Anamnese
Lazarus, Arnold(1993)
INFORMAÇÕES GERAIS
Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
Número de telefone: Dia:___________________________________ Noite:________________________
Idade:_____ Profissão:__________________________ Sexo:__________ M___ F___
Data de Nascimento:__________Local de Nascimento:_______________ Região:_______________
Altura:_____ Peso:_____ Seu peso varia? ___Sim ___Não Caso sim, em quanto?__________
Você tem um médico da família? __________Sim __________Não
Nome do médico da família:____________________ Nº do telefone:__________
Por que você foi encaminhado?____________________________________________________________
Estado Civil (marque um): ___Solteiro ___Noivo ___Casado ___Separado ___Divorciado ___Viúvo
___Vive com alguém ______Casou de novo: Quantas vezes?______
Com quem você mora? (Marque todos que se apliquem) ___Sozinho ___Pais ___Colega de quarto
___Filhos(s) ___Amigo(s) Outros (especifique)_______________________________________________
Que tipo de trabalho faz atualmente?________________________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz? __________Sim _________Não
Se não por favor explique?________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Que tipo de emprego você já teve?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus problemas?
__________Sim __________Não
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos?
__________Sim __________Não
Caso sim onde e quando? ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Você já tentou suicídio? __________Sim __________Não
Algum membro de sua família sofre de problema mentais ou emocionais ?
__________Sim __________Não
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? _____Sim _____Não
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai: Nome:___________________________________________________________ Idade:__________
Profissão:________________________________________________________ Saúde:_________
1
Se já é falecido dê a idade dele na época da morte:_____
Que idade você tinha na ocasião?___________________
Causa da Morte:__________________________________________________________________
Mãe: Nome:___________________________________________________________ Idade:__________
Profissão:________________________________________________________ Saúde:_________
Se já é falecido dê a idade dele na época da morte:_____
Que idade você tinha na ocasião?___________________
Causa da Morte:__________________________________________________________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s)_______________ Idade da(s) irmã(s)_______________
Qualquer detalhes significativos sobre os irmãos:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Descreva a personalidade de seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passado e presente):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e presente):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS
Diga com suas palavras, a natureza dos seus principais problemas:________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Na escola abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seus(s) problemas(s):
__Incomoda levemente __Incomoda moderadamente __Muito grave
2
__Extremamente grave __Totalmente incapacitante
Quando seus problemas começaram?_______________________________________________________
Quando parece que seus problemas pioraram?________________________________________________
O que você já tentou que já tenha sido útil?___________________________________________________
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso
EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO TERAPIA
Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia?___________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar?__________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter?________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS
A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a
identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará estabelecer um
problema de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades especificas. A seção a seguir está
organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos, Sentimentos, Sensações, Físicas,
PSICOTERAPIA O SISTEMA MULTIMODAL
_____________________________________________________________________________________
Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles?________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
SENTIMENTOS
Marque quaisquer dos seguintes sentimentos que com freqüência se aplicam a você:
__Zangado __Em conflito __Desamparado __Inquieto __Solitário
__Irritado __Cheio de __Envergonhado __Relaxado __Satisfeito
3
__Triste energia __Arrependido __Ciumento __Excitado
__Deprimido __Invejoso __Sem __Infeliz __Otimista
__Ansioso __Culpado esperança __Chateado __Outros:
__Atemorizado __Feliz __Esperançoso __Tenso
Liste seus principais medos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais são alguns dos sentimentos positivos que você tenha experimentado recentemente?______________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos?____________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PSICOTERAPIA O SISTEMA MULTIMODAL
Descreva quaisquer situações que façam você se sentir calmo ou relaxado:__________________________
SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque quaisquer das seguintes sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você:
__Dor abdominal __Problemas sexuais __Tremores __Batimentos
__Dor ou queima- __Problemas __Ouvir coisas díacos acelerados
cão ao urinar Intestinais __Corrimento __Não gosta de ser
__Dificuldades __Zumbido lacrimal tocado
menstruais __Entorpecimento __Ondas de calor __Suor excessivo
__Dor de cabeça __Problemas de __Náusea __Distúrbios visuais
__Tonteiras estômago __Problema de __Problemas de
__Palpitações __Tiques Pele audição
__Espasmos __Fadiga __Boca seca __Outros
musculares __Cãibras __Ardência ou
__Blackouts __Dor nas costas Coceira na pele
Que sensações são:
Agradáveis para você?___________________________________________________________________
4
Desagradáveis para você?________________________________________________________________
IMAGENS
Marque quaisquer das seguintes imagens que se apliquem a você:
Eu imagino a mim mesmo:
__Sendo feliz __Sendo enganado(a) __Sendo responsabilidade
__Não adaptado(a) __Sendo agressivo(a) __Que estão falando de mim
__Bem sucedido(a) __Ferindo outros __Estando desamparado
__Perdendo o controle __Que estão rindo de mim __Sendo promíscuo
__Sendo seguido(a) __fracassando __Outros(as)
PSICOTERAPIA O SISTEMA MULTIMODAL
__Estúpido __Sem valor __Pensamentos __Perseverante
__Moralmente __Com desvios horríveis __Bom senso de
degenerado __Não atraente __Problemático humor
__Leal __Indigno de __Cheio de __Trabalho duro
__Digno de amor remorsos __Indesejável
confiança __Honesto __Incompetente __Outros:
O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca?_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? _____Sim _____Não
Caso a resposta seja sim, quais são esses pensamentos?_________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Que preocupações você tem que possam afetar negativamente seu humor ou comportamento?__________
_____________________________________________________________________________________
De cada um dos itens a seguir, faça um círculo em torno do número que mais precisamente reflete suas
opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
5
fortemente fortemente
Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo o que faço. 1 2 3 4 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes que eu. 1 2 3 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: não corra quaisquer riscos. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Discordo Concordo
Discordo Neutro Concordo
Fortemente Fortemente
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas. 1 2 3 4 5
o modo certo e o modo errado. 1 2 3 4 5
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5
RELAÇÕES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? _____Sim _____Não
Você mantém essas amizades? _____Sim _____Não
Você tinha muitos namoros na escola? _____Sim _____Não. Na faculdade? _____Sim _____Não
Você já foi gravemente intimada ou sofre gozações? _____Sim _____Não
Descreva quaisquer relações que davam a você:
Alegria:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Sofrimento:______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Marque quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você sente à vontade para dividir seus pensamentos mais
íntimos? _____Sim _____Não
Casamento (ou uma relação de compromisso)
6
Há quanto tempo você conhecia seu conjugue antes de se unirem?________________________________
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem?____________________________________
Há quanto tempo está casado(a)?___________________________________________________________
Qual é a idade do seu esposo(a)?__________ Qual é a profissão dele(a)?_________________________
Descreva a personalidade do seu esposo(a):__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________ Do que você mais gosta no seu
esposo(a)?___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Do que você menos gosta no seu esposo(a)?__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal?_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PSICOTERAPIA O SISTEMA MULTIMODAL
Na escola abaixo, por favor indique o quão satisfeito9a) você está com o seu casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O que você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos você tem?_________________________________________________________________
Por favor dê seus nomes e idades:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? _____Sim _____Não
Caso a resposta seja sim, por favor descreva:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)?________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Relações sexuais
Descreva a atitude de seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?_________________
7
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo?______________________________
____ Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos
sexuais?_________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação?
_____Sim _____Não
caso a resposta seja afirmativa por favor explique:_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das subseqüentes?_______
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sua vida sexual atual é satisfatória? _____Sim _____Não
Se não, por favor explique:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:_____
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima:________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho?
_____Sim _____Não
Caso afirmativo, por favor descreva:________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
8
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Posso chocar você por:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como:___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pessoas que não gostam de mim:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
PSICOTERAPIA O SISTEMA MULTIMODAL
Nunca Raramente Ocasionalmente freqüentemente Diariamente
Diarréia
Prisão de ventre
Gases
Indigestão
Náuseas
Vômitos
Azia
Tonteiras
Palpitações
Fadiga
Alergias
Pressão alta
Dor no peito
Respiração curta
Insônia
Dorme demais
Sono intermitente
Acorda cedo demais
Dores de ouvido
Nunca Raramente Ocasionalmente Freqüentemente Diariamente
Dores de cabeça
Dores nas costas
Faz hematomas ou sangra
facilmente
Problemas de peso
9
Outros
PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo 1 a mais
baixa e 7 a mais alta.
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 1234567
como realizadoras elas são orientadas
para a ação, gostam de se ocupar, querem
ter as coisas feitas, entram em vários pro-
jetos. O quanto você é um realizador ?
SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais 1234567
e podem ou não expressar isso. Quão
emocional é você? Quão profundamente
você sente as coisas? Quão passional é
você?
SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 1234567
experiências, sensoriais, tais como, sexo,
alimentação, música, arte, e outros pra-
zeros sensórias. Outras são muito cons-
cientes das menores dores, e desconfor-
tos. Quão ligado é você em suas sen-
sações?
IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no so- 1234567
nhar acordado ? Isto é diferente de pensa-
mento ou fazer planos. Isto é um pensar
com imagens , visualizando experiências
reais ou imaginárias, deixando sua mente
fluir. Quanto você pratica a formação de
imagens?
PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e 1234567
gostam de planejar as coisas. Elas gostam
de racionalizar as coisas. O quanto você é
pensador e planejamento ?
RELAÇÕES INTERPESSOAIS Quão importantes são as outras pessoas para 1234567
você? Esta é a sua auto-avaliação como um
ser social. Quão importantes são para você as
grandes amizades, a tendência de procurar as
pessoas, o desejo de intimidade? O oposto é
ser um solitário.
FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde? Vo- 1 2 3 4 5 6 7
cê evita os maus hábitos como fumar, beber
demais, tomar muito café, comer demais, etc?
Você se exercita regularmente, dorme o su-
ficiente, evita comer bobagens e cuida do seu
corpo em geral?
Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você ache que
seu terapeuta deve ser informado:
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