Raiva

● O que é?
É uma zoonose viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal.
Todos os mamíferos são suscetíveis ao vírus, portanto, podem transmiti-la.
A doença apresenta dois principais ciclos de transmissão:
- Urbano: passível de eliminação, por se dispor de medidas eficientes de prevenção,
tanto em relação ao ser humano, quanto à fonte de infecção.
- Silvestre: São doenças de animais transmissíveis ao homem, bem como aquelas
transmitidas do homem para os animais
● Agente etiológico
- O vírus rábico pertence à Família Rhabdoviridae
- Possui aspecto de um projétil e seu genoma é constituído por RNA.

● Aspectos epidemiológicos
- A raiva ocorre em todos os continentes, com exceção da Oceania e Antártida. É
endêmica na maioria dos países africanos e asiáticos.
- A distribuição da raiva não é uniforme, podendo haver áreas livres e outras de baixa
ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoóticas.
Praticamente todos os casos morrem.
- No Brasil, a raiva é endêmica, com grandes variações entre as regiões do país. Até
2005, dezenas de casos de raiva humana eram registrados anualmente no país. A
partir de 2006, o número de casos caiu para um dígito e vem se mantendo nessa
faixa.
- No ano de 2016, foi alcançada a meta de zero casos, uma vez que não houve
registro de raiva humana causada por cão ou gato, com as respectivas variantes
citadas.
- Casos de Raiva animal em 2021: 112 casos, 74 Morcegos não hematófagos , 13
Canídeos silvestres, 8 bovino.

● Reservatório
Em relação a fonte de infecção, didaticamente, pode-se subdividir a transmissão urbana e
silvestre em quatro ciclos epidemiológicos:

- Ciclo aéreo: envolve os morcegos

- Ciclo rural: representado pelos animais
de produção
- Ciclo urbano: relacionado aos cães e
gatos
- Ciclo silvestre terrestre: engloba os
saguis, cachorros do mato, raposas, entre
outros animais selvagens

● Modo de transmissão
- Penetração do vírus contido na
saliva do animal infectado, principalmente pela
 mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas.
- O vírus penetra no organismo, atinge o SNP e, posteriormente, o SNC. A
partir daí, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde
também se replica e é eliminado pela saliva das pessoas ou animais
enfermos.
● Período de incubação
- É extremamente variável, desde dias até anos, com uma média de 45 dias, no
homem, e de 10 dias a 2 meses, no cão.
- O período de incubação está diretamente relacionado a:
Localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou
contato com a saliva de animais infectados;
Distância entre o local do ferimento e o cérebro;
Concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral

● Período de transmissibilidade
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do
aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença.
A morte do animal acontece, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas.
A imunidade é conferida por meio de vacinação, acompanhada ou não por soro; dessa
maneira, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o
esquema profilático, assim como indivíduos que, em função de suas profissões, se mantém
constantemente expostos.
● Manifestações clínicas da raiva
- Após um período variável de incubação, aparecem sintomas que duram de 2
a 4 dias e são inespecíficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno
aumento de temperatura, cefaléia, náuseas, dor de garganta, irritabilidade,
inquietude e sensação de angústia.
Podem ocorrer:
- Parestesia: são sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor,
formigamento...) que são vivenciadas espontaneamente na ausência de
estimulação.
- Manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre,
espasmos musculares generalizados e/ou delírios, involuntários, convulsões.
- Espasmos (contração involuntária) dos músculos da laringe, faringe e língua
ocorrem quando o paciente tenta ingerir líquido, apresentando sialorréia
(hipersalivação) intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro
de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias e retenção urinária.
- O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a
instalação de quadro comatoso e evolução para óbito.
- Observa-se, ainda, a presença de: aerofobia (medo de estar exposto a
correntes de ar) hiperacusia (hipersensibilidade a certas faixas de som)
fotofobia (aversão a qualquer tipo de luz) O período de evolução do quadro
clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é em geral de 5
a 7 dias.

● Diagnóstico
• Imunofluorescência direta (IFD) nas amostras de tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos
por biopsia de pele da região cervical, raspado de mucosa lingual (swab) ou de tecidos de
impressão de córnea. (EPI). A sensibilidade limitada.
• Prova biológica (PB) – isolamento do vírus, através da inoculação em camundongos ou
cultura de células;
• Detecção de anticorpos específicos no soro ou líquido cefalorraquidiano, pela técnica de
soroneutralização
• em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinação antirrábica;
•PCR– detecção e identificação de RNA do vírus da raiva.
• Autópsia

● Tratamento
Os casos suspeitos de raiva humana, principalmente aqueles que serão submetidos ao
tratamento pelo Protocolo do Recife, não devem receber vacina ou soro antirrábico

- Manter o enfermo em isolamento (UTI), em quarto com pouca luminosidade, evitar

ruídos e formação de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de
pessoal da equipe de atendimento. Usar EPI.
Recomenda-se como tratamento de suporte:
- Dieta por sonda nasogástrica e hidratação para manutenção do balanço hídrico e
eletrolítico
- Sonda vesical de demora para reduzir a manipulação do paciente e Intubação
traqueal (ressaltar a necessidade de vigilância quanto à possível hipersalivação)
- Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8/8h)
- Profilaxia de úlcera de pressão
- Amantadina:100mg de 12/12h
- Biopterina: 2mg/kg de 8/8h (disponível no Ministério da Saúde): co-enzima produzida
pela hipófise, sua redução está associada a distonia (parada brusca dos
movimentos)
- Sedação profunda: Midazolan (1 a 2mg/kg/h) associado a Ketamina (2mg/kg/h)

● Notificação
Todo caso humano suspeito compulsória e imediata níveis é de notificação municipal,
Portanto investigado pelos individual, estadual e serviços de federal. saúde por meio de
raiva aos deve ser da ficha de investigação, padronizada pelo Sistema de Informação de
Agravos de Notificação.
Toda pessoa com histórico de exposição deve procurar assistência e, conforme avaliação,
receber vacinação ou sorovacinação ou, ainda, acompanhamento durante o período de
observação animal.
- Logo que se tenha conhecimento da
suspeita de caso de raiva, deve-se
organizar um bloqueio de foco, o qual deve
ser iniciado em até 72 horas e finalizado
em até 7 dias após a notificação, em um
raio de 5 km.
- O bloqueio de foco inclui:
Vacinação de cães e gatos casa a casa;
Retirada dos animais de rua sem dono;
Busca ativa de pessoas expostas e
educação em saúde;

● Prevenção e controle
- Vacina de cultivo celular humana: São vacinas mais potentes, seguras e isentas de
risco. Produzidas em cultura de células (células Vero, células de embrião de galinha,
etc.).
- Via IM – A aplicação deve ser na região do deltóide ou vasto lateral da coxa
(crianças até 2 anos de idade).
- Via ID – A aplicação deve ser na região do deltóide.
- Soro heterólogo: É uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada
em equídeos imunizados contra o vírus da raiva. A dose indicada é de 40UI/kg de
peso do paciente. Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível da dose
do soro. Quando a lesão for extensa e múltipla, a dose do soro a ser infiltrada pode
ser diluída, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. O uso do
soro não é necessário quando o paciente recebeu esquema profilático completo
anteriormente.
- Pré-medicação – na tentativa de
prevenir ou atenuar possíveis reações
adversas imediatas podem ser
utilizados anti-histamínicos e um
corticosteróide.
- A aplicação do soro anti rábico
heterólogo deverá ser realizada de 20 a
30 min após a administração da
pré-medicação

● Imunoglobulina humana anti rábica

Solução purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos
imunizados com antígeno rábico (mais seguro que o soro antirrábico, produção limitada e,
por isso, de baixa disponibilidade e alto custo).
A imunoglobulina deve ser indicada somente para pacientes que se enquadram num dos
itens abaixo:
• ocorrência de quadros anteriores de hipersensibilidade
• uso prévio de soros de origem equídea
A dose indicada é de 20UI/kg de peso. Deve-se infiltrar na lesão.
- A infiltração no local do ferimento proporciona proteção local importante, pois
impede a disseminação e neutraliza as toxinas produzidas pelo vírus rábico para as
terminações nervosas. Esta conduta é fundamental para neutralização local do vírus
rábico, assim como a replicação viral local, e se constitui em um procedimento que
evita falhas da terapêutica

- Profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos

com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que trabalham
em situação de alto risco, como os que atuam em laboratórios de virologia e
anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos,
devem realizar a titulação a cada 6
meses.
- Em caso de reexposição, com
história de esquema anterior
completo, não é necessário
administrar SAR ou IGHAR.
- Se o título de anticorpos neutralizantes (AcN) for ≥0,5UI/ mL, não é necessário
indicar profilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciada, pode ser suspensa.
● Profilaxia pós exposição
- Limpeza do ferimento com água corrente e sabão
- Devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (como o
livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou álcool-iodado)
- Lembrar que essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez, na primeira
consulta, e, posteriormente, a região deve ser lavada com solução fisiológica
- Profilaxia pós exposição: A história vacinal do animal agressor não constitui
elemento suficiente para a dispensa da indicação da profilaxia da raiva humana.
- Havendo abandono do esquema profilático, completar as doses da vacina prescritas
anteriormente e não iniciar nova série.
- Não se indica o uso de soro antirrábico para os pacientes considerados imunizados
por esquema de profilaxia anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou
em caso de dúvidas sobre o esquema de profilaxia anterior.

- Sobre o animal:
- O período de observação é de 10 dias
- Considera-se suspeito todo cão ou gato que apresentar mudança brusca de
comportamento e/ou sinais e sintomas compatíveis com a raiva, tais como salivação
abundante, dificuldade para engolir, mudança nos hábitos alimentares e paralisia
das patas traseiras

- Educação em saúde
- Adotar medidas de informação/comunicação/divulgação em meios eletrônicos, que
levem a população a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposição a um
animal suspeito; a necessidade de atendimento imediato, a gravidade da doença, as
medidas auxiliares que devem ser adotadas em relação às pessoas que foram
expostas e/ou agredidas; a identificação dos sintomas de um animal suspeito e a
comunicação aos serviços de vigilância epidemiológica/ambiental.
- Estimular a vacinação contra a raiva em cães e gatos.
- Divulgar nos serviços existentes, desmistificando quanto às reações adversas
causadas pelos imunobiológicos utilizados na profilaxia da raiva humana, e estimular
a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema completo indicado
e em tempo oportuno, visando à diminuição do abandono e do risco de ocorrência
de casos.