Pré-Eclâmpsia

(Síndromes Hipertensivas na Gestação)

1) Introdução
- A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica, específica da gestação.
* Presença de hipertensão arterial associada à proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo, que se manifesta em
gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação.
- Incidência mundial: 3% e 5% das gestações. 10% a 15% das mortes maternas estão associadas à pré-
eclâmpsia/eclâmpsia.

2) Equipe de Assistência de Pré-Natal

- Obstetra.
- Psicólogo.
- Enfermeiro.
- Nutricionista.
- Assistente Social.

3) Conceitos
3.1) Hipertensão arterial:
- Valor de pressão arterial (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg, avaliada após um período de repouso, com a paciente em
posição sentada e manguito apropriado.
- A medição deve ser realizada com a paciente sentada, em um dos antebraços elevado à altura do átrio (metade
do osso externo), devendo ser repetida em um ou dois intervalos de cinco minutos.
- Pacientes obesas necessitam de manguitos apropriados.

3.2) Classificação de hipertensão

- Hipertensão arterial leve: PA sistólica ≥ 140 e < 150 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 e < 100 mmHg;
- Hipertensão arterial moderada: PA sistólica entre ≥ 150 e < 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 100 e < 110 mmHg;
- Hipertensão arterial grave: PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg.

3.3) Proteinúria significativa:

- Presença de, pelo menos, 300 mg em urina de 24 horas
- Na impossibilidade de se determinar a proteinúria de 24 horas, pode-se considerar a avaliação relação
proteinuria /creatinúria: anormal ≥ 0,3
- Proteínuria positiva 1+: não é confiável, com mais de 70% de falso positivo (ACOG 2022).
- Os níveis de proteinúria não devem ser, atualmente, considerados critérios de gravidade na PE

3.4) Oligúria:
- Diurese inferior a 500 mL/24h.
- A oligúria pode não se relacionar diretamente com o comprometimento da função renal, mas apresentar-se
como decorrência de intenso extravasamento líquido para o terceiro espaço (anasarca)

3.5) Insuficiência renal aguda:

- Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL;
3.6) Edema agudo de pulmão:
- Intenso comprometimento endotelial pulmonar, associado ou não a insuficiência cardíaca e/ou hipertensão
arterial grave.

4) Fisiopatologia da Pré-eclâmpsia
- Etiologia não está decifrada completamente.

- A Pré-Eclâmpsia deve ser interpretada como doença crônica com potencial para insuficiência progressiva de
múltiplos órgãos.

- Envolve: (definição atual)

• Placentação deficiente
• Predisposição genética
• Alterações imunológicas
• Resposta inflamatória sistêmica
• Desequilíbrio angiogênico
• Deficiência do estado nutricional: baixo consumo de cálcio e obesidade.

- Provável fisiopatologia:
• Fase subclínica: Envolvimento do sistema imunológico materno na doença e Problemas de adaptação
imunológica ao trofoblasto :
Problemas na perfusão do trofoblasto => Fenômenos locais de hipóxia e reoxigenação => Ativação do
sistema inflamatório materno e aceleração de processos de apoptose celular => Desequilíbrio entre fatores pró-
angiogênicos (VEGF e PLGF) e fatores solúveis antiangiogênicos (sFLT-1) => Predomínio de fatores solúveis
antiangiogênicos => Ativação generalizada do sistema inflamatório materno => Disfunção endotelial universal e
limitação na vascularização placentária (fase clínica)
• Fase Clínica:
Disfunção endotelial universal => Espasmo arteriolar universal=> Processo insidioso e progressivo,
culminando com insuficiência de múltiplos órgãos.

- Essa ativação endotelial (disfunção endotelial universal) determina, basicamente:

• Vasoconstrição: Aumento da resistência periférica.
• Alterações na permeabilidade capilar, responsável pelo edema.
• Ativação do sistema de coagulação.
• Glomeruloendoteliose e esclerose focal renal (a mais característica) : Proteinúria e comprometimento da
filtração glomerular.
• Isquemia hepática em intensidade variável: Disfunção hepática com elevação dos níveis de transaminases.
Edema e/ou a hemorragia focais distendem sua cápsula, podendo resultar em ruptura hepática com hemorragia
maciça.
• Baixo fluxo uteroplacentário pelo vasoespasmo arteriolar universal
• Ativação e consumo de plaquetas com consumo progressivo e instalação de coagulação disseminada.
• Isquemia cerebral, agravado por edema difuso, resultando em convulsão (eclampsia) ou acidentes vasculares.

5) Fatores de Risco para Pré-Eclâmpsia

5.1) Alto:
• Hipertensão arterial crônica
• Diabetes mellitus preexistente
• Gestação múltipla
• Síndrome de anticorpo antifosfolípide
 • História pregressa de pré-eclâmpsia
• Doença renal

5.3) Baixo:
• IMC > 30 na primeira consulta pré-natal
• Nuliparidade
• História familiar de pré-eclâmpsia (mãe, avó, irmã)
• Idade > 40 anos

* Se 1 fator de alto grau ou 2 fatores de baixo grau presentes: Iniciar profilaxia de com AAS e Cálcio (Descrito abaixo)

- Prescrição:
• AAS: 100 mg/d, à noite: - 100 mg/d, à noite
- Iniciar antes da 16ª sem.
- Interromper antes da 36ª sem.
• Suplementação de cálcio: 1,5g de CaC03

Papel do AAS (ácido acetilsalicílico): O AAS em baixa dose atua como um agente preventivo devido às suas
propriedades anti-inflamatórias e antiagregantes plaquetárias. O mecanismo de prevenção da pré-eclâmpsia pelo
AAS envolve:
1. Inibição da enzima ciclooxigenase-1 (COX-1)
2. Reduz a produção de tromboxano A2 nas plaquetas. O tromboxano A2 é uma substância que promove
vasoconstrição e agregação plaquetária. Ao inibir o tromboxano, o AAS reduz a agregação plaquetária e
melhora o fluxo sanguíneo.

Papel do Carbonato de Cálcio na Prevenção da Pré-Eclâmpsia: A suplementação de cálcio, principalmente em

gestantes com ingestão insuficiente de cálcio na dieta, pode ajudar a prevenir a pré-eclâmpsia pelos seguintes
mecanismos:
O cálcio é crucial na manutenção do tônus vascular e da pressão arterial. Quando há deficiência de cálcio, o
organismo tende a aumentar a produção de hormônios que elevam a pressão arterial, como o paratormônio
(PTH) e a renina. O aumento do PTH estimula a liberação do cálcio dos ossos para o sangue, enquanto a renina
ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que leva à vasoconstrição e aumento da retenção de sódio,
aumentando a pressão arterial.

6) Classificação das Síndromes Hipertensivas na Gestação

Classificação:
• Hipertensão arterial crônica
• Hipertensão gestacional
• Pré-eclâmsia: • Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade
• Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica
• Apresentações atípicas
• Síndrome HELLP
• Eclâmpsia

6.1 ) Hipertensão arterial crônica:

- Hipertensão reportada pela gestante ou identificada antes de 20 semanas de gestação;
6.2) Hipertensão gestacional:
- Identificação de hipertensão arterial após 20ª semana, em gestante previamente normotensa, porém sem
proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia.
- Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Caso contrário, deve ser
reclassificada como hipertensão arterial crônica.
- É um diagnóstico temporário de gestantes que não preenchem os critérios de pré-eclâmpsia. Pode evoluir para
pré-eclâmpsia em 10% a 50% dos casos, alterando-se, portanto, o seu diagnóstico.

6.3) Pré-eclâmpsia:
- Hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa (conceito
antigo).

- Hipertensão após a 20ª semana em conjunto com um dos critérios a seguir (conceito atual):
• Proteinúria significativa: 300 mg em urina de 24 horas ou relação proteinúria /creatinúria ≥ 0,3
• Perda da função renal: Creatinina > 1,1 mg/dl
• Perda da função hepática: Aumento de transaminases pelo > 2 vezes o limite superior normal
• Complicações hematológicas: - Plaquetas < 100.000 / mm3
- Aumento de bilirrubinas > 1,2 mg/dl (hemólise)
• Complicações cardio-pulmonares: Edema agudo pulmonar
• Complicações neurológicas: - Cefaléia intensa
- Estado mental alterado
- Cegueira
- Hiperreflexia com clônus
- Escotomas
- Turvamento visual
- Diplopia
- Doppler da artéria oftálmica materna alterad
• Estado de antiangiogênese: - PLGF < 36 pg/ml
- Relação sFlt-1/PIGF > 85
• Disfunção uteroplacentária: - CIUR assimétrico
- Doppler umbilical alterado
- Oligodrâmnio
- Cardiotocografia com padrão não tranquilizador

* Considerando a idade gestacional em que inicia, a Pré-eclâmpsia, pode ser classificada em:

- Precoce: • < 34 semanas

• Maior comprometimento do desenvolvimento placentário e da circulação uteroplacentária
• Doppler anormal das artérias uterinas
• Fetos com restrição de crescimento
• Piores desfechos maternos e perinatais

- Tardia: • ≥ 34 semanas
• Associa-se a síndromes metabólicas, inflamação e comprometimento endotelial crônicos.
• Presença de obesidade e doenças crônicas.
• Avaliação do compartimento uteroplacentário, muitas vezes, apresenta-se dentro da normalidade
Subdividida em: • Pré-eclâmpsia pré-termo: < 37 semanas
• Pré-eclâmpsia de termo: ≥ 37 semanas
* Classificação da pré-eclâmpsia com maior importância em termos de conduta:

- Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade (anteriormente, classificada como leve):

• PA ≥ 140 x 90 mmHg e < 160 x 110 mmHg e
• Proteinúria e
• Ausência de sinais de comprometimento de órgãos-alvos maternos e feto-placentário
´
- Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (anteriormente, denominada de grave):
• PA ≥ 160 x 110 mmHg ou
• Presença sinais de comprometimento de órgãos-alvos maternos e feto-placentário
6.4) Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica:
- Após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade
da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial);
- Gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou
incremento das doses terapêuticas iniciais;
- Disfunção de órgãos-alvo em hipertensas crônicas;

6.5) Apresentações atípicas de pré-eclâmpsia:

- Inicio de HAS muito precoce pode estar relacionado a gestação Molar.
- Sinais de gravidade sem hipertensão: 15% evolui para Sd. Hellp e eclampsia
- “Hipertensão do jaleco branco”: Caracteriza-se pela presença de hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) durante
as consultas pré-natais, porém inferior a 135 x 85 mmHg em avaliações
domiciliares, na primeira metade da gestação. Pode evoluir para pré-eclâmpsia.

7) Repercussões das Síndromes Hipertensivas da Gestação

7.1) Repercussões maternas: • Insuficiência renal

• Acidente vascular cerebral
• Insuficiência cardíaca
• Edema agudo de pulmão
• Coagulopatia
• Insuficiência hepática

7.2) Repercussões fetais: • Insuficiência placentária

• Prematuridade

8) Solicitação de Exames Laboratoriais

8.1) Exames mínimos:
• Hemograma completo com plaquetas
• Urina 1
• Desidrogenase láctica (DHL)
• Bilirrubinas totais
• Creatinina
• Transaminases, principalmente TGO/AST.
• Ácido úrico
• Proteinúria de 24 hs ou relação proteinuria /creatinúria
• Cardiotocografia, dependendo da idade gestacional
• USG obstétrico com Doppler, dependendo da idade gestacional
8.2) Exames acessórios:
• Perfil tireoidiano - Obesas
• ECG
• Fundo de olho

- A repetição da proteinúria não se faz necessária.

- A dosagem de ureia não deve ser efetuada de rotina, exceto quando se suspeita de falência renal e síndrome
hemolítico-urêmica.
- O nível sérico de ácido úrico, por si, não indica intervenções isoladamente, mas está associado a resultados
desfavoráveis.

9) Tratamento não farmacológico

9.1) Dieta:
- Dieta normal, sem restrição de sal, uma vez que não há evidências para essa conduta no o controle pressórico
ou na prevenção de desfechos adversos.
- Restrição na ingesta de sódio pode reduzir o volume intravascular

9.2) Repouso:
- A redução da atividade física para mulheres com pré-eclâmpsia contribui para melhora no fluxo sanguíneo
uteroplacentário
- Previne a exacerbação da hipertensão, se a PA não estiver bem controlada.
- Porém, não há evidências de que melhore significativamente os principais desfechos maternos e perinatais.

10) Tratamento farmacológico

10.1) Momento de introdução de anti-hipertensivos:
- PA atingir níveis ≥ 150 e/ou 100 mmHg,
- PA ≥ 140 e/ou 90 mmHg persistentes
Objetivo do tratamento é manter os níveis de PA diastólica em torno de 85 mmHg

10.2) Simpatolíticos de ação central α2-agonistas:

- Metildopa:
• Comprimidos de 250 e 500 mg
• 750 a 2.000 mg/dia
• 2 a 4x/dia
- Clonidina:
• Comprimidos de 0,1 e 0,2 mg
• 0,2 a 0,6 mg/dia
• 2 a 3x/dia

10.3) Bloqueadores de canais de cálcio:

- Anlodipino:
• Comprimidos de 2,5, 5 e 10 mg
• 5 a 20 mg/dia
• 1 a 2x/dia
- Nifedipino retard:
• Comprimidos de 10 e 20 mg
• 20 a 120 mg/dia
• 1 a 3x/dia
- Nifedipino de liberação rápida:
• Comprimidos de 10 e 20 mg
• 20 a 60 mg/dia
• 2 a 3x/dia

10.4) Vasodilatador periférico:

- Hidralazina:
• Drágeas de 25 e 50 mg
• 50-150 mg/dia

10.5) β-bloqueadores:
- Metoprolol:
• Comprimidos de 25, 50 e 100 mg
• 100 a 200 mg/dia
• 1 a 2 x/dia
- Carvedilol:
• Comprimidos de 6,25 e 12,5 mg
• 12,5 a 50 mg/dia
• 1 a 2x/dia
• Recomenda-se iniciar com 12,5 mg/dia por dois dias e a partir de então aumentar a dose
• Vasodilatador periférico e β-bloqueadores são recomendados como terceira droga para associação de
medicamentos para controle pressórico ou no caso de impossibilidade de uso das drogas de primeira e
segunda escolha.
• Os β-bloqueadores de maior experiência clínica são o labetalol e o pindolol. Entretanto, o primeiro não
está liberado para uso no Brasil e o segundo foi recentemente retirado do mercado.

10.6) Contraindicados:
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): Efeito teratogênico no 2º e 3 º trimestres.
- Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA II): Efeito teratogênico no 2º e 3 º trimestres.
- Inibidores diretos da renina (alisquireno): Efeito teratogênico no 2º e 3 º trimestres.

10.7) Diuréticos:
- Uso controverso.
- Algumas diretrizes sugerem a manutenção em mulheres com hipertensão crônica que faziam seu uso antes da
gestação.
- Se utilizar, deve ser interrompido quando houver redução do volume de líquido amniótico ou superposição de
pré-eclâmpsia, uma vez que esta, por si só, determina contração do volume circulatório.
- Indicado nos casos de edema agudo de pulmão ou comprometimento funcional renal. Diurético de escolha é a
furosemida.
11) Conduta na Hipertensão Arterial Grave (Crise Hipertensiva)
- O objetivo do tratamento é diminuir a PA em 15% a 25%, atingindo-se valores da PA sistólica entre 140 e 150
mmHg e da PA diastólica entre 90 e 100 mmHg.

- Evitar quedas bruscas da PA, pelos riscos maternos (acidente vascular cerebral, infarto) e de se redução da
perfusão uteroplacentária

- Após obter as reduções desejadas nas pressões sistólica e diastólica, inicia-se ou otimiza-se rapidamente a
utilização dos anti-hipertensivos de manutenção por via oral.

11.1) Tratamento da hipertensão arterial aguda (PA > 160/110 mmHg):

- Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo
- Instalar soro glicosado a 5% em veia periférica
- Avaliar a frequência cardiofetal (cardiotocografia) por pelo menos 20 min. após a medicação.
- Manter a PA < 160/110 mmHg e > 135/85 mmHg
- Medicamentos:

• Hidralazina:
- Vasodilatador periférico
- Utilizada na situação de pré-eclâmpsia para o tratamento agudo da hipertensão grave.
- Ação máxima em 20 minutos.
- Monitoramento da PA deve ser rigoroso: riscos de hipotensão
- Em caso de hipotensão: Deve ser prontamente corrigida com a elevação dos membros inferiores e remoção de
medicações ou fatores que possam estar agindo como potencializadores. Não se conseguindo o retorno da PA,
recomenda-se a hidratação cuidadosa.
- Prescrição:
• Ampola de 20 mg/mL
• Dose inicial: 5 mg, Via intravenosa
• Repetir, se necessário: 5 mg, a cada 20 minutos
• Dose máxima: 45 mg
• A ampola de hidralazina contém 1 mL, na concentração de 20 mg/mL.
• Diluir uma ampola (1 mL) em 19 mL de água destilada, assim, obtém-se a concentração de 1 mg/mL

• Nifedipino:
- Bloqueador de canais de cálcio.
- Utilizar formulação oral de liberação imediata.
- Ação máxima entre 30 e 40 minutos.
- Os comprimidos não devem ser mastigados
- Não utilizar as formulações pela via sublingual.
- Prescrição:
• Comprimido de 10 mg
• Dose inicial: 10 mg Via oral
• Repetir, se necessário: 10 mg, a cada 20-30 minutos (Via oral)
• Dose máxima: 30 mg
* Pode ser usado na UBS, antes da transferência para pronto-socorro
• Nitroprussiato de sódio:
- Potente vasodilatador arterial e venoso.
- Não há evidências de risco fetal, nos casos de utilização por curto período de tempo (6-12h).
- Recomendado, principalmente, para gestantes com edema agudo de pulmão associado a comprometimento da
função cardíaca
• Ampola 50 mg/2 mL
• Dose inicial: 0,5 a 10 mcg/kg/min Infusão intravenosa contínua
• A ampola de nitroprussiato de sódio contém 2 mL, na concentração de 50 mg/2 mL.
• Diluir uma ampola (2 mL) em 248 mL de soro glicosado 5%, assim teremos a concentração de 200
mcg/mL.
• Esquema de infusão recomendado para o nitroprussiato de sódio:

• Iniciar com a dose mínima e aumentar 1 mL/h a cada 10 minutos.

• A dose máxima, quando necessária, não deve ser utilizada por mais do que 10 minutos, devendo-se
reduzi-la, então, pela metade.
• O nitroprussiato deixa de agir 3 minutos após a interrupção da infusão.

• Sulfato de Magnésio:
- O sulfato de magnésio é o anticonvulsivante de escolha a ser ministrado quando há risco de convulsão, situação
inerente aos quadros de PE com sinais de deterioração clínica e/ou laboratorial, iminência de eclâmpsia,
eclâmpsia, síndrome HELLP e hipertensão de difícil controle.
- Pressão arterial sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg, mesmo na ausência de sintomas, indica a
profilaxia de convulsão com sulfato de magnésio
- Mais seguro e eficaz do que fenitoína, diazepam ou cocktail lítico (clorpromazina, prometazina e petidina) para a
prevenção de convulsões recorrentes em eclampsia.
- Uso ou a reutilização dele não indica, necessariamente, a realização do parto.
- Exposição fetal à terapia com sulfato de magnésio evidenciou redução dos casos de paralisia cerebral e
disfunção motora grave em recém-nascidos prematuros.
- Vantagens adicionais: Baixo custo, facilidade de administração e não causa sedação.
- As chances de complicações relacionadas a essa medicação são raras e deixar de administrá-la é mais temerário
do que a ocorrência de qualquer risco.
- A dose de ataque, adequadamente administrada, não oferece riscos de intoxicação.
- Se houver necessidade de referenciar a gestante para outro serviço, o esquema preferencial é o intramuscular
(Pritchard), pois confere maior segurança para o transporte.

- Prescrição:

• Esquema de Zuspan: Intravenoso

- Dose de Ataque:
• 4g por via intravenosa (bolus), administrados lentamente
- Dose de Manutenção:
• 1g por via intravenosa por hora em bomba de infusão contínua (BIC)
Preparação da dose de ataque intravenosa no esquema de Zuspan:
- MgSO4 50% – 1 ampola contém 10 mL com 5g de MgSO4 .
• Diluir 8 mL de MgSO4 50% (4g) em 12 mL de água destilada ou SF 0,9%.
• A concentração final terá 4g/20 mL.
• Infundir a solução por via intravenosa lentamente (15-20 minutos).
OU
• Diluir 8 mL em 100 de SF 0,9%.
• Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h.
• Volume total infundido em 20 minutos.

Preparação da dose de manutenção no esquema de Zuspan:

- MgSO4 50% – 1 ampola contém 10 mL com 5g de MgSO4 .
• Diluir 10ml de MgSO4 50% (1 ampola) em 490 mL de soro fisiológico a 0,9%.
• A concentração final terá 1g/100 mL.
• Infundir a solução por via intravenosa na velocidade de 100 mL/h. (1g/h)
• Considerar até 2g/h em pacientes com IMC > 30

- Prescrições da dose de ataque:

• MgSO4 50% - 8 ml
A.D. – 12 ml EV lentamente em 15 minutos.
• MgSO4 50% - 8 ml
SF0,9% – 100 ml EV 300 mL/h, em bomba de infusão.

- Prescrições da dose de manutenção:

• MgSO4 50% - 1 amp
SF0,9% – 490 ml EV 100 mL/h, em bomba de infusão.

• Esquema de Pritchard: Intravenoso e intramuscular

- Dose de Ataque:
• 4g por via intravenosa (bolus), administrados lentamente
+
• 10g intramuscular profunda: 5g em cada nádega
- Dose de Manutenção:
• 5g por via intramuscular profunda a cada 4 horas.

Preparação da dose de ataque no esquema de Pritchard:

- MgSO4 50% – 1 ampola contém 10 mL com 5g de MgSO4 .
• Diluir 8 mL de MgSO4 50% (4g) em 12 mL de água destilada ou SF 0,9%.
• A concentração final terá 4g/20 mL.
• Infundir a solução por via intravenosa lentamente (15-20 minutos).
+
• Utilizar 2 ampolas de MgSO4 50%
• Aplicar 1 ampola em cada nádega
• Outras apresentações não devem ser utilizadas para esse esquema devido ao volume excessivo.

Preparação da dose de manutenção no esquema de Pritchard:

MgSO4 50% – 1 ampola contém 10 mL com 5g de MgSO4 .
Utilizar 10 mL da ampola de MgSO4 50%.
Outras apresentações não devem ser utilizadas para esse esquema devido ao volume excessivo delas.
- Complicações:
• Avaliação de níveis de Magnésio: • Medir o nível sérico de magnésio antes de cada nova dose
• Níveis terapêuticos: 4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dL)
• Inibição do reflexo patelar: 8 a 10 mEq/L
• Risco de parada respiratória: > 10 mEq/L.
• Após a dose de ataque, deve-se monitorizar: • Reflexo patelar presente
• Frequência respiratória ≥ 16 irpm
• Diurese ≥ 25 mL/h.
• Diante de alterações nesses parâmetros, recomenda-se a redução ou parada da infusão endovenosa ou não
realização da dose intramuscular.
• Gluconato de Calcio preparado, Oxigenioterapia e material de entubação a beira do leito.
• Uso de Furosemida em conjunto com Gluconato de Calcio pode ajudar na excreção do Mg
• Após a suspensão, realiza-se avaliação dos níveis de MgSO4 (< 7 mEq/L) , da função renal e sinais de intoxicação
por Mg. Diante de valores dentro dos limites de normalidade, deve-se reiniciar o tratamento:
- Até 2 horas de suspensão, reiniciar a infusão endovenosa de manutenção.
- Acima de 2 horas, realizar nova dose de ataque
• Em pacientes com insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL), a dose de manutenção deve ser a metade da
dose recomendada.
• Recomenda-se a manutenção do sulfato de magnésio durante 24-48 horas após a resolução da gestação ou
após a última crise convulsiva.
• Contraindicações para uso de MgSO4: Miastenia gravis, Arritmia cardíaca grave, ICC descompensada

- Gluconato de cálcio:
• Deve ser utilizado nos casos de sinais de intoxicação pelo magnésio
• Dose: 10 mL à 10% (1g) por via endovenosa, administrado lentamente
- Parâmetros a serem avaliados para a avaliação do bem-estar materno me uso de MGSO4:
- Em caso de recorrências da crise convulsiva:
• Administra-se mais 2g do sulfato de magnésio por via endovenosa (bolus) e utiliza-se como manutenção a dose
de 2g/h.
• Se dois desses bolus não controlarem as convulsões, a droga de escolha será a Hidantoína em seu esquema
clássico para o tratamento de crises convulsivas. Opções que podem ser avaliadas: Diazepam, Lorazepam ou
Midazolan.
• Recomenda-se , nesses casos, a investigação de complicações cerebrais, principalmente hemorragias
intracranianas.

12) Conduta na pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade

Caracterizada por:
- Hipertensão arterial :
• PA ≥ 140 e/ou 90 mmHg e < 160 e/ou 110 mmHg, após a 20ª semana em conjunto com um dos critérios a
• Proteinúria significativa (Proteínúria > 300 mg em urina de 24 horas)
• Ausência de sinais de comprometimento de órgãos-alvos maternos e feto-placentário
- Internação para se aprofundar a avaliação e ter certeza de que não existem sinais/sintomas ou alterações de
exames laboratoriais que alterem esse diagnóstico para pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.

- Após a avaliação diagnóstica intra-hospitalar inicial, o atendimento ambulatorial é uma opção econômica e
suficiente para se manter a gestante sob controle.

- Conduta deve será expectante somente até 37ª semana. A partir desse momento a resolução da gestação
deverá ser indicada, reduzindo-se, assim, os riscos maternos, sem alterar os resultados perinatais

- A família precisa ser orientada sobre a necessidade de se ter alguém em casa ou em local próximo o tempo todo
para dar suporte em caso de um evento adverso inesperado.

- A gestante precisa ser bem informada e ter condições de compreender a importância de entrar em contato ou
de procurar hospital caso surjam sintomas/sinais de agravamento da doença. Principalmente sinais e sintomas de
iminência de eclâmpsia:
• Cefaleia intensa ou persistente
• Alterações visuais
• Epigastralgia
• Falta de ar
• Dor no quadrante superior direito abdominal ou epigástrica

- Manter consulta semanal para monitoramento das condições do feto e realizar exames laboratoriais
necessários.

- Ser internada, caso seja identificado qualquer sinal/sintoma de agravamento da doença para melhor avaliação e
conduta.

- Aferir a pressão arterial diariamente (no domicílio ou na Unidade Básica de Saúde).

- Manter os valores da pressão arterial entre 110 a 140 x 85 mmHg.

- Reduzir a atividade física ou estressante, uma vez que a pressão arterial se mantém mais baixa quando em
repouso.

- Mobilograma: Na percepção de redução dos movimentos fetais, procurar hospital.

- Monitorar semanalmente as alterações laboratoriais (hemograma, função renal e hepática).

Recomenda-se a reavaliação semanal ou antes, diante de alterações clínicas e/ou descontrole pressórico

- Cardiotocografia semanal, a partir de 28 semanas.

- Dopplervelocimetria semanal, a partir de semanas. Quinzenal até 30ª semanas e depois, semanal.
- Se controle satisfatório, a resolução da gestação deve ocorrer com 37 semanas.

- A indução do parto é uma escolha, se possível.

- No pós-parto imediato, deve-se manter o controle da pressão arterial, estar atento aos sinais/sintomas de
iminência de eclâmpsia e às alterações laboratoriais que indiquem síndrome HELLP.
13) Conduta na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade

- Caracterizada por 1 destes achados:

• Estado hipertensivo com pressão arterial (PA) sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg, confirmada
por intervalo de 15 minutos, aferida com técnica adequada.

• Perda de função renal: - Creatinina > 1,1 mg/dl

- Ácido úrico elevado
→ Programar término da gestação: - IRA: Creatinina > 1,5 mg/dl, sem doença renal prévia
- Necessidade de diálise (sem IRC prévia)

• Disfunção hepática: - DHL > 600 U/L

- TGO > 70 UI
- Albumina plasmática baixa
- Nauseas e vômitos
- Epigastralgia e dor Hipocrôndio direito (QSDA)
→ Programar término da gestação: - INR > 2 sem CIVD ou uso de warfarin
- Hematoma hepático com ou sem ruptura

• Complicações neurológicas: - Estado mental alterado

- Cefaléia intensa
- Cegueira
- Hiperreflexia com clônus
- Escotomas
- Turvamento visual
- Diplopia
- Doppler da artéria oftálmica materna alterada
→ Programar término da gestação: - Eclâmpsia
- Síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES)
- Cegueira cortical
- Deslocamento da retina
- Escala de Glasgow < 13
- AVC
- Déficit neurológico reversível.

• Complicações hematológicas: - Trombocitopenia < 100.000/ mm3

- Hemólise: - Bilirrubinas > 1,2mg/dL
- Sangue periférico com esquistócitos
- INR elevado
- TTPA elevados
→ Programar término da gestação: - Plaquetas < 50.000/dL

CONTINUA
• Complicações cardiopulmonares: - Dor torácica
- Dispneia
- Saturação O2 < 97%
- Edema agudo de pulmão
- Deve ser valorizada, acompanhada ou não por alterações respiratórias,
pelo risco de ser causada por intensa vasculopatia cardíaca e/ou pulmonar.
→ Programar término da gestação: - HAS grave não controlada (por um período de 12 horas
apesar de doses máximas de hipotensores)
- SO2 < 90 %, com necessidade de O2 > 50% por > 1h ou
de intubação, de suporte com drogas vasoativas
- Isquemia miocárdica
- Infarto

• Disfunção uteroplacentária: - CIUR assimétrico

- Doppler umbilical alterado
- CTG não reativa
- Oligodrâmnio
→ Programar término da gestação: - DPP
- Onda A reversa no ducto venoso
- Morte fetal

• Síndrome HELLP.

- Todos os casos necessitam internação hospitalar para acompanhamento e redução de danos, com alta com
extrema segurança.

- Terapia com MgSO4 deve ser avaliada. Pressão arterial sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg,
mesmo na ausência de sintomas, indica a profilaxia de convulsão com sulfato de magnésio.

- Exames de avaliação de danos maternos e fetais diários ou 2x/ dia.

13.1) Indicações absolutas de resolução da gestação, independentemente da idade gestacional:

• Síndrome HELLP;
• Eclâmpsia;
• Descolamento prematuro de placenta;
• Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas;
• Edema agudo de pulmão/comprometimento cardíaco;
• Alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenia, elevação de enzimas hepáticas);
• Insuficiência renal, evidenciada principalmente por elevação progressiva dos níveis de ureia e creatinina,
oligúria e anasarca;
• Alterações na vitalidade fetal.

13.2) Acompanhamento ambulatorial, somente se TODOS os critérios presentes:

• Clínica estável
• Controle farmacológico de hipertensão arterial
• Exames laboratoriais adequados
• Vitalidade fetal preservada.
13.3) Idade gestacional inferior a 24 semanas:
• A conduta expectante nessa idade gestacional está associada com alta mortalidade perinatal (>80%) e
morbimortalidade materna (27% a 71%).
• Diante de quadros de deterioração clínica, recomenda-se a interrupção da gestação, uma vez que a viabilidade
neonatal é baixa e cercada de diversas complicações e sequelas. Tal decisão deve ser compartilhada com a
paciente e seus familiares.
• Mesmo procedendo com a interrupção da gestação, manter cuidados maternos:
• Manter controle pressórico adequado;
• Utilizar sulfato de magnésio;
• Atentar para os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
• Manter o monitoramento laboratorial (hemograma, função renal e hepática)

13.4) Idade gestacional ≥ 24 semanas e < 34 semanas:

• O ônus da prematuridade é muito alto nessa fase. Assim, a resolução da gestação só deve ocorrer se a paciente
se enquadrar nas alterações descritas acima.
• Manter controle pressórico adequado;
• Utilizar sulfato de magnésio. Se não houver indicação absoluta para o parto, pode-se manter a medicação por
24h ou de acordo com o juízo clínico;
• Atentar para os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
• Manter o monitoramento laboratorial de acordo com cada caso
• Cardiotocografia diária
• Dopplervelocimetria diário
• Corticoterapia para a maturação pulmonar fetal: A droga de escolha é a betametasona, devendo a
dexametasona ser utilizada apenas quando não há disponibilidade da primeira.
• Betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas)
• Dexametasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas).
• O uso de sulfato de magnésio, nesses casos, também guarda importância para a neuroproteção fetal, devendo
ser utilizado entre 24 e 32 semanas.
• Em caso de indicação absoluta para a resolução da gestação, a estabilização clínica materna é mandatória,
principalmente com a introdução do sulfato de magnésio.

13.5)- Idade gestacional entre 34 e 37 semanas:

• Conduta é igual àquela descrita acima para as idades gestacionais entre 24 e 34 semanas.
• Diante da melhora clínica e laboratorial materna, bem como de vitalidade fetal preservada, o parto deve ser
postergado para mais próximo do termo.
13.6) Nos casos de decisão por conduta expectante, a avaliação frequente do bem-estar fetal é necessária:
- Fluxograma para condução dos casos de pré-eclâmpsia:

14) Conduta na Hipertensão Crônica na Gestação:

14.1) Acompanhamento ambulatorial
- Somente se PA controlada e sem comprometimento materno ou fetal
- Ecografia com doppler após 28ª sem de gestação
- Consultas: • Até 28 semanas: Mensais
• Entre 28 e 36 semanas: Quinzenais
• Após 36 semanas: Semanais

14.2) Conduta no parto, de acordo com a Pressão Arterial:

- HAC leve:
• PAD ≥ 90 e < 100 mmHg
• Parto entre 40 – 41 semanas

- HAC moderada:
• PAD ≥ 100 e < 110 mmHg
• Parto com 38 semanas

- HAC grave:
• PAD ≥ 110 mmHg
• Parto com 37 semanas

14.3) Em caso de alterações de órgãos alvos e vitalidade fetal, individualizar a conduta

15) O Parto
- Deve-se proporcionar a via mais segura. A parturição via vaginal é preferível, com a intenção de não agregar
potenciais riscos cirúrgicos. A indução do parto pode ser praticada, se a vitalidade fetal estiver preservada e a
situação materna permitir.

- Para os casos de uso de ocitocina, cuja medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, deve-se utilizar
soluções concentradas e soro fisiológico a 0,9%. Mantêm-se, assim, o aporte hídrico e as concentrações de sódio.
Utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de SF 0,9%, iniciando-se a infusão com 12 mL/h.

- Cesárea:
• Pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial com colo uterino desfavorável.
• Alterações na vitalidade fetal.
• Demais indicações de resolução imediata da gestação.
• Quando se indicar o parto cesáreo na síndrome HELLP, com contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3,
obrigatório: • Avaliar coagulograma;
• Realizar anestesia geral;
• Repor plaquetas no ato cirúrgico (geralmente 5 UI são suficientes);
• Realizar hemostasia cuidadosa.

16) Conduta Pós-Parto

- Monitorização da PA a cada 4 horas, enquanto a paciente está internada. Há o risco de evoluir com eclâmpsia e
síndrome HELLP.

- Atenção redobrada na hidratação endovenosa e na presença de oligúria.

- Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides para controle da dor .

- Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação, como bromoergocriptina e cabergolina, uma vez
que estas medicações associam-se com aumento do risco de eventos vasculares cerebrais.

- Nos casos de uso de sulfato de magnésio, manter a medicação por 24h.

- Em casos de PA de difícil controle e/ou sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia, o sulfato de magnésio
também deve ser utilizado no puerpério devido à persistência dos riscos de convulsão, principalmente nos
primeiros cinco dias.

- Prescrição de anti-hipertensivos já no puerpério imediato, principalmente nos casos de maior gravidade, a

menos que a PA se encontre < 110 x 70 mmHg. Além dos anti-hipertensivos recomendados na gestação,
medicamentos relacionados ao sistema renina-angiotensina também podem ser utilizados.

- Na hipertensão arterial grave, seguir de acordo com as recomendações já orientadas para a gestação.

- Reavaliação laboratorial em até 24h pós-parto. A partir de então, novos exames serão solicitados de acordo com
cada caso.

- Nos casos de pacientes com hipertensão preexistente que faziam uso de medicação anti-hipertensiva e
apresentava bom controle da PA com ela, pode-se reiniciá-la no pós-parto imediato se não houver
contraindicação quanto à amamentação. Se a paciente referir mau controle pressórico com a medicação prévia,
ela deve ser substituída.
- Evitar introduzir diuréticos no puerpério, pois pode haver redução do volume vascular e comprometimento da
amamentação.

- Pacientes portadoras de doença renal crônica precisam ser orientadas de acordo com as recomendações da
disciplina de nefrologia.

- Recomenda-se monitoramento hospitalar pelo menos até o terceiro dia pós-parto, lembrando que a dinâmica
circulatória e a reabsorção hídrica para o intravascular comumente se restabelecem entre o terceiro e o quinto
dia. Assim, altas precoces não permitem a adequada monitoração desses eventos.

- Mesmo após a alta hospitalar, as pacientes precisam ser orientadas quanto à possibilidade de complicações e a
reavaliação em torno de sete dias deve ser realizada.

- Alta hospitalar com relatório minucioso e orientações sobre sinais e sintomas de alarme que devem suscitar uma
consulta imediata.

- É possível que ocorra piora dos níveis pressóricos do terceiro ao sexto dia após o parto, secundária à
redistribuição hídrica.

- Todas as pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia devem ser orientadas quanto aos riscos de
desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais.

- O risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ou intolerância à glicose é significativo. Estima-se que em torno de

20% apresentem intolerância à glicose após o parto.
- Esquema progressivo para introdução de anti-hipertensivos no puerpério:

ADENDO: PREDIÇÃO DE DESFECHOS ADVERSOS NA PRÉ-ECLÂMPSIA

- Visando reduzir as incertezas nas decisões médicas expectantes, desenvolveu-se um modelo matemático com
valor preditivo para avaliar as chances de desfechos adversos em até 48 horas a partir da admissão da paciente, o
PIERS (Preeclampsia Integrated and Estimated Risks).

- Os eventos adversos considerados no modelo PIERS são:

eclâmpsia,
coma,
cegueira central,
descolamento de retina,
acidente vascular cerebral,
descolamento prematuro da placenta,
coagulopatia,
disfunção hepática grave,
hematoma hepático,
edema pulmonar,
infarto do miocárdio,
insuficiência renal aguda
ascite.
Considerando que esses eventos são ameaçadores à vida da gestante, incluir uma ferramenta que possa pautar
nossas decisões de forma mais objetiva parece ser fundamental em termos de proteção materna e fetal.

17) Eclâmpsia
17.1) Definição:
- Incide em 2% a 3% de pacientes com pré-eclâmpsia grave quando não se administra sulfato de magnésio como
uma profilaxia anticonvulsivante
* Ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas, de coma ou de ambas, durante a gravidez ou o
puerpério, em gestantes com pré-eclâmpsia, que não estão relacionadas com outras doenças do sistema nervoso
central

17.2) Sintomas:
- Ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas.
- Convulsões repetidas predispõem ao coma profundo e, eventualmente, para a morte.
- Sempre que o coma ocorrer por períodos mais prolongados, devem ser pesquisadas outras causas para o quadro
neurológico, especialmente o acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico

17.3) Diagnóstico:
- O diagnóstico de eclâmpsia é clínico, embasado na ocorrência, pela primeira vez, de convulsões tônico-clônicas
do tipo grande mal, em uma gestante ou puérpera com distúrbio hipertensivo, na ausência de outros fatores
causais para convulsões.
- A manifestação de convulsões após a 20ª semana de idade gestacional deve ser sempre interpretada, em
princípio, como eclâmpsia.
- Gestantes que apresentam um quadro clínico típico de eclâmpsia, sem deficit neurológico persistente, não
requerem avaliação subsidiária diagnóstica, além das necessárias para a pré-eclâmpsia.
- Casos atípicos merecem atenção de um neurologista e podem requerer tomografia computadorizada e/ou
ressonância magnética.

17.4) Diagnostico diferencial:

- Características de convulsão sem relação com eclâmpsia:

• Antes da 20ª semana de gestação, sem gestação molar.
• Alterações neurológicas persistentes, principalmente na vigência do uso de sulfato de magnésio
• Sinais e sintomas neurológicos que se desenvolvem de forma repentina podem incluir:
 - Epilepsia não diagnosticada
- Acidente vascular cerebral
- Lesão cerebral expansiva
- Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
- Púrpura trombocitopênica trombótica
- Uremia
- Lupus eritematoso sistêmico
- Feocromocitoma
- Infecção do sistema nervoso central: meningite, encefalite, sepse.
- Trauma cefálico recente.
- Encefalopatias tóxicas: desencadeadas por abstinência de drogas ou álcool, intoxicação por drogas
- Encefalopatias metabólicas: desencadeadas por hipocalcemia, hiponatremia, hipoglicemia,
intoxicação hídrica

A investigação com exames de imagem está indicada sempre que a paciente apresentar: déficit neurológico,
coma, convulsões de difícil controle, alterações visuais persistentes, convulsões antes de 20 semanas de idade
gestacional sem associação com doença trofoblástica gestacional e ausência de diagnóstico prévio de epilepsia

17.5) Atendimento na Eclâmpsia:

- Manter a paciente em decúbito lateral.

- Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal.

- Medir a saturação de O2 e administrar O2 a 8 L a 10 L/min.

- Instalar solução de glicose a 5% em veia periférica.

- Recolher amostra de sangue e urina para avaliação laboratorial.

- Administrar sulfato de magnésio

- Administrar hidralazina (IV) se PA ≥160/110 mmHg.

- Inserir um cateter vesical de demora.

- Aguardar a recuperação do sensório.

- Programar a interrupção da gestação.

- As bases do tratamento são a manutenção da função cardiorrespiratória, o controle das convulsões, a prevenção
de sua recorrência, a correção da hipoxemia e da acidose materna, o controle da hipertensão arterial grave e o
desencadeamento do parto.

- O aspecto mais urgente do tratamento não é o de parar de imediato a convulsão, mas o de garantir a
oxigenação materna e minimizar o risco de aspiração.

- Uma atitude frequentemente adotada que deve ser evitada é a de indicar a resolução da gestação de maneira
intempestiva, durante ou logo após uma convulsão, por cesariana e com anestesia geral. Nesse momento, a
paciente e o feto quase sempre estão em mau estado geral, ainda hipoxêmicos e acidóticos, e uma intervenção
cirúrgica do porte de uma cesariana pode causar prejuízos consideráveis

- Deve-se aguardar um tempo, em geral entre quatro a seis horas, para que a gestante e o feto se recuperem do
insulto convulsivo, a crise hipertensiva esteja controlada, e a avaliação subsidiária de complicações, como
insuficiência renal, HELLP e coagulopatias, esteja completada.

17.6) O Parto:
- O tratamento definitivo da eclâmpsia é o nascimento do feto e a retirada da placenta, que devem ocorrer
independentemente da idade gestacional, logo que o quadro clínico estiver estabilizado, com a recuperação do
sensório e o controle da hipertensão arterial grave.
- Não havendo contraindicação ao parto vaginal, o trabalho de parto pode ser induzido.

18) SÍNDROME HELLP

18.1) Definição:
- O acrônimo HELLP significa hemólise, aumento de enzimas hepáticas (elevate dliver enzimes) e plaquetopenia
(low platelets)
- A síndrome HELLP desenvolve-se em 10% a 20% das gestantes com pré-eclâmpsia grave/ eclâmpsia.

18.2) Fisiopatologia:
- Não está esclarecida, mas pode ser considerada o comprometimento hepato-hematológico da Pré-eclâmpsia.
- Está relacionada a anemia hemolítica microangiopatica e ao vasoespasmo no fígado materno.

18.3) Classificação:
- Com o intuito de formar um indicador de gravidade da doença, foi formulado um sistema de classificação
baseado na contagem de plaquetas. Quanto menor a quantidade de plaquetas, maior a gravidade da patologia:

18.4) Sintomas:
- Geralmente, pobre
- Mal-estar
- Epigastralgia
- Náuseas
- Cefaleia
- Eventualmente, hematúria, hematêmese, sangramento na ferida operatória

18.5) Diagnóstico:
- O grau de suspeita clinica dos casos de síndrome HELLP e muito importante.
- O fator mais importante para diminuição da morbimortalidade materna e o diagnóstico precoce. Este
diagnóstico deve ser feito ainda na fase assintomática, com a pesquisa laboratorial de plaquetopenia, hemólise e
alterações hepáticas em todas as pacientes com PE
- Na presença de trombocitopenia em uma paciente com PE, deve-se pensar fortemente em síndrome de HELLP.
- A confirmação diagnostica da síndrome HELLP é laboratorial:
18.6) Diagnostico diferencial:
- Hepatite aguda: mais comum
- Colecistite
- Pancreatite
- Lúpus
- Fígado gorduroso da gestação
- Púrpura trombocitopenica
- Síndrome hemolítico-urêmica
- Choque séptico ou hemorrágico

18.7) Complicações:
- Hemorragia: • SNC
• Fígado: 2%. Hematoma hepático é diagnóstico por ultrassonografia
• Ferida operatória
• DPP: até 25%
- CIVD, por plaquetopenia: até 8%
- IRA: até 15%
- Eclâmpsia: até 50%
- Morte materna: até 5%
- A presença de cefaleia, de alterações visuais e de epigastralgia aumenta significativamente o risco de eclampsia.

18.8) Atendimento na Sd HELLP:

- Ter alta suspeita diagnóstica nas gestantes com PE;

- Realizar exames laboratoriais: plaquetas, TGO, creatinina e DHL e USG hepática

- Realizar diagnósticos diferenciais;

- Avaliar as condições materna e fetais

- Controlar a pressão arterial

- Estabilizar o quadro: acesso venoso; administrar sulfato de magnésio e anti-hipertensivos

- Hidratação cuidadosa (alternar SG5%, SF0,9% e Ringer Lactato a 100 ml/h, com dose máxima de 150 ml/h e
infusões rápidas de 250 a 500 ml/h em casos de oligúria) em acesso venoso com jelco calibroso (número 18)

- Cateterismo vesical de demora com monitoração do débito urinário (idealmente mantendo acima de 20 ml/h)
- Considerar uso de corticoide para maturidade fetal, mas o quadro de saúde materno deve ser priorizado na
decisão do momento do parto.

- Hemoterapia se necessário

- Verificar se há necessidade de exame de imagem hepática (epigastralgia)

- Avaliar com anestesista a técnica a ser adotada, se indicada cesariana

- Manejar ativamente o trabalho de parto ou planejar a cesariana com técnica própria

- Planejar do atendimento em UTI materna e neonatal se necessário

- Fazer avaliação laboratorial a cada 6-24 horas, dependendo da gravidade do quadro, até a estabilização desse

- Manter o uso de anti-hipertensivos e sulfato de magnésio no puerpério

- Fazer aconselhamento para gestações futuras.

- Uso de corticoides:
• Não há evidência suficiente. O uso desses pode ser justificado em situações especiais em que o aumento das
plaquetas seja importante.
• A dexametasona endovenosa pode ser utilizada em casos com plaquetas abaixo de 50.000/dL, que vão para
cesariana ate o momento do nascimento.
• Esta recomendação pode ser uma tentativa de resgatar a plaquetopenia mesmo que temporariamente.
• Dose: Dexametasona 10 mg intravenosa a cada 12 horas antes do parto.

- Transfusão de plaquetas:
• Cada unidade de concentrado de plaquetas eleva as plaquetas em cerca de 5.000 mm3 a 10.000 mm3 no adulto
• Sangramento anormal e síndrome de HELLP
• Trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento
• Em caso de cesariana, se plaquetas < 50.000/mm3

WOUDSTRA et al., 2010:

- A conduta expectante faz sentido quando abaixo de 34 semanas e tem como objetivo qualificar o feto e, se for o
caso, garantir a transferência materna para local com melhores condições.
- Após 34 semanas, não há razões aceitáveis para manter a gestação quando as plaquetas atingem valores
inferires a 100.000 mm³.
- As evidências para recomendar o uso de corticoides para melhorar a contagem plaquetária servem para
melhorar as condições anestésicas, mas não alteram mortalidade materna ou perinatal
18.9) O Parto:
- As condições fetais, a idade gestacional e a avaliação do colo útero (escore de Bishop) são fundamentais na
decisão da via de parto.

- Abaixo de 30 semanas com ausência de trabalho de parto e escore de Bishop < 5, a recomendação é de
cesariana eletiva após iniciar sulfato magnésio.

- Em gestantes com menos de 32 semanas e fetos com crescimento restrito e alteração do Doppler de artéria
umbilical, deve-se, preferentemente, realizar cesariana, excetuando-se os casos já em trabalho de parto.

- As demais pacientes podem ser submetidas a indução de parto.

- Deve-se ter bastante atenção com a perda sanguínea puerperal e com o risco de hipotonia uterina. Deste modo,
o uso profilático de ocitocina EV e misoprostol (retal ou intrautero) é importante.

- A cesárea:
• Na presença de plaquetopenia (< 100.000/mm3 ), recomenda-se a laparotomia mediana infraumbilical para
diminuir o risco de hematomas no descolamento aponeurótico.
• Havendo plaquetopenia abaixo de 75.000/mm3, deve-se evitar o bloqueio anestésico peridural ou subdural e
realizar anestesia geral.
• O uso de um dreno de aspiração é recomendado nas pacientes mais graves e, especialmente, naquelas com
CIVD, facilitando o controle pós-operatório. Podem ser utilizados o Dreno Portovac ou Blake.

18.10) Conduta no pós-parto:

- O período extremamente crítico.

- Em geral, nas primeiras 24 horas de puerpério, há uma piora transitória do quadro clinico, devido ao consumo
de plaquetas e fatores de coagulação. Essa piora é mais acentuada quando o nascimento ocorre por cesariana.
Não devemos, portanto, nos espelhar no processo pós-operatório da pré-eclâmpsia.

- Mesmo que a paciente não tenha ainda parâmetros clínicos para uma internação em unidade de tratamento
intensivo, ela deve ser internada nesse tipo de unidade para controlar de pronto qualquer tipo de alteração pós-
parto.

- O controle laboratorial será realizado utilizando se os mesmos parâmetros do diagnóstico (plaquetas, DHL, TGO,
bilirrubinas).

- A diurese deve ser controlada e mantida acima de 25 ml/h.

- A hipertensão arterial deve ser mantida abaixo de 160/100 mmHg.

Diurese espontânea acima de 25ml/h, creatinina normal, queda no DHL, melhora nos níveis de plaquetas e
transaminases hepáticas significa que a doença entrou em remissão.
18.11) Tratamento das complicações da Síndrome HELLP:

19) Conduta nas complicações:

19.1) Insuficiência renal:
- Na maioria das vezes, a oligúria na PE tem causa pré-renal. Por isso, quando o débito urinário cair para níveis
abaixo de 25 mL/h, deve se administrar 1.000 mL de solução salina em 30 minutos com exame clínico rigoroso,
pelo risco de edema pulmonar.
- Se o debito urinário não normalizar, está indicada a monitoração hemodinâmica central.
- Pressão capilar pulmonar (PCP) normal ou aumentada e uma concentração urinaria aumentada significam que a
oliguria é causada por espasmo arteriolar renal intrínseco provocado pelo angioespasmo.
- Outras vezes, a oligúria pode ser consequência de uma função ventricular diminuída: PCP muito elevada e
edema pulmonar incipiente.

19.2) Edema pulmonar:

- O diagnóstico e o tratamento do edema pulmonar na PE são semelhantes ao de pacientes não gestantes:
• Oxigenoterapia
• Restrição hídrica
• Furosemida EV (80 mg inicialmente)
• Monitoração hemodinâmica central
• A redução na pós-carga é obtida com o uso de vasodilatadores: hidralazina ou nifedipina

20) Adendo:
Site para calculadora fullpiers:
https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/home-page/past-projects/fullpiers/

Literatura da Aula

MANUAL DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

Ministério da Saúde, 2022.

PRE-ECLÂMPSIA / ECLAMPSIA – PROTOCOLO FEBRASGO

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.

PRE-ECLÂMPSIA NOS SEUS DIVERSOS ASPECTOS – FEBRASGO

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2017 .