PRODUÇÃO TEXTUAL: TRANSTORNOS ALIMENTARES
Introdução
Os transtornos alimentares geralmente apresentam as suas primeiras manifestações
na infância e na adolescência.1 De uma maneira geral, podemos dividir as alterações do
comportamento alimentar neste período em dois grupos. 2,3 Primeiramente, aqueles
transtornos que ocorrem precocemente na infância e que representam alterações da
relação da criança com a alimentação. Estas condições parecem não estar associadas a
uma preocupação excessiva com o peso e/ou a forma corporal, mas podem interferir com o
desenvolvimento infantil. Aqui encontramos o transtorno da alimentação da primeira
infância, a pica e o transtorno de ruminação. O segundo grupo de transtornos tem o seu
aparecimento mais tardio e é constituído pelos transtornos alimentares propriamente ditos:
a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. De especial interesse para os profissionais
envolvidos com o atendimento de crianças e adolescentes são as chamadas síndromes
parciais de anorexia e de bulimia nervosa e a categoria diagnóstica recentemente descrita
denominada transtorno da compulsão alimentar periódica.
Anorexia nervosa (AN)
Várias alterações do apetite e perturbações da imagem corporal podem ocorrer nas
crianças em idade escolar, embora os quadros mais típicos de transtornos alimentares
sejam mais raros. Apesar de cerca de 45% das crianças de ambos os sexos em idade
escolar quererem ser mais magras e 37% tentarem perder peso, 6 somente uma pequena
proporção delas desenvolvem um transtorno alimentar. Vale ressaltar, no entanto, que
alguns traços presentes na idade escolar são considerados fatores de risco para o
surgimento dos transtornos alimentares na adolescência, alertando o profissional de saúde
que atende crianças para reconhecer e investigar estes traços ainda insipientes.
A AN ocorre predominantemente em mulheres jovens, com uma prevalência pontual
de 0,28%6 e taxas de prevalência ao longo da vida oscilando entre 0,3% e 3,7%. 6 Existem
dois picos de incidência: aos 14 e aos 17 anos.7 Evidências sugerem que fatores
psicossociais desempenham um importante papel na distribuição dos transtornos
alimentares.8 A influência da "cultura do corpo" e da pressão para a magreza que as
mulheres sofrem nas sociedades ocidentais (especialmente as adolescentes) parece estar
associada com o desencadeamento de comportamentos anoréticos. Determinadas
profissões que exigem leveza para melhor desempenho (como ginastas, jockeis,
patinadoras, bailarinas) ou esbeltez para "comercialização" da imagem (modelos, atrizes)
se encontram em risco aumentado para o desenvolvimento do transtorno.9
O modelo etiológico mais aceito atualmente para explicar a gênese e a manutenção
dos transtornos alimentares é o modelo multifatorial que baseia-se na hipótese de que
vários fatores biológicos, psicológicos e sociais estejam envolvidos, interrelacionando-se.
Na sua forma típica, a AN se inicia geralmente na infância ou na adolescência. O
início é marcado por uma restrição dietética progressiva com a eliminação de alimentos
considerados "engordantes", como os carboidratos. As pacientes passam a apresentar
certa insatisfação com os seus corpos assim como passam a se sentir obesas apesar de
muitas vezes se encontrarem até emaciadas (alteração da imagem corporal). O medo de
engordar é uma característica essencial, servindo muitas vezes como um diferencial para
outros tipos de anorexia secundárias a doenças clínicas ou psiquiátricas. Gradativamente,
as pacientes passam a viver exclusivamente em função da dieta, da comida, do peso e da
forma corporal, restringindo seu campo de interesses e levando ao gradativo isolamento
social. O curso da doença é caracterizado por uma perda de peso progressiva e
continuada. O padrão alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e muitas vezes até
assumindo características ritualizadas e bizarras.9
Segundo o sistema classificatório da última edição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV2), existem dois tipos de apresentação clínica da
doença: no primeiro, as pacientes apenas empregam comportamentos restritivos
associados à dieta ("tipo restritivo"); no outro grupo ("tipo purgativo") ocorrem episódios de
compulsão alimentar e/ou comportamentos mais perigosos, como os vômitos auto-
induzidos, o abuso de laxativos e de diuréticos. A classificação dos transtornos mentais e
do comportamento da Classificação Internacional de Doenças ¾ 10ª Edição (CID-10 3) já
não distingue tipos de anorexia e, portanto, pacientes anoréticas que apresentam episódios
bulímicos podem receber os dois diagnósticos: anorexia e bulimia.
A prática de exercícios físicos é freqüente, sendo que as pacientes chegam a
realizar exercícios físicos extenuantes com o objetivo de queimar calorias e perder peso.
Há uma ausência completa de inquietação com sua condição física com negação dos
riscos.10
Várias complicações médicas podem surgir em decorrência da desnutrição e dos
comportamentos purgativos, tais como anemia, alterações endócrinas, osteoporose e
alterações hidroeletrolíticas (especialmente hipocalemia, que pode levar a arritmia cardíaca
e morte súbita), dentre outras. A associação dos transtornos alimentares com outros
quadros psiquiátricos é bastante freqüente, especialmente com transtornos do humor,
transtornos de ansiedade e/ou transtorno de personalidade, mesclando os seus sintomas
com os da condição básica e complicando a evolução clínica.11,12
O diagnóstico diferencial deve ser feito tanto com doenças físicas como psiquiátricas
que podem cursar com anorexia e emagrecimento. No entanto, quando a causa da
anorexia e do emagrecimento é uma doença clínica, a pessoa não apresenta as alterações
da imagem corporal e o medo de ganhar peso presentes nas pacientes com AN. 9 Outro
diagnóstico diferencial importante e por vezes difícil é com a BN, comentado mais adiante.
A AN de início precoce parece ser o transtorno alimentar mais comum na infância. A
anorexia pode ter início a partir dos 7 anos de idade e preferencialmente em meninas,
embora em crianças a prevalência entre meninos parece ser maior do que entre adultos
jovens. Formas mais precoces de transtornos alimentares apresentam uma associação
importante com comportamento obsessivo (incluindo extrema preocupação com a escola) e
com sintomas depressivos.6 As mais freqüentes razões dadas para a recusa alimentar,
além do medo de engordar ou do desejo de emagrecer, costumam ser: náuseas, dor
abdominal, sensação de plenitude, perda de apetite ou incapacidade para
engolir.13 Quando manifestam claramente sua intenção de controlar a alimentação,
meninas referem preocupações estéticas, enquanto meninos relatam mais preocupação
com saúde e condicionamento físico. Apesar das crianças se utilizarem menos de métodos
purgativos (vômitos e laxativos), elas se exercitam bastante para controlar o peso através
de esportes ou subindo escadas e fazendo abdominais. 7 Embora nesta faixa etária a perda
de peso não seja essencial para o diagnóstico, podendo haver apenas redução no ganho
de peso esperado para o crescimento, a perda de peso pode ser rápida e dramática em
virtude dos baixos níveis de gordura corporal total em crianças. 1 Nos casos de AN pode
haver um importante retardo no desenvolvimento, expondo ao risco de osteopenia,
osteoporose e baixa estatura.14,15 A AN pode se instalar de forma aguda (com sintomas
obsessivo-compulsivos), podendo existir uma associação com transtornos
neuropsiquiátricos auto-imunes desencadeados por infecções estreptocócicas na infância.4
Devido a sua etiologia multifatorial, a AN é considerada uma condição de difícil
tratamento. A integração das abordagens médica, psicológica e nutricional é a base da
terapêutica. A constituição de uma equipe multiprofissional é fundamental para o sucesso
terapêutico e os profissionais envolvidos devem trabalhar de forma integrada.16
A internação hospitalar deve ser considerada para as pacientes com peso corporal
abaixo de 75% do mínimo ideal, quando estão perdendo peso rapidamente ou quando se
faz necessária uma monitorização adequada das suas condições clínicas. O tratamento
ambulatorial deve ser indicado quando a paciente tem um bom suporte social, não está
perdendo peso rapidamente, encontra-se metabolicamente estável e não apresenta os
critérios de gravidade descritos acima e que indicam a necessidade de uma internação
hospitalar.
Apesar de não existir um agente farmacológico específico para a AN, vários
medicamentos têm se mostrado úteis. O uso de antidepressivos ou ansiolíticos pode ser
adequado em pacientes que desenvolvem uma comorbidade psiquiátrica associada. O
emprego destas substâncias em pacientes com AN deve ser cauteloso, tendo em vista as
freqüentes anormalidades clínicas associadas. Os agentes inibidores da recaptação da
serotonina (ISRS) parecem mais seguros.17 Existem evidências de que a fluoxetina poderia
auxiliar na manutenção do peso pós-internação em alguns pacientes. A psicoterapia em
suas diversas modalidades (cognitivo-comportamental, interpessoal e a terapia de família)
ainda é um dos pilares centrais do tratamento.
Bulimia nervosa (BN)
A BN é extremamente rara antes dos 12 anos. 18 O transtorno é característico das
mulheres jovens e adolescentes, com prevalência de 1,1% a 4,2% neste grupo. 6 Fatores de
ordem biopsicossocial se encontram relacionados com sua etiologia.19 O episódio de
compulsão alimentar é o sintoma principal e costuma surgir no decorrer de uma dieta para
emagrecer. No início, pode se achar relacionado à fome, mas posteriormente, quando o
ciclo compulsão alimentar-purgação já está instalado, ocorre em todo tipo de situação que
gera sentimentos negativos (frustração, tristeza, ansiedade, tédio, solidão). Inclui um
aspecto comportamental objetivo que seria comer uma quantidade de comida considerada
exagerada se comparada ao que uma pessoa comeria em condições normais; e um
componente subjetivo que é a sensação de total falta de controle sobre o seu próprio
comportamento. Estes episódios ocorrem às escondidas na grande maioria das vezes e
são acompanhados de sentimentos de intensa vergonha, culpa e desejos de autopunição.
A quantidade de calorias ingerida por episódio pode variar enormemente, muito embora em
média oscile entre 2 mil e 5 mil calorias.19
O vômito auto-induzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo portanto o
principal método compensatório utilizado. O efeito imediato provocado pelo vômito é o
alívio do desconforto físico secundário à hiperalimentação e principalmente a redução do
medo de ganhar peso. A sua freqüência é variável, podendo ser de um até 10 ou mais
episódios por dia, nos casos mais graves. No começo, a paciente necessita de manobras
para induzir o vômito, como a introdução do dedo ou algum objeto na garganta. Algumas
bulímicas mais graves, com vários episódios de vômitos por dia, podem apresentar até
ulcerações no dorso da mão pela uso da mesma para induzir a emese, o que se chama de
sinal de Russell. Com a evolução do transtorno, a paciente aprende a vomitar sem
necessitar mais de estimulação mecânica.9
Outros mecanismos utilizados pelas bulímicas para controle do peso após uma
ingestão exagerada são: o uso inadequado (sem prescrição médica) de medicamentos do
tipo laxativo, de diuréticos, de hormônios tireoidianos, de agentes anorexígenos e de
enemas. Jejuns prolongados e exercícios físicos exagerados são também formas de
controle do peso, mas geralmente geram menos complicações clínicas do que as técnicas
purgativas descritas acima. Na BN, a paciente mantêm uma preocupação excessiva com a
forma e o peso corporal. A classificação do DSM-IV 2 distingue dois tipos de pacientes com
bulimia conforme a utilização de métodos compensatórios mais invasivos (vômitos,
laxantes, diuréticos, outras drogas) ¾ "tipo purgativo" ¾ ou não (só dieta, jejuns e
exercícios), classificado no "tipo não-purgativo".
A CID-103 apresenta critérios diagnósticos muito próximos aos do DSM-
IV,2 ressaltando, entretanto, a possibilidade de negligência do tratamento insulínico em
diabéticos como uma apresentação especial do quadro, assim como a possível ocorrência
de um episódio prévio de AN que evoluiu para bulimia.
As complicações clínicas são decorrentes principalmente das manobras
compensatórias para perda de peso: erosão dos dentes, alargamento das parótidas,
esofagites, hipopotassemia e alterações cardiovasculares, dentre outras. Como na AN,
parece haver uma ocorrência aumentada de transtornos do humor e de transtornos de
ansiedade em pacientes com BN. Assim, um grande número de pacientes com BN (46% a
89%) evidencia um transtorno depressivo associado em algum momento de sua evolução
clínica. Particular atenção deve ser dada a ocorrência de transtornos de personalidade e de
abuso de substâncias no diagnóstico das pacientes com BN. O abuso de álcool e de
psicoestimulantes são descritos, mas também podemos encontrar o abuso múltiplo de
substâncias.19
A bulimia é um diagnóstico diferencial da AN. Diferente da AN do tipo purgativo, na
BN as pacientes conseguem manter o peso dentro do limiar de normalidade na maioria dos
casos (cerca de 70%) ou, discretamente abaixo deste (15%), sendo que as pacientes
restantes podem estar até acima do peso (15%).
Como na AN, o tratamento da BN deve ser conduzido por uma equipe
multiprofissional. A necessidade de internação hospitalar nos casos de BN está relacionada
com a presença de complicações médico-psiquiátricas, de ciclos incoercíveis de compulsão
alimentar-vômitos, de abuso de laxativos e/ou outras drogas e de outros comportamentos
de risco. Na maioria das vezes, entretanto, o tratamento da BN é extra-hospitalar, devendo-
se tentar um período inicial de abordagens como a psicoterapia cognitivo-comportamental,
o aconselhamento nutricional e o uso de psicofármacos, o que pode conduzir a uma
melhora das pacientes.16
Os estudos utilizando a fluoxetina no controle dos episódios de compulsão alimentar
têm gerado um grande entusiasmo em relação à eficácia destes agentes no tratamento da
BN, muito embora pareça improvável que todos os pacientes possam permanecer
totalmente livres dos episódios de compulsão alimentar. A fluoxetina parece indicada em
doses mais altas na BN (60 mg por dia em adultos).17
Síndromes atípicas ou parciais de AN e de BN
Cerca de 1/3 dos pacientes que procuram tratamento apresentam um conjunto de sintomas
difícil de classificar como um transtorno alimentar "típico", 20,21 também chamados de
síndromes parciais, AN e BN atípicas (CID-10 3) ou transtorno alimentar não especificado
(DSM-IV2). Podemos dividir esta categoria em dois grupos. No primeiro, encontram-se
aqueles quadros clínicos que se assemelham a AN e a BN, mas que não preenchem
totalmente os seus critérios, ou porque lhes falta um aspecto clínico essencial (por
exemplo, pacientes que apresentam todos os outros critérios para AN, mas ainda não
apresentam peso abaixo do limiar diagnóstico, ou que não apresentam a freqüência de
episódios de compulsão alimentar necessária para o diagnóstico de BN), ou porque não
são suficientemente graves para atingir o limiar diagnóstico. 22 Estes quadros parciais
chegam a ser cinco vezes mais freqüentes que as síndromes completas, e autores como
Dancyger e Garfinkel (1995), acompanhando quadros parciais, observaram que
aproximadamente 50% evoluem para quadros completos, sendo importante portanto seu
diagnóstico precoce.22,23
O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)
Os pacientes com o transtorno apresentam os episódios de compulsão alimentar, mas não
utilizam as medidas extremas para evitar o ganho de peso como pessoas com BN. 24 A
maioria dos pacientes com o transtorno é obesa. A sua prevalência na população em geral
é em torno de 2%. Pessoas com TCAP diferem das obesas sem TCAP no que se refere à
gravidade da psicopatologia, ao início mais precoce da obesidade, à maior gravidade da
obesidade e à má resposta aos regimes de tratamento, podendo estar associado a
obesidade em adolescentes. Berkowitz et al25 relataram que 30% de um grupo de
adolescentes obesas que procurou tratamento para emagrecer apresentava compulsão
alimentar. O tratamento do TCAP deve envolver uma orientação dietética adequada com
refeições regulares, psicoterapia cognitivo-comportamental, o uso de inibidores seletivos da
recaptação de serotonina ¾ ISRS (fluoxetina, fluvoxamina e sertralina) ou o uso de agentes
que se encontram em fase inicial de avaliação como a sibutramina e o topiramato.26,27
Conclusão
Tendo em vista que os transtornos alimentares surgem com grande freqüência na infância
e na adolescência, o profissional de saúde envolvido com o atendimento deste grupo etário
deve estar bem familiarizado com suas principais diretrizes clínicas. O diagnóstico precoce
e uma abordagem terapêutica adequada dos transtornos alimentares são fundamentais
para o manejo clínico e o prognóstico destas condições.
O transtorno alimentar retrata o total descompasso ao ingerir alimentos ou,
então, a perturbação psicológica de não comer. Trata-se de uma condição que é
consideravelmente grave e que causa impacto grave na saúde de quem sofre da
doença.
Quais são as principais causas dos transtornos alimentares?
Os transtornos alimentares são multifatoriais. Eles podem ser causados também
por traumas de infância, como abusos sofridos no passado,
restrição alimentar provocada por dificuldades financeiras ou excesso de comida
imposto pelos pais, mediante o discurso de que nada poderia restar no prato.
