1.

Estudar as principais causas de dor pélvica

2. Conhecer a endometriose
3. Entender a TPM

• Em muitas pacientes não é possível

compreender a fisiopatologia da DPC, sendo
DOR PÉLVICA AGUDA possível que haja uma associação significativa
com o quadro de dor neuropática
• As dores agudas no abdome inferior e na • Os casos de dor pélvica crônica estão mais
pelve são queixas comuns. associados à síndrome do intestino irritado,
• A definição varia de acordo com a duração, cistite intersticial e vulvodínia. Muitos autores
mas, em geral, o desconforto está presente há consideram que a DPC seja uma síndrome de
menos de sete dias. dor visceral crônica com origem neuropática
• As causas de dor aguda no abdome inferior e
na pelve são inúmeras e anamnese completa
com exame físico minucioso podem ajudar a
reduzir as causas possíveis

DOR PÉLVICA CRÔNICA

• A dor pélvica crônica é um problema

ginecológico comum e Mathias e
colaboradores (1996) estimaram em 15% sua
prevalência nas mulheres em idade
reprodutiva. Não há uma definição
universalmente aceita para dor pélvica
crônica. No entanto, muitos pesquisadores
distinguem-na da dismenorreia e da
dispareunia, definindo-a como:
→ dor não cíclica que persiste por seis
meses ou mais;
→ dor localizada na pelve anatômica,
parede anterior do abdome, sobre ou
abaixo da cicatriz umbilical ou região
lombossacra ou nádegas
→ dor com intensidade suficiente para
causar incapacidade funcional ou
levar a intervenção médica

Etiologia

• Há muitas causas de dor pélvica crônica, mas

endometriose, leiomiomas sintomáticos e
síndrome do intestino irritável são
comumente diagnosticados. É importante
ressaltar que a endometriose é uma causa
frequente de DPC, mas nesse caso os
sintomas associados são caracteristicamente
cíclicos.

Isadora Sousa
 • A endometriose pode ser encontrada em
outros locais, também, tais como colo do
DEFINIÇÃO útero, trato gastrointestinal, septo
retovaginal, trato urinário, bem como em
• A endometriose é definida como a presença cicatrizes cirúrgicas e umbilicais.
de endométrio fora da cavidade uterina • Uma forma menos frequente de
• A endometriose, geralmente, acomete a endometriose é o endometrioma de parede
pelve, mais frequentemente os ovários, o abdominal, que pode aparecer nas
fundo de saco, os ligamentos uterossacros e proximidades de uma incisão cirúrgica,
os ligamentos largos. Mas, a endometriose embora essas lesões possam ocorrer em
pode ser encontrada, também, fora da pelve, mulheres sem histórico de cirurgia ou
no abdômen, tórax, cérebro e, até mesmo, na histórico de endometriose
pele. • Mais raramente, tem sido relatada
• É uma doença benigna endometriose na mama, pâncreas, fígado,
• O tecido endometrial ectópico causa vesícula biliar, rim, uretra, extremidades,
inflamação, produzindo os sintomas de vértebras, ossos, nervos periféricos, baço,
dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica diafragma, sistema nervoso central, hímen e
e infertilidade. A endometriose é uma doença pulmão
dependente do estrogênio que afeta as
mulheres, principalmente, durante o período EPIDEMIOLOGIA
reprodutivo, mas, em alguns casos, até
• Acredita-se que a prevalência da
mesmo antes da menarca e após a
endometriose seja de 5% a 10% das mulheres
menopausa
na idade reprodutiva (menacme).
• É uma doença que pode comprometer,
• É difícil determinar a incidência e a
expressivamente, a qualidade de vida da
prevalência da endometriose, porque existem
mulher e gera consequências
mulheres assintomáticas ou
socioeconômicas importantes, devido ao seu
oligossintomáticas, que não são consideradas
alto custo com diagnóstico e tratamento
nas estatísticas
• Dividimos a endometriose em três doenças
• O pico de prevalência da endometriose ocorre
distintas:
em mulheres de 25 a 35 anos de idade, mas a
→ Endometriose peritoneal: Presença de doença também pode ocorrer em meninas
implantes superficiais peritônio antes da menarca e em 2% a 5% das mulheres
→ Endometriose ovariana: Implantes na pós-menopausa
superficiais ou cistos • Por outro lado, se analisarmos a prevalência
(endometriomas) de endometriose em pacientes que foram
→ Endometriose profunda: Lesão que se submetidas à cirurgia, temos números bem
estende sobre ou sob o peritônio; mais altos. Dentre as pacientes que são
Lesões nodulares, que podem invadir operadas sob a hipótese de endometriose,
estruturas adjacentes e distorcer a cerca de 60% têm seu diagnóstico
arquitetura anatômica; Lesões no confirmado.
septo retovaginal, reto, sigmóide, • Em pacientes sintomáticas, a endometriose
bexiga, ureter, ligamentos uterinos e apresenta uma prevalência muito maior. A
vagina. endometriose está presente em 70% das
LOCAIS MAIS FREQUENTES pacientes com dor pélvica e 50% das
pacientes com infertilidade
• Os locais mais frequentes de acometimento
pela endometriose são, em ordem
decrescente de frequência - ovários, fundo de
saco anterior e posterior, ligamentos
uterossacros, ligamentos largos posteriores,
útero, trompas, cólon sigmóide, apêndice e
ligamentos redondos
Isadora Sousa
FISIOPATOLOGIA ! teoria mais aceita PATOGÊNESE

Teoria de Sampson ou teoria da menstruação • A patogênese da endometriose é

retrógrada multifatorial, incluindo tecido endometrial
ectópico, imunidade alterada, proliferação e
• Esta teoria parte do princípio de que 90% das
apoptose desequilibradas de células, defeito
mulheres apresentam líquido livre na
na sinalização endócrina e fatores genéticos
cavidade pélvica, durante o período
• A dor pélvica relacionada à endometriose está
menstrual, sugerindo que uma parte do
associada ao aumento da produção de
conteúdo menstrual reflui através das
mediadores inflamatórios e da sensibilidade
trompas. Entende-se que as células
nervosa no local.
endometriais provenientes dessa
menstruação retrógrada possam aderir-se, Dependência hormonal
implantar-se e proliferar no peritônio e outros
órgãos pélvicos, provocando, assim, a doença. • A endometriose é uma doença dependente
do estrogênio. A quase totalidade do
• Como vimos, aproximadamente 5% a 10% das
estrogênio das mulheres no menacme é
mulheres têm endometriose e a pergunta que
produzida pelos ovários, mas uma pequena
fica é: por que somente algumas mulheres
parte pode ser produzida na gordura
desenvolvem endometriose, se 90% delas têm
periférica, através da conversão dos
menstruação retrógrada? Deve existir um
androgênios em estrona (estrogênio) pela
ambiente hormonal favorável e fatores
enzima aromatase (aromatização)
imunológicos propícios que não impediram a
adesão, implantação e proliferação dessas • Os implantes de endometriose também
células em locais inapropriados. produzem a aromatase, ou seja, têm a
capacidade de produzir estrógenos locais para
!!! As lesões da endometriose são semelhantes ao sua própria “sobrevivência”. Por isso, os
tecido endometrial dentro do útero e contêm inibidores da aromatase são uma opção
glândulas e estroma, mas não são absolutamente terapêutica para a endometriose
iguais. Os implantes endometrióticos contêm tecido • Além disso, os implantes endometrióticos
fibroso, sangue e cistos, diferentemente do expressam uma enzima chamada 17-beta-
endométrio normal. Isso pode ser um sinal de que, hidroxi-desidrogenase do tipo I. A aromatase
talvez, as células que originam a endometriose não converte androstenediona em estrona e a 17-
venham da cavidade uterina, o que vai contra a teoria beta-hidroxi-desidrogenase I converte a
de Sampson estrona em estradiol. O estradiol é um
estrógeno muito mais potente que a estrona.
Ou seja, com essas duas enzimas, os
implantes de endometriose são,
praticamente, "autossuficientes" e produzem
estrógenos para seu desenvolvimento
• O endométrio normal não apresenta
aromatase, mas sim níveis elevados de 17-
beta-hidroxi-desidrogenase do tipo II. A 17-
beta-hidroxi-desidrogenase do tipo II faz o
caminho inverso da enzima do tipo I,
convertendo o estradiol (mais potente) em
estrona (menos potente). A produção de 17-
beta-hidroxi-desidrogenase do tipo II, pelo
endométrio normal, acontece em resposta ao
estímulo da progesterona. É dessa forma que
a progesterona faz oposição à ação
proliferativa do estrógeno sobre o
endométrio.

Isadora Sousa
 • Os implantes de endometriose apresentam também, devido à distorção da anatomia
uma diminuição dos receptores de pélvica pelas aderências e implantes de
progesterona e desenvolvem uma resistência endometriose.
local. Com isso, os implantes de endometriose
tornam-se, praticamente, “imunes” à ação
antiproliferativa da progesterona.

Papel do sistema imune

• De acordo com a teoria de Sampson, a

endometriose é causada pela menstruação
retrógrada através das trompas, que leva
células endometriais à cavidade peritoneal.
Mas, apesar de observarmos a menstruação
retrógrada na maioria das mulheres, apenas
algumas desenvolvem endometriose. Deve
haver algum “defeito” no sistema imune que
CLASSIFICAÇÃO
possibilita a adesão e proliferação das células
endometriais na cavidade peritoneal. • A classificação da endometriose foi
• As células endometriais que atingem a estabelecida pela American Society for
cavidade peritoneal deveriam ser eliminadas Reproductive Medicine e leva em
pelas células do sistema imunológico, tais consideração os achados da cirurgia, levando
como as células natural killer (NK), em conta a aparência das lesões, sua
macrófagos e linfócitos, mas isso não dimensão e profundidade:
acontece. As células natural killer (NK), os → Estádio I (doença mínima): implantes
macrófagos e os linfócitos T mostram uma isolados e sem aderências
atividade reduzida e não eliminam as células significativas.
endometriais ectópicas → Estádio II (doença leve): implantes
• As interleucinas e citocinas fazem parte da superficiais, com menos de 5 cm,
resposta inflamatória local e funcionam na espalhados no peritônio e nos
“comunicação” de todas as células do sistema ovários, sem aderências significativas.
imunológico. Na endometriose, observamos → Estádio III (doença moderada):
aumento dos níveis de algumas dessas múltiplos implantes, aderências
substâncias, como a interleucina 1b, a tubárias e ovarianas evidentes.
interleucina 8 e o fator de necrose tumoral. → Estádio IV (doença grave): múltiplos
• Observamos aumento dos níveis de VEGF implantes superficiais e profundos,
(fator de crescimento endotelial vascular) no incluindo endometriomas e
líquido peritoneal das mulheres com aderências densas e espessas
endometriose. O VEGF é um fator de
crescimento vascular estimulado pelo !!! Não existe correlação entre o estádio da
estrogênio, que ajuda a desenvolver a endometriose e os sintomas. A dor depende da
vascularização e nutrição dos implantes profundidade do implante e de sua localização em
endometrióticos. áreas mais inervadas
• Tudo isso sugere que a endometriose pode
ser, em parte, uma doença autoimune. Isso
pode explicar o ambiente “tóxico” peritoneal
que leva à infertilidade de mulheres com
endometriose. A presença de citocinas,
fatores de crescimento e fatores inflamatórios
no líquido peritoneal pode prejudicar a
ovulação, a fertilização e a implantação
embrionária. A infertilidade parece ocorrer,

Isadora Sousa
 (superficial), quando existe lesão no hímen,
períneo ou cicatriz de episiotomia.
• Dor pélvica crônica (acíclica): mais comum do
endometrioma de ovário
• Infertilidade: A endometriose causa distorção
da arquitetura pélvica, assim como aderências
e, além disso, disfunções imunológicas na
cavidade pélvica. Tudo isso faz com que a
endometriose torne a cavidade pélvica
“tóxica”, prejudicando a fertilização e a
implantação embrionária.
• Alterações Urinárias: disúria, hematúria,
polaciúria e urgência
FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
• Disfunção intestinal: mudança do hábito
Fatores de risco intestinal, distensão do abdome, presença de
sangue nas fezes, disquezia, constipação,
• Menarca precoce/menopausa tardia diarreia ou dor anal. Sintomas como dor para
• Fluxo menstrual aumentado/Menstruações defecar e sangramento retal podem estar
mais frequentes relacionados à presença de implantes
• História familiar endometrióticos no septo retovaginal ou
• Nuliparidade fundo de saco posterior.
• Gestação tardia • Dor lombar
• Malformações uterinas (müllerianas) • Fadiga crônica
• Estenose cervical
• Raça branca ou asiática Exame físico
• Índice de massa corpórea baixo/paciente • Inspeção: em alguns casos, podemos
longilínea visualizar o endometrioma de parede na
• Consumo de gordura transinsaturada cicatriz da cesárea ou da episiotomia.
• Exposição ao dietilestilbestrol intraútero • Exame especular: em alguns casos, podemos
• Exposição à dioxina visualizar lesões arroxeadas no colo uterino
• Exposição ao abuso físico ou sexual na ou no fundo de saco e, em outros casos, o
infância/adolescência colo do útero deslocado lateralmente, devido
ao acometimento e encurtamento unilateral
Fatores de proteção
de um dos ligamentos uterossacros, que
• Multiparidade traciona o colo na direção do lado acometido.
• Intervalos prolongados de amamentação • Toque bimanual: o toque bimanual pode
• Menarca tardia (após os 14 anos) revelar algumas alterações que sugerem a
• Consumo de ácidos graxos ômega 3 endometriose. A palpação dos ligamentos
• Uso de pílulas anticoncepcionais (proteção uterossacros com dor e nodularidade é um
contra o endometrioma). sinal da doença. A palpação de um anexo
aumentado, móvel ou fixo, sugere a presença
QUADRO CLÍNICO de um endometrioma de ovário. Também
Sintomas podemos encontrar um útero retrovertido
fixo, ou pouco móvel, doloroso ao toque.
• Dismenorreia (progressiva) • Toque retal: o toque retal é importante na
• Dispareunia (dor durante a relação sexual no avaliação de acometimento retal e do septo
fundo da vagina): Isso acontece devido a retovaginal, além de possibilitar uma melhor
lesões de endometriose nos fundos de saco avaliação do acometimento dos ligamentos
anterior e posterior, ligamentos uterossacros uterossacros.
e parede retal anterior. A paciente com
endometriose também pode referir, mais
raramente, dispareunia de penetração
Isadora Sousa
DIAGNÓSTICO irregulares, geralmente espiculadas, que
parecem infiltrar-se no tecido adjacente
• Os principais exames indicados para a
• O ultrassom com preparo intestinal também
investigação diagnóstica da endometriose são
pode visualizar a endometriose do trato
o ultrassom pélvico ou transvaginal com
urinário. Os achados sugestivos, nesses casos,
preparo intestinal, a ressonância magnética e
são os nódulos, aderência de estruturas
a videolaparoscopia.
adjacentes na bolsa vesicouterina ou a
• A videolaparoscopia é o exame padrão-ouro
hidronefrose
para o diagnóstico da endometriose. A
• A histerossonografia, com injeção de solução
videolaparoscopia foi, por muito tempo, o
salina na vagina, é útil para o diagnóstico da
único exame para o diagnóstico da doença. Os
endometriose retovaginal. A ultrassonografia
exames de imagem têm a capacidade de
retal pode avaliar melhor o envolvimento do
sugerir, com boa acurácia, a presença de
reto e da pelve posterior
endometriose profunda e endometriomas
ovarianos. São menos invasivos, mas Ressonância magnética
apresentam limitação para o diagnóstico da
• A ressonância magnética tem sido cada vez
endometriose superficial
mais usada como método não invasivo para
• O diagnóstico definitivo é feito pela avaliação
diagnóstico da endometriose. É útil, também,
histológica de uma lesão biopsiada
para o diagnóstico dos endometriomas de
cirurgicamente
ovário, sendo o método de imagem padrão-
• Ainda que o diagnóstico definitivo precise de
ouro para o diagnóstico dessas lesões
biópsia da lesão e confirmação histológica, o
• Pode diagnosticar a endometriose torácica em
quadro clínico, juntamente com achados de
até 95% dos casos
imagem, pode ser usado para fazer um
diagnóstico presuntivo e não cirúrgico da Videolaparoscopia ! padrão ouro
endometriose. O diagnóstico clínico pode ser
suficiente para iniciar o tratamento empírico • Costuma ser indicada para os casos em que o
(com anticoncepcionais combinados ou quadro clínico da paciente, juntamente com
progestágenos, por exemplo) os exames de imagem, não puderam
esclarecer o diagnóstico de endometriose, nos
Ultrassonografia casos de falha do tratamento clínico ou nos
casos em que há indicação de tratamento
• A ultrassonografia pélvica ou transvaginal
cirúrgico para a doença. Não é rotina indicar a
(simples – sem preparo intestinal) é um ótimo
videolaparoscopia "puramente" diagnóstica,
exame para a detecção de endometriomas de
já que a endometriose é uma doença crônica,
ovário e pode afastar outras causas de dor
que pode afetar a mulher durante toda a vida
pélvica.
e devemos economizar nos procedimentos
• Os endometriomas de ovário apresentam-se
cirúrgicos
como formações císticas hipoecogênicas e
• As lesões apresentam-se com cores variáveis,
homogêneas. Porém, os endometriomas são
que podem ser vermelhas, negras ou brancas
chamados de “os grandes imitadores”, porque
• A inflamação presente nos implantes
também podem apresentar-se com outras
endometrióticos provoca a lise dos glóbulos
características ultrassonográficas, tais como
vermelhos e resulta na formação de
septações e paredes espessadas com focos
histiócitos pigmentados e macrófagos
hiperecogênicos, o que torna importante
contendo hemossiderina. Quanto mais antiga
fazer o diagnóstico diferencial com os cistos
a lesão, mais pigmentada ela se torna, até que
funcionais (hemorrágicos) e outros tumores
essa pigmentação é substituída pela fibrose.
anexiais. O Doppler colorido mostra fluxo ao
Por isso, durante a videolaparoscopia,
redor do cisto e não dentro do cisto
encontramos lesões de cores diferentes
• Também é bastante útil para o diagnóstico da
(vermelha, negra ou branca). As lesões
endometriose da parede abdominal, que
vermelhas são mais recentes e bastante
aparece ao ultrassom como uma massa
vascularizadas; as lesões negras são menos
hipoecoica, vascular e sólida, com margens
Isadora Sousa
 vascularizadas e as lesões brancas Tratamento clínico
apresentam intensa fibrose e pouca
• Os fatores que influenciam a decisão sobre o
vascularização
tratamento clínico são a intensidade da dor e
o desejo reprodutivo da paciente. O principal
objetivo do tratamento clínico é o alívio da
dor. O tratamento clínico da endometriose
não leva à diminuição das aderências e nem
dos endometriomas de ovário.
• Tratamento não hormonal: Os anti-
inflamatórios não esteroides são o tratamento
de primeira escolha para a dor pélvica crônica,
incluindo a endometriose e a dismenorreia
primária. São medicamentos que apresentam
um bom custo-benefício, podem ser utilizados
Exames laboratoriais em associação com o tratamento hormonal e,
também, podem ser indicados para as
• Não há exame laboratorial definitivo para o
pacientes que desejam engravidar
diagnóstico da endometriose. O CA 125 pode
estar elevado em mulheres com • Tratamento hormonal: O bloqueio hormonal
endometriose (> 35 U/mL), mas somente nos pode ser feito com diferentes medicamentos,
casos avançados. Nos casos iniciais, o CA 125 como, por exemplo, os contraceptivos orais
costuma estar inalterado. Além disso, o CA combinados, os progestágenos e os agonistas
125 é um exame muito pouco específico, do hormônio liberador de gonadotrofina
apresentando-se alterado em diversas (GnRH). Todos eles são, igualmente, eficazes
patologias em reduzir a dor, mas têm efeitos colaterais e
custos diferentes
DIAGNÓSTCO DIFERENCIAL → Anticoncepcional combinado:
primeira escolha para a maioria das
mulheres com dor e que não desejam
engravidar, devido à praticidade,
disponibilidade e custo do
medicamento. O mecanismo de ação
desses anticoncepcionais é similar ao
dos progestágenos e agem induzindo
a decidualização (descamação) e
atrofia do tecido endometrial
ectópico
→ Progestágenos: agem bloqueando a
ovulação e inibindo a proliferação
TRATAMENTO endometrial, o que provoca a atrofia
das lesões endometrióticas. Lembre-
• Os fatores que devem ser levados em
se de que os progestágenos têm um
consideração para definir o tratamento da
efeito de “oposição” em relação ao
endometriose são: idade da paciente,
estrógeno e que a endometriose é
intensidade da dor, desejo reprodutivo da
uma doença dependente do
paciente, presença de endometrioma de
estrogênio. O acetato de
ovário e sua dimensão, a extensão e
noretisterona é um dos
localização da doença, os efeitos colaterais
progestágenos orais mais utilizados
dos medicamentos e o risco de complicações
no tratamento da endometriose. Os
cirúrgicas
efeitos colaterais dos progestágenos
são: ganho de peso, alteração de
humor e perda de massa óssea
Isadora Sousa
 (associados, principalmente, ao de administrar do que os agonistas do
acetato de medroxiprogesterona de GnRH, porque têm a opção de serem
depósito). administrados por via oral. A terapia
→ Danazol: É um medicamento derivado add back também pode ser usada nos
da testosterona e age inibindo a casos em tratamento com
liberação de hormônio luteinizante antagonistas do GnRH.
(LH) e a esteroidogênese ovariana, → Inibidores da aromatase: O tecido
aumentando a testosterona livre. endometrial é capaz de produzir,
Apresenta muitos efeitos colaterais localmente, a enzima aromatase, que
devido à atividade androgênica, já é responsável pela conversão da
que é derivado da testosterona androstenediona em estradiol. Ou
→ Gestrinona: É um antiprogestágeno, seja, o tecido endometriótico tem a
antiestrogênico androgênico. capacidade de produzir o estrogênio
Também apresenta efeitos colaterais localmente. Além disso, ocorre a
androgênicos, tais como a acne e o conversão de andrógenos em estrona
hirsutismo. na gordura periférica. Provavelmente
→ Análogos agonistas do GnRH: Agem por isso algumas mulheres continuam
no hipotálamo, ocupando os tendo endometriose mesmo após a
receptores do GnRH e provocando a menopausa
inibição da liberação de FSH e LH pela
Tratamento cirúrgico
hipófise. Consequentemente, ocorre
um estado de hipoestrogenismo e
anovulação, semelhante ao observado
no climatério. Demoram 14 dias para
começar a fazer efeito, porque, de
início, ocorre o estímulo dos
receptores até que esses sejam
saturados (efeito flare up). A eficácia
dos análogos do GnRH é similar
àquela de outras opções
medicamentosas. O hipoestrogenismo
(menopausa medicamentosa)
causado pelos agonistas do GnRH
pode acarretar sintomas climatéricos
como fogachos, secura vaginal,
redução de libido e perda de massa • A cirurgia conservadora é a exérese ou
óssea. Por isso, devemos evitar o uso cauterização dos implantes endometrióticos,
prolongado (não devemos estender preservando o útero e o máximo de tecido
mais que 6 a 12 meses). Existe a ovariano possível. A cirurgia conservadora (de
opção do uso de reposição hormonal preferência pela via laparoscópica) é a
de estrógeno e progesterona em primeira escolha de tratamento cirúrgico da
baixas doses (add-back therapy) para endometriose, porque preserva a fertilidade e
reduzir esses efeitos a produção de hormônios, é menos invasiva e
→ Análogos antagonistas do GnRH: Eles a recuperação é mais rápida. A desvantagem
inibem a produção das da cirurgia conservadora é a maior taxa de
gonadotrofinas (LH e FSH) e criam um recorrência dos sintomas em comparação à
estado hipoestrogênico (menopausa cirurgia definitiva
medicamentosa). Ao contrário dos • A cirurgia definitiva para o tratamento da
agonistas do GnRH, esses agentes são endometriose é a histerectomia, com ou sem
imediatamente eficazes, pois não ooforectomia. É indicada para mulheres com
apresentam o efeito flare up. Os sintomas refratários aos outros tipos de
antagonistas da GnRH são mais fáceis tratamento, com prole constituída. Lembre-se
Isadora Sousa
 de que a endometriose é uma doença → distorção da arquitetura da cavidade
dependente do estrogênio. As pacientes pélvica (implantes e aderências)
submetidas à ooforectomia apresentam → alteração do fluido peritoneal com
menor risco de recorrência que as pacientes aumento de prostaglandinas e
que preservam os ovários citocinas devido ao processo
inflamatório
Tratamento do endometrioma de ovário
→ resistência do tecido endometrial à
• O endometrioma de ovário é um cisto ação da progesterona
resultante do tecido endometrial ectópico • Tudo isso leva à dificuldade para liberar os
dentro do ovário. Ele contém fluido espesso, óvulos, e a captação desses pelas trompas, à
marrom, sendo comumente chamado de diminuição da mobilidade dos
"cisto de chocolate", “cisto café com leite” ou espermatozoides e ao prejuízo da fecundação
cisto com conteúdo de “vidro fosco”. e implantação do embrião
• O tratamento clínico (medicamentoso) é uma
!!! A dificuldade para engravidar não está diretamente
boa opção para o tratamento da dor pélvica,
relacionada ao estádio da endometriose. Isso
mas não é eficaz para o tratamento dos
acontece porque, mesmo nos estádios iniciais, em que
endometriomas de ovário
não há distorção da cavidade pélvica, temos a
• Se por um lado é importante fazer sua
alteração do líquido peritoneal pelos fatores
exérese para tratar a dor, por outro lado, essa
inflamatórios
pode afetar a fertilidade da paciente devido à
retirada de parte do tecido ovariano. Por isso, • Para a decisão do tratamento, levamos em
operamos os endometriomas somente consideração, principalmente, a idade da
quando estão sintomáticos e grandes (> 5-6 paciente e o tempo de infertilidade. A idade é
cm). Quando são assintomáticos e pequenos, muito importante, porque após os 35 anos
a melhor opção é o acompanhamento através ocorre queda na qualidade e quantidade dos
de exame de imagem óvulos, que leva a uma menor taxa de
• Deve ser realizada a exérese completa do fecundação e maior taxa de aborto. O único
endometrioma (cistectomia ou ooforoplastia), medicamento que pode ser usado para os
e não a punção, para evitar sua recorrência casos de infertilidade devido à endometriose
é o análogo do GnRH, que é administrado por
3 meses antes da FIV
• O tratamento de escolha para a infertilidade
devido à endometriose é o cirúrgico
(videolaparoscopia), porque a cauterização ou
exérese dos implantes endometrióticos
restaura a arquitetura da pelve e diminui os
fatores inflamatórios no líquido peritoneal

Tratamento da infertilidade

• Cerca de 40% das mulheres com

endometriose apresentam infertilidade. Mas,
afinal de contas, por que a endometriose
causa infertilidade?

Isadora Sousa
Tratamento da endometriose do trato urinário de tamanho, ficar roxo e sangrar durante o
período menstrual. O tratamento é feito com
• Está indicado o tratamento cirúrgico quando
a exérese da lesão.
há obstrução das vias urinárias, o que
costuma aparecer nas questões com a Tratamento da endometriose intestinal
presença de hidronefrose.
• A endometriose do intestino pode ser tratada
clinicamente com o uso de medicamentos
como os anti-inflamatórios, pílulas
anticoncepcionais combinadas ou de
progesterona ou análogos do GnRH, ou
cirurgicamente através da excisão da lesão.
• O tratamento cirúrgico é obrigatório, caso
haja sinal de obstrução, mesmo que parcial.
→ Shaving ou excisão superficial: Só
pode ser realizada nas lesões
superficiais, que ultrapassam a serosa.
Pode ser feita pela cauterização ou
pelo laser.
→ Ressecção discoide: A lesão é
ressecada em toda a espessura da
parede intestinal. Após a ressecção da
lesão, a parede intestinal é suturada
manualmente em duas camadas.
→ Ressecção segmentar do intestino e
anastomose: Indicada para lesões
obstrutivas (estenosantes), maiores
que 3 cm, ou que atinjam mais da
metade da circunferência intestinal,
ou lesões multifocais

DEFINIÇÃO

• A síndrome pré-menstrual (SPM) é definida

como um conjunto de sintomas emocionais,
Tratamento da endometriose extrapélvica
comportamentais e físicos recorrentes
• Parede abdominal – a endometriose de durante a segunda metade do ciclo menstrual
parede abdominal manifesta-se com um (fase lútea) que diminuem rapidamente com a
nódulo, que pode ser doloroso, geralmente chegada da menstruação.
próximo a uma cicatriz cirúrgica prévia (por • Em alguns casos, existem manifestações mais
exemplo, de cesárea). Pode variar de severas dos sintomas em que a irritabilidade e
tamanho, ficar roxo e sangrar durante o a tensão são mais proeminentes. Nesses
período menstrual. O tratamento é feito com casos, o transtorno recebe o nome de
a exérese da lesão. distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM)
• Umbilical – A endometriose umbilical é • A maior parte das mulheres em idade
bastante rara. Essas lesões, geralmente, reprodutiva apresenta alguns sintomas
ocorrem devido ao transporte de células desagradáveis um ou dois dias antes da
endometriais durante uma cirurgia menstruação. Os principais sintomas são dor
laparoscópica para o local onde o trocarte mamária, inchaço e labilidade emocional.
umbilical foi inserido. Apresenta-se como um Quando esses sintomas são considerados
nódulo na cicatriz umbilical, que pode variar leves e moderados e não levam a estresse

Isadora Sousa
 importante e à perda da capacidade funcional FISIOPATOLOGIA
não são considerados síndrome pré
• A fisiopatologia da SPM e do DDPM não está
menstrual.
bem elucidada. Sabe-se que há um
EPIDEMIOLOGIA componente multifatorial que envolve fatores
biológicos, psicológicos, ambientais e sociais.
• Devido à dificuldade em definir os critérios
• Há uma relação direta entre a SPM e as fases
para SPM, sua prevalência na população
do ciclo menstrual, porém, ao avaliarmos os
acaba sendo superestimada. Acredita se que
níveis hormonais em mulheres acometidas,
mais de 80% das mulheres apresentam
não existe diferença significativa em relação à
alguma mudança de humor ou alteração física
população em geral. Supõe-se que não sejam
na fase lútea do ciclo menstrual, porém essa
os níveis dos hormônios que levam aos
estimativa não leva em conta a gravidade dos
sintomas, mas sim a resposta anormal às
sintomas.
flutuações hormonais do ciclo. Portanto, para
• Estima-se que a SPM clinicamente significativa
a ocorrência desses sintomas, é fundamental
acometa 3 a 8% das mulheres, enquanto o
a presença de ciclos ovulatórios, com
DDPM afeta 2% das mulheres.
variações nos esteroides sexuais
• O início dos sintomas geralmente ocorre na
• Os esteroides sexuais também influenciam a
segunda década de vida, enquanto a procura
síntese e a ação de neurotransmissores no
por tratamento tem seu ápice no meio da
sistema nervoso central (SNC), por esse
terceira década.
motivo os estudos têm buscado encontrar
• Parece que a prevalência é maior em
associações entre eles. Apesar de os níveis de
mulheres brancas do que em negras
progesterona e estrogênio serem similares
FATORES DE RISCO nas pacientes com transtornos pré-
menstruais, alguns metabólitos da
• Diversos estudos mostram que existe um progesterona têm sido investigados. A
forte componente genético envolvido; alguns alopregnanolona é o mais estudado. Esse
sugerem que uma mutação no gene ESR1 metabólito ativa receptores de GABA (ácido
(gene alfa do receptor de estrogênio) estaria gama-aminobutírico), promovendo efeito
associada ao DDPM. ansiolítico. Nas pacientes com SPM, os níveis
• A adoção de hábitos de vida saudáveis parece de alopregnanolona estão diminuídos,
ser um fator de proteção para SPM. O reduzindo a ação desse neurotransmissor. A
aumento da ingestão de tiamina, riboflavona, serotonina é outro neurotransmissor que
ferro e zinco parece ser um fator protetor, parece envolvido na SPM, pois as pacientes
enquanto a elevada ingesta de potássio é um acometidas apresentam menores índices
fator de risco. A atividade física, além de ser séricos de serotonina e menor captação na
uma das possibilidades terapêuticas, é um placa neural. A queda rápida dos esteroides
fator protetor, pois está associada à redução na fase lútea poderia ocasionar esse efeito.
do IMC e do risco de síndrome metabólica, • Quanto aos sintomas de inchaço e de ganho
que são fatores de risco para SPM. de peso, parece haver uma relação com a
• Outros fatores de risco são o tabagismo, a ação dos esteroides sexuais sobre o sistema
história de eventos traumáticos prévios e os renina-angiotensina-aldosterona. A
transtornos de ansiedade progesterona tem um efeito
antimineralocorticoide e o estrogênio ativa o
sistema, aumentando a retenção hídrica. A
dieta, parece ter papel na gênese dos
sintomas pré-menstruais. Alguns alimentos
parecem exacerbar os sintomas, como
chocolate, cafeína, álcool e sucos de frutas.
• A deficiência de B6 e magnésio também é
considerada, porém seu uso como tratamento
não demonstrou efeito nos estudos
Isadora Sousa
 exceto se houver outra hipótese para o
quadro que precise ser descartada

!!! DIAGNÓSTICO: presença de um sintoma físico ou

emocional (vide tabela anterior) que interfira nas
atividades diárias por pelo menos os 5 dias que
precedem a menstruação, nos últimos 3 ciclos
consecutivos

QUADRO CLÍNICO

• A síndrome pré-menstrual acomete as

mulheres de maneira cíclica, na segunda fase
do ciclo menstrual (lútea); de forma
recorrente, afeta as atividades diárias da
mulher e tem rápida remissão após a
menstruação. Ela pode surgir desde a
menarca, porém mais comumente manifesta-
se entre os 25 e os 30 anos de idade. Os
sintomas desaparecem completamente após TRATAMENTO
a menopausa e transitoriamente durante a
Mudança no estilo de vida
gestação
• Os sintomas podem ser físicos, emocionais, • A prática de atividade física é uma das
comportamentais e cognitivos, não existindo medidas comportamentais que influenciam
algum patognomônico. diretamente na melhoria dos sintomas pré
menstruais. Além de estar associado à
• Os sintomas físicos mais comuns são o
redução da ansiedade, da irritabilidade e de
inchaço e a fadiga, enquanto os sintomas
promover melhoria da qualidade do sono, o
psíquicos são a labilidade emocional e a
exercício promove a liberação de endorfinas e
flutuação do humor. Os sintomas costumam a alteração nos níveis de esteroides
durar cerca de 6 dias por ciclo, tendendo a ser circulantes, podendo melhorar os sintomas.
piores nos 4 dias anteriores à menstruação • A alimentação é outro fator importante no
tratamento dos sintomas. Sabe-se que
determinados alimentos estão associados à
ocorrência de crises, como a cafeína e o álcool
Psicoterapia

• A adoção de técnicas de psicoterapia é

indicada em todas as mulheres com sintomas
psíquicos perimenstruais. A terapia cognitivo
DIAGNÓSTICO
comportamental é a mais utilizada.
• A abordagem das pacientes com quadros Tratamento farmacológico
sugestivos de SPM deve basear-se em uma
anamnese completa. O diário de sintomas é • O tratamento farmacológico deve ser
uma ferramenta muito importante para ser empregado quando as medidas
empregado pelo médico, com o intuito de comportamentais não forem efetivas. Ele
pode ser empregado de maneira a tratar
caracterizar os sintomas em relação à fase do
sintomas específicos ou buscando reduzir os
ciclo menstrual e à intensidade. Devem ser
sintomas por meio do bloqueio dos
questionados outros sintomas associados, a
mecanismos fisiopatológicos envolvidos com
fim de excluir possíveis diagnósticos o quadro clínico
diferenciais. • Na enxaqueca pré-menstrual, devem ser
• Em geral, não há alterações no exame físico e aplicados analgésicos, anti-inflamatórios e
não são necessários exames subsidiários, derivados de ergotamina. Também podem ser

Isadora Sousa
 utilizados medicamentos profiláticos, como
betabloqueadores.
• Já nos casos em que a queixa é de mastalgia
cíclica, acompanhada ou não de galactorreia,
podem ser empregados agonistas
dopaminérgicos, como bromocriptina e
cabergolina
• O uso de diuréticos por períodos curtos pode
melhorar os sintomas de inchaço abdominal,
mastalgia e edema de membros inferiores. A
espironolactona em baixas doses é a mais
utilizada
• Como a SPM e o DDPM têm sua fisiopatologia
associada a flutuações hormonais, a
supressão ovariana com uso de
anticoncepcionais é uma possibilidade de
tratamento. O uso de anticoncepcionais
hormonais orais combinados (ACHO) é a
principal escolha, principalmente em
pacientes que também desejam evitar
gestação. O uso pode ser contínuo ou com
pequenos intervalos.
• O progestagênio que compõe a pílula é
importante, pois pode influenciar na
ocorrência de sintomas. A drospirenona, por
seu efeito antimineralocorticoide, é um dos
mais utilizados. O uso do mesmo de forma
isolada não traz melhora dos sintomas, apesar
de também inibir a ovulação
• Em mulheres que não respondem ao uso de
ACHO e de antidepressivos, o uso de análogos
de GnRH pode ser empregado. Essas
medicações agem em nível central, reduzindo
a secreção de gonadotrofinas e,
consequentemente, de esteroides sexuais.
Apesar de terem eficácia no controle dos
sintomas pré menstruais, apresentam
diversos efeitos colaterais associados ao
hipoestrogenismo, não sendo a primeira linha
de tratamento.
• O uso de fitoterápicos pode ser utilizado para
o alívio de sintomas pré-menstruais.
• Os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina são a primeira escolha no
tratamento de SPM grave e de DDPM, com
eficácia entre 60 e 70%. As medicações mais
usadas são a fluoxetina, a sertralina e a
paroxetina

Isadora Sousa
 1. Estudar as principais causas de dor pélvica
2. Conhecer a endometriose
3. Entender a TPM

CAUSAS DE DOR PÉLVICA AGUDA CAUSAS DE DOR PÉLVICA CRÔNICA

Ginecológicas Endometriose; Adenomiose; Leiomiomas; Aderências intra-

Ginecológicas Dismenorreia; Abortamento incompleto ou completo; DIP; abdominais; Massa ovariana; Massas anexiais; Câncer do
Torção de ovário; Gravidez ectópica; Abscesso tubo- trato reprodutivo; Prolapso de órgão pélvico; Pontos-gatilho
ovariano; Mittelschmerz (dor da ovulação); Massa ovariana; na musculatura pélvica; DIU; Pólipos endometriais ou
Prolapso de leiomioma; Obstrução do trato genital inferior endocervicais; Gravidez ectópica crônica; Síndrome da
Gastrointestinais Gastrenterite; Colite; Doença do intestino irritável; retenção ovariana; Síndrome do ovário remanescente; Cisto
Apendicite; Diverticulite; Doença inflamatória intestinal; peritoneal pós-operatório; DIP crônica; Endometrite crônica;
Constipação; Obstrução do intestino delgado; Isquemia Obstrução do trato genital inferior; Herniação do ligamento
mesentérica; Cânceres gastrintestinais largo; Síndrome de congestão pélvica
Urológicas Cistite; Pielonefrite; Litíase urinária; Abscesso perinéfrico Urológicas Infecção crônica do trato urinário; Dissinergia do detrussor;
Hérnia; Peritonite; Trauma de parede abdominal Cistite intersticial; Cistite actínica; Litíase das vias urinárias;
Musculoesqueléticas
Câncer das vias urinárias; Divertículo uretral
Outras Cetoacidose diabética; Herpes-zóster; Abstinência de
Musculoesqueléticas Hérnias; Distensão muscular; Postura incorreta; Dor
opioide; Hipercalcemia; Crise falcêmica; Vasculite; Ruptura
miofascial; Síndrome do levantador do ânus; Fibromiosite;
de aneurisma da aorta abdominal; Dissecção de aneurisma
Doença articular degenerativa; Compressão de vértebras
da aorta abdominal; Porfiria; Toxicidade por metais pesados
lombares; Hérnia ou ruptura de disco; Coccidínia;
Espondilose
Neurológicas Disfunção neurológica; Encarceramento do nervo cutâneo
abdominal; Nevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal,
cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoral; Nevralgia do
pudendo; Síndrome piriforme; Tumor de medula espinal ou
de nervo sacro
Outras Transtornos psiquiátricos; Agressão física ou abuso sexual;
Herpes-zóster

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