LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:Data de
nascimento:Idade:Solicitante:Autor(a): N de Inscrição no CRP: 03445/22Finalidade:
Diagnóstico psicológico.
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pela Sra. (mãe
do paciente) ,mãe do paciente. As informações fornecidas pela descrição dos
sintomas, como o humor do menor,a agressividade com os animais e com a irmã, a
dificuldade de lidar com o não e entender porque ascoisas não podem ser no
tempo da criança, a postura corporal observada com a negação,
nãoaceitando os limites e as regras impostas pela mãe e pelo pai. Na psicoterapia
lúdica o menor
tentam a n i p u l a r a s e s s ã o p a r a f a z e r s o m e n t e a s a t i v i d a d e s q u e a c h a
d i v e r t i d o e a s c o n s e q u ê n c i a s negativas se expressa tanto no ambiente familiar
como no ambiente externo, apresentando dias bonse dias que o menor não esta
apresentando paciência para fazer suas atividades rotineiras. Ao desenvolver
das sessões de avaliação, constatou-se que o paciente tem um leve distúrbio
de humor e que faz repetições, gestos e condutas por algum tempo determinado,
sendo de uma semana, ousemanas ou ate meses gostando de algo e logo depois
perdendo o interesse. Déficts persistentes
nac o m u n i c a ç ã o s o c i a l e n a i n t e r a ç ã o s o c i a l e m m ú l t i p l o s c o n t e x t o s ,
c o n f o r m e m a n i f e s t a d o p o r reciprocidade emocional, variando com o
afeto, rotina e dificuldade com a interação social, nocontato visual,
linguagem corporal ou dificuldade em compreender o uso de gestos,
expressõesfaciais e manter a comunicação [Link] recentes apresentados
em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de TEA coma classificação
de grau leve pelo (CID 11), sendo frequentemente encontrados na
população emgeral e mostrando a gravidade nos prejuízos na comunicação social
e em padrões de comportamentorestritivos e repetitivos. De acordo com algumas
características, eles são classificados como
quadro patológico, cuja evolução, comprometimento e complicações ensejam na busc
a de tratamentomedicamentoso e/ou psicoló[Link] acordo com o Manual de
Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais especialmente no capítulo
que trata dos Distúrbios de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), sem Transtorno
doDesenvolvimento Intelectual e com leve ou nenhum comprometimento da linguagem
funcional. Ossintomas apresentados pelo paciente Miguel Ângelo Barbosa Souza
Silva, caracterizam um quadrocompatível com a descrição da entrevista com a
mãe, com as avaliações feitas e com os
testes psicológicos aplicados, cujo diagnóstico referido no Código Internacional de Do
enças (CID 10:F84.0/ CID 11: 6A02.2). Déficits persistentes na comunicação
social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo
que segue:
A. 1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo,
de abordagem social anormal edificuldade para estabelecer uma conversa normal
a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ouafeto, a dificuldade para
iniciar ou responder a interações sociais.
[Link] çã[Link]-
5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre :
ARTMED, 2014, 5. ed.

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2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para

interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não
verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagemcorporal ou
déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e
comunicação nãoverbal.3. Déficits para desenvolver, manter e compreender
relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldadeem ajustar o
comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade
em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de
interesse por [Link] a gravidade atual: A gravidade baseia-se em
prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento restritos e
repetitivos.B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou
atividades, conforme manifestado por pelomenos dois dos seguintes, atualmente
ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e
nãoexaustivos:1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou
repetitivos ([Link]., estereotipais motorassimples, alinhar brinquedos ou girar objetos,
ecolalia, frases idiossincráticas).2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a
rotinas ou padrões ritualizado de comportamento verbalou não verbal (p. ex.,
sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com
transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de faz
er o mesmo caminho ou ingerir osmesmos alimentos diariamente).3. Interesses
fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p.
ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses
excessivamente circunscritos ou perseverativos).4. Hiper ou hiporreatividade a
estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos senso- riais
doambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação
contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma
excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).Especificar a gravidade
atual: A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em
padrõesrestritos ou repetitivos de comportamento.C. Os sintomas devem estar
presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não
setornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as
capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais
tarde na vida).D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo no
presente.E . E s s a s p e r t u r b a ç õ e s n ã o s ã o m a i s b e m e x p l i c a d a s
p o r d e f i c i ê n c i a i n t e l e c t u a l ( t r a n s t o r n o d o desenvolvimento
intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou
transtornodo espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o
diagnóstico da comorbidade de transtorno doespectro autista e deficiência
intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado
para o nívelgeral do [Link] para Registro No
caso de transtorno do espectro autista associado a alguma condição médica ou
genética conhecida ou afator ambiental ou a outro transtorno do
neurodesenvolvimento, mental ou comportamental, registrar o transtorno do
espectro autista associado a (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex.,
transtorno doe s p e c t r o a u t i s t a a s s o c i a d o à s í n d r o m e d e R e t t ) .
A gravidade deve ser registrada como nível de apoionecessário
a cada um dos dois domínios psicopatológicos da Tabela
2 ( p . e x . , “ e x i g i n d o a p o i o m u i t o substancial para déficits na comunicação
social e exigindo apoio substancial para comportamentos restritos
er e p e t i t i v o s ” ) . A e s p e c i f i c a ç ã o d e “ c o m c o m p r o m e t i - m
e n t o i n t e l e c t u a l c o n c o m i t a n t e ” o u “ s e m comprometimento
intelectual concomitante” deve ser registrada em seguida. A
e s p e c i f i c a ç ã o d e comprometimento da linguagem deve ser registrada em
seguida. Havendo comprometimento da linguagemconcomitante, o nível atual do
funcionamento verbal deve ser registrado (p. ex., “com comprometimento
dalinguagem concomitante – sem fala inteligível” ou “com comprometimento
da linguagem concomitante – fala telegráfica”). Na pre- sença de catatonia,
registrar em separado “catatonia associada a transtorno doespectro
autista”.Especificadores;Os especificadores de gravidade podem ser usados para
descrever, de maneira sucinta, a sintomatologia atual(que pode situar-se aquém do
nível 1), com o reconhecimento de que a gravidade pode variar de acordo como
contexto ou oscilar com o tempo. A gravidade de dificuldades de comunicação social e
de comportamentosrestritos e repetitivos deve ser classificada em separado. As
categorias descritivas de gravidade não devemser usadas para determinar a
escolha e a provisão de serviços; isso somente pode ser definido de
formaindividual e mediante a discussão de prioridades e metas pessoais.
[Link] çã[Link]-
5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre :
ARTMED, 2014, 5. ed.

Em relação ao especificador “com ou sem comprometimento intelectual

concomitante”, há necessidade decompreender o perfil intelectual
(frequentemente irregular) de uma criança ou um adulto com transtorno doespectro
autista para interpretar as características diagnósticas. São necessárias
estimativas separadas dashabilidades verbal e não verbal (p. ex., uso de testes
não verbais sem cronometragem para avaliar potenciais pontos fortes em indivíduos
com linguagem limitada).Para usar o especificador “com ou sem
comprometimento da linguagem concomitante”, o nível atual
def u n c i o n a m e n t o v e r b a l d e v e s e r a v a l i a d o e d e s c r i t o . E x e m p
l o s d a s d e s c r i ç õ e s e s p e c í f i c a s d e “ c o m comprometimento
da linguagem concomitante” podem incluir ausência de fala inteligível
(não verbal),apenas palavras isoladas ou fala telegráfica. O nível
linguístico em pessoas Transtorno do Espectro AutiAevolução deste
distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a
pessoa enfrenta assituações que desencadeiam o medo. Raramente este
distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em m u i t o s c a s o s e m
função do evitando a situação, ele chega a interferi nas relações
s o c i a i s e n o a v a n ç o profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a
origem dossintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo
geradores de ansiedade e que,dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao
final do processo, o alivio do sofrimento vivido pelo paciente, seja pela supressão
total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcialdos sintomas,
fornecendo assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a
vivida anteriormenteao processo psicoterápico.
3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas entrevistas e aplicações de testes psicológicos nos dias
02, 09, 16, 23 e 30 demarço, e nos dias 04, 13 e 27 de abril do corrente ano, as
sessões aconteciam com 50 minutos deduração, sendo feitos uma vez por semana.
-
Entrevistas de anamnese
-
Sessões interativas com formato ludico
-
Testes psicológicos1 . B A Y L E Y -
I I I - E S C A L A D E D E S E N V O L V I M E N T O D O B E B Ê
E D A C R I A N Ç A PEQUENA · As Escalas Bayley de desenvolvimento
do bebê e da criança pequena,
terceirae d i ç ã o - B a y l e y I I I – é u m i n s t r u m e n t o a d m i n i s t r a
d o i n d i v i d u a l m e n t e , q u e a v a l i a o funcionamento do
desenvolvimento de bebês e crianças pequenas, de 1 a 42 meses de
idade.C o n s i s t e e m i d e n t i f i c a r a t r a s o s n o d e s e n v o l v i m e n t o e p r o v i d e
n c i a r i n f o r m a ç õ e s p a r a o planejamento de intervençõ[Link]-II · É
utilizado na avaliação e no acompanhamento do desenvolvimento
infantil,identificando possíveis [Link]-II · É uma bateria
neuropsicológica que avalia o desenvolvimento neuropsicológico de crianças
de 3 a 16 [Link]-AD - Escala de transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade. Impulsividade: Está relacionado ao déficit no sistema
inibitó[Link] 3 - Escalas de Comportamento Adaptativo Vineland. É
um instrumento utilizadomundialmente para avaliar o comportamento adaptativo
das pessoas desde o nascimento até aidade adulta.
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5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre :
ARTMED, 2014, 5. ed.
Á r e a s
A v a l i
a d a s 1.1 -
Desenvolvimento da motricidade geral:Auto-identificação:( nome do paciente ),
Esta indo na escola no turno matutino e segunda, quartae sexta-feira no
contra turno, gosta da escola, dos animais, de brincadeiras com
interação, porémtem dificuldade em socializar com períodos mais longos, acaba
ficando estressado e se irrita comfacilidade, principalmente quando não expressar
suas vontades. Aparentemente apresenta uma boasaúde física.
1.2 - Integração Sensório-motora:
O paciente tem dificuldades de realizar tarefas rotineiras, atrapalhando a
aprendizagem, precisa demais atenção e repetição com leveza para não deixar a
criança cansada, consegue recordar situaçõesde aconteceram n escola e em casa.
1.3 - Habilidades Perceptivas-motora:
Nas sessões não apresentou dificuldades de audição, o que lhe foi proposto e
conversado, respondeucom um pouco de timidez e na maioria das vezes de
forma acelerada. Faz birras e gestos parademostrar que não quer fazer
determinada atividade. O avaliado tem incentivo em casa e se sentemuito bem na
escola, seus colegas incluem nas brincadeiras o mesmo quando ganha
intimidadeconversa bastante e demostra um sorriso único.
1.4 - Desenvolvimento da Linguagem:
Seu vocabulário ajuda na aprendizagem, porém precisa ser trabalhado e
colocado em pratica emtodos os lugares que o paciente
estiver, sendo a melhor formato de socialização à escola. Precisaseguir uma
rotina de atividades e horários explanados com os responsáveis.
1.5 - Habilidades Conceituais:
Conceito numérico: Possui capacidade determinista, precisa ser cobrado e ter alguém
do lado paraauxiliar no seu dia a dia, com isso ele se concentrar e consegui
efetuar as atividades laborais. O mesmo senti vontade de fazer as atividades
sozinho, mas não desenvolve ou finaliza a atividade, acriança necessita de
confirmação e elogios para manter o foco.
4. ANÁLISE
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou estar chatiado e apresentou falta de
cooperação, porém na quarta sessão em diante se encontrou animado para fazer as
testagens e conseguiu iniciar e terminar todas as atividades
propostas. No teste, (DENVER-II) trabalhou o comportamento adaptativo, a comunicaç
ão, as habilidadescotidianas, a socialização, as habilidades motoras e os
comportamento mal adaptados.
[Link] çã[Link]-
5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre :
ARTMED, 2014, 5. ed.
(BAYLEY-III), trouxe a avaliação e a identificação de um possível
a t r a s o n o a p r e n d i z a d o , demonstrando algo bem leve e sendo trabalhado não
atingi o potencial do paciente.(NEPSY-II), foi avaliado o desenvolvimento
neuropsicologico e seus fatores positivos e negativos,trazendo para o dia atual uma
criança que é muito inteligente e que responde de forma crescente ao posicionamento
repetitivo.(ETDAH-AD), demostrou a impulsividade, porém o mesmo não
tem problemas com a concentração(VINELAND 3), utilizado com o intuito
entender o comportamento supracitado e ajudar os pais com orientações de
como trabalhar a rotina da criança sem deixar o mesmo estressado.
5. CONCLUSÃO
Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com a Sra. (nome da
mãe) e com o avaliado( n o m e d o p a c i e n t e ) , c o n s i d e r a n d o q u e
o s s i n t o m a s r e l a t a d o s l e v a m o r e f e r i d o m e n o r a u m desentendimento
psicológico, fazendo com que ele não entenda algumas das atitudes que
acabatransparecendo com um comportamento estressante e com pouca paciência e
considerando que
osm e s m o s e s t ã o c o m p r o m e t e n d o s u a q u a l i d a d e d e v i d a , a p o
n t a n d o p a r a a p o s s i b i l i d a d e d e complicações maiores,
inclusive predisposição a um distúrbio de ansiedade generalizada, conclui-
se, c o m o t e r a p ê u t i c a p r e v e n t i v a d e s s a e v o l u ç ã o a n e c e
s s i d a d e u r g e n t e d e c o n t i n u a r o acompanhamento psicoló[Link]
os aspectos técnicos psicológicos, por meio do levantamento de dados
realizado no mês dem a r ç o e a b r i l d o p r e s e n t e a n o , c o n c l u i -
s e q u e o a v a l i a n d o e n c o n t r a - s e n u m q u a d r o c l í n i c o d e depressão (CID
11: 6A02.2).Recomenda-se a continuidade do acompanhamento com a fonoaudióloga
e com a
psicóloga.D e c l a r o a i n d a q u e o p r e s e n t e d o c u m e n t o t e m c a r á t e r s i g i l o
s o e e x t r a j u d i c i a l . N ã o p o d e r á s e r utilizado para fins diferentes do apontado
na finalidade exposta na identificação deste documento. Ouso das informações
contidas neste relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após asua entrega
não é de responsabilidade do profissional autor deste [Link] relatório e
confidencial. Em virtude dos prejuízos que podem advir para o examinado, solicitoq u e
este documento seja considerado segredo na forma do artigo 21 do
C ó d i g o d e É t i c a d o Psicólogo.
Balsas - MA,data, mês e ano.