3° ANO-FM/UFG.MEDICINA LABORATORIAL.

MÓDULOS 3 e 4- CLÍNICA MÉDICA, ANESTESIOLOGIA E DOR & EMERGÊNCIA

E TRAUMA

ABDOMEN AGUDO
O LABORATÓRIO
ANEXO 1 PARA
CORRELAÇÃO
 CONCEITO
• O médico, entretanto, não deve prender-se a esses
prazos, mas avaliar todos os fatos clínicos aquém e
além de limites propostos, desde o momento que
começou a acompanhar a evolução do quadro
agudo, apresentado pelo paciente.
• Decidir se é Clínico (Não Cirúrgico) ou Cirúrgico
• Diagnóstico e abordagem precoce reduzem a
morbidade/mortalidade
• A taxa de admissão em Urgências é de 18 a 42% e
63% dos pacientes têm mais de 65 anos.
 CONCEITO

• Abdome agudo é uma condição clínica que tem

como principal sintoma a dor abdominal aguda,
necessitando de avaliação e tratamento rápidos,
seja este cirúrgico ou não.
 DOR ABDOMINAL
Pneumonia da base
Úlcera péptica Enfarte parede inferior

Colecistite aguda Apendicite

Cólica biliar Pielonefrite
Coledocolitíase Salpingite
Pancreatite Aguda Crise falcêmica
Adenite mesentérica
Porfiria aguda
Gastroenterite
????????? Garavidez Tubária Rôta
Hepatite aguda

Cólica renal Isquemia intestinal

Colite Pseudomembranosa Perfuração víscera oca

Aneurisma dissecante de Aorta

? ...
 Abdome Agudo – Dor abdominal não
cirúrgica
• IAM • Pielonefrite
• Pericardite Aguda • Salpingite
• Pneumonia • Crise falcêmica
• Infarto Pulmonar • Adenite mesentérica
• Gastrenterite • Colite
• Cetoacidose diabética Pseudomembranosa
• Hepatite aguda • Porfiria aguda
• Porfiria aguda • Cólica renal
• Hematoma dos músculos retos
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,
paginas 1219 -1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
 Causas não cirúrgicas de dor abdominal.

Cardíacas Gastrintestinais
Infarto agudo do miocárdio Pancreatite aguda
Pericardite aguda Gastroenterite
Hepatite aguda

Pulmonares Metabólicas
Pneumonia Porfiria aguda
Infarto pulmonar Hiperlipidemia

Endócrinas Músculo-esqueléticas
Cetoacidose diabética Hematoma músc. reto abdominal
Insuficiência adrenal aguda

Hematológicas Genitourinárias
Crise de falcização Pielonefrite
Cistite
Salpingite aguda
SNC e periférico Intoxicação pelo chumbo
Compressão de raiz nervosa
http://www.cremesp.org.br/pdfs/eventos/eve_01092015_201710_ABDOMEN
%20AGUDO.pdf
http://www.cremesp.org.br/pdfs/eventos/eve_01092015_201710_ABDOMEN
%20AGUDO.pdf
http://www.cremesp.org.br/pdfs/eventos/eve_01092015_201710_ABDOMEN
%20AGUDO.pdf
 Classificação

• Abdome Agudo Inflamatório

• Abdome Agudo Obstrutivo
• Abdome Agudo Perfurativo
• Abdome Agudo Hemorrágico
• Abdome Agudo Vascular
 PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO PARA DOR
ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO

• CERCA DE 40% DOS CASOS NÃO TEM

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• EXCLUSÃO DE DOENÇAS GRAVES E DE
ABORDAGEM CIRÚRGICA
* INFLAMATÓRIA (apendicite e colecistite
aguda)
* PERFURATIVA (doenças pépticas e
neoplasias)
* VASCULAR (embolia e trombose mesentérica)
* OBSTRUTIVAS (bridas, neoplasias, hérnias)
Cartwright SL & Knudson MP.. Am Fam Physician. 2008; 77 (7): 971-978.
Powers RD & Guertler AT.. Am J Emerg Med. 1995; 13(3): 301-303.
American College of Emergency Physicians: Ann Emerg Med. April 1994, 23: 906-922. Clinical policy: Ann Emerg Med.
2000; 36(4): 406-415.
 DOR ABDOMINAL AGUDA

DIAGNÓSTICO

História
clínica

Exame Físico

Exames complementares
 DIAGNÓSTICO
• Elementos básicos, a história clínica do episódio atual, a
história pregressa, o exame físico e os exames
laboratoriais e de imagens, adequadamente solicitados.
• Apesar do avanço que tem havido no diagnóstico
complementar do abdômen agudo por meio dos exames
de imagens, nas referências bibliográficas mais recentes,
mencionadas neste trabalho, seus autores continuam
reconhecendo que o mais importante meio para
alcançar-se o diagnóstico preciso é a história clínica
detalhada.
• Os resultados dos exames laboratoriais e de imagens
fornecerão subsídios para comprovar ou não a hipótese
diagnóstica, elaborada a partir dos dados colhidos na
história clínica e no exame físico do paciente.
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual

• A história clínica é a parte mais importante da

avaliação do paciente com abdômen agudo.
• A dor aguda é o principal sintoma a ser
caracterizado clinicamente.
• Para a correta avaliação desse sintoma, é
necessário saber o que é dor somática e o que é dor
visceral.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 As 10 dimensões da DOR:
• Tipo
• Duração
• Evolução
• Localização
• Intensidade
• Irradiação
• Relação com funções orgânicas
• Fatores desencadeantes/agravantes
• Fatores que aliviam
• Manifestações associadas e cronologia: náuseas,
vômitos, constipação, diarréia, febre, melena,
hematúria, disúria, colúria, tontura, sudorese,
anorexia…

http://www.cremec.info/download/cursointer/abdome%20agudo.pdf
 Subtipos de abdome agudo
Inflamatório Perfurativo Obstrutivo Hemorrágico Vascular

Dor localizada Subita e cólica Subita e fraca Variavel

abdominal forte

Tempo de 12-36h < 12h 24-72h <6h 6h a 7 dias

historia

Parada de + +++ ++++ + +++

gases e
fezes

Vômitos ++ + ++++ + ++

Febre +++ + + + +
 Abdome Agudo Obstrutivo
• Alteração de estado geral, desidratação,
taquisfigmia, geralmente sem febre, hipotensão
arterial, complicações respiratórias agudas e
parada de eliminação de fezes e gases.
Abdominal: dor em cólica,distensão, pode
aparecer peristaltismo visível, desconforto à
palpação, RHA aumentados em número e com
alteração do timbre(metálico).
• Rx: distensão de alças de delgado com níveis
hidroaéreos
 Abdome Agudo Perfurativo
• Comprometimento do estado geral, fácies
toxêmica, taquisfigmia, desidratação, febre com
sudorese fria, hipotensão arterial e dor
abdominal “em facada”. Abdome: dor à
palpação superficial e profunda de todo o
abdome, resistência abdominal
involuntária(abdome “em tábua”), RHA
diminuídos ou ausentes, percussão dolorosa em
td o abdome com desaparecimento da macicez
hepática(Sinal de Jobert).
• Rx: pneumoperitônio
 Abdome Agudo Hemorrágico
• MEG, palidez cutâneo-mucosa intensa, pulso
fino e rápido, hipotensão arterial grave,
sudorese fria, e rebaixamento do nível de
consciência. Dor abdominal súbita. Abdome: dor
difusa à palpação superficial e profunda de fraca
intensidade, descompressão brusca dolorosa e
difusa e RHA diminuídos.
• Paracentese abdominal e lavado peritoneal:
positivos quando recuperarem sangue
incoagulável na cavidade peritoneal. US: líquido
livre na cavidade.
 Abdome Agudo Vascular
• MEG, hipotensão arterial grave, pulso fino, rápido e
arrítmico, alt. do ritmo respiratório, cianose de
extremidades, febre pode estar presente e extremidades
frias, dor abdominal mal definida, vômitos de líquido
escurode odor necrótico e presença de claudicação
abdominal.
• Abdome: dor à palpação superficial e profunda,
descompressão brusca dolorosa nem sempre presente,
distensão abdominal, RHS ausentes ou diminuídos,
toque retal com saída de líquido necrótico, temperatura
retal mais baixa que axilar
• Rx: pobreza de gases em alças intestinais.
Paracentese: líquido necrótico na cavidade(praticamente
patognomônico)
 Abdome Agudo Inflamatório
• Alteração do estado geral, febre, vômitos, taquisfigmia,
desidratação, palidez cutâneo-mucosa. Abdome: Dor à
palpação superficial e profunda, resistência abdominal a
palpação voluntária e involuntária, descompressão brusca
dolorosa, diminuição dos ruídos hidroaéreos, palpação de
plastrão, a percussão abdominal determina a mesma reação
que a descompressão brusca.
• Apendicite: Acomete cerca de 20% da população.Mais
frequente em jovens
• Quadro clínico geralmente é suficiente para definir o dx.
• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
• Rx: alças do intestino delgado distendidas(alças sentinelas ao
processo peritonítico). US: confirma dx etiológico.
https://litelims.com

O LABORATÓRIO
NO ABDOMEN
AGUDO
 Abdome Agudo – Síndromes. Etiologias

• Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite

aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos
intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias…
• Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal
perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon,
perfuração iatrogênica de alças intestinais ou útero…
• Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada,
fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo
biliar, corpo estranho, bolo de áscaris…
• Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção
do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto
esplênico…
• Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço,
ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano
hemorrágico, necrose tumoral, endometriose…
 Abdome Agudo - Síndromes Clínicas

• Inflamatório: dor insidiosa e com piora progressiva,

febre, peritonite localizada ou difusa
• Perfurativo: dor com piora súbita, intensa, aguda e
persistente, peritonite, palidez, sudorese, evoluido
para o choque séptico se não tratado
• Obstrutivo: distensão, parada de eliminação de flatus
e fezes, náuseas/vômitos
• Vascular/isquêmico: dor intensa súbita, tipo cólica,
desproporcional ao exame físico, podendo evoluir
para peritonite
• Hemorrágico (extra-luminal): Dor súbita e sinais de
choque hipovolêmico
 Exames Complementares
• Os exames devem ser direcionados para a suspeita
clínica. O excesso de exames onera o sistema e
atrasa o tratamento definitivo

• Antibióticos só devem ser iniciados após coleta dos

exames iniciais

• Nos pacientes instáveis, a coleta e a realização de

exames complementares não deve atrasar as
medidas para estabilização nem a avaliação por
cirugião
Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica
.MedLearn – Referência Médica
 DIAGNÓSTICO

• EXAMES LABORATORIAIS: Aconselha-se que dois

exames devam ser feitos em todos os pacientes que
apresentem o quadro de abdômen agudo:
 Hemograma
 EAS (Urina Tipo I ou rotina da urina).

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• Alguns estudos laboratoriais são considerados rotina na
avaliação do paciente com abdome agudo (Tabela 3)
• Eles ajudam a confirmar se a inflamação ou infecção
estão presentes e também ajudam na exclusão das
condições não-cirúrgicas mais comuns.
• O hemograma é útil porque a maioria dos pacientes
com abdome agudo terão leucocitose ou bandemia
(aumento dos leucócitos imaturos, o chamado “desvio à
esquerda”).
• O hematócrito é importante, uma vez que permite ao
cirurgião detectar alterações significantes no volume
plasmático (e.g., desidratação causada pelo vômito,
diarreia, ou perda de fluido para o peritônio ou lúmen
intestinal ), anemia preexistente, ou sangramento.
Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• Uma contagem de células brancas (WBC)
aumentada é indicativa de processo
inflamatório e é um achado particularmente
valioso se associado a um desvio à esquerda
proeminente.
• No entanto, a presença ou ausência de
leucocitose não deve nunca ser o único fator
determinante na decisão de operar um
paciente.
• Um WBC baixo pode ser uma característica de
infecções virais, gastroenterite ou dor
abdominal inespecífica.
Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• Exames seriados tendem a ser mais úteis do
que testes isolados obtidos em um momento
arbitrário.
• De fato, foi demonstrado que para o
diagnóstico de apendicite aguda, observações
seriadas da contagem de leucócitos e do nível
de proteína C reativa possuem maior valor
preditivo que observações isoladas.

Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica

 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Hemograma:
- Série Vermelha para avaliar a presença anemia e
de suas características.
- Série Branca: A contagem global e específica dos
leucócitos pode fornecer informações sobre a
natureza do processo que está determinando o
quadro de abdômen agudo.
- O aumento do número de granulócitos ocorre,
principalmente, quando infecção bacteriana grave
ou necrose tecidual está sendo responsável pelo
abdômen agudo.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Hemograma:
- Entretanto, deve ser lembrado que o estresse
intenso, hemorragias, intoxicações várias e outras
condições patológicas podem, também, produzir
granulocitose.
- As granulações tóxicas, presentes nos neutrófilos
são indicativas de que há, em cena, um quadro
infeccioso grave ou intoxicação por metais pesados.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Hemograma:
- Em suma, fornece evidências da gravidade atual ou
potencial de um abdômen agudo, quando mostra:
1) grande elevação do número de leucócitos, com grande
percentual de neutrófilos;
2) alta proporção de formas jovens;
3) ausência de eosinófilos;
4) presença de granulações tóxicas ou vacuolização nos
neutrófilos;
5) diminuição absoluta do número de linfócitos.
* FASE NEUTROFÍLICA OU DE LUTA DO LEUCOGRAMA DE
SCHILLING

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Hemograma:
• Por outro lado, na vigência de um quadro clínico de
abdômen agudo, a ocorrência de leucopenia pode
significar infecção grave e de mau prognóstico.
• Frequentemente, o hemograma é solicitado mais
uma ou duas vezes, no decorrer de um quadro de
abdômen agudo, a fim de ser avaliada a evolução
do processo patológico.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• EAS (Rotina de Urina): Muito útil para a

caracterização de processos urológicos,
determinantes de dores abdominais agudas.
• A elevada densidade da urina é observada, se o
paciente estiver desidratado.
• Presença de bilirrubina (conjugada, direta) indica
processo obstrutivo de vias biliares.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• EAS (Rotina de Urina):

• A leucocitúria, particularmente, sob forma de
aglomerados de leucócitos, indica infecção no trato
urinário, mas, pode estar presente em agudos
processos infecciosos de vísceras abdominais, que
mantêm relações anatômicas com o ureter (em
apêndicites, por exemplo).

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• EAS (Rotina de Urina):

• A ocorrência de hematúria indica a presença de
cálculos urinários, necrose tubular aguda, cistite
necrotizante, anemia falciforme ou doença
hemorrágica.
• A urina do paciente com porfiria aguda intermitente,
causa de abdômen agudo, adquire cor vinhosa,
quando deixada exposta à luz solar, fenômeno este
que é acelerado pela acidificação com ácido
clorídrico.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• Exames urinários, tais como a urinálise, são
valiosos no diagnóstico de cistite bacteriana,
pielonefrite e certas anormalidades endócrinas,
como diabetes, e doença do parênquima renal.
• A urinálise pode revelar hematúria (sugestivo de
cálculo renal ou ureteral), leucocitúria (sugestivo
de infecção do trato urinário ou processo
inflamatório adjacente ao ureteres, como
apendicite retrocecal), gravidade específica
aumentada (sugestivo de desidratação), glicose,
cetonas (sugestivo de diabetes descompensado )
ou bilirrubina (sugestivo de hepatite).
Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica
 Abdome Agudo - Laboratório
• PCR
• Amilase/Lipase
• Sódio e Potássio no plasma/Gasometria e Lactato
• Glicemia/Uréia/Creatinina
• Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina
• CK, CK-MB, Troponinas,CPK

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,
pagina 1219 – 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
 Proteína C Reativa
• Foi demonstrada por Tillet e Francis em 1930.
• Recebeu esse nome pelo fato de reagir com o
polissacarídeo C do pneumococo no plasma de
pacientes, durante a fase aguda de pneumonia
pneumocócica(aglutina o polissacáride C do
pneumococo).
• A secreção é predominantemente hepática e começa 4
a 6 horas após o estímulo;
• Duplica a cada 8 horas e atinge o pico entre 36 e 50
horas.
• A PCR tem meia vida plasmática de 19 horas e mesmo
após estímulo único, como trauma ou cirurgia, pode
levar vários dias até retornar a níveis basais.

Lichtenstein, Arnaldo et al.Proteína C reativa: aplicações clínicas e propostas para utilização racional.REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):85-92
 Proteína C Reativa
• Por essa razão, dosagens seriadas ao longo de
vários dias são mais úteis que resultados
isolados.
• Vê-se, assim, as limitações da PCR para
monitoração de pacientes críticos, uma vez que
sua concentração pode ser baixa ou normal nas
primeiras 12 horas do início do quadro febril de
processos infecciosos.
• Por outro lado, em função de sua meia-vida
longa, pode permanecer elevada durante a fase
inicial de recuperação, embora alguns autores
sugiram que a ausência de queda após 48-72
horas de tratamento ou de pós-operatório deva
levar a uma reavaliação.
Lichtenstein, Arnaldo et al.Proteína C reativa: aplicações clínicas e propostas para utilização racional.REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):85-92
 Proteína C Reativa
• Quimicamente a PCR é uma globulina
pentamérica com mobilidade eletroforética na
zona gama.
• É considerada uma proteína de fase aguda
encontrada no soro em estados inflamatórios
específicos ou não.
• Imunomodulador: Ativa complemento, neutrófilo,
monócitos e macrófagos.Desempenha função na
ativação de monócitos, levando-os a produzirem
citocinas e ativando o sistema do complemento,
além de exercer ação como auxiliadora de
quimiotaxia, de fagocitose e na produção de
radicais superóxidos.
 Proteína C Reativa
• A PCR aumenta no soro imediatamente após um dano
tecidual e é um dos principais testes usados na
diferenciação de patologias inflamatórias de não
inflamatórias.
• Pode ser determinada por radioimunoensaio, imunodifusão
radial, enzima-imunoensaio e por nefelometria.
• É um constituinte normal do soro humano, onde em
condições normais, mantém concentrações inferiores a 1
mg/dL.
• Na vigência de um estímulo inflamatório apresenta uma
rápida elevação dos seus níveis, já observados a partir de 6
horas, atingindo um pico após 50 horas, que pode chegar a
1000 vezes os valores basais.
• A meia vida é curta (5 a 7 horas), o que o faz aproximar-se
do conceito de uma prova de fase aguda "ideal", e o torna
muito atraente para o acompanhamento de processos
inflamatórios agudos.
Lichtenstein, Arnaldo et al.Proteína C reativa: aplicações clínicas e propostas para utilização racional.REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):85-92
Lichtenstein, Arnaldo et al.Proteína C reativa: aplicações clínicas e propostas para utilização racional.REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):85-92
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• AMILASEMIA :
• Muito útil para o diagnóstico das pancreatites agudas ou
das recidivas agudas das pancreatites crônicas.
Dosagem de Amilase e Lipase séricas são mandatórias
quando a pancreatite aguda é uma suspeita, apesar de
que os níveis séricos da amilase podem estar baixos ou
normais em pacientes com pancreatite, e podem estar
marcadamente elevados em pacientes com outras
condições (e.g., obstrução intestinal, isquemia
mesentérica e úlcera duodenal perfurada).
• Deve ser sempre solicitada a pacientes com dor
abdominal aguda, que são ou já foram alcoolistas.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• AMILASEMIA :
• A hiperlipidemia, presente em cerca de 5 a 10 % das
pancreatites agudas, bem como a hiperglicemia, decorrente
de infusões endovenosas de glicose, na ocasião da coleta do
sangue para a determinação da amilase, podem produzir
falsos baixos níveis de amilasemia.
• A hiperamilasemia pode, também, ser encontrada na
cetoacidose diabética, na obstrução intestinal, na trombose
mesentérica, na gravidez ectópica rota, na insuficiência renal
e após administração de opiáceos.
• A dosagem de amilase poderá ser feita em liquido ascítico,
na suspeita de ascite pancreática; nessa circunstância, os
valores da amilase, no líquido ascítico, serão muito
superiores aos observados no soro.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS
- Determinação de:

. Sódio e Potássio no plasma

.Medida do pH plasmático/Gasometria e Lactato
- Muitas vezes, são necessárias para verificar-se a
possibilidade de distúrbios hidroeletrolíticos e do
equilíbrio acidobásico.
- A medida de eletrólitos séricos vão ajudar na
avaliação dos efeitos de fatores como vômito ou
perdas líquidas para o terceiro espaço.
- A determinação do Lactato sérico e da Gasometria
Arterial podem ser úteis no diagnóstico de isquemia
intestinal ou infarto.
.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez. 2003.
 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

• Dosagens de Creatinina e EAS

• Doença Renal Crônica (DRC)
EAS: pH; PROTEINÚRIAS (com CILINDRÚRIAS) e
HEMATÚRIAS (DISMORFISMO ERITROCITÁRIO e as vezes
Cilindros Hemáticos).DENSIDADE (JÁ NO EAS E SE
NECESSÁRIO, NA URINA DE 24 HORAS)
DOSAGEM DA CREATININA SÉRICA E AVALIAR A TFG
(Valor de referência: Adultos- 0,6 a 1,3mg/dL. Crianças- 0,3 a
0,7 mg/dL). Para Taxa de Filtração Glomerular – Vide Tabela a
seguir.
 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

• INJURIA RENAL AGUDA (IRA)

DOSAGEM DA CREATININA SÉRICA E AVALIAR A TFG

(Valor de referência: Adultos- 0,6 a 1,3mg/dL. Crianças- 0,3 a
0,7 mg/dL). Para Taxa de Filtração Glomerular – Vide Tabela a
seguir.
Biomarcadores de Função Renal na DRC.Marcus G. Bastos.ROCHE
DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

- Coagulograma (Avaliação Laboratorial da

Hemostasia)
- Contagem de Polimorfonucleares em Líquido
Ascitico (Peritonite Bacteriana Espontânea)
- Teste de gravidez (Sir Thomas Norman Arthur
Jeffcoate, 1907-1992, “Toda mulher está gravida até
que se prove em contrário”). Dosagem de Beta HCG
- Pesquisa de Pontilhado Basofílico nas hemácias
(intoxicação por chumbo), no Hemograma.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA
NO PRÉ OPERATÓRIO
FAZER OU NÃO FAZER ???
RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios
hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001.
 Avaliação Pré-operatória da coagulação

- História
Hemorrágica História de História de
Ausente Hemorragia Hemorragia Grande Cirurgia
- Pequenas duvidosa Presente
Cirurgias

Nenhum teste de
rastreamento Teste de Rastreamento
(TS, Plaquetas, TP, TTPA)

RENDRIK
Testes especializados
 FUNDAMENTAL

• UMA BOA ANAMNESE E UMA BOA

AVALIAÇÃO CLÍNICA ANTES DA
SOLICITAÇÃO POR PARTE DO
MÉDICO.
• DEVE SOLICITAR O NECESSÁRIO!
 SUGESTÃO:
Testes de Rastreamento (“screening”) da
Hemostasia
 TS (Tempo de Sangramento, se de Ivy. Se
Duke não tem utilidade)
 CP (Contagem de Plaquetas)
oTP (Tempo de Protrombina)
oTTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial
Ativado)
 Suspensão do Tempo de Sangramento
• Muitos laboratórios estão suspendendo a realização
do TS.
• Originalmente introduzido como uma ferramenta para
avaliação da função plaquetária, o TS parou de ser
feito em inúmeros países, a exemplo dos Estados
Unidos, devido a dificuldades associadas à sua
padronização, à sua baixa sensibilidade e
especificidade, a interferências relacionadas à
habilidade do técnico que o executa e à pouca
reprodutibilidade do teste, de forma que seus
resultados não expressam, necessariamente, o risco
hemorrágico do indivíduo.
 Suspensão do Tempo de Sangramento
• Ademais, condições inerentes ao próprio paciente,
como redução do número de plaquetas funcionalmente
ativas e uso de medicamentos, podem interferir na
função plaquetária.
• Uma vez que não existe um exame para substituir o TS
na avaliação pré-cirúrgica do risco hemorrágico, a
investigação adicional do paciente deve ser direcionada
pela história pessoal e familiar de sangramento,
podendo contemplar desde testes de agregação
plaquetária, quando há suspeita de plaquetopenias
hereditárias, até métodos que avaliam a função das
plaquetas, como o PFA-100, na hipótese de alteração
medicamentosa ou de doença de von Willebrand.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• A CONTAGEM DE POLIMORFONUCLEARES, NO
LÍQUIDO ASCÍTICO de paciente com suspeita de
peritonite bacteriana espontânea, indicará esse
diagnóstico, quando for acima de 250/mm3.
• A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma das
principais complicações que acomete pacientes
cirróticos com ascite, com elevadas taxas de
morbimortalidade.
• Entende-se por PBE a infecção bacteriana do líquido
ascítico, caracterizada pelo crescimento de uma bactéria
associada a número aumentado de neutrófilos neste
líquido (>250/mm3) na ausência de foco intra-abodminal
de infecção.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Deve-se, portanto, estabelecer o diagnóstico

diferencial com as peritonites secundárias, em que a
cultura pode demonstrar o crescimento de duas ou
mais bactérias.
• A prevalência de PBE em pacientes cirróticos
hospitalizados com ascite foi avaliada em estudos
prospectivos e variou de 7 a 25%, enquanto o
conjunto de infecções bacterianas atinge
prevalências de 15% a 47%.

Edna Strauss e Wanda Regina Caly. Peritonite bacteriana espontânea. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 36(6):711-717, nov-dez, 2003.
PERITONITE ESPONTÂNEA AGUDA (PBE)

Edna Strauss e Wanda Regina Caly. Peritonite bacteriana espontânea. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 36(6):711-717, nov-dez, 2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• O diagnóstico da PBE pode ser clínico e/ou

laboratorial.
• Clinicamente o paciente pode apresentar sintomas
típicos como febre e dor à descompressão brusca
do abdomen ou mesmo quadro compatível com
infecção sistêmica grave, com choque séptico.
• Entretanto, a ausência de sintomas típicos é
relativamente frequente, sendo importante a
observação da piora repentina dos parâmetros de
função renal ou surgimento de encefalopatia
hepática, como formas veladas de manifestação
inicial de PBE.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• A avaliação laboratorial do líquido ascítico (LA) é a base

fundamental para o diagnóstico da PBE, confirmado pelo encontro
de >250 polimorfonucleares (PMN) por mm3 no LA, com ou sem
isolamento bacteriano em sua cultura e/ou na hemocultura.
• Ressalve-se que a técnica para obter melhores resultados de
cultura exige a colocação do LA nos frascos de hemocultura para
germes aeróbios logo após a punção, de preferência à beira do
leito.
• Alguns estudos demostraram, entretanto, que mesmo utilizando-se
esse método de coleta do LA, as culturas ainda se mostram
negativas em aproximadamente 30-50% dos pacientes que
apresentam contagem ≥250 PMN por mm3 no LA.
• Esta condição é conhecida como uma variante da PBE,
denominada de ascite neutrofílica cultura-negativa (ANCN), que
deverá receber a mesma conduta terapêutica destinada à PBE que
tenha diagnóstico firmado pelo isolamento bacteriano, uma vez
que seu curso evolutivo, frequência de resolução e taxa de
mortalidade são semelhantes.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Outra variante da PBE é conhecida com o nome de

bacterascite (BA), condição na qual isola-se uma
bactéria no LA não sendo verificado aumento
concomitante do número de PMN para mais de 250
por mm3.
• Esta variante deverá ser acompanhada clínica e
laboratorialmente através de nova punção do LA, a
ser realizada em intervalo de aproximadamente três
dias, uma vez que representa uma colonização do
LA, podendo se caracterizar como um estágio muito
precoce da PBE ou ser reversível, principalmente
nos casos assintomáticos.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Em conclusão, todos os cirróticos hospitalizados por

ascite ou que a desenvolvem durante a internação
após intercorrência clínica, devem ser submetidos
rotineiramente à paracentese diagnóstica, mesmo
que não apresentem qualquer evidência clínica
sugestiva de PBE.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• Dosagem dos níveis de β-HCG podem sugerir uma
possível gravidez como fator confundidor na
apresentação clínica do paciente e ajudar na decisão
referente à terapêutica a ser adotada.
• Portanto, um teste de gravidez deve ser solicitado
para toda mulher em idade fértil com dor abdominal
aguda gravidez (Sir Thomas Norman Arthur Jeffcoate,
1907-1992, “Toda mulher está gravida até que se
prove em contrário”).
• O feto de uma mulher grávida com abdome agudo é
melhor protegido fornecendo o melhor cuidado para a
mãe, incluindo cirurgia, se indicado.
Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• Adicionalmente, podem sugerir uma patologia
metabólica ou endócrina como causa do
problema do paciente.
• Glicemia capilar e outras análises químicas
também podem ser úteis.
• Provas de função hepática (TAP, albumina e
bilirrubinas), provas de lesão hepatocelular
(AST, ALT e desidrogenase lática) e as provas
de fluxo biliar/lesão de vias biliares (fosfatase
alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubinas)
são testes mandatórios quando se suspeita de
que a dor abdominal é de origem hepatobiliar.
Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica
 O LABORATÓRIO NO ABDOMEN AGUDO
• A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode
ser útil na avaliação dos pacientes, mas não é
específica.
• Pesquisa de parasitas e ovos nas fezes
(exame protoparasitológico das fezes), assim
como a cultura e pesquisa de toxina da
Clostridium difficile, podem auxiliar o
diagnóstico se diarreia é um componente da
apresentação do paciente.

Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica

 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

• Outros testes específicos, dependentes das

hipóteses diagnósticas que foram levantadas,
devem ser solicitados, como, por exemplo:

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2003.
 SINAIS DE ALERTA NA
AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
• EXAMES LABORATORIAIS
* INSUFICIÊNCIA RENAL
* ACIDOSE METABÓLICA e LACTATO
AUMENTADO
* LEUCOCITOSE
* ELEVAÇÃO DAS AMINOTRANSFERASES
* ELEVAÇÃO DAS BILIRRUBINAS
* ELEVAÇÃO DA FOSFATASE ALCALINA
* ANEMIA OU POLICITEMIA
* HIPERLIPASEMIA/HIPERAMILASEMIA
* HIPERGLICEMIA/HIPOGLICEMIA
FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006
 Exames Laboratoriais
Uma Rotina Direcionada?
• Gerais: Hemograma, Amilase, Beta-HCG,
Uranálise/EAS, Eletrólitos, Função Renal (Creatinina e
Uréia séricas)
• Direcionados pela história: Lipase, Bilirrubina total e
frações, AST, ALT, FA, GGT, Glicemia
• Suspeita de Inflamatório: Hemograma: leucocitose com
desvio à esquerda.Proteína C Reativa. Rx: alças do
intestino delgado distendidas(alças sentinelas ao
processo peritonítico). US: confirma dx etiológico.
• Se sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo
vascular: Gasometria arterial com Lactato
• Se sepse grave/choque séptico: Hemocultura e/ou
Urocultura, de acordo com o foco e Lactato.
• Outros exames podem ser colhidos de acordo com as
comorbidades: TAP, TTPA, Função Hepática, etc
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

- Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Erlich

(Porfiria Aguda Intermitente):
- A urina dos pacientes portadores de Porfirias
adquiridas, especialmente a forma aguda
intermitente, contém um pigmento cromógeno,
diferente do urobilinogênio, e que é o
porfobilinogênio;
- Segundo Waldenström este pigmento é muito
menos solúvel nos solventes orgânicos que o
urobilinogênio.

Assis, José Lamartine. Porfiria aguda intermitente. Valor do teste de Watson Schwartz para o diagnóstico.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

- Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Erlich

(Porfiria Aguda Intermitente):
- Watson e Schwartz idealizaram um teste muito
simples e que permite o diagnóstico da Porfiria pela
demonstração da presença do porfobilinogênio na
urina.
- A reação é a seguinte: junta-se à urina igual volume
de reativo de Ehrlich e, em seguida, solução
saturada de acetato de sódio em volume igual à
soma dos volumes anteriores;

Assis, José Lamartine. Porfiria aguda intermitente. Valor do teste de Watson Schwartz para o diagnóstico.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

- Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Erlich

(Porfiria Aguda Intermitente):
- Junta-se clorofórmio em quantidade suficiente para
formar uma camada de 3 a 4 mL e agita-se;
- Se houver porfobilinogênio forma-se uma camada
superior de côr vermelho-arroxeada e outra inferior,
incolor:
- A primeira é dada pelos pigmentos formados pela
interação do porfobilinogênio com o reativo de
Ehrlich;

Assis, José Lamartine. Porfiria aguda intermitente. Valor do teste de Watson Schwartz para o diagnóstico.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

- Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Erlich

(Porfiria Aguda Intermitente):
- Estes pigmentos não são solúveis no clorofórmio;
- A segunda é dada pela camada clorofórmica.
- Após acidificar com ácido clorídrico e aquecer até a
ebulição por meia hora a urina da enferma, verifica-
se que os pigmentos formados não se dissolviam no
éter;

Assis, José Lamartine. Porfiria aguda intermitente. Valor do teste de Watson Schwartz para o diagnóstico.
 DIAGNÓSTICO. EXAMES LABORATORIAIS

- Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Erlich

(Porfiria Aguda Intermitente):
- Estes pigmentos são constituídos por uroporfirina a
qual não é solúvel no éter ;
- Ao exame espectrofotométrico verifica-se que a
faixa de absorção coincide com a da uroporfirina.

Assis, José Lamartine. Porfiria aguda intermitente. Valor do teste de Watson Schwartz para o diagnóstico.
ANEXO PARA
CORRELAÇÃO
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual

• O conhecimento dos seguintes atributos da dor

abdominal pode orientar o diagnóstico do abdômen
agudo:
a) modo de aparecimento e curso;
b) localização inicial, mudança de local e irradiação;
c) intensidade e tipo;
d) fatores agravantes e fatores que aliviam;
e) sinais e sintomas associados.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual
• a) Modo de aparecimento e curso: Deve-se
procurar informações acerca dos aspectos
cronológicos da dor abdominal e de outros sintomas,
a saber, a rapidez de apresentação e de evolução
dos mesmos.
• A dor que tem início abrupto, intensa e bem
localizada, em geral, indica um grave problema
intraabdominal, como a perfuração de uma víscera
oca, infarto mesentérico ou aneurisma roto.
• Então, os pacientes costumam lembrar a hora exata
do início do sintoma e o que estavam fazendo
naquele momento.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual
• O segundo ponto a considerar dentro da
temporalidade da apresentação do quadro clínico é
a evolução dos sintomas.
• A dor de uma gastroenterite aguda costuma ser
autolimitada, enquanto, em outras doenças, pode ter
caráter progressivo.
• A dor em cólica, como a provocada por cálculos
renais no ureter, caracteriza-se por ritmo crescendo
/decrescendo.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual
• Cope considera,como regra geral,que, para a maioria
dos pacientes, as dores abdominais fortes, que se
apresentam em pessoas que antes estavam bem, com
duração de até seis horas, são sugestivas de que o caso
exigirá tratamento cirúrgico.
• b) Localização inicial, mudança de local e irradiação:
Deve-se solicitar ao paciente que aponte, com a melhor
precisão que puder, a sede do processo doloroso inicial,
sua extensão e os sítios de irradiação.
• A dor visceral, como regra, localiza-se na linha mediana
ou em suas imediações, e estará localizada tanto mais
para baixo dessa linha quanto mais distal estiver a lesão
no tubo digestivo e em outras vísceras abdominais.
(Figura 3)

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
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Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
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Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual
• c) Intensidade e tipo: A intensidade da dor, nem
sempre, guarda relação com a intensidade do fator que
a está provocando, pois depende da sensibilidade de
cada pessoa, que, por sua vez, está relacionada a
experiências anteriores com episódios dolorosos, com a
personalidade e com fatores étnicos e culturais.
• As dores mais intensas costumam ser provocadas pelas
afecções agudas de caráter inflamatório, isquêmico ou
obstrutivo.
• Entretanto, uma condição estritamente funcional, como o
espasmo de uma víscera oca, pode produzir dor de forte
intensidade.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
 DIAGNÓSTICO
História clínica do episódio atual
• Sinais e sintomas associados: O estabelecimento de
uma relação entre a dor e outras manifestações
concomitantes representa poderoso auxílio para chegar-
se ao diagnóstico.
• Os exemplos mais significativos são: a icterícia e a
colúria, indicando doença relacionada ao fígado ou de
vias biliares; hemorragia digestiva, solução de
continuidade no tubo digestivo; vômitos de estase
(contendo alimentos ingeridos muitas horas antes),
obstrução intestinal alta; disúria e hematúria, cálculo
urinário; manifestações sistêmicas de arterioesclerose,
isquemia mesentérica; alterações ginecológicas, dor
relacionada ao sistema genital; evidências de gravidez:
prenhez tubária rota.

Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina,
Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez. 2003.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36:283-293, abr./dez.
2003.
DOR ABDOMINAL AGUDA
INSUPORTÁVEL
DOR ABDOMINAL INTENSA COM INICIO
RÁPIDO E CONSTANTE
DOR ABDOMINAL GRADUAL E CONSTANTE
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA, INTERMITENTE
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Meneghelli, Ulysses G. Elementos para o diagnóstico
do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto,
Simpósio: Urgências e emergências
digestivas.36:283-293, abr./dez. 2003.Capítulo IV
• Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão
Bibliográfica .MedLearn – Referência Médica
• Assis, José Lamartine. Porfiria aguda intermitente.
Valor do teste de Watson Schwartz para o
diagnóstico. Trabalho da Clínica Neurológica da Fac.
Med. da Univ. de São Paulo, apresentado ao
Departamento de Neuro-Psiquiatria da Associação
Paulista de Medicina em 5 de abril de 1956;Livre-
docente.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Feres O, Parra RS. Abdômen agudo.
Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-
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edição, 2005, paginas 1219 -1239 Cirurgia:
Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G.
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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Alexandra Maria V. Monteiro, Cláudio Márcio A. De

O. Lima, Érica B. Ribeiro. Diagnóstico por Imagem
no Abdome Agudo Não Traumático. Revistado
Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ Ano 8,
Janeiro / Junho de 2009
• Brunetti A, Scarpelini S. Medicina (Ribeirão Preto)
2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudo
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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Sabiston Textbook of Surgery. Townsend et al. 18th

edition. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008
• Clinica Cirúrgica. Editores: Joaquim Gama-Rodrigues,
Marcel Cerqueira Cesar Machado, Samir Rasslan-
Barueri-SP. Manole, 2008
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• Edna Strauss e Wanda Regina Caly. Peritonite
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Regulamento Técnico para o Funcionamento dos
Serviços de Tratamento Intensivo. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/466_98.htm