LOMBALGIA
Professora: OBJETIVOS DA AULA
• INTRODUÇÃO
• ANATOMIA
• CLASSIFICAÇÃO
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• ANAMNESE
• EXAME FÍSICO
• EXAMES COMPLEMENTARES
• TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
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INTRODUÇÃO
• Definição:
• Dor entre as últimas costelas e a prega glútea
• Alguns autores consideram a região glútea à parte
• Maior associação com condições da pelve e quadril
• Epidemiologia:
• 90% da população sente em algum momento da vida
• 80% dos casos ela é aguda, inespecífica e autolimitada
• 14-22% da população adulta tem lombalgia crônica
• <1% tem etiologia grave
• Maior causa de anos vividos com incapacidade entre brasileiros
• Pico: 40-50 anos (homens), 60-70 anos (mulheres)
INTRODUÇÃO
”Ciatalgia”?
• Lombalgia irradiada abaixo do joelho
• Consequência de radiculopatia discal
• 4 a cada 5 casos na APS e 1 a cada 5 casos no ambiente hospitalar
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apresentam no máximo prolapsos discais à RM
• Outros fatores contribuintes?
• Patologias discais são prevalentes em pacientes assintomáticos
• Não há correlação entre sintomatologia e alterações de imagem
ANATOMIA
ANATOMIA
• 5 vértebras (L1-L5)
ANATOMIA
• Discos intervertebrais
• Ânulo fibroso
• Lamelas concêntricas de
fibras colágenas
• Núcleo pulposo
• Gel semifluido
ANATOMIA
• Articulações facetarias
• Processo articular
superior + inferior
• Ligamento amarelo
• Ligamento
supraespinhoso
• Ligamento
interespinhoso
• Processos espinhosos
(vertical)
ANATOMIA
ANATOMIA
• Músculos
• Íliopsoas
• Quadrado lombar
• Paravertebrais:
• Longuíssimo
• Íliocostais
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• Mantêm a coluna
alinhada
• Evitam sobrecarga
de ligamentos e
articulações
• Protegem os discos
intervertebrais
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto à duração:
• Aguda: < 1 mês
• Subaguda: 1 – 3 meses
• Crônica: ≥ 3 meses, com dor em ≥ ½ dos dias nos últimos 6 meses
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto à semiologia e etiologia:
• Não irradiada • Sistêmicas:
• Inespecífica (70-90%) • Infecção (osteomielite, abscesso)
• Degenerativa (10%) • Fratura por osteoporose
• Espondilolistese • Malignidade
• Espondilite Anquilosante
• Irradiada
• Hérnia discal • Referidas:
• Estenose espinhal • Aneurisma aórtico
• Síndrome da cauda equina • Pielonefrite aguda
• Cólica renal
• VERDE: não graves - 90% • Úlcera Péptica
• AMARELO: menos graves - <10%
• VERMELHO: graves - <1%
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DOR LOMBAR INESPECÍFICA
• A maioria dos pacientes na APS (90%)
• Muitos apresentam origem musculoesquelética (dor mecânica)
• A maioria é autolimitada e se resolve em poucas semanas
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA
• Principais causas:
• Hérnia discal
• Espondilite anquilosante
• Punção lombar
• Trauma
• Neoplasia
• Clínica:
• Retenção ou incontinência urinária
• Anestesia em sela
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
NEOPLASIA
• Principal fator de risco:
• História de câncer (exceto de pele não-melanoma)
• Geralmente metastático
• Clínica:
• Perda de peso inexplicada
• Dor persistente > 4 semanas
• Dor noturna
• Idade avançada
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
ABSCESSO EPIDURAL
• Fatores de risco:
• Injeção ou cateter epidural
• Uso de drogas EV
• Bacteremia
• Clínica:
• Febre
• Mal estar
• Déficit neurológico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
OSTEOMIELITE VERTEBRAL
• Fatores de risco:
• Iatrogenia
• Bacteremia
• Uso de drogas EV
• Clínica:
• Febre pode ou não estar presente
• Dor à palpação paravertebral
• Déficit neurológico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
FRATURA POR COMPRESSÃO
• 4%
• Clínica:
• Início agudo
• Dor localizada e incapacitante
• Fatores de risco:
• Idade > 70 anos
• Trauma importante (não obrigatório)
• Uso prolongado de corticosteroides
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
RADICULOPATIA
• Sintomas relacionados ao comprometimento de uma raiz
nervosa
• “Ciatalgia”
• Causas:
• Doença degenerativa da vértebra
• Protrusão discal
• Estenose espinhal
• Síndrome da cauda equina
• Clínica:
• Varia de acordo com o nível da lesão
• 90% L5 + S1
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
ESTENOSE ESPINHAL
• Causas:
• Espondilose
• Espondilolistese
• Espessamento do ligamento amarelo
• Clínica:
• Claudicação neurogênica
• Déficit neurológico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
ANAMNESE
ANAMNESE
PERGUNTAS-CHAVE A SEREM RESPONDIDAS
1. Existe alguma doença sistêmica grave causando a dor?
2. Existe comprometimento neurológico que possa exigir
avaliação cirúrgica?
3. Existe sofrimento social ou psicológico que possa
amplificar ou prolongar a dor?
ANAMNESE
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ANAMNESE
ASPECTOS RELEVANTES A ABORDAR
• Cronologia
• Natureza da dor
• Fatores desencadeantes
• Impacto na função
• Sinais de alerta que indiquem causa específica ou urgência
(VERMELHO)
• Sinais de alerta que indiquem mau prognóstico (AMARELO)
ANAMNESE
RED FLAGS
1. > 70 anos
2. Uso prolongado de corticoides
3. Imunocomprometimento
4. Sinais ou sintomas sistêmicos
Febre, calafrios, sudorese noturna, perda de peso inexplicada
5. História de câncer
6. Dor refratária a medicamentos e > 4-6 semanas
7. Déficit neurológico focal progressivo ou profundo
8. Trauma / lesão em alta velocidade
9. Contusões ou abrasões na coluna vertebral
ANAMNESE
YELLOW FLAGS
• Sinais de alerta psicossociais que podem indicar mau
prognóstico
• Pensamento catastrófico
• Sintomas sem base anatômica ou fisiologia definida
• Elevado comprometimento funcional basal
• Baixo estado geral de saúde
• Depressão, ansiedade, ou pessimismo diante da vida
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
•Inspeção
• Abaulamentos
• Sinais de traumatismo
• Postura e curvatura
• Marcha Força e sensibilidade
normalmente
preservados!
•Flexão do dorso
• Limitação
•Palpação da região
dolorida
• Avaliar extensão da dor
EXAME FÍSICO
• Teste de Lasègue:
• Exame concomitante da
perna contralateral
aumenta a
especificidade
• Alta sensibilidade, mas
baixa especificidade
para radiculopatia
EXAME FÍSICO
• Sensibilidade dos
dermátomos:
• Avaliar simetria em L4, L5
e S1
EXAME FÍSICO
• Teste de Patrick
Faber:
• Articulação
sacroilíaca
• Dor em porção
posterior do
quadril
EXAME FÍSICO
• Teste de Schober:
• 10 cm acima da espinha
ilíaca póstero-superior
• Deve aumentar ≥ 5 cm
com a flexão ventral
• Avalia apenas
funcionalidade
• Pouco específico
EXAME FÍSICO
• Sinais de Waddell Indicam mau prognóstico e provável
resposta insatisfatória às terapias
• Transtornos psicossomáticos (≥ 3) propostas
• Reação exagerada à dor no exame físico
• Dor à palpação superficial
• Teste de Lasègue melhora se paciente distraído
• Déficits neurológicos não explicáveis
• Dor após compressão axial (pressionar a cabeça para baixo)
• Rotação simulada da pelve causa dor
EXAMES
COMPLEMENTARES
EXAMES COMPLEMENTARES
• Exames laboratoriais:
• A maioria não necessita
• Idosos, sintomas constitucionais, falha terapêutica:
• VHS, PCR
• Cálcio
• Eletroforese de proteínas
• PSA
• EAS
• Sangue oculto nas fezes
EXAMES COMPLEMENTARES
• Exame de imagem:
• A maioria (95%) dos casos agudos não precisa realizar
• Quando solicitar?
• Sinais de alarme (vermelho)
• Déficit neurológico progressivo e/ou grave RM de urgência
• Suspeita de infecção RM e/ou PCR, VHS
• Suspeita de câncer A depender do tipo de câncer
• Suspeita de fratura Radiografia simples
TRATAMENTO
TRATAMENTO
• Encorajar paciente a se manter ativo (repouso <3 dias)
• Evitar abuso de opioides e benzodiazepínicos
• Explicar o tempo esperado para alívio da dor (até 4 semanas)
• Acompanhamento multiprofissional em casos crônicos e de pior
prognóstico (>3 meses)
• Tratamento não farmacológico:
• Mudanças de hábitos de vida
• Calor local
• Massagem (liberação miofascial)
TRATAMENTO
FISIOTERAPIA POSTURAL
• Corrigindo a postura:
• 10-15 vezes
• 3 vezes ao dia
• Ao sentar, forçar hiperlordose e voltar 10%
• Levantar a cada hora
TRATAMENTO
AGULHAMENTO A SECO/LIBERAÇÃO MIOFASCIAL
• Trigger points:
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
• 7 passos
• Objetivos:
• Centralização da dor
• Diminuição da intensidade da dor
• Aumento de amplitude de movimentos
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
1. Deitar em decúbito ventral 2. Deitar em decúbito ventral com
extensão
• Inspirar profundamente e relaxar musculatura
• Permanecer por 2 ou 3 minutos • Inspirar profundamente e relaxar musculatura
• Fazer 6 a 8 vezes por dia • Permanecer por 2 ou 3 minutos
• Fazer 6 a 8 vezes por dia
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
3. Extensão deitado
• Permanecer 1 ou 2 segundos
• Realizar 10 movimentos, 6 a 8 vezes por dia
• A cada movimento tentar estender mais um pouco
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
4. Extensão em pé
• Pode substituir o exercício 3
• Tentar estender um pouco mais cada vez
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
5. Flexão deitado
• Se iniciado prematuramente, pode piorar
• Não levantar a cabeça durante o exercício
• Deve ser sempre seguido dos exercícios de extensão
deitado ou de pé.
• No início, 5-6 mov. 3-4x dia
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
6. Flexão sentado
• Sempre após uma semana fazendo o
exercício 5
• Sempre seguida dos exercícios de extensão
deitado e de pé
• 5-6 movimentos, 3-4x dia
TRATAMENTO
MÉTODO MACKENZIE
7. Flexão em pé
• Depois de duas semanas de realização do
exercício 6
• 5 ou 6 repetições 1 a 2x dia;
• Realizar sempre os exercícios de extensão
deitado e de pé após o exercício 7;
• Evitar realizar o exercício 7 nas primeiras 4
horas após acordar (nos primeiros 3 meses
de tratamento).
TRATAMENTO
LOMBALGIA AGUDA
• Analgésicos simples
• Paracetamol parece não ser eficaz
• AINEs
• Relaxantes musculares
• Opioides:
• Evidências mais recentes não indicam uso de opioide na lombalgia
aguda
• Casos refratários
• Corticoides:
• Sem evidência!
TRATAMENTO
LOMBALGIA CRÔNICA
• Duloxetina
• Amitriptilina
• Menores níveis de evidência:
• Outros antidepressivos
• Benzodiazepínicos
• Anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina, pregabalina)
REFERÊNCIAS
DUCAN, B, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária
baseadas em evidências. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Grupo
A, 2022. (Cap. 189).
GUSSO, G, et al. Tratado de medicina de família e comunidade - 2 volumes:
princípios, formação e prática. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição).
Grupo A, 2019. (Cap. 212).
Wheeler, S. G., Wipf, J. E., Staiger, T. O., Deyo, R. A., & Jarvik, J. G. (2016).
Evaluation of low back pain in adults. UpTo Date.
MCKENZIE, Robin; VAN WIJMEN, Paula. Treat your own back. Spinal
Publications, 2006.
