Aula 5
Cocaína e Crack
A planta da cocaína
• A cocaína tem seu princípio ativo extraído das
folhas de uma planta chamada Erythroxylon coca,
originária das Montanhas do Andes na América
do Sul.
Um pouco de história
• Seu uso é descrito há mais de 4 mil anos pela
humanidade, nas antigas civilizações pré-colombianas,
tendo seu nome derivado da palavra aimorá “khoka” que
significa “a árvore”.
• Possui uma ação estimulante no sistema nervoso
central
Os nativos dessas regiões
mascavam as folhas de
coca, ingerindo, dessa
forma, pequenas
quantidades de cocaína,
tendo muitas vezes seus
efeitos danosos mitigados
por essa limitação da via
de consumo
Um pouco de história
• Foi somente na segunda metade do
século XIX que o extrato da cocaína, um
alcaloide, foi isolado das folhas de coca,
ganhando popularidade na Europa e na
América do Norte.
• As impressões iniciais foram muito
otimistas, tendo sido inicialmente descrita
como um “fármaco milagroso”.
• Nessa época Koller descreveu sobre as propriedades anestésicas do
fármaco e introduziu seu uso nas cirurgias oftalmológicas.
• Em 1884, Freud escreveu um livro defendendo as propriedades terapêuticas
da cocaína, que era consumida por ele próprio, como “estimulante,
afrodisíaco, anestésico local, assim como indicado no tratamento de asma,
"exaustão nervosa", histeria e mesmo o mal estar relacionado a altitudes”.
• Entretanto, 8 anos após a primeira publicação, Freud editou uma nova
versão do livro, na qual modificou seu ponto de vista, rendendo-se a visão de
que a nova droga “milagrosa” possui diversas propriedades indesejadas,
incluindo seu potencial adictivo
Vias de administração
• Folhas de coca – mastigada
• Pasta de coca – fumada
• Pó – inalado, injetável
• Crack – fumado . Uma mistura de cocaína em forma de
pasta não refinada com bicarbonato de sódio. Esta
droga se apresenta na forma de pequenas pedras e
pode ser até cinco vezes mais potente do que a
cocaína.
O efeito do crack dura, em média, dez minutos.
Por que o Crack é mais adictivo que a cocaína
aspirada ?
• Como o crack possui uma absorção maior e muito mais rápida pela
via pulmonar, seu início de ação ocorre entre 8 a 10 segundos, com
duração mais curta dos seus efeitos, entre 5 a 10 min, enquanto o
início de ação da cocaína é em torno de 20 a 30 minutos, a
depender da via de absorção, inalatória ou gastrointestinal,
respectivamente, com duração de uma a três horas.
• Tal diferença faz com que o desejo, também chamado de fissura,
pela droga seja maior.
• Mais ainda, atinge picos plasmáticos maiores que o uso de cocaína
endovascular, características que podem explicar seu alto poder
adictivo.
Mecanismo de ação
Efeitos na Psique
• Euforia
• Sensação de bem estar
• Estimulação mental e motora
• Aumento da autoestima
• Agressividade
• Irritabilidade
• Inquietação
• Anestesia
Efeitos Psíquicos e Sociais
• Desconfiança e Persecutoriedade
• “Depressão”
• Isolamento
• Desinibição
• Taquilalia
Efeitos do Uso Crônico
Tolerância : Fim da euforia e efeitos cardiov.
disparos neuronais dopamina extracel.
limiar de auto-estimulação
Síndrome de Abstinência
Crash
humor e energia = lentificação e fadiga. 15 a 30 min.
Depleção da dopamina em nível sináptico.
Craving – humor depressivo, ansiedade e paranóia 1 a 4
horas
Hipersônia de 8 horas a 4 dias.
Abstinência
12 a 96 horas após o crash. Dura 2 a 12 semanas
número e sensibilidade de receptores de dopamina
Anedonia, hiperfagia, alt. do sono, tremores, dor musc.
Extinção – resolução completa dos sintomas e sinais
Craving sintoma residual (meses ou anos)
Boas Práticas no Tratamento dos
Usuários de Crack e Cocaína
A efetividade do tratamento para usuários de cocaína e crack se
baseia na capacidade de se organizar serviços que possam:
• 1) oferecer ao cliente/paciente um atendimento que trabalhe a
crise imediata
• 2) e ao mesmo tempo ofereça um plano de tratamento de longa
duração.
• 3) dar ao cliente/paciente diferentes abordagens e opções de
tratamento.
Boas Práticas no Tratamento dos
Usuários de Crack e Cocaína
Evidências científicas apóiam a efetividade de uma variedade
de intervenções psicológicas:
1) Terapias Cognitivas-Comportamentais:
Entrevista Motivacional.
Abordagens de Habilidades de Enfrentamento.
Prevenção de Recaída.
Abordagem de Reforço Comunitário (um treinamento de
habilidades e aconselhamento voltado para os objetivos e metas
do cliente, fazendo uso de um reforço positivo na comunidade
como uma rede de apoio social).
Gerenciamento de Contingência (uma abordagem de tratamento
que encoraja comportamentos positivos “premiando” o cliente
com “vouchers”, vales que podem ser trocados por produtos).
Boas Práticas no Tratamento dos
Usuários de Crack e Cocaína
2) As Psicoterapias de Apoio e Aconselhamento
(com abordagens humanistas e centradas no cliente)
3) A Terapia Familiar
4) As Abordagens de 12 passos
5) A Intervenção de Crise
Boas Práticas no Tratamento dos
Usuários de Crack e Cocaína
Usuários de Cocaína e Crack
Seja uso primário ou secundário juntamente
com o uso de outras drogas como o álcool,
tabaco e a maconha por ex., é importante
reconhecer que apesar de todas as
modalidades de tratamento acima, estes
usuários necessitam:
de um serviço diferenciado que atenda e
supra suas necessidades específicas de
maneira mais efetiva.
Princípios Gerais de Boas Práticas
• 1)Modelos de intervenção comunitária como:
• “Outreach Work” (trabalho de campo)
•
• Serviços Ambulatoriais de fácil e rápido acesso
• 2) Programas Residenciais podem funcionar bem para
usuários de cocaína e crack.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
DA DEPENDÊNCIA DE COCAÍNA/
CRACK
Revisão feita para o Departamento de
Dependência Química da ABP em
19.10.2006 ( Diehl & Laranjeira)
Atualizado em 2009 para o Livro
Tratamentos Farmacológicos da Artmed
Atualizado em 2019 para o Lançamento da 2
edição do “livro do Anzol”
Nada funciona?
• Apesar da intensa pesquisa nos últimos
anos, ainda não existe uma farmacoterapia
com evidência sólida o bastante para tratar
usuários de cocaína/Crack
Diehl et al., 2010
…
• Os resultados promissores com alguns
medicamentos (dissulfiram, topiramato,
tiagabine e a vacina anticocaína)
necessitam replicação em outros ensaios
clínicos a fim de comprovar suas
efetividades
O’Brien CP. Anticraving Medications for Relapse Prevention: A Possible New Class of
Psychoactive Medications. Am J Psychiatry 2005; 162:1423–1431.
Vocci FJ, Elkashef A. Pharmacotherapy and other treatments for cocaine abuse and
Dependence. Addictive disorders Current Opinion in Psychiatry 2005, 18:000–000.
Sofuoglu & Kosten. Emerging pharmacological strategies in the fight against cocaine addiction.
Expert Opin. Emerging Drugs (2006) 11(1)
Diehl et al., 2010
Topiramato (Topamax)
• O topiramato ( 200 a 300 mgdia) parece
ser uma promessa de intervenção
terapêutica na redução do craving.
• No entanto, mais estudos são necessários
a fim de comprovar estes achados.
Herranz JL. Topiramate, a new antiepileptic drug. Rev Neurol 1997; 25 (144): 1221-1225.
Kampman KM, Pettinati H, Lynch KG, Dackis C, Sparkman T, Weigley C, O’Brien CP. A pilot
trial of topiramate for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depended 2004; 75
(3): 233-240.
Bobes J, Carreno JE, Gutierrez CE, San Narciso GI, Antuna MJ, Diaz T, Fernandez JJ,
Cerceda A, Alvarez CE, Marina P, Garcia-Garcia M. Study of effectiveness of craving control
with topiramate in patients with substance dependence disorders Actas Esp Psiquiatr. 2004
Sep-Oct; 32(5):299-306.
Agentes Gabaérgicos
• Entre os agentes gabaérgicos a tiagabina
12 ou 24 mg/dia (Gabitril®) é o
medicamento que parece mais promissor
e necessita ter seus achados replicados
em mais estudos.
Dissulfiram (Antietanol)
• Melhores resultados quando a dependência de cocaína
está associada ao abuso ou dependência de álcool.
• Muito provavelmente porque muitos pacientes que usam
cocaína têm no álcool um “gatilho” para o uso da
cocaína.
• Os estudos com DSF apensar de heterogêneos
mostram resultados favoráveis a esta medicação.
Suh J, Pettinati HM, Kampman KM, O’Brien CP. The Status of Disulfiram. A Half of a Century Later. Journal of
Clinical Psychopharmacology. June 2006_ Volume 26, Number 3.
Considerações sobre...
• Carbamazepina: sem evidência para tratar
dependência. ESTUDOS COM ALTAS
TAXAS DE ABANDONO.Tem implicações
em controle de impulsos
• Antidepressivos ( Desipramina): sem
evidência , com muitos efeitos colaterais
• Buscar por comorbidades e sintomas alvo.
Diehl et al., 2010
Vacinas anti cocaína
