PATOLOGIA DO SISTEMA R PIRATÓRIO

ASMA E DPOC
INSTRUTOR: ALEXANDRE TODOROVIC

DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS

As doenças pulmonares obstrutivas são um grupo de doenças cuja manifestação

clínica é diferente de uma para outra. Entretanto, todas apresentam um aumento
na resistência ao fluxo aéreo devido a diferentes etiologias que podem afetar
qualquer nível do trato respiratório, como DPOC, asma e bronquiectasia. Devido a
essa resistência ao fluxo, os indivíduos que apresentam esses distúrbios
obstrutivos vão ter fluxo aéreo máximo diminuído durante a expiração forçada no
1 segundo em relação à capacidade ventilatória forçada, logo haverá diminuição de
VEF1 em relação à CVF. Portanto, VEF1/CVF < 0,7 indica uma doença obstrutiva das
vias aéreas, mas não indica qual doença é esta, para isso uma análise clínica bem
feita é essencial, visto que cada doença pulmonar obstrutiva apresenta alterações
patológicas características e mecanismos diferentes de obstrução do fluxo aéreo.
No entanto, muitos pacientes apresentam essas características sobrepostas uma à
outra. Já as doenças restritivas apresentam reduções proporcionais tanto na CVF
quanto na VEF1, de modo que a relação entre as duas permanece normal. Nesses
casos, essas doenças podem ser condicionadas por 2 tipos: 1) distúrbios da parede
torácica (obesidade grave, doenças pleurais, cifoescoliose e doenças
neuromusculares como poliomielite) e 2) doenças crônicas intersticiais e
infiltrativas, como pneumoconioses e fibrose intersticial.

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 DPOC (DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA)
● Limitação do fluxo aéreo de maneira reversível por processo inflamatório
devido à partículas ou gases nocivos
● Enfisema e bronquite crônica são as principais manifestações
clínico-patológicas da DPOC
● A causa mais comum da doença (fator etiológico) é o tabagismo por cigarros
de tabaco, ao contrário do consumo de cigarros eletrônicos que causam uma
doença pulmonar aguda
● Lesão celular pontual e progressiva
● 80% dos casos de DPOC são consequências do tabagismo

❖ ENFISEMA

É um alargamento irreversível dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal

acompanhado pela destruição das paredes interalveolares. O enfisema é

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classificado de acordo com sua distribuição dentro do lóbulo, que é um
aglomerado de ácinos.

O enfisema pode ser subdividido em:

1) Centroacinar - acontece no bronquíolo respiratório, portanto é mais

proximal
2) Panacinar - acontece no alvéolo, portanto mais distal
3) Parasseptal
4) Irregular

Desses 4, apenas o centroacinar e o panacinar causa obstrução significativa do

fluxo aéreo

● O enfisema centrolobular acomete o bronquíolos respiratórios e os alvéolos

são poupados e esse enfisema é o mais comum em DPOC e esse é o tipo de
enfisema mais leve, uma vez que os alvéolos estão normais
● O enfisema panacinar está associado com uma doença genética que
acomete um gene para uma proteína que é uma antiprotease que inibe uma
enzima, ou seja, uma protease produzida pelos neutrófilos que destrói as

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 paredes interalveolares. A deficiência de alfa1-antitripsina causa uma
condição para se desenvolver DPOC.
➢ PATOGÊNESE DO ENFISEMA

● As partículas nocivas danifica o epitélio respiratório e causam

inflamação
● Essa inflamação gerada é aguda: presença de mediadores
inflamatórios (IL-8 e TNF) liberados por celulas epiteliais residentes e
macrofagos que atraem diversas celulas inflamatorias (fatores
quimiotáticos), amplificam o processo inflamatório(citocinas
pró-inflamatórias) e induzem mudanças estruturais (TGF). A
Imunidade adaptativa por acúmulo de linfócitos T e B tem o papel
incerto, apesar deles estarem presentes
● As células inflamatórias liberam proteases que degradam o tecido
conjuntivo das paredes alveolares, principalmente da elastina - tecido
elástico da parede alveolar

❖ BRONQUITE CRÔNICA

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Tosse produtiva persistente por pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos sem
causa identificável. A bronquite crônica prolongada está associada a disfunção
pulmonar progressiva.

➢ PATOGÊNESE

Fator primário: exposição à substâncias nocivas ou irritantes inalatórias, como

fumaça do cigarro e outras partículas irritantes.

a) hiperplasia das glândulas submucosas na traqueia e brônquios com

hipersecreção de muco. Essa hipersecreção ainda é pouco compreendida,
mas parece envolver histamina e IL-13. Com o tempo essa hipersecreção
contribui para a obstrução das vias aéreas.
b) Disfunção adquirida do regulador de condutância transmembrana da fibrose
cística (RCTFC). Há evidncias substanciais de que o tabagismo leva a
disfunção adquirida do RCTFC
c) Inflamação os inalantes induzem bronquite crônica ao provocarem lesão
celular gerando respostas inflamatórias tanto agudas quanto crônicas. Uma
inflamação prolongada gera uma fibrose que também pode levar a
obstrução
d) Infecção não inicia bronquite crônica mas é importante para a manutenção
da doença e pode ser crítica na produção e exacerbações agudas

A fumaça do cigarro não apenas gera uma resposta inflamatória por causar lesão
celular, mas também interfere na ação ciliar do epitélio respiratório, prevenindo a
eliminação do muco aumentando o risco de infecção.

● Morfologia: na histologia as características visualizadas são:

1) Presença de linfócitos e macrófagos, indicando inflamação crônica
2) Hipertrofia do músculo liso, deposição de MEC e fibrose
peribrônquica, gerando espessamento da parede bronquiolar
3) Aumento das glândulas submucosas

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 ● Índice de Reid: proporção entre a espessura da camada da
glândula mucosa e espessura da parede entre o epitélio e a
cartilagem. Na bronquite crônica este índice está aumentando,
ou seja, maior do que 0,4

➢ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
● A maior parte dos pacientes afetados têm histórico de tabagismo de
40 maços-ano ou mais
● Inicia-se com aumento progressivo da dispneia de esforço e tosse
crônica com produção de escarro
● Relação FEV1/CVF < 0,7
● Os sintomas oscilam durante o dia e são piores pela manhã

➢ CONCEITOS
● Lesão em centro acinar - depósito de partículas no bronquíolo respiratório e
terminal
● Alvéolos > lóbulos primários (bronquíolos respiratórios) > lóbulos
secundários (bronquíolos terminais)
● DPOC é uma inflamação crônica (mecanismo geral de inflamação crônica)
● O neutrófilo que inicia a lesão do DPOC

➢ ELEMENTOS DA FISIOPATOLOGIA DA DPOC

➔ alfa1-antitripsina é uma antiprotease que regula a ação dos
neutrófilos, diminuindo a lesão causada por eles. Neutrófilos
produzem proteases que degradam os tecidos, logo a enzima regula
negativamente a ação dessa enzima

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 ➔ Deficiência desta enzima causa uma doença de inflamação aguda
generalizada, em que há um enfisema panacinar (80% dos casos)
➔ Inflamação aguda (acúmulo de neutrófilos) > inflamação crônica
(acumulo de macrofagos)
➔ A degranulação do macrofago alveolar produz uma enzima (MMP-9)
que destroem o tecido do septo alveolar formado por fibra elástica
por meio da destruição da elastase (enfisema). Isso ativa fatores de
crescimento de fibroblastos (TGF beta) que causam a fibrose do tecido
(cicatrização após a lesão)

● A fibra elástica é o elemento que causa o aumento da pressão intrapleural

durante a expiração
● Na expiração o bronquíolo DPÓTICO colaba e há uma retenção do ar (há um
aumento da capacidade residual)
● Na inspiração a pressão intrapleural negativa que causa a abertura dos
bronquíolos e a entrada do ar. Por outro lado, o fechamento da válvula do
bronquíolo durante a expiração diminui devido a fibra elástica. Na falta dela
a válvula fecha e aquele ar fica retido
● À medida que há destruição das paredes alveolares, há uma perda de leitos
capilares e portanto diminuição da perfusão pulmonar, gerando menor grau
de saturação Hb-O2.

➢ CORRELAÇÃO SEMIOLÓGICA
a) Diminuição do murmúrio vesicular

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 b) Tórax em barril

c) Som timpânico quando percutir

d) “Soprador rosado”
e) Frêmito toracovocal bilateral: tórax nao treme durante vocalização e isso é
um sinal de que há uma retenção de ar

➢ SINTOMAS (quadro clínico)

● Bronquite crônica: tosse produtiva persistente + por 3 meses + em 2 anos +
sem outra causa
● A partícula se deposita no epitélio do brônquio gerando uma hiperplasia de
células caliciformes e a hiperprodução de muco
● Aumento (hiperplasia) de glândulas submucosa, que produz muco e água
● Bronquite crônica é um sintoma, ou uma parte da DPOC, que é uma doença
com conjuntos de sintomas e outras doenças (Bronquite crônica + Enfisema
pulmonar + fibrose pulmonar)

➢ TRATAMENTO
● Oxigenoterapia
● Broncodilatadores de ação prolongada associados a corticosteroides
inalatórios
● Antibióticos* (alguns casos)
● Fisioterapia

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A DPOC em geral progride e frequentemente se torna fatal

ASMA
➢ CONCEITO

É uma doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas e
obstrução expiratória variável do fluxo aéreo e reversível, causada por uma
hiper-responsividade das vias respiratórias a uma variedade de estímulos,
produzindo sintomas como respiração ofegante, falta de ar, aperto no tórax e
tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade. Esses sintomas ocorrem
mais frequentemente pela manhã e à noite e são produzidos por broncoconstrição
pelo menos parcialmente reversível.

Tipos de asma:

a) Asma atópica: sensibilização a alergénios e ativação imunológica, muitas

vezes em um paciente com rinite alérgica ou eczema. Hipersensibilidade
mediada por IgE mediada por células Th2, mediadores desencadeantes da
crise asmática na asma atopica: IL-4, IL-5, IL-13 e Th2. Infiltrado
eosinofílico. A doença se inicia na infância e é desencadeada por alérgenos
ambientais como poeiras, pólens, pêlos de barata ou animais e alimentos.
Histórico de asma na família é comum. Altos níveis de IgE no sangue.
b) Asma não atópica: sem evidência de sensibilização a alergénios. Esse tipo de
asma tem vários subtipos. Histórico de asma na família é menos comum. Os
gatilhos para esse tipo de asma são infecções respiratórias causadas por
vírus. Além disso pode ocorrer em situações inócuos, como exposição ao frio
e até exercícios.

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Em todos os tipos os broncoespasmos podem ter gatilhos, como infecções
respiratórias, agentes irritantes, ar frio, estresse e exercício. Uma forma
clinicamente util de classificar a asma é por meio dos seus gatilhos.

● É uma doença alérgica crônica. Espessamento crônico dos brônquios. É uma

doença que produz muco. Obstrução da via aérea
● Por meio da IL-4 os plasmócitos vão produzir igE que sensibiliza o mastócito
e ele se torna sensibilizado
● Existem plasmócitos de memória
● O mastócito sensibilizado na fase imediata libera histamina, leucotrienos C4
e D4, prostaglandinas D2 e PAF
● A histamina provoca o broncoespasmo e a hipersecreção mucóide
● Hiperplasia de células do músculo liso dos brônquios, fibrose da
membrana sub-basal e hipertrofia de glândulas brônquicas são os
componentes da asma que causa a irreversibilidade da doença.
● Alguns alérgenos produzidos pelo próprio corpo podem desencadear uma
crise asmática

➢ PATOGÊNESE

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A asma atópica é a forma mais comum da doença e é causada por resposta a IgE
mediada por células Th2 contra alergénios ambientais, em indivíduos
geneticamente predispostos. Portanto, é uma inflamação das vias respiratórias que
por sua vez geram diversos mediadores pró-inflamatórios e fatores de crescimento
causando um aumento das glândulas submucosas com hipersecreção de muco e
uma proliferação da musculatura lisa, contribuindo para a obstrução das vias.

● Resposta Th2 exagerada a antígenos ambientais normalmente inofensivos.

➔ Fisiopatologia da resposta Th2: as células Th2 produzem diversa
citocinas que promove uma inflamação, inclusive IL-4 e IL-13, que
estimulam as células B a produzir IgE e outros anticorpos. As células T
e células epiteliais secretam quimiocinas para recrutar mais células
inflamatórias, exacerbando a reação. IgE liga-se aos mastócitos da
submucosa que liberam muitos mediadores e um deles causa um
estímulo direto em receptores vagais subepiteliais (parassimpáticos)
que causa a broncoconstrição.

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 ● Vários mediadores contribuem para a resposta asmática aguda, mas a
quantidade deles e quais estão presentes variam de pessoa para pessoa e de
acordo com o tipo de asma

➢ CORRELAÇÃO SEMIOLÓGICA

mastócito mais o alérgeno causam a degranulação de mastócitos causando uma

obstrução brônquica aguda gerando uma expiração prolongada e presença de
sibilância

➢ NA FASE TARDIA

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 ● Há um infiltrado eosinofílico por meio da IL-5 já que ele atrai por quimiotaxia
os eosinófilos. Essa interleucina é produzida por mastócitos
● Oclusão de brônquios e bronquíolos por muco
● Cristais de Charcot-Leyden
● Há um remodelamento na camada muscular, uma fibrose no músculo, na
fase tardia da asma
● Broncodilatador + corticoide: broncodilatador age na hora já o corticoide
impede o remodelamento da camada muscular por processo inflamatório, já
que o corticoide é um imunossupressor (fibrose)

Obs: asma pode ser um quadro obstrutivo momentâneo

➢ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
● Sintomas de crise asmática aguda clássica:
a) Sensação de aperto no tórax
b) Dispneia
c) Respiração ofegante
d) Tosse (com ou sem produção de escarro)
● Diagnóstico: demonstração de um aumento na obstrução ao fluxo de
ar; expiração prolongada e chiado.
● Terapia: a terapia é baseada na gravidade da doença, mas
basicamente é feita sob o uso de broncodilatadores, glicocorticóides e
antagonistas de leucotrienos. Para asma grave e de difícil controle são
usados anticorpos bloqueadores de IL-5 por exemplo.
● Até 50% da asma infantil sofre remissão na adolescência e retorna na
idade adulta

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