Lusanere Cruz

Residência em Clínica Médica

Residência em Endocrinologia
MBA em Atenção Primária
 ADRENAIS Também chamadas de Glândulas Supra-renais.

Função das Supra-renais Eixo Hipotálamo - Hipófise – Adrenal

Regulação da resposta ao estresse, manutenção
do equilíbrio da água corporal, do sódio e do
potássio, controle da PA e características sexuais Vasopressina
secundárias + CRH
Regulação
Parcialmente regulado pelo eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal Hipófise -> ACTH
A medula da adrenal pode ser considerada um
gânglio do sistema nervoso simpático
Ciclo circadiano do Cortisol. Adrenal -> Cortisol
Meia noite - nadir (menor nível)
2h - 4h - Níveis começam a aumentar
8h - Pico máximo
16h - Metade do pico
 ADRENAIS
2 Partes:

• CORTEX: 03 zonas funcionais

 Zona glomelulosa: mineralocorticoides

 Zona fasciculada: glicocoreticoide
 Zona reticulada: hormônios sexuais

• MEDULA:

Armazena e secreta catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)

 MINERALOCORTICÓIDE S

ALDOSTERONA

• Produzida na zona glomerulosa do córtex adrenal

• Células epiteliais do néfron distal e colon
• Promove reabsorção de sódio e excreção de
potássio pelo rim.
• É regulada pelo potássio e Angiotensina II.
• Controla a pressão arterial.
 GLICOCORTICÓIDES
CORTISOL: Produzidos pela zona fasciculada do córtex adrenal

Diminuição da febre, aumento da velocidade de resolução da

resposta inflamatória e da regeneração de tecidos.
Bloqueia reações alérgicas.

Gliconeogênese hepática ► Diminui a utilização celular de glicose ►

Resistência à insulina.
Mobilização e redistribuição de gorduras.
Aumenta atividade osteoclástica e inibem atividade osteoblástica.

Catabolismo protéico ► atrofia muscular.

í í
 HORMÔNIOS SEXUAIS
Produzidos na zona reticular - camada estreita no limite com a medula

Andrógenos (dehidro-epiandrosterona (DHEA), testosterona e androstenediona),

estrógenos (estrogênio) e a progesterona.

progesterona
Os androgênios têm efeito
aromatase
sobre o anabolismo protéico,
androstendiona pela ação de retenção de
nitrogênio.
estrogênio
Também promovem
testosterona retenção de P, K, Na e Cl
dehidro-epiandrosterona (DHEA)
 CATECOLAMINAS
Produzidos na Medula:
São eles a adrenalina (epinefrina), noradrenalina e dopamina
Ajudam a controlar a pressão arterial, a frequência cardíaca, a produção de suor e débito cardíaco.

Também existe um sistema extra-adrenal - grupos de células neuroendócrinas amplamente distribuídas:

células do coração, fígado, rins, gônadas e neurônios adrenérgicos do sistema nervoso simpático pósganglionar
e central.

Em conjunto com a medula da adrenal constituem o sistema paraganglionar

 SÍNDROME DE CUSHING
Condição resultante da exposição prolongada
a quantidades excessivas de glicocorticóides.

HIPERCORTISOLISMO

Conjunto de sinais e sintomas pela exposição prolongada de quantidade excessiva se corticoide

 Mais comum em mulheres
Edema de face, rash (face esbofeteada), estrias grossas e avermelhadas, corcunda/giba

SECUNDÁRIO - CENTRAL OU ACTH DEPENDENTE PRIMÁRIO OU ACTH INDEPENDENTE

80% dos casos; 20% dos casos;

TU produtor de ACTH (80-85%); Adenoma adrenal (60%);
OBS - ACTH ectópico (15-20%); Carcinoma adrenal (40%);
 SÍNDROME DE CUSHING
ECTOSCOPIA: Aumento do peso, obesidade central “Fácies Típica” “Corcunda / Giba de Búfalo”
OSSOS: Osteoporose e fraturas
PELE: Estrias violáceas, acne, hirsutismo, pletora facial-> bochecha rosada
MÚSCULOS: Miopatia proximal
SISTEMA CARDIOVASCULAR: HAS, Hipopotassemia, edema
SISTEMA REPRODUTIVO: Amenorréia, redução da libido
SISTEMA NERVOSO CENTRAL => Irritabilidade, labilidade emocional, depressão, psicose (casos graves)
 SÍNDROME DE CUSHING - DIAGNÓSTICO
PASSO 1 - Caracterizar se há hipercortisolismo - clínica e laboratório
os sintomas de hiper ou hipofunção da adrenal se
confundem com os de diversas outras doenças

PASSO 2 - Localizar se é central ou periférico - laboratório

a maioria de nódulos de hipófise e adrenal são
não-secretores - incidentalomas

PASSO 3 - Fazer imagem ou outro exame de diagnóstico

como o cateterismo de seio petroso
tumores produtores de cortisol podem não
ser detectados na imagem - microadenomas
 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE PASSO CARACTERIZAR O
HIPERCORTISOLISMO
CUSHING: 1

TESTE DA SUPRESSÃO COM 1mg de DEXAMETASONA - Liddle 1

Cada comprimido tem 0,5 mg

. 1 mg de dexametasona á meia noite - coleta de sangue as 8h da manhã
CONCENTRAÇÃO DO CORTISOL LIVRE URINÁRIO:

Resultado: CS < 1.8 descarta Hipercortisolismo - CS ► 5 confirma Hipercortisolismo

Medir cortisol em amostra de urina de 24 horas.
Suspeita clínica de síndrome de Cushing + alta concentração de
cortisol urinário livre ► 4 vezes o limite
Superior da normalidade ► fortemente sugestivo de Síndrome de Cushing.

NÍVEIS DE CORTISOL SÉRICO OU SALIVAR A MEIA NOITE:

Indicação ► medições de cortisol urinário livre e do teste de supressão com dexametasona são indeterminados
Alteração no ritmo circadiano do Cortisol com manutenção do mesmo elevado no período noturno.
 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME PASSO
DE CUSHING 2

NÍVEIS PLASMÁTICOS DE ACTH:

São medidas para determinar a causa da síndrome de Cushing: LOCALIZAR A LESÃO
Indetectável => causa adrenal primária.
Se detectáveis = realizar teste de estímulo => Teste de Supressão com dose Alta de Dexametason
a
TESTE COM 8 MG DE DEXAMETASONA - Liddle 2
O Paciente precisa estar internado
08 mg de dexametasona às 23 horas e dosar cortisol sérico às 8 horas da manhã
Resultados:
Supressão cortisol sérico > 50% = doença de Cushing

Supressão cortisol sérico < 50% = uso exógeno, SAE ou tumor adrenal

SEA = secreção ectópica hormônios adrenais - síndrome carcinóide

 PASSO
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME
3
DE CUSHING visualizar a lesão

Exames sugerem causa hipófisária

avaliação da Hipófise RNM
Se RNM for negativa CATETERISMO DE SEIO PETROSO
pequenos cateteres são inseridos via veia femoral e levados até a região dos seios petrosos
(na base do crânio). Permite a coleta de amostras de sangue em intervalos específicos, com o
objetivo de determinar a presença e a localização de um possível tumor na hipófise

Exames sugerem causa não hipofisária na ausência do uso de corticóide

TC tórax, pâncreas e Adrenais

 SÍNDROME DE CUSHING:
Tratamento
Cirurgia ou radioterapia
Tumores produtores de ACTH ou produtores de excesso de ACTH - ressecção da lesão + radioterapia
Adrenalectomia bilateral ► ausência de resposta à exploração da hipófise

Torna necessária a reposição de corticoides por toda a vida

Os pacientes devem receber cortisol durante a cirurgia e no período pós-operatório, em razão da supressão e
atrofia do córtex adrenal não tumoral.
 INSUFICIÊNCIA
ADRENAL
TOPOGRAFIA TEMPO

SECUNDÁRIA CRÔNICA
AGUDA
PRIMÁRIA
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL
PRIMÁRIA
Idiopática, hiperplasia adrenal congênita SECUNDÁRIA
tuberculose, metástase
Principal causa ► uso crônico de
cortisol baixo e ACTH alto glicocorticoides em doses suprafisiológicas
Hiperpigmentação, astenia, fraqueza,
anorexia, perda de peso, hipotensão, Sintomas surgem após suspensão abrupta
do uso da medicação ou a partir do uso de
hipoglicemia
doses incorretas em situações de estresse.
Sintomas psiquiátricos

Hipercalemia: ondas T em tenda, ondas P QUADRO CLÍNICO:

baixas, complexos QRS largos
Hipocortisolismo: ondas T achatadas ou Não há hiperpigmentação
invertidas, baixa voltagem do QRS e hipovolemia / desidratação - agudizações.
intervalo Q-Tc prolongado=>
Área cardíaca reduzida
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL
CRÔNICA
Investigar em todo paciente com clínica aguda que envolva depleção de volume, hipotensão,
hiponatremia, febre, dor abdominal, hiperpigmentação, hipoglicemia (em crianças).

CAUSAS Primária - Addison - Lesões autoimune ou Secundária - Lesões SNC;

enzimáticas ou neoplásicas; Baixa produção de cortisol e de ACTH.
Baixa produção de cortisol e aldosterona Aldosterona normal
altas concentrações de ACTH.

LABORATÓRIO

Dosagem do cortisol sérico basal = primeiro exame a ser solicitado resposta de ACTH >19
Dosagem do ACTH plasmático praticamene descarta IA
Teste de estimulação rápida com ACTH (Teste da Cortrosina)
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL
AGUDA: Crise Adrenal
CAUSAS:
Insuficiência adrenal crônica, expostos ao estresse (infecções, cirurgia, desidratação - diarreia ou vômitos)
Hemorragia adrenal biateral ► pior prognóstico
Uso de inibidores da esteroidogênese adrenal

QUADRO CLÍNICO:
Choque ou hipotensão Desidratação Outros sintomas inespecíficos: Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
Distensão abdominal, fraqueza, apatia,
confusão mental, febre (secundária à infecção ou ao hipocortisolismo), cianose ou palidez.

Laboratório ► hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, uremia, linfocitose, eosinofilia

Caso haja hiponatremia e hipercalemia, o paciente deve ser tratado como portador de insuficiência adrenal, pois
é imprudente esperar pela confirmação do diagnóstico.

RISCO DE MORTE!
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL Melhor parâmetro
TRATAMENTO para avaliação da
eficácia do
tratamento
RESPOSTA CLÍNICA

2 PILARES:
Reposição de glicocorticoides:
Prednisona ou Prednisolona Infecção, trauma, cirurgia (inclusive dentária) = Duplicar
a dose do corticoide.

Reposição de mineralocorticoides:

Fludrocortisona primariamente indicada para pacientes com doença de Addison

CRISE ADRENAL Tratamento Melhor parâmetro
para avaliação da
eficácia do
tratamento
3 PILARES: RESPOSTA CLÍNICA
Coleta de exames: hemograma, dosagens bioquímicas e hormonais (ACTH e cortisol)
Correção dos distúrbios
Diagnosticar e tratar fatores desencadeantes

OBJETIVO:
Reverter hipotensão / desidratação / hipoglicemia / distúrbios eletrolíticos

TRATAMENTO:
Corrigir volemia e hipoglicemia: Correr grande volume de SF 0,9% e SG 10%
Repor glicocorticoides: Hidrocortisona

MANUTENÇÃO => Prednisona (3-5 mg/dia) ou Hidrocortisona (20-30 mg/dia)

 INCIDENTALOMAS ADRENAIS
Massas adrenais descobertas ao acaso durante exames de imagem para investigação de distúrbios
não relacionados com patologias adrenais.
60% ocorrem entre a sexta e a oitava década de vida.
Necessário fazer diagnóstico diferencial de metástase

Maioria ► Lesões benignas e não funcionantes ou subclínicos

SUBCLÍNICOS

Tumores que secretam pequenas quantidades de cortisol = não são suficientes para elevar a
excreção do cortisol livre urinário (UFC), mas são capazes de causar alguma supressão do
eixo hipotalâmico-hipofisário
Ausência dos estigmas clássicos do hipercortisolismo
Maior prevalência de obesidade / hipertensão / diabetes melito tipo 2 / intolerância à glicose
 INCIDENTALOMAS ADRENAIS
Etiologia
Adenomas corticais não funcionantes (70 a 80%):
Geralmente pequenos (2-3 cm)
5 a 24% secretam cortisol
1,6 a 3,3% mineralocorticóides

Feocromocitomas (1,1 a 11%),

Tumores secretores de catecolaminas:

Tríade de sintomas típicos (sudorese, cefaléia e palpitações),

90% apresenta HAS
10% dos FEO são bilaterais e 10 são malignos => elevada morbimortalidade

Rastrear Feocromocitoma em qualquer paciente com Incidentaloma adrenal.

 INCIDENTALOMAS ADRENAIS
Etiologia
.
Carcinomas adrenocorticais (raros < 5%):

Sexo feminino (65 a 90% dos casos)

Distribuição bimodal – em crianças menores de 5 anos e adultos nas quarta e quinta décadas.
Até 94% são funcionantes:
45% secretam cortisol, androgênio
marcador
45% cortisol e andrógenos
de malignidade
. 10% produzem androgênios

Prognóstico é bastante desfavorável: 75% já com metástases ao diagnóstico

Causa mais comum de IA após os adenomas.

 INCIDENTALOMAS ADRENAIS
Investigação
NEOPLASIAS EXTRA-ADRENAIS (METÁSTASES) – bilaterais, irregulares
Exame cuidadoso das mamas, radiografia do tórax, toque
Retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes.

NEOPLASIAS ADRENAIS – unilaterais, regulares

Tomografia - distinguir lesões benignas de malignas:

EM GERAL
TAMANHO DAS LESÕES PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
< 3 cm - benigna Não produtor ou produtor cortisol - benigno
> 6 cm - maligna produtor de androgênio - maligno
 INCIDENTALOMAS ADRENAIS
Investigação
RESSONÂNCIA

Acrescenta pouco às informações já obtidas na TC.

CINTILOGRAFIA Isolada não é boa opção

BAAF
Não é capaz de diferenciar adenomas de carcinoma adrenal primário
Indicada para avaliar imagens sugestivas de infecção ou metástase

IMUNOHISTOQUÍMICA
Feita no pós-operatório
definição do padrão de secreção hormonal
INCIDENTALOMAS ADRENAIS
Tratamento Cirúrgico
FEOCROMOCITOMAS, CUSHING E ALDOSTERONOMAS: Adrenalectomia sempre

HIPERCORTISOLISMO SUBCLÍNICO:
< 50 anos ► tratamento cirúrgico preferível;
50-70 anos ► tratamento cirúrgico na dependência da gravidade das
comorbidades > 70 anos ► tratamento conservador.

INCIDENTALOMAS ADRENAIS NÃO FUNCIONANTES avaliar o tamanho da massa

< 4 cm ► sem sinais de malignidade na TC não opera
4-6 cm ► opera ou acompanha de perto
> 6 cm ► opera (alto risco de malignidade).
Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ENDÓCRINAS, METABÓLICAS E
NUTRICIONAIS

Vilar - endocrinologia clínica