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PRINCIPAIS ANEMIAS
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PRINCIPAIS ANEMIAS

DÚVIDAS E ORIENTAÇÕES
Segunda a Sexta das 09:00 as 18:00

ATENDIMENTO AO ALUNO
[email protected]
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Sumário

ERITROPOESE ................................................................................................................................................. 5
METABOLISMO DO ERITRÓCITO E DA HEMOGLOBINA ................................................................ 9
ERITROGRAMA .............................................................................................................................................. 18
METABOLISMO DOS FATORES DE REPRODUÇÃO E MATURAÇÃO ..................................... 27
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ..................................................................................................................... 32
ANEMIA DE DOENÇAS ENDÓCRINAS .................................................................................................. 52
ANEMIAS DE DOENÇAS MEDULARES ................................................................................................. 52
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ............................................................................................................................ 53
ANOMALIAS DE MEMBRANA.................................................................................................................... 70
ANEMIAS IMUNOHEMOLÍTICAS .............................................................................................................. 77
Anemia Hemolítica Auto-Imune (AHAI) .................................................................................................... 78
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HEMATOPOESE

A hematopoese é um processo constante que origina glóbulos brancos e

vermelhos na presença de um microambiente normal capaz de sintetizar diversos
fatores necessários à viabilidade das células progenitoras. Essa função envolve
processos replicativos, processos de diferenciação e maturação das células
sanguíneas.
As células tronco, ou “stem cell”, são indispensáveis a esse processo devido à
sua alta capacidade de divisão e diferenciação, e ao se dividirem, originarem uma
nova célula tronco e uma célula precursora de uma linhagem específica.

No período fetal, a hematopoese ocorre, inicialmente, em ilhotas sangüíneas

do saco vitelino e, posteriormente, no fígado e no baço. Já na criança esta função é
assumida pela medula óssea de quase todos os ossos. No adulto, a hematopoese
ocorre predominantemente nas vértebras, costela, esterno e ossos da bacia. A medula
óssea do adulto produz cerca de 6 bilhões de células/dia/kg de peso em condições
normais, originando eritrócitos (eritropoese), granulócitos (granulopoese), monócitos
(monocitopoese), plaquetas (trombocitopoese) e linfócitos (linfocitopoese).
A hematopoese depende de um microambiente adequado, fornecido pelas
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células do estroma dos órgãos hematopoético, o desenvolvimento das células do

sangue depende de fatores que influem sobre a proliferação e na diferenciação das
células. Os fatores de crescimento, como são denominados, são fatores
estimuladores de colônias (CSF) e interleucinas (IL), capazes de estimular todos os
processos envolvidos na hematopoese.
A interação destes fatores com a célula tronco leva a produção de colônias de
células progenitoras de duas linhagens principais: mielóide (CFU-GEMM: unidade
formadora de colônias para granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos) e
linfóide (CFU-L – unidade formadora de colônias para linfócitos).

ERITROPOESE

A eritropoese é um fenômeno dinâmico, onde há várias fases que

vão da síntese de DNA, mitoses, passando pela síntese de hemoglobina e
incorporação da molécula de ferro, perda do núcleo e das organelas até chegar ao
eritrócito com reserva energética para uma vida média de 120 dias.
O conjunto de eritrócitos e seus precursores medulares são chamados de
éritron. Este se pode dividir em dois compartimentos principais:
O compartimento de reprodução onde ocorrem as mitoses celulares, o
proeritroblasto (PE) se divide uma vez, o eritroblasto basófilo (EB) divide-se duas
vezes e o eritroblasto policromático (EPC) sofre uma divisão mitótica.
E o compartimento responsável pela maturação das células onde acontece a
hemoglobinização e a perda do núcleo fazem parte deste, o eritroblasto ortocromático
(EO), o reticulócito (Re) e o eritrócito.
A eritropoese é o processo natural de produção de eritrócitos que ocorre na
medula óssea, dura em média sete dias e um proeritroblasto origina dezesseis
eritrócitos.
A célula tronco (CT) ou “stem cell” se diferencia em célula da unidade formadora
de colônias para granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos (CFU-GEMM)
sob a ação de interleucinas e fatores estimulantes de colônias; esta origina célula da
unidade formadora de colônias de eritrócitos (CFU-E), que estimulada pela
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eritropoetina (EPO), dão origem ao proeritroblasto. Especificamente a eritropoese

ocorre a partir dos proeritroblastos, que são grandes células com nucléolos e
citoplasma discretamente disformes. A partir desta célula originam-se por reprodução
celular o eritroblasto basófilo, que após 24/48 horas se reproduz e origina o eritroblasto
policromático. Esta célula leva em média 24 horas para se diferenciar em eritroblasto
ortocromático que 12 horas depois, expulsa o seu núcleo e dá origem ao reticulócito.
O reticulócito é um eritrócito grande e imaturo, por conter RNA ribossômico em
variáveis quantidades em seu citoplasma. O reticulócito tem um período de vida médio
de 2 dias, após se transforma em eritrócito e é liberado da medula óssea para o
sangue circulante.
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a. Proeritroblasto: é a primeira célula distinguível da série vermelha,

possui um tamanho grande entre 18 e 25 µm e citoplasma basófilo, o núcleo é grande
com cromatina frouxa e apresenta em média dois nucléolos. Representa em torno de
1% das células da medula óssea.
b. Eritroblasto basófilo: menores que o proeritroblasto, possui núcleo
com imagens visíveis de condensação da cromatina, não se observam nucléolos e a
basofilia citoplasmática diminui devido à hemoglobinização. Representa entre 1 e 4%
da população celular da medula.
c. Eritroblasto policromático: há uma diminuição da relação
núcleo/citoplasma. O citoplasma apresenta coloração acinzentada devido ao aumento
da acidofilia devido à hemoglobina e a diminuição da basofilia do RNA. A cromatina
apresenta-se condensada. Na medula óssea seu percentual é de 10 a 20%.
d. Eritroblasto ortocromático: apresentam um núcleo picnótico e
excêntrico característico, o citoplasma é alaranjado devido à acentuada síntese de
hemoglobina. Normalmente representam de 5 a 10% das células da medula normal.
e. Reticulócitos: a célula perde o núcleo, mas ainda contêm em seu
citoplasma vestígios de RNA, responsável pela policromasia desta célula, parte dos
ribossomos, mitocôndrias e aparelho de Golgi, e são evidenciados por uma coloração
supravital (azul de cresil brilhante), onde o RNA aparece como um fino retículo. Existe
a classificação de Heilmeyer nos quais os reticulócitos são divididos em quatro grupos
de I a IV, de acordo com a agregação do corante, sendo que o tipo I possui mais
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agregado e o IV menos, quando há aumento da eritropoese a porcentagem de

reticulócitos do tipo I e II aumenta, indicando hiperplasia medular. Este se transforma
em eritrócito entre 24 e 48 horas. No sangue periférico podemos encontrar
normalmente até 1,5% de reticulócitos. O reticulócito expressa a atividade medular da
eritropoese.
Além do modo relativo (%) os reticulócitos podem ser relatados de modo
absoluto:
Reticulócitos µl = % reticulócitos X nº de eritrócito
100

Pode-se fazer a correção dos reticulócitos:

Reticulócitos corrigidos (%) = % de reticulócitos X hematócrito do paciente

Hematócrito normal

Existe ainda o índice reticulocitário (IR), este se correlaciona com o número de

eritroblastos na medula óssea com resposta adequada, logo, com a eritropoese sendo
eficaz.
Calcula-se do seguinte modo:

Índice reticulocitário = reticulócitos corrigidos (%)

Dias em circulação

Os dias em circulação são estimados em relação ao hematócrito; se este for de

45% o tempo em circulação é de um dia; se de 35% é de um dia e meio; se de 25% é
de dois dias e se de 15% é de dois dias e meio.
Exemplificando, se um paciente com anemia apresenta um IR maior que três.
Isto indica que sua medula está sendo estimulada, se este mesmo paciente apresenta
IR de 1 é indicativo que a atividade medular não está sendo devidamente estimulada.
• ......................................................................................................................... E
ritrócito: célula anucleada, com forma discóide, bicôncava de cor alaranjada com
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diâmetro entre 6 e 8 µm, não possui a capacidade de sintetizar hemoglobina.

A celularidade medular global é a relação entre o tecido hematopoético pelos
adipócitos, normalmente esta relação é 50: 50 em adultos. Nas hiperplasias esta
relação é superior a 60%, enquanto nas hipoplasias inferior a 40%.
A celularidade relativa é a proporção de granulócitos, eritroblastos, linfócitos e
plasmócitos, e é definido pela relação grânulo eritrocitária (G/E) que é normalmente
de 3:1, esta relação pode até se inverter nos casos de uma hemólise intensa, como
nas anemias hemolíticas.

Medula óssea de aspecto normal

METABOLISMO DO ERITRÓCITO E DA HEMOGLOBINA

Os eritrócitos (hemácias ou glóbulos vermelhos) são originados no sistema

hematopoético, localizado na medula dos ossos. Em crianças o sistema encontra-se
em todos os ossos, já no adulto somente nos ossos de estrutura esponjosa (como
esterno crista ilíaca, costela e vértebras).
Nos indivíduos normais, os eritrócitos têm a forma de disco bicôncavo, com
tamanho uniforme e diâmetro com pequena variação entre 6 e 8 µm.
A vida média dos eritrócitos é de 120 dias, depois disso são retirados da
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circulação pelo sistema mononuclear fagocitário principalmente no baço, portanto,

qualquer alteração, seja de membrana ou do seu conteúdo pode levá-la a ser
fagocitada antes do seu período de vida útil ou romper-se (sofrer hemólise).
Há um equilíbrio entre a eritropoese (produção) e a hemocaterese (destruição)
para se manter a quantidade constante na circulação. Havendo alguma necessidade
de reposição a medula pode se hiperplasiar aumentando sua capacidade de produção
em até 7 vezes. A contagem de reticulócitos é um indicador dessa hiperplasia.
A eritropoetina (EPO) é um hormônio polipeptídico que induz e mantém a
proliferação de células progenitoras eritróides na medula óssea e a diferenciação
destas, principalmente do proeritroblasto em eritroblasto, aumenta a síntese de
hemoglobina e a saída de reticulócitos para a circulação. A EPO é produzida pelas
células justaglomerulares dos rins, e a sua liberação é controlada pelo mecanismo
clássico de feedback negativo, sua produção é estimulada pela hipóxia tecidual e
diminuída pela hiperoxigenação.
A vitamina B12 e o ácido fólico têm sua ação na fase de reprodução, na síntese
do DNA. O ferro participa da fase de maturação em que ocorre a síntese de
hemoglobina.
A membrana do eritrócito segue a teoria do mosaico fluido, composta
basicamente por proteínas (52%), lipídios (42%) e carboidratos (8%). Possui uma
camada dupla de fosfolipídios intercalada por pontes de colesterol e pequena
quantidade de glicolipídios. Na porção externa, existem proteínas periféricas e
glicolipídios onde se ligam açúcares originando os antígenos eritrocitários (sistema
ABO Rh). Na porção interna da membrana plasmática, existem proteínas integrais
ancoradas à porção interna por um citoesqueleto formado por espectrina, anquirina e
actina. Estas proteínas são responsáveis pela integridade e elasticidade da membrana
permitindo o eritrócito, passar por microcapilares de até 3µ de diâmetro. Sua
membrana é semipermeável, os canais protéicos permitem o transporte de íons de
modo dependente ou não de energia. A membrana é permeável à água e ânions (cloro
e bicarbonato).
No interior do eritrócito temos basicamente a hemoglobina, enzimas, íons,
glicose e água.
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A função do eritrócito é manter seguro o transporte de gases pela hemoglobina,

esta deve ser ativa e ter funcionamento perfeito, para isso possui um sistema
metabólico capaz de viabilizar seus componentes principais, a membrana e a
hemoglobina.
Para manter suas funções, depende de duas vias metabólicas para fornecer
energia, por não ter núcleo e mitocôndrias seu metabolismo se restringe a degradação
anaeróbica da glicose.
A primeira é a via de Embden-Meyerhof, também conhecida como via glicolítica
anaeróbica, que é a principal que corresponde a cerca de 90% da degradação da
glicose, e sua função é gerar, principalmente ATP, mas também NADH e 2,3
difosfoglicerato (2,3 DPG) na sua via anexa.
A segunda é a via das pentoses que metaboliza cerca de 10% da glicose, sua
importância é a produção de NADPH e glutationa (GSH) que protege o eritrócito contra
uma lesão oxidativa.
Vejamos a seguir os metabólitos e suas funções:

ATP: fornecer energia para bomba de sódio e potássio, evitando a

hiperhidratação da célula, e para o citoesqueleto protéico permitindo a membrana
preservar sua elasticidade.
NADH: age como coenzima da metahemoglobina redutase que reduz a
metahemoglobina em hemoglobina.
NADPH: age como coenzima da glutationa redutase que reduz a glutationa
(GSH) fazendo com que esta se combine com peróxidos e outras substâncias
oxidantes eliminando-as do eritrócito, impedindo assim a lesão oxidativa da
hemoglobina e das proteínas de membrana.
2,3 DPG: regula a afinidade da hemoglobina com o oxigênio, sua presença no
interior da molécula de hemoglobina facilita a liberação de oxigênio para os tecidos.
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Estrutura da Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína conjugada, sua molécula é formada por dois
componentes: o heme é uma proteína denominada globina. Existem quatro grupos
heme em cada molécula de hemoglobina, cada um dos quais contém um átomo de
ferro. O núcleo heme é responsável pela cor vermelha característica da hemoglobina.
A globina é formada por um par de cadeias polipeptídicas com
aproximadamente 140 aminoácidos, variando de acordo com o tipo de cadeia alfa,
beta, gama, etc.
A hemoglobina que predomina nos eritrócitos do adulto (HbA), possui duas
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cadeias polipeptídicas (um par idêntico) que contêm 141 aminoácidos e são
denominadas cadeias alfa (α). O par restante de cadeias idênticas contém 146
aminoácidos, e são denominadas cadeias beta (β). Essas cadeias formam junto um
tetrâmero.
A hemoglobina possui quatro grupos heme, cada heme é formada por um anel
protoporfirínico contendo um átomo de ferro. A protoporfirina III diferencia-se das
demais pelas cadeias laterais presentes nos anéis pirrólicos.
As ligações covalentes entre a heme e a globina ocorrem entre as histidinas da
globina e o radical propil do pirrol. O ferro liga-se a globina através da histidina
proximal e é responsável por carregar uma molécula de oxigênio através de uma
ligação fraca com histidina distal (oxihemoglobina).
A ligação com gás carbônico se faz através de grupamentos aminas laterais da
globina originando a carbohemoglobina, embora a maior parte do CO2 seja eliminada
dos tecidos na forma de íon bicarbonato.
O monóxido de carbono (CO) tem alta afinidade pela hemoglobina e sua ligação
origina a carboxihemoglobina que é irreversível.
Para uma produção normal de hemoglobina são necessários, suprimento
adequado de ferro, síntese de protoporfirinas e síntese da globina.

A síntese do Heme

A síntese do heme é realizada principalmente na mitocôndria do eritroblasto e

é dependente da síntese das protoporfirinas.
Na fase inicial a síntese da alanina a partir da condensação da glicina com
succinil CoA que é ativada pela alanina sintetase, com auxílio da vitamina B6 e da
eritropoetina, formam o ácido delta aminolevulínico (ALA).
O porfobilinogênio é formado pela associação de duas moléculas de ALA pela
ação da alanina deidratase, este se transforma em uroporfirinogênio, sendo
necessária à condensação de quatro moléculas e a ação do uroporfirinogênio
sintetase, para a formação do anel tetrapirrólico.
O uroporfirinogênio é convertido em coproporfirinogênio por descarboxilação
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de todos os grupos acetatos que são transformados em metílicos pela enzima

uroporfirinogênio descarboxilase.
O coproporfirinogênio entra na mitocôndria e então é convertido em
protoporfirinogênio e depois a protoporfirina III.
A fase final da síntese do heme envolve a incorporação de ferro ferroso a
protoporfirina, pela ação da heme-sintetase.

A Síntese da Globina

Ocorre nos ribossomos e é iniciada pela expressão gênica dos genes herdados.
Cada célula eritróide contém 4 genes alfa (α), 2 genes beta (β), 2 genes delta (δ), 4
genes gama (γ), dois genes zeta (ς) e dois genes epsilon (ε).
Os genes alfa e zeta localizam-se no cromossomo 16 e os demais no
cromossomo 11. Cada um dos genes tem como função a produção de um tipo de
cadeia globínica que varia de acordo com o desenvolvimento do organismo desde a
fase embrionária até após o nascimento. Qualquer alteração na posição ou troca de
aminoácidos pode levar a perda ou diminuição da função da hemoglobina, a essa
alteração damos o nome de hemoglobinopatia.
As primeiras cadeias globínicas produzidas no embrião possuem distintas
sequências de polipeptídios e são as cadeias zeta (ς), semelhantes à alfa (α), e as
cadeias epsilon (ε), similares à cadeia gama (γ).
Dois pares de cada uma dessas globinas formam a porção proteica da
hemoglobina Gower l (ς2 ε2), que é a hemoglobina de embriões com menos de 5 a 6
semanas de gestação.
Quando a síntese de cadeias alfa se inicia, a hemoglobina Gower 2 (α 2 ε 2)
pode ser detectada dentro do saco vitelino com a idade gestacional de 4 semanas.
Existe ainda a hemoglobina Portland (ς2 γ2) que pode persistir em indivíduos
portadores de talassemia.
A síntese de cadeias zeta e epsilon diminui progressivamente à medida que a
eritropoiese hepática substitui a do saco vitelínico.
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Estas hemoglobinas embrionárias (Gower l, 2 e Portland), possuem alta

afinidade pelo oxigênio.
As células do fígado, baço e medula produzem hemoglobina fetal Hb F (α 2 γ2),
a mais importante hemoglobina na vida embrionária, que compõe 90 a 95% do total
das hemoglobinas do feto, até a 34ª a 36ª semana de gestação.
A síntese de hemoglobina do adulto Hb A1 (α2 β2) pode ser encontrada em
fetos de 9 semanas de gestação. Em fetos de 9 a 21 semanas a quantidade de
hemoglobina A1 está ao redor de 4 a 13% do total de hemoglobina. Após a 34ª e 36ª
semana de gestação, a percentagem de HbA1 aumenta, enquanto que a Hb F diminui.
A Hb A2 (α2δ2) aparece por volta da 30ª semana de gestação e mantém-se até a vida
adulta. A quantidade de hemoglobina fetal em recém-nascidos a termo varia de 53 a
95% do total da hemoglobina diminuindo após o nascimento até os 6 meses de idade.
Após esse período as concentrações das hemoglobinas são aproximadamente de 95
a 98% de Hb A1, de 2 a 4% de Hb A2 e de 0 a 2% de Hb F.
As alterações da cadeia globínica podem ser demonstradas através da técnica
de eletroforese, pois qualquer alteração de aminoácidos leva a uma modificação na
sua carga elétrica alterando sua migração.
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HEMOCATERESE

Hemocaterese é o mecanismo pelo qual o baço seqüestra os eritrócitos do

sangue periférico através do sistema retículo endotelial. O sistema retículo endotelial
é composto pelo baço e fígado (assume o lugar do baço nos pacientes
esplenectomizados).
A hemácia após 120 dias é retirada da circulação e destruída. A globina é
formada por aminoácidos, este serão metabolizados e reaproveitados. O heme é
clivado, o ferro vai ser reaproveitado pela medula, e os anéis pirrólicos vão originar, a
biliverdina que originará bilirrubina, esta se liga a albumina (bilirrubina indireta), e
sendo levada ao fígado é conjugada com o ácido glicurônico, pela ação da enzima
glicuronil transferase, transformando-se em bilirrubina direta que termina sendo
eliminada como urobilinogênio (urina) e estercobilinogênio (fezes).
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Afinidade Hemoglobina-Oxigênio

A molécula de hemoglobina combina-se reversivelmente com o oxigênio, o que

permite que ela capte o mesmo nos pulmões e o libere nos tecidos.
A figura seguinte mostra uma típica curva de dissociação hemoglobina
oxigênio. Quando a curva de um recém-nato está desviada à esquerda. A curva abaixo
representa a curva de uma criança maior ou adulto normal. A curva desviada para a
direita, é uma curva observada como fenômeno compensatório em muitas formas de
anemia, hipóxia e certas hemoglobinopatias de "baixa afinidade" e em estado de
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acidose. O mais importante fator na regulação da afinidade hemoglobina-oxigênio é a

diferença entre a afinidade da hemoglobina fetal (HbF) e da hemoglobina adulta
(HbA1) pelo 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG).
Como se sabe, o 2,3-DPG compete com o oxigênio nos sítios de ligação com
a hemoglobina e, como a HbF tem afinidade bem menor por esta substância que a
HbA, aquela é então capaz de ligar-se mais fortemente ao oxigênio. Os altos níveis
de hemoglobina fetal nas hemácias do feto e do recém-nascido respondem pela maior
afinidade hemoglobina-oxigênio. Como conseqüência desta última, há uma
progressiva diminuição na afinidade da hemoglobina com o oxigênio e maior afinidade
com o 2,3-DPG.

ERITROGRAMA

Eritrograma estuda as alterações nos eritrócitos, na hemoglobina, no

hematócrito, nos índices hematimétricos e na morfologia eritrocitária. O eritrograma
permite o diagnóstico e o acompanhamento das anemias e poliglobulias. Suas partes
são contagens totais de eritrócitos ou hemácias, dosagem de hemoglobina, medida
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do hematócrito. Cálculo dos índices hematimétricos e observação da morfologia

eritrocitária.
Atualmente os analisadores automatizados liberam todos esses dados e as
técnicas manuais estão sendo deixadas de lado, com exceção da análise morfológica,
apesar de alguns equipamentos já liberarem essas informações.
Os analisadores hematológicos desde que corretamente calibrados,
manuseados e revisados são mais precisos que as técnicas manuais, além de serem
muito mais rápidos.

Contagem total de eritrócitos, resultado expresso em milhões. Valores

normais:
Homens: 4.500.000 a 5.500.000 ou 4,5 a 5,5 X 106 mm3

Mulheres: 4.000.000 a 5.000.000 ou 4,0 a 5,0 X 106 mm3

Dosagem de hemoglobina: é a quantidade da massa de hemoglobina

presente nos eritrócitos em determinado volume de sangue, deve-se liberar o
resultado em g/dl.
Valores normais:

•Homens: 14 a 18 g/dL;
•Mulheres: 12 a 16 g/dL;
•Crianças até 1 ano: 11 a 12 g/dL;
•Recém nascidos: 14 a 19 g/dL;

Hematócrito: é medida da razão entre o volume de eritrócitos e o volume de

sangue total, seu resultado é expresso em % e representa a concentração de
eritrócitos, obtido por centrifugação em um dado volume de sangue não coagulado.
Pode ser obtido por dois métodos, o hematócrito de Wintrobe e o microhematócrito
conhecido como método capilar.
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Valores normais:

Homens: 40 a 50 %

Mulheres: 35 a 45 %

Leitura do capilar em régua apropriada após centrifugação em microcentrífuga.

Cálculo dos índices hematimétricos:

Os índices hematimétricos avaliam indiretamente as características dos

eritrócitos quanto ao volume e o conteúdo da hemoglobina.
VCM: volume corpuscular médio é calculado dividindo-se o hematócrito pelo
número de eritrócitos e multiplicando-se por 10. Representa o tamanho médio dos
eritrócitos e sua unidade é fentolitros (fL.)
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HCM: hemoglobina corpuscular média é calculada dividindo-se a hemoglobina

pelo número de eritrócitos e multiplicando-se por 10, sua unidade é picogramas (pcg
ou pg.).

CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média, calculado pela razão

entre hemoglobina e hematócrito deve ser expressa em %.

RDW: índice fornecido por contadores automáticos, que indica a variação no

volume (tamanho) dos eritrócitos determinando o grau de anisocitose.

VALOR NORMAL: 11,5 a 14,5 %

Observação da morfologia eritrocitária.

O eritrócito normal é classificado como normocítico (tamanho normal) e

normocrômico (coloração normal).

Alteração do tamanho:
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Anisocitose é a variação de tamanho dos eritrócitos, pode ser;

Microcitose: diminuição do tamanho
Macrocitose aumento do tamanho

Alterações da forma:

Poiquilocitose é a variação da forma dos eritrócitos e pode ser:

• Esferócitos: são microesferas hipercoradas que se formam devido a um

defeito de membrana da célula.
• Ovalócitos ou eliptócitos: possuem forma ovalada e são formadas por
defeito de proteínas do citoesqueleto da membrana.
• Codócitos ou células em alvo ou ainda leptócitos, são eritrócitos com
uma concentração de hemoglobina na parte central e são formadas por alteração na
hemoglobina.
• Dacriócitos ou células em lágrima: possuem um afilamento lateral
formada pela eritropoese extramedular.
• Estomatócitos: são eritrócitos com uma depressão funda e reta que se
forma nas alterações de osmolaridade plasmática.
• Esquizócitos: são fragmentos de eritrócitos de várias formas e
tamanhos.
• Equinócitos ou crenadas: possuem projeções regularmente
distribuídas e são formadas devido a alterações da osmolaridade plasmática.
• Acantócitos: são pequenos com projeções digitiformes irregularmente
distribuídas que se forma devido às alterações lipídicas da membrana.
• Drepanócitos ou célula em foice: são células afiladas e levemente
curvas formadas pela polimerização da hemoglobina S.

Alterações da cor:
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Hipocromia; diminuição da cor, devido à diminuição da quantidade de

hemoglobina.

Policromasia; refere-se à cor azulada que as hemácias mais jovens –

reticulócitos - assumem quando presentes no sangue periférico.

Alteração na estrutura:

Pontilhado basófilo: são agregados de ribossomos observados como

numerosos pontos escuros dispersos no eritrócito.
Corpúsculo de Howell-Jolly: são pequenos fragmentos nucleares redondos.
Siderócitos ou corpos de Pappenheimer: são agregados de ribossomos e
siderossomos observados como pontos escuros agrupados, é necessário o uso de
coloração específica à coloração com azul da Prússia.
Eritrócitos normocíticos e normocrômicos.

https://laces.icb.ufg.br/p/20025-eritrocitos-hemacias
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ANEMIAS

Anemia é um sintoma-sinal originado por vários distúrbios orgânicos. De modo

simplificado, pode-se dizer que em qualquer tipo de anemia existe déficit de
hemoglobina e/ou de hemácias circulantes que levam a uma deficiência do suprimento
de oxigênio para os tecidos.
As bases fisiopatológicas gerais das anemias relacionam-se com a hemácia e
a hemoglobina, seja individualmente ou em conjunto. Assim, os principais fatores que
determinam anemia são:

• Perda total de sangue; causadas pelas hemorragias, sejam elas agudas

ou crônicas.
• Diminuição da eritropoese; seja por insuficiência da medula óssea ou por
deficiência de fatores essenciais a uma eritropoese normal. As anemias deste tipo são
chamadas de anemias arregenerativas
• Aumento da destruição das hemácias (hemólise). As anemias deste tipo
são classificadas como anemias regenerativas ou anemias hemolíticas.

Classificação de acordo com a causa principal.

1- Perda sanguínea:

a- Aguda – hemorragias.
b- Crônica - pequenos sangramentos, oriundos do sistema gastrointestinal
ou ginecológicos.

2- Eritropoese ineficaz:

a- Deficiência nutricional: deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12.

b- Requerimentos aumentados: gravidez
c- Insuficiência da medula óssea: neoplasias, drogas e infecções.
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3- Destruição aumentada.
Anemias hemolíticas genéticas
a. Defeitos de membrana - esferocitose, eliptocitose.
b. Enzimopatias - deficiência de G6PD, deficiência de piruvatoquinase.
c. Hemoglobinopatias - anemia falciforme, talassemias.

Anemias hemolíticas adquiridas.

a. Mediada por anticorpos: doença hemolítica do recém-nascido
b. Anemias hemolíticas auto-imunes
c. Reações transfusionais
d. Hemólise mecânica - próteses de válvulas cardíacas
e. Infecções - malária, por exemplo.
f. Agentes físicos, químicos e radiação.

Em qualquer tipo de anemia, o ponto final comum é a diminuição da capacidade

de transporte de oxigênio para os tecidos, determinando hipóxia celular. A
fisiopatologia dos sintomas e sinais dependerá, basicamente, da velocidade de
instalação, da magnitude, da eficiência dos mecanismos compensadores e das
necessidades individuais de oxigênio.

Outra Classificação das Anemias

Anemias arregenerativas:

São aquelas cuja causa está no órgão produtor de células, a medula óssea,
esta deixa de cumprir suas funções normais, por deficiência nutricional de ferro,
vitamina B12 ou ácido fólico, ou ainda, por ineficiência da própria medula como nas
aplasias ou neoplasias.
 26

Anemias regenerativas
São aquelas onde a causa é periférica (hemorragias ou hemólise). A medula
permanece normal podendo aumentar sua atividade em até sete vezes, se
necessário, para tentar compensar as perdas.
O diagnóstico de uma anemia deve ser baseado na história do paciente, no
exame físico e na avaliação laboratorial.
História clínica - as anemias agudas têm sintomas mais intensos, que as
crônicas, pois são conseqüências de grandes hemorragias ou hemólise intensa.
Exame Físico - o exame físico não esclarece a origem da anemia, mas fornece
algumas informações importantes que podem orientar a pesquisa da anemia como,
palidez cutâneo-mucosa, icterícia, presença de equimoses ou petéquias, fadiga,
dispnéia.
Avaliação laboratorial - depende do que o clínico encontrou nos itens
anteriores, normalmente realiza-se o hemograma e se necessárias dosagens como
ferro sérico, ferritina, vitamina B12, acido fólico, desidrogenase lática, bilirrubinas, e
testes mais específicos como eletroforese de hemoglobina, teste de falcização, entre
outros.

Anemias carenciais:
As anemias carenciais constituem o grupo de anemias mais comuns e são
causadas pela deficiência de um ou mais nutrientes essenciais para o
desenvolvimento do glóbulo vermelho e incluem a anemia ferropriva e a anemia
megaloblástica.
Denomina-se eritron, o conjunto de eritrócitos e seus precursores medulares,
mencionados, no módulo passado. A eritropoese pode ser dividida em dois
compartimentos o de reprodução, responsável pelas divisões mitóticas e presença do
ácido fólico e vitamina B12 que são indispensáveis para um bom funcionamento e um
compartimento de maturação que é responsável pela hemoglobinização da célula e
tem participação necessária do ferro.
 27

A anemia ferropriva é decorrente da deficiência de ferro no organismo. As

principais causas estão relacionadas à carência dietética, comprometimento da
absorção, ou perda sangüínea. As manifestações clínicas são inespecíficas, e possui
como característica morfológica hipocromia e microcitose.
As anemias megaloblásticas apresentam uma síntese defeituosa de DNA e
alterações morfológicas no sangue e medula óssea como característica comum.
Assim como sugere a definição, a anemia megaloblástica faz referência a eritrócitos
e precursores eritróides de tamanho maior que os padrões normais.
A vitamina B12 e o ácido fólico são coenzimas atuantes na síntese de DNA. Na
deficiência destes fatores ou na dificuldade de utilização destes, conseqüentemente
ocorre alteração na síntese do DNA, o que resulta em uma maturação nuclear
deficiente.
Compartimento de Reprodução:
- proeritroblasto (PE).
- eritroblasto basófilo (EB)
- eritroblasto policromático (EPC)

Compartimento de Maturação:

- eritroblasto ortocromático (EO)

- reticulócito (RE)
- eritrócito – E

METABOLISMO DOS FATORES DE REPRODUÇÃO E MATURAÇÃO

Metabolismo do ferro
A quantidade total de ferro no organismo é de aproximadamente 3500mg a
4000mgdistribuídos assim:
• Hemoglobina entre 2500 a 3500mg
• Ferritina e hemossiderina aproximadamente 1000mg
• Mioglobina 150mg
 28

• Ferro plasmático 4mg

• Outros tecidos 8mg
A necessidade diária de ferro é da ordem de 10 a 20 mg, sendo que apenas 1
a 2 mg é absorvida pelo organismo. O requerimento diário varia com a idade e com o
sexo:
• Crianças 1 mg por dia:
• Mulheres 2 mg por dia;
• Gestantes 3 mg por dia;
• Homens 1 mg por dia.

O ferro é encontrado em diversos alimentos de origem vegetal e animal

podendo estar na forma férrica ou ferrosa. Fígado e rins são fontes ricas em ferro.
Alguns legumes e vegetais verdes contêm bastante ferro (espinafre, pimentão, couve,
salsinha). Diversos cereais, grãos, frutas secas, ostras e chocolate também contêm
ferro, já o leite é pobre em ferro.
A absorção de ferro da dieta depende de vários fatores como quantidade e
qualidade do ferro no lúmem intestinal, estoque de ferro e atividade da medula óssea.
Para ser absorvido o ferro deve ser convertido de ferro férrico (Fe3+) em ferro ferroso
(Fe2+) no estômago pela ação dos ácidos e substâncias redutoras. O ferro encontrado
na carne não necessita de conversão, no entanto alguns alimentos que contêm ferro
livre apresentam disponibilidade limitada para absorção, pois podem formar
complexos insolúveis com outras substâncias e ser excretado.
A vitamina C possui um potencial antioxidante que facilita a absorção do ferro.
Sua absorção ocorre no duodeno. As células da mucosa intestinal regulam
parcialmente a absorção de ferro, sendo capazes de armazená-lo na forma de ferritina
enviando para a circulação somente o necessário para repor as perdas diárias. O
controle na absorção evita a sobrecarga de ferro no organismo (hemossiderose).
No plasma o ferro é reoxidado ligando-se a uma proteína de transporte
chamada de transferrina, sendo levada aos órgãos de reserva (baço, fígado e medula
óssea). A transferrina possui receptores específicos nos precursores eritróides,
portanto o ferro destinado à síntese de hemoglobina é entregue diretamente a estas
 29

células (sideroblastos). O estoque de ferro é armazenado sobre a forma de ferritina

(Fe3+ associado à apoferritina) prontamente disponível.
Importante salientar que o nosso organismo não possui a capacidade de
excretar o ferro se este estiver em quantidade aumentada no nosso organismo.
Quando o estoque de ferro é saturado forma-se um composto insolúvel chamado
hemossiderina. Comumente encontrado em pacientes que sofrem hemodiálise e nos
politransfundidos. O excesso de ferro é tóxico e provoca vômitos, diarréia e lesões
intestinais.

Metabolismo do ácido fólico

 30

O ácido fólico (Ácido Pteroilglutâmico, Vitamina B9), da família dos folatos, é

absorvido em sua forma livre, pelas células da mucosa intestinal do duodeno e jejuno
onde sofre hidrólise, redução e metilação. Transformando-se na forma ativa o 5 metil-
tetrahidrofolato (5M-THF) Seu transporte é realizado através de proteínas
plasmáticas, principalmente albumina, para tecidos e fígado onde é armazenado na
forma de poliglutamato, possuímos reservas de 10 a15 mg. Sendo estas reservas
pequenas, faz-se necessário o aporte diário, pois em 2 ou 3 meses o estoque pode
ser esgotado.
O Ácido fólico atua na formação do tetrahidrofolato, que atua como uma
coenzima no metabolismo dos aminoácidos, na formação dos ácidos nucléicos para a
eritropoese de proteínas do tecido nervoso, participa da conversão da serina em glicina,
da metilação da homocisteína (Hcy) transformando-a em metionina e formando o
nucleotídeo timidilato.
É encontrado numa grande variedade de alimentos. As fontes mais ricas são:
o fígado, os vegetais de folha verde escura, os feijões, o gérmen de trigo, a gema de
ovo, o linho, o pão de trigo integral.

Metabolismo da vitamina B12:

A vitamina B12, também conhecida como cianocobalamina, pois contém um

átomo de cobalto no centro de sua estrutura, é liberada pela digestão de proteínas de
origem animal (carne, ovos leite), sendo então capturada pela haptocorrina. Uma
proteína R produzida na saliva e no estômago, sendo esse complexo posteriormente
degradado pelas proteases pancreáticas com conseqüente transferência da molécula
de vitamina B12 para um fator intrínseco gástrico (FI), produzido pelas células
parietais do estômago. A ligação da vitamina B12 ao FI forma na mucosa um complexo
que deve resistir às enzimas proteolíticas da luz intestinal e que, posteriormente,
adere-se a receptores específicos das células epiteliais do íleo terminal, onde a
vitamina B12 é absorvida e ligada a um transportador plasmático, então é lançada na
circulação. Várias horas são necessárias para a sua absorção. O FI não é absorvido
pelo intestino, sendo expelido sem transformação.
 31

https://pt.wikipedia.org/wiki/Vitamina_B12

A vitamina B12, absorvida no íleo terminal, é então ligada à transcobalamina II,

adentra a circulação portal e é distribuída para as células com receptores específicos,
Qualquer alteração no processo da absorção leva à deficiência de vitamina B12.
No organismo humano funciona como um co-fator essencial para duas
enzimas: metionina sintetase e L-metilmalonil-Coa mutase ambas direta ou
indiretamente envolvidas no metabolismo da homocisteína (Hcy), assim como o acido
fólico leva a uma deficiência na formação de ácidos nucléicos e por conseqüência
uma diminuição das divisões celulares.
O requerimento diário é pequeno de 2 a 5 µg/ dia e seu estoque de 200 a 5000
µg, essa quantidade é suficiente para 3 ou 4 anos, sendo assim a deficiência de
vitamina B12 é um processo lento.
 32

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Os distúrbios são causados por insuficiência da síntese de DNA. Caracterizam-

se pelas células megaloblásticas, tipicamente presentes na série eritróide; são células
grandes com núcleo imaturo e citoplasma já em hemoglobinização. Os precursores
megaloblásticos, granulocíticos e megacariocíticos também são excessivamente
grandes e com alterações nucleares.
A destruição intramedular de precursores eritróides é o principal aspecto da
anemia megaloblástica. O mesmo fenômeno está presente nas séries granulocítica e
megacariocítica. Representa a apoptose (morte celular), exagerada na evolução dos
 33

precursores. A sobrevida eritróide está reduzida em 30 a 50%, e pode ocorrer

hemólise periférica.
A anemia é de início lento e, quando intensificada, apresentam-se com
fraqueza, palpitações, fatiga, lapsos mentais e dispnéia. As alterações hematológicas
decorrentes da falta de ácido fálico e de vitamina B12 são indistingüíveis, mas só a da
vitamina B12 causa neuropatia grave.
A neutropenia e a trombocitopenia podem ser observadas em certas ocasiões
e com freqüência também são observadas hipersegmentação de neutrófilos
(pleocariócitos), que pode ser documentada pela observação de um ou mais dos
seguintes achados: pelo menos um neutrófilo com seis ou mais lobos, neutrófilos com
cinco ou mais (5%), aumento médio dos lobos dos neutrófilos, que normalmente é de
menos de 3,4 lobos por célula.
Muito frequentemente são observados eritrócitos com acentuada variação de
tamanho e forma, sendo comum o achado de macrocitose, que corresponde a
eritrócitos grandes e ovais. Já quando o hematócrito encontra-se muito baixo, são
observados nos casos mais avançados, eritroblastos no esfregaço do sangue
periférico, o que permite a detecção da morfologia característica megaloblástica dos
núcleos sem a necessidade da realização de técnicas de aspiração ou biópsia da
medula óssea.
Em geral, a medula óssea apresenta-se hipercelular e as alterações
megaloblásticas podem ser observadas em todos os estágios de desenvolvimento do
eritrócito. Essas alterações freqüentes são observadas em todas as células da medula
óssea, porém são habitualmente mais proeminentes na série eritróide.
Observa-se anormalidades semelhantes nos precursores dos neutrófilos, como
citoplasma mais maduro que os núcleos e a cromatina nuclear exibe uma textura fina
e granulada, aberta e distinta.
Podem ocorrer anormalidades megaloblásticas em algumas outras células
proliferativas do corpo, compartilhando o defeito subjacente na síntese de DNA.
Essas alterações podem ser encontradas nas células epiteliais da mucosa
bucal, do estômago, do intestino e da vagina, sendo responsáveis por certos
fenômenos, como: glossite, estomatite e má absorção secundária.
 34

São poucos os pacientes com deficiência de vitamina B 12 e/ou ácido fólico, e

outras causas de anemia megaloblástica, que apresentam todas ou, até mesmo, a
maioria das alterações hematológicas clássicas ou outras anormalidades.

Causas de anemia megaloblástica Deficiência de folato:

1. Nutrição deficiente: Velhice, pobreza, alcoolismo, hemodiálise, lactente
prematuro e crianças sob dietas sintéticas.
2. Absorção defeituosa: síndrome da má absorção (sprue) e outras
doenças do intestino delgado
3. Necessidades aumentadas: gravidez e excesso reprodução celular
como na anemia hemolítica crônica ou em leucemias

Deficiência de vitamina B12

1. Absorção defeituosa: causas gástricas pode ser por deficiência de fator

intrínseco (anemia perniciosa), gastrectomia, síndrome de Zollinger-Eltison; pode
haver causas intestinais: como doença ou ressecção do íleo, síndrome de alça cega,
infestação por Diphyiíoboihrium latum, insuficiência pancreática.
2. Ingesta reduzida, quando do vegetariano restrito.
3. Anemia megaloblástica aguda: pode ocorrer em indivíduos expostos a
óxido nitroso ou em com doenças graves com numerosas transfusões, diálise,
nutrição parenteral total.
4. Medicamentos
5. Erros inatos: erros na absorção, transporte e metabolismo da vitamina
B12, erros no metabolismo dos folatos, acidúria orótica hereditária, síndrome de
Lesch-Nyhan e anemia megaloblástica responsiva à tiamina.

Exames laboratoriais:

1- Hemograma
2- Mielograma
 35

3- Dosagem de bilirrubinas
4- Desidrogenase láctica eritrocitária
5- Dosagem de vitamina B12
6- Dosagem de ácido fólico
7- Dosagem de ácido metilmalônico (MMA)
8- Dosagem de homocisteína (Hcy)

Diagnóstico laboratorial

Os eritrócitos mostram anisocitose acentuada, com macrocitose e, em casos

graves, pontilhado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot;
eritroblastos com núcleo megaloblástico podem ser vistos na periferia.

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É uma anemia macrocítica, com VCM entre 100 e 120 fL., mas a coexistência
de deficiência de ferro, de talassemia, ou de infecção, pode impedir a macrocitose.
A deficiência concomitante de ferro pode mascarar o aspecto megaloblástico
eritróide, mas os neutrófilos hipersegmentados persistem no sangue e os
metamielócitos e bastonetes gigantes, na medula.
 36

Macrocitose
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-
eritropoese-deficiente/anemias-macroc%C3%ADticas-megalobl%C3%A1sticas

Os neutrófilos hipersegmentados chamados de pleocariócitos são sinais

precoce de anemia megaloblástica: o núcleo de mais de 5% dos neutrófilos tem mais
de cinco lóbulos.

Neutrófilos hipersegmentados
http://hemoclass.com.br/mostrar-blog/neutrofilo-hipersegmentado/113
 37

A contagem de reticulócitos é baixa, a leucopenia e a trombocitopenia são

comuns.
As plaquetas são maiores que o usual e os tamanhos variam excessivamente.
Na anemia megaloblástica severa são funcionalmente anormais.
Importante salientar que os aspectos megaloblásticos da medula desaparecem
após 12 horas do começo do tratamento com vitamina B12 ou ácido fólico.
O ferro sérico e a ferritina costumam estar aumentados e a bilirrubina pode
estar aumentada e a desidrogenase láctica pode estar elevada.
A dosagem da acido metilmalônico na urina é um indicador preciso da
deficiência precoce de vitamina B12, mas sofre interferência de várias condições
orgânicas.
Já a dosagem da homocisteína é considerada hoje a melhor metodologia
(padrão ouro) para o diagnóstico da deficiência de vitamina B12, pois aparece
precocemente, precedendo os sintomas.
Vale ressaltar que macrocitose sem megaloblastose ocorre em hepatopatias,
hipotireoidismo, anemia aplástica, mielodispiasias, gravidez e quando há
reticulocitose, mas em nenhum desses casos o VCM costuma exceder 110 fl. A
pancitopenia com reticulopenia, comum na anemia megaloblástica severa, exige o
diagnóstico diferencial com anemia aplásica e leucemia mielóide aguda.
Algumas drogas usadas no tratamento das leucemias, especialmente
antagonistas dos folatos e hidroxiuréia, podem induzir alterações megaloblásticas no
sangue e na medula.
 38

Tipos específicos de anemia megaloblástica Deficiência de vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 geralmente decorre de absorção inadequada. Na
maioria das vezes trata-se de anemia perniciosa.

Anemia perniciosa

É um distúrbio da meia-idade e dos idosos, causada pela falta de secreção de

fator intrínseco pela mucosa gástrica. É um distúrbio auto-imune, com destruição
imunológica das células secretoras de pepsina e ácido do estômago.
A pele adquire uma tonalidade amarelo-esverdeada pela palidez associada à
leve icterícia, em casos extremos há atrofia das papilas linguais, com língua lisa e
vermelha.
Os aspectos clínicos incluem os sinais decorrentes de uma anemia
megaloblástica, acompanhados de alterações neurológicas diretamente decorrentes
da falta de vitamina B12. Podem ocorrer alterações neurológicas, até irreversíveis,
mesmo antes de haver anemia. Visto que a vitamina B12 faz parte, da via que origina
 39

a mielina que envolve os nervos. Os distúrbios neurológicos começam com

parestesias dos dedos e artelhos e falta de sensibilidade à vibração e ao sentido de
posição. Sem tratamento, a doença progride até uma ataxia espástica, por
desmielinização das colunas posteriores e laterais da medula espinal, denominada
doença sistêmica combinada.
A deficiência de vitamina B12 também afeta o cérebro; os pacientes
desenvolvem sonolência e têm diminuição do paladar, o olfato e a visão. Às vezes, há
atrofia óptica, e podem surgir sintomas de demência ou psicose.
Os achados laboratoriais diagnósticos incluem além dos anteriores:

a) Evidências de deficiência sérica e tecidual de vitamina B12

b) Anticorpos séricos às células parietais, mas não-específicos, em 90%
dos casos.
c) Anticorpos séricos ao fator intrínseco, específicos para anemia
perniciosa, em 60% dos casos.
d) Gastrina sérica elevada.

Teste de Schilling (teste de absorção oral de cobalamina radioativa) anormal,

corrigido pela administração simultânea de fator intrínseco.

Síndromes de gastrectomia e ressecção ileal

Desenvolvem-se sinais de deficiência de vitamina B12, 5 a 6 anos após

gastrectomia total ou ressecção do íleo terminal, por falta de fator intrínseco no
primeiro caso e por falta de absorção do complexo B12 fator intrínseco no segundo.
A demora no aparecimento da anemia reflete o tempo necessário ao esgotamento das
reservas após cessar a absorção.
A absorção de B12 também pode tornar-se insuficiente após gastrectomia
subtotal, muito comum atualmente, devido às cirurgias de redução de estômago.

Infestação por Diphyllobotrium latum

 40

Este parasita intestinal, fixa a vitamina B12 e impede a absorção. Só 3% dos

pacientes infestados ficam anêmicos. Recentemente tivemos alguns casos no Brasil
devido ao consumo de peixe cru, importado, principalmente salmão.

Doença pancreática.

Na insuficiência exócrina do pâncreas faltam proteases necessárias à absorção

de vitamina B12.

Deficiência de vitamina B12 na dieta

É rara, só acontecendo em vegetarianos restritos, aqueles que também evitam

ovos e derivados do leite na alimentação. Os filhos de mães vegetarianas restritas
podem ter deficiência de vitamina B12.

Anemia megaloblástica aguda

Refere-se à megaloblastose súbita da hematopoese medular. Há

trombocitopenia e/ou neutropenia de rápida progressão, mas o nível de hemoglobina
mantém-se pela longa sobrevida eritróide, e a anemia, se houver, é tardia.
A causa mais comum é a anestesia com óxido nitroso, que destrói a
metilcobalamina, causando deficiência de vitamina B12. A medula torna-se
megaloblástica em 12 a 24 horas. Os neutrófilos hiper segmentados aparecem no
sangue após cinco dias. Os níveis séricos de vitamina B12 estão baixos na maioria
dos pacientes, mas podem estar normais. O efeito do óxido nitroso desaparece em
poucos dias. A administração de ácido fólico ou de vitamina B12 acelera a
recuperação.
A anemia megaloblástica aguda pode ocorrer em pacientes graves, em
unidades de tratamento intensivo, em pacientes que receberam grandes volumes
transfusionais, em pacientes em diálise ou sob nutrição parenteral total, ou recebendo
 41

drogas antagonistas do ácido fólico. O diagnóstico é feito pelo achado de medula

megaloblástica ao mielograma. É tratada com ácido fólico e vitamina B12 parenteral.

Anemia megaloblástica causada por drogas

Algumas drogas que causam anemia megaloblástica:

Antifolatos:
a) Metotrexato, aminopterin, são inibidores potentes da diidrofolato
redutase.
b) Pirimetamina, trimetoprim, sulfassalazina, mais fracos que os anteriores.

Análogos da purina: Aciclovir em altas doses causa megaloblastose.

Análogos da pirimidina: Zidovudina (AZT) tem como principal efeito colateral

a anemia megaloblástica.

Inibidores da ribonucleotídio redutase: Hidroxiuréia causa megaloblastose

acentuada rapidamente após o início do tratamento, possui reversão rápida após a
sua suspensão.

Anticonvulsivantes: Fenobarbital, fenitoína, podem causar megaloblastose

ocasionalmente.

Anemia megaloblástica na infância

A má absorção de vitamina B12, na presença de fator intrínseco normal, ocorre

num distúrbio genético da infância. Há albuminúria associada. A anemia surge antes
dos dois anos. Trata-se com cobalamina parenteral.
 42

A deficiência congênita de fator intrínseco é um distúrbio autossômico

recessivo, no qual as células parietais não produzem fator intrínseco, Os sinais da
doença surgem entre 6 e 24 meses de idade. Trata-se com cobalamina parenteral.
A deficiência de transcobalamina II é um distúrbio autossômico recessivo que
causa anemia megaloblástica na primeira infância. A dosagem sérica de vitamina B12
é normal, mas há grave deficiência tecidual porque a transcobalamina II é mediadora
do transporte de cobalamina aos tecidos.
O diagnóstico é feito pela dosagem da transcobalamina II sérica. É tratada com
altas doses parenterais de cobalamina, que superam o bloqueio no transporte.
A anemia perniciosa juvenil verdadeira é uma doença extremamente rara;
geralmente surgindo na adolescência. O diagnóstico e o tratamento são idênticos aos
da doença do adulto.

Deficiência de ácido fólico

Por causa do possível desenvolvimento de complicações neurológicas nos

pacientes com deficiência de vitamina B12 não-tratados, é importante avaliar todos os
pacientes com anemia macrocítica para a deficiência de ambas as vitaminas.
A deficiência de ácido fólico responde a doses fisiológicas de ácido fólico (200
µg/dia). A deficiência de vitamina B12 também costuma responder ao ácido fólico,
mas só em doses farmacológicas (5 mg/dia). Por causa das complicações
neurológicas da falta de vitamina B12, que podem surgir ou piorar pelo tratamento
com ácido fólico, a administração deste nunca pode ser usada como teste terapêutico.
A insuficiência na dieta é a principal causa de deficiência de ácido fólico. As
reservas são pequenas, e a deficiência surge rapidamente.
Outro fator importante é o álcool que diminui a absorção e o nível sérico de
folatos e acelera a aparição de anemia megaloblástica em pacientes com deficiência
recente de folatos.
Em anemias megaloblásticas com evidências laboratoriais de falta de folatos,
uma resposta completa deve ser obtida com doses fisiológicas de ácido fálico. Se
houver limitações prováveis à absorção, o uso deve ser parenteral.
 43

O nível sérico está diminuído quando há deficiência, mas uma diminuição pode
simplesmente decorrer de baixa da ingestão por alguns dias antes do teste.

Tratamento

Deficiência de vitamina B12

O tratamento consiste na administração oral ou parenteral de vitamina B12

(cianocobalamina) em doses suficientes para preencher as reservas e suprir as
necessidades diárias. A toxicidade é nula, pois é hidrossolúvel e todo excesso é
excretado.
Infecções podem interferir com a resposta ao tratamento.
As transfusões podem ser necessárias se o quadro clínico exigir imediata
melhora da anemia. A maioria dos pacientes, entretanto, está adaptada à anemia e
pode ser tratada apenas com vitamina B12.
Imediatamente após a primeira dose há uma melhora do estado geral,
provocando uma notável sensação de bem-estar. A eritropoese megaloblástica
converte-se em normoblástica 12 horas após a primeira injeção, reticulocitose aparece
em torno do quarto dia, com pico entre o quinto e o décimo. A hemoglobina normaliza-
se em um a dois meses. As contagens de leucócitos e plaquetas normalizam-se
rapidamente, mas os neutrófilos hipersegmentados persistem por 10 a14 dias. A
bilirrubina, o ferro sérico e a desidrogenase láctica caem rapidamente.
A vitamina B12 profilática deve ser instituída em todos os pacientes após
gastrectomia total ou ressecção do íleo terminal. Após gastrectomia parcial, os
pacientes devem ser monitorizados para anemia e sinais laboratoriais de falta de
vitamina B12.

Deficiência de ácido fólico

O ácido fólico é administrado oralmente na dose de 1 a 5 mg/dia. Nessa dose

há resposta até em pacientes com má absorção.
 44

As gestantes devem receber complementação de 1 mg/dia de ácido fólico.

Gestantes sob risco de falta de vitamina B12, como vegetarianas restritas, devem
receber também 1.000
µg de vitamina B12 IM cada trimestre.

Anemia ferropriva

A deficiência de ferro é um dos problemas crônicos mais comuns na espécie

humana. A deficiência de ferro apresenta três estágios:
1- Depleção de ferro: diminuição ou ausência das reservas de ferro
(ferritina)
2- Deficiência de ferro: ferritina baixa, baixa do ferro sérico e da saturação
da transferrina.
3- Anemia ferropriva: ferritina baixa, baixa do ferro sérico e da saturação da
transferrina e baixa da hemoglobina.

Causas da deficiência de ferro

1- Perda crônica de sangue: sangramentos costumam ser a causa mais

comum de deficiência de ferro. A perda crônica de sangue pode ocorrer no trato
gastrintestinal, no trato respiratório ou geniturinário.
2- Gravidez e amamentação: A perda de ferro para o feto e a placenta é
da ordem de 900 mg. A lactação gera uma perda de 30 mg/mês.
3- Dieta carente em ferro: A deficiência em lactentes é comum porque o
leite é pobre em ferro e as necessidades são altas para suprir o crescimento rápido,
em crianças maiores, a dieta inapropriada, somada a espoliação por parasitas
intestinais e/ou sangramento por lesões gastrintestinais são as causas usuais.
4- Má absorção de ferro: as síndromes de má absorção diminuem a
absorção do ferro. Após gastrectomia subtotal há má absorção de ferro em 50% dos
pacientes por causa do trânsito gastrintestinal acelerado e pelo desvio dos alimentos
pela anastomose, fora da zona duodenal de máxima absorção. O ferro medicinal,
 45

entretanto, persiste bem absorvido. Na anemia pós-gastrectomia pode haver indício

de sangramento por úlcera(s) na anastomose.

1- Hemólise intravascular com hemoglobinúria.

2- Combinação das causas acima

Patogênese
Redução da síntese de hemoglobina, causando uma eritropoese defeituosa,
pela falta de ferro interferindo na síntese do heme. Diminuição de atividade das
enzimas que contêm ferro, como os citocromos e a desidrogenase succínica.
Disfunção neurológica, com baixa do desempenho intelectual, parestesias. Atrofia da
mucosa oral e gastrintestinal. Redução da secreção gástrica de ácido, às vezes, de
modo irreversível.
Com a hemoglobinização comprometida e a oxigenação dos tecidos sendo
inadequada, as células justaglomerulares do rim sensíveis à baixa na tensão de
oxigênio, produzem eritropoetina, para estimular os precursores eritróides na medula
óssea. Aumentando a produção, como o departamento de reprodução está normal
ocorrerá um aumento das mitoses e presença de células microcíticas, mas como há
deficiência de ferro e conseqüentemente de hemoglobina, no compartimento de
maturação haverá uma hemoglobinização anormal levando a presença de eritrócitos
hipocrômicos.
Os pacientes apresentam os sintomas gerais de anemia. Os níveis de
hemoglobina e a severidade dos sintomas têm pouca correlação. A irritabilidade e a
dor de cabeça são usuais. Palidez, língua lisa e vermelha, estomatite e
hemorragia/exsudatos retinianos (na anemia severa).
As crianças podem mostrar-se desatentas, com pouca resposta aos estímulos
sensoriais, com retardo do desenvolvimento intelectual, do comportamento e do
crescimento.

Alterações laboratoriais:
 46

Medula óssea:
A celularidade e a relação leuco/eritroblástica estão variáveis, os sideroblastos
estão ausentes, a hemossiderina está diminuída ou ausente à coloração de azul da
Prússia, os eritroblasto podem ser pequenos, com uma borda citoplasmática estreita
e irregular, e mal hemoglobinizados.

Eritrograma

https://hotmed.wordpress.com/2009/09/10/voce-sabia-2/

Há diminuição do número de eritrócitos, baixa de hemoglobina e hematócrito.

A hipocromia é progressiva (baixa da CHCM) e há microcitose (baixa do VCM). Os
reticulócitos são normais ou diminuídos.

Ferro sérico

O ferro sérico está normal numa fase precoce e numa fase posterior diminuído.

Ferritina sérica
 47

Os valores abaixo de 10 pg/L são típicos. Os valores entre 10 e 20 pg/L são

indicativos, mas não diagnósticos. A ferritina pode estar aumentada quando há
doença inflamatória concomitante (por exemplo, artrite reumatóide), doença de
Gaucher, doença renal crônica, neoplasias malignas, hepatite, ou após o uso de ferro.

Transferrina e saturação de transferrina

A transferrina sérica estará aumentada, por ser uma proteína de transporte do

ferro, em conseqüência a sua saturação estará diminuída, pois há pouco ferro para
saturá-la.

Tratamento

Utiliza-se, o ferro por via oral. As preparações mais simples e de baixo custo,
como sulfato e gluconato ferrosos, são recomendáveis inicialmente. A escolha por
outras preparações farmacêuticas será indicada nos casos de intolerância às
anteriores. Não há vantagens na administração de fórmulas combinadas, exceto na
gestação, quando a associação de ferro e ácido fólico é recomendada. Iniciar sempre
com sulfato; prescrever gluconato em casos de intolerância ao sulfato (náuseas,
diarréia ou constipação). Tratamento com ferro parenteral, não se justifica usar como
rotina, somente indicado em: má absorção, total intolerância às preparações orais
 48

(colite, enterite), necessidade acima do máximo tolerado por via oral, falta de
cooperação do paciente ou impossibilidade de acompanhamento.

Anemia da doença crônica (ADC)

É a anemia associada com infecção crônica e doença inflamatória ou

neoplásica. A evolução mínima de 1 ou 2 meses da doença crônica é necessária para
que surja a anemia. Essa síndrome tem como aspecto peculiar a presença de anemia
associada à diminuição da concentração do ferro sérico e da capacidade total de
ligação do ferro, embora a quantidade do ferro medular seja normal ou aumentada.
A anemia da doença crônica é um termo utilizado para a anemia que
acompanha uma ampla variedade de condições inflamatórias crônicas, infecciosas,
neoplásicas e, ainda, doenças de base de apresentação subclínica ou ainda não
identificadas. A anemia, acompanhada de reticulopenia, é raramente severa e, por ser
muito freqüente e ser acompanhada de alterações reacionais da hematopoese,
merece atenção no diagnóstico diferencial. A patogênese é multifatorial e inclui
bloqueio metabólico de utilização do ferro, com diminuição da disponibilidade de ferro
para transporte e diminuição da transferrina, produção inadequada de eritropoetina
em resposta à anemia, resposta diminuída a eritropoetina liberada, ação de citocinas
inibitórias sobre a eritropoese e diminuição da meia-vida dos eritrócitos. O ferro sérico
e a concentração de transferrina estão diminuídos, na presença de ferritina normal ou
elevados.
Não são consideradas causas dessa anemia, perda sanguínea, deficiência de
ferro, deficiência de folato e ou de vitamina B12, hemólise, doença renal, doença
endócrina e doença hepática, exposição a drogas e toxinas, embora possam existir
no mesmo paciente.
A anemia é moderada, com hemoglobina entre 7 e 11 g/dL, e geralmente
assintomática.
Aspectos usuais compreendem:
a) Baixo ferro sérico.
b) Baixa na capacidade de fixação do ferro
 49

c) Aumento das reservas medulares de ferro.

d) Leve encurtamento da sobrevida eritrocitária média.
e) Diminuição da eritropoese.

Patogênese

A sobrevida eritrocitária diminui 20 a 30%. A baixa liberação de ferro pelos

macrófagos causa a diminuição do ferro sérico da saturação da transferrina. É uma
alteração precoce; faz-se nota 24 horas após uma cirurgia.
Outros fatores como: febre (que pode causar dano à membrana eritrocitária),
liberação de hemolisinas (em algumas neoplasias) e liberação de toxinas bacterianas
podem levar à condição de hiper-hemólise.
A produção de eritropoetina (EPO) em resposta à anemia está diminuída, bem
como a resposta do tecido eritróide à EPO.

Aspectos clínicos e laboratoriais

 50

Os sinais de anemia geralmente estão disfarçados pelos sinais da doença

primária. O diagnóstico depende dos seguintes achados laboratoriais:
As anemias normocrômica e normocítica aparecem no início. A hipocromia e a
microcitose surgem com a progressão da anemia. O ferro sérico é baixo, a transferrina
sérica é normal ou diminuída, e a saturação da transferrina é diminuída. A ferritina
eleva-se desproporcionalmente às reservas de ferro por tratar-se de uma proteína de
fase aguda.
As reservas de ferro da medula aumentam. A relação leuco/eritroblástica é
normal ou algo aumentada, e há baixa do número de sideroblastos.

Diagnóstico diferencial

A ADC pode coexistir com anemia por deficiência de ferro, deficiência de folato
e/ou vitamina B12, hemólise, diminuição da eritropoese por insuficiência renal.
Portanto, essas alterações devem ser investigadas e excluídas.
O diagnóstico diferencial mais importante com ADC é anemia ferropriva. Na
prática clínica, ferritina sérica inferior a 12 ng/ml confirma o diagnóstico de deficiência
de ferro, enquanto que valores acima de 200 ng/ml praticamente excluem esse
diagnóstico, mesmo em pacientes com doença inflamatória ou neoplásica.

Deve-se atentar para não se diagnosticar a ADC quando a causa pode ser a
anemia por hemodiluição em pacientes com doenças neoplásicas muito avançadas,
 51

a supressão da hematopoese ou hemólise por drogas, a anemia da insuficiência renal

crônica e a anemia mieloftísica por infiltração da medula e carcinoma ou linfoma.

Tratamento

O tratamento específico da ADC consiste no tratamento da doença de base

com o objetivo de corrigir os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da anemia.
O ferro é um elemento essencial na maioria dos processos fisiológicos,
desempenhando função central no metabolismo energético celular. No caso das
infecções e das neoplasias em que o agente etiológico e as células neoplásicas
dependem intrinsicamente do ferro para sua proliferação. Assim, nesses casos, deve-
se evitar a administração de ferro oral ou parenteral. Já nas doenças inflamatórias
como na artrite reumatoide, recomenda-se o uso do ferro, quando necessário.
A administração da eritropoetina (EPO) deve ser considerada nas doenças
inflamatórias agudas ou crônicas, cuja atividade da doença é prolongada e a
intensidade da anemia compromete a qualidade de vida do paciente. Além disso,
recomenda-se a administração concomitante do ferro oral (325 mg/dia), mesmo nos
pacientes com estoques adequados de ferro. Isto se justifica pelo distúrbio da
mobilização e/ou reutilização do ferro do organismo, mecanismo patofisiológico
característico na ADC.
A transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária, especialmente
nos pacientes mais idosos e nos pacientes com neoplasia, nos quais outros
mecanismos (supressão da hematopoese pós-quimioterapia, infiltração da medula
óssea) possam estar envolvidos no desenvolvimento da anemia. Portanto,
compreendem situações cuja intensidade da anemia compromete a qualidade de vida
e coloca em risco a sobrevida do paciente.

ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL

A anemia da insuficiência renal crônica decorre da diminuição da produção da

eritropoetina, que é produzida pelo parênquima renal, da destruição dos eritrócitos
 52

devido à formação de “ambiente urêmico” no sangue e ao hiperparatireoidismo

secundário. Resulta da combinação da diminuição da sobrevida dos eritrócitos
(comumente proporcional à severidade da uremia) e a incapacidade do rim doente em
aumentar a produção de eritropoetina, logo o paciente não pode aumentar sua
produção de eritrócitos para compensar a sobrevida encurtada destes.

ANEMIA DE DOENÇAS ENDÓCRINAS

A anemia de doenças endócrinas é observada em quase todas as deficiências

hormonais, principalmente da tireóide (hipotireoidismo), e sua melhora é decorrente
do tratamento hormonal.

ANEMIAS DE DOENÇAS MEDULARES

As anemias de doenças medulares são comumente associadas a diversas

neoplasias hematológicas e à aplasia. Doenças medulares com alterações exclusivas
dos eritrócitos são:
Aplasia: é caracterizada por anemia grave com diminuição intensa de
eritroblastos na medula óssea, e pode ser congênita (anemia de Diamond-Blackfan)
ou adquirida esta está associada à timomas e infecções por parvovírus B.
Anemia sideroblástica: tem como característica uma anemia discreta ou
moderada com hiperplasia eritroblástica discreta, macrófagos com hemossiderina e
sideroblastos em número aumentado e em anel (grânulos sideróticos mitocondriais
perinucleares), podendo ser hereditária ou adquirida, está dividida em primária e
secundária.
A forma adquirida primária está relacionada à síndrome mielodisplásica,
enquanto a forma secundária relaciona-se com o alcoolismo, intoxicação por chumbo
e uso de alguns medicamentos.
 53

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Hemoglobinopatias

As anemias hemolíticas constituem estados anêmicos decorrentes da

diminuição da sobrevida dos glóbulos vermelhos São consideradas anemias
regenerativas, pois a causa é periférica (hemólise) e a medula responde produzindo
mais células acarretando uma reticulocitose no sangue circulante.
A hemólise pode ocorrer na circulação (intravascular) com aumento de
hemoglobina plasmática e saturação de sua proteína de transporte haptoglobina —
nestes casos a hemoglobina livre é oxidada e combina-se com a albumina originando
um composto característico denominado metemalbumina. Dependendo do grau de
hemólise, podemos encontrar hemoglobinúria e hemossiderinúria.
Quando a hemólise é extravascular, os macrófagos do baço e fígado são
responsáveis pela fagocitose dos eritrócitos anormais, e o processo anêmico tem
como parâmetros bioquímicos alterados, o aumento de bilirrubina total à custa da
bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta) e urobilinogênio.
A morfologia dos eritrócitos no esfregaço é de fundamental importância para
direcionar o diagnóstico específico dos diferentes tipos de anemias hemolíticas.
As anemias hemolíticas podem ser divididas em:
- Intraglobulares ou intrínsecas: Quando o defeito está no eritrócito, na sua
membrana ou em seu conteúdo. Geralmente são anemias hereditárias; é o caso das
hemoglobinopatias, anomalias de membrana ou enzimopatias.

-Extraglobulares ou extrínsecas: A causa da hemólise constitui uma

agressão ao eritrócito. Estas anemias são sempre adquiridas.
a) Destruição por substâncias tóxicas (Saturnismo, infecções, mordida de
serpentes).
b) Destruição por parasitas (malária, bartonelose).
c) Destruição por trauma mecânico(próteses valvares, coagulação
intravascular disseminada CID, alterações vasculares).
 54

d) Destruição por anticorpos (Doença hemolítica do recém-nascido e

anemia auto-imune).
 55

Anemia falciforme ou drepanocitose

 56

A anemia falciforme é uma β hemoglobinopatia hereditária caracterizada pela

presença de uma hemoglobina anormal, denominada HbS.
A HbS resulta da mutação no gene que codifica a cadeia β da globina, -
produzindo uma alteração estrutural na molécula com a substituição de uma base
nitrogenada no DNA, alterando o códon GAC para GTC no RNAm, o que acarreta a
troca do ácido glutâmico (Glu) pela valina (Val), na posição número 6 da cadeia β de
globina.
A substituição de aminoácidos na HbS modifica sua carga elétrica, pois a valina
é um aminoácido de carga neutra e o ácido glutâmico apresenta carga negativa. Tal
fato resulta em uma mobilidade mais lenta da HbS, quando comparada com a HbA1
normal em eletroforese de pH alcalino.
A troca de aminoácido que resulta na HbS( α2β2 6glu-val ) altera a estrutura da
molécula, pois se na HbA1 o ácido glutâmico auxilia no afastamento das moléculas
de hemoglobina desoxigenadas, a entrada da valina nesta posição favorece a
polimerização e a formação de tactóides sob condições de baixo teor de oxigênio ou
baixo pH. Os tactóides são rígidos cristais alongados capazes de deformar o eritrócito,
fazendo com que o mesmo assuma a forma de foice e conseqüente hemólise. A
falcização é um processo reversível, com a reoxigenação o eritrócito volta sua forma
normal.
A anemia falciforme ocorre com muita freqüência em indivíduos da raça negra,
na região central da África (5 a 20% da população), também ocorre nos países do
mediterrâneo e na Índia, porém em porcentagem menor. A presença desta anemia
nas Américas se deve a imigração de descendentes daquelas regiões, no Brasil
devido a grande miscigenação é muito disseminada não só entre a raça negra.
A anemia falciforme é transmitida por um gene semidominante que pode se
manifestar em heterozigose (HbS/HbA), originando o estigma, portador da anemia
falciforme ou ainda traço falcêmico, em homozigose (HbS/HbS) que está relacionado
à doença falciforme.
 57

Estigma falciforme ou Traço falcêmico:

Constitui indivíduos portadores da doença falciforme, que possuem o defeito

genético, e se caracteriza pela presença da HbS na forma heterozigota (HbA/HbS). O
portador não apresenta alterações hematológicas evidentes. Quando um indivíduo
possui HbA por volta de 50%, o risco de falcização diminui muito, e suas crises podem
ocorrer em situações onde a tensão de oxigênio é muito baixa. Em casos de
casamento onde ambos são heterozigotos, deverá ser feito um aconselhamento
genético.

Doença Falciforme

O afoiçamento, processo responsável pela fisiopatologia da doença, depende

do grau de oxigenação, pH e desidratação do paciente. As células falciformes na
 58

circulação aumentam a viscosidade do sangue, diminuindo o fluxo sanguíneo e

propiciando a falcização de outras células. O processo de falcização leva algum tempo
para ocorrer, por, isso eritrócitos em forma de foice não são encontrados facilmente
no sangue circulante, uma vez retornando ao pulmão se reoxigenam e retornam a sua
forma normal.
Existem duas características fisiopatológicas importantes na anemia falciforme:
a hemólise crônica e as crises falcêmicas. A primeira é decorrente da destruição
precoce dos eritrócitos anormais pelo sistema mononuclear fagocitário e a segunda
pode ocorrer de três formas:

Crise oclusão vascular: ocasionada pela obstrução dos vasos sanguíneos

devido ao acúmulo de eritrócitos falcizados causando lesão tecidual por hipóxia. O
paciente apresenta dores abdominais, ósseas e articulares acompanhadas de febre e
icterícia. Estas crises podem ser precipitadas pôr infecções, desidratação e estresse.

Crise de sequestração: é comum nas crianças e rara em adultos, reflete uma

anemia intensa decorrente da hemólise. A sequestração súbita de sangue pelo baço
ocorre principalmente em crianças com desidratação ou acidose metabólica,
caracteriza-se por choque hipovolêmico e esplenomegalia. É um quadro agudo
acompanhado de dor e sudorese, com piora rápida da anemia, necessitando quase
sempre de transfusão imediata.

Crise aplástica: Associada geralmente a infecções, caracteriza-se por

insuficiência da medula óssea devido à hiperatividade compensadora exibindo um
quadro anêmico grave acompanhado de reticulopenia.

Manifestações Clínicas e laboratoriais:

Comumente os sintomas clínicos da anemia falciforme se evidenciam na 2ª

metade do primeiro ano de vida, uma vez que no período intra-uterino e pós-natal a
 59

presença de hemoglobina fetal, que persiste geralmente até 6 meses, mascara o

quadro clínico.
Apesar do avanço no esclarecimento da fisiopatologia da doença falciforme,
ainda não existe uma boa explicação para a variabilidade clínica na doença. O curso
clínico mais benigno parece estar relacionado à quantidade de hemoglobina fetal e
isto se deve ao efeito inibidor desta sobre a falcização. Outras variantes também estão
envolvidas como o sexo, os haplótipos, idade, fatores constitucionais nutricionais e de
higiene.
A anemia falciforme é geralmente percebida em crianças quando apresenta na
maioria dos casos irritabilidade, dor nas articulações. Além da característica síndrome
de mão-pé ou dactilite que é a inflamação dolorosa do dorso das mãos e dos pés,
mais freqüentes temos as crises dolorosas, a anemia, febre, acidente vascular
cerebral, úlceras de pernas entre outros.

Manifestações clínicas da anemia falciforme:

a) Anemia:
Anemia hemolítica grave (Ht = 23% e Hb entre 7 e 8 g/dl)
Anemia normocítica e normocrômica com anisocitose, poiquilocitose e
hemácias em foice (drepanócitos).

Moderada taquicardia após esforços habituais.

b) Manifestações ósteo-articulares: Microinfartos ósseos e articulares com

necrose

c) Manifestações neurológicas:
Cegueira por infarto nos lobos occipitais.

d) Manifestações cutâneas:
Úlceras de pernas, sendo mais comuns em regiões tropicais.
 60

e) Manifestações do sistema geniturinário:

Menor capacidade de concentrar a urina, hematúria, infecções urinárias.

f) Manifestações imunológicas:
Aumento da suscetibilidade a infecções, onde os sítios mais acometidos são os
pulmões, trato geniturinário, ossos e articulações.

Métodos Laboratoriais para o diagnóstico:

Diagnóstico diferencial baseia-se em:

-Eletroforese de Hb em pH alcalino e ácido para detectar HbS.

Avaliação da morfologia eritrocitária (drepanócitos)

Tratamento:

Tratamento paliativo: transfusão de sangue, tratar da úlcera de

perna com antiinflamatórios, prevenir a falcização com o uso de uréia e cianatos
e analgésicos para as dores.
Drogas como a hidroxiuréia têm sido utilizadas com a finalidade de aumentar a
produção de HbF em pacientes com anemia falciforme. Os análogos do butirato
também utilizados como agentes estimuladores da expressão do gene gama da
globina. O uso destas drogas é questionável, pois apesar do efeito benéfico com
aumento da HbF, estas além de efeitos colaterais, podem também predispor o
paciente a uma neoplasia.
O transplante de medula óssea pode ser indicado, utilizando como doador
compatível, que pode ser um parente não seja afetado pela doença.
A terapia por biologia molecular para corrigir o gene defeituoso é uma
esperança para a cura desta doença, embora estudado, ainda não está disponível.
 61

Talassemias

O termo thalassa é de origem grega e significa “mar”. A doença foi

primeiramente descoberta em pessoas de origem da região do mar mediterrâneo (sul
da Itália e Grécia), no entanto devido à imigração pode ser encontrada em outras
regiões.
As talassemias constituem um tipo de hemoglobinopatia hereditária que se
caracteriza pela diminuição da síntese das cadeias polipeptídicas da globina, não
havendo substituição de aminoácidos, existindo apenas uma variação quantitativa nas
hemoglobinas normais que interferem na função da hemoglobina.
A explicação para a síntese de hemoglobina diminuída na talassemia não está
totalmente esclarecida, no entanto sabe-se que o RNA mensageiro, que direciona a
síntese da cadeia específica de globina, está envolvido.
O defeito genético envolve no mínimo 5 processos:
1- 1-Uma mutação na região do “intron” (local do gene que não é
codificado) acarretando uma alteração na quebra do RNA total para RNA mensageiro
diminuindo sua produção.
2- - Uma mutação na região promotora diminuindo a expressão do gene da
globina
3- - Depleção total ou parcial do gene resultante de um defeito no crossing
over.
4- – Uma mutação na região terminal da cadeia adicionando aminoácidos
e instabilizando a molécula.
5- - Uma mutação do tipo “nonsense” inserindo um códon terminal precoce
durante a síntese da cadeia polipeptídica.

Em todos os casos há uma diminuição da síntese de uma das cadeias

globínicas (α ou β), as demais cadeias com síntese normal, não encontram seus pares
e formam tetrâmeros geralmente instáveis que precipitam no interior da célula
formando os corpúsculos de Heinz.
 62

Os corpúsculos de Heinz constituem alterações estruturais dos glóbulos

vermelhos que tendem a fixar-se à membrana e provocar hemólise.
A hemólise extravascular acarreta uma anemia de grau intenso, pois existe
menor quantidade de hemoglobina disponível, ocorrendo hiperplasia medular que
resulta na presença de células jovens (eritroblastos) circulantes e alterações ósseas.

Diagnóstico:

Identificação do paciente. ( pesquisar idade, origem etnica e uso de

determinadas drogas).
Avaliação clínica ( Observar as alterações ósseas, esplenomegalia,
hepatomegalia, hemossiderose, má oclusão, palidez ou icterícia da pele e mucosas).

Diagnóstico laboratorial:

Contagem de glóbulos vermelhos diminuídos Determinação do hematócrito e

hemoglobina baixa Contagem de reticulócitos aumentada
Avaliação da morfologia eritrocitária (hemácias em alvo) Índices
hematimétricos (VCM e HCM diminuídos) Pesquisa de corpúsculos de Heinz positivo
Eletroforese de Hb (observar HbH, HbBart, HbA2 e HbF) Curva de fragilidade
osmótica (desviada para esquerda) Dosagem de ferro sérico e ferritina (geralmente
aumentados)
Dosagem de bilirrubina (geralmente aumentada, devido ao aumento da
bilirrubina não conjugada).

Classificação:

A classificação das talassemias se dá de acordo com a cadeia polipeptídica

afetada. A deficiência de síntese de cadeias alfa e beta são denominadas
respectivamente de alfa e beta- talassemias. As talassemias podem ainda apresentar-
 63

se sob a forma de homo e heterozigotas dependendo da limitação da síntese da

cadeia em questão (total ou parcial).

β Talassemias:

a) Talassemia β homozigótica (talassemia major ou anemia de Cooley)

Nesta forma homozigótica a anemia é identificada nos primeiros anos de vida.

A talassemia β homozigótica pode ser dividida em β+ (deficiência acentuada da
produção de cadeias β) e β (ausência de produção de cadeias).
A patogenia consiste na formação de tetrâmeros instáveis de cadeias α que
precipitam e induzem a hemólise. Não existindo cadeias β, não encontramos HbA
(α2β2), com exceção dos casos onde a deficiência é parcial e o padrão da eletroforese
caracteriza-se por aumento dos níveis de HbF (a2y2) entre 40 e 90%. A HbA2 (α2δ2)
pode estar normal ou ligeiramente aumentada.
A anemia é severa e do tipo microcítica e hipocrômica. E alteração da
morfologia eritrocitária que se caracterizam pelo achado de anisocitose, células em
alvo, policromasia, pontilhado basófilo e eritroblastos.
 64

O exame físico revela alterações ósseas, devido à hiperplasia medular como a

osteoporose e deformidades no crânio e distorção de costelas, vértebras e fraturas de
ossos longos. Hepato e esplenomegalia são freqüentes e o indivíduo geralmente
apresenta-se ictérico.
Para garantir a sobrevivência dos pacientes é necessário o uso de transfusões
com certa freqüência, com a finalidade de manter os níveis de hemoglobina
adequados.
Tratando-se de indivíduos politransfundidos e com hemólise freqüente, o uso
de quelantes de ferro deve ser indicado para evitar a hemocromatose.

b) Talassemia β Heterozigótica (Talassemia minor):

Os pacientes são geralmente assintomáticos e o diagnóstico pode ser feito de

modo casual, geralmente quando se detecta uma anemia hipocrômica com ferro
sérico normal. A concentração da hemoglobina varia de 10 a 13g/dL e o número de
glóbulos vermelhos é discretamente elevado caracterizando uma “policitemia
hipocrômica”.
O VCM está entre 61-73 fl, HCM de 20-24 pg, e podem ser observados
eritrócitos com pontilhado basófilo; portanto mesmo sem expressão clínica, existe
anomalia globular. A HbA2 está aumentada variando de 4 a 7% podendo ou não existir
 65

discreto aumento de HbF. Por apresentarem uma discreta anemia são diagnosticados
erroneamente como deficiência de ferro.

α- TALASSEMIAS

As células diplóides normais contêm 4 genes α localizados no cromossomo

número 16. A deleção de um gene α não produz manifestação clínica, no entanto a
 66

deleção dos 4 genes α, existe uma anemia eritroblástica grave que leva a um natimorto
por hidropsia fetal. Nesses pacientes existe somente a hemoglobina Bart (tetrâmero
de y = y4).

α - Talassemia com deleção de três genes (Doença HbH)

Geralmente na infância nota-se a presença da Hb Bart (tetrâmeros de y = y4)

que são substituídos gradativamente pela HbH (tetrâmeros de β). Nesta fase a HbH
pode variar de 5 a 40% e é visualizada através da presença de corpúsculos de
inclusão em esfregaços preparadas a partir da incubação do sangue” in vitro” com o
azul de metileno.
A anemia é moderadamente severa com esplenomegalia e icterícia. A anemia
é microcítica e hipocrômica com presença de pontilhado basófilo.
Assim como na β talassemia homozigótica, o uso de um grande número de
transfusões na α talassemia homozigótica, induz ao aumento da concentração de ferro
no organismo, podendo ocasionar hemossiderose, considerada fatal se não
controlada. Portanto deve ser feito o uso de quelantes de ferro e a dosagem de ferro
sérico e ferritina com a finalidade de melhorar o prognóstico do paciente.
Em alguns casos a esplenectomia pode ser útil, em pacientes pela
seqüestração eritrocitária significativa pelo baço, pois visa assim, diminuir a
necessidade de transfusões uma vez que aumenta a vida média do eritrócito, deve-
se atentar para os riscos de infecções pós- cirúrgicas, bem como tromboses.

α- Talassemia com deleção de dois genes

Nestes casos ocorre apenas diminuição da síntese das cadeias α , com

presença de uma discreta anemia microcítica e hipocrômica. São freqüentes as
hemácias em alvo e o pontilhado basófilo e raramente observa-se inclusões
eritrocitárias de HbH.
Os pacientes α e β-talassêmicos heterozigóticos geralmente não necessitam
de tratamento.
 67

α- Talassemia com deleção de um gene

São portadores assintomáticos ou também chamados de portador são,
apresentam pequena quantidade de HbH e no estudo eletroforético apresentam níveis
normais de hemoglobina A1 e A2.

Outras hemoglobinopatias:

Hemoglobinopatia C:

O defeito genético consiste na substituição do ácido glutâmico pela lisina na

posição 6 da cadeia β trata-se, portanto de uma mutação pontual que altera a estrutura
primária da cadeia da globina.
A sintomatologia é ligeira, dispensando tratamento. O esfregaço do sangue
periférico mostra grande quantidade de células em alvo tem elevada incidência na
África ocidental.

Persistência hereditária de Hemoglobina Fetal:

Ocorre ausência de síntese de cadeias beta e desrepressão completa do gene

gama. Na eletroforese de Hb encontramos quase que só HbF. Constitui um caso de
β - talassemia onde os sintomas clínicos são mais brandos. Também pode ser
encontrada associada à anemia falciforme

Hemoglobinopatias mistas:
 68

A mais comum é a associação da talassemia com a anemia falciforme.

Existem ainda casos de associação entre β-talassemia e as hemoglobinas C, D, E e
Lepore, a hemoglobina Lepore resulta de um crossing-over onde o gene da Hb Lepore
substitui os genes beta e delta normais em um cromossomo.

Anemias por defeito de membrana Esferocitose Hereditária

A esferocitose hereditária é uma doença de transmissão autossômica
dominante, é uma anemia hemolítica, cujo defeito está na membrana do eritrócito.
O eritrócito é uma célula relativamente simples que tem a função de transportar
o oxigênio aos tecidos e remover parte do gás carbônico destes para os pulmões.
Para desempenhar tal função é necessário que a hemácia circule através de capilares,
cujo diâmetro, às vezes é muito menor que os da própria célula. Nestes casos a
membrana celular desempenha importante papel. Como visto anteriormente, a
membrana consiste de uma dupla camada lipídica interligada a um citoesqueleto
proteico. Entre as proteínas de maior importância podemos citar a espectrina, um
dímero formado pôr duas cadeias altamente flexíveis, a actina responsável pela forma
hexagonal do citoesqueleto e a anquirina, uma proteína globular, que interage com a
espectrina e a camada lipídica.
A membrana da hemácia em repouso tem sua forma discóide, e apresenta um
alto grau de plasticidade. Tornando os eritrócitos aptos a atravessar os microcapilares
várias vezes, ela atua como barreira semipermeável, mantendo uma grande diferença
entre a concentração dos cátions Na+ e K+ que existem entre a célula e o plasma.
A membrana possui também um sistema de transporte ativo, dependente do
sistema glicolítico atuando contra os gradientes da concentração presentes.

Mecanismo e Origem da Doença:

Caracteriza-se pela presença no sangue periférico de uma célula cuja

superfície de membrana é reduzida mantendo seu conteúdo de hemoglobina, a esta
célula damos o nome de esferócitos.
 69

A membrana sofre algumas anormalidades bioquímicas, como a perda proteíca

(espectrina) o que resulta na diminuição da área de superfície em relação ao volume.
Com isso a membrana mais permeável facilita o influxo de sódio em excesso, o que
requer um gasto contínuo de energia (ATP) para manter um refluxo equilibrado.
Isto leva a um acúmulo anormal de sódio no meio intracelular, ficando este mais
concentrado e quebrando a tonicidade do meio. Portanto há maior influxo de água
(que passa o meio mais concentrado), e a célula perde a sua biconcavidade ficando
esférica.
Desta maneira o eritrócito será capturado pelo baço sofrendo hemólise, através
da fagocitose pelos macrófagos ou hemólise osmótica intravascular devido ao
estresse metabólico. As crises hemolíticas ocorrem principalmente no baço.
Portanto na esferocitose hereditária ocorre um defeito intracorpuscular
relacionado à membrana do eritrócito responsável pela diminuição da sobrevida desta
célula na circulação.
A esferocitose é a mais comum das anemias hemolíticas hereditárias nos povos
de descendência européia. Ocorre com grande freqüência nos Estados Unidos e é
pouco comum na raça negra.
O quadro clínico é variável, em alguns as manifestações são tão leves que a
doença é assintomática, sendo o processo anêmico muito leve ou mesmo ausente,
daí o difícil diagnóstico. No entanto, existem pacientes, onde o curso da anemia está
associado a crises severas que se caracterizam por febre, náuseas, dor abdominal,
debilidade e palidez, podendo ou não estar associada a crises de cólica biliar devido
à formação de cálculos decorrentes do excesso de bilirrubina.
A anormalidade mais comum no exame físico é a esplenomegalia. A
hepatomegalia quando ocorre é geralmente leve, a icterícia e a palidez podem ser
leves ou evidentes dependendo do paciente.

Diagnóstico Laboratorial:

A anemia geralmente é moderada, podendo ocorrer uma queda brusca durante

as crises, ou apresentam-se normais se o processo hemolítico for plenamente
 70

compensado. O VCM está geralmente normal ou reduzido, como resultado da

presença de pequenos esferócitos e grandes hemácias jovens (reticulócitos). O
CHCM está aumentando na maioria dos pacientes, pois a hemoglobina está
densamente localizada nos microesferócitos que perderam área superficial mais do
que conteúdo celular.
As células apresentam-se microcíticas e densas, mostrando-se hipercoradas
no esfregaço (não possuem a zona central mais clara), pode aparecer uma moderada
anisocitose, e a poiquilocitose raramente é acentuada.
Reticulocitose estão aumentados (5 a 20%), ou podem desaparecer durante
uma crise de aplasia. Ocorre hiperplasia medular eritróide.
O ferro sérico está normal ou um pouco elevado.
O nível de bilirrubina está aumentado, mostrando icterícia de vários graus. O
Teste de Coombs Direto é negativo.
A fragilidade osmótica dos eritrócitos em soluções salinas hipotônicas está
aumentada, deslocada para a direita e constitui um parâmetro específico para o
diagnóstico da esferocitose.

Tratamento:
A esplenectomia constitui o tratamento mais indicado para este tipo de anemia,
através dela consegue-se resultados benéficos e duradouros. A sobrevida dos
glóbulos vermelhos aumenta, a hemoglobina e o hematócrito chegam a níveis
normais, diminuindo o nível de reticulócitos e a icterícia.
Nas crianças com idade inferior a 6 anos, a esplenectomia deve ser evitada
devido ao aumento da susceptibilidade às infecções. As transfusões quando
necessárias ocorrem apenas nos episódios de crises.

ANOMALIAS DE MEMBRANA

Eliptocitose hereditária

As hemácias com forma elíptica que atingem 70 a 80% no indivíduo afetado. O

 71

defeito tem transmissão autossômica dominante e raramente apresenta expressão

clínica. O diagnóstico é efetuado pela morfologia eritrocitária do paciente e de seus
familiares. Caracteriza- se também por uma deficiência de associação de algumas
proteínas do citoesqueleto.
Nos indivíduos heterozigotos, o defeito é leve e o eritrócito adquire forma
elíptica. Nos homozigotos a instabilidade da membrana pode gerar fragmentação da
célula resultando em acentuada poiquilocitose no esfregaço.

ELIPTOCITOSE

https://stringfixer.com/pt/Hereditary_elliptocytosis

Acantocitose

Caracteriza-se por células espiculadas, ocorre em pacientes com deficiência

ou ausência de 3 lipoproteínas podendo ocasionar problemas neurológicos.
Conhecida como abetalipoproteinemia é uma doença autossômica recessiva
do metabolismo das lipoproteínas, provocada por mutações numa subunidade da
proteína de transferência de triglicerídio microssomal. Esta doença é muito rara. As
características clínicas são: uma síndrome de má-absorção, degeneração pigmentar
da retina e neuropatia. Os eritrócitos apresentam uma alteração da forma que é
 72

característica, chamada de acantocitose. Os sintomas neurológicos têm uma relação

direta com a deficiência de vitamina E. O perfil das lipoproteínas mostra ausência de
lipoproteínas de baixa e muito baixa densidade.

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN):

A HPN é uma anemia hemolítica que se caracteriza por hemólise intravascular
e hemoglobinúria, que ocorre geralmente à noite, devido a um defeito de membrana
do glóbulo vermelho. Pode manifestar-se cronicamente associada à deficiência de
ferro e episódios trombóticos.
Os granulócitos e plaquetas compartilham do defeito de membrana dos
glóbulos vermelhos já que também são muito mais sensíveis à lise por complemento
do que a célula normal, por isso acredita-se que ocorre uma mutação somática das
células primitivas confirmando a origem clonal desta doença.
A HPN se deve a uma anormalidade intrínseca dos glóbulos vermelhos, visto
que nos pacientes com esta doença, os glóbulos vermelhos normais sobrevivem
normalmente e os eritrócitos da HPN tem o ciclo vital diminuído no paciente e em um
receptor normal.
A hemólise da HPN provém de um defeito estrutural da membrana celular
resultante de um clone anormal de células onde os glóbulos vermelhos são
hipersensíveis a ação lítica do complemento ativado, esta sensibilidade aumentada é
atribuída à deficiência. Na membrana plasmática, de uma proteína ligadora (GPI) de
vários fatores que regulam a atividade do complemento inibindo a ativação do mesmo
pela via clássica ou alternativa.
Em 1930 foi demonstrado por Jordon, Ham e Dacie que as células da HPN
sofrem lise em soro humano acidificado na presença de complemento. O pH ótimo
para esta reação está entre 6, 8 e 7, 0, e a temperatura entre os 37° e 40° C.
O efeito da acidez no processo hemolítico foi utilizado para explicar a
ocorrência de hemoglobinúria à noite. Durante o sono, o centro respiratório encontra-
se deprimido e o dióxido de carbono é retido, acidificando o meio e induzindo a
hemólise.
A ligação do eritrócito deficiente com o complemento ativado leva formação de
 73

buracos na membrana, resultando em hemólise intravascular espontânea ou induzida

por infecção, transfusão, exercício, etc.
A anormalidade bioquímica está relacionada a uma diminuição da
acetilcolinesterase da membrana, os lípides da membrana também parecem sofrer
alguma alteração.
A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença clonal rara do
tecido hematopoético que pode afetar todas as suas linhagens. A incidência exata não
é conhecida, ocorre em qualquer idade, particularmente no adulto jovem, e afeta
igualmente ambos os sexos. A doença é resultado da mutação somática do gene PIG-
A localizado no cromossomo X de uma célula tronco. O produto do gene PIG-A é
essencial à biossíntese de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI), um fosfolípide que é
acrescentado a determinadas proteínas logo após a sua tradução para fixá-las à
membrana celular externa.
Como a âncora GPI não é sintetizada nas células defeituosas, as proteínas que
dela dependem para sua expressão não aparecem na membrana celular, o que leva
a anemia hemolítica intravascular paroxística, leucopenia e/ou plaquetopenia em
conseqüência da sensibilidade elevada das células à ativação do complemento, pelas
vias clássica ou alternativa. A trombose venosa e/ou arterial é outra característica da
doença. A HPN pode cursar com citopenias isoladas ou até pancitopenia e em uma
parcela menor dos casos a medula óssea é hipocelular. A ausência das proteínas
ancoradas pela GPI é facilmente detectada pela citometria de fluxo utilizando tanto
eritrócitos como leucócitos.
O diagnóstico é feito por achados clínicos, teste de Ham, teste de sacarose
(sucrose) imunofenotipagem por citometria de fluxo e biologia molecular (estudo do
gene PIG A).

Manifestações Clínicas:

As manifestações começam a se agravar mais freqüentemente na 3ª e 4ª

década, sendo que a severidade da anemia varia desde um processo clinicamente
benigno até um processo letal.
 74

Normalmente os doentes se queixam de um cansaço excessivo, apresentam

coloração amarelada da pele variável devido à icterícia. A hemoglobinúria é contínua
hemossiderinúria resultam em perda de ferro que é variável para cada paciente.
A hemoglobinúria noturna, quando presente se produz como resultado do
aumento da hemólise durante o sono. Devido à retenção maior de CO2 que ocorre
durante o sono, o que leva a uma ligeira caída no pH plasmático, proporcionando,
portanto um meio adequadamente ácido para destruição dos eritrócitos da HPN. Esta
lise ocorre também durante o dia, mas em proporção menor.
As complicações mais sérias incluem a trombose, aplasia medular e infecção.
É comum ocorrer infecções parcialmente atribuídas à leucopenia ou a defeitos
funcionais dos leucócitos.

Diagnóstico laboratorial:

Na maioria dos pacientes, a anemia é severa estando a Hb em torno de 6 g/dl.

Normalmente os glóbulos vermelhos são macrocíticos, podendo apresentar-se
hipocrômicos e microcíticos quando a perda de ferro é significativa. Pode ocorrer uma
moderada poiquilocitose é comum à presença de policromasia e reticulocitose. Os
glóbulos brancos e as plaquetas estão geralmente diminuídos exibindo leucopenia e
trombocitopenia no hemograma.
A urina apresenta quantidade elevada de urobilinogênio e cor enegrecida, e o
ferro é excretado sob forma de hemossiderina, que pode ser pesquisada no sedimento
urinário.
Diagnóstico Diferencial:

a) hemólise intravascular indefinida com hemoglobinúria

b) pancitopenia associada à hemólise
c) deficiência de ferro persistente e principalmente associada à hemólise
d) evidência de tromboses venosas intra-abdominais
e) dor abdominal, cefaléia cansaço em presença de hemólise crônica.
f) provas laboratoriais específicas:
 75

• Pesquisa por citometria de fluxo: Na citometria de fluxo a deficiência de

GPI é detectada por uma redução na expressão dos antígenos CD55 e CD59 em
eritrócitos e granulócitos; a expressão do CD14 pode também estar reduzida em
monócitos.
• Teste de Ham (verificar a sensibilidade das hemácias ao complemento
em soro acidificado)
• Teste da sacarose (sucrose)

Tratamento:

O tratamento é ainda discutível, a esplenectomia, corticóides e o uso de

agentes imunossupressores não são eficazes.
As transfusões podem ser valiosas, porém, deve-se tomar cuidado para não
transfundir sangue total, as hemácias devem ser lavadas em solução salina, já que o
plasma fresco pode acelerar o processo hemolítico.
Em muitos casos são utilizados anticoagulantes para prevenir a trombose.
O transplante de medula óssea é indicado nos casos de HPN associados à
hipoplasia ou aplasia medular grave.

Enzimopatias

As deficiências da atividade ou síntese de certas enzimas dos glóbulos

vermelhos podem contribuir para disfunção e destruição prematura do glóbulo
vermelho.
Como visto no módulo participam do metabolismo do eritrócito numerosas
enzimas, que podem apresentar-se deficientes. Porém de uma forma geral é mais
comum à ocorrência da deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD) e a
deficiência de piruvatoquinase (PQ).
 76

Deficiência de G6PD

A deficiência da G6PD é transmitida geneticamente por uma mutação do gene

para G6PD que está localizada no cromossomo X e, portanto o homem é mais
afetado.
Trata-se de uma anemia hemolítica desencadeada repentinamente por
infecção virótica ou ingestão de agentes oxidantes (analgésicos, sulfonamidas,
antimaláricos e outros).
Os eritrócitos com deficiência de G6PD, enzima responsável pela via das
pentoses, geram menor quantidade de NADPH2, acarretando acúmulo de peróxidos
intracelulares com conseqüente oxidação da hemoglobina e diminuição da sobrevida
do eritrócito.
A hemoglobina é desnaturada e precipita dentro do glóbulo vermelho
originando os corpúsculos de Heinz, causando hemólise extravascular. Existem cerca
de centenas de variantes da G6PD (variação de estabilidade e mobilidade
eletroforética). Nos indivíduos caucasianos, a variante mais freqüente é a do
Mediterrâneo, nestes a anemia quando desencadeada apresenta um quadro bastante
grave. A hemólise pode ocorrer após ingestão da fava (tipo de grão característico da
região). Nos negros dos EUA é comum a variante Africana, que tem manifestação
mais leve.
Algumas drogas capazes de causar hemólise em indivíduos com deficiência de
G6PD são: acido acetilsalisílico, acido ascórbico, paracetamol, sulfas, vitamina K.
O tratamento é iniciado com a suspensão da droga que ocasionou a crise,
normalmente só essa medida resolve o problema, porém em casos mais graves pode
ser necessária transfusão de glóbulos vermelhos.

Diagnóstico laboratorial:

Uma das provas de triagem consiste na pesquisa de corpúsculos de Heinz por

incubação com o corante cristal violeta.
Dosagem da enzima G6PD.
 77

A avaliação dos resultados deve ser criteriosa nos episódios de crise onde a
população de eritrócitos afetados pode ser mascarada pela presença do alto índice
de reticulócitos que contém maior quantidade da enzima.

Deficiência de Piruvatoquinase:
É uma anemia hemolítica transmitida de modo autossômico recessivo.
A piruvatoquinase catalisa a conversão do difosfato de adenosina (ADP) em
trifosfato de adenosina (ATP) na via glicolítica. Sua deficiência gera falta de ATP para
célula e se manifesta como anemia hemolítica crônica caracterizada por esferócitos
de resistência globular osmótica diminuída. Aparecem também eritrócitos crenados,
policromasia e poiquilocitose de diversos graus.
A destruição das hemácias ocorre principalmente no baço, sendo a
esplenectomia indicada como tratamento em alguns casos.

Diagnóstico Laboratorial:

O melhor recurso para o diagnóstico constitui a dosagem da enzima. A auto-

hemólise é corrigida “in vitro” por ATP e não por glicose. A fragilidade osmótica dos
eritrócitos está aumentada quando o teste é realizado com sangue incubado, o teste
de Coombs direto é negativo.

ANEMIAS IMUNOHEMOLÍTICAS

Constituem anemias adquiridas de causa extracorpuscular. Os eritrócitos

sensibilizados por anticorpos, são retirados da circulação através de fagocitose ou
sofrem hemólise intravascular na presença de complemento.
O grau de hemólise vai depender sempre:

a. do tipo e da concentração do anticorpo

b. da distribuição e solubilidade do antígeno
c. da ativação do complemento
 78

d. da atividade das células fagocíticas

As anemias imunohemolíticas podem ser classificadas em:

1. Auto-imunes (anticorpos frios ou quentes)

2. Induzida por drogas
3. Aloimunes (reações transfusionais, doença hemolítica do recém-
nascido).

Anemia Hemolítica Auto-Imune (AHAI)

Nestes casos, a sobrevida do eritrócito é encurtada devido à presença de auto-

anticorpos produzidos no próprio organismo.
Os anticorpos podem ser do tipo IgG (anticorpos quentes), que são mais
comumente encontrados (70% dos casos); ou do tipo IgM (anticorpos frios). Em
ambos os casos, podem existir participação do sistema complemento, com destruição
celular intravascular, mas geralmente os eritrócitos revestidos pelos anticorpos são
reconhecidos com estranhos e fagocitados pelo sistema mononuclear fagocitário
(SMF).
Classificação:

Por anticorpos quentes (IgG)

Idiopática
Secundária a uma doença de base (linfomas, lupus eritematoso sistêmico,
infecções virais, leucemia linfóide crônica, hepatite crônica).

Por anticorpos frios (IgM)

Idiopática
 79

Secundárias a doenças (Pneumonia, gamopatias monoclonais, linfoma,

mononucleose, hemoglobinúria paroxística a frio).
Muitas são as causas que desencadeiam o processo hemolítico ou suas
recaídas. Entre elas o stress, cirurgias, gravidez, traumatismo e o tratamento
radioterápico e quimioterápicos são as mais importantes.

Diagnóstico laboratorial:

O exame de sangue mostra uma anemia normocítica acompanhada de

anisocitose (macrocitose, dependendo do número de reticulócitos) e presença de
microesferócitos. Existe reticulocitose mais ou menos intensa dependendo do grau da
anemia. Geralmente a série branca demonstra leucocitose com neutrofilia.
O ferro sérico está elevado, assim como a bilirrubina não conjugada (bilirrubina
indireta). As haptoglobinas estão em níveis normais, pois a hemólise é extravascular.
O teste de Coombs é de grande importância diagnóstica, visto que outras
anemias podem apresentar um quadro morfológico semelhante. O teste de Coombs
direto é positivo nas AHAI, e deve ser feito a 37º C (pesquisa de Ac quentes) e a
temperatura ambiente (pesquisa de Ac frios).

Tratamento:

O tratamento consiste em identificar e tratar a doença de base, ou ainda

suspender a administração de determinadas drogas indutoras. As transfusões devem
ser evitadas, pois resultam em mais hemólise. Quando em casos de muita
necessidade seleciona-se sangue com base nas características do auto-anticorpo e
toma-se muito cuidado na infusão.
Os medicamentos para tratamento mais utilizados são a prednisona quando o
anticorpo é do tipo quente e o clorambucil contra anticorpos frios.

Mecanismo imunohemolítico induzido por drogas:

 80

1. Estibofen, Fenancetina, Quinino: São drogas capazes de induzir a

formação de anticorpos específicos. O anticorpo produzido geralmente é uma IgM que
reage com a droga formando imunocomplexos que se fixam na membrana da hemácia
levando a hemólise com hemoglobinemia e hemoglobinúria.

2. Penicilina: A penicilina, dependendo da dose, age como hapteno, pois

se liga firmemente à membrana da hemácia podendo desencadear a produção de um
anticorpo antidroga ( IgG ) que reage com a hemácia levando a hemólise
extravascular.

3. Cefalotina (cefalosporinas): Nestes casos a droga pode provocar

modificações na membrana do glóbulo vermelho que absorve proteínas não
específicas (albumina, fibrinogênio e globulinas plasmáticas). Embora o teste de
Coombs direto seja positivo em alguns casos, não existe um mecanismo imune.

4. Metil-Dopa: O mecanismo embora ainda obscuro, sugere a produção de

um anticorpo do tipo IgG, pois observa-se um teste de Coombs direto positivo na
maioria dos casos. A incidência e manifestação do quadro hemolítico variam com a
duração do tratamento e dose da droga.

Outros tipos de anemias hemolíticas extracorpusculares:

• Anemia de causa mecânica: causadas por próteses como as próteses
de válvulas cardíacas.
• Anemia causada por agentes químicos.
• Anemia por infecções como na malária.

Doença hemolítica perinatal (DHPN)

A doença hemolítica perinatal (DHPN) pode ocorrer por dois mecanismos

imunológicos:
 81

1- aloimunização materna, por incompatibilidade com antígenos de grupo

sangüíneos do feto.
2- incompatibilidade ABO, entre os antígenos ABO fetais e os anticorpos
naturais e regulares maternos.

Esses anticorpos são da classe IgG e, assim, podem atravessar a barreira

placentária e recobrir os eritrócitos fetais, acelerando sua destruição, antes e depois
do nascimento. Porém, a severidade clínica da doença pode variar, desde casos
graves de morte intra-uterina até anormalidades hematológicas detectadas somente
se o sangue de um recém-nato aparentemente saudável for sorologicamente testado.
A doença hemolítica perinatal (DHPN) ainda é um problema clínico. Nenhum
teste isolado prediz, com segurança, a gravidade do quadro hemolítico, portanto, é
importante saber em uma segunda gravidez se o primeiro filho tinha algum tipo de
incompatibilidade com a mãe, principalmente pelo sistema Rh, havendo sensibilização
anterior, averiguar se a mãe tomou a vacina de imunoglobulinas anti-D. Os outros
sistemas (ABO, Kell, Duffy, etc.) não possuem uma medida preventiva, então a única
maneira de descobrir se pode haver sensibilização é por meio de questionamentos
aos pais.
A doença hemolítica perinatal é freqüentemente classificada em três
categorias, com base na especificidade do anticorpo IgG que a promoveu:

1. Doença hemolítica por D, causada pelo anticorpo anti-D sozinho ou,

em menor freqüência, quando combinado com anti-C ou anti-E (ambos do sistema
Rh).
2. Doença hemolítica por ABO, usualmente devido ao anti-AB, um
anticorpo IgG presente no soro de mulheres do grupo O. Mais raramente, pode ser
devido a IgG anti-A ou anti- B.
3. Doença hemolítica por outros anticorpos, causada por outros
anticorpos do sistema Rh, que não o anti-D, ou anticorpos contra antígenos de outros
sistemas. Anti-C e anti-K são mais raros.
 82

Em todas, exceto na doença hemolítica por incompatibilidade ABO, os

anticorpos maternos são decorrentes de aloimunização devido à gestação ou
transfusão prévias.
Os sinais clínicos da DHPN são anemias, icterícias e hepatoesplenomegalia. A
doença pode se apresentar de três formas:
• Hidropsia fetal - esta é sempre fatal e o recém-nascido pode apresentar
todos os sinais, isto é, anemia profunda, anasarca, petéquias, taquicardia e acentuada
hepatoesplenomegalia. A placenta geralmente se apresenta aumentada e o cordão
umbilical edemaciado.
• Forma anêmica - temos a predominância de anemia, sendo que o seu
grau reflete a capacidade eritropoética em resposta ao processo hemolítico. Às vezes,
o neonatologista tem dificuldade em diferenciar o diagnóstico de anemia neonatal
grave, sem icterícia subseqüente, causada por acentuada hemorragia feto-materna.
A anemia tardia pode se desenvolver nos casos em que o recém-nascido não
apresenta níveis de bilirrubina que exijam uma exsangüíneo-transfusão, porém
apresenta anemia progressiva em torno da segunda ou terceira semana de vida. A
hepatoesplenomegalia varia de acordo com a intensidade da hemólise.
• Forma ictérica - é a mais comum; a icterícia se desenvolve nas primeiras
vinte e quatro horas de vida. Esta é discreta ao nascimento, tornando-se bem evidente
após cinco a seis
horas, atingindo seu máximo no terceiro ou quarto dia, decrescendo
gradativamente na primeira semana. O diagnóstico diferencial com outras causas de
icterícia deve ser feito, tais como: esferocitose hereditária, galactosemia, deficiência
de glicose-6-fosfato-desidrogenase, deficiência de piruvatoquinase, além das
icterícias de causa infecciosa, a saber: sífilis congênita, hepatite, rubéola,
toxoplasmose e inclusão citomegálica.

Diagnóstico laboratorial

• fenotipagem ABO/Rh;
• teste de Coombs direto;
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• bilirrubinas;
• hemograma.

Prevenção da DHPN

Não há duvida de que a causa da DHPN seja o anticorpo produzido em

resposta a glóbulos fetais incompatíveis. A DHPN por incompatibilidade no sistema
Rh é a que apresenta maior gravidade. Atualmente é possível prevenir a produção
ativa de anticorpos maternos através de imunoglobulina específica anti-Rh (D),
preparada por fracionamento plasmático de doadores com título elevado de anticorpos
anti-Rh (D).
Os anticorpos plasmáticos são concentrados nas imunoglobulinas, que,
injetadas na puérpera por via intramuscular até 72 horas após o parto, possibilitam à
mesma proteção para a formação ativa de anticorpos anti-Rho (D).
 84

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