular 57,44 57,44
Teste de sensibilidade de contraste ou de cores -
50010506 41401271 5,24 23,92 29,16
monocular
Analise computadorizada de papila e/ou fibras
50010514 40103021 109,59 109,59
nervosas - monocular
50010530 Teste de Schimer - binocular 43,83 43,83
50010549 41501144 Tomografia de coerência óptica - monocular 69,69 69,69
Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste
50010557 41301471 32,97 32,97
do olhinho)
50010565 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 104,14 41,41 145,55
50020005 TERAPIA
50020030 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 14,25 14,25
Tratamento ocular quimioterápico com
50020048 30307147 antiangiogênico. Programa de 24 meses. Uma 599,05 1 2 599,05
sessão por mês (por sessão)
50020056 20104324 Curativo oftalmológico 28,52 28,52
50030000 CONJUNTIVA
50030019 30303028 Biópsia de conjuntiva 57,04 1 57,04
50030027 30303044 Infiltração subconjuntival 28,52 0 28,52
50030035 30303060 Pterígio - exérese 177,96 0 177,96
50030043 30303079 Reconstituição de fundo de saco 387,29 1 3 387,29
50030051 30303087 Sutura de conjuntiva 121,60 0 121,60
50030060 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 177,96 0 177,96
50030078 30303010 Autotransplante conjuntival 231,86 1 3 231,86
50040006 CORNEA
50040014 30304016 Cauterização de córnea 57,04 0 57,04
50040049 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 57,04 0 57,04
50040057 30304059 Recobrimento conjuntival 177,96 0 177,96
50040065 30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 323,34 1 3 323,34
50040073 31501010 Transplante de córnea 1.071,57 1 5 1.071,57
50040103 Preparacao e preservacao de cornea - doador 143,99 0 143,99
50040227 Remocao de pontos corneanos 97,68 0 97,68
50040235 Tarsoconjuntivoceratoplastia 444,86 1 0 444,86
Delaminação corneana com fotoablação estromal -
50040243 30304105 921,16 0 921,16
LASIK
50040251 30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 599,05 0 599,05
50040260 30304083 Implante de anel intra-estromal 1.189,38 1 3 1.189,38
50040286 30304024 Ceratectomia superficial - monocular 177,96 3 177,96
50040294 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 599,05 1 3 599,05
50040308 31501028 Retirada para transplante 506,33 506,33
50040316 30304156 Cross-linking (cxl) de colágeno corneano 3.000,51 3.000,51
50050001 CAMARA ANTERIOR
50050010 30305012 Paracentese da câmara anterior 121,60 1 121,60
50050028 30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 599,05 1 4 599,05
50050036 30305039 Remoção de hifema 599,05 1 3 599,05
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

50050044 30305020 Reconstrução da câmara anterior 835,97 1 4 835,97

50060007 CRISTALINO
50060015 30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 281,99 0 281,99
50060031 30306043 Facectomia sem implante 599,05 1 3 599,05
Facectomia com lente intra-ocular sem
50060040 30306035 835,97 1 4 835,97
facoemulsificação
Facectomia com lente intra-ocular com
50060058 30306027 988,85 1 5 988,85
facoemulsificação
Implante secundário / explante / fixação escleral
50060066 30306060 599,05 1 3 599,05
ou iriana
50060074 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 599,05 1 3 599,05
Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com
50060082 30306078 281,99 3 281,99
yag-laser
50070002 CORPO VITREO
50070029 30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 599,05 1 3 599,05
50070037 Corpo estranho nao imantavel 478,80 1 5 478,80
50070045 30307040 Implante de silicone intravítreo 288,05 1 3 288,05
50070053 30307112 Vitrectomia anterior 599,05 1 4 599,05
50070061 30307120 Vitrectomia vias pars plana 921,16 1 5 921,16
50070088 30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 599,05 1 3 599,05
Troca fluido gasosa - pos-operatorio (fluido
50070096 289,46 1 3 289,46
incluso)
50070100 30307058 Infusão de perfluocarbono 281,99 1 3 281,99
50070118 30307090 Troca fluido gasosa 281,99 1 3 281,99
50070126 30307031 Endolaser/Endodiatermia 281,99 1 3 281,99
50070134 30307015 Biópsia de tumor via pars plana 281,99 1 3 281,99
50070142 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 177,96 1 2 177,96
50070150 30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 988,85 1 5 988,85
Infusão intravítrea de medicamento anti-
50070169 30307139 599,05 1 2 599,05
inflamatório
Implante intravítreo de polímero farmacológico
50070177 30312132 835,97 1 3 835,97
de liberação controlada
50070185 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 719,39 3 719,39
50080008 ESCLERA
50080024 Exerese de tumor 282,72 1 282,72
50080032 30308038 Sutura de esclera 599,05 1 599,05
50080105 30308011 Biópsia de esclera 121,60 1 121,60
50080113 30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 835,97 4 835,97
50090003 BULBO OCULAR
50090020 30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 599,05 1 3 599,05
50090054 30309026 Injeção retrobulbar 57,04 1 57,04
Reconstituição de globo ocular com lesão de
50090062 30309034 835,97 1 5 835,97
estruturas intra-oculares
50100009 IRIS E CORPO CILIAR
50100017 30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 231,86 1 231,86
50100033 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 646,71 1 4 646,71
50100050 30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 281,99 2 281,99
50100068 30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 281,99 0 281,99
50100084 30310091 Iridociclectomia 921,16 5 921,16
50100092 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 281,99 1 2 281,99
Cirurgias fistulizantesantiglaucomatosas com ou
50100106 30310040 719,39 1 4 719,39
sem implantes de drenagem
50100114 30310059 Drenagem de descolamento de coróide 281,99 1 4 281,99
50100122 30310113 Sinequiotomia (laser) 281,99 3 281,99
50100130 30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 281,99 1 3 281,99
50100149 30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 835,97 1 5 835,97
50100165 30310148 Sutura de íris – pupiloplastia 383,94 1 3 383,94
50100173 30312159 Termoterapia transpupilar 921,16 1 4 921,16
50110004 MUSCULOS
50110012 30311012 Biópsia de músculos 121,60 2 121,60
Estrabismo horizontal - monocular - tratamento
50110020 30311047 599,05 1 4 599,05
ciúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

50110039 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 177,96 0 177,96

50110047 30311020 Cirurgia com sutura ajustável 599,05 1 4 599,05
Estrabismo ciclo vertical/transposição -
50110055 30311039 646,71 1 4 646,71
monocular
50120000 ORBITA
50120018 30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 835,97 1 5 835,97
50120034 30302137 Tumor de órbita - exérese 921,16 1 5 921,16
50120042 30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 835,97 1 5 835,97
50120050 30302013 Correção da enoftalmia 646,71 1 4 646,71
50120069 30302080 Implante secundário de órbita 323,34 1 3 323,34
Reconstrução parcial da cavidade orbital - por
50120077 30302110 719,39 1 4 719,39
estágio
Exérese de tumor com abordagem craniofacial
50120085 30302056 oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade 1.379,90 4 7 1.379,90
orbitária e olhos
50120093 30101328 Enxerto de mucosa 304,56 1 2 304,56
50130005 PALPEBRA
50130013 30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 75,20 0 75,20
50130021 30301025 Biópsia de pálpebra 75,20 0 75,20
50130030 30301033 Blefarorrafia 155,36 1 155,36
50130048 30301076 Coloboma - com plástica 423,62 1 3 423,62
50130056 30301041 Calázio - exérese 75,20 0 75,20
50130064 30301122 Epilação 42,78 0 42,78
50130072 30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 457,46 1 2 457,46
50130080 30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 387,29 1 2 387,29
50130102 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 457,46 1 2 457,46
Simbléfaro com ou sem enxerto - correção
50130110 30301211 387,29 1 2 387,29
cirúrgica
50130129 30301238 Sutura de pálpebra 155,36 1 0 155,36
50130137 30301262 Triquíase com ou sem enxerto 304,56 3 304,56
50130153 30301190 Ressecção de tumores palpebrais 231,86 2 3 231,86
50130170 30301246 Tarsorrafia 231,86 3 231,86
50130188 30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 387,29 1 3 387,29
50130196 30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica 457,46 1 3 457,46
50130200 30301068 Cantoplastia medial 231,86 2 231,86
50130218 30301050 Cantoplastia lateral 231,86 1 2 231,86
50130226 30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 387,29 1 2 387,29
50130234 30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 177,96 1 2 177,96
50130285 30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 457,46 1 3 457,46
50140000 RETINA
50140019 30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 281,99 0 281,99
50140027 30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 231,86 2 231,86
50140035 30312086 Retinopexia com introflexão escleral 835,97 1 5 835,97
50140051 30312094 Retinopexia pneumática 457,46 3 457,46
50140078 30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 599,05 1 3 599,05
50140086 30312078 Remoção de implante episcleral 231,86 1 2 231,86
50140094 30312027 Biópsia de retina 239,95 1 4 239,95
50140108 30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 921,16 1 4 921,16
Panfotocoagulação na retinopatia da
50140140 30312124 1.189,38 1 5 1.189,38
prematuridade - binocular
50140159 30312060 Pancrioterapia periférica 457,46 1 2 457,46
50150006 VIAS LACRIMAIS
50150014 30313023 Dacriocistectomia - unilateral 457,46 1 2 457,46
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação -
50150022 30313031 719,39 1 4 719,39
unilateral
50150030 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 57,04 0 57,04
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem
50150057 30313066 75,20 0 75,20
lavagem
50150065 30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 165,53 0 165,53
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou
50150073 30313058 457,46 1 4 457,46
outro material
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

50150081 30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 457,46 1 4 457,46

51000008 OTORRINOLARINGOLOGIA
51010003 DIAGNOSE
Audiometria tonal limiar com testes de
51010020 40103072 7,75 37,07 44,82
discriminação
Audiometria tonal limiar infantil condicionada
51010038 40103080 17,81 59,17 76,98
(qualquer técnica) - Peep-show
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
51010046 40103099 7,17 14,66 21,83
discriminação
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
51010054 40103102 7,17 14,66 21,83
inteligibilidade
51010089 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 90,34 67,70 158,04
51010119 40103412 Gustometria 0,65 18,59 19,24
51010127 40103439 Impedanciometria 6,80 42,62 49,42
51010135 40103447 Método de Proetz (por sessão) 0,52 10,45 10,97
Pesquisa de pares cranianos relacionados com o
51010186 40103480 10,30 39,38 49,68
VIII PAR
51010194 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 35,10 168,99 204,09

51010216 41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) 17,53 17,53
51010232 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 10,31 24,53 34,84
51010259 41401263 Teste de prótese auditiva 20,10 60,05 80,15
Testes vestibulares, com prova calórica, sem
51010267 41401484 14,03 37,86 51,89
eletronistagmografia
Testes vestibulares, com prova calórica, com
51010275 41401476 28,58 78,54 107,12
eletronistagmografia
51010283 40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 57,30 70,53 127,83
51010291 40103161 Decay do reflexo estapédico 20,54 20,54
51010305 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 1,50 17,74 19,24
Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar
51010330 41401212 12,47 53,27 65,74
pré e pós)
Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e
51010348 41401220 178,01 126,70 304,71
pós)
51010399 40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 1,61 70,04 71,65
Fibronasofaringolaringoscopia com endoscopio
51010488 40202488 107,54 107,54
flexivel para diagnósticoe/ou biópsia
Video-faringo-laringoscopia com endoscópio
51010500 40201260 107,54 107,54
rígido
Video-laringo-estroboscopia com endoscópio
51010518 40201244 107,54 107,54
rígido
Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7
51010534 40103889 23,32 206,95 230,27
anos)
Processamento auditivo central (a partir dos 7
51010542 40103897 23,40 284,96 308,36
anos e adulto)
51010577 41401042 Prova de auto-rotação cefálica 91,05 91,05
51010585 41401654 Teste do fluxo salivar 40,33 40,33
Testes vestibulares, com vecto-
51010593 41401492 38,65 64,02 102,67
eletronistagmografia
Pesquisa de potenciais auditivos de tronco
51010607 360,06 360,06
cerebral (BERA) para crianças de 0 a 6 meses
51010623 40103013 Análise computadorizada da voz 88,99 88,99
Audiometria vocal com mensagem competitiva
51010704 40103110 25,49 25,49
(SSI, SSW)
51010712 40103404 Espectrografia vocal 62,24 62,24
51020009 OUVIDOS
51020017 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 28,52 28,52
Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-
51020025 30402034 387,29 1 1 387,29
unilateral
51020041 30402026 Biópsia (orelha externa) 155,36 1 155,36
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

51020050 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 646,71 1 3 646,71

51020068 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 75,20 1 75,20
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico
51020084 30402085 304,56 1 1 304,56
com desbridamento
Tumor benigno de conduto auditivo externo -
51020092 30402093 211,81 1 211,81
exérese
51020114 20104316 Curativo de ouvido (cada) 28,52 28,52
51020122 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 835,97 1 4 835,97
Exploração e descompressão parcial do nervo
51020130 30403049 988,85 1 4 988,85
facial intratemporal
51020149 30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 352,18 1 3 352,18
51020157 30403065 Glomus jugular - ressecção 1.514,00 2 5 1.514,00
51020165 30403073 Glomus timpânicus - ressecção 764,53 1 4 764,53
51020181 30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 835,97 1 4 835,97
51020203 30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 988,85 2 4 988,85
Paracentese do tímpano - miringotomia,
51020211 30403103 57,04 57,04
unilateral - em consultório
Timpanotomia para tubo de ventilação -
51020220 30403154 423,62 2 423,62
unilateral
51020238 30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 211,81 2 211,81
51020246 30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 719,39 1 3 719,39
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia
51020254 30403120 835,97 1 4 835,97
ossicular
51020262 30403111 Tímpano-mastoidectomia 1.189,38 2 5 1.189,38
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico -
51020270 30404010 1.071,57 2 4 1.071,57
descompressão do saco endolinfático ou "shunt"

Exploração e descompressão total do nervo facial

51020297 30404053 1.379,90 2 6 1.379,90
(transmastóideo, translabiríntico, fossa média)

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do

51020300 30404029 1.258,32 2 4 1.258,32
foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do

51020319 30404037 1.379,90 2 5 1.379,90
gânglio geniculado ao meato acústico interno
51020327 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1.258,32 2 5 1.258,32
Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem
51020335 30404088 1.258,32 1 4 1.258,32
audição
Neurectomia vestibular translabiríntica - sem
51020343 30404100 1.379,90 2 4 1.379,90
audição
51020360 30404126 Ressecção do osso temporal 1.379,90 3 6 1.379,90
Tumor do nervo acústico - ressecção via
51020378 30404134 1.379,90 2 6 1.379,90
translabiríntica ou fossa média
51020394 30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 1.258,32 2 6 1.258,32
Neurectomia vestibular para fossa média ou
51020408 30404096 1.258,32 2 6 1.258,32
posterior
51020416 30403014 Cauterização de membrana timpânica 28,52 1 28,52
51020424 30402018 Aspiração auricular 42,78 1 42,78
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em
51020432 30402042 155,36 155,36
consultório
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em
51020440 30402050 211,81 1 211,81
hospital sob anestesia geral
Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital -
51020459 30403162 211,81 1 211,81
anestesia geral
51030004 NARIZ
Abscesso ou hematoma de septo nasal -
51030012 30501016 155,36 2 155,36
drenagem
51030020 30501059 Biópsia de nariz 75,20 1 75,20
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Corpos estranhos - retirada em consultório

51030039 30501083 88,99 88,99
(nariz)
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral /
51030047 30501091 177,96 1 177,96
hospital (nariz)
Corneto inferior - infiltração medicamentosa
51030055 30501075 75,20 1 75,20
(unilateral)
51030063 30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 155,36 1 155,36
51030071 30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 75,20 3 75,20
51030080 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 155,36 1 155,36
51030098 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 261,95 1 2 261,95
Imperfuração coanal - correção cirúrgica
51030101 30501245 764,53 1 3 764,53
intranasal
Imperfuração coanal - correção cirúrgica
51030110 30501253 764,53 1 3 764,53
transpalatina
51030128 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 646,71 1 2 646,71
51030136 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 764,53 1 3 764,53
51030144 30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 177,96 2 177,96
51030179 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 678,03 1 3 678,03
Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer
51030195 30501377 75,20 1 75,20
técnica
51030209 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 155,36 1 1 155,36
51030217 30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 352,18 1 3 352,18
51030225 30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 457,46 1 3 457,46
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina
51030233 30501121 764,53 1 3 764,53
com microscopia - unilateral
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais
51030241 30501130 764,53 1 3 764,53
com microscopia - unilateral
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso
51030250 30501148 764,53 1 4 764,53
transorbitário - unilateral
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob
51030276 30501172 304,56 1 3 304,56
anestesia geral
Abscesso ou hematoma de septo nasal -
51030292 30501024 211,81 1 3 211,81
drenagem sob anestesia geral
Exérese de tumor com abordagem craniofacial
51030306 30501180 1.379,90 4 7 1.379,90
oncológica (tempo facial) pirâmide nasal
51030314 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 304,56 1 3 304,56
51030322 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 678,03 1 5 678,03
Fístula liquórica - tratamento cirúrgico
51030330 30501210 678,03 1 5 678,03
endoscópico intranasal
51030349 30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 678,03 1 5 678,03
Tratamento cirúrgico de deformidade nasal
51030357 30501393 835,97 1 5 835,97
congênita
51030365 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 764,53 1 2 764,53
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral /
51030373 30501474 211,81 2 211,81
hospital (nariz) - por videoendoscopia
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina
51030381 30501482 com microscopia - unilateral por 1.071,57 1 4 1.071,57
videoendoscopia
Imperfuração coanal - correção cirúrgica
51030390 30501490 1.071,57 1 5 1.071,57
intranasal por videoendoscopia
51040000 SEIOS PARANASAIS
51040018 30502020 Antrostomia maxilar intranasal 352,18 1 2 352,18
51040026 30502080 Etmoidectomia intranasal 646,71 1 2 646,71
51040034 30502071 Etmoidectomia externa 646,71 1 2 646,71
51040042 30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 352,18 1 2 352,18
51040050 30502250 Sinusotomia esfenoidal 646,71 1 2 646,71
51040069 30502268 Sinusotomia frontal intranasal 646,71 1 2 646,71
51040077 30502276 Sinusotomia frontal via externa 678,03 1 2 678,03
51040085 30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 678,03 1 3 678,03
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico

51040093 30502217 678,03 1 3 678,03
ou via coronal
51040107 30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 599,05 1 2 599,05
51040115 30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 646,71 1 3 646,71
51040123 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 155,36 1 155,36
51040131 30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 764,53 2 4 764,53
51040140 30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 304,56 1 2 304,56
51040158 30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 988,85 2 4 988,85
51040174 30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 678,03 1 3 678,03
51040182 30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 678,03 1 2 678,03
Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou
51040190 30502012 921,16 3 6 921,16
transpalatina
Exérese de tumor com abordagem craniofacial
51040247 30502098 1.379,90 4 7 1.379,90
oncológica seios...(tempo facial)
Exérese de tumor de seios paranasais por via
51040255 30502101 304,56 1 3 304,56
endoscopica
51040263 30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 835,97 1 3 835,97
Sinusectomia maxilar - via endonasal por
51040271 30502322 835,97 1 4 835,97
videoendoscopia
51040280 30502152 Maxilectomia total 921,16 3 6 921,16
51040298 30502187 Ressecção de tumor benigno 599,05 2 4 599,05
51040301 30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 646,71 1 3 646,71
51040310 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 835,97 1 3 835,97
Sinusotomia frontal intranasal por
51040328 30502357 835,97 1 3 835,97
videoendoscopia
51050005 FARINGE
51050013 30205042 Adenoidectomia 304,56 2 304,56
51050021 30205050 Amigdalectomia das palatinas 304,56 1 2 304,56
51050030 30205034 Adeno-amigdalectomia 457,46 1 3 457,46
51050048 30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 155,36 1 1 155,36
Corpo estranho de faringe - retirada em
51050072 30205093 155,36 155,36
consultório
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia
51050080 30205107 211,81 1 211,81
geral
51050099 30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção 599,05 1 4 599,05
51050102 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 42,78 0 42,78
51050110 30205069 Amigdalectomia lingual 304,56 1 3 304,56
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou
51050129 30204097 211,81 1 3 211,81
de rânula salivar
51050137 30204038 Exérese de rânula ou mucocele 211,81 1 3 211,81
51050145 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 764,53 1 5 764,53
51050153 30201063 Frenotomia labial 88,99 0 88,99
51050170 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 387,29 3 387,29
51050188 30203015 Frenotomia lingual 88,99 0 88,99
52000001 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
52010007 COLUNA VERTEBRAL
Artrodese da coluna com instrumentação por
52010015 30715016 1.071,57 2 6 1.071,57
segmento
Artrodese de coluna via anterior ou póstero
52010023 30715024 1.071,57 2 6 1.071,57
lateral - tratamento cirúrgico
52010040 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 155,36 1 2 155,36
52010058 30715032 Biópsia da coluna 304,56 1 2 304,56
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento
52010171 30715105 1.258,32 2 6 1.258,32
cirúrgico
52010210 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 988,85 2 5 988,85
Fratura de coluna sem gesso - tratamento
52010244 30715121 88,99 88,99
conservador
Fratura de coluna com gesso - tratamento
52010252 30715407 143,99 143,99
conservador
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Fratura e/ou luxação de coluna vertebral -

52010260 30715156 304,56 1 2 304,56
redução incruenta
Fraturas ou fratura-luxação de coluna -
52010279 30715164 719,39 2 5 719,39
tratamento cirúrgico
Hemivértebra - ressecção via anterior ou
52010317 30715172 764,53 2 4 764,53
posterior - tratamento cirúrgico
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento
52010368 30715229 719,39 2 5 719,39
cirúrgico
52010384 30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 678,03 2 4 678,03
Retirada de material de síntese - tratamento
52010392 30715270 646,71 1 3 646,71
cirúrgico
Tumor ósseo vertebral - ressecção com
52010430 30715385 substituição com ou sem instrumentação - 1.071,57 2 5 1.071,57
tratamento cirúrgico
52010457 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 121,60 2 121,60
52010465 30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 678,03 2 4 678,03
52010481 30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 921,16 2 6 921,16
52010503 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 1.379,90 2 7 1.379,90
52010511 30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 764,53 1 4 764,53
52010520 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 921,16 2 5 921,16
52010538 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 599,05 1 2 599,05
52010546 30715288 Substituição de corpo vertebral 1.071,57 2 6 1.071,57
Tratamento cirúrgico da lesão traumática
52010554 30715318 1.379,90 2 6 1.379,90
raquimedular
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral
52010562 30715369 921,16 2 6 921,16
estreito por segmento
52020002 TORAX
52020010 30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 177,96 1 2 177,96
52020029 30601010 Correção de deformidades da parede torácica 1.189,38 2 4 1.189,38
Fratura luxação de esterno ou costela -
52020037 30601240 678,03 1 3 678,03
tratamento cirúrgico
Fratura luxação de esterno ou costela - redução
52020053 30601231 75,20 0 75,20
incruenta
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento
52020088 30601312 65,29 65,29
conservador
Osteomielite da costela ou esterno - tratamento
52020096 30601258 304,56 1 2 304,56
cirurgico
52020100 30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 155,36 1 155,36
Fratura de costela ou esterno - tratamento
52020118 30601304 42,78 42,78
conservador
52030008 CINTURA ESCAPULAR
Desarticulação ao nível do ombro - tratamento
52030032 30717060 764,53 2 4 764,53
cirúrgico
Deformidade (doença) Sprengel - tratamento
52030040 30717051 646,71 2 5 646,71
cirúrgico
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução
52030091 30717094 incruenta - em articulação escápulo-umeral e 121,60 1 2 121,60
cintura escapular
Fratura de cintura escapular - tratamento
52030113 30717086 75,20 75,20
conservador
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura
52030229 30717132 719,39 2 4 719,39
escapular - tratamento cirúrgico
52030245 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 177,96 1 1 177,96
Osteomielite ao nível da cintura escapular -
52030253 30717124 423,62 2 3 423,62
tratamento cirúrgico
Ressecção parcial ou total de clavícula -
52030270 30717140 646,71 1 2 646,71
tratamento cirúrgico
52030288 30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 457,46 1 2 457,46
52030296 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 1.258,32 2 5 1.258,32
Transferências musculares ao nível do ombro -
52030300 30717167 599,05 1 3 599,05
tratamento cirúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

52040003 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL

Artrodese ao nível do ombro - tratamento
52040020 30717019 678,03 2 4 678,03
cirúrgico
Artroplastia escápulo umeral com implante -
52040038 30717027 988,85 2 5 988,85
tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento
52040070 30717108 cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e 599,05 2 3 599,05
cintura escapular
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes -
52040089 30717116 tratamento cirúrgico - em articulação escápulo- 719,39 2 3 719,39
umeral e cintura escapular
52040119 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 352,18 1 2 352,18
52050009 BRACO (UMERO)
Amputação ao nível do braço - tratamento
52050017 30718015 646,71 1 3 646,71
cirúrgico
52050203 30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 646,71 1 3 646,71
52050211 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 95,98 95,98
Pseudartroses, osteotomias,
52050220 30718090 alongamentos/encurtamentos - tratamento 764,53 2 4 764,53
cirúrgico
52050246 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 304,56 1 1 304,56
Fratura (incluindo descolamento epifisário) -
52050262 30718058 719,39 1 4 719,39
tratamento cirúrgico
52050270 30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 75,20 75,20
Fratura (incluindo descolamento epifisário) -
52050289 30718040 155,36 1 2 155,36
redução incruenta
Fixador externo dinâmico com ou sem
52050297 30718031 678,03 2 4 678,03
alongamento - tratamento cirúrgico
Fraturas e pseudartroses - fixador externo -
52050300 30718074 457,46 2 4 457,46
tratamento cirúrgico
52060004 ARTICULACAO DO COTOVELO
52060020 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 678,03 1 4 678,03
52060039 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 678,03 2 5 678,03

52060055 30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 304,56 1 1 304,56

52060080 30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 155,36 1 1 155,36
Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento
52060110 30719062 678,03 1 3 678,03
cirúrgico
52060136 30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 599,05 1 3 599,05
52060144 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 211,81 2 211,81
52060152 30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 57,04 57,04
Tendinites, sinovites e artrites - tratamento
52060187 30719127 231,86 1 2 231,86
cirúrgico
Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador
52060209 30719135 599,05 1 3 599,05
externo
52060217 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 352,18 1 3 352,18

Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador

52060225 30719089 457,46 2 4 457,46
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
52060233 30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 121,60 2 121,60
52070000 ANTEBRACO
Amputação ao nível do antebraço - tratamento
52070018 30720036 678,03 1 3 678,03
cirúrgico
Ressecção do processo estilóide do rádio -
52070026 30720150 261,95 1 2 261,95
tratamento cirúrgico
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da
52070034 30720141 261,95 1 2 261,95
extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento

52070042 30720052 646,71 2 4 646,71
cirúrgico
Fratura viciosamente consolidada de antebraço -
52070093 30720117 599,05 2 3 599,05
tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento
52070107 30720095 423,62 1 3 423,62
epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento
52070166 30720109 211,81 1 2 211,81
epifisário) - redução incruenta
52070182 30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 57,04 57,04
52070190 30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 155,36 1 1 155,36
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço
52070204 30720079 352,18 2 3 352,18
com osteossíntese - tratamento cirúrgico
Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento
52070220 30720125 304,56 2 2 304,56
cirúrgico
Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento
52070239 30720133 599,05 2 4 599,05
cirúrgico
52070247 30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 352,18 1 2 352,18
Alongamento dos ossos do antebraço com
52070255 30720028 599,05 2 4 599,05
fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
Correção de deformidade adquirida de antebraço
52070263 30720060 352,18 2 4 352,18
com fixador externo
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador
52070271 30720176 352,18 1 4 352,18
externo
52080005 PUNHO
52080021 30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 599,05 1 3 599,05
52080030 30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 177,96 1 1 177,96
Artroplastia do punho (com implante) -
52080048 30721067 719,39 1 5 719,39
tratamento cirúrgico
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) -
52080056 30721075 678,03 1 3 678,03
tratamento cirúrgico
52080064 30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 423,62 1 3 423,62
Ressecção de osso do carpo - tratamento
52080072 30721229 304,56 1 2 304,56
cirúrgico
52080099 30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 71,28 71,28
Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento
52080102 30721199 423,62 1 2 423,62
cirúrgico
Fraturas e/ou luxações do punho - redução
52080129 30721180 211,81 1 2 211,81
incruenta
52080145 30721091 Biópsia cirúrgica de punho 155,36 1 1 155,36
52080153 30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 304,56 1 2 304,56
52080188 30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 88,99 88,99
52080196 30721164 Fraturas - fixador externo 352,18 1 3 352,18
52080200 30721040 Artrodese - fixador externo 352,18 1 3 352,18
52080218 30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 506,33 2 3 506,33
52090000 MAO
Amputação ao nível dos metacarpianos -
52090019 30722063 304,56 1 3 304,56
tratamento cirúrgico
52090027 30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 155,36 1 1 155,36
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana -
52090043 30722110 261,95 1 1 261,95
tratamento cirúrgico
Artroplastia interfalangeana /
52090060 30722144 599,05 1 3 599,05
metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
Artrotomia ao nível da mão - tratamento
52090086 30722152 121,60 1 2 121,60
cirúrgico
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento
52090094 30722039 75,20 1 75,20
cirúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Abscesso de unha (drenagem) - tratamento

52090108 30101930 75,20 0 75,20
cirúrgico
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites /
52090124 30722012 espaços palmares / dorsais e comissurais - 121,60 1 2 121,60
tratamento cirúrgico
Contratura isquêmica de mão - tratamento
52090159 30722233 352,18 1 3 352,18
cirúrgico
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia -
52090183 30722276 177,96 1 1 177,96
tratamento cirúrgico
Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento
52090191 30722306 352,18 1 3 352,18
cirúrgico
Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento
52090205 30722101 304,56 1 3 304,56
cirúrgico
52090221 30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 261,95 1 2 261,95
52090272 30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 72,01 1 72,01
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos -
52090302 30722446 75,20 1 75,20
redução incruenta
Luxação metacarpofalangeana - redução
52090345 30722497 88,99 1 88,99
incruenta
Luxação metacarpofalangeana - tratamento
52090353 30722500 177,96 1 1 177,96
cirúrgico
52090361 30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 155,36 1 1 155,36
Osteomielite ao nível da mão - tratamento
52090370 30722519 155,36 1 2 155,36
cirúrgico
Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento
52090388 30722624 177,96 1 3 177,96
cirúrgico
Perda de substância da mão (reparação) -
52090396 30722543 177,96 1 2 177,96
tratamento cirúrgico
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que
52090426 30722772 177,96 1 1 177,96
1) - tratamento cirúrgico
Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento
52090434 30722918 131,51 1 2 131,51
cirúrgico
Roturas do aparelho extensor de dedo - redução
52090442 30722764 43,21 1 43,21
incruenta
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea
52090450 30722748 304,56 1 3 304,56
- tratamento cirúrgico
52090477 30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 304,56 1 3 304,56
52090485 30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 121,60 1 1 121,60
52090515 30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 764,53 2 4 764,53
52090531 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 75,20 1 2 75,20
Fraturas e/ou luxações de falanges
52090558 30722420 75,20 1 75,20
(interfalangeanas) - redução incruenta
52090566 30722349 Fratura de falange - tratamento conservador 88,99 88,99
Fratura do metacarpiano - tratamento
52090574 30722381 75,20 75,20
conservador
52090582 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 57,04 57,04
Alongamento/transporte ósseo com fixador
52090590 30722047 281,99 2 3 281,99
externo
52090604 30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 261,95 1 2 261,95
52090612 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 177,96 1 3 177,96
52090620 30722489 Ligamentoplastia com âncora 352,18 1 4 352,18
Osteossíntese de fratura de falange e
52090639 30722527 304,56 1 3 304,56
metacarpeana com fixação externa
Osteossíntese de fratura de falange e
52090647 30722535 304,56 1 3 304,56
metacarpeana com uso de miniparafuso
52090655 30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 835,97 1 3 835,97

52090663 30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 835,97 1 3 835,97
52090671 30722551 Plástica ungueal 261,95 1 2 261,95
52100006 CINTURA PELVICA
52100022 30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 155,36 1 1 155,36
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Desarticulação interílio abdominal - tratamento

52100065 30723027 1.258,32 2 4 1.258,32
cirúrgico
Fratura da cintura pélvica - tratamento
52100103 30723035 57,04 57,04
conservador
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução
52100138 30723060 94,82 3 94,82
incruenta
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma
52100146 30723051 921,16 2 5 921,16
ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico

52100170 30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 764,53 2 4 764,53

Osteomielite ao nível da pelve - tratamento
52100189 30723078 646,71 2 3 646,71
cirúrgico
52100197 30724228 Osteotomia - fixador externo 599,05 2 5 599,05
52100200 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 599,05 2 6 599,05
Revisão de artroplastias de quadril com retirada
52100219 30724279 1.569,13 2 7 1.569,13
de componentes e implante de prótese
Fratura/luxação com fixador externo - tratamento
52100227 30723043 646,71 2 4 646,71
cirúrgico
52110001 ARTICULACAO COXO-FEMORAL
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento
52110036 30724031 835,97 2 5 835,97
cirúrgico
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson
52110044 30724082 719,39 2 5 719,39
ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de
52110052 30724058 1.514,00 3 6 1.514,00
quadril) - tratamento cirúrgico
52110060 30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 506,33 1 2 506,33
52110087 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 457,46 1 2 457,46
Desarticulação coxo-femoral - tratamento
52110095 30724120 764,53 2 5 764,53
cirúrgico
52110117 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 261,95 1 2 261,95
Fratura de acetábulo (com uma ou mais
52110133 30724155 1.189,38 2 5 1.189,38
abordagens) - tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral -
52110141 30724180 764,53 2 5 764,53
tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica
52110150 30724201 678,03 2 4 678,03
simples) - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica
52110168 30724198 835,97 2 5 835,97
e osteotomia) - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução incruenta
52110176 30724210 599,05 1 3 599,05
com ou sem tenotomia de adutores)
Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação
52110184 30724015 457,46 1 4 457,46
coxo-femoral
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral -
52110192 30724171 155,36 1 2 155,36
redução incruenta
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia)
52110206 30724023 678,03 1 5 678,03
com fixador externo
52110214 30724040 Artrodiastase de quadril 599,05 1 5 599,05
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose
52110222 30725011 678,03 2 5 678,03
com fixador externo
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos
52110230 30724066 835,97 2 4 835,97
componentes) - tratamento cirúrgico
Artroplastia de ressecção do quadril
52110249 30724074 719,39 2 4 719,39
(Girdlestone) - tratamento cirúrgico
Artrotomia de quadril infectada (incisão e
52110257 30724090 drenagem de artrite séptica) sem retirada de 599,05 1 3 599,05
componente - tratamento cirúrgico
Epifisiodese com abaixamento do grande
52110265 30724139 599,05 1 3 599,05
trocanter - tratamento cirúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in

52110273 30724147 646,71 1 3 646,71
situ") - tratamento cirúrgico
Osteotomias ao nível do colo ou região
52110281 30724236 trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - 764,53 2 5 764,53
tratamento cirúrgico
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari,
52110290 30724244 719,39 2 5 719,39
Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico
52110303 30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 177,96 1 1 177,96
52120007 COXA - FEMUR
Descolamento epifisário (traumático ou não) -
52120066 30725070 764,53 2 4 764,53
tratamento cirúrgico
Epifisiodese (por segmento) - tratamento
52120074 30725097 261,95 1 2 261,95
cirúrgico
52120104 30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 678,03 2 5 678,03
52120120 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 261,95 1 2 261,95
Fratura de fêmur - tratamento conservador com
52120180 30725100 121,60 121,60
gesso
52120210 30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 646,71 2 4 646,71
52120236 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 177,96 1 1 177,96
Amputação ao nível da coxa - tratamento
52120244 30725038 678,03 2 3 678,03
cirúrgico
52120252 30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 646,71 2 4 646,71
Tratamento de necrose avascular por foragem de
estaqueamento associada à necrose
52120279 30724287 678,03 3 5 678,03
microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento
cirúrgico
52120309 30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 921,16 2 4 921,16
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento
52120333 30725151 921,16 2 5 921,16
cirúrgico
Correção de deformidade adquirida de fêmur
52120341 30725054 678,03 2 4 678,03
com fixador externo
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador
52120350 30725160 646,71 2 4 646,71
externo
Descolamento epifisário (traumático ou não) -
52120368 30725062 121,60 1 1 121,60
redução incruenta
52130002 ARTICULACAO DO JOELHO
52130029 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 646,71 2 4 646,71
52130037 30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 457,46 1 2 457,46
Artroplastia total de joelho com implantes -
52130045 30726034 1.071,57 2 6 1.071,57
tratamento cirúrgico
Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia
52130053 30713153 323,34 1 3 323,34
sinovial
52130088 30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 457,46 1 3 457,46
52130096 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 149,09 1 1 149,09
52130126 30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 678,03 2 3 678,03
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho -
52130150 30726123 678,03 2 3 678,03
tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive
52130169 30726093 121,60 1 1 121,60
osteocondral) - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho -
52130177 30726115 88,99 1 2 88,99
redução incruenta
Lesões ligamentares periféricas crônicas -
52130185 30726190 835,97 2 3 835,97
tratamento cirúrgico
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo -
52130215 30726280 506,33 1 3 506,33
tratamento cirúrgico
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão
52130223 30726158 646,71 2 5 646,71
ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares agudas - tratamento
52130266 30726182 646,71 2 4 646,71
cirúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou

52130274 30726140 646,71 1 4 646,71
ambos) - tratamento cirúrgico
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais,
52130282 30726166 osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos 678,03 1 3 678,03
livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico
52130363 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 177,96 1 2 177,96
Fratura e/ou luxação de patela - tratamento
52130371 30726107 506,33 1 3 506,33
cirúrgico
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a
52130380 30726131 ligamento cruzado e menisco - tratamento 678,03 2 4 678,03
cirúrgico
52130398 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 457,46 1 3 457,46
Lesões ligamentares agudas - tratamento
52130401 30726174 88,99 1 1 88,99
incruento
52130410 30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 88,99 88,99
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese /
52130428 30726301 646,71 2 4 646,71
contraturas com fixador externo
Fraturas, pseudartroses, correção de
52130436 30725135 deformidades e alongamentos com fixador 678,03 2 4 678,03
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
52130444 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 646,71 1 3 646,71
Liberação lateral e facectomias - tratamento
52130452 30726204 646,71 1 4 646,71
cirúrgico
Osteotomias ao nível do joelho - tratamento
52130460 30726220 678,03 2 3 678,03
cirúrgico
Realinhamentos do aparelho extensor -
52130479 30726239 506,33 1 3 506,33
tratamento cirúrgico
Reconstruções ligamentares do pivot central -
52130487 30726247 764,53 2 4 764,53
tratamento cirúrgico
Revisões de artroplastia total - tratamento
52130495 30726255 921,16 2 6 921,16
cirúrgico
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor
52130509 30726263 764,53 2 3 764,53
- tratamento cirúrgico
Revisões de reconstruções intra-articulares -
52130517 30726271 764,53 2 3 764,53
tratamento cirúrgico
52140008 PERNA
52140032 30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 599,05 1 3 599,05
Fraturas de fíbula (inclui descolamento
52140059 30727120 121,60 1 3 121,60
epifisário) - redução incruenta
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento
52140067 30727111 599,05 1 3 599,05
epifisário) - tratamento cirúrgico
52140075 30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 352,18 1 2 352,18
Fratura de osso da perna - tratamento
52140121 30727103 75,20 75,20
conservador
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento
52140130 30727146 121,60 1 3 121,60
epifisário) - redução incruenta
Encurtamento dos ossos da perna - tratamento
52140180 30727081 646,71 2 3 646,71
cirúrgico
52140199 30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 177,96 1 1 177,96
Alongamento dos ossos da perna - tratamento
52140202 30727030 646,71 2 4 646,71
cirúrgico
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento
52140229 30727154 352,18 1 2 352,18
cirúrgico
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento
52140237 30727162 764,53 2 3 764,53
cirúrgico
Transposição de fíbula/tíbia - tratamento
52140245 30727170 719,39 2 4 719,39
cirúrgico
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui
52140253 30727138 764,53 2 4 764,53
descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com

52140261 30727189 352,18 2 4 352,18
fixador externo
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose
52140270 30727014 599,05 2 5 599,05
com fixador externo
Alongamento com fixador dinâmico - tratamento
52140288 30727022 646,71 2 4 646,71
cirúrgico
Correção de deformidade adquirida de tíbia com
52140296 30727065 646,71 2 4 646,71
fixador externo
Correção de deformidades congênitas na perna
52140300 30727073 719,39 2 4 719,39
com fixador externo
52150003 ARTICULACAO DO TORNOZELO
Amputação ao nível do tornozelo - tratamento
52150011 30728010 599,05 1 3 599,05
cirúrgico
Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento
52150038 30728045 719,39 1 3 719,39
cirúrgico
52150046 30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 646,71 1 3 646,71
Artroplastia de tornozelo (com implante) -
52150054 30728053 835,97 2 5 835,97
tratamento cirúrgico
52150062 30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 423,62 1 2 423,62
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo -
52150089 30728126 719,39 2 3 719,39
tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo -
52150127 30728118 121,60 1 1 121,60
redução incruenta
52150135 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 57,04 57,04
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo
52150143 30728142 719,39 1 3 719,39
- tratamento cirúrgico
52150194 30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 177,96 1 1 177,96
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo)
52150208 30728037 719,39 2 4 719,39
com fixador externo
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador
52150216 30728100 678,03 2 4 678,03
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
52150224 30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 352,18 1 2 352,18
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo
52150232 30728134 121,60 1 1 121,60
- tratamento incruento
Lesões ligamentares crônicas ao nível do
52150240 30728150 599,05 1 3 599,05
tornozelo - tratamento cirúrgico
52150259 30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 506,33 1 3 506,33
Pseudartroses ou osteotomias - tratamento
52150267 30728177 678,03 2 3 678,03
cirúrgico
52160009 PE
52160017 30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 599,05 1 3 599,05
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por
52160025 30729025 261,95 1 1 261,95
segmento) - tratamento cirúrgico
Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento
52160041 30729041 646,71 1 3 646,71
cirúrgico
Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica -
52160050 30729050 352,18 1 2 352,18
tratamento cirúrgico
52160068 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 835,97 1 3 835,97
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar -
52160084 30729122 261,95 1 1 261,95
tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) -
52160092 30729157 352,18 2 2 352,18
tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) -
52160130 30729149 88,99 1 1 88,99
redução incruenta
Fraturas e/ou luxações do antepé - redução
52160149 30729165 75,20 1 1 75,20
incruenta
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

52160181 30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 457,46 1 2 457,46
Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento
52160220 30729173 281,99 1 2 281,99
cirúrgico
52160262 30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 155,36 1 1 155,36
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui
52160297 30729033 177,96 1 2 177,96
osteomielite) - tratamento cirúrgico
52160300 30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 323,34 1 2 323,34
Osteotomia ou pseudartrose dos
52160319 30729203 387,29 1 2 387,29
metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé -
52160327 30729190 423,62 1 2 423,62
tratamento cirúrgico
52160351 30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 678,03 1 4 678,03
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento
52160360 30729220 646,71 1 4 646,71
cirúrgico
52160378 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 57,04 57,04
Correção de pé torto congênito com fixador
52160386 30729092 352,18 2 3 352,18
externo
52160394 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 323,34 1 3 323,34
Correção de deformidades do pé com fixador
52160408 30729084 352,18 1 4 352,18
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
52160416 30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 177,96 1 2 177,96
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento
52160424 30729262 88,99 1 1 88,99
incruento
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento
52160432 30729270 352,18 1 2 352,18
cirúrgico
52170004 MUSCULOS
52170012 30730015 Alongamento 100,82 1 2 100,82
52170020 30730023 Biópsia de músculo 75,20 1 1 75,20
52170047 30730040 Desinserção ou miotomia 177,96 1 1 177,96
52170055 30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 304,56 1 2 304,56
52170063 30730112 Miorrafias 177,96 1 1 177,96
52170080 30730058 Dissecção muscular 177,96 1 1 177,96
52170098 30730155 Transposição muscular 261,95 1 3 261,95
52180000 TENDOES - BURSAS E SINOVIAS
Abertura de bainha tendinosa - tratamento
52180018 30731011 177,96 1 1 177,96
cirúrgico
52180026 30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento 173,92 1 2 173,92

52180034 30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 155,36 1 1 155,36

52180050 30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 177,96 1 1 177,96
52180069 30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 155,36 1 1 155,36
52180077 30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 177,96 1 2 177,96
52180085 30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 261,95 1 2 261,95
Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento
52180107 30731119 352,18 1 3 352,18
cirúrgico
52180131 30731208 Tenotomia 304,56 1 1 304,56
52180140 30731224 Transposição única de tendão 261,95 2 4 261,95
Transposição de mais de 1 tendão - tratamento
52180166 30731216 352,18 1 4 352,18
cirúrgico
Tumores de tendão ou sinovial - tratamento
52180174 30731232 177,96 1 1 177,96
cirúrgico
Rotura de tendão de aquiles - tratamento
52180182 30731259 101,92 101,92
conservador
52180190 30730074 Fasciotomia 261,95 1 2 261,95
52180204 30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 261,95 1 2 261,95
52180212 30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 304,56 1 2 304,56
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

52190005 CORPO ESTRANHO

Corpo estranho intra-articular - tratamento
52190013 30714010 177,96 1 2 177,96
cirúrgico
Corpo estranho intramuscular - tratamento
52190021 30714036 177,96 1 2 177,96
cirúrgico
52190030 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 177,96 1 2 177,96
52200000 TRACAO
52200019 30709032 Tração transesquelética (por membro) 139,59 1 139,59
52200027 30709024 Tração cutânea 28,52 1 28,52
52200043 30709016 Instalação de halo craniano 121,60 2 121,60
52210006 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE

52210014 30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 155,36 1 155,36

Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes
52210022 30710022 155,36 1 2 155,36
metálicas intra-ósseas
52210057 30710030 Retirada de placas 177,96 1 2 177,96
Retirada de proteses de substituição de grandes e
52210073 30710065 649,04 2 5 649,04
medias articulações
Retirada de próteses de substituição de pequenas
52210081 30710049 352,18 1 3 352,18
articulações
52210090 30710057 Retirada de fixadores externos 155,36 2 155,36
52220001 TUMORES OSSEOS
52220044 30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 921,16 2 4 921,16
52220079 30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 764,53 2 5 764,53
52220095 30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 646,71 1 3 646,71
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com
52220109 30732018 1.258,32 3 5 1.258,32
reconstrução e enxerto vascularizado
Ressecção da lesão com cimentação e
52220117 30732034 764,53 2 5 764,53
osteosíntese
52220125 30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 719,39 2 4 719,39
52220133 30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 719,39 2 4 719,39
52220141 30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 646,71 1 3 646,71
IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS
52230007
GESSADAS
52230015 30711037 Imobilização de membro superior 14,25 14,25
52230023 30711029 Imobilização de membro inferior 28,52 28,52
52240002 APARELHOS GESSADOS
52240010 30712017 Áxilo-palmar ou pendente 28,52 28,52
52240045 30712025 Bota com ou sem salto 28,52 28,52
52240053 30712041 Colete 42,78 42,78
52240061 30712033 Colar 28,52 28,52
52240088 30712092 Luva 28,52 28,52
52240100 30712106 Minerva ou Risser para escoliose 88,99 88,99
52240142 30712130 Tipo Velpeau 42,78 42,78
52240169 30712149 Tóraco-braquial 88,99 88,99
52240177 30712050 Cruro-podálico 42,78 42,78
52240185 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 42,78 42,78
52240193 30712076 Halo-gesso 211,81 211,81
52240207 30712084 Inguino-maleolar 42,78 42,78
52240215 30712114 Pelvipodálico 88,99 88,99
52240223 30712122 Spica-gessada 75,20 75,20
52250008 OUTROS PROCEDIMENTOS
52250016 30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 75,20 2 75,20
52250040 30713048 Enxertos em outras pseudartroses 599,05 1 4 599,05
Punção articular diagnóstica ou terapêutica
52250067 30713137 (infiltração) - orientada ou não por método de 57,04 0 57,04
imagem
52250091 30713072 Retirada de enxerto ósseo 155,36 1 1 155,36
52250105 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 14,25 14,25
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

52250113 30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 155,36 1 155,36

52250130 30713021 Biópsia óssea 144,03 2 144,03
52250148 30732026 Enxerto ósseo 678,03 2 2 678,03
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCoPICOS
52260003
DE JOELHO
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento
52260020 30733022 719,39 1 4 719,39
videoartroscópico de joelho
Meniscectomia - um menisco - procedimento
52260038 30733057 719,39 1 4 719,39
videoartroscópico de joelho
Sinovectomia total - procedimento
52260046 30733014 921,16 1 5 921,16
videoartroscópico de joelho
Reconstrução, retencionamento ou reforço do
52260054 30733073 ligamento cruzado anterior ou posterior # - 1.189,38 1 6 1.189,38
procedimento videoartroscópico de joelho
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção
52260097 30733049 1.189,38 1 6 1.189,38
e/ou plastia #
Fratura com redução e/ou estabilização da
52260100 30733081 921,16 1 5 921,16
superfície articular - um compartimento #
52260119 30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # 1.071,57 1 6 1.071,57
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da
52260127 30733103 patela, retencionamento, reforço ou reconstrução 1.189,38 1 6 1.189,38
do ligamento patelo-femoral medial #

Condroplastia (com remoção de corpos livres) -

52260143 30733030 719,39 1 4 719,39
procedimento videoartroscópico de joelho
Reparo ou sutura de um menisco - procedimento
52260151 30733065 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de joelho
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCoPICOS
52270009
DE OMBRO
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento
52270017 30735025 719,39 1 4 719,39
videoartroscópico de ombro
Sinovectomia total - procedimento
52270025 30735017 921,16 1 5 921,16
videoartroscópico de ombro
Lesão labral - procedimento videoartroscópico de
52270033 30735041 1.189,38 1 6 1.189,38
ombro
Ruptura do manguito rotador - procedimento
52270050 30735068 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de ombro
Instabilidade multidirecional - procedimento
52270068 30735076 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de ombro
Tenotomia da porção longa do bíceps -
52270084 30735092 921,16 1 5 921,16
procedimento videoartroscópico de ombro
52270092 30735033 Acromioplastia 921,16 1 5 921,16
52270106 30735050 Luxação gleno-umeral 1.189,38 1 6 1.189,38
52270114 30735084 Ressecção lateral da clavícula 921,16 1 5 921,16
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCoPICOS
52280004
DE QUADRIL
Sinovectomia total - procedimento
52280012 30738016 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de coxofemoral
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo
52280039 30738032 com ou sem condroplastia - procedimento 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de coxofemoral

Tratamento do impacto femoro-acetabular -

52280047 30738040 1.686,95 1 7 1.686,95
procedimento videoartroscópico de coxofemoral

Condroplastia com sutura labral - procedimento

52280055 30738059 1.379,90 1 6 1.379,90
videoartroscópico de coxofemoral
Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos
52280063 30738024 921,16 1 5 921,16
livres
52290000 Procedimentos videoartroscopicos de tornozelo
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Condroplastia (com remoção de corpos livres) -

52290018 30734037 719,39 1 4 719,39
procedimento videoartroscópico de tornozelo
Fraturas - redução e estabilização de cada
52290026 30734061 superfície - procedimento videoartroscópico de 921,16 1 5 921,16
tornozelo
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e
52290034 30734045 ou plastia (enxertia) # - procedimento 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de tornozelo

Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento

52290050 30734029 719,39 1 4 719,39
videoartroscópico de tornozelo
Sinovectomia total - procedimento
52290069 30734010 921,16 1 5 921,16
videoartroscópico de tornozelo
Reconstrução, retencionamento ou reforço de
52290077 30734053 1.189,38 1 6 1.189,38
ligamento
52300005 Procedimentos videoartroscopicos de cotovelo

Condroplastia (com remoção de corpos livres) -

52300013 30736030 719,39 1 4 719,39
procedimento videoartroscópico de cotovelo
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento
52300064 30736021 719,39 1 4 719,39
videoartroscópico de cotovelo
52300072 30736013 Sinovectomia total 921,16 1 5 921,16
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção
52300080 30736048 921,16 1 5 921,16
e/ou plastia (enxertia) #
Reconstrução, retencionamento ou reforço de
52300099 30736056 921,16 1 5 921,16
ligamento #
Fraturas: redução e estabilização para cada
52300102 30736064 835,97 1 5 835,97
superfície
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS
52310000
DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO
Condroplastia (com remoção de corpos livres) -
52310019 30737036 procedimento videoartroscópico de punho e túnel 719,39 1 4 719,39
do carpo
Fraturas - redução e estabilização de cada
52310027 30737060 superfície - procedimento videoartroscópico de 921,16 1 5 921,16
punho e túnel do carpo
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção
52310035 30737044 e/ou plastia (enxertia) - procedimento 1.189,38 1 6 1.189,38
videoartroscópico de punho e túnel do carpo
Reconstrução, retencionamento ou reforço de
ligamento ou reparo de cartilagem triangular # -
52310043 30737052 921,16 1 5 921,16
procedimento videoartroscópico de punho e túnel
do carpo
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento
52310051 30737028 719,39 1 4 719,39
videoartroscópico de punho e túnel do carpo
Sinovectomia total - procedimento
52310060 30737010 921,16 1 5 921,16
videoartroscópico de punho e túnel do carpo
Túnel do carpo - descompressão - procedimento
52310078 30737079 921,16 1 5 921,16
videoartroscópico de punho e túnel do carpo
54000009 CIRURGIA PLaSTICA
54010004 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido
54010012 30101077 75,20 0 75,20
celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc
54010039 30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 304,56 2 2 304,56
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Enxerto de pele múltiplo - por unidade

54010047 30101344 304,56 2 2 304,56
topográfica (UT)
54010055 30101310 Enxerto composto 304,56 1 2 304,56
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não)
54010063 30101450 281,99 1 2 281,99
com rotação de retalhos cutâneos
54010080 30101670 Plástica em Z ou W 211,81 1 2 211,81
Desbridamento cirúrgico - por unidade
54010101 30101280 177,96 2 177,96
topográfica (UT)
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores -
54010110 30101581 646,71 1 3 646,71
exérese e enxerto cutâneo
Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-
54010144 30101476 366,69 1 2 366,69
cutâneo
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
54010152 30101530 exérese e emprego de retalhos cutâneos ou 835,97 1 4 835,97
musculares cruzados (por estágio)
Sutura de extensos ferimentos com ou sem
54010225 30101786 304,56 1 3 304,56
desbridamento
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem
54010233 30101794 75,20 0 75,20
desbridamento
54010250 30101808 Transecção de retalho 304,56 1 3 304,56
54010268 30101816 Transferência intermediária de retalho 304,56 1 3 304,56
Infiltração intralesional, cicatricial /
54010284 30101646 42,78 0 42,78
hemangiomas - por sessão
Correção de deformidades por exérese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego
54010292 30101182 835,97 2 4 835,97
de expansores de tecido, em retalhos cutâneos
(por estágio)
Correção de deformidades por exérese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego
54010306 30101174 835,97 2 4 835,97
de expansores em retalhos musculares ou
miocutâneos (por estágio)
54010314 30101514 Expansão tissular (por sessão) 42,78 2 42,78
54010322 30101891 Tratamento de fístula cutânea 155,36 2 155,36
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
54010365 30101557 exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou 835,97 1 4 835,97
axial
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
54010373 30101573 764,53 1 4 764,53
exérese e rotação de retalhos musculares
54010403 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1.514,00 2 5 1.514,00
54010411 30101913 TU partes moles - exérese 211,81 0 211,81
54010420 30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 211,81 1 4 211,81
Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias
54010438 30101204 155,36 0 155,36
cutâneas
54010446 30101700 Retalho local ou regional 646,71 2 3 646,71
54010454 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 678,03 2 4 678,03
Abdominoplastia pós bariátrica - inclui
54010462 30101972 tratamento de dermolipectomia e diastase 1.000,31 2 5 1.000,31
abdominal
54010470 30102014 Terapia de pressão negativa - cirúrgica 285,26 1 2 285,26
54020000 CAVIDADE ORAL
54020034 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 352,18 1 3 352,18
54020050 30202132 Palatoplastia total 921,16 1 5 921,16
54020069 30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 988,85 1 5 988,85
54020077 30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 988,85 1 5 988,85
54020085 30202124 Palatoplastia parcial 764,53 1 5 764,53
54020093 30202086 Palato-queiloplastia unilateral 988,85 2 5 988,85
54020131 30202140 Plástica do ducto parotídeo 457,46 1 3 457,46
54020158 30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 921,16 2 5 921,16
54020182 30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 304,56 1 4 304,56
54020190 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 764,53 1 4 764,53
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Laserterapia para o tratamento da mucosite oral /

54020204 30202159 orofaringe, por sessão - COM DIRETRIZ DE 72,01 72,01
UTILIZAÇÃO
54030005 COURO CABELUDO
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia
54030021 30101158 traumática com microenxertos pilosos (por 352,18 1 5 352,18
região)
54030030 30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho 304,56 1 3 304,56
54030099 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 352,18 2 4 352,18
54030102 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 835,97 2 5 835,97
54030137 30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 719,39 2 5 719,39
54030145 30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura 261,95 1 3 261,95
54030153 30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos 719,39 2 3 719,39
54040000 FACE
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de
54040078 30210011 835,97 1 5 835,97
gordura ou implante
Paralisia facial - reanimação com o músculo
54040094 30210038 835,97 2 5 835,97
temporal (região oral), sem neurotização
Paralisia facial - reanimação com o músculo
54040108 30210046 835,97 2 5 835,97
temporal (região orbital), sem neurotização
Paralisia facial - reanimação com o músculo
54040116 30210054 1.514,00 2 6 1.514,00
temporal (região oral) com neurotização
Paralisia facial - reanimação com o músculo
54040124 30210062 1.514,00 1 6 1.514,00
temporal (região orbital e oral) com neurotização
Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e
54040132 30210070 764,53 1 6 764,53
supratrocleares
Reconstrução com retalho axial da artéria
54040140 30210089 764,53 1 6 764,53
temporal superficial
Reconstrução com retalhos em VY de pedículo
54040159 30210097 764,53 1 6 764,53
subarterial
54040167 30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 921,16 1 6 921,16
54040175 30101590 Face - biópsia 155,36 0 155,36
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos
54040183 30210020 com o auxílio de expansores de tecidos - por 835,97 1 5 835,97
estágio
54040191 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 177,96 0 177,96
54050006 GENITALIA (MASCULINO E FEMININO)

54050014 31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 764,53 2 4 764,53

54050022 31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 1.071,57 1 4 1.071,57
Hipertrofia dos pequenos lábios - correção
54050049 31301096 261,95 1 1 261,95
cirúrgica
54050057 31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 1.071,57 2 6 1.071,57
54050065 31206158 Neofaloplastia - por estágio 835,97 2 4 835,97
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado
54050103 31206166 835,97 2 6 835,97
com reconstrução uretral - por estágio
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho
54050120 31202063 835,97 1 5 835,97
inguinal pediculado - por estágio
54060001 LABIOS
54060060 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 352,18 1 3 352,18
54060087 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 304,56 1 3 304,56
54060095 30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 304,56 1 3 304,56
Queiloplastia para fissura labial unilateral - por
54060109 30201071 835,97 1 4 835,97
estágio
54060117 30201098 Reconstrução total do lábio 1.071,57 2 5 1.071,57
MEMBROS (BRACOS, ANTEBRACO, COXA
54070007
E PERNA)
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Retração cicatricial de zona de flexão e extensão

54070015 30101751 de membros superiores e inferiores - tratamento 304,56 1 3 304,56
cirúrgico
54070031 30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 921,16 2 4 921,16
54070058 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 764,53 1 3 764,53
Correção de lipodistrofia braquial, crural ou
54070082 30101190 764,53 2 4 764,53
trocanteriana de membros superiores e inferiores
Tratamento de escaras ou ulcerações com
54070090 30101883 835,97 1 5 835,97
retalhos miocutâneos ou musculares
Tratamento de escaras ou ulcerações com
54070104 30101875 764,53 1 4 764,53
retalhos cutâneos locais
54080002 MAO
54080029 30722560 Policização ou transferência digital 764,53 2 5 764,53
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem
54080037 30722721 comprometimento tendinoso - tratamento 281,99 1 2 281,99
cirúrgico
Gigantismo ao nível da mão - tratamento
54080053 30722454 764,53 2 3 764,53
cirúrgico
54080061 30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 261,95 1 2 261,95
54080070 30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 121,60 1 1 121,60
54080088 30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 304,56 2 3 304,56
54080096 30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 678,03 2 4 678,03
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com
54080118 30722861 764,53 1 4 764,53
emprego de expansor - por estágio
Reparações cutâneas com retalho ilhado
54080134 30722691 835,97 2 3 835,97
antebraquial invertido
Reconstrução do polegar com retalho ilhado
54080142 30722659 988,85 2 4 988,85
osteocutâneo antebraquial
54080150 30722640 Reconstrução de leito ungueal 304,56 1 1 304,56
Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla
54080169 30722853 835,97 1 4 835,97
e/ou complexa
54090008 NARIZ
54090016 30501040 Alongamento de columela 599,05 1 3 599,05
54090067 30501342 Rinoplastia reparadora 678,03 1 4 678,03
Reconstrução de unidade anatômica do nariz -
54090083 30501296 835,97 1 3 835,97
por estágio
54090091 30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 835,97 2 4 835,97
54090113 30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 352,18 1 3 352,18
54090121 30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 835,97 1 3 835,97
54090130 30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 304,56 1 3 304,56
54090148 30501350 Rinosseptoplastia funcional 988,85 1 5 988,85
54100003 PALPEBRA E CAVIDADE ORBITARIA
Reconstrução total da cavidade orbital - por
54100097 30302129 835,97 1 5 835,97
estágio
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem
54100100 30301165 387,29 1 3 387,29
ressecção de tumor)
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem
54100119 30301173 457,46 2 4 457,46
ressecção de tumor) - por estágio
54100127 30301220 Supercílio - reconstrução total 457,46 1 4 457,46
54100186 30303052 Plástica de conjuntiva 261,95 1 3 261,95
54110009 PAVILHAO AURICULAR
Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão
54110050 30401062 835,97 1 2 835,97
auricular - por estágio
54110068 30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio 719,39 3 5 719,39
54110076 30401054 Reconstrução de orelha - retoques 304,56 1 2 304,56
54110084 30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 304,56 1 1 304,56
54110122 30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 835,97 1 3 835,97
54120004 PE
54120012 30729114 Exérese ungueal 75,20 1 75,20
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

54120039 30729254 Retração cicatricial dos dedos 304,56 1 2 304,56

54120047 30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 764,53 2 3 764,53
54120055 30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 835,97 1 3 835,97
Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla
54120063 30729327 835,97 1 3 835,97
e/ou complexa
54120071 30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 177,96 1 2 177,96
54120080 30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 352,18 1 3 352,18
Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e
54120098 30729289 764,53 2 3 764,53
/ou múltipla
54130000 PESCOCO
54130018 30212065 Exérese de cisto branquial 599,05 1 3 599,05
54130026 30212073 Exérese de cisto tireoglosso 599,05 1 3 599,05
54130034 30101425 Exérese de higroma cístico 764,53 1 3 764,53
54130069 30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 764,53 2 5 764,53
Tratamento cirúrgico de fístula com retalho
54130085 30212197 304,56 1 3 304,56
cutâneo
Retração cicatricial cervical com emprego de
54130115 30212162 835,97 1 5 835,97
expansores de tecido - por estágio
54130123 30212138 Reconstrução de esôfago cervical 921,16 1 5 921,16
54140005 TORAX E ABDOMEN
Retração cicatricial de axila - tratamento
54140013 30101743 304,56 2 3 304,56
cirúrgico
54140056 30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral 835,97 2 5 835,97
Reconstrução mamária com retalhos cutâneos
54140072 30602246 921,16 2 5 921,16
regionais
Retirada da válvula após colocação de expansor
54140153 30602319 261,95 1 3 261,95
permanente
Reconstrucao da parede toracica com retalhos
54140196 30601118 988,85 2 5 988,85
musculares ou miocutâneos
Reconstrução parcial da mama pós-
54140218 30602254 646,71 2 4 646,71
quadrantectomia
54140226 30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 281,99 1 3 281,99
Reconstrução da parede abdominal com retalho
54140234 31009255 988,85 2 6 988,85
muscular ou miocutâneo
54150000 TRAUMA CRANIO-MAXILO FACIAL
Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e
54150027 30501237 281,99 2 281,99
gesso
Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e
54150035 30501229 304,56 1 3 304,56
gesso
54150043 30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 352,18 1 1 352,18
54150051 30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 764,53 1 3 764,53
Fratura do arco zigomático - redução
54150060 30207061 304,56 1 2 304,56
instrumental sem fixação
Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica
54150078 30207070 764,53 1 3 764,53
com fixação
54150086 30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 764,53 1 3 764,53
Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto
54150094 30302072 921,16 1 4 921,16
ósseo
54150108 30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 835,97 1 5 835,97
Redução de fratura de seio frontal (acesso
54150124 30207045 719,39 1 3 719,39
coronal)
Redução de fratura de seio frontal (acesso
54150132 30207037 719,39 1 3 719,39
frontal)
Fratura simples de mandíbula com contenção e
54150140 30207088 719,39 1 3 719,39
bloqueio intermaxilar eventual
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica
54150159 30207096 com fixação óssea e bloqueio intermaxilar 764,53 2 4 764,53
eventual
Fratura cominutiva de mandíbula - redução
54150167 30207118 cirúrgica com fixação óssea e bloqueio 921,16 2 5 921,16
intermaxilar eventual
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Fraturas complexas de mandíbula - redução

54150175 30207126 cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio 1.071,57 2 5 1.071,57
intermaxilar
Fraturas alveolares - fixação com aparelho e
54150183 30207134 304,56 1 2 304,56
contenção
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e
54150191 30207142 aplicação de levantamento zigomático-maxilar 764,53 2 3 764,53
com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e
54150205 30207150 aplicação de levantamento crânio-maxilar com 835,97 2 4 835,97
bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese
54150213 30207169 óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar 764,53 1 4 764,53
eventual
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese
54150221 30207177 óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar 764,53 2 5 764,53
eventual
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese
54150230 30207185 óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio 988,85 2 5 988,85
intermaxilar eventual
Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação
54150248 30207193 cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio 1.189,38 2 5 1.189,38
maxilar e bloqueio intermaxilar
Fraturas complexas do terço médio da face,
fixação cirúrgica com síntese, levantamento
54150256 30207207 1.189,38 2 6 1.189,38
crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano
eventual
54150264 30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 155,36 2 155,36
54150272 30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 261,95 261,95
FACE - CIRURGIA REPARADORA E
54160006
FUNCIONAL
Artroplastia para luxação recidivante da
54160014 30208017 835,97 2 5 835,97
articulação têmporo-mandibular
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou
54160022 30208025 835,97 2 5 835,97
laterognatismo
54160030 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 835,97 1 3 835,97
54160049 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 835,97 1 4 835,97
54160057 30208050 Osteotomia tipo Lefort I 835,97 1 4 835,97
54160065 30208068 Osteotomia tipo Lefort II 988,85 2 5 988,85
54160073 30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1.071,57 2 5 1.071,57
54160081 30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 1.189,38 3 6 1.189,38
Redução simples da luxação da articulação
54160090 30208092 352,18 1 2 352,18
têmporo-mandibular com fixação intermaxilar
Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto
54160103 30208106 1.071,57 2 5 1.071,57
ósseo
Reconstrução total de mandíbula com prótese e
54160111 30208114 1.189,38 3 6 1.189,38
ou enxerto ósseo
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação
54160120 30208122 1.189,38 1 4 1.189,38
têmporo-mandibular
Translocação etmóido orbital para tratamento do
54160138 30208130 hipertelorismo miocutâneo associado a expansor 1.258,32 3 6 1.258,32
de tecido - por lado
54160146 30207231 Redução de luxação do ATM 211,81 1 2 211,81
54170001 FACE - SEQUELAS DE TRAUMA
54170010 30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 988,85 2 5 988,85
54170028 30209021 Osteoplastias de mandíbula 921,16 2 5 921,16
54170036 30209030 Osteoplastias do arco zigomático 764,53 1 3 764,53
54170044 30209048 Osteoplastias da órbita 1.071,57 2 5 1.071,57
54180007 QUEIMADURAS
55000002 CIRURGIA TORACICA
55010008 PULMAO
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

55010016 Biopsia de pulmao por agulha 177,96 1 1 177,96

55010024 Biopsia de pulmao a ceu aberto 835,97 1 4 835,97
55010032 Bulectomia unilateral 1.258,32 2 4 1.258,32
55010040 Bulectomia bilateral com esternotomia 1.258,32 2 5 1.258,32
55010059 Decorticacao pulmonar 1.071,57 2 4 1.071,57
55010067 Fistula brônquica com re-amputacao de coto 1.379,90 3 6 1.379,90
55010075 Lobectomia standard 1.379,90 2 4 1.379,90
Lobectomia radical (com esvaziamento dos
55010083 1.379,90 2 6 1.379,90
gânglios do mediastino e peri-hilares)
55010091 Pneumonectomia standard 1.379,90 2 5 1.379,90
Pneumonectomia radical (com esvaziamento
55010105 1.379,90 2 6 1.379,90
ganglionar do mediastino e peri-hilares)
Pneumotomia com resseccao costal para
55010113 1.189,38 1 3 1.189,38
drenagem cavitaria de abscesso ou caverna
55010130 Pneumoperitônio - por SESSAO 95,98 0 95,98
55010148 Pneumonectomia de totalizacao 1.514,00 2 6 1.514,00
55010156 Resseccao em cunha 835,97 1 4 835,97
Resseccao pulmonar associada a anastomose
55010164 1.514,00 3 6 1.514,00
brônquica (broncoplastia)
55010172 Retirada de corpo estranho por pneumotomia 1.258,32 1 4 1.258,32
55010180 Segmentectomia 835,97 2 5 835,97
55010199 Sutura pulmonar com pleurodese 719,39 1 4 719,39
55010202 30803071 Lobectomia por ma-formacao pulmonar 1.379,90 2 5 1.379,90
Metastasectomia pulmonar unilateral por
55010237 30803225 1.379,90 2 6 1.379,90
videotoracoscopia
55010245 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1.686,95 2 5 1.686,95
55010261 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 1.258,32 2 6 1.258,32
55010270 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 1.379,90 2 6 1.379,90
55010300 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 2.066,67 2 6 2.066,67
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral
55010318 30803020 1.514,00 2 7 1.514,00
(qualquer técnica)
55010326 Biopsia pulmonar por vídeo 1.258,32 2 6 1.258,32
Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer
55010334 30803098 1.189,38 2 5 1.189,38
técnica)
55010342 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 3.075,61 2 6 3.075,61
55010385 30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 1.379,90 2 6 1.379,90
55020003 PLEURA
55020011 30804019 Biopsia percutanea de pleura por agulha 177,96 1 177,96
55020038 Fechamento de pleurostomia 304,56 1 3 304,56
55020046 Pleurotomia com drenagem fechada (selo d'agua) 387,29 1 3 387,29
55020054 Pleuroscopia 719,39 1 3 719,39
55020062 Pleuroscopia com pleurodese ou biopsia 719,39 1 3 719,39
55020070 30803101 Pneumectomia 1.379,90 2 5 1.379,90
55020089 Pleurectomia 835,97 1 4 835,97
55020097 Tumor de pleura - resseccao 1.071,57 1 4 1.071,57
55020100 Pleurodese 506,33 4 506,33
Retirada de dreno tubular toracico (Colocado em
55020119 75,20 0 75,20
outro servico).
Lavagem com replecao pleural para empiema
55020127 352,18 1 0 352,18
crônico
Tratamento operatório da hemorragia intrapleural
55020160 1.514,00 2 5 1.514,00
por vídeo
55020178 Pleurectomia por videotoracoscopia 1.071,57 2 5 1.071,57
55020186 30804175 Pleurodese por vídeo 700,07 1 5 700,07
55020194 Pleuroscopia por vídeo 921,16 1 5 921,16
Ressecção de tumor da pleura localizado por
55020208 30804191 1.514,00 1 5 1.514,00
vídeo
55020216 30804060 Pleurostomia (aberta) 423,62 1 3 423,62
55020224 30804124 Tenda pleural 599,05 1 5 599,05
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

55020232 30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 1.071,57 2 5 1.071,57

55020259 30804205 Tenda pleural por vídeo 764,53 1 5 764,53
55030009 TRAQUEIA
55030017 Puncao trans-traqueal com aspiracao 155,36 0 1 155,36
55030033 Traqueostomia cervical 211,81 1 2 211,81
Tumor de traqueia - resseccao com traqueoplastia
55030041 1.514,00 2 6 1.514,00
ou anastomose
55030084 Traqueostomia mediastinal 1.258,32 2 5 1.258,32
55030092 Colocacao de molde traqueal ou brônquico 646,71 1 3 646,71
Colocacao de protese traqueal ou
55030106 30801028 1.379,90 2 5 1.379,90
traqueobronquica (qualquer via)
55030114 Traqueorrafia (qualquer via) 764,53 1 3 764,53
55030122 Traqueorrafia por videotoracoscopia 387,29 1 3 387,29
Ressecção de tumor traqueal por
55030130 30801168 2.066,67 2 6 2.066,67
videotoracoscopia
55030149 Troca de cânula de traqueostomia 177,96 0 177,96
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal
55030157 30801109 719,39 1 3 719,39
ou traqueobrônquica por via cervical
55030165 30801036 Fechamento de fístula traqueocutânea 764,53 2 2 764,53
55030173 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 1.514,00 2 5 1.514,00
55030181 30801133 Plastia de traqueostoma 261,95 1 5 261,95
55030190 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 177,96 1 4 177,96
55030220 30206014 Alargamento de traqueostomia 261,95 1 3 261,95
55030238 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 1.686,95 2 6 1.686,95
55030246 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 211,81 1 3 211,81
55040004 BRÔNQUIOS
55040020 Retirada de corpo estranho por broncotomia 1.258,32 2 5 1.258,32
55040039 Broncoplastia (sem resseccao pulmonar) 1.379,90 2 6 1.379,90
55040047 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.258,32 2 4 1.258,32
Broncoplastia e/ou arterioplastia por
55040063 30802040 2.066,67 2 6 2.066,67
videotoracoscopia
Broncotomia e/ou broncorrafia por
55040071 30802059 1.686,95 2 4 1.686,95
videotoracoscopia
55040080 30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 1.258,32 2 5 1.258,32
55050000 MEDIASTINO
55050018 Biopsia de timo por mediastinotomia 352,18 1 2 352,18
55050026 Bocio intratoracico, resseccao - qualquer via 1.071,57 2 5 1.071,57
55050034 Mediastinotomia para drenagem 835,97 1 4 835,97
55050042 Mediastinoscopia e biopsia 719,39 1 3 719,39
55050050 Mediastinotomia exploradora transesternal 835,97 1 5 835,97
55050069 Mediastinotomia exploradora paraesternal 835,97 1 4 835,97
Mediastinotomia com descompressao e derivacao
55050077 1.258,32 3 6 1.258,32
veno-atrial com ou sem CEC
55050085 Resseccao de tumor de mediastino 1.379,90 2 6 1.379,90
55050093 Timectomia por via transesternal 1.258,32 2 5 1.258,32
Mediastinostomia superior e inferior para
55050107 1.514,00 1 4 1.514,00
instalacao e irrigacao com drenagem
55050115 Drenagem do mediastino via toracotomia 1.514,00 2 4 1.514,00
Drenagem do mediastino via toracica posterior
55050123 835,97 1 5 835,97
extrapleural
55050131 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 304,56 1 3 304,56
55050140 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 457,46 1 4 457,46
55050158 30805236 Mediastinoscopia via cervical por vídeo 988,85 1 5 988,85
55050174 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 2.066,67 2 7 2.066,67
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica
55050182 30805252 1.514,00 1 6 1.514,00
por vídeo
55050190 30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1.514,00 2 6 1.514,00
Mediastinotomia extrapleural por via posterior
55050204 30805244 1.189,38 1 5 1.189,38
por vídeo
55050239 30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 1.071,57 2 4 1.071,57
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

55050247 30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 1.071,57 2 4 1.071,57

Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica –
55050263 30805198 1.686,95 1 6 1.686,95
tratamento cirúrgico por vídeo
55060005 PAREDE TORACICA
55060013 Costectomia 678,03 1 2 678,03
55060021 Costopleuropneumonectomia 1.379,90 2 7 1.379,90
55060030 Esternectomia com ou sem protese 1.071,57 2 5 1.071,57
55060048 Defeito do torax - correcao de pectus 1.189,38 2 5 1.189,38
Toracectomia e reconstrucao (com ou sem
55060056 1.071,57 2 6 1.071,57
protese)
55060064 30804086 Puncao pleural 155,36 1 1 155,36
55060072 Toracoplastia (qualquer tecnica) 1.189,38 2 5 1.189,38
55060080 Toracotomia exploradora 678,03 2 4 678,03
55060099 Toracotomia com drenagem aberta 423,62 1 3 423,62
55060102 Toracoscopia com biopsia ou pleuridese 719,39 1 3 719,39
55060110 Toracotomia bilateral 678,03 2 5 678,03
55060129 Traumatismo toracico - toracotomia simples 678,03 2 4 678,03
Traumatismo toracico - toracotomia com
55060137 387,29 2 5 387,29
intervencões sobre visceras
Toracotomia para procedimentos ortopedicos
55060145 30601193 921,16 2 5 921,16
sobre a coluna vertebral
55060153 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 387,29 1 3 387,29
55060161 Ressutura da deiscencia de esterno 988,85 2 5 988,85
55060188 30601150 Toracectomia 988,85 2 6 988,85
Mobilização de retalhos musculares ou do
55060196 30601070 1.071,57 2 6 1.071,57
omento
Reconstrução da parede torácica (com ou sem
55060200 30601096 1.071,57 2 5 1.071,57
prótese)
Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução
55060218 30601134 1.258,32 2 6 1.258,32
(qualquer técnica)
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
55060226 30803209 835,97 1 4 835,97
por videotoracoscopia
55060234 30601045 Esternectomia total 1.071,57 2 5 1.071,57
55060242 30601088 Plumbagem extrafascial 988,85 2 4 988,85
55060250 30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 599,05 1 2 599,05
Tração esquelética do gradil costo-esternal
55060269 30601207 921,16 1 2 921,16
(traumatismo)
55060277 30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 921,16 2 4 921,16
Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica -
55060285 30805040 1.379,90 2 6 1.379,90
tratamento cirúrgico
55060293 30601177 Toracotomia com biópsia 764,53 1 4 764,53
56000006 UROLOGIA
56010001 DIAGNOSE
56010010 Cistometria simples 40,35 40,35
56010028 Cistometria com cistômetro 47,99 47,99
56010036 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 76,99 76,99
56010044 Cistoscopia com prova de funcao renal 96,23 96,23
56010052 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 177,96 1 2 177,96
56010079 Eletromiografia esfincte uretral 54,79 54,79
56010087 Perfil de pressao uretral 47,99 47,99
56010095 Pressao intra-abdominal 47,99 47,99
56010109 41301358 Urofluxometria 16,35 16,35
56010117 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 239,95 239,95
56010125 41301340 Urodinâmica completa 203,87 203,87
56010150 Cistometria com eletromiografia 65,62 65,62
56010168 Cistometria com pressao intra-abdominal 49,43 49,43
56010176 Cistometria com pressao intra-uretral 61,43 61,43
56010184 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 28,50 28,50
56010214 41501268 Pressão arterial peniana 24,96 24,96
56010354 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 30,81 30,81
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

56010362 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 77,20 77,20

56020007 TERAPIA
56020015 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 42,78 42,78
56020023 Cateterismo de canais ejaculadores 74,39 1 74,39
56020031 20104057 Cauterizacao quimica vesical 75,20 0 75,20
56020040 20104111 Dilatação uretral (sessão) 88,99 88,99
56020058 20104154 Instilação vesical ou uretral 75,20 75,20
56030002 RIM E BACINETE
56030029 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 678,03 1 3 678,03
56030053 31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 678,03 1 3 678,03
56030061 31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 304,56 2 3 304,56
56030070 31307086 Ligadura de veia ovariana 304,56 1 3 304,56
56030088 31101127 Lombotomia exploradora 457,46 2 3 457,46
56030096 31101160 Nefrectomia parcial unilateral 1.258,32 2 4 1.258,32
56030100 31101194 Nefrectomia total unilateral 1.071,57 2 5 1.071,57
56030126 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 1.258,32 2 5 1.258,32
56030142 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 835,97 2 4 835,97
56030150 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 719,39 1 4 719,39
56030169 31101283 Nefropexia unilateral 678,03 1 3 678,03
56030177 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 719,39 1 3 719,39
56030185 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 678,03 1 3 678,03
56030193 31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1.189,38 2 5 1.189,38
Nefroureterectomia com ressecção vesical
56030207 31101321 1.189,38 2 6 1.189,38
unilateral
56030215 31101356 Pielolitotomia unilateral 646,71 2 3 646,71
Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica
56030223 31101330 764,53 2 5 764,53
unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples
56030231 31101348 764,53 2 4 764,53
unilateral
56030240 31101372 Pielostomia unilateral 304,56 2 3 304,56
56030258 31101380 Pielotomia exploradora unilateral 678,03 2 3 678,03
56030266 31101364 Pieloplastia 921,16 2 5 921,16
56030274 31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 1.514,00 2 6 1.514,00
56030282 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 678,03 2 4 678,03
56030290 31506011 Transplante renal (receptor) 3.075,61 2 7 3.075,61
Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais -
56030304 31101470 1.569,13 2 5 1.569,13
exérese
56030312 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 988,85 2 4 988,85
56030320 31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 835,97 2 4 835,97
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
56030347 31101011 352,18 1 3 352,18
cirúrgica
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
56030355 31101020 352,18 1 3 352,18
percutânea
Nefrostomia percutânea orientada por RX, US,
56030363 40813878 386,20 1 5 386,20
TC ou RM
56030371 31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 764,53 2 5 764,53
56030380 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 599,05 1 4 599,05
56030398 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 231,86 1 231,86
56030410 31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 3.075,61 2 6 3.075,61
56030428 31101186 Nefrectomia radical unilateral 1.379,90 2 5 1.379,90
56030436 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 1.258,32 2 6 1.258,32
56030452 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 988,85 2 5 988,85
56030460 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 646,71 4 646,71
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até
56030479 31101259 261,95 4 261,95
3 meses)
Nefrolitotripsia percutânea (pneumática ou
56030517 31101275 pneumático-balística – MEC; eletrohidráulica - 1.189,38 2 6 1.189,38
E.H.; OU ultrassom - U.S.)
56030568 31101062 Autotransplante renal unilateral 3.346,33 2 8 3.346,33
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

56030622 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 988,85 2 5 988,85

56030630 31101038 Adrenalectomia unilateral 988,85 2 6 988,85
56030649 31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 1.514,00 2 7 1.514,00
Nefrectomia total unilateral por
56030657 31101585 1.569,13 2 6 1.569,13
videolaparoscopia
56030665 31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral 988,85 2 5 988,85
56030673 31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 1.514,00 2 6 1.514,00
56030681 31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral 988,85 2 5 988,85
Nefroureterectomia com ressecção vesical
56030690 31101542 2.066,67 2 6 2.066,67
laparoscópica unilateral
56030703 31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral 2.066,67 2 6 2.066,67
56030711 31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral 2.066,67 2 5 2.066,67
56030720 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 988,85 2 6 988,85
56030738 31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo 2.066,67 2 6 2.066,67
56030746 31101402 Punção biópsia renal percutânea 211,81 0 211,81
Estenose de junção pieloureteral - tratamento
56030754 31101100 719,39 1 5 719,39
cirúrgico
56030762 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1.258,32 2 5 1.258,32
56030770 31101437 Transuretero anastomose 646,71 2 5 646,71
56030789 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 1.514,00 2 6 1.514,00
Marsupialização laparoscópica de cisto renal
56030797 31101496 988,85 1 5 988,85
unilateral
56030800 31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 988,85 1 5 988,85
56040008 URETER
56040016 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 352,18 1 1 352,18
56040024 31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 304,56 1 1 304,56
56040059 31102085 Dilatação endoscópica unilateral 261,95 1 1 261,95
Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento
56040075 31102123 921,16 2 4 921,16
cirúrgico)
Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento
56040091 31102115 835,97 2 4 835,97
cirúrgico)
Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento
56040105 31102107 678,03 1 4 678,03
cirúrgico)
56040113 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 261,95 1 1 261,95
Retirada endoscópica de cálculo de ureter
56040130 31102220 387,29 1 3 387,29
unilateral
56040148 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 646,71 1 3 646,71
56040202 31102247 Ureterectomia unilateral 646,71 1 3 646,71
56040229 31102476 Ureteroureterostomia unilateral 835,97 2 4 835,97
56040245 Ureteroenterostomia cutânea unilateral 1.071,57 2 4 1.071,57
56040261 31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 646,71 2 3 646,71
56040288 31102344 Ureteroplastia unilateral 921,16 2 4 921,16
56040296 31102301 Ureterolitotomia unilateral 457,46 1 3 457,46
56040334 31102468 Ureteroureterocistoneostomia 988,85 2 5 988,85
Ureteroureterocistoneostomia cutânea com
56040350 988,85 3 4 988,85
reservatorio continente
Ureteroenterostomia uretral com reservatorio
56040369 1.071,57 3 4 1.071,57
continente
Ureteroenterostomia retal com reservatorio
56040377 1.071,57 3 4 1.071,57
continente
56040393 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 352,18 1 3 352,18
56040407 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 304,56 1 2 304,56
56040415 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 387,29 1 3 387,29
56040431 31102298 Ureterólise unilateral 387,29 1 4 387,29
56040440 31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 646,71 4 646,71
Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações
56040458 31102328 261,95 4 261,95
(até 3 meses)
56040504 31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 764,53 1 4 764,53
Ureterotomia interna ureteroscópica flexível
56040512 31102441 423,62 1 4 423,62
unilateral
56040539 31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 1.071,57 1 6 1.071,57
56040563 31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 988,85 2 5 988,85
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Reimplante uretero-vesical laparoscópico

56040571 31102549 1.514,00 2 6 1.514,00
unilateral
56040580 31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 1.071,57 2 5 1.071,57
56040598 31102492 Ureterolitotomia laparoscópica unilateral 599,05 1 5 599,05
56040601 31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 352,18 1 3 352,18
56040610 31102239 Transureterostomia 988,85 2 3 988,85
56040628 31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 988,85 2 7 988,85
56040636 31102514 Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral 1.258,32 2 5 1.258,32
Reimplante ureterointestinal laparoscópico
56040644 31102557 1.514,00 2 6 1.514,00
unilateral
56040652 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 755,53 1.071,57 1 6 1.827,10
56040660 31103472 Retirada endoscópica de duplo J 177,96 2 177,96
56040679 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 764,53 1 5 764,53
56040687 31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral 1.258,32 1 5 1.258,32
56040695 31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 988,85 2 5 988,85
Ureterotomia interna ureteroscópica rígida
56040709 31102450 383,98 1 4 383,98
unilateral
Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral
56040717 31102530 1.514,00 2 6 1.514,00
unilateral
56040725 31102590 Refluxo vésico-ureteral tratamento endoscópico 764,53 1 4 764,53

56040733 31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 719,39 1 5 719,39

56040741 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 921,16 2 5 921,16
Reimplante ureteral por via extra ou intravesical
56040750 31102182 921,16 1 5 921,16
unilateral
Reimplante uretero-vesical unilateral - via
56040768 31102204 921,16 2 5 921,16
combinada
56040776 31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 599,05 1 3 599,05
56040784 31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 599,05 1 5 599,05
56040792 31102522 Ureteroplastia laparoscópica unilateral 1.189,38 2 5 1.189,38
56050003 BEXIGA
Biópsia endoscópica de bexiga (inclui
56050011 31103030 177,96 1 2 177,96
cistoscopia)
56050020 31103049 Biópsia vesical a céu aberto 304,56 1 2 304,56
56050046 31103065 Cistectomia parcial 921,16 1 4 921,16
56050054 31103081 Cistectomia total 1.071,57 2 5 1.071,57
56050089 31103090 Cistolitotomia 352,18 1 2 352,18
56050097 31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 1.258,32 2 5 1.258,32
56050100 31103170 Cistostomia cirúrgica 304,56 1 2 304,56
56050119 31103197 Cistostomia por punção com trocater 304,56 1 304,56
56050127 31103162 Cistorrafia (trauma) 646,71 1 3 646,71
56050135 31103154 Cistoplastia redutora 835,97 2 3 835,97
56050143 31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 304,56 1 2 304,56
56050151 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 323,34 1 2 323,34
56050160 31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 599,05 1 3 599,05
56050178 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 352,18 1 3 352,18
56050194 31103243 Diverticulectomia vesical 678,03 1 3 678,03
56050208 31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 2.274,73 2 5 2.274,73
56050216 31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 719,39 1 3 719,39
56050224 31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 921,16 2 4 921,16
56050232 31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 921,16 2 4 921,16
56050240 31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 921,16 2 4 921,16
56050259 31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 921,16 2 4 921,16
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico
56050267 31103359 678,03 2 4 678,03
supra-púbico
56050283 31103499 Neobexiga retal continente 1.686,95 3 7 1.686,95
56050291 31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 304,56 1 2 304,56
56050305 31103405 Punção e aspiração vesical 88,99 1 88,99
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

56050313 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 75,20 1 75,20

56050330 31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 152,76 286,67 1 4 439,43
56050348 31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 719,39 2 3 719,39
56050364 31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 646,71 3 646,71
Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até
56050372 31103111 175,59 189,74 3 365,33
3 meses)
56050380 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 423,62 1 4 423,62
56050402 31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 360,06 1 3 360,06
Incontinência urinária - tratamento endoscópico
56050429 31103367 201,63 2 4 201,63
(injeção)
56050437 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 646,71 1 3 646,71
56050445 31103464 Vesicostomia cutânea 304,56 1 4 304,56
56050453 31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 921,16 2 5 921,16
56050470 Cistolitotripsia a laser 599,05 1 5 599,05
Tratamento da hiperatividade vesical: injeção
56050488 31103596 304,56 1 3 304,56
intravesical de toxina botulínica
56050496 31103529 Cistectomia parcial laparoscópica 1.379,90 2 5 1.379,90
Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata
56050500 31103537 2.495,33 2 7 2.495,33
ou útero)
56050518 31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 323,34 1 5 323,34
Incontinência urinária - "sling" vaginal ou
56050526 31103332 599,05 1 5 599,05
abdominal
Incontinência urinária - suspensão endoscópica
56050534 31103340 457,46 2 4 457,46
de colo
56050542 31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 304,56 1 4 304,56
56050550 31103480 Neobexiga cutânea continente 1.258,32 3 7 1.258,32
56050569 31103502 Neobexiga uretral continente 1.258,32 3 7 1.258,32
Incontinência urinária masculina - tratamento
56050577 31104118 921,16 1 4 921,16
cirúrgico (exclui implante de esfíncter artificial)
56050585 31103014 Ampliação vesical 1.258,32 2 5 1.258,32
56050593 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 304,56 1 3 304,56
56050607 31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 2.759,76 2 6 2.759,76
56050615 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 1.514,00 2 6 1.514,00
56050623 31103510 Correção laparoscópica de incontinência urinária 921,16 1 5 921,16
56050631 31103545 Neobexiga laparoscópica 2.066,67 2 8 2.066,67
56050640 31103553 Diverticulectomia vesical laparoscópica 988,85 2 5 988,85
56060009 URETRA
56060017 31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 121,60 1 1 121,60
56060025 31104029 Biópsia endoscópica de uretra 155,36 1 1 155,36
56060033 31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 304,56 1 2 304,56
Corpo estranho ou cálculo - extração
56060041 31104045 261,95 1 1 261,95
endoscópica
56060050 31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 646,71 1 2 646,71
56060068 31104061 Eletrocoagulação endoscópica 261,95 1 2 261,95
56060076 31104070 Esfincterotomia - uretra 211,81 1 2 211,81
56060092 31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 646,71 1 4 646,71
56060106 31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 921,16 1 4 921,16
56060114 31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 921,16 1 4 921,16
56060130 31104142 Meatotomia uretral 155,36 1 155,36
56060149 31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 352,18 1 3 352,18
56060157 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 921,16 2 4 921,16
56060173 31104169 Ressecção de carúncula 155,36 1 155,36
56060190 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 835,97 1 3 835,97
56060203 31104215 Uretrostomia 304,56 1 1 304,56
56060220 31104223 Uretrotomia interna 231,86 1 1 231,86
56060238 31104193 Uretroplastia anterior 646,71 1 3 646,71
56060246 31104207 Uretroplastia posterior 921,16 2 3 921,16
56060254 31104185 Tumor uretral - excisão 304,56 1 3 304,56
56060262 31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 646,71 1 3 646,71
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Incontinência urinária masculina - esfincter

56060270 31104282 921,16 1 5 921,16
artificial
56060289 31104274 Incontinência urinária masculina - sling 921,16 1 5 921,16
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia)
56060297 31104126 177,96 1 3 177,96
por tratamento
56060300 31104240 Uretrectomia total 646,71 1 3 646,71
56060319 40202640 Uretrotomia endoscópica 158,43 158,43
56070004 PROSTATA E VESICULA SEMINAIS
56070012 31201024 Abscesso de próstata - drenagem 352,18 1 2 352,18
56070039 31201121 Prostatectomia a céu aberto 988,85 2 5 988,85
56070047 31201113 Prostatavesiculectomia radical 1.258,32 2 6 1.258,32
56070055 31201130 Ressecção endoscópica da próstata 835,97 1 5 835,97
56070063 31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 304,56 1 3 304,56
56070080 31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 177,96 1 3 177,96
Hemorragia da loja prostática - evacuação e
56070098 31201067 177,96 1 2 177,96
irrigação
Hemorragia da loja prostática - revisão
56070101 31201075 387,29 1 4 387,29
endoscópica
56070128 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 2.066,67 2 7 2.066,67
56080000 BOLSA ESCROTAL
56080026 31202020 Drenagem de abscesso - escroto 75,20 1 75,20
56080034 31202047 Exérese de cisto escrotal 155,36 1 1 155,36
56080050 31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 352,18 1 3 352,18
56080069 31202012 Biópsia escrotal 155,36 1 155,36
56090005 TESTICULO
56090013 31203027 Biópsia unilateral de testículo 155,36 1 2 155,36
56090030 31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 177,96 1 2 177,96
56090056 31203051 Implante de prótese testicular unilateral 304,56 1 2 304,56
56090064 31203078 Orquiectomia unilateral 352,18 1 2 352,18
56090080 31203060 Orquidopexia unilateral 646,71 1 3 646,71
56090102 31203086 Punção da vaginal 75,20 1 75,20
56090110 31203094 Reparação plástica (trauma) 599,05 1 3 599,05
56090129 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 646,71 1 3 646,71
56090137 31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 352,18 1 2 352,18
56090161 31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 988,85 1 5 988,85
56090170 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 646,71 1 3 646,71
56090188 31203116 Tumor de testículo - ressecção 352,18 1 5 352,18
56100000 EPIDIDIMO
56100019 31204015 Biópsia de epidídimo 155,36 1 1 155,36
56100027 31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 155,36 1 155,36
56100035 31204031 Epididimectomia unilateral 177,96 1 2 177,96
56100051 31204066 Exérese de cisto unilateral 177,96 1 1 177,96
56100078 31204040 Epididimovasoplastia unilateral 506,33 1 3 506,33
56100094 31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 646,71 1 5 646,71
56110006 CORDAO ESPERMATICO
56110030 31205011 Espermatocelectomia unilateral 177,96 1 1 177,96
56110057 31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 177,96 1 1 177,96
56110103 31205046 Vasectomia unilateral 177,96 1 1 177,96
56110111 31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 646,71 1 0 646,71
56120001 PENIS
56120010 31206018 Amputação parcial 678,03 1 2 678,03
56120028 31206026 Amputação total 646,71 1 4 646,71
56120036 31206034 Biópsia peniana 155,36 1 155,36
56120044 31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 678,03 1 3 678,03
Epispadia com incontinência - tratamento
56120060 31206085 1.189,38 2 4 1.189,38
cirúrgico
56120079 31206069 Emasculação 988,85 1 4 988,85
56120087 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 75,20 1 75,20
56120095 31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 352,18 1 3 352,18
56120117 31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 764,53 1 4 764,53
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo -

56120125 31206115 835,97 1 4 835,97
tratamento cirúrgico
56120133 31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 155,36 2 155,36
Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses
56120141 31206140 352,18 1 4 352,18
infláveis)
56120150 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 155,36 1 1 155,36
56120168 31206220 Postectomia 261,95 1 2 261,95
56120176 31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 646,71 1 3 646,71
56120184 31206204 Plástica de corpo cavernoso 646,71 1 4 646,71
56120192 31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 678,03 2 5 678,03
56120230 20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 121,60 121,60
Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo -
56120249 31206123 1.071,57 1 4 1.071,57
tratamento cirúrgico
56120257 31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 835,97 1 4 835,97
Reconstrução de pênis com enxerto - plástica
56120265 31206247 678,03 1 5 678,03
total
56130007 LINFATICOS
56130015 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 835,97 1 5 835,97
56130023 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 1.189,38 2 6 1.189,38
56130031 30914060 Linfadenectomia pélvica 988,85 2 4 988,85
56130040 30805090 Linfadenectomia mediastinal 1.379,90 2 6 1.379,90
56130058 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 1.686,95 1 7 1.686,95
56130066 30914116 Marsupialização de linfocele 719,39 1 4 719,39
56130074 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 1.379,90 2 6 1.379,90
56130082 30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 1.379,90 1 5 1.379,90
61000000 PSICOLOGIA
61010006 DIAGNOSE
ENTREVISA INICIAL - 01(UMA)
61010014 50,90 50,90
ENTREVISTA PELO MESMO PSICOLOGO
61010057 TESTE DE RORSCHACH 188,24 188,24
PSICODIAGNOSTICO COMPLETO - COM
61010065 188,24 188,24
UTILIZAcao DE TESTES
61010073 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLOGICA 543,64 543,64
61010081 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGOGICA 188,24 188,24
Atendimento psicológico em plataformas on
61010111 38,17 38,17
line/aplicativos
61010162 Entrevista inicial em Terapia ABA 86,98 86,98
Avaliação do Desenvolvimento para Terapia
61010170 86,98 86,98
ABA
Avaliação psicológica complementar para
61010200 188,24 188,24
subsidiar parecer para o porte de armas
61020001 TERAPIAS
ORIENTAÇÃO DE PAIS E RESPONSÁVEL
61020010 46,64 46,64
LEGAL
PSICOTERAPIA DE CASAL-MAXIMO DE 01
61020028 50,90 50,90
(UMA) SESSAO SEMANAL
PSICOTERAPIA FAMILIAR - MAXIMO 01
61020036 50,90 50,90
(UMA) SESSAO SEMANAL
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - MAXIMO 01-
61020044 46,95 46,95
(UMA) SESSAO SEMANAL

PSICOTERAPIA GRUPAL - MAXIMO 01-

61020052 35,63 35,63
(UMA)- SESSAO SEMANAL POR PACIENTE
PSICOPEDAGOGIA - MaXIMO DE 01 (UMA)
61020087 46,95 46,95
SESSAO SEMANAL
PRIMEIRA SESSAO DE PRORROGACAO DE
61020109 46,64 46,64
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL -
61020117 46,64 46,64
PRORROGAÇÃO
 TABELA DE HONORARIOS MÉDICOS - CREDENCIADA- VIGENCIA:28/11/2023

PRIMEIRA SESSAO DE PRORROGAÇÃO DE

61020125 46,64 46,64
PSICOPEDAGOGIA
61020133 PSICOPEDAGOGIA - PRORROGAÇÃO 46,64 46,64
Atendimento psicológico em plataformas
61020150 38,17 38,17
online/aplicativos - PRORROGAÇÃO
61020168 Atendimento em Terapia ABA 86,98 86,98
Prorrogação – Atendimento em Terapia
61020176 86,98 86,98
ABA
62000004 FONOAUDIOLOGIA
62010000 DIAGNOSE
62010026 Consulta com fonoaudiólogo 50,90 50,90
62020005 TERAPIAS
Terapia fonoaudiologica ambulatorial em
62020056 paciente com alteracões do sistema 46,95 46,95
estomatognatico
Terapia fonoaudiologica ambulatorial em
62020064 paciente com alteracões da emissao natural da 46,95 46,95
voz
Terapia fonoaudiologica ambulatorial em
62020072 46,95 46,95
paciente com disturbios do sistema auditivo.
Terapia fonoaudiologica ambulatorial em
62020080 46,95 46,95
paciente com disturbios do sistema vestibular
Terapia fonoaudiologica ambulatorial em
62020099 46,95 46,95
paciente sob adaptacao de protese auditiva.
Terapia fonoaudiologica ambulatorial em
62020102 46,95 46,95
paciente com disturbios da fala.
Terapia fonoaudiologica em paciente com
62020110 disturbio de succao e/ou degluticao, internado em 37,39 37,39
UTI/CTI neonatal/pediatrico.
Terapia fonoaudiologica em paciente internado
62020129 37,39 37,39
em UTI/CTI adulto.
Terapia fonoaudiologica em paciente internado
62020137 37,39 37,39
em apartamento/enfermaria.
Terapia fonoaudiológica em casos especiais com
62020153 46,95 46,95
tratamentos de longa duração.
63000008 TERAPIA OCUPACIONAL
63010003 DIAGNOSE
63010011 Consulta/avaliação com terapeuta ocupacional 50,90 50,90
63020009 TERAPIA OCUPACIONAL PROTÉTICA
Preparacao pré-protética e treinamento do uso de
63020050 protese, ortese e/ou outros produtos de tecnologia 53,86 53,86
assistiva.
TERAPIA OCUPACIONAL AMBULATORIAL
63030004
ESPECÍFICA
Sessão individual ambulatorial com terapeuta
63030012 ocupacional para Transtornos Global do 43,18 43,18
Desenvolvimento
Sessão individual ambulatorial com terapeuta
ocupacional para disfunções neurológica ou
63030020 43,18 43,18
traumato/ortopédicas, conforme diretrizes do
SISAU
Sessão individual ambulatorial com terapeuta
63030039 ocupacional para demais transtornos mentais, 43,18 43,18
conforme diretrizes do SISAU
66000009 PROCEDIMENTO DE NUTRICAO
66010004 NUTRIção
66010012 Avaliacao com nutricionista 39,62 39,62