Data: _____/_____/______ Idade:_______ Cep:__________________________
Nome: __________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/______/______ CPF: _______________________________ Profissão:
_______________________________ Sexo: ____________________________
Endereço:_____________________________________ Bairro:____________________________ Cidade:
___________________________ Telefone: (___)______________________ Comonosconheceu:facebook(
)instagram( )indicação( )outros( )
Histórico clínico:
Sua queixa principal? ______________________________________________________
Tem algum problema de saúde? Sim ( ) não ( ) qual:___________________
Atualmente está sob tratamento médico? Sim( ) não( ) qual?________________________________
Já fez tratamento estético? Sim ( ) não ( ) Já aplicou botox? Sim ( ) não ( )
Está tomando algum medicamento, antidepressivo, antibiótico, antiinflamatórios, corticóides ou outros?
Qual? _____________________________
Tem alergias a algum medicamento e/ ou outros? Qual? _______________________
Apresenta quadro de alergias recorrente? Sim ( ) não ( ) qual? _________________
Apresenta alergia a albumina? Lactose? Sim ( ) não ( ) qual? ____________
Tomouaspirina/anticoagulanterecentemente(emmenosde1semana)?Sim( )não( ). Fazusodeanti-
hipertensivosdogrupo(nifedipina,amlodipina,verapamil,diltiazem,...)?Sim( )não( )
qual? _______________________________________
Está fazendo uso de antibióticos? ( amiacina, arbecacina, canamicina, paromomicina, apramicina,
gentamicina, neomicina, quinina, penicilamina, estreptomicina, tobramicina)? Sim( ) não( ) Qual?
____________________ Fazusodecorticóides?Sim( )não( )qual?___________________________
Apresentapredisposiçãoaqueloides?Problemasdecicatrização?Sim( )não( )
Apresenta alguma lesão na pele ativa? (Câncer de pele, verrugas, queimaduras, herpes ativa, feridas,
rosácea, acne ativa,infecção)sim( )não( )qual?________
Apresentadoençaauto-imune?Sim( )não( )qual?_________________________
Apresentaalgumdistúrbiocirculatório?Sim( )não( )qual?__________________
Problemas de tireóide? Sim ( ) não ( ) qual? _______________________________
Apresenta alguma doença neuromuscular? (Síndrome pós- pólio, miastenia gravis, esclerose lateral
amiotrófica) sim ( ) não ( ) qual? __________________________
Tem doença do fígado, rins ou outro órgão? Sim ( ) não ( ) qual? _______________
Diabetes? Sim ( ) não ( ) tipo? _____________ está controlada? ________________
Anemia?Sim()não() epilepsiaouconvulsões?Sim()não()
Aids(hiv+)Sim( )Não( )hepatitea/b/c/d/e?Sim( )não( )qual?_______________
Tem problema de pressão arterial? Sim ( ) não ( ) alta ( ) baixa ( )
Já tomou anestesia em tratamento dentário? Sim ( ) não ( ) teve problemas? ______________
Fuma? Sim ( ) não ( ) qual a freqüência? ___________________
Ingere bebidas alcoólicas freqüentemente? Sim ( ) não ( )
Está grávida? Sim ( ) não ( ) amamentando? Sim ( ) nã0 ( )
Tomou vacina recentemente? Sim ( ) não ( ) qual? __________________________
Termo de responsabilidade:
Estou ciente e de acordo de minha responsabilidade com todas as informações citadas acima. Não cabendo
ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
Petrolina, _____de ________de 2023.
_____________________________________________ Assinatura do paciente
