DOR PÉLVICA AGUDA & Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

DOR PÉLVICA AGUDA

 O principal sintoma: dor aguda no baixo ventre, geralmente inespecífica, exige acurácia médica para o diagnóstico e tratamento
adequado, sobre a tomada de decisão da necessidade de cirurgia imediata ou não.

 Constitui um problema na prática médica: alta incidência, dificuldades diagnósticas e necessidade de terapêutica precoce.

 Tem início e persistência - menos de 30 dias, manifestando-se de modo pontual.

Ginecológica - As causas ginecológicas mais comuns da dor pélvica aguda:

Doença inflamatória pélvica (DIP) e abscesso tuboovariano (ATO); Hemorragia, ruptura ou torção de uma neoplasia de ovário; Torção de
um ovário normal ou tuba uterina; Torção ou degeneração de um leiomioma uterino; Endometriose (ruptura endometrioma);
Endometrite; Dismenorréia; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Dor na ovulação (Mittelschmerz); Massa ou cistos ovarianos,
prolapso de leiomioma, obstrução do trato genital inferior, hematocolpos, hidrossalpinge;
Agudização de dor pélvica crônica: endometriose, recorrência de infecção do trato urinário, causas musculoesqueléticas;
Com teste de gravidez positivo: Gravidez ectópica, que pode ser um componente da gravidez heterotópica. Aborto espontâneo.
Obstétrica - Na segunda metade da gravidez ou no pós-parto, diagnósticos adicionais que devem ser considerados incluem: Ruptura
uterina, Descolamento de placenta, Endometrite pós-parto, Trombose da veia ovariana, Diástase da sínfise púbica.

As causas não ginecológicas mais comuns que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são:
Gastrointestinais: Gastrenterite, colite, doença de intestino irritável, apendicite, diverticulite, constipação, doença inflamatória intestinal,
obstrução intestinal, isquemia mesentérica, cânceres gastrintestinais.
Urológicas: Cistite, pielonefrite, litíase urinária, abcesso perinéfrico.
Musculoesqueléticas: Hérnia, peritonite, Trauma da parede abdominal
Outras: Cetoacidose diabética, herpes zoster, crise falcêmica, porfiria, vasculite, dissecção de aneurisma.
Hemorrágico (Gravidez ectópica e cisto hemorrágico roto), Isquêmico (torção de ovário), Infeccioso (DIP).

III – FISIOPATOLOGIA - (SEMIOLOGIA DA DOR)

A dor pélvica aguda pode ser de origem somática, visceral, ou referida. Além disso, neuropática ou inflamatória. (Kehlet et al, 2006)
A dor somática ou parietal é aguda, localizada, fixa e constante. (Ex: abdome agudo inflamatório).
A dor visceral é difusa, generalizada e mal localizada. Quando ocorre nos dermátomos é dita referida.

IV- DIAGNÓSTICO
Na abordagem da paciente com dor pélvica aguda é importante a avaliação cuidadosa com história (anamnese) e exame clínico
detalhado, a identificação das condições de risco imediato a que esta paciente está exposta e critério na propedêutica disponível.

 O tratamento efetivo depende de um diagnóstico adequado e uma indicação cirúrgica precisa, quando necessário.

 Prioridade: identificar risco de vida - gerenciamento emergente.

Mulheres em choque ou sinais peritoneais podem necessitar de intervenção cirúrgica imediata.
História - Um histórico completo de dor deve ser obtido.
Localização - Onde está localizada a dor e onde irradia? A localização mudou com o tempo?
Início e duração - Há quanto tempo está sentindo a dor? Em que circunstância se originou? O início foi repentino ou gradual?

 A dor é cíclica? O que melhora ou piora a dor?, Que comportamento apresenta?(postura, evitação de movimentos)?, Qual
intensidade da dor? (usar escala), História prévia de dor - Teve essa ou outra dor similar no passado?

 Diagnóstico diferencial:
Sugere patologia pélvica: Leucorréia vaginal (infecção sexualmente transmissível), sangramento ou cólica (gravidez
ectópica ou ameaça de aborto), dispareunia / dismenorréia (endometriose).
Anorexia, náusea e vômito: apendicite ou processo inflamatório pélvico.
A dor pélvica aguda em um adolescente: anomalia uterina ou vaginal congênita não comunicante que obstrui o fluxo
menstrual normal.
Os distúrbios musculoesqueléticos podem causar dor pélvica aguda e anormalidades no movimento e podem estar
associados a trauma
A história ginecológica / obstétrica pode indicar uma etiologia ginecológica / obstétrica para a dor. Histórias médicas e cirúrgicas
anteriores são úteis.

Uma história de cirurgia de órgão pélvico, doença inflamatória pélvica ou gravidez ectópica prévia são fatores de risco para gravidez
ectópica. Qualquer história de cirurgia abdominal aumenta o risco de obstrução intestinal. A patologia anexial (cisto ovariano, paratubal,
hidrossalpinge) são fatores de risco para torção anexial.
A história social pode ser importante, abuso de substâncias, violência doméstica/ sexual ou comportamento de risco.
A história familiar (por exemplo, distúrbios de coagulação ou doença falciforme).

O que define gravidade?: Temperatura elevada, taquicardia e hipotensão indicam maior risco e define a necessidade de rápida avaliação.
- Exame Geral - A paciente parece confortável, ou ela está com muita dor? Ela está desorientada?
- Os sinais vitais - obtidos imediatamente.
- Hipotensão, taquicardia ou febre acentuadas – história focalizada e exame físico direcionado para agilizar o tratamento de emergência.
- Febre sugere etiologia infecciosa. Baixa pode ser necrose associada a um mioma degenerativo ou torção anexial.
Inspeção - distensão, equimoses.
Asculta - Ruídos hiperativos/ metálicos – obstrução intestinal . Sem ruídos 3 min – peritonite. Peristaltismo normal – não exclui um
quadro cirúrgico, mas permite tempo de observação.
Percussão - serve determinar o ponto mais doloroso, reconhecimento de líquido ou timpanismo (ar livre).
Palpação - ver envolvimento do peritôneo (hiperalgesia) /defesa muscular pode ocorrer em processo irritativo – teste pssoas (extensão
da coxa).

 Teste do obturador – dor no hipogastro (ao girar a coxa internamente) – indica irritação assoalho pélvico.

 Sinal de Blumberg - descompressão súbita gera dor – irritação peritoneal

Exame especular/ ex toque vaginal: Avaliar sangramentos, leucorréias, lesões ou traumas, tamanho de útero, massas palpáveis,
localização da dor/ dor a mobilização do colo.
Uma sensibilidade significativa no movimento cervical ou uterino geralmente implica - inflamação pélvica presente. É sinal sensível de
doença inflamatória pélvica, mas não específica. Ocorre em cerca de metade das mulheres com gravidez ectópica e um quarto na
apendicite aguda.
Hemograma completo – leucocitose processos inflamatórios/ bxo hematócrito com VCM normal – perda sanguínea. Quando seriada
auxilia no diagnóstico e evolução. Exame de urina - afastar ITU/ hematúria
hCG – realizado em todas em idade reprodutiva. Amilase – descartar pancreatite VSG: mais elevado na DIP - muito elevado na DIP em
relação à apendicite.
Exames de imagem:
Ultrassonografia TV : primeira escolha nas causas ginecológicas, custo baixo, acessível.
Tomografia Computadorizada abdome TC: mais útil em GI e trato urinário, etiologia vascular, estudo de coleções líquidas.
Ressonância magnética (RM) – é útil e indicado, como exame de segunda linha após USTV e TC.
- VIDEOLAPAROSCOPIA: EXCELENTE MÉTODO DIAGNÓSTICO - INDICADA QUANDO NÃO HÁ DEFINIÇÃO. FACILITA O DIAGNÓSTICO E JÁ
PERMITE TRATAMENTO, NOS CASOS AGUDOS – DEFINE (78-84%).ALTA ACURÁCIA (70-99%) (Pires e Starling, 2017). PADRÃO OURO PARA
TRATAMENTO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA. [Acesso rápido, menor tempo cirúrgico, menor perda sanguínea, menor custo e recuperação mais
rápida).

1 - ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO - (GRAVIDEZ ECTÓPICA)

AUMENTO NA INCIDÊNCIA
(ISTs ?) 4,5/1000 para 19,7/1000. (EUA)
FATORES DE RISCO: salpingite/ cirurgias tubáreas prévias/ sequelas de DIP/ falhas de laqueadura.
Tríade: atraso menstrual, sangramento irregular e dor
Exames: BhCG/ USTV/ Culdocentese
TRATAMENTO CONSERVADOR: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, B-hCG < 1000 (EM QUEDA), AUSÊNCIA DE IMAGEM À USTV,
CONTRAINDICAÇÕES – GRAVIDEZ INTRAUTERINA, ANEMIA, LEUCOPENIA, INUNODEFICIÊNCIA/ GE ROTA/DISFUNÇÃO HEPÁTICA OU
RENAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO CLÁSSICO – VDL É A PRIMEIRA ESCOLHA

2 - ABDOME AGUDO ISQUÊMICO - (TORÇÃO ANEXIAL)

EMERGÊNCIA CIRÚRGICA.
DIAGNÓSTICO BASICAMENTE CLÍNICO. PREVALÊNCIA de 3% (Sasaki e Miller, 2014).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DIP, APENDICITE, GE, ITU. SE ISQUEMIA: ANEXECTOMIA (?).
SINAIS E SINTOMAS: MASSA PÉLVICA(98%)/ NÁUSEAS(90%)/VÔMITOS(45%)/IRRITAÇÃO PERITONEAL/ LEUCOCITOSE/ SINTOMAS
URINÁRIOS / FEBRE (7%). (Lo LM,Chang JM, 2016). TERATOMAS 33%.
ETIOPATOGENIA: MASSAS ANEXIAIS/ CONGESTÃO VENOSA/IMPACTO EXCESSIVO SOBRE O CORPO/ IDIOPÁTICA. SE A TORÇÃO < 90O –
ASSINTOMÁTICAS. >180O - EDEMA/ CONGESTÃO/ INFARTO HEMORRÁGICO/ GANGRENA/ NECROSE. FATORES DE RISCO: CX PRÉVIA,
HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA e LT.
DIAGNÓSTICO: USTV/DOPPLER(IDENTIFICAR FLUXO). CT E RM – EXAMES ADICIONAIS.
TRATAMENTO MAIS INDICADO - OOFORECTOMIA E OU ANEXECTOMIA (Sasaki e Miller, 2014)
MOTIVOS: TROMBOSE/ INFECÇÃO/RISCO DE DOENÇA MALIGNA/ DIMINUIÇÃO DA MORBIMORTALIDADE.
TRATAMENTO CONSERVADOR - <40 ANOS/ DIAGNÓSTICO PRECOCE/REMOÇÃO DO CISTO.
3 - ABDOME AGUDO INFECCIOSO (DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA) - DIP -
Introdução
Doença inflamatória pélvica, ou DIP, é um conjunto de processos inflamatórios da região pélvica devido à propagação de micro-
organismos a partir do colo do útero e da vagina para o endométrio, as tubas, o peritônio e as estruturas adjacentes. Esta propagação
ocorre de forma direta do colo para os órgãos superiores,denominada de via canalicular. Manifesta-se, habitualmente, com um padrão
clínico subagudo e oligossintomático, sendo que dor abdominal, em intensidade variável, é sintoma obrigatório.
DIP: Jovens X sexo desprotegido, Quadro “despercebido”, Complicação (IST), Chlamydia (agente principal) 30% - DIP, Aprox. 10% (15-25
anos).

 Pelvic Infammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) - 1/5 - mais complicações <19 anos. >Chance de recorrência em
jovens. 5 xx + DPC. DIU – cervicite 3-5 xx > DIP. Polimicrobiano.

Eminentemente clínico.> Oligoassintomática. Disúria/ dispareunia. Alterações fluxo menstrual (spotting). Procedimento recente.

 Exame físico: temperatura, palpação abdominal, especular, toque vaginal.

Exames: Hmg, Equ/ urocultura , VHS, PCReativa, Bacterioscópico, PCRs (Chlamídia/Gonococos/Micoplasma), B-HCG, ECO TV, TC, RM.

 Critérios específicos que por si só definem DIP:

Presença de ATO ou Complexo Tubo-Ovariano (coleção diversa)
Biopsia endometrial - endometrite;
Laparoscopia- sinais de infecção tubária ou tuboperitonial.

Tratamento medicamentoso ambulatorial Ceftriaxona 500mg, IM + doxiciclina 100 mg,12/12 hs, VO 14 dias + metronidazol 500mg
12/12 hs 14 dias.
Tratamento hospitalar  Clindamicina 900 mg IV, 8/8 hs + gentamicina iv 2mg/kg de peso(ataque) e 1,5mg 8/8 hs (manutenção).

Tratamento Cirúrgico  Falha tto clínico/ massa pélvica/ suspeita de ruptura de ATO/ hemoperitôneo/ abcesso de fundo de saco de
Douglas. Indicada VDL sempre que possível.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES: A origem da dor pélvica aguda pode ser - ginecológico, urológico, musculoesquelético, gastrointestinal,
vascular ou metabólico. Tipos: visceral, somática ou referida. É importante lembrar que a dor pode ser irradiada de outro local. A dor
neurogênica é incomum. A história e o exame físico devem ser completos, adaptados à clínica da paciente. Choque ou sinais peritoneais
podem necessitar de intervenção cirúrgica imediata. B- hCG deve ser obtido em todas as mulheres em idade reprodutiva com dor pélvica
aguda. Outros exames laboratoriais e exames de imagem devem ser baseados em achados clínicos.

VIII - CONSIDERAÇÕES FINAIS: VALORIZAR ANAMNESE E EXAME FÍSICO. NÃO DESPREZAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS - CAUSAS NÃO
GINECOLÓGICAS. EM CASO DE DIP, VALORIZAR O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO. INICIAR ATB O MAIS PRECOCE POSSÍVEL AUMENTA A
CHANCE DE CURA. A VDL PRESERVA A FERTILIDADE, EM CASO DE DIP, GE E TORÇÃO. COGITAR A CONSERVAÇÃO DO OVÁRIO, PACIENTES
JOVENS.A LAPAROSCOPIA É A VIA DE ESCOLHA SEMPRE QUE POSSÍVEL.