PASSO A PASSO

1- Segurança da cena do acidente (proteção da equipe).

• Triagem = múltiplas vítimas ou vítimas em massa?

• Protocolo START = 4 cores (verde, amarelo, vermelho e preto)

2- X: Paciente tem Exsanguinação?

1. Sangramento arterial = torniquete na raiz do membro (3 a 5 cm)

2. Sangramento com fratura exposta = torniquete na raiz do membro
3. Sangramento juncional = cinta ou lençol na junção do membro
4. Sangramento venoso:
o 1º = compressão por 3 a 10 minutos, se parar o sangramento deve-se enfaixar.
o 2º = caso a compressão não resolva o sangramento, colocar o torniquete na raiz
do membro.

OBS:

• Torniquete está colocado adequadamente quando paramos de sentir o pulso do paciente

(braço = pulso radial; perna = pulso tibial posterior).
• Torniquete pode permanecer por 120 a 150 minutos.
• Tríade letal = hipotermia + coagulopatia + acidose.

3- A: vias aéreas superiores + proteção da coluna cervical

• Retirar o capacete (movimento de serrote) = médico sempre estabiliza a cabeça

• Avaliar vias aéreas (presença de edema, vômito, sangue, corpo estranho, lesão em
laringe ou orofaringe, lesão no pescoço, falta de ar, batimento de asa do nariz):
o Jaw Thrust
o Se líquido = aspiração com cânula rígida
o Se sólido = dedo ou pinça
o Queda de base de língua = jaw thrust + guedel + BVM (insuflar por 2 segundos a
cada 5 ou 6 segundos = 10 a 12 por minuto). Guedel = medir o tamanho da rima
labial até lóbulo da orelha; tocar o palato duro e girar.
• Passar colar cervical = sempre feito pelo médico
• Ofertar oxigênio suplementar e verificar necessidade de intubação (sinais vitais)
 • Sinais vitais = PA; FC; tempo de enchimento capilar; saturação de O2, temperatura.
• Via aérea difícil = Mallampati (classe I, II, III, IV); regra 3-3-2; LEMON.
• Via aérea definitiva = IOT, INT, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia. Tubo inserido
na traqueia com balonete insuflado abaixo das pregas vocais conectado a uma fonte
externa de ventilação.
• Via aérea avançada: extraglóticos
o Máscara laríngea (supraglótico) = seringa normal
o Combitube (retroglótico) = seringa grande colorida

4- B: respiração e ventilação

• Inspeção: protrusão, abaulamento, perfuração, desvio de traqueia ou de ictus cordis,

presença de equimoses, respiração paradoxal (tórax instável), musculatura acessória.
• Palpação: fraturas, crepitações, expansibilidade e frêmito
• Percussão: hipertimpanismo (ar) ou maciço (líquido)
• Ausculta: ausente, diminuída ou preservada (murmúrio vesicular normal sem ruídos
adventícios).

OBS:

• Saturação O2 > 85% = cateter nasal (até 5L de O2/minuto)

• Saturação O2 < 85% = máscara não reinalante (6 a 15L de O2/minuto)
• 7p da intubação:
1. Preparar o material (testar e conferir tudo)
2. Posicionar o paciente
3. Pré oxigenação (não ventilar a BVM)
4. Pré-drogas
▪ Analgesia = fentanil, lidocaína
▪ Sedativos hipnóticos:
• Midazolan, propofol = diminuem a PA
• Etomidato = praticamente mantem a PA
• Quetamina = aumenta a PA
5. Paralisia muscular = succinilcolina e rocurônio
6. Passagem do tubo (sempre desligar o laringoscópio)
7. Pós-intubação:
▪ Na cena = ausculta (epigástrica e base do pulmão) + saturação O2
▪ No hospital = raio-x (posição correta do tubo) + capnógrafo (pressão CO2)
Critérios para intubação:

• A→ impossibilidade de via aérea pérvia de outra forma

• B → incapacidade de manter a oxigenação adequada pela suplementação de oxigênio
• C → obnubilação por hipoperfusão cerebral
• D → ECG <9

Paciente hemodinamicamente instável = corrigir a PA para depois fazer a IOT.

Laringoscópio sempre na mão esquerda.

Critérios para via aérea cirúrgica:

• Impossibilidade de intubação da traqueia

• Edema de glote
• Fratura da laringe
• Hemorragia orofaríngea grave que obstrua a via aérea

Preferível fazer a cricotireoidostomia cirúrgica devido ser mais fácil, ocorre menos sangramento
e leva menos tempo para execução da técnica (não é recomendada em crianças menores de 12
anos).

Lesão da árvore traqueobrônquica:

• pneumotórax hipertensivo ou pneumopericárdio hipertensivo

• hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, cianose
• expansão incompleta do pulmão e alto débito na drenagem devido a fístula aérea
• Exame padrão ouro = broncoscopia (confirma o diagnóstico)
• Tratamento temporário = oxigênio suplementar, via aérea definitiva (IOT por vezes
seletivando o pulmão) e drenagem com aspiração contínua.
• Tratamento definitivo = cirurgia torácica (toracotomia).

Tórax instável:

• Duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares
• Suplementação de oxigênio
• Analgesia
• IOT, se necessário
Pneumotórax hipertensivo (choque obstrutivo):

• Desvio de traqueia para o lado oposto da lesão

• Cianose, baixa saturação de O2, hipotensão arterial, dispneia, taquicardia
• Elevação do hemitórax sem movimentos respiratórios
• Tórax hipertimpânico, ausência de MV
• Distensão das veias do pescoço (queda do débito cardíaco e do retorno venoso)

Tratamento:

• Exame = FAST (hepatorrenal, esplenorrenal, pelve e pericárdio)

• Toracocentese de alívio (extra-hospitalar) = 5º espaço intercostal
• Definitivo = drenagem torácica em selo d’água (procedimento estéril no hospital)

Pneumotórax aberto:

• Dor, dispneia, taquipneia, diminuição dos sons respiratórios

Tratamento:

• Curativo de três pontas (temporário) = efeito válvula unidirecional

• Drenagem torácica
• Cirurgia torácica

Hemotórax maciço:

• Volume > 1500ml de sangue no espaço pleural

• Esforço respiratório, compressão pulmonar
• Hipotensão arterial e choque hipovolêmico
• Ausência do MV e macicez à percussão
• Veias do pescoço colapsadas, tórax móvel

Tratamento:

• Drenagem torácica com selo d’água e avaliação da cirurgia torácica

• Acesso venoso periférico com infusão de cristaloide (1L de ringer lactato inicialmente) ou
transfusão sanguínea tipo específico
Técnica de passagem dreno torácico: assepsia / antissepsia; colocação dos campos estéreis;
localizar o 5º espaço intercostal (nível do mamilo, borda superior da costela inferior);
anteriormente à linha axilar média; anestesia local com xylocaína sem vasocontrição; incisão da
pele; avulsão por planos; abertura da cavidade torácica; exploração com o dedo da cavidade
pleural (junto com a pinça kelly curva); furar a pleura parietal, colocação do dreno torácico;
conectar o dreno com o coletor e abrir o coletor.

5- C: Circulatório 3P 1H= Pele, Pulso, Perfusão, Hemorragia

Tamponamento Cardíaco (choque obstrutivo e choque cardiogênico):

• Tríade de beck = Abafamento das bulhas cardíacas + Turgência de jugular + Hipotensão

arterial
• Diminuição do débito cardíaco
• Elevação da pressão venosa (sinal de Kussmaul)
• Ausculta pulmonar sem alterações

Exame: FAST

Tratamento: Pericardiocentese (punção de marfan) e toracotomia (janela pericárdica)

Choque = anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão e oxigenação tecidual

inadequadas.

Tipos:

• Cardiogênico = taquicardia, abafamento das bulhas cardíacas + Turgência de jugular +

Hipotensão arterial. Infarto agudo do miocárdio, tamponamento cardíaco, contusão
miocárdica, embolia gasosa.
• Neurogênico = perda de tônus simpático, vasodilatação, hipotensão sem taquicardia.
Lesão de medula cervical alta ou torácica alta, lesão do tronco cerebral.
• Obstrutivo = reduz retorno venoso, reduz débito cardíaco (L/min). Pneumotórax
hipertensivo, tamponamento cardíaco.
• Séptico = o mais raro no trauma, maioria devido a ferimentos abdominais.
• Hipovolêmico = o mais comum no trauma (sangramentos).
Choque Hipovolêmico:

• Débito Cardíaco (L/min) = Volume sistólico X Frequência cardíaca

• Avaliar = FC, FR, Pressão e Qualidade do pulso, tempo de enchimento capilar (perfusão),
diferença entre a PAS e PAD.
• Inicialmente há vasoconstrição periférica (mecanismo de compensação)
• Aumento da frequência cardíaca (taquicardia) para tentar manter o débito cardíaco.
• OBS = PA caí somente após perda de 30% da volemia (é um indicador tardio)
• Tratamento = parar o sangramento (torniquete ou compressa), fazer reposição volêmica
(acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores), oxigenação e
ventilação (manter a saturação de O2 >95%).
• Volume sanguíneo de um adulto é aproximadamente 7% do seu peso corporal ideal.
• Hemorragia = classe I (<15%), classe II (leve 15-30%), classe III (moderada 31-40%) e
classe IV (severa >40%).
• Resposta = rápida, transitória, mínima ou ausente.
• Débito urinário = 0,5ml/kg/h.
• Ácido tranexamico → usar até 3 horas do início da lesão (ideal na primeira hora); não usar
após 3h (aumenta risco de eventos tromboembólicos e aumenta mortalidade).
• Transfusão equilibrada e prevenção da coagulopatia dilucional: uso equilibrado de
hemácias, plasma fresco e plaquetas → proporção de 1:1:1 é a mais indicada – evita
coagulopatia e trombocitopenia.
• Transfusão maciça: mais de 10 unidade de concentrado de hemácias nas primeiras 24h
de internação hospitalar ou 4 unidades na primeira hora.

TCE:

• Evitar lesão cerebral secundária = oxigenação adequada (evitar hipóxia) e pressão arterial
suficiente (evitar hipotensão) que garanta perfusão cerebral.
• TC de crânio = não deve retardar a transferência para centro de referência.
• PIC normal = até 15mmhg
• PPC = PAM – PIC > 60mmhg
• TCE = leve (ECG 13-15), moderado (ECG 9-12), grave (ECG 3-8).
• TCE moderado ou grave = sempre pedir TC.
• Tríade de Cushing = Hipertensão arterial sistêmica + Bradicardia + Bradipneia.
• Tratamento = Manitol (na cena) + hidratação venosa + solução salina hipertônica (hospital)
+ correção da anticoagulação + hiperventilação + barbitúricos + anticonvulsivantes.
 • Morte encefálica = angiografia cerebral (exame padrão ouro)
• Desvio de linha média = sangramento epidural.

Trauma Cervical:

• Pode ser penetrante (FAB ou FAF) ou contuso

• Controle da hemorragia + acesso venoso periférico para reposição volêmica
• Garantir via aérea

Trauma Raquimedular:

• Lesão Primária ou Lesão Secundária (hipovolemia, hipóxia)

• Clínica = dor local, deformidade, dificuldade de movimentação dos membros, alteração da
sensibilidade (quente e frio), priapismo, hipotonia anal, dificuldades respiratórias
• Paraplegia, tetraplegia, hemiplegia
• Avaliar = via aérea, ventilação, hipotensão arterial, bradicardia, sensibilidade, função
motora, priapismo
• Tríade clássica = bradicardia + hipotensão arterial + vasodilatação distal + priapismo
• Rolamento da vítima em bloco (feito por 3 pessoas) = imobilização em prancha rígida
• Retirada do capacete e colocação do colar cervical = realizar com 2 pessoas sempre
• Tratamento = acesso venoso periférico + reposição volêmica com cristaloides e drogas
vasopressoras (noradrenalina).

Abdome:

• Inspeção (contusão, corpo estranho, ferimento penetrante, equimoses, gravidez, edema,

evisceração, abrasões)
• Ausculta (ruídos hidroaéreos presentes, aumentados, diminuídos, ausentes)
• Percussão (macicez, timpanismo)
• Palpação (peritonite, abdome em tábua, dor)
• Avaliar pelve, nádegas, uretra, períneo, reto, vagina
• Manobra de rolamento para ver o dorso (em 3 pessoas)
• Se hipotensão arterial = procurar e tratar a causa da hemorragia
• Cobrir o paciente para prevenir a hipotermia
• Explosão = tratar como trauma fechado e penetrante
 4D’s= Dispneia, Diminuição da consciência, Dor torácica anginosa, Diminuição da pressão
• 4D = a presença de 1 deles já caracteriza o paciente como instável.
• Sinais vitais = FC, PA, TEC, Temperatura (se baixa pode ser lesão de órgãos)
• Documentar tudo em prontuário, incluindo negando alterações
• Deixar o paciente em observação por 24 horas

Laparotomia, TC com contraste, Laparoscopia diagnóstica, Toracoscopia diagnóstica

• Sempra pedir TC com contraste para lesões no dorso.

FAST:

1- Hepatorrenal
2- Esplenorrenal
3- Pericárdio
4- Pelve

LPD:

• Indicações: pacientes instáveis; trauma fechado; trauma penetrante múltipla

• Contraindicações: cirurgia prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada, coagulopatia
pré-existente

Pelve:

• Instável ou estável
• Controle da hemorragia: cinturão (lençol)
• Ruptura de uretra (hematoma no escroto e períneo ou sangue no meato uretral)
• Palpação cuidadosa do anel pélvico em busca de dor
• Exame retal: avaliar tônus do esfíncter, integridade da mucosa retal e identificar quaisquer
fraturas da pelve
o Se há sangue: perfuração intestinal, não passar sonda vesical de demora
o Fazer a punção supra-púbica
Colocação de sonda gástrica:

• Se fratura de face ou base de crânio colocar a sonda via oral (boca)

• Aliviar possível dilatação gástrica aguda, descomprimir o estômago antes do LPD
• Se sangue: lesão do esôfago ou TGI superior.

Colocação de sonda vesical de demora:

• Antes da LPD
• Após FAST
• Controle débito urinário = 0,5ml/kg/h
• Hematúria: trauma TGU (rim, bexiga, ureter)
• Ausência de hematúria não exclui lesões do TGU

Obrigatoriedade da uretrografia retrógrada antes de colocar a sonda vesical de demora:

• Se incapaz de urinar espontaneamente

• Presença de fratura pélvica instável
• Sangue no meato uretral
• Hematoma escrotal
• Equimose perineal

❖ PASSAR SONDA SUPRAPÚBICA

FRATURAS PÉLVICAS:

1. Compressão Anteroposterior (15 a 20% dos casos) = Lesão em Livro Aberto (mantenho
o lençol mesmo após a confirmação pelo Raio-X)
2. Compressão Lateral (60 a 70% dos casos)
3. Cisalhamento Vertical (5 a 15% dos casos)

Tratamento:

• Controle da hemorragia com estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão

externa;
• Fazer volume: volume com cristaloide e transfusão sanguínea se necessário.
6- D: Neurológico (ECG)

7- E: TRAUMA DO SISTEMA MUSCULOESQUELETICO + Prevenir a Hipotermia

8- Avaliação Secundária = SAMPLA

• S = sinais e sintomas (queixa principal)

• A = alergias
• M = medicamentos de uso habitual
• P = passado médico / prenhez
• L = líquidos e alimentos ingeridos a última vez
• A = ambiente relacionado ao trauma