O coração tem 3 células que

fazem excitabilidade
(contráteis - musculares),
automaticidade
(autoexcitatórias – no nó
ELETROCARDIOGRAMA (ECG) sinoatrial) e condutividade
(condutoras – conduzem o
I. ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA impulso).
1. FUNÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR IMPULSO DA CORRENTE: início
ocorre no Nó Sinoatrial (AD)
A principal função do sistema cardiovascular é promover o com impulso gerado pelas
movimento do sangue entre pontos de diferentes pressões - células P (autoexcitatórias) –
Consistem em suas atividades: vão pelas vias atrial intranodal
(ant, méd, post) (para o Nó
A) Distribuir substrato e oxigênio para as células; AtrioVentricular) e pelo feixe
B) Coletar resíduos e CO2 para excreção; de backman (para AE).
Quando chega no Nó AV ele
C) Participa da HOMEOSTASE: controle da temperatura “pausa” para certificar que o
corporal, distribuição de hormônios e auxílio dos ventrículo esteja em diástole.
mecanismos de defesa do corpo. Do Nó AV vai pelo Feixe de His
(ramo D e E) que emite
2. PROPRIEDADES ELÉTRICAS DO CORAÇÃO ramificações – Fibras de
Purkinje (fazem a
O coração é composto por células específicas, dentre elas despolarização).
estão os miócitos. Essas possuem potencial de ação
POTENCIAL DE AÇÃO: repouso
espontâneo, sem necessidade de outros sistemas para
(polarizada) – intra negativo
serem despolarizadas. Com isso, distribuem estímulo de (1K+) e extra positivo (2Na+);
despolarização para as outras células cardíacas despolarização (com a
responsáveis pela contração do músculo e causa o ritmo do passagem de uma corrente
coração. Portanto, distúrbios na condução desse estímulo elétrica) ocorre passagem de
podem levar a uma alteração séria do ritmo, por vezes, letal. elétrons do meio externo para
interno; repolarização volta
A. Potencial de ação cardíaco em condições normais.

A membrana da célula cardíaca enquanto polarizada, Lenta: com extravasamento

mantém o potencial de repouso através de bomba de sódio de íons de sódio, o meio int
e potássio, assim como no musculoesquelético. Porém, o vai ficando “menos negativo”
potencial de ação cardíaco ocorre de forma diferente do e quando atinge -40, ocorre
abertura de canais de cálcio,
tecido musculoesquelético. No músculo cardíaco, o potencial
ocorre uma despolarização, e
de ação é originado pela abertura de canais de dois tipos: quando atinge o limite, voltam
canais de sódio rápidos, tais quais o musculoesquelético, e a se fechar e os canais de
os canais de cálcio-sódio lentos. Essa diferença resulta em potássio se abrem, entrando
dois tipos de resposta miocárdica. mais potássio.

• Resposta Lenta: As células de resposta lenta são as Rápido: os canais são “mais
células auto-excitáveis dos nodos negativos”, mas com um
impulso se abrem mais
sinoatrial e atrioventricular.
rápidos (canais de sódio), e
• Resposta Rápida: quando atingem o limite,
Compreende a maior parte do tecido começa a fechar os canais de
potássio, mas se abrem os de
do coração, como o miocárdio atrial
cálcio, e só quando fecha os
(discos intercalares ajudam o impulso
de cálcio, que tem a
passar mais rápido), ventricular e o repolarização.
sistema de His-Purkinje.
No momento de um impulso,
ocorre um dipolo: a corrente
vai do sentido – para + . é
justamente o sentido da
corrente que o eletrodo capta.
 B. Período Refratário
Intervalo de tempo após o disparo de um potencial de
ação, quando a membrana celular foi alterada para um
estado não excitável e está gradativamente voltando
ao estado de repouso (excitável).

3. CICLO CARDÍACO
É a sequência de eventos elétricos e mecânicos que resultam na geração de
pressão no sistema cardiovascular. A pressão (energia potencial) é convertida
em fluxo (energia cinética), para suprir todas as células do organismo com
nutrientes e cumprir outras funções circulatórias. Nesse contexto, o ECG marca
os eventos elétricos do ciclo cardíaco.
A representação gráfica do ECG é chamada de traçado. Em geral, o traçado
consiste na onda P, complexo QRS e onda T. As ondas são voltagens elétricas
geradas pelo coração. O processo de relaxamento das fibras cardíacas é
denominado diástole, enquanto o processo de contração é denominado sístole.
4. ELETROFISIOLOGIA CELULAR
Para compreender o ECG, temos que observar a membrana celular como se
fosse uma pilha em estado de repouso, essa pilha se encontra polarizada.

Por outro lado, a despolarização (nesse caso, também a contração) é propagada

de célula a célula através de um FLUXO DE ELETRICIDADE, que gera uma
diferença de potencial, dada em milivolts.
ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma registra os impulsos elétricos que estimulam a
contração cardíaca. Portanto, registra as ondas de polarização e despolarização.
Esses vetores vindos das diversas regiões do coração vão imprimir deflexões no
ECG que são dadas em volts. Sempre que o vetor despolarização se desloca
em direção ao eletrodo positivo (pele), vai causar uma deflexão positiva,
sempre que ele se desloca na direção oposta ao eletrodo, vai causar uma
deflexão negativa.
No ECG são descritas as seguintes ondas:
Onda P
• Representa a despolarização atrial.
• Melhor vista em DII
• Amplitude: 2,5 mm ( que 2,5 “quadradinhos”).
• Duração: 100 – 120 ms ( que 3 “quadradinhos”).
Intervalo PR
• É o intervalo entre o início da onda P e o
início da onda Q.
• Condução atrioventricular.
• Duração:120 – 200 ms (5 “quadradinhos” ou 1
“quadradão”).
Complexo QRS
• Representa a despolarização dos
ventrículos e repolarização atrial.
• Onda Q: 1ª onda negativa do complexo.
• Onda R: 1ª onda positiva do complexo.
• Onda S: 2 ª onda negativa do complexo.
• Amplitude: 5-30 mm.
• Duração: < 120 ms ou < 3 “quadradinhos” (Se
for alargado significa que a condução pelo
ventrículo estaria demorando) = contração
defeituosa.
Intervalo QT
• É o intervalo entre o início da onda Q e o final da onda T.
• Representa todo o período despolarização e repolarização dos ventrículos.
• Dura até 11 “quadradinhos”.
Segmento ST
• É o segmento desde o final da onda S até o início da onda T.
• É ISOELÉTRICO, tem que estar no mesmo nível do segmento PR.
• Pode ter supra de até 1 mm.
• V2 e V3 até 2mm.
Onda T
• Representa a repolarização ventricular
• Deflexão mais rápida.
• Amplitude variável.
• Duração variável.
• Tem aspecto redondo.
• É normalmente assimétrica.
NOTA: Perceba que o Complexo QT representa tudo que acontece nos
ventrículos. Portanto, nos eventos isquêmicos e no infarto agudo do miocárdio,
carinhosamente chamado de IAM, as alterações do ECG estarão presentes
principalmente nesses locais, com atenção dobrada ao segmento ST.

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ECG:

Este é o seu papel milimetrado, use-o como quiser. Recomendo desenhar as
observações a seguir nele como é demonstrado no exemplo.

• O ECG é “escrito” em um papel

milimetrado;
• Cada quadradinho possui 1 mm;
• As linhas horizontais representam a
medição temporal em segundos (eixo
x = segundos)
• Cada quadrado pequeno
(“quadradinho”) na vertical mede o
equivalente a 0,04s ou 40ms.
• Logo, um quadrado grande (“quadradão”) na vertical mede 0,2 ou 200ms.
• As linhas verticais representam a medida de milivoltagem da atividade elétrica
cardíaca (eixo y = milivolts)
• Cada quadradinho na horizontal possui 0,1mv de medida.
• Logo, um quadradão na horizontal mede 0,5mv.
NOTA: A altura de uma onda no ECG se mede em milímetros e representa a
medida de voltagem. O comprimento da onda no ECG se mede em milímetros e
representa a DURAÇÃO do evento! Depois você vai ver que a DURAÇÃO
prolongada de um evento, pode revelar um defeito na condução!
DERIVAÇÕES: observar
os eletrodos (unem os
eletrodos).
II. DERIVAÇÕES
O ECG completo é composto de 12 derivações. Imagine que você está num
shopping e para que as câmeras desse local te enxerguem estão espalhadas
em cada canto. Pois bem, as derivações são como câmeras para o nosso
coração, as quais estão estrategicamente espalhadas para perceber qualquer
alteração na atividade elétrica de qualquer parte do miocárdio. Dessa forma,
temos 6 derivações de membros (periféricas) e 6 derivações precordiais.
A. Derivações Periféricas (PLANO FRONTAL)
Para obtermos as derivações de membros (periféricas),
colocam-se eletrodos sobre os braços direito e esquerdo e
sobre a perna esquerda. Podem ser eletrodos bipolares ou
unipolares.
Deve-se lembrar do seguinte: do lado esquerdo estarão os
eletrodos com cores do Brasil, do lado direito, os eletrodos
com cores rubro negro. Cores “pesadas" descem. O
eletrodo amarelo se encontra no braço esquerdo e o
eletrodo verde na perna esquerda. O eletrodo vermelho
em braço direito e o eletrodo preto (terra) em perna direita.
Para criar as derivações, são necessários 2 eletrodos,
portanto, cada par de eletrodos forma uma derivação. Uma
ressalva vai para o eletrodo preto, que é neutro e serve como
fio terra.
Essas imagens te mostram como as derivações I, II e III são formadas. Juntas,
fazem esse triângulo! Assim como explicado, as diferenças de potencial entre os
dois pontos formam vetores, portanto são chamadas de Derivações Bipolares.
NOTA: Esses são os três
primeiros elementos da sua
“rosa-dos-ventos” do ECG.
Observe ela já começando a
ser construída...
Sintetizando: triângulo de Einthoven.
DI – terminal negativo em braço direito e positivo em braço esquerdo. O vetor
é em direção de 0º.
DII – terminal negativo em braço direito e positivo em perna esquerda. O
vetor é em direção de 60º em relação da DI. Também representa o vetor
cardíaco.
DIII – terminal negativo no braço esquerdo e positivo na perna esquerda. O
vetor é em uma direção de 120 em relação a DI.
FIO TERRA - (comumente de cor preta) – Perna direita.
Ainda faltam três derivações de membros. Para criá-las também são necessários
2 pontos.
A diferença é que os eletrodos colocados nos membros são SEMPRE positivos
e por isso elas são chamadas unipolares. Todas confluem para um fio terra,
considerado negativo. São vetores que saem partindo do
centro do corpo.
Sendo assim, as derivações AVR (right), AVL (left) e AVF
(foot) também resultam em outras três linhas de
referência.
Sintetizando:
AVL – L de left, portanto colocada no braço esquerdo.
Seu Ângulo de orientação é -30°.
AVR – R de right, portanto colocada no braço direito. Seu
ângulo de orientação é - 150°.
AVF – F de foot, portanto localizada no pé. Seu ângulo de
orientação é +90°.
NOTA: As seis derivações I, II, III, AVR, AVL e AVF se
reúnem para formar linhas de referência, que se cruzam
com precisão num plano sobre o tórax do paciente, uma
a cada 30°.

No início eu comentei que os eletrodos

funcionavam como câmeras no ECG, agora veja
como está o seu
coração depois de
você formar a “rosa-
dos-ventos”. É
possível vê-lo de
diversos ângulos.
 B. Derivações precordiais (PLANO HORIZONTAL)
Para se obter as 6 derivações torácicas, coloca-se eletrodos positivos em seis
diferentes posições ao redor do tórax (das paredes do coração). São eletrodos
unipolares.
V1 – Eletrodo posicionado no 4º EIC (espaço
intercostal) à direita.
V2 – Eletrodo o 4º EIC à esquerda.
V3 – Eletrodo entre V2 e V4
V4 – Eletrodo no Ictus (5º EIC)
V5 – Eletrodo na linha axilar anterior
V6 – Eletrodo na linha axilar média
V1 e V2: LADO DIREITO; V3 e V4: REGIÃO SEPTAL; V5 e V6: LADO
ESQUERDO.
V7,v8,v9 avaliam a parede posterior.
Com esse método, se observa
também o funcionabilidade das
paredes.

INTRERVALO ENTRE
DUAS ONDAS R
III. FREQUÊNCIA
Método 1:
A frequência cardíaca é o número de vezes que o coração bate
FC = 300/ quadrado
em 1 minuto. Em condições normais é o nodo sinoatrial,
grande(+ 0,2 por
localizado na parede posterior da aurícula direita, que comanda
quadradinho que
os batimentos cardíacos. Porém, em condições patológicas,
sobrar)
outros locais do coração podem assumir o comando ou disparar
uma contração errônea, causando as arritmias. Ex: 300/3,4 (3
quadrados e 2
É interessante saber que:
quadradinhos) = 88)
Marca-passos auriculares ectópicos – são capazes de Método 2:
assumir a atividade cardíaca numa frequência de 75 bpm;
Veloc = 25mm/s
Nodo AV – é capaz de estimular o coração numa
frequência de 60bpm; Em um minuto = 1500.
Então:

FC =
1500/quadradinhos;
ex: 1500/17 = 88
 Marca-passos ventriculares – determinam uma frequência de 30-40 bpm.
CÁLCULO DA FREQUÊNCIA
A Frequência pode ser obtida através de dois diferentes métodos.
• O primeiro método nos fornece uma frequência aproximada e consiste em
diminuir gradativamente a frequência a cada quadrado de distância entre duas
ondas R consecutivas (RR) na seguinte ordem: 300, 150, 100, 75, 60, 50...
• O segundo nos fornece uma frequência mais precisa e consiste em contar a
diferença de quadradinhos entre ondas RR, para em seguida dividir 1500 pelo
número obtido.
MÉTODO 01
1. Escolha uma onda R que caia na linha de um quadradão;
2. Agora comece contando: 300, 150, 100, 75, 60, 50...
3. O local onde a próxima R cair determinará a frequência cardíaca

Para calcular qualquer outra frequência de forma mais precisa você usará a
fórmula a seguir desenvolvida:

Para frequência irregular: quantidade de ondas R em DII longo x 6 (porque uma

onda em DII dura 10 segundos); quantidade de ondas R em 15 quadrados
grandes x 20.
 RITMO SINUSAL:

Critérios: P positivas
nas derivações DI, DII
IV. RITMO e aVF e negativa em
aVR.
O Ritmo Sinusal (RS) é um ritmo fisiológico do coração, que
RITMOS NÃO SINUSAL:
se origina no átrio direito alto, observado no ECG de
superfície pela presença de ondas P positivas nas Atrial: não corresponde
derivações DI, DII e aVF. aos critérios; mas tem o
PR. Um ritmo que mostra
O eixo de P pode variar entre -30° e +90°. A onda P normal que a onda não sai
possui amplitude máxima de 2,5 mm e duração igual ou exatamente do Nó
inferior a 110 ms. Podem ocorrer modificações de sua Sinusal.
morfologia dependentes da FC.
Juncional: P (-) unida ao
Então utilizamos o critério que a onda P deve ser positiva em QRS.
DI, DII e AVF sendo cada onda P correspondente ao seu
QRS. Ademais, deve-se verificar, também, o ritmo através da Ventricular: QRS largo.
distância entre onda semelhantes, que em teoria deve ser Fibrilação atrial: onda s
semelhante. Geralmente se escolhe o complexo QRS e se pequena.
avalia se as distâncias entre um e outro estão equivalentes.
Flutter atrial: onda F
É válido ressaltar que quando as distâncias entre ondas maiores.
semelhantes não são equivalentes, mesmo na presença de ondas P positivas
nas derivações D1, D2 e aVF, o ritmo passa a não ser sinusal.
Logo, ritmo sinusal é igual a distâncias equivalentes entre ondas
semelhantes e ondas P positivas em D1 D2 E aVF, sendo cada onda P
correspondente ao seu QRS.
 EIXO ELÉTRICO:

Normal: - 30º a +
90º
V. EIXO Desvio à direita
acima de + 90º
Para compreender o eixo cardíaco é preciso conhecer um pouco da (para baixo no
dinâmica dos vetores no miocárdio. Como já dito anteriormente, o gráfico)
vetor segue o fluxo da eletricidade. Logo, o eixo se refere ao vetor
resultante da ativação ventricular (SÂQRS). Desvio à esquerda
abaixo de – 30º
O fluxo de eletricidade gera vetores para diversas (para cima no
direções do coração. Mas sabemos que a musculatura gráfico)
mais desenvolvida do miocárdio se encontra no VE,
fazendo com que o vetor resultante da
atividade cardíaca seja apontado da
base para o ápice do coração.
A partir disso, colocando o coração na
“rosa-dos-ventos”, nota-se que o vetor
resultante da atividade cardíaca se
encontra, em geral, no quarto
quadrante localizado entre -30º e
+90º.
Toda onda positiva em direção ao eletrodo
positivo TEM QUE gerar uma deflexão positiva.
O resultado disso é que, para o eixo cardíaco
estar normal, o QRS deve estar positivo em DI e
AVF.
Logo, para determinarmos o EIXO NORMAL, inicialmente localizamos em qual
quadrante está o vetor do ECG em questão. Então, iremos avaliar apenas DI (0º)
e aVF (90º).
Como havia sido dito anteriormente, o eixo sem desvio se encontra entre -30º e
+90º. Logo, no quadrante de desvio para a esquerda, ainda poderemos ter um
vetor indicando normalidade. Nesses casos é preciso fazer uma determinação
precisa do eixo cardíaco.
Para fazermos uma determinação precisa do eixo cardíaco, precisamos
inicialmente determinar o quadrante do eixo como já foi ensinado anteriormente.
Em seguida, precisamos verificar entre as derivações periféricas aquela que
apresenta o QRS mais isoelétrico, ou seja, com uma porção positiva do mesmo
tamanho que a porção negativa.
Lembre-se: é a derivação com o QRS mais isoelétrico. Alguns ECGS não terão
derivações que o QRS será facilmente notável como isoelétrico, portanto
precisamos comparar com as demais derivações e escolher aquela mais
isoelétrica entre todas as derivações periféricas.
Uma derivação isoelétrica irá nos traduzir que o eixo é perpendicular aquela
derivação.
Passo a Passo:
1. Determinar o quadrante.
2. Encontrar a derivação mais isoelétrica.
3. Buscar a derivação perpendicular à ela.
 VI. BLOQUEIOS DE RAMO
A despolarização ventricular segue o nó AV e do Feixe de His pelos ramos
ventriculares. Os ramos direito e esquerdo fornecem a corrente aos ventrículos
direito e esquerdo, respectivamente. A massa do VE é muito maior do que a do
VD, portanto as forças elétricas do VE se sobrepõem às do VD.
1. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
A. Etiologia:
● Hipertensão → hipertrofia → dilatação
● Cardiopatias isquêmicas
● Valvulopatia aórtica
B. Critérios eletrocardiográficos:
● Duração do complexo QRS ≥ 120 ms; isso significa
“QRS alargado”
● Ondas R alargadas e monofásicas, geralmente com entalhes e
empastamentos em D1, aVL, V5 e V6 (aspecto em torre);
● Ausência de Q em DI, V5 e V6;
● Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 e V2;
● Eixo elétrico de QRS desviado para a esquerda (–30° e +60°);
● Inversão do segmento ST em relação ao QRS.
ATENÇÃO: Na presença de BRE não se lauda: Sobrecarga por Sokolow, Supra
e BDAS. Na presença de BRE o índice aceitável para analisar hipertrofia de VE
é de Cornell.
BRE: QRS alargado em V1; e a parte final (R) está pra baixo no gráfico.
BRD: QRS alargado em V1; e a parte final (R) está pra cima no gráfico.
2. Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
• QRS alargado com duração ≥ 120 ms como condição fundamental (≥3
quadradinhos);
• Segunda onda positiva ao final do QRS em V1 e V2 (volte à imagem e observe);
• Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita.
DICA: Lembre-se da seta do
carro! você aponta para BAIXO
para ir para a ESQUERDA;
você aponta para CIMA para ir
para a DIREITA.
NOTA: Na prática, não é tão
fácil diferenciar um BRE de um
BRD apenas pela morfologia
da onda R. Para facilitar você
vai olhar a derivação V1, se o
QRS for alargado e positivo é
Bloqueio de ramo direito, se o
QRS for alargado e negativo é
Bloqueio de ramo esquerdo.
 VII. ISQUEMIA, INJÚRIA E NECROSE
A localização de um infarto é uma prática comum,
importante na estratificação de risco, além de auxiliar na Isquemia -> lesão ->
decisão da conduta. Por isso, o conhecimento anatômico necrose. Ocorre com tempo
sobre o suprimento sanguíneo coronariano possibilita um e pela gravidade do dano.
diagnóstico mais preciso e sofisticado.
Oclusão de uma artéria com
As artérias coronárias são os principais ramos da aorta que mais de 20min –
irrigam o miocárdio e o epicárdio. irreversível.

A artéria coronária direita supre o átrio direito, a Nas lesões, a depender da

maior parte do ventrículo direito, a parede inferior do região, há mudanças das
ventrículo esquerdo, 1/3 posterior do septo, o nó SA e o nó ondas.
AV. Isquemia: alterações na
A artéria coronária esquerda supre o átrio onda T
esquerdo, a maior parte do ventrículo esquerdo, pequena Lesão: alterações no
parte do ventrículo direito e a maior parte do septo. segmento ST
Pelo fato de a artéria coronária direita ser responsável pelo Necrose: surgimento de
suprimento sanguíneo das áreas onde se encontram os uma onda Q patológica
nódulos sinoatrial, atrioventricular e o feixe de His, quando
ocorre oclusão da mesma, os infartos gerados podem
causar graves arritmias.
 A. Isquemia
A isquemia decorre da deficiência de oxigênio e nutrientes em relação à
demanda do cardiomiócito, acarretando disfunção miocárdica sem sofrimento ou
lesão permanente, por isso, é potencialmente reversível.
A hipóxia altera a permeabilidade da membrana celular, produzindo um distúrbio
de regulação e transporte iônico, por alterações na bomba de Na+ /K+ ,
aumentando o efluxo do íon potássio ao mesmo tempo que retarda o seu influxo.
Logo, ocorre um prolongamento da repolarização e alargamento do potencial de
ação da célula isquêmica.
A região isquêmica permanece eletricamente negativa por mais tempo com
relação à região sadia. Esse fenômeno determina um vetor que se dirige da área
isquêmica (negativa) para a sadia (positiva).
Pelo atraso da repolarização ventricular, há uma diferença da onda T. a onda T
“foge da lesão”. I. subendocárdica (parte mais interna do miocárdio) – onda T
POSTIVIA (pois o vetor sai da lesão e vai em direção oposta); I. subepicárdica
(parede mais externa do coração) – onda T NEGATIVA ou aplanada (pois o vetor
sai da lesão e vai em direção oposta).
1. Isquemia Subepicárdica
Vista através da Onda T negativa. Mas por que essa onda negativa?
Bem, devemos relembrar que a repolarização ventricular parte do epicárdio para
o miocárdio. Quando tal área sofre um processo de isquemia o sentido dessa
despolarização é invertida e onda T passa a ser invertida. É um achado
geralmente subagudo e crônico, uma vez que o epicárdio é última parede a sofrer
durante esse processo. O sentido da lesão é endocárdio, miocárdio e, por último
epicárdio.
Resumindo: Onda T negativa, pontiaguda, simétrica e profunda.
2. Isquemia Subendocárdica
Há um atraso no início e o prolongamento da repolarização
na região endocárdica. Assim, a recuperação ventricular
inicia-se no epicárdio e progride para o endocárdio,
semelhante à repolarização normal. Nesse caso, a onda T
apresenta-se positiva diferenciando-se de uma onda T
normal por se apresentar pontiaguda, simétrica e ampla.
Resumindo: Onda T positiva, pontiaguda, simétrica e ampla.

B. Injúria
Lesão significa infarto agudo ou recente, que ocorre devido à progressão do
comprometimento isquêmico do miocárdio, ou seja, o agravamento da
insuficiência coronária que, se não for corrigida, levará a morte dos miócitos
afetados. Manifesta-se com elevação do segmento ST ou, ainda, manifestar-se
com infradesnivelamento do segmento ST. A primeira é mais grave do que a
segunda. Nestes estágios, as alterações bioelétricas ainda são parcialmente
reversíveis.
CORRENTE DE LESÃO: há uma formação de um vetor que vai em direção à
lesão acometida (se afastando do eletrodo). Ou seja, na lesão subendocárdica
há uma onda NEGATIVA; na lesão subepicárdica (transmural) há uma onda
POSITIVA.
O supradesnivelamento é típico dos infartos transmurais e tem a especificidade
de 91% para o diagnóstico de IAM. O critério utilizado para laudar um
supradesnivelamento do segmento ST é um
supradesnivelamento maior do que 0,1Mv do
ponto situado a 0,04 segundos após o ponto J.
O infradesnivelamento é típico dos infartos
subendocárdicos, manifestando-se através do
infradesnivelamneto maior do que 0,1mv do ponto
situado a 0,04 segundos após o ponto J.
Resumindo: Supradesnivelamento do Segmento ST
• Elevação > 1mm em derivações periféricas.
• Elevação > 2mm em derivações precordiais.

C. Infarto (ou necrose)

Resulta de hipóxia tecidual prolongada que culmina com a morte ou necrose dos
miócitos, sendo, portanto, um processo IRREVERSÍVEL.
Seu achado eletrocardiográfico é a ONDA Q
PATOLÓGICA, indicativo de morte de tecido miocárdico
(necrose tecidual), que se diferencia de uma onda Q normal
por sua AMPLITUDE MAIOR OU IGUAL A 0,04
SEGUNDOS ou por ALTURA DE 1/3 DO COMPLEXO
QRS.
Essa região é eletricamente silenciosa e os estímulos
passam a se dirigir para longe da área (provocando a
deflexão negativa).
TOPOGRAFIA DO INFARTO:
Determinar o local do infarto é importante porque o prognóstico tem relação com
a localização do infarto.
 VIII. SOBRECARGAS
ONDA P
O padrão da onda P consiste em dois momentos: nos 30
segundos iniciais há somente ativação do átrio direito (AD),
nos 20 segundos finais há apenas ativação do átrio esquerdo
(AE); e durante 90 segundos ocorre ativação de ambos os
átrios.

Eixo de Ativação
O eixo de ativação da Onda P se encontra entre 30° e 60°
 1. SOBRECARGA ATRIAL DIREITA
Ocorre quando há aumento do átrio direito, com consequente
aumento da amplitude e deslocamento do seu vetor médio. SAD: Problema na
valva tricúspide de
A. Etiologia:
não abrir direito,
• Insuficiência tricúspide; ou problema na
• Estenose pulmonar; vala pulmonar de
• Atresia da válvula tricúspide; não fechar.
• Miocardiopatia dilatada;
• Endocardite bacteriana subaguda das válvulas tricúspide e/ou
SAE: persistência
pulmonar. do canal arterial;
B. Características eletrocardiográficas: valvapatias (aórtica
e mitral).
• 1° SINAL: alterações na onda P
Presença de onda P pontiaguda com amplitude > 0,25mV ou 2,5mm (2,5
quadradinhos) em derivações inferiores (DII, DIII e aVR).
2. SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA
Ocorre quando há crescimento do átrio esquerdo, com consequente
deslocamento do seu vetor médio de despolarização.
A. Etiologia:
• Insuficiência mitral;
• Estenose mitral;
• Miocardiopatia dilatada
B. Características Eletrocardiográficas:
• Aumento na duração da onda P > 0,12s
• Onda P entalhada em bífida (onda P mitrale), principalmente na derivação
DII e o intervalo entre os ápices é maior que 40ms (correspondente a um
quadradinho no ECG).
NOTA: Índice de Morris: Em V1 o componente negativo da onda P é >
0,04s (um quadradinho) e possui profundidade amplitude > 1mm.
Você já sabe que onda P bifásica em V1 não é um achado anormal. Mas o
componente negativo não pode ultrapassar 1mm. Nesse caso, já tem
quase 2!

3. SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE)

Ocorre quando há crescimento do ventrículo esquerdo, com consequentes
alterações no intervalo QT.
A. Etiologia:
• Valvulopatias (insuficiência ou estenose);
• Hipertensão arterial
• Shunt esquerdo - direito
 B. Características eletrocardiográficas:
• Índice de Sokolow Lyon: É considerado positivo quando a soma da amplitude
da onda S na derivação V1 com a amplitude da onda R da derivação V5/V6 for
> 35 mm.
• Índice de Cornell: Quando a soma da amplitude da onda R na derivação aVL,
com a amplitude de onda S de V3 for > 28 mm em homens e 20 mm em
mulheres.

4. SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD)

Ocorre quando há crescimento do ventrículo direito, com consequentes
alterações no intervalo QT.
A. Etiologia:
• Valvulopatias (ex: estenose de miltral da cardiopatia reumática);
• Comunicação interventricular.
B. Características eletrocardiográficas
• R>S em V1 = V1 positivo (imagem x). OBS: Normalmente o QRS em V1 é
negativo.
 IX. TAQUIARRITMIAS
As taquiarritmias são caracterizadas por uma FC>100 bpm e, de forma geral,
são divididas em dois tipos:
(1) As taquiarritmias supraventricularessão aquelas
originadas acima da bifurcação do feixe de His. Geralmente, Os 4 passos na
inscrevem um QRS estreito (< 120 ms) identificação da arritmia:

(2) As taquiarritmias ventriculares originam-se abaixo 1 avaliação da FC

da bifurcação do feixe de His e, em geral, apresentam QRS 2 QRS estreito (< 120ms)
largo (> 120 ms). x QRS largo (> 120ms)
Essa divisão das taquiarritmias de acordo com a duração do 3 ritmo regular x
QRS é utilizada para simplificar o entendimento. Sabemos que irregular; através dos
um estímulo normal de despolarização ventricular percorre o intervalos em R – R
Feixe de His, passa aos seus ramos e, por fim, às fibras de
Purkinje antes de despolarizar os miócitos dos ventrículos, 4 avaliação da onda P:
formando um QRS estreito. presença e morfologia

Já em uma taquiarritmia ventricular, essa ativação começa fora Pode ser uma onda
desse sistema condutor, em um foco anômalo ventricular. A pseudo r’ ou pseudo s’;
consequência é uma passagem mais lenta do impulso, miócito ausente; onda F (flutter);
à miócito, inscrevendo um QRS de duração prolongada. onda P dentro do QRS;
1. TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES (antes do feixe de His)
1.1 Taquicardia sinusal
A. Etiologia:
Na maioria das vezes, ocorre em resposta ao aumento do tônus
simpático, seja por uma resposta fisiológica (exercício físico,
ansiedade, estresse...) ou por uma resposta fisiopatológica (febre,
hipotensão, tireotoxicose, anemia, desidratação, IAM, insuficiência
cardíaca...).
B. Características eletrocardiográficas:
• Frequência acima de 100 bpm
• Onda P de morfologia sinusal, respeitando o eixo de despolarização atrial
(positiva em DI, DII e aVF / negativa em aVR).
• Há uma onda P antes para cada QRS.
• O QRS será estreito (salvo em distúrbios de condução intraventricular - ex:
bloqueio de ramo)
• Geralmente, apresenta início e término gradual.
1.2 Taquicardia atrial unifocal
Ocorre a origem do estímulo em um foco ectópico, no miocárdio atrial. Assim,
apresenta onda P com morfologia diferente da sinusal, onde será determinada
pela localização do foco ectópico.
A. Etiologia:
● Cor pulmonale
● Intoxicação digitálica
● Hipocalemia
● Hipoxemia
● Uso de simpatomiméticos (ex.: cocaína)

1.3 Taquicardia atrial multifocal

A origem da taquicardia atrial se dá em diferentes focos. Assim, a onda P vai
apresentar morfologias diferentes em uma mesma derivação (três morfologias
distintas na mesma derivação).
Como os focos são distintos, o tempo que o estímulo leva para alcançar o Nó AV
é variável, fazendo com que os intervalos PR e RR tornem-se irregulares.
O resultado é uma resposta ventricular IRREGULARMENTE IRREGULAR, onde
múltiplos focos atriais alternam o controle do ritmo cardíaco. A maioria dos
pacientes com tal arritmia apresentam DPOC ou insuficiência cardíaca
congestiva e, eventualmente, pode evoluir para uma fibrilação atrial.

1.4 Taquicardia Juncional Paroxística

Refere-se ao grupo de taquicardias de origem não ventricular que sempre
começam e terminam subitamente (caráter paroxístico), excluindo-se as de
origem atrial (taqui atrial, FA e flutter). São alterações elétricas FREQUENTES
na prática médica. Mais de um tipo de arritmia entra nesse grupo, mas todas têm
como mecanismo arritmogênico a REENTRADA.
Em um batimento normal, a condução
segue para as duas vias, porém, a
condução é completada na via de maior
velocidade. Diante de um novo estímulo,
como uma extrassístole atrial, o impulso irá
descer pela via lenta de condução, já que a
via rápida está no seu período refratário. Até
que o estímulo seja conduzido na via lenta,
a via rápida já está fora do seu período de
refratariedade, assim, o impulso retorna por
ela, completando o ciclo. É como se fosse
um “curto-circuito” no sistema de condução do coração.
1.5 Taquicardia por Reentrada Nodal
Causa mais comum de taquicardia supraventricular.
QRS estreito, RR regular.
Onda P é negativa, devido a sua condução retrógrada (Onda P’), podendo estar
dentro do complexo QRS, não aparecendo no traçado. Pode aparecer antes ou
logo após o complexo QRS, dando a aparência, em V1, de um pseudo-r’ (antes
do QRS) ou pseudo-s (depois do QRS), em DII, DIII e aVF.
Assim, a onda P' estará muito próxima do QRS anterior, de forma que o intervalo
RP' é menor que P'R.
Resumindo:
● Frequência cardíaca: entre 120-200
● Início e término súbitos
● Ativação atrial retrógrada: sem onda P; ou eventual onda P' de aspecto
PSEUDO-S em DII, DIII e aVF / PSEUDO-R' em V1, sendo R-P' menor que P'R
● QRS: estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
● Intervalo RR: Regular
NOTA: Quando suspeitar? Sempre que houver TAQUICARDIA com QRS
ESTREITO e intervalo RR REGULAR, independente da presença da onda P
retrógrada (onda P').

DIFERENÇA ENTRE ELES:

1.6 Fibrilação atrial
É a taquiarritmia mais frequente na prática médica, sendo causada pelo
surgimento de múltiplos focos de despolarização no miocárdio atrial. É como se
houvesse um “bug” e diversas células começassem a se contrair de forma
desorganizada, por isso é dito que o miocárdio atrial fibrila ao invés de contrair,
levando a uma perda da função mecânica, que prejudica o enchimento dos
ventrículos e causa repercussões clínicas em situações de maior demanda do
sistema cardiovascular.
Apesar da hiperestimulação atrial, o nó atrioventricular consegue “filtrar” boa
parte dos estímulos, o que evita uma fibrilação ventricular. A resposta ventricular
a essa taquiarritmia atrial costuma ser completamente irregular. Na FA o ritmo
cardíaco fica IRREGULARMENTE IRREGULAR.
A. Critérios eletrocardiográficos para diagnóstico:
● Ausência de onda P
● QRS estreito (exceto de houver bloqueio de ramo)
● Irregularidade do intervalo RR (Imagem 5.6.1)
NOTA: Se o intervalo RR estiver regular, significa dissociação total entre os
átrios e ventrículos.
NOTA: O ritmo cardíaco pode ser regular, irregularmente regular, ou
irregularmente irregular. No caso do irregularmente regular, o ritmo não é normal,
porém existe algum padrão na irregularidade.
1.7 Flutter atrial
É uma Taquiarritmia supraventricular com frequência atrial em torno de 300 bpm.
O Flutter atrial pode ocorrer em indivíduos com coração normal, porém, na
maioria das vezes está relacionado com doenças cardíacas subjacentes. As
causas mais comuns são:
● Doenças isquêmicas (Infarto do miocárdio e Angina)
● Comprometimento de válvula mitral ou tricúspide;
● Miocardite e pericardite
● Cardiopatia hipertensiva
● Hipoxemia (Doença pulmonar obstrutiva crônica ou embolia pulmonar)
● Pós-operatório de cirurgia cardíaca.
A. Critérios eletrocardiográficos:
● Frequência atrial muito elevada.
● Substituição das ondas “P” por outros denominados de onda “F”, com aspecto
pontiagudo, interligados umas às outras e semelhantes entre si.
● Substituição de linha de base isoelétrica por ondulações ou serrilhado
monomórficos, assumindo um aspecto denominado dente de serra.
● Flutter atrial 2:1, 3:1, 4:1 indica respectivamente a relação entre os impulsos
atriais e ventriculares. Sendo o mais comum 2:1 e o mais raro, 1:1.
● Usualmente o ritmo ventricular é normal

AS ETAPAS DE ANÁLISE:
● FREQUÊNCIA: Frequência atrial muito elevada entre 250-450 bpm em geral
próximo de 300 bpm;
● ONDA P: Substituídas por ondas F de aspecto denominado dentes de serra.
Estão negativas, na maioria das vezes, em DII, DIII e aVF.
● INTERVALO PR: Não é medido, pois a linha de base é serrilhada.
● COMPLEXO QRS: Estreito.
2. TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
2.1 Fibrilação ventricular (FV)
É produzida por estímulos de muitos focos ventriculares ectópicos causando
uma contração irregular dos ventrículos, não havendo bombeamento cardíaco
efetivo. Não há padrão característico da FV. Ela é reconhecida pelo seu aspecto
totalmente irregular, com complexos QRS distintos e ausência de segmentos ST
e ondas T. Trata-se de um ritmo de parada chocável.

2.2 Taquicardia ventricular (TV)

• É a ocorrência de uma série de três ou mais QRS prematuros consecutivos de
morfologias anormais, cuja duração exceda 120 ms.
• São decorrentes de três mecanismos: reentrada, atividade deflagrada e
automatismo.
• Pode ser sustentada (duração >30s)
• O início pode ser paroxístico (súbito) ou não paroxístico.
• A forma mais comum são as taquicardias monomórficas: ritmo regular com FC
> 100 bpm, QRS largo (> 120 ms) e com desvio do seu eixo elétrico (imagem
5.9.1).

X. BRADIARRITMIAS
Bradicardias ou bradiarritmias são alterações do ritmo e/ou
frequência cardíaca (FC) caracterizadas por baixa FC. A
bradicardia é dita absoluta quando a FC é inferior a 50 bpm ou
Avaliar os critérios de
relativa quando superior à 50 bpm, porém inferior à esperada para estabilidade no
condição clínica do paciente. paciente com
bradicarritmia.
TIPOS DE BRADIARRITMIAS

Fluxograma*
 1. Bradiarritmia sinusal
FC em repouso menor que 50 bpm, em vigília, no adulto. A onda P está
positiva em D1, DE e AVF com morfologia normal e precedendo todo QRS.
Entender a causa da bradicardia (porte físico; medicamento; hábito de vida).

2. Bloqueios Atrioventriculares (BAV)

O bloqueio atrioventricular (AV) é definido como atraso ou interrupção na
transmissão de um impulso dos átrios para os ventrículos devido a um
comprometimento anatômico ou funcional do sistema de condução. O distúrbio
de condução pode ser transitório ou permanente, com condução atrasada,
intermitente ou ausente. A terminologia comumente usada inclui:
2.1 Bloqueio AV de primeiro grau (BAV 1º grau)
A onda P faz condução ao QRS; porém, Condução atrasada do átrio para o
ventrículo (definido como um intervalo PR prolongado de > 200 milissegundos
[5 quadradinhos]) sem interrupção na condução atrial para ventricular. Há só um
retardo na condução! Observe na imagem.
ALTERAÇÃO DO INTERVALO PR.
Resumindo: SEQUÊNCIA “P-QRS-T” NORMAL E INTERVALO PR
PROLONGADO (≥ 200ms) E CONSTANTE.
É benigno, não requer tratamento; só é necessário cuidado com medicações (ex:
beta bloqueadores).

2.2 Bloqueio AV de segundo grau (BAV 2º grau)

Presença de onda P bloqueada, ou seja, onda P que não conduz QRS.
Condução atrial intermitente ao ventrículo, que são classificados nos tipos Mobitz
tipo I (Wenckebach), Mobitz II bloqueio AV de segundo grau e BAV 2:1.
2.2.1 BAV de 2º grau Mobitz 1 (supra-hissiano)
Prolongamento progressivo do intervalo PR precede uma onda P não
conduzida. A primeira onda P após o bloqueio é conduzida para o ventrículo
com um intervalo PR mais curto em comparação com a última onda P antes do
bloqueio. Resumindo: aumento progressivo do intervalo PR até bloqueio
completo da onda P. Ocorre um aumento atrás do outro (e maiores) do intervalo
PR, e chega um ponto que não gera QRS (ocorreu o bloqueio).
É supra-hissiano, benigno; não requer tratamento (marca-passo). Exceto se
houver sintomas.
Observe na imagem.

NOTA: É o único que tem presença de regularidade no RR! Ele é chamado de

RR REGULARMENTE IRREGULAR → é regular e irregular ao mesmo tempo
porque ele obedece a um padrão.
2.2.2 BAV de 2º grau Mobitz 2 (infra-hissiano)
O intervalo PR permanece inalterado (NORMAL) antes de uma onda P que
não conduz aos ventrículos (bloqueia QRS). Resumindo: Onda P é bloqueada
subitamente, sem alteração do intervalo PR. É mais grave que o BAV 2° M1.
É infra-hissiano, maligno, grave; tratamento: marcapasso definitivo.
Observe na imagem:

2.2.3 BAV de 2º grau 2:1 (a maioria, infra-hissiano)

Há duas ondas P para o aparecimento de 1 QRS, de modo constante. Ou
seja, para cada 2 impulsos sinusais, 1 tem condução bloqueada.
Resumindo: 2 ondas P, 1 QRS, 2 ondas P, 1QRS.
Onda P – QRS; Onda P – não gera QRS; Onda P – QRS; Onda P – não gera
QRS: ou seja, 2 Ondas P para 1 onda QRS: 2:1.
Se QRS estreito: FC boa, assintomático, pré-hissiano -> (expectante definitivo)
Se QRS alargado: FC baixa, sintomático, pós-hissiano -> (marcapasso definitivo)
Observe na imagem:

2.3 Bloqueio AV de terceiro grau ou total ou completo (BAV 3º grau) - BAVT

Nenhum impulso atrial é conduzido para o ventrículo, todas as ondas P são
bloqueadas. Há total dissociação atrioventricular, ou seja, não há nenhuma
correlação entre a onda P e o complexo QRS, cada um tem sua frequência, com
ondas P simétricas entre si e QRS simétricos entre si. Observe na imagem:

3. Assistolia
Inatividade elétrica cardíaca associada à ausência total de contração ventricular.
A assistolia é considerada um ritmo terminal e é o mecanismo mais frequente de
parada cardíaca – comumente associada à hipóxia (principalmente em crianças).
Trata-se de um ritmo que não se beneficia com choque (RITMO NÃO
CHOCÁVEL).
Principais causas são relacionadas com a evolução final das demais
modalidades de paradas cardiorrespiratórias, quando não atendidas
adequadamente ou em tempo hábil (5Hs e 5Ts):