Ana Lopata - TXIV 1

A partir de 1961, a OMS mudou o conceito de prematuridade, estudo também mostrou que as regiões Sul e Sudeste são as
passando a considerá-la quando o recém-nascido vivo tem que têm os maiores percentuais de prematuridade, 12 e
menos de 37 semanas completas de gestação (< 259 dias) 12,5%.
contadas a partir do primeiro dia do último período
menstrual. FATORES DE RISCO: Classicamente, o parto prematuro é
considerado de etiologia desconhecida em cerca de 50% dos
O conhecimento da idade gestacional é fundamental para casos, mas com frequência ocorre associação de fatores de
caracterizar a prematuridade e, para isso, a datação da riscos maternos e fetais que podem ser classificados em:
gravidez deve levar em conta a certeza da DUM e sua epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-
concordância com a USG obstétrica realizada até 12 semanas cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos. Em
ou, pelo menos, duas ultrassonografias compatíveis até 20 alguns casos, pode haver superposição desses fatores de
semanas. risco, que pode ser causa tanto de prematuridade espontânea
quanto eletiva.
A prematuridade pode ser classificada segundo a sua
evolução clínica decorrente das seguintes situações: Socioeconômicos: O nascimento prematuro é um problema
espontânea ou eletiva. de saúde pública global independente dos estágios de
- Prematuridade espontânea: em que ocorre trabalho de desenvolvimento dos países. No entanto, o baixo nível
parto prematuro, a etiologia geralmente é multifatorial ou socioeconômico constitui-se em forte indicador de risco para
desconhecida, responsável por cerca de 75% dos casos, o que prematuridade. Nível educacional baixo, más condições de
dificulta as estratégias preventivas. higiene, nutrição inadequada, gravidez na adolescência,
- Prematuridade eletiva: a gestação é interrompida em gravidez indesejada, complicações maternas (como as
virtude de complicações maternas – por exemplo, doença doenças infecciosas e HAS), conflitos familiares, tabagismo,
hipertensiva específica da gestação (DHEG) e outras doenças consumo de drogas, estresse constante e falta de assistência
maternas – e/ou fetais – por exemplo, restrição do pré-natal adequada constituem fatores agravantes
crescimento fetal (RCF) ou sofrimento fetal – e corresponde
a 25% dos casos. Idade materna: Os extremos etários podem estar
relacionados à prematuridade eletiva. Há estudos que
Outra maneira de classificar a prematuridade considera a consideram a adolescência, por si só, risco para a
idade gestacional ao nascer: prematuridade. Entretanto, com frequência se observam
- Prematuridade precoce: quando o nascimento ocorre antes diferenças entre as opiniões dos autores em relação ao limite
de 33 semanas e 6 dias. Faz parte deste grupo a de idade abaixo do qual o risco se torna significativo. Alguns
prematuridade extrema (20 ou 22 semanas a 27 semanas e 6 o consideram abaixo de 20 anos; outros, abaixo de 18 ou 16
dias), que constitui o grupo de maior morbidade e anos; outros ainda consideram que a maior incidência de
mortalidade neonatal. prematuridade entre as adolescentes está relacionada mais
- Prematuridade tardia: de 34 semanas a 36 semanas e 6 ao baixo nível socioeconômico, à gravidez indesejada,
dias, a qual corresponde a 70% de todos os nascimentos conflitos familiares, falta de assistência pré-natal adequada.
prematuros. A maior prevalência de prematuridade em mulheres com
idade superior a 35 anos é secundária à maior frequência de
- É importante destacar que o nascimento entre 37 semanas e intercorrências clínicas e ao uso mais frequente das técnicas
38 semanas e 6 dias, também denominado termo precoce, de reprodução assistida e gestação gemelar, aumentando a
traz consigo também maior morbidade relacionada à chance para prematuridade eletiva.
prematuridade do que aquele ocorrido entre 39 e 40 semanas
e 6 dias (termo completo). Portanto, a menos que haja Estresse físico e psicológico: O trabalho físico extenuante
alguma indicação de ordem médica, as interrupções eletivas constitui fator de risco para a prematuridade; entretanto, a
da gestação devem ser realizadas a partir de 39 semanas literatura não é uniforme na caracterização do esforço físico
como prejudicial. Alguns consideram a posição em pé por
A prematuridade e suas sérias consequências representam longos períodos (acima de 6 horas); outros, subir escadas ou
grave problema de saúde pública, sendo a principal causa de levantar pesos com frequência. Carga horária excessiva
morbidade e mortalidade neonatal. As complicações (acima de 40 horas semanais) e trabalho noturno também
neonatais mais comuns incluem síndrome do desconforto podem comprometer a evolução normal da gestação. Vários
respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolite são os tipos de estresse envolvidos e entre eles está a
necrosante e sepse. Tais intercorrências são mais frequentes ansiedade oriunda de condições que ultrapassam a
em idades gestacionais inferiores a 32 semanas, tornando-se capacidade da mulher de adaptar-se a determinada situação.
críticas abaixo de 28 semanas. No estresse crônico, a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal materno e fetal aumenta a produção do hormônio
EPIDEMIO: A incidência da prematuridade varia de acordo
liberador de corticotrofina (CRH). Por sua vez, a liberação de
com as características da população. A prematuridade na
catecolaminas diante de situações de estresse agudo estimula
Europa situa-se entre 5 e 8% e vem se mantendo constante
os receptores alfa no útero e provoca hipercontratilidade
há alguns anos. Já em países e regiões em desenvolvimento,
uterina.
as informações sobre as taxas de prematuridade são mais
escassas e menos confiáveis. De maneira geral, essas Tabagismo: Vários estudos já documentaram a influência do
estimativas ignoram os partos que ocorrem em locais mais tabagismo sobre a maior incidência de partos prematuros. A
longínquos e fora do ambiente hospitalar. Estudo mulher que deixa de fumar ainda no primeiro trimestre de
epidemiológico coordenado pela Universidade Federal de gestação apresenta risco relativo de 1,6 para prematuridade;
Pelotas-RS, com a participação de 12 universidades, revelou no entanto, para aquelas que deixam de fumar antes da
prevalência de 11,7% de nascimentos prematuros no Brasil. O
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concepção, o risco relativo é semelhante ao de mulheres não o parto anterior antes de 32 semanas gestacionais, o risco se
fumantes. eleva para 35%.

Drogas: A literatura cita importante relação entre o consumo Encurtamento do colo uterino: As modificações do colo
de drogas ilícitas e o parto prematuro. O risco é uterino, como o encurtamento e a abertura do orifício
particularmente alto com o uso de cocaína e derivados, cervical interno (OI), podem preceder o parto em 4 a 8
situação em que a incidência de parto prematuro pode semanas. Os mecanismos envolvidos nessas alterações são
aumentar em até três vezes quando comparada ao grupo- desconhecidos, mas supõe-se que haja participação de
controle contrações uterinas silenciosas ou de processo inflamatório
local. Sabe-se que a invasão de células inflamatórias locais
Incompetência cervical: A dilatação cervical precoce e (neutrófilos) induz a produção de colagenases, que provocam
indolor com a exteriorização das membranas no segundo a lise do colágeno, principal componente do colo uterino
trimestre da gestação, seguida por rotura destas e/ou
infecção com consequente expulsão fetal, constitui a Malformações uterinas: Admite-se que a prematuridade
sequência de eventos que ocorre nessa enfermidade, a menos espontânea ou eletiva ocorra entre 25 e 50% dos casos de
que o diagnóstico seja oportuno e seja instituído o malformações uterinas. Entre elas, destacam-se o útero
tratamento cirúrgico por meio de cerclagem cervical. didelfo, o útero bicorno e o útero septado. Além do
aparecimento de contrações uterinas mais frequentes, tais
Sangramentos vaginais: O sangramento decorrente de algum malformações constituem fator de risco para a
fator mecânico que leve ao descolamento coriodecidual e se incompetência cervical.
manifeste como sangramento vaginal constitui fator de risco
para o parto prematuro. O sangramento no 1º trimestre eleva Miomas: A presença de miomas volumosos pode ser
o risco relativo de parto prematuro em duas vezes. Quando responsável por sangramentos e RPMO. Os miomas de pior
ocorre também no 2º trimestre, o risco relativo eleva-se em prognóstico são os submucosos e os retroplacentários.
três vezes.
Infecções: A infecção do trato genital inferior tem sido
Polidrâmnio e gemelidade: Presume-se que nesses casos o associada ao parto prematuro. A ascensão de
trabalho de parto prematuro seja desencadeado em microrganismos à decídua, membranas fetais e líquido
decorrência da sobredistensão uterina. Além disso, a amniótico podem desencadear o trabalho de parto
prematuridade também pode ser secundária à morbidade prematuro. Diante do processo infeccioso e inflamatório do
materna, levando-se em consideração o fato de que a doença cório, da decídua ou da cérvix, há liberação de interleucinas
hipertensiva específica da gestação e outras intercorrências (IL-1, IL-6, IL-8) e fator de necrose tumoral, os quais, por
clínicas e obstétricas são mais frequentes na gemelidade do sua vez, atraem leucócitos e macrófagos, ativando-os a
que na gestação única produzirem elastases e outras proteases que participam da
degradação da matriz extracelular cervical. Isso leva ao
Rotura prematura de membranas ovulares: A rotura preparo do segmento inferior e ao esvaecimento do colo
prematura de membranas oculares (RPMO) é fator de risco uterino. Além disso, as células deciduais, âmnio e
para o parto prematuro e está presente em cerca de 30 a 40% citotrofoblasto, na presença da IL-1, podem sintetizar o CRH
dos casos. A etiologia da rotura de membranas é, na maioria que, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas
das vezes, desconhecida. São sugeridos comprometimentos (PGF2-alfa, PGE1 e PGE3) pelas membranas e células
estruturais ou bioquímicos, que causam perda de elasticidade deciduais, desencadeando aumento da contratilidade uterina
das membranas e aumento da pressão intrauterina ou
enfraquecimento das membranas, em decorrência da invasão Doenças maternas: Doenças sistêmicas crônicas como
bacteriana e de reações inflamatórias. diabetes mellitus, hipertensão arterial, nefropatias,
cardiopatias e hiper ou hipotireoidismo não compensados e
Restrição do crescimento fetal: Alguns autores verificaram as que surgem com a gravidez, como as síndromes
que, entre os RN prematuros espontâneos, a prevalência de hipertensivas, podem resultar em parto prematuro
restrição do crescimento fetal pode ser de três a seis vezes espontâneo ou eletivo em função das complicações maternas
maior do que nos a termo. As alterações isquêmicas da ou fetais. Entre as doenças maternas, as síndromes
placenta seriam responsáveis pelo estresse fetal crônico, o hipertensivas em suas formas graves são responsáveis por
que provocaria a liberação de hormônios hipotalâmicos incidências elevadas de prematuridade eletiva. Além do mais,
(CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol) e promoveria o a redução do fluxo sanguíneo placentário decorrente de
aumento da contratilidade uterina. Além do mais, a restrição falhas na segunda onda de invasão trofoblástica, como ocorre
do crescimento fetal é uma das principais causas de na pré-eclâmpsia, é responsável pelo estresse fetal crônico,
prematuridade eletiva. que por sua vez provoca a liberação de hormônios
hipotalâmicos e adrenais, resultando no aumento da
Partos prematuros anteriores: O fator de risco clínico mais
contratilidade uterina
importante para a prematuridade espontânea é o
antecedente de parto prematuro. O antecedente de parto Procedimentos cirúrgicos na gravidez: Os procedimentos
prematuro espontâneo está presente em 10 a 15% das cirúrgicos na gravidez estão associados ao parto prematuro,
gestações. Embora a maioria das gestantes com essa história principalmente quando realizados na esfera genital. A
evolua para o parto a termo, o risco de repetição da amputação ou conizações extensas do colo uterino
prematuridade é pelo menos duas vezes maior do que na predispõem ao parto prematuro.
ausência desse antecedente. O risco é ainda maior quanto
maior o número de prematuros anteriores e menor a idade Fatores genéticos: Possíveis polimorfismos genéticos
gestacional em que ocorreram os partos. Dessa forma, maternos e/ou fetais podem estar envolvidos no
havendo um nascimento prematuro anterior entre 34 desencadeamento da resposta inflamatória presente em
semanas e 36 semanas e 6 dias, o risco do segundo ser determinadas situações. Entre estes, destacam-se os
prematuro é de aproximadamente 17%. Quando se considera polimorfismos de genes relacionados ao TNF-alfa e às
interleucinas. Fatos como mulheres que nasceram
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prematuras terem maior risco de ter filhos prematuros, o contratilidade uterina e das características do colo uterino
risco de parto prematuro ser aumentado diante de antes do trabalho de parto, podem ser detectadas por meio
antecedentes de prematuridade com o mesmo parceiro e a de exames adequados. Embora as possíveis intervenções
troca de parceiro reduzir o risco de novo parto prematuro em terapêuticas sejam ainda discutíveis, algumas medidas como
um terço sugerem predisposição genética. Apesar desses repouso, na gestação gemelar; cerclagem do colo uterino, na
aspectos sugestivos, a participação genética ainda necessita incompetência cervical; e utilização de antibióticos e
de estudos adicionais. emprego da progesterona podem impedir o nascimento
prematuro. Deve ser salientado que a presença de fatores de
FISIOPATOLOGIA: Admite-se que existam quatro risco por si só não indica necessariamente que ocorrerá parto
mecanismos fisiopatológicos para o parto prematuro: prematuro.
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (estresse), - Finalmente, a prevenção terciária por meio da tocólise
inflamação e infecção, sangramento decidual e distensão ou também não é capaz de evitar o parto prematuro na maioria
contratilidade uterina patológica. O estresse fetal ou materno dos casos, embora o uso do corticosteroide e a
pode desencadear a liberação de hormônios hipotalâmicos antibioticoterapia profilática para o estreptococo do grupo B
(CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol, adrenalina). Os nessa situação possam diminuir a morbidade e a mortalidade
processos inflamatórios e infecciosos (corioamnionite, neonatal
cervicite) promovem a liberação de endotoxinas e citocinas
inflamatórias, como o TNF-alfa e as interleucinas. O Medidas preventivas diante do risco de trabalho de
sangramento decidual, com a produção de trombina, parto prematuro
aumenta a contratilidade uterina. E a sobredistensão uterina Na condução dos casos de risco de trabalho de parto
é causa de contratilidade uterina aumentada, que ocorre no prematuro, adota-se a classificação de Hobel, que estabelece
polidrâmnio e na gemelidade. Na contratilidade uterina quatro estágios evolutivos.
anormal podem estar envolvidos os receptores de ocitocina, a
diminuição relativa da progesterona ou as gap junctions. Estágio I: situam-se as gestantes com fatores de risco para o
parto prematuro. Em tais situações, o importante é a boa
assistência pré-natal, que deve ser a mais completa possível.
Assim, o ideal é que o obstetra atue como membro de uma
equipe da qual participem profissionais de enfermagem,
assistência social, nutrição e psicologia. Dessa maneira, a
gestante poderá receber orientações quanto aos hábitos de
higiene, evitando assim as vulvovaginites e corioamnionites;
dispor de orientações nutricionais diante da desnutrição
calórico-proteica; e obter suporte psicológico nos casos
necessários

- Ultrassonografia obstétrica e transvaginal: A

ultrassonografia obstétrica (transvaginal ou abdominal) deve
ser realizada o mais precocemente possível a fim de se
estabelecer com precisão a idade gestacional e diagnosticar
situações de risco, como a presença de malformações
PREVENÇÃO: constitui-se em grande desafio não só por uterinas, miomas e gestação gemelar. No segundo trimestre,
estarem envolvidos fatores socioeconômicos e educacionais, preconiza-se a avaliação ultrassonográfica transvaginal em
mas também em virtude de várias causas não serem passíveis todas as gestantes (rastreamento universal) entre 20 e 24
de prevenção primária ou serem de origem desconhecida. semanas, por ocasião da ultrassonografia morfológica, com o
Com o objetivo de facilitar a análise de diversos fatores de intuito de analisar o comprimento do colo uterino. Caso haja
risco, foram criados sistemas de pontuação que possibilitam suspeita de encurtamento do colo uterino pelo toque vaginal
classificar as gestantes em baixo, médio e alto risco, de em idades gestacionais mais precoces, a avaliação
acordo com fatores sociodemográficos e clínicos. Mas esses ultrassonográfica pode ser realizada a partir de 16 semanas.
sistemas revelaram-se incapazes de identificar de maneira - O comprimento do colo uterino é estável entre 14 e 28
confiável aquelas gestantes com maior risco de parto semanas de gestação. No entanto, após 28 a 32 semanas, há
prematuro. um declínio gradual. Dessa forma, a mediana do
- Embora desejável, a prevenção primária, ou seja, a remoção comprimento cervical é de 40 mm antes de 22 semanas, 35
ou a redução das causas epidemiológicas, geralmente é difícil mm entre 22 e 32 semanas e 30 mm após 32 semanas.
de ser realizada na prática. Muitos dos fatores de risco Quando o comprimento do colo diminui no segundo
relacionados à prematuridade já estão presentes antes da trimestre, aumenta o risco de parto prematuro espontâneo.
gravidez e, portanto, a abordagem pre-concepcional seria o - O conceito de colo curto difere entre os autores e varia de 15
ideal. A avaliação pré-gestacional das condições físicas, a 25 mm. Atualmente, a literatura se divide entre aqueles que
psíquicas e sociais visa a detectar possíveis riscos para a adotam valor inferior a 25 mm no segundo trimestre, sendo
futura gestação, como os relacionados com a idade materna este encontrado em 10% da população de gestantes (percentil
(extremos etários), quadros infecciosos, situações de 10) ou valor igual ou inferior a 20 mm, encontrado em 5% da
estresse, uso de drogas, medicamentos, desvios nutricionais, população (percentil 5). Ao se utilizar a primeira medida,
entre outros. tem-se sensibilidade melhor, mas menor valor preditivo
- Nos últimos anos, tem sido enfatizada a prevenção positivo, com maior número de falso-positivos.
secundária baseada na identificação de gestantes dos grupos - Com a utilização da segunda medida, tem-se sensibilidade
de maior risco para o parto prematuro (por exemplo, baixo menor e maior valor preditivo positivo, com menor número
peso pré-gestacional, história de parto prematuro anterior, de falso-positivos. Alguns autores propõem que a definição
colo curto, incompetência cervical, gestação gemelar, de colo curto deva associar a medida do comprimento do colo
sangramentos vaginais de primeiro e segundo trimestres). à ultrassonografia transvaginal com a história de parto
Dessa maneira, diversas alterações, como as bioquímicas, da prematuro espontâneo – comprimento do colo menor ou
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igual a 20 mm para gestantes sem história de parto deve ser praticada apenas nas gestantes com história clássica
prematuro e inferior a 25 mm para aquelas com este de incompetência cervical (antecedentes de abortamentos
antecedente. tardios, partos prematuros precoces, de segundo trimestre,
- Diante de colo curto, realizam-se acompanhamento com dilatação cervical indolor) e nos casos de
ambulatorial a cada 2 ou 3 semanas para avaliação das cervicodilatação, em que se indica a cirurgia de urgência. A
contrações uterinas, acompanhamento do colo uterino e cerclagem cervical não deve ser indicada para o tratamento
pesquisa e eventual tratamento de infecções. Na gestação do colo curto rastreado pela ultrassonografia transvaginal
gemelar, há cerca de duas vezes mais chance de ocorrer um nem como rotina na gestação gemelar
colo curto com 24 a 28 semanas quando comparadas a
gestações únicas; 40 a 50% com comprimento menor ou Estágio II: Por tratar-se do estágio em que ocorrem os
igual a 25 mm entre 24 e 28 semanas evoluem com parto eventos bioquímicos do trabalho de parto prematuro, a
prematuro antes de 35 semanas. Considera-se colo curto na contratilidade uterina é anormal, mas as alterações cervicais
gestação gemelar os casos de colo com medida menor ou podem ser pequenas ou mesmo estar ausentes (Tabelas 5 e
igual a 25 mm, entre 20 e 24 semanas. 6). O aparecimento de contrações uterinas sem repercussão
cervical constitui-se no que se denomina útero irritável,
situação em que a gestante deverá ser mantida em repouso e
submetida ao uso da progesterona natural via vaginal, na
dose de 200 mg/dia, até 36 semanas e, quando necessário, à
sedação com benzodiazepínico (diazepam 5 mg/ dia) por via
oral.
- Considera-se contratilidade uterina uterina exacerbada a
presença de quatro ou mais contrações por hora, em idade
gestacional inferior a 30 semanas, ou seis ou mais contrações
por hora, em idade gestacional superior a 30 semanas
- Outros sinais ultrassonográficos associados a
- As intercorrências clínicas, quando presentes, devem ser
prematuridade espontânea: ausência do eco glandular
tratadas especificamente e, pela frequência elevada, as
endocervical (EGE) e presença de sludge no líquido
infecções urinárias e vaginais devem ser sempre investigada
amniótico. O EGE é definido como uma área hiperecoica ao
- Importante manter a paciente em repouso e sob vigilância
redor do canal cervical e pode ser visibilizado pela
contínua e, diante do aumento das contrações uterinas e de
ultrassonografia transvaginal, principalmente no primeiro
mudança progressiva do colo, atuar como no estágio III.
trimestre. Essa área está ausente em idades gestacionais
avançadas e no trabalho de parto prematuro, o que poderia
significar que sua ausência estaria relacionada ao processo de
maturação cervical. Outro sinal ultrassonográfico não menos
controverso é o sludge no líquido amniótico ou “barro
amniótico”. É definido como um aglomerado de partículas
hiperecoicas que se localiza entre o orifício interno do colo
uterino e a apresentação fetal. Sua presença pode estar
relacionada a colonização bacteriana ou presença de
sangramento por descolamento coriodecidual.

- Progesterona natural: Em gestantes assintomáticas com

antecedente de parto prematuro espontâneo, utiliza-se a
progesterona natural entre 16 e 36 semanas, em doses de 100
a 400 mg/dia pela via vaginal. Igualmente a partir do
diagnóstico de colo curto (≤ 20 mm) pela ultrassonografia
transvaginal, indica-se a progesterona natural em doses de
200 a 400 mg/dia pela via vaginal.

- Pessário: O pessário vaginal muda o ângulo do colo em

relação ao corpo uterino, o que alivia a pressão do conteúdo Estágio III: Neste estágio existem contrações rítmicas e
uterino sobre o colo. Além disso, também promove o eficientes para que ocorra a cervicodilatação. Os critérios
fechamento do orifício interno do colo uterino, o que impede utilizados para definir o verdadeiro trabalho de parto
a ascensão de bactérias em direção ao útero. Considerando prematuro são:
esses aspectos, alguns autores indicam o uso do pessário no - Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos.
colo curto. Tanto para gestações únicas quanto para as - Dilatação cervical de pelo menos 1 cm.
gemelares, o uso de pessário para a prevenção da - Esvaecimento cervical.
prematuridade continua sendo discutível. Contudo, é - Progressão das alterações cervicais.
evidente que estudos com maior casuística não - Idade gestacional entre 22 semanas e 36 semanas e 6 dias.
demonstraram vantagens quanto ao uso do pessário. Diante
- No falso trabalho de parto, não ocorre mudança progressiva
de colo curto, deve-se optar pela progesterona natural como
do colo e as contrações cessam espontaneamente após um
principal opção até que surjam outros estudos randomizados
período de repouso. Para o diagnóstico diferencial em casos
e controlados com placebo que comprovem a eficácia do
duvidosos, é importante que a gestante permaneça em
pessário em reduzir a prematuridade espontânea,
repouso durante 2 a 3 horas para observação clínica. Outro
- Cerclagem cervical: Nos casos confirmados de recurso que pode ser utilizado é o teste para detecção da
incompetência cervical, faz-se a cerclagem do colo uterino fibronectina fetal.
entre 12 e 16 semanas de gestação. Essa cirurgia apresenta Na gestante sintomática, ou seja, diante de dúvida sobre
riscos (sangramentos, infecções e roturas de membranas) e o trabalho de parto prematuro, o teste de fibronectina fetal
bom senso deve prevalecer para a sua indicação. A cerclagem possui maior aplicabilidade clínica. Quando o teste é
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negativo, por conta de seu elevado valor preditivo negativo, é endocervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e
altamente improvável que o parto ocorra em até 2 semanas < Neisseria gonorrhoea. As infecções por Mycoplasma hominis
5%). Com isso, podem ser evitadas internações e e Ureaplasma urealyticum devem ser pesquisadas pela
intervenções desnecessárias. Por outro lado, o valor preditivo cultura de conteúdo endocervical.
positivo é mais baixo (< 50%), mas superior a outros - Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para
marcadores bioquímicos (por exemplo, interleucinas e CRF). exame de urina tipo 1 e cultura de urina.
Dessa forma, diante do teste positivo, a gestante deve ser
internada a fim de ser submetida a tocólise, corticotera-pia e - Caso se decida pela inibição das contrações uterinas, a
antibioticoterapia profilática para a infecção pelo gestante deve ser mantida em repouso absoluto no leito e as
estreptococo do grupo B. contrações e os batimentos cardíacos fetais devem ser
- O teste da fibronectina pode ser utilizado isoladamente, monitorizados em intervalos regulares.
mas os melhores resultados ocorrem quando associado à
Uterolíticos: Nos últimos tempos, essas drogas têm sido
medida do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal.
muito questionadas não só porque não conseguem diminuir
Nesses casos, diante de comprimento do colo inferior a 20
as taxas de nascimentos prematuros, mas também por seus
mm ou entre 20 e 29 mm com teste da fibronectina fetal
efeitos colaterais maternos e fetais. Apesar disso, essas
positivo, a maioria dos casos evolui para nascimento
drogas são úteis para se adiar o nascimento em pelo menos
prematuro em 7 dias. Aquelas com comprimento de colo
48 ou 72 horas, tempo suficiente para a utilização do
igual ou superior a 30 mm têm chance de nascimento em 7
corticosteroide antenatal e instituição da profilaxia da
dias inferior a 2% e a chance de nascimento antes de 35
infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B, diminuindo,
semanas é inferior a 10%.
assim, as complicações neonatais. Até o momento, apenas
duas drogas foram desenvolvidas especialmente para inibir o
trabalho de parto prematuro: a ritodrina e a atosibana. As
outras foram adaptadas para esse fim, ou seja, entre outras
indicações, também inibem a contratilidade uterina.
→ Beta-agonistas: Entre as drogas beta-adrenérgicas
destacam-se: a terbutalina, o salbutamol, a isoxsuprina, o
fenoterol e a ritodrina, embora somente esta última tenha
sido aprovada pelo FDA dos EUA para inibir o trabalho de
parto.
- Antes de se instituir a terapêutica inibitória, deve-se estar - Essas drogas atuam em receptores-beta-1 (coração e
atento às indicações e contraindicações da tocólise. intestinos) e predominantemente beta-2 (miométrio, vasos
sanguíneos e bronquíolos), estimulando-os e determinando o
relaxamento da fibra muscular uterina por diminuição do
cálcio livre no interior das células. O mecanismo envolvido
nesse efeito consiste na ativação da enzima adenilciclase, que
catalisa a conversão do ATP em AMP cíclico. Este último, por
sua vez, diminui o cálcio livre intracelular. No entanto, tais
drogas agem em diversos órgãos e, no sistema
cardiovascular, são potencialmente perigosas. Além disso,
atravessam a placenta, tendo sido descritos inúmeros efeitos
colaterais no feto, como taquicardia, hiperinsulinismo,
hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão arterial. A ritodrina e
a terbutalina são as que têm demonstrado maior eficácia em
inibir as contrações por um determinado intervalo de tempo.
- O esquema terapêutico com a terbutalina é o seguinte:
diluem-se 5 ampolas (1 ampola = 0,5 mg) em soro glicosado
a 5% (500 mL), que são infundidas por via intravenosa,
iniciando-se com 2,5 μg/min (10 gotas/min); a seguir,
aumentam-se 10 gotas/min a cada 20 minutos até um
máximo de 80 gotas/ min. Uma vez obtida a dose mínima
capaz de cessar as contrações, mantém-se o gotejamento por
24 horas. Caso as contrações não diminuam em 6 horas ou se
a tocólise for necessária por mais de 24 horas, deve-se
pesquisar a presença de corioamnionite ou insuficiência
placentária. Após as 24 horas de administração da droga e na
ausência de contrações, diminui-se a infusão em 10
A gestante deverá ser hospitalizada e mantida em repouso no
gotas/min a cada 20 minutos, até a suspensão total desta. A
leito e as seguintes providências e avaliações deverão ser
paciente deve ser mantida em repouso absoluto e sob
realizadas:
vigilância por mais 24 horas e, caso ocorra o retorno das
- Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se
contrações, utiliza-se o esquema intravenoso mais uma vez. É
a cardiotocografia fetal. Com esta medida, também são
preferível utilizar a progesterona, 200 mg a cada 12 horas,
monitoradas as contrações uterinas.
via vaginal, concomitantemente à tocólise, mantendo a
- Ultrassonografia para confirmar a apresentação fetal,
mesma posologia após a alta hospitalar. Alguns cuidados
analisar o volume de líquido amniótico, estimar o peso fetal e
devem ser tomados por ocasião do uso dos beta-agonistas:
a idade gestacional e pesquisar possíveis malformações
Realizar eletrocardiograma materno prévio. Controlar com
fetais.
cuidado a frequência cardíaca e a pressão arterial, mantendo
- Exame bacterioscópico e cultura de conteúdo vaginal e anal
a frequência cardíaca materna abaixo de 120 bpm. Auscultar
para o estreptococo do grupo B, coleta do conteúdo
periodicamente os pulmões e coração. Monitorizar os BCF.
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- Deve-se salientar que os efeitos colaterais cardiovasculares, consequentemente, adiamento eficaz do nascimento, com
como o edema agudo dos pulmões, são mais frequentes em menor tempo de internação em unidade de terapia intensiva
situações de hipervolemia materna, como no polidrâmnio, na neonatal e berçário, o que leva a um menor impacto
gestação múltipla e em pacientes submetidas à infusão de econômico
grande quantidade de líquidos. É importante destacar que
diante da tocólise com beta-agonistas, a administração de Corticoterapia: O uso de corticosteroide antenatal para o
líquidos não deve ultrapassar 2 L em 24 horas. Dessa forma, amadurecimen-to pulmonar fetal foi aventado pela primeira
em razão dos importantes efeitos colaterais maternos e vez por Liggins, em estudo experimental com dexametasona
fetais, essas drogas estão sendo menos utilizadas como e a betametasona em mulheres grávidas. Tal estudo
tocolítico. demonstrou redução das complicações pulmonares em
neonatos prematuros. O mecanismo de ação dos
Sulfato de magnésio: Compete com o cálcio impedindo a sua corticosteroides permanece ainda pouco conhecido. A
entrada pela membrana da célula miometrial. A dose principal teoria admite que atuem em receptores pulmonares
utilizada em alguns centros internacionais é de 4 g diluídos fetais levando à produção de fosfatidilcolina, o principal
em soro glicosado a 10% e infundidos por via intravenosa em componente do surfactante. A elevação de sua concentração
20 min, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3 g/h até pode depender tanto do incremento da produção local
cessarem as contrações uterinas. A paciente deve ser quanto da redução do ritmo de biodegradação. Emprega-se o
cuidadosamente monitorada em relação a diurese, corticosteroide entre 25 e 34 semanas de gestação. Utiliza-se
frequência respiratória e reflexos patelares. Apesar de o a betametasona na dose de 12 mg/dia por via IM com
sulfato de magnésio ainda ser utilizado em alguns locais, os intervalo de 24 horas, num total de duas aplicações. O efeito
estudos mais bem conduzidos não revelam redução da máximo inicia-se após 24 horas e persiste por 7 dias. Em
incidência de partos prematuros, da morbidade e da geral, utiliza-se apenas um ciclo de corticosteroide e dois
mortalidade neonatal. excepcionalmente em virtude dos efeitos colaterais para o
feto. O seu uso é contraindicado na presença de infecções
→ Antagonistas da ocitocina: O acetato de atosibana é maternas e ovulares, diabetes mellitus não compensado e
um peptídeo sintético que age competindo com a ocitocina úlcera péptica.
no seu receptor da célula miometrial e reduz os efeitos
fisiológicos desse hormônio. Trata-se portanto, de uma Profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo do
molécula agonista parcial do receptor de ocitocina e que, ao grupo B: O estreptococo do grupo B (Streptococcus
ocupá-lo de forma prolongada, impede que a ocitocina possa agalactiae) é encontrado na vagina e no reto da mulher
estimular as células miometriais. Nos estudos em que foi grávida em 10 a 30% dos casos. Quando essa bactéria é
avaliado, observou-se diminuição significativa das contrações transmitida da mãe para o feto, o que se dá na maioria das
uterinas quando utilizado por via intravenosa, apresentando vezes durante o trabalho de parto e no parto, pode levar a
frequência baixa de efeitos colaterais, os quais são leves, sepse neonatal, principalmente no prematuro. Recomenda-se
como náuseas, cefaleias, vômitos, tonturas, taquicardia e que seja realizada a pesquisa do estreptococo do grupo B na
hipotensão arterial. Sua utilização é feita em três etapas: vagina e no reto durante o terceiro trimestre, entre 35 e 37
- Inicialmente, uma dose de 0,9 mL (6,75 mg) injetada semanas. A bacteriúria pelo estreptococo também deve ser
diretamente na veia durante 1 minuto. considerada de risco. O uso de antibióticos durante a
- Manutenção: duas ampolas de 5 mL em 90 mL de soro gestação não impede a reinfecção e a transmissão vertical por
glicosado a 5% (solução final de 100 mL) por via IV durante 3 ocasião do nascimento.
horas na velocidade de 24 mL/h (300 mg/min); - Os fatores de risco mais importantes para a infecção
posteriormente, utilizam-se os 28 mL restantes da solução neonatal pelo estreptococo do grupo B são parto prematuro,
anterior em 3 horas e 30 minutos, na velocidade de 8 mL/h, RPMO pré-termo, RPMO por mais de 18 horas, história de
totalizando 6 horas e 30 minutos. Antes de continuar com a recém-nascido anterior com infecção pela mesma bactéria e
administração da droga, monitoram-se as contrações febre durante o trabalho de parto.
uterinas. - Diante da suspeita ou de diagnóstico de trabalho de parto
- Se as contrações persistirem, mantém-se a solução IV de 90 prematuro, a menos que se disponha de cultura vaginal e
mL de soro glicosado a 5% com duas ampolas de 5 mL de retal negativa realizada nas 5 semanas anteriores a ele, a
atosibana na velocidade de 8 mL/h até que sejam melhor maneira de se evitar a infecção neonatal é o
completadas as 48 horas de tratamento. tratamento profilático com antibiótico, utilizado em um dos
seguintes esquemas:
- A repetição do tratamento com atosibana é possível e, no - Penicilina G cristalina: ataque com 5 milhões de UI por via
caso de ser necessária, deve ser iniciada com a injeção em intravenosa e 2,5 milhões de UI por via IV a cada 4 horas até
bólus intravenoso. Realizam-se somente duas repetições de o nascimento.
tratamento. Em suma, os uterolíticos devem ser utilizados - Ampicilina: ataque com 2 g por via intravenosa e 1 g por via
quando se pretende adiar o parto por pelo menos 48 horas, intravenosa a cada 4 horas até o nascimento.
com o intuito de se administrar o corticosteroide antenatal
ou quando é necessária a transferência da parturiente para - São necessárias pelo menos duas doses de ATB com
outro serviço. intervalo de 4 horas antes do nascimento. Em caso de alergia
- Os beta-agonistas são eficazes, mas apresentam vários à penicilina:
efeitos colaterais, o que muitas vezes impede a infusão da - Sem risco de anafilaxia: 2 g de cefazolina por IV seguidos de
droga em doses suficientes para impedir o nascimento; já o 1 g por via IV a cada 8 horas até o parto.
sulfato de magnésio é pouco eficaz como uterolítico. Os - Com risco de anafilaxia: 900 mg de clindamicina por via IV
antagonistas do cálcio são eficazes, mas ainda existem a cada 8 horas ou 500 mg de eritromicina por via IV a cada 6
dúvidas em relação à sua posologia e aos seus resultados. Os horas até o parto
antagonistas da ocitocina são eficazes e apresentam poucos
efeitos colaterais, porém têm custo de aquisição elevado. No - Cultura vaginal e retal entre 35 e 37 semanas para todas as
entanto, a infusão da droga, por apresentar poucos efeitos gestantes (exceto gestantes que tiveram bacteriúria
colaterais, permite o tratamento completo e, assintomática ou infecção urinária ou filho anterior
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acometido com infecção neonatal precoce pelo estreptococo - No acompanhamento do trabalho de parto prematuro
do grupo B) espontâneo ou no parto prematuro eletivo há necessidade da
presença de pelo menos dois obstetras experientes. Não se
deve esquecer que com frequência a prematuridade está
associada a problemas clínicos e obstétricos que envolvem
riscos como RPMO, gestação múltipla, placenta prévia,
descolamento prematuro de placenta, síndromes
hipertensivas etc. O feto prematuro tem menor tolerância à
acidose, maior frequência de apresentações anômalas e
maior risco de traumas fetais, tornando os procedimentos
obstétricos mais difíceis de serem realizados. Portanto, os
cuidados com a vitalidade intraparto e a escolha criteriosa da
via de parto fazem parte da rotina assistencial. Uma unidade
de terapia intensiva (UTI) neonatal adequada é obrigatória
para que o trabalho de toda a equipe envolvida alcance o
sucesso esperado.
- O atendimento do parto, diante da prematuridade,
deve priorizar os seguintes objetivos: Reconhecer e saber
valorizar as alterações de vitalidade fetal intraparto.
Identificar qual a melhor via de parto para o feto em
apresentação cefálica e pélvica.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO

- A monitorização intraparto do feto prematuro deve ser feita
durante todo o trabalho de parto. O prematuro pode não
Neuroproteção: Entre as principais sequelas da suportar as contrações e é mais vulnerável à asfixia perinatal,
prematuridade, destaca-se a paralisia cerebral. Trata-se de responsável por lesões neurológicas e de diversos órgãos,
um grupo heterogêneo de distúrbios graves do movimento e além de ser uma das principais causas de morte perinatal.
da postura, com comprometimento intelectual ou não, que - Em condições normais, a monitorização dos batimentos
tem prevalência de dois a três por mil nascidos vivos na cardíacos fetais pode ser feita de maneira intermitente por
população geral. A literatura relata que o risco de paralisia meio do sonar Doppler. Entretanto, em determinadas
cerebral é 80 vezes maior em nascidos entre 23 e 27 semanas situações em que o risco de asfixia é maior, recomenda-se a
de gestação quando comparados aos nascidos de termo. monitorização eletrônica (cardiotocografia externa) contínua
- O sulfato de magnésio, quando utilizado na mãe antes do - Enquadram-se nessas situações várias complicações
parto prematuro, parece diminuir a incidência e a gravidade clínicas, obstétricas e fetais que acompanham os partos
da paralisia cerebral. O mecanismo de ação ainda não foi prematuros espontâneos ou eletivos, como doenças maternas
esclarecido, mas admite-se que o sulfato de magnésio possua (por exemplo, síndromes hipertensivas), a restrição do
efeitos antioxidantes, reduza as citocinas pró-inflamatórias, crescimento fetal em que a possibilidade de sofrimento fetal
bloqueie os canais de cálcio, estabilize membranas, aumente intraparto é maior pela insuficiência placentária, a redução
o fluxo sanguíneo cerebral e evite grandes flutuações da do líquido amniótico pela RPMO ou por insuficiência
pressão sanguínea. placentária, e situações em que é possível a compressão do
Atualmente, prevalece a orientação de sua infusão na cordão umbilical. Tais ocorrências podem comprometer
iminência do nascimento prematuro e em idades gestacionais subitamente a oxigenação fetal e prejudicam o prognóstico
inferiores a 32 semanas. Entre os esquemas mais perinatal
recomendados na literatura, destaca-se:
ESCOLHA DA VIA DE PARTO
Os seguintes aspectos devem ser considerados para a escolha
da via de parto: idade gestacional, peso estimado do feto,
apresentação fetal, condições do colo uterino, integridade das
membranas amnióticas e, como já salientado anteriormente,
a possibilidade de monitorização fetal e experiência da
equipe envolvida. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP,
adotam-se 25 semanas como o limite da viabilidade. Quando
o feto é considerado inviável, deve-se preferir a via vaginal
para se evitar os riscos médicos associados à cesárea.

Estágio IV: O trabalho de parto irreversível constitui o

estágio IV da classificação de Hobel.
- Na assistência ao parto, deve-se ter em mente que as
complicações neonatais são significativas para os prematuros
com idade gestacional inferior a 32 semanas, e ainda mais Via de parto na apresentação cefálica
graves para aqueles considerados prematuros extremos, ou - Compete ao obstetra, no decurso da assistência ao parto,
seja, abaixo de 28 semanas. evitar não só o sofrimento fetal, mas também os
- Dessa maneira, a experiência da equipe médica responsável traumatismos obstétricos, ambos importantes no
pela assistência ao parto e a infraestrutura hospitalar são desencadeamento de hemorragia intracraniana. Para isso, é
determinantes para a obtenção dos melhores resultados. necessário avaliar se as condições são satisfatórias para um
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parto vaginal. A avaliação da bacia obstétrica é fundamental Nesse caso, manobras de extração podem causar hipoxia,
a fim de se evitar a desproporção cefalopélvica ou a lesões traumáticas e, consequentemente, sequelas
moldagem excessiva do crânio. Nessa eventualidade, o limiar neurológicas. Atualmente, a maioria dos obstetras realiza
de distensão é menor no prematuro e pode ser ultrapassado e sistematicamente a cesárea nos prematuros em apresentação
seguido de rompimentos vasculares, com consequente pélvica.
hemorragia cerebral. Por outro lado, apesar de a cesárea ser
muitas vezes indicada para salvaguardar a integridade fetal, Operação cesariana no prematuro
pode, em algumas situações, ocasionar lesões ao produto - A opção pela via abdominal deve estar de acordo com as
conceptual. Dessa maneira, a melhor via de parto no indicações obstétricas. Entretanto, na prematuridade deve-se
prematuro ainda é assunto controverso. estar atento aos cuidados para facilitar a extração fetal e
- A via vaginal é a recomendada para o prematuro em evitar os traumatismos. Laparotomia muito reduzida e
apresentação cefálica, qualquer que seja o peso e a idade histerotomia segmentar transversa, quando o segmento
gestacional, desde que a evolução espontânea do parto e as inferior do útero ainda é espesso, dificultam a extração fetal,
condições materno-fetais sejam boas. Em relação ao parto prolongam o tempo operatório e aumentam as complicações
prematuro induzido, por indicação materna e/ou fetal, as maternas e fetais. Sendo assim, na ausência de segmento
condições devem ser ideais para a sua realização. Julga-se inferior adequado, recomenda-se a incisão
que a via abdominal é a preferencial para fetos com pesos segmentocorporal. A extração do feto prematuro o exige que
estimados abaixo de 1.500 g, quando os riscos da indução o obstetra seja experiente. As manobras obstétricas devem
passam a ser maiores do que seus possíveis benefícios. ser cuidadosas, lentas e delicadas, de preferência com o
nascituro empelicado. Pela prematuridade é preferível a
Via de parto na apresentação pélvica raquianestesia com agulha fina, em que se utiliza menor
- A via vaginal na apresentação pélvica traz maior risco de quantidade de anestésico, com menor comprometimento
complicações perinatais do que na apresentação cefálica. É fetal e maior relaxamento da musculatura, o que facilita a
importante salientar que a apresentação pélvica é mais extração do feto e propicia menor risco de traumatismo.
frequente no parto prematuro do que no parto a termo, Entretanto, essa anestesia apresenta maior risco de
podendo estar presente em cerca de 25% dos casos com 28 hipotensão materna. Nesse sentido, deve-se estar atento às
semanas de gestação. As tentativas de parto vaginal na gestantes que foram submetidas à tocólise recente com beta-
apresentação pélvica estão mais associadas a riscos de agonistas ou antagonistas do cálcio, pela possibilidade de
traumatismos fetais e prolapso de cordão do que na interação medicamentosa com o anestésico, o que pode
apresentação cefálica. A cabeça fetal é relativamente maior causar hipotensão arterial. Recomenda-se que após a
que o tronco e pode haver dificuldade de seu desprendimento suspensão da tocólise haja um intervalo de pelo menos 2
em virtude do colo uterino estar insuficientemente dilatado. horas para a realização da anestesia

- A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) é - Mais recentemente e em casos especiais, a RPMO pode ser
definida consensualmente como a rotura espontânea das secundária a procedimentos invasivos fetais, e as
membranas coriônica e amniótica comprovadamente antes particularidades de cada patologia que levou ao
do início do trabalho de parto. Essa definição independe da procedimento podem influenciar no prognóstico, mas de
idade gestacional; assim, podem-se encontrar casos de maneira geral não alteram em muito a conduta proposta
RPMO antes de 37 semanas de gestação (rotura prematura nesses casos. O prognóstico perinatal em casos de RPMO é
das membranas ovulares pré-termo) e no termo. dominado quase exclusivamente pela presença de
- O período de latência é definido como o intervalo entre a prematuridade e suas complicações. Nos casos de rotura
rotura das membranas e o início do trabalho de parto; no muito precoce, a presença de hipoplasia pulmonar passa a
entanto, há dúvidas quanto à duração fisiológica desse ser um fator prognóstico considerável também. Outra nuance
intervalo, que é considerado prolongado se for superior a 12 a é a presença ou ausência de infecção que dirige muito a
24 horas. conduta a ser executada.
- Assim, na rotura prematura das membranas ovulares que
ocorre no termo, 90% dos casos evoluem para o parto em até Considerações gerais: As membranas e o líquido
24 horas, enquanto na gestação pré-termo o período de amniótico funcionam como uma barreira protetora, que gera
latência é inversamente relacionado com a idade gestacional um ambiente estéril, principalmente em relação à flora
em que ocorreu a rotura das membranas. De especial bacteriana vaginal, e exercem funções essenciais para a
interesse são os casos de RPMO que ocorrem antes de 34 proteção, o crescimento e o desenvolvimento do feto. Dessa
semanas de gestação forma, a alteração da integridade da cavidade amniótica
- A rotura prematura de membranas muito precoce, aquelas interfere nessas importantes funções.
que sobrevêm antes da viabilidade fetal, é um evento raro,
que complica menos de 1% das gestações. Porém essa
complicação contribui de maneira significativa para a
morbidade e a letalidade perinatais e também está associada,
infelizmente, à morbidade materna aumentada.
- Em todos os casos de RPMO, dar informações adequadas e
completas à mulher e à família é importantíssimo do ponto
de vista da assistência obstétrica; o objetivo deve ser precisar
ao máximo o prognóstico materno, perinatal e infantil,
inclusive a longo termo. Devem ser esclarecidas e informadas
as intervenções possíveis e suscetíveis de reduzir o risco e
melhorar o prognóstico para o binômio mãe-feto
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- Quanto ao desenvolvimento do feto, a integridade membrana ovular. Como esses estudos demonstraram
da cavidade amniótica propicia uma tensão correta sobre o elevação de proteases específicas no líquido amniótico, pode
tórax fetal, o que é de extrema importância para a boa ser sugerido que um processo infeccioso latente cause a
formação dos pulmões fetais. Assim, em casos de RPMO, apoptose celular. Por outro lado, em especial nas roturas
pode haver comprometimento da formação pulmonar e prematuras pré-termo, poderia haver um enfraquecimento
consequente hipoplasia dos pulmões fetais, evento que das membranas com as chamadas microfraturas previamente
acontece, ao menos em algum grau, em praticamente todos à colonização bacteriana, explicando, então, a predisposição
os casos de RPMO muito precoce (antes de 20 semanas). ao rompimento por um estado disfuncional das membranas
- Na população geral, a RPMO ocorre em aproximadamente que facilitaria a colagenólise e a ativação da resposta
1:20 gestações; todavia, excluindo-se os partos prematuros inflamatória que culminaria com a rotura
eletivos, os óbitos fetais intrauterinos e as gestações
gemelares, sua incidência pode atingir de 25 a 60% das COMPLICAÇÕES MATERNAS: Entre as complicações
gestantes com parto prematuro antes de 37 e 32 semanas de maternas, a corioamnionite, a endometrite e a bacteriemia
gestação, respectivamente. são as mais frequentes. A sepse materna é rara devido à
- A RPMO em mulheres com idade gestacional inferior a 37 pronta intervenção obstétrica diante dos sinais maternos de
semanas é um dos problemas mais comuns atualmente na infecção
obstetrícia, e há vários pontos controversos em relação à
COMPLICAÇÕES FETAIS/NEONATAIS: As três mais
conduta. Entre os principais pontos de divergência, estão a
importantes complicações da RPMO pré-termo de origem
indicação de conduta expectante diante do seu diagnóstico, a
fetal/neonatal são hipoplasia pulmonar, prematuridade e
necessidade de hospitalização, a antibioticoprofilaxia, o uso
infecção neonatal. A RPMO pode evoluir com oligoâmnio, o
de tocolíticos e corticosteroides, os métodos utilizados para
que pode acarretar deformidades peculiares como fácies
diagnosticar infecção e a época ideal do parto.
característica com orelhas dobradas, nariz achatado e pele
- A incidência da RPMO espontânea é de aproximadamente
enrugada. Podem também ocorrer deformidades de
5%, sendo associada a um terço de todos os partos
extremidades, principalmente pé torto, que é decorrente da
prematuros.
dificuldade de movimentação fetal e de contraturas
Etiologia: A etiologia da RPMO pode ser dividida em musculares e flexão. Entretanto, essas deformidades
espontânea ou iatrogênica, sendo a última decorrente de geralmente são reversíveis com fisioterapia.
cirurgias cervicais durante a gestação ou de procedimentos - A principal consequência do oligoâmnio é a hipoplasia
invasivos intrauterinos, como amniocentese, biópsia de pulmonar, que pode ocorrer mais frequentemente em casos
vilosidades coriônicas e laserterapia. A rotura iatrogênica das de RPMO antes de 20 semanas. A incidência de hipoplasia
membranas ocorre em aproximadamente 1:100 gestantes pulmonar é de 50, 22 e 3% para RPMO abaixo de 20
após amniocentese, e de 3 a 5% após fetoscopia. No Brasil, semanas de gestação, entre 20 e 24 semanas e entre 25 e 28
devido à baixa prevalência dos procedimentos invasivos, em semanas, respectivamente.
especial a amniocentese citogenética do segundo trimestre, a - A prematuridade é a complicação mais frequente na RPMO
participação desses procedimentos como etiologia de RPMO e importante causa relacionada com mortalidade e
é pouco relevante. Ao contrário da rotura espontânea das morbidade neonatais. As principais complicações
membranas, a iatrogênica possui bom prognóstico na decorrentes da prematuridade são síndrome da membrana
maioria dos casos, apresentando resolução espontânea da hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante
lesão em um período de 2 a 3 semanas. e sepse neonatal por imaturidade do sistema imunológico. As
- Já a etiologia da RPMO espontânea é complexa e principais morbidades infecciosas que acometem o recém-
multifatorial e envolve fatores que alteram a estrutura das nascido são infecção local (onfalite e conjuntivite), infecção
membranas, cujo principal componente é o colágeno, sendo do trato urinário, pneumonia e septicemia.
os mais importantes: Sobredistensão uterina (polidrâmnio e
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA: feita clinicamente em
gestação múltipla). Fatores mecânicos (contrações uterinas e
90% dos casos. A gestante relata perda de líquido
movimentação fetal). Alteração da integridade cervical
e, ao exame especular, observa-se escoamento de líquido pelo
(incompetência cervical e cerclagem). Fatores intrínsecos às
orifício externo do colo uterino. Às vezes, durante o exame
membranas (deficiência de alfa-1-antitripsina e síndrome de
especular, faz-se necessário comprimir o fundo uterino ou
Ehlers-Danlos). Alteração da oxigenação tecidual
solicitar à gestante que realize a manobra de Valsalva para
(tabagismo). Diminuição da atividade imunológica
observar o escoamento. Em virtude da ausência de estudos
bactericida do líquido amniótico.
controlados que comprovem sua segurança, diante da
- Estes fatores estão relacionados com infecção ascendente suspeita de RPMO, o toque vaginal não deve ser realizado
da flora vaginal, sendo está a causa identificável mais pelo risco inerente de infecção ou, caso seja extremamente
frequentemente associada à RPMO. As três principais necessário realizá-lo, este não deve ser repetido
evidências epidemiológicas que ratificam tal associação são frequentemente.
maior prevalência de microrganismo no líquido amniótico de - Em casos de dúvida no diagnóstico, podem ser realizados
mulheres com RPMO, quando comparadas com gestantes testes que verificam a mudança do pH vaginal de ácido (4,5 a
com membranas íntegras, maior prevalência de 6,0) para alcalino (7,1 a 7,3). Os testes mais utilizados são:
corioamnionite histológica e incidência de RPMO maior em Papel de nitrazina: o papel de nitrazina apresenta coloração
mulheres com infecção do trato genital inferior. Os principais azul quando em pH alcalino. Teste do fenol vermelho: deixa-
agentes envolvidos são estreptococos do grupo B, se um tampão vaginal por algum tempo na vagina da
Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia paciente e, após sua retirada, observa-se mudança de
coli, Bacteroides spp., Peptoestreptococcus spp. e coloração (de laranja para vermelho) quando se instilam
enterococos. algumas gotas do reagente. Avaliação direta do pH. Proteína-
- A presença desses agentes determinaria a produção de 1 ligada ao fator de crescimento insulina-símile (IGFPB-1, do
colagenases e proteases, com alteração da estrutura das inglês insulin-like growth factor binding protein 1): esse teste
membranas, provocando assim sua rotura. foi introduzido recentemente e tem alta sensibilidade e
- Estudos sugerem que a patogênese da RPMO pré-termo especificidade e é baseado na presença de proteína-1 ligada
está relacionada com aumento da apoptose celular na ao fator de crescimento insulina-símile. Trata-se de uma
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proteína presente no líquido amniótico em concentrações de HOSPITALIAZAÇÃO: As mulheres com diagnóstico de

100 a 1.000 vezes maiores do que no soro materno. Os níveis RPMO que apresentam fetos viáveis devem permanecer em
de sua concentração no líquido amniótico aumentam já no regime de internação hospitalar até o parto, com poucas
primeiro trimestre, permanecendo altos durante toda a situações de exceção. As pacientes são mantidas em repouso
gestação, sendo possível, então, utilizar a sua presença em com monitorização dos sinais clínicos e laboratoriais de
teste laboratorial de fita desde os estágios iniciais da infecção e da vitalidade fetal. Clínica Obstétrica do HC-
gravidez. Detecção da alfamicroglobulina-1 placentária: esse FMUSP recomenda conduta expectante em regime
teste vem ganhando aplicação por ter excelente rendimento hospitalar; no entanto, em situações especiais, pode-se
ao detectar a alfamicroglobulina-1 de origem placentária (o adotar conduta expectante em regime domiciliar desde que
chamado PAMG-1). Trata-se de um teste qualitativo de uma alguns critérios sejam observados. A segurança dessa
substância cuja expressão é muito mais alta no líquido conduta, porém, ainda precisa ser adequadamente avaliada
amniótico do que nos outros fluidos, como soro materno, antes que essa recomendação possa ser preconizada
secreção vaginal, urina ou líquido seminal. rotineiramente.
- Outro exame que pode ser realizado é a observação da
arborização do muco cervical. Após a rotura das membranas,
o líquido amniótico, rico em estriol, passa pelo canal cervical
e entra em contato com o muco cervical. Esse muco, quando
aquecido sobre uma lâmina, apresenta fenômeno de
arborização, que pode ser constatado ao microscópio óptico
comum. Na ausência de arborização do muco, infere-se que
não houve contato do mesmo com o estriol presente no
líquido amniótico.
- Além desses exames, diante da queixa de perda de líquido
amniótico, o exame ultrassonográfico é fortemente sugestivo
de RPMO quando há diminuição do volume do líquido.
Entretanto, insuficiência placentária grave, agenesia renal
fetal e uropatia obstrutiva devem ser aventadas. Deve-se
suspeitar dessas duas últimas ocorrências particularmente
quando se tratar de idades gestacionais precoces.
- TOCÓLISE: Como a prematuridade aumenta a morbidade e
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE INFECÇÃO a mortalidade neonatais, parece óbvio que a inibição do
MATERNA E/OU FETAL: A avaliação da presença de trabalho de parto prematuro (TPP) poderia levar a uma
corioamnionite é fundamental para a conduta na RPMO, melhor evolução nos casos de RPMO. Todavia, a associação
uma vez que, após o diagnóstico de infecção, a conduta é entre corioamnionite e RPMO e o fato de o diagnóstico inicial
resolutiva, independentemente da idade gestacional. A via de de corioamnionite nem sempre ser factível não permitem a
infecção pode ser ascendente a partir da flora vaginal ou indicação rotineira sem que fortes evidências científicas de
hematogênica. Os principais agentes envolvidos na seus benefícios sejam demonstradas. Tocólise ainda
corioamnionite são estreptococos do grupo B, Gardnerella apresenta pontos controversos e sua utilização não tem
vaginalis, peptoestreptococos, fusobactérias, Escherichia demonstrado claramente que há benefícios na sua indicação.
coli, bacteroides e Neisseria gonorrhoeae. Na ausência de claro benefício na inibição do trabalho de
- Existem alguns fatores de risco que aumentam a chance de parto prematuro em pacientes com RPMO, é razoável não
corioamnionite: Número de exames vaginais durante o utilizar a tocólise, uma vez que tal prática imporia um risco
trabalho de parto (seis ou mais). Duração do trabalho de desnecessário sobre a paciente, sem comprovada diminuição
parto (maior que 12 horas). RPMO há mais de 24 horas. da morbidade ou da letalidade neonatais. Assim, diante de
Colonização materna por estreptococos do grupo B. Líquido tais evidências científicas, a tocólise terapêutica e/ou
meconial. profilática não é defendida.
- Afastando-se outros focos de infecção, o diagnóstico
ANTIBIOTICOPROFILAXIA: O objetivo da
de corioamnionite se baseia na presença de um critério maior
antibioticoprofilaxia é aumentar o período de latência e
(febre ≥ 37,8°C) ou pelo menos dois dos seguintes sinais:
diminuir a morbidade e a letalidade neonatais. Contudo,
Taquicardia materna (frequência cardíaca > 100 bpm).
alguns cuidados devem ser observados quando a
Taquicardia fetal (frequência cardíaca basal > 160 bpm).
antibioticoprofilaxia é indicada, como a escolha de um
Útero irritável (contrações irregulares). Saída de secreção
antibiótico adequado para a flora microbiana local, o
purulenta pelo orifício externo do colo uterino. Leucocitose
momento correto para seu início, a escolha da melhor via de
(> 15.000/mm3 ou aumento de 20%, especialmente se
administração e por quanto tempo este deve ser utilizado.
houver desvio à esquerda). Diminuição abrupta da
Por sua vez, alguns efeitos indesejáveis, como possibilidade
quantidade de líquido amniótico. Diminuição de movimentos
de seleção de microrganismos, risco de toxicidade
fetais e, principalmente, ausência de movimentos
medicamentosa, atraso no diagnóstico de corioamnionite e
respiratórios no perfil biofísico fetal. Aumento maior que
desperdício de recursos públicos sem melhora na assistência
20% da proteína C reativa (observar que há aumento na
materna e/ou neonatal, devem ser ponderados antes da
gravidez).
utilização dessa profilaxia. Dessa forma, a indicação de
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: A avaliação da antibioticoprofilaxia deve estar sedimentada em um real
vitalidade fetal deve ser realizada por meio da benefício para o binômio materno-fetal e uma forte evidência
cardiotocografia e do perfil biofísico fetal. É importante científica da inexistência de efeitos indesejáveis
ressaltar que um parâmetro importante na avaliação do perfil
IDADE GESTACIONAL IDEAL DO PARTO: Muitos estudos
biofísico fetal é a presença de movimentos respiratórios.
demonstram benefícios da conduta conservadora até 34
Alguns estudos relatam que a ausência de movimentos
semanas em gestações complicadas por RPMO, enquanto
respiratórios ocorre de 24 a 48 horas antes dos sinais clínicos
entre 34 e 37 semanas gestacionais ainda há muitas
de corioamnionite.
controvérsias.
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- Assim, apesar de o boletim da ACOG de 2007, recomendar diária da vitalidade fetal. Caso não haja sinais de
a resolução das gestações após 34 semanas, a conduta corioamnionite, de trabalho de parto ou de sofrimento fetal,
depende do risco ou mesmo de presença de infecção e, no a interrupção da gestação é feita com 36 semanas, baseada
HC-FMUSP, admite-se que se a paciente for hospitalizada na melhor evolução do recém-nascido no berçário. A via de
em condições estáveis para vigilância infecciosa e parto é obstétrica e dá-se preferência à via vaginal, em razão
permanecer sem sinais de infecção, há benefícios em se da menor morbidade materna associada.
prorrogar a gestação até 36 semanas completas.
Assim, na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, adota-se uma CONDUTA DIANTE DO DIAGNÓSTICO DE
conduta menos intervencionista, com controle rigoroso dos CORIOAMNIONITE: Diante da corioamnionite, a conduta
sinais de infecção e da vitalidade fetal até 36 semanas de é ativa, independentemente da idade gestacional. A via de
gestação, uma vez que se tem vivenciado uma baixa parto preferencial é vaginal, e a antibioticoterapia deve ser
frequência de complicações maternas infecciosas graves iniciada. Utiliza-se na corioamnionite dois tipos de esquemas
nesses casos. terapêuticos, dependendo da disponibilidade no serviço de
atendimento:
CONDUTA: Diante do diagnóstico de RPMO, interna-se a - Primeiro esquema: ampicilina na dose de 2 g, por via IV, a
gestante e a conduta inicial preconizada pela Clínica cada 6 horas + gentamicina na dose de 1,5 mg/kg, por via IV,
Obstétrica do HC-FMUSP baseia-se em: Confirmação da a cada 8 horas + metronidazol na dose de 500 mg por via
idade gestacional. Pesquisa de sinais de corioamnionite no intravenosa a cada 8 horas. A ampicilina e a gentamicina
momento da internação. Avaliação da vitalidade fetal. devem ser administradas a partir do momento do
diagnóstico, ao passo o que a utilização do metronidazol é
CONDUTA NA RPMO EM GESTAÇÕES ABAIXO DE iniciada após o clampeamento do cordão umbilical.
36 SEMANAS: Em caso de RPMO em gestações abaixo de - Segundo esquema (também em uso e com custos menores):
36 semanas, adota-se conduta expectante. Diante dessa clindamicina na dose de 900 mg, por via IV, a cada 8 horas +
conduta, são imprescindíveis o controle da vitalidade fetal e a gentamicina, 1,5 mg/kg, por via IV, a cada 8 horas.
pesquisa de corioamnionite. A antibioticoterapia deve ser mantida até 48 horas após o
- Na internação, realiza-se o exame especular e colhe-se último episódio de febre, e a ampicilina já constitui boa
conteúdo cervical para pesquisa de gonococo e Chlamydia opção para profilaxia contra a infecção neonatal por
trachomatis, cultura de secreção vaginal para Escherichia coli estreptococos do grupo B.
e, principalmente, cultura de introito vaginal e perianal para
estreptococos do grupo B. De acordo com a conduta CONDUTA NA RPMO APÓS 36 SEMANAS: A conduta
preconizada pelo CDC para a prevenção da infecção neonatal na RPMO após 36 semanas de gestação é ativa, ou seja,
por estreptococos do grupo B, assim que é feito o diagnóstico inicia-se a indução do parto ou realiza-se cesárea
de RPMO, deve ser colhida a cultura do conteúdo vaginal e imediatamente, na eventualidade de contraindicação de
perianal para estreptococos do grupo B e, em seguida, inicia- indução. Optando-se pela resolução por via alta (cesárea), a
se a antibioticoprofilaxia, que deverá ser mantida por 48 proteção da cavidade peritoneal com colocação bilateral de
horas, podendo ser interrompida antes se houver resultado compressas úmidas nas goteiras parieto-cólicas é
de cultura negativo. Utiliza-se a penicilina G cristalina, em preconizada.
dose de ataque de 5 milhões de UI por via IV e, depois, 2,5 - Em casos de trabalho de parto no termo da gestação
milhões de UI por via IV a cada 4 horas. Em caso de alergia a com rotura prematura de membranas por mais de 18 horas
penicilina, pode-se utilizar a clindamicina na dose de 900 ou em casos de trabalho de parto prematuro, preconiza-se a
mg, também por via IV, a cada 8 horas. profilaxia da infecção neonatal por estreptococos do grupo B,
- Caso haja evolução para trabalho de parto, e o resultado da para todas as gestantes com cultura do conteúdo vaginal e
cultura seja positivo ou não esteja disponível, a perianal positiva para esse microrganismo ou para aquelas
antibioticoprofilaxia é mantida até o nascimento. Como o em que a cultura não foi realizada ou seu resultado é
resultado da cultura é considerado válido por cinco semanas, desconhecido. Utiliza-se, para tanto, antibioticoterapia
nova coleta deve ser feita após esse período ou entre 35 e 37 durante o trabalho de parto, com dose de ataque de 5
semanas. Deve-se realizar diariamente cardiotocografia e milhões de UI de penicilina G cristalina por via IV e, depois,
perfil biofísico fetal para avaliação da vitalidade fetal, em 2,5 milhões de UI, por via IV, a cada 4 horas até o
razão do maior risco de sofrimento fetal na RPMO. O exame nascimento; ou dose de ataque de 2 g de ampicilina, por via
ultrassonográfico permite a avaliação da quantidade de IV, e, depois, 1 g, por via IV, a cada 4 horas até o nascimento.
líquido amniótico, e quanto menor for o volume, maior será a É necessária a administração de antibióticos por pelo menos
correlação com infecção e menor o período de latência, o que 4 horas antes do nascimento para que a profilaxia seja
pode levar a um pior prognóstico considerada adequada. Caso haja alergia a penicilina, pode-
- A cultura de líquido amniótico obtido por amniocentese não se utilizar a clindamicina na dose de 900 mg, também IV, a
deve ser realizada rotineiramente. O hemograma deve ser cada 8 horas
realizado a cada 2 dias, além do exame clínico e da avalição

- A cardiotocografia é um método de avaliação de vitalidade primário é a avaliação da vitalidade do concepto (oxigenação)

fetal que se fundamenta na análise de parâmetros que e consiste no registro gráfico simultâneo da FCF, dos
possibilitam estudar os efeitos da hipoxemia no SNC e, movimentos fetais e das contrações uterinas. Ela é
consequentemente, no comportamento da frequência classificada em anteparto (ou basal) e intraparto. A primeira
cardíaca fetal. É um método relativamente simples, não destina-se ao acompanhamento da saúde fetal na gestação, e
invasivo e bastante difundido. São várias as modalidades de a segunda propõe-se a monitorá-la durante o trabalho de
execução desse teste, nas quais se incluem a cardiotocografia parto. A CTG permanece como importante ferramenta para
intraparto, a de repouso e aquela definida como estimulada. avaliação do bem-estar fetal, sobretudo nas gestações
consideradas de alto risco. As vantagens do método incluem
A cardiotocografia (CTG), também conhecida como facilidade de realização, baixo custo, boa aceitação por
monitorização fetal eletrônica, é um método não invasivo de pacientes e profissionais de saúde e alto valor preditivo
monitorização dos batimentos cardíacos fetais, cujo objetivo negativo (VPN) – em outras palavras, quando a CTG revela
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um padrão considerado normal, o bem-estar fetal pode ser

assegurado. O exame apresenta valores de sensibilidade e
especificidade para a detecção de acidose metabólica fetal de
57% e 69%, respectivamente, e baixo valor preditivo positivo,
de modo que alterações observadas no exame devem ser
analisadas com cautela, muitas vezes, demandando avaliação
adicional.

TÉCNICA Um transdutor é acoplado ao ventre materno,

sobre o dorso fetal, para a captação dos batimentos cardíacos
fetais. Um segundo dispositivo é posicionado próximo ao
fundo uterino para registrar a atividade contrátil miometrial.
Esses sinais são transmitidos a um monitor que gera registro
gráfico da FCF e das contrações uterinas Parâmetros
avaliados na cardiotocografia
• FCF basal – linha de base.
• Oscilações da FCF – variabilidade da FCF.
• Acelerações da FCF.
• Desacelerações da FCF.

FCF basal: Definida como a FCF média calculada em

determinado tempo. Pode ser classificada em:
- Normal – 110 a 160 batimentos por minuto (bpm);
- Taquicardia – maior que 160 bpm. No geral, causada por
variáveis maternas como hipertermia, ansiedade,
tireotoxicose e uso de drogas, por infecção intrauterina, por
hipoxia fetal, por doenças cardíacas do concepto, de fatores
constitucionais;
- Bradicardia – menor que 110 bpm. Pode decorrer de
hipoxia fetal, doenças cardíacas do concepto, ação de drogas
usadas pela mãe e fatores constitucionais.

Oscilação da frequência cardíaca fetal: Microscilação

(variabilidade de curta duração) – variação batimento a
batimento da FCF. Somente pode ser avaliada na CTG
computadorizada. Macroscilação (variabilidade de longa
duração) – representa a variação entre a maior e a menor
FCF no intervalo de 1 minuto de exame. Embora o tempo
necessário para caracterizar a macroscilação seja de 1
minuto, é exigido um mínimo de 10 minutos de exame para o
seu julgamento.

Classificação e interpretação A classificação da CTG

anteparto em “reativa ou não reativa”, de acordo com a
presença ou não de aceleração da FCF, respectivamente, não
é mais recomendada atualmente. A classificação em
categorias de acordo com exame normal, atípico (ou
indeterminado) e anormal, levando-se em consideração
todos os parâmetros de avaliação da FCF, é atualmente
preferida. Categorias da CTG anteparto:
• Categoria I – Normal (altamente preditiva de equilíbrio
ácido-base normal);
• Categoria II – Atípica/Indeterminada (não é preditora de
alteração no equilíbrio, mas não pode atestar normalidade no
momento da observação);
• Categoria III – Anormal (equilíbrio ácido-base anormal).