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Receituário Controle Especial

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RECEITUÁRIO CONTROLE

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTEESPECIAL

Nome Completo: GABRIEL COIMBRA SILVA


________________________________
CRM: 7494 UF: RO
Assinatura / Carimbo

Endereço: RUA ANTÔNIO DEODATO DURCE, 1770

Telefone: (69) 98451-5522

Bairro: CENTRO
Cidade: CACOAL UF: RO

Paciente: VALÉRIA TIMM DA SILVA

Endereço: LUIS CARLOS UBEDA, 3391, VILLAGE DO SOL 2

Prescrição

1-CIPROFLOXACINO 500 MG___________________________ 14 CP

TOMAR 01 CP DE 12/12 H POR 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________
UF: ______
Telefone: ___________________ _________________________________ ___/___/___
Assinatura e carimbo do farmacêutico Data

1ª Via: Fornecedor - 2ª Via: Paciente

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