Anatomia do Sistema Reprodutor Feminino

Região Vulvoperineal - vulva + períneo

● Região situada entre a sínfise púbica e o cóccix;

● Constituída pelos órgãos genitais externos e pelo assoalho pélvico.

obs. Períneo pode ser dividido em anterior [ou genital] e posterior [ou retal];

1. Órgãos Genitais Externos - pudendo feminino ou vulva

● Apesar do sexo ser definido na fertilização, até a oitava semana de gestação ambos

os sexos se desenvolvem de modo semelhante;

● Nas mulheres, os genitais externos estão completamente formados na 12° semana de

gestação;

● Englobam: monte púbico, os grandes e pequenos lábios, o vestíbulo da vagina, clitóris

e o hímen;

● Irrigação: artéria e veia pudenda interna e externa [ramos da ilíaca interna];

● Inervação: simpática e parassimpática [resposta motora] e somática [sensibilidade].

obs: durante a gravidez a vulva fica edemaciada e azulada - sinal de Jacquemier - e a mucosa

vaginal também sofre alteração em sua coloração, tornando-se mais violácea - sinal de

Kluge.

2. Monte Púbico

● Elevação mediana anterior à sínfise púbica e constituída principalmente por tecido

adiposo;

● Onde ocorre o crescimento de pelos.

3. Grandes Lábios

● São duas pregas cutâneas alongadas que delimitam entre si uma fenda, a rima do

pudendo ou rima vulva.

4. Pequenos Lábios

● Duas pequenas pregas cutâneas localizadas medialmente aos grandes lábios e

revestidas por uma pele fina, lisa e úmida;

● O espaço entre os pequenos lábios é denominado vestíbulo da vagina.

5. Vestíbulo da Vagina

● Uma fenda longitudinal delimitada pelos pequenos lábios;

● Nele, observam-se: na parte superior, o óstio externo da uretra; na parte inferior, o

óstio da vagina; e, lateralmente, os orifícios dos ductos das glândulas vestibulares -

glândulas de Bartholin;

● Essas glândulas são responsáveis pela lubrificação vaginal durante a excitação

sexual;
Correlação: caso seja iminente a rotura perineal, faz-se uma incisão cirúrgica a partir do

óstio da vagina até o períneo [perineotomia] ou médio lateralmente ao períneo [episiotomia

mediolateral].

6. Clitóris

● Uma pequena projeção arredondada na porção superior dos pequenos lábios;

● Uma porção exposta [glande] e uma porção não exposta [corpos cavernosos].

7. Hímen

● Uma membrana de tecido conjuntivo que recobre parcialmente o óstio da vagina, com

formas e tamanhos variáveis;

● Após a ocorrência de relação sexual, apenas pequenos fragmentos passarão a ser

visualizados [carúnculas himenais];

● Como é uma membrana de pequena espessura e vascularização reduzida, seu

rompimento durante a cópula não é doloroso e não causa profusa hemorragia;

● O desconforto das mulheres nas primeiras relações está mais relacionado à falta de

relaxamento dos músculos e estruturas vizinhas do que à própria lesão himenal.

Assoalho Pélvico

● Composto pelos diafragmas pélvico e urogenital, como também pela fáscia

endopélvica.

● Inervação: nervos pudendo e perineal

1. Diafragma pélvico

● Localizado acima do diafragma urogenital;

● Constituído pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo [auxilia o levantador

do ânus em suas funções de sustentar as vísceras pélvicas e no ato de defecar];

● Não fecha totalmente a pelve, pois em sua porção medial há um espaço ovalado

denominado hiato urogenital, pelo qual passam a uretra, a vagina e o reto.

2. Diafragma Urogenital

● Abaixo do diafragma pélvico, mais precisamente inferior ao hiato urogenital;

● Formado pelo músculo transverso superficial do períneo [sustentação das vísceras

pélvicas]e pelos músculos bulboesponjoso [constrição da uretra e da vagina],

isquiocavernoso [ereção do clitóris] -músculos do períneo anterior - e esfíncter

externo do ânus - músculo do períneo posterior.

Órgãos Genitais Internos

● Os órgãos genitais internos femininos recebem todo o seu suprimento sanguíneo

arterial a partir das duas artérias uterinas [originam-se das artérias ilíacas

internas direita e esquerda] e das duas ovarianas [originam-se das paredes laterais

da aorta];

● As artérias uterinas possuem trajeto ascendente e tortuoso na parede lateral do

útero, o que lhe permite acompanhar o crescimento do útero na gestação.

1. Ovários

● Os ovários produzem gametas, os oócitos secundários que se desenvolvem em óvulos

maduros após a fertilização, e hormônios, incluindo a progesterona e os estrogênios,

a inibina e a relaxina [gônadas femininas];

● Localizam-se lateralmente ao útero;

● Estão fixados à parede lateral superior do útero pelo ligamento próprio do ovário e

à parede abdominal posterior por pregas peritoneais;

● Os vasos ovarianos atingem os ovários pelo ligamento suspensor do ovário, também

denominado infundíbulo pélvico;

● Possuem uma parte interna, denominada porção medular, responsável pela nutrição

e pela atividade endócrina ovariana; e uma porção periférica, chamada de cortical, em

que ocorre a foliculogênese.

1. Tubas Uterinas

● As tubas uterinas têm de 10 a 12 cm de comprimento e livre mobilidade anatômica;

● Se fixam ao ligamento largo do útero por meio de uma prega peritoneal que envolve

toda a tuba denominada mesossalpinge, entre elas encontram-se artérias, veias,

nervos e vasos linfáticos tubários;

● A parede tubária é formada por três camadas [túnicas]: mucosa [mais interna],

muscular [fibras musculares lisas com disposição helicoidal, cuja principal função é

facilitar a captação do oócito e o transporte do zigoto até a cavidade uterina] e

serosa [unção de revestimento e proteção];

● Possuem um óstio externo [óstio abdominal], que se abre na cavidade abdominal e é

responsável pela captação do oócito; e um interno [óstio uterino], que se comunica

com a cavidade uterina;

● Dividem-se em quatro porções: intramural ou intersticial, ístmica, ampular e

infundibular, na qual se encontram as fímbrias;

● A porção ístmica é a maior das porções tubárias, sendo delgada na proximidade do

útero [porção intramural] e gradativamente mais alargada à medida que se

aproxima da porção ampular, onde o espermatozoide fecunda o oócito.

2. Útero

● Se localiza na cavidade pélvica, entre a bexiga urinária [anteriormente] e o reto

[posteriormente];

● É dividido em fundo, corpo, istmo e cérvix [colo do útero];

● O corpo do útero comunica-se lateralmente com as tubas uterinas e a porção que fica

acima dessas comunicações é o fundo;

● O istmo é uma região estreita e curta, contínua com a cérvix, que corresponde, por

sua vez, à parte mais externa do útero e se insere na vagina;

● O canal cervical se abre na vagina por uma pequena abertura denominada orifício

externo do canal cervical ou orifício externo do útero;

● A extremidade superior do canal cervical termina em uma abertura denominada

orifício interno do canal cervical ou orifício externo do canal do istmo;

● O istmo termina em uma abertura no corpo uterino chamada de orifício interno do

canal do istmo;
 ● Essas divisões se tornam mais evidentes durante a gestação, pois o istmo é

incorporado à cavidade e, assim, o orifício interno deste canal passa a ser

denominado orifício interno obstétrico;

● Na porção súpero posterior do cérvix, encontram-se dois fortes ligamentos

conhecidos como uterossacros, cuja função é fixar o colo uterino à região sacral;

● Na parte alta de cada lado, localizam-se os ligamentos cardinais ou cervicais laterais

– na prática clínica, são chamados de paramétrios – que se estendem até a parede

lateral da pelve e têm a função de fixar o útero na porção mediana da pelve;

● Entre a parede anterior do colo do útero e a parede posterior da bexiga encontra-se

o ligamento cervicovesical;

● Entre a bexiga e o púbis, o ligamento vesicopúbico;

● Entre a parede posterior do colo uterino e o reto, o ligamento cervicorretal;

● Do reto ao sacro, o ligamento retossacral;

OBS. esses ligamentos juntos constituem o retináculo do útero, ou coroa radiada de

Freund, considerado o sistema de sustentação ou de apoio dos órgãos genitais femininos

interno
 ● O útero é constituído por músculo liso [miométrio] e envolto em sua maior parte

pelo peritônio [camada fina denominada perimétrio];

● O miométrio é composto por três camadas mal definidas, dispostas em sentido

longitudinal, circular e espiral, com a finalidade principal de facilitar seu

desenvolvimento durante o período gestacional e a expulsão do concepto durante a

parturição;

● O revestimento interno da cavidade uterina [endométrio] é uma mucosa especial que

responde às variações hormonais do ciclo ovulatório feminino e se renova todos os

meses;

● O endométrio está dividido em duas camadas;

Basal: mais profunda, formada por tecido conjuntivo denso e responsável

pela renovação mensal do endométrio;

Funcional: renovada ciclicamente, possui os estratos esponjoso [formado por

glândulas endometriais em desenvolvimento, estroma de tecido conjuntivo frouxo, vasos e

nervos] e compacto [revestido por epitélio cúbico ou colunar simples, que se invagina no

estroma subjacente formando as glândulas endometriais e que sofrem a influência

hormonal];

● O útero se fixa à parede pélvica por/pelos [as]:

 I. Os ligamentos largos do útero: pregas de peritônio que se estendem das

paredes da pelve e do assoalho da pelve para as paredes laterais do útero;

II. As pregas retouterinas: são continuações do peritônio, encurvam-se ao longo

da parede lateral da pelve em ambos os lados do reto para ligar o útero ao

sacro;

III. Os ligamentos transversos do colo [cardinais]: são faixas fibrosas dentro do

ligamento largo que se estendem lateralmente do colo do útero e da vagina

através do assoalho da pelve para se fixarem à parede da pelve;

IV. Os ligamentos transversos do colo contêm algumas fibras de músculo liso,

além de vasos e nervos que vão para o colo do útero e para a vagina;

V. Os ligamentos redondos do útero: prolongamentos dos ligamentos útero

ovarianos;

3. Vagina

● A vagina é um órgão tubular, ímpar e mediano, que vai do colo uterino ao vestíbulo

da vagina;

● Mede de 8 a 10 cm, a maior porção da vagina encontra-se acima do diafragma

pélvico;

● Em sua parte mais interna, fixada ao colo uterino, estão os fórnices vaginais

anterior, posterior e laterais;

● A vagina é formada por uma túnica mucosa, outra muscular e mais uma adventícia;

● As células vaginais são ricas em glicogênio, o que confere o pH ácido [4 a 4,5]

característico da secreção vaginal na presença de bacilos de Döderlein.

Anatomia da Pelve

● A pelve ou bacia é dividida em pelve maior e menor [bacia obstétrica];

● Constituída por quatro ossos que possuem forma anelar e através dos quais o peso

do corpo é transmitido para os membros inferiores: o sacro, localizado na região

posterior; o cóccix, que juntamente ao sacro forma a parte inferior da coluna

vertebral; e os dois ossos ilíacos, lateralmente;

● Esses ossos articulam-se por meio de três articulações [sínfise púbica, articulação

sacroilíaca e articulação sacrococcígea];

 1. Sacro

● Localiza-se entre os dois ossos ilíacos e se articula com eles por meio da articulação

sacroilíaca;

● Juntamente à vértebra L5, constitui o ângulo sacrovertebral, cujo vértice é

denominado promontório sacral;

● Sua face anterior, voltada para a pelve, é côncava e apresenta algumas diferenças

anatômicas de acordo com os vários tipos de bacia.

2. Cóccix

● Formado pela fusão de quatro vértebras rudimentares e se une ao sacro por meio da

articulação sacrococcígea, que apresenta grande mobilidade durante o parto

3. Osso Ilíaco

● Constituído pela fusão de três ossos [ílio, ísquio e púbis] em um processo que se

completa entre os 15 e os 16 anos de idade;

● Na face lateral externa desse osso, em que ocorre a ossificação desses três ossos, há

uma depressão circular grande denominada acetábulo, que é o ponto de articulação

da pelve com os membros inferiores;

● O ílio é o maior dos ossos pélvicos, ele se localiza na região mais superior > possui

uma crista e quatro ângulos [espinhas], que servem para inserções musculares;

● O ísquio é o osso póstero inferior do quadril > no meio dele encontra-se a espinha

isquiática, ponto de reparo importante na avaliação da descida fetal durante o

trabalho de parto;

● O púbis é o osso anterior do quadril, possui ramos superior e inferior que sustentam

o corpo do púbis.
Diâmetros da Bacia

1. Bacia Maior

● Limitada lateralmente pelas fossas ilíacas internas e posteriormente pela coluna

vertebral;

● O limite anterior se faz com os músculos da parede anterior do abdome;

● Consideramos dois diâmetros:

I. Diâmetros transversos: o diâmetro biespinha estende-se da espinha

ilíaca anterossuperior de um lado à do lado oposto e mede 24 cm; o

diâmetro bicrista vai do ponto mais alto da crista ilíaca de um lado

até o lado oposto, medindo 28 cm;

 II. Diâmetro anteroposterior: o diâmetro sacropúbico externo, ou

conjugata externa [diâmetro de Baudelocque], estende-se da fosseta

situada abaixo do processo espinhoso da última vértebra lombar

(L5) até a borda superior da sínfise púbica e mede 20 cm;

2. Bacia Menor [escavação]

● Ela é dividida nos estreitos superior, médio e inferior:

a. Estreito Superior:

I. Delimitado, no sentido póstero anterior, pelo promontório sacral,

pela borda anterior da asa do sacro, pela articulação sacroilíaca, pela

linha inominada, pela eminência iliopectínea e pela borda superior da

sínfise púbica;

II. Um dos diâmetros anterior, com menor interesse obstétrico, é

traçado do promontório até a borda superior da sínfise púbica, cujo

 nome é diâmetro promonto suprapúbico [conjugata vera anatômica] e

mede 11 cm;

III. O outro diâmetro anterior e de maior interesse obstétrico, medindo

de 10,5 a 11 cm, deve ser conhecido o diâmetro promontopúbico mínimo

[conjugata vera obstétrica ou diâmetro útil de Pinard], traçado do

promontório à face posterior da sínfise púbica, mais precisamente até

o ponto retrossinfisário de Crouzat, situado 3 a 4 mm abaixo da

borda superior da sínfise púbica;

IV. Os diâmetros transversos são denominados máximo, do ponto mais

afastado da linha inominada de um lado à linha do lado oposto, com 13

a 13,5 cm; e médio, que se estende na mediana da conjugata vera

anatômica e mede 12 cm;

V. Os diâmetros oblíquos, também chamados de diâmetros de insinuação,

vão de uma eminência iliopectínea de um lado à articulação sacroilíaca

contralateral; medem aproximadamente 12 cm;

VI. A conjugata diagonalis anteroposterior, do promontório à borda

inferior da sínfise, em geral 12 cm [ não é do estreito superior nem do

inferior, sendo apenas recurso clínico para avaliar os mencionados

diâmetros anteroposteriores do estreito superior];

b. Estreito Médio

I. O diâmetro sacromediopúbico [anteroposterior] vai do meio da

concavidade do osso sacro [S4/S5] até o meio da face posterior da

sínfise púbica, medindo 12 cm;

II. O diâmetro bi-isquiático [transverso] se estende de uma espinha

isquiática à outra, mede 10,5 cm e é o ponto de maior estreitamento do

canal de parto;
c. Estreito Inferior

I. O diâmetro cóccix-subpúbico, que se estende da ponta do cóccix à

borda inferior da sínfise púbica e mede 9,5 cm, é de interesse

obstétrico e, na fase final da expulsão fetal após a retropulsão do

cóccix, amplia-se em 2 a 3 cm, recebendo o nome de conjugata exitus;

II. O diâmetro transverso se situa entre as duas faces internas da

tuberosidade isquiática, mede 11 cm e é chamado de bituberoso;

Pelve em obstetrícia
Canal do parto: útero→ fenda vulvar;

3 estreitos→ orifício cervical, diafragma pélvico, óstio vaginal;

1. Medidas importantes obstetricamente:

a. Medidas da bacia maior

● BC : diâmetro bicrista, 28 cm, ligando a espinha ilíaca antero superior a outra;

● BE : diâmetro biespinha, 24 cm, da parte mais saliente da crista a outra;

● SPE : diâmetro sacropúbico externo, ou, conjugata externa, 20 cm, da fosseta abaixo

da apófise espinhosa da última vértebra lombar a borda superior da sínfise púbica;

b. Medidas da bacia menor

I. Medidas do estreito superior:

● Conjugata vera anatômica: diâmetro anteroposterior no estreito superior, que liga o

promontório à borda superior da sínfise púbica - 11cm;

● Conjugata vera obstétrica: promontório até a face posterior da púbis, 10,5 cm;

● Conjugata diagonalis: recurso clínico para avaliar os diâmetros do estreito superior;

● Diâmetro transverso: ponto mais afastado da linha inominada ao ponto do lado

oposto, 13 cm;

● Diâmetro oblíquo: insinuação, eminência iliopectínea de um lado a sínfise sacroilíaca

do outro. 1° diâmetro: eminência esquerda→ sínfise direita; 12 cm. 2° diâmetro:

eminência direita→ sínfise esquerda; 12,75 cm;

II. Medidas do estreito médio:

● Diâmetro anteroposterior: 12cm;

● Diâmetro transverso: biespinha ciática→ 10,5 cm;

III. Medidas do estreito inferior:

● Conjugata exitus: diâmetro anteroposterior; cóccix subpúbico, 9,5 cm⇒ substituído

pelo subsacro subpúbico, 11 cm, após a retropulsão do cóccix;

● Bi-isquiático: diâmetro transverso, 11 cm;

2. Tipos de bacia:

a. Ginecoide: comum mulheres

b. Antropoide: bacia dos macacos

c. Androide: comum homens

d. Platipeloide: bacia achatada

3. Planos da bacia:

a. Imaginários, traçados em várias alturas da escavação pélvica. Planos paralelos de

H odge:

● 1° plano: borda superior do púbis e pelo promontório;

● 2° plano: borda inferior do púbis;

● 3° plano: espinhas ciáticas;

● 4° plano: junção ponta do cóccix com assoalho pélvico;

4. Eixos da bacia em obstetrícia:

→ Perpendiculares ao centro de cada plano.

● Eixo do estreito superior: passa no meio da conjugata anatômica e passa pela cicatriz

umbilical e pelo cóccix.

● Eixo do estreito inferior: superfície do promontório e perfura o períneo na frente do

ânus.

Semiologia pélvica

→ Pelvimetria: capacidade da bacia, estima os diâmetros externos(pelvimetria externa) e

internos(pelvimetria interna).

● Externa: utiliza-se pelvímetros, compassos, que são aplicados sobre os diversos

diâmetros da bacia. Valor semiótico nulo, única medida utilizada é o diâmetro

bi-isquiático.

● Interna: avaliação superficial. Mede-se a conjugata oblíqua para deduzir-se a

conjugata vera obstétrica. Ao introduzir o dedo, procura-se a saliência do

 promontório, podendo encontrá-lo, ou não. Com um dedo sobre este, procura-se a

face anterior do púbis com outro dedo, obtendo o valor da conjugata diagonalis. Caso

não encontra-se o promontório, deduz-se que o diâmetro é amplo suficiente.

→ Radiopelvimetria: caiu em desuso

→ Pelvigrafia: definir o formato da pelve.

● Externa: conhecer o comprimento e espessura da sínfise e definir o ângulo de

abertura da arcada púbica.

● Interna: exame do arco subpúbico, e continua seguindo o estreito superior até o

promontório. Dedos restringidos indicam paredes convergentes, arco estreito e

diâmetros reduzidos.
Anomalias Congênitas

● Em 2013 a taxa de mortalidade infantil nos Estados Unidos correspondia a 5,96 mortes de

recém‑nascidos a cada 1.000 nativivos e mais de 20% das mortes infantis foram atribuídas a

defeitos congênitos;

● Defeitos congênitos = anormalidades [anomalias] do desenvolvimento dos órgãos ou outras

estruturas que estão presentes ao nascimento;

● As anomalias congênitas constituem uma importante causa de morbidade em longo prazo,

deficiência intelectual e outras disfunções que limitam a produtividade dos indivíduos

afetados;

● Existe algumas medidas individuais e coletivas que podem ser adotadas, com o objetivo de

evitar a ocorrência de problemas no desenvolvimento embrionário e fetal:

1. Prevenção Primária
● Envolve ações destinadas a evitar o surgimento da doença antes que ela ocorra. Isso pode

incluir medidas como aconselhamento genético para casais que planejam ter filhos, educação

sobre hábitos de vida saudáveis, vacinação e controle de exposição a agentes teratogênicos

durante a gravidez;

Como?

a. Alimentação adequada

b. Controle do excesso de peso

c. Prática de exercícios

d. Vacinação

e. Controle e tratamento de doenças maternas [HA , DM , epilepsia, AIDS, hipotireoidismo

etc]

f. Acompanhamento pré-natal

g. Aconselhamento quanto ao álcool, drogas e substâncias teratogênicas

 h. Prevenção de possíveis exposições ambientais (agentes químicos, físicos ou até teratogênicos,

que possam afetar o bebê)

i. Campanha sobre os riscos da idade materna acima de 35 anos

2. Prevenção Secundária

● Objetivo de interver precocemente para reduzir o número de crianças com anomalias

congênitas

Como?

a. Rastreamento genético e diagnóstico pré-natal

b. Aconselhamento genético

c. Adoção de medidas precoces de intervenção

d. Encaminhar a gestante para centros de referência

3. Prevenção Terciária

● Objetivo de detectar e manejar precocemente os casos de anomalias identificados ao

nascimento, para melhorar a qualidade de vida da criança, evitar complicações e efeitos

adversos

Como?

a. Avaliar o recém nascido

b. Tratamento de complicações associadas

c. Intervenções cirúrgicas [ex. fendas labiais ou palatinas]

d. Oferta de assistência especializada para um melhor desenvolvimento

neuropsicomotor de crianças acometidas por anomalias

4. Prevenção Quaternária

● Refere-se às ações destinadas a evitar ou reduzir os efeitos prejudiciais de intervenções

médicas desnecessárias ou excessivas.

 ● Isso pode incluir evitar procedimentos médicos invasivos ou terapias agressivas quando não

são indicados, garantindo que as intervenções médicas sejam baseadas em evidências sólidas e

benefícios claros para o paciente.

Dismorfologia

● O estudo dos defeitos congênitos que alteram a conformação ou a forma de uma ou

mais partes do corpo de um recém‑nascido;

● Os médicos geneticistas dividem os defeitos congênitos em três categorias principais:

malformações, deformações e disrupções;

1. Malformações: resultam de anormalidades intrínsecas em um ou mais programas

genéticos que atuam no desenvolvimento.

● Causas:

a. desequilíbrio cromossômico é responsável por aproximadamente 25% dos

casos

b. pequenas deleções e/ou duplicações de novo submicroscópicas, também

conhecidas como variantes do número de cópias estão em até 10% dos

indivíduos com defeitos congênitos

c. outros 20% são causados por mutações em genes únicos

2. Deformações: causadas por fatores extrínsecos que afetam o feto fisicamente

durante o desenvolvimento. Estas são especialmente comuns durante o segundo

trimestre do desenvolvimento, quando o feto está confinado no interior do saco

amniótico e do útero. A maioria das deformações aparentes ao nascimento desaparece

 espontaneamente ou pode ser tratada por dispositivos de fixação externa para

reverter os efeitos da causa responsável.

3. Disrupções: terceira categoria de defeitos congênitos, resultam da destruição de

tecido fetal normal insubstituível. É mais difícil tratar as disrupções que as

deformações, porque elas envolvem uma perda real de tecido normal. As disrupções

podem ser o resultado de insuficiência vascular, trauma ou teratógenos.

Impacto dos Teratógenos

● A tragédia da talidomida nos anos 1960 despertou o interesse crescente pelo

conhecimento, prevenção e tratamento das anomalias no desenvolvimento humano,

especialmente aquelas relacionadas ao uso de medicamentos durante a gravidez.

Definição e Impacto dos Teratógenos

● Teratógenos são agentes externos ao genoma que, presentes durante a vida

embrionária ou fetal, causam alterações estruturais ou funcionais na descendência.

Apenas cerca de 1.500 das 5 milhões de substâncias químicas a que um ser humano

pode ser exposto foram testadas em animais, e mais de 30 são comprovadamente

teratogênicas em humanos.

Tipos de Danos Reprodutivos

Os danos reprodutivos na espécie humana podem ser classificados em:

1. Perda do concepto [abortos, morte fetal tardia ou perinatal]

2. Malformações

3. Retardo de crescimento intrauterino

4. Deficiências funcionais [ex.: retardo mental]

Causas dos Defeitos Congênitos

Os defeitos congênitos têm causas variadas:

● Genéticas : Responsáveis por 15-20% dos casos

● Ambientais : Representam 7%

● Multifatoriais : Combinam fatores genéticos e ambientais [20%]

● Desconhecidas : Mais de 50% dos casos

Princípios Básicos da Teratologia

A ação dos agentes teratogênicos depende de diversos fatores, incluindo:

1. Estágio de Desenvolvimento :

○ Primeiras duas semanas: Efeito de "tudo ou nada"

○ Período de organogênese [3ª a 8ª semana]: Mais crítico para malformações

○ Pós-organogênese: Certos teratógenos continuam tendo efeito [ex.: inibidores

da ECA , etanol]

2. Relação Dose-Efeito :

○ A gravidade dos efeitos anormais aumenta com a dose do agente

○ Ex.: Metotrexato e fluconazol têm efeitos teratogênicos em doses altas, mas

são seguros em doses terapêuticas usuais

3. Genótipo Materno-Fetal :

○ A susceptibilidade a teratógenos varia geneticamente

○ Ex.: Defeitos do tubo neural são influenciados pela história familiar

Dificuldades na Identificação de Teratógenos

A identificação de drogas teratogênicas é complexa devido a vários fatores:

● Estudos em Animais : Muitas vezes não são conclusivos devido às diferenças

genéticas entre espécies

● Relatos de Caso : Embora úteis, tendem a superestimar o potencial teratogênico

● Estudos Epidemiológicos : Essenciais para confirmar hipóteses, mas difíceis de

realizar devido à raridade dos defeitos congênitos

Os estudos epidemiológicos principais são:

● Estudos de Caso-Controle : Comparam mães de crianças com e sem malformações

quanto ao uso de medicamentos

 ● Estudos Prospectivos (Coorte ) : Acompanham mulheres grávidas expostas a um

fármaco específico para avaliar os resultados nos bebês

Principais drogas teratogênicas:

● Álcool: efeito da exposição pré natal é sobre o SNC .

→ SAF: síndrome alcoólica fetal, causa retardo mental, microcefalia, coordenação motora

pobre, dismorfias faciais, etc. Não existe um limiar seguro durante a gestação;

→ O etanol atravessa a placenta e alcança concentrações no sangue fetal semelhantes às do

sangue materno, devido à baixa atividade das enzimas hepáticas fetais. Acredita-se que o

etanol pode causar hipóxia fetal e restrição de crescimento intrauterino, interferindo na

circulação placentária e fetal. O acetaldeído, um produto tóxico do etanol, pode também

afetar o desenvolvimento embrionário;

● Agentes alquilantes: drogas utilizadas na quimioterapia do câncer, podem interferir

na divisão celular. Mais prejudicial no período da organeogênese, leva a aborto ou

malformações graves;

● Anticonvulsionantes: problema no desenvolvimento neuromotor. O risco da epilepsia

é maior que do efeito teratogênico, então a terapia é mantida mesmo durante a

gravidez;
 ● Anticoagulantes cumarínicos: síndrome da varfarina fetal, causa distúrbios ósseos e

na formação dos olhos e orelhas;

● Anti-inflamatórios inibidores de prostaglandinas sintetase: diminuem atividade

uterina e prolongam gestação, pode causar hipertensão pulmonar nos fetos;

● Captopril: inibidores da ECA , remédios para hipertensão, várias malformações,

geralmente acarreta em morte pré natal;

● Carbonato de lítio: antidepressivo, risco de cardiopatia congênita;

● Cocaína: mecanismo patogênico de disrupção vascular por ser um potente

vasoconstritor, causa distúrbio no sistema sanguíneo mãe-feto;

● ISRS: antidepressivo, defeitos cardíacos;

● Misoprostol: usado como abortivo ilegalmente, gera paralisia em alguns nervos

cranianos, e atraso neuropsicomotor;

● Retinóides sistêmicos: parecem a vitamina A , são os teratógenos mais potentes que

existem, utilizados em tratamento de acne e psoríase. Anomalias no SNC , cardiaca,

pulmonar, hepática, etc;

● Talidomida: redução dos membros, anomalias cardíacas. Tratamento de Hanseníase;

● Nicotina: Reduz fluxo placentário e circulação fetal. Causa episódios de

hipóxia-isquemia e desnutrição no feto.

obs. Efeito teratogênico vitamina A

→ Importante ressaltar que a vitamina A é importantíssima ainda durante a gravidez, não

devendo se aplicar uma dieta deletéria

→ Os efeitos teratogênicos estão relacionados as oscilações de [] do retinol sérico materno e

seus metabólitos⇒ ácido retinóico(não o retinol em si), e seus oxiderivados. Efeitos

principalmente nas 6 primeiras semanas.

→ Riscos na suplementação pelo aumento do ácido retinóico, não o retinol ou ésteres de

retinil.

→ Abortos espontâneos e malformações no aparelho urinário=mais comuns.

→Ácido retinóico utilizado no tratamento de acne→ roacutan.

Toxoplasmose
Distribuição e Prevalência:

● Toxoplasma gondii é um protozoário amplamente distribuído no mundo, com alta prevalência

sorológica que pode ultrapassar 80% da população em alguns países.

● Casos de manifestação clínica da doença são menos frequentes.

Formas Graves:

● Em recém-nascidos, a forma mais grave causa lesões necróticas e inflamatórias, podendo

levar a sequelas neurológicas graves, como encefalite, coriorretinite e hidrocefalia.

● Indivíduos com o sistema imune comprometido podem desenvolver toxoplasmose grave,

resultando em encefalite, retinite ou doença sistêmica. Grupos de risco incluem receptores de

órgãos, pacientes em quimioterapia e pessoas com HIV.

H ospedeiros e Ciclo Biológico:

● T. gondii é um parasito intracelular obrigatório da família Sarcocystidae.

● O ciclo biológico possui duas fases: assexuada (em aves, mamíferos, inclusive gatos e outros

felídeos) e sexuada (nas células do epitélio intestinal de gatos e felinos).

Ciclo Assexuado:

● Ocorre quando o hospedeiro ingere oocistos maduros, cistos contendo bradizoítos ou

taquizoítos.

● Taquizoítos se multiplicam intracelularmente, invadem novas células e causam disseminação

pelo corpo, caracterizando a fase aguda.

● Com a imunidade, taquizoítos diminuem, formando bradizoítos em cistos, marcando a fase

crônica da infecção.

Ciclo Sexuado:

● Exclusivo dos gatos e felinos, onde ocorre nas células epiteliais intestinais.

● Inclui fases de merogonia (esquizogonia) e gametogonia, levando à formação de oocistos que

são eliminados nas fezes.

 ● Oocistos amadurecem no ambiente e podem infectar novos hospedeiros.

Morfologia:

● T. gondii apresenta múltiplas formas morfológicas conforme o estágio evolutivo e o habitat.

● Pode ser encontrado em diversos tecidos e células, exceto hemácias, dos hospedeiros

intermediários e definitivos.
Toxoplasmose na Gestação

A toxoplasmose na gestação, causada pelo parasita Toxoplasma gondii, é particularmente

perigosa quando ocorre uma primeira infecção na gestante, pois há risco de transmissão

transplacentária para o feto, resultando na toxoplasmose congênita.

Transmissão e Risco:

● Primeiro trimestre: 15% de risco de transmissão.

● Segundo trimestre: 30% de risco de transmissão.

● Terceiro trimestre: 60% de risco de transmissão.

Efeitos da Infecção Materna:

● Precoce [ primeiro e segundo trimestres]: Pode causar aborto espontâneo, morte

intrauterina ou toxoplasmose congênita grave.

● Tardio [terceiro trimestre ]: Geralmente resulta em formas menos graves, muitas

vezes subclínicas.

Manifestações Clínicas da Toxoplasmose Congênita:

● Grave: Hidrocefalia, coriorretinite, calcificações intracranianas, e sintomas variados

como surdez, microcefalia, distúrbios neuropsicomotores e hepatoesplenomegalia.

● Subclínica: Alta prevalência [85%], podendo evoluir para coriorretinite ou retardo

de crescimento na segunda ou terceira décadas de vida.

Diagnóstico:

● Gestante: Testes sorológicos para IgG e IgM específicos, testes de avidez de

anticorpos, e PCR .

● Fetal: PCR no líquido amniótico ou sangue fetal, cordocentese para anticorpos

IgM e IgA , ecografia morfológica.

 ● Recém-nascido: Detecção de anticorpos IgM e IgA , exames sorológicos para

monitorar títulos de IgG .

Tratamento:

● Gestação: Espiramicina no primeiro trimestre, e após a confirmação de infecção

fetal, combinação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, com controles

hematológicos regulares.

● Recém-nascido: Tratamento prolongado com pirimetamina, sulfadiazina e ácido

folínico durante 12 meses, e prednisona para sintomas específicos.

→ O tratamento adequado durante a gestação pode reduzir a taxa de infecção fetal em

60% e a gravidade dos casos restantes, sendo crucial o acompanhamento rigoroso para

prevenir complicações futuras.

Tricomoníase

Trichomonas vaginalis é um parasita de distribuição mundial causador de uma doença sexualmente

transmissível (DST ). Embora muitos clínicos o considerem mais um incômodo do que um problema

grave de saúde, ele está associado a sérias complicações como doença inflamatória pélvica atípica,

câncer cervical e infertilidade.

Morfologia

T. vaginalis é uma célula elipsóide, piriforme ou oval, medindo de 10 a 30 µm de comprimento por 5 a

12 µm de largura. Possui quatro flagelos anteriores desiguais em tamanho, uma membrana

ondulante, axóstilo rígido e hialino, e um núcleo elipsóide próximo à extremidade anterior. Não

possui mitocôndrias, mas apresenta hidrogenossomos, estruturas envolvidas na produção de ATP e

hidrogênio molecular. Cresce bem na ausência de oxigênio (anaeróbio facultativo) e prefere pH

entre 5 e 7,5 e temperaturas de 20°C a 40°C .

Mecanismo de transmissão

A transmissão ocorre por contato sexual ou contato íntimo com secreções de uma pessoa infectada.

Ciclo biológico

O trofozoíto, presente em secreções vaginais, prostáticas ou na urina, se divide por fusão binária. O

trofozoíto na fase de diagnóstico aparece em exames após coleta de amostras, enquanto o trofozoíto

pós-divisão binária permanece na vagina e uretra, sendo o estágio infeccioso.

Epidemiologia e Prevalência:

● Tricomoníase é a IST não viral mais comum mundialmente, com 170 milhões de

casos anuais (OMS).

● 92% dos casos são em mulheres de países em desenvolvimento.

 ● Nos EUA , a prevalência em adultos jovens é de 2,3%.

● No Brasil, varia de 2,6% a 20% nas mulheres.

Transmissão e Fatores de Risco:

● Transmissão predominantemente sexual.

● Sobrevivência do parasita fora do corpo por algumas horas em condições de umidade.

● Fatores de risco incluem idade, atividade sexual, número de parceiros, sexo

desprotegido, outras ISTs e condições socioeconômicas.

Sintomas e Complicações:

● Em mulheres: corrimento amarelado/amarelo-esverdeado, ardor genital, disúria e

dispareunia [vaginite com corrimento amarelado ou esverdeado, coceira, odor desagradável,

dor durante a relação sexual, dificuldade ao urinar, insônia e irritabilidade]

● No exame: hiperemia genital, corrimento purulento e "colo uterino com aspecto de

morango".

● Assintomática em aproximadamente um terço das mulheres.

● Em homens: uretrite, podendo atingir próstata, vesícula seminal e epidídimo [a

maioria dos homens são assintomáticos. Sintomas incluem inflamação na uretra, secreção

uretral clara ou mucopurulenta, dor ou queimação após o ato sexual e inflamação prostática]

● Importante cofator na transmissão do HIV.

● Possível correlação com prematuridade na gravidez.

● Infecção não induz imunidade duradoura, comuns infecções recorrentes.

Diagnóstico:

● O diagnóstico é feito por exame clínico e laboratorial (Papanicolau), observando-se

inflamação vaginal e úlceras indicativas de tricomoníase. Nos homens, a coleta é feita a

partir de secreção uretral ou prostática.

● Exame a fresco: 50-60% sensibilidade.

● Cultura em meio específico: 75-96% sensibilidade, 100% especificidade.

 ● Técnicas de biologia molecular e NAAT: mais acuradas, mas menos utilizadas devido

ao custo.

● Papanicolaou não é considerado teste diagnóstico devido à baixa sensibilidade.

Tratamento:

● Metronidazol 2g via oral em dose única ou Tinidazol 2g via oral em dose única.

● Alternativo: Metronidazol 500mg via oral a cada 12 horas por sete dias.

● Restrições ao consumo de álcool após uso de metronidazol e tinidazol.

● Parceiros sexuais devem ser tratados.

● Nova avaliação recomendada três meses após tratamento devido à alta taxa de

reinfecção.

● Casos resistentes ao metronidazol (4-10%) e tinidazol (1%) devem ser referidos a

especialistas.

● Para mulheres com HIV/aids, tratamento com metronidazol 500mg por via oral

durante sete dias mostrou-se mais eficaz.

Prevenção

A prevenção inclui o tratamento e controle dos pacientes contaminados e o uso de preservativos

durante a relação sexual.

Considerações Especiais:

● Raramente encontrado em pré-púberes.

● Pode ser transmitido ao recém-nascido no canal de parto.

● Transmissão raramente pode ocorrer por meio de sabonete e toalhas úmidas

contaminadas.

→ A Tricomoníase, apesar de disseminada, é uma condição negligenciada nos sistemas de

saúde pública, necessitando de maior atenção devido às suas possíveis complicações e alta

taxa de recorrência.
→ Em gestantes, a resposta inflamatória gerada pela infecção por T. vaginalis pode conduzir direta

ou indiretamente a alterações na membrana fetal ou decídua. Estudos relatam a associação entre

tricomoníase e a ruptura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso ao nascer,

endometrite pós-parto, feto natimorto e morte neonatal.

→ Evita também a transmissão vertical, pois a infecção do bebê ocorre durante a passagem pelo

canal do parto, prevenindo: baixo desenvolvimento intelectual; infecção das vias respiratórias;

endometrite pós-parto; baixo peso ao nascer.

Diagnóstico da gravidez

Deve ser o mais precoce possível, para um pré natal decente e permitir o desenvolvimento saudável do

feto, reduzindo os riscos da gestante.

O diagnóstico tem como principal fator a avaliação sorológica da gonadotrofina coriônica humana hCG .

A detecção precoce da gravidez possibilita

● Início do pré natal

● Identificação da necessidade de uso de anticoncepção de emergência

● Planejamento reprodutivo

● Acolhimento de mulheres com gravidez indesejada ou vítimas de violência sexual

● Detecção de situações de risco

● Orientação pra casais com dificuldades conceptivas

● Identificação de situação de exposição a DST, HIV e hepatites virais, com testes rápidos

Sinais clínicos

Deve haver suspeita sempre que uma mulher em idade reprodutiva apresentar atraso, porém é um

sintoma difícil de se avaliar pois alguma mulheres tem ciclos irregulares.

Os sinais podem ser divididos em sinais de presunção, probabilidade e certeza.

● Presunção

○ Náuseas e vômitos

○ Polaciúria

○ Atraso menstrual de até 14 dias

○ Aumento da mastalgia [dores mamárias]

○ Cloasma gravídico: manchas causadas pelo aumento de produção de melanina na testa, ao

redor do nariz, bochecha e lábio.

○ Linha nigra: pigmentação da linha alba

○ Sinal de halban: aumento da lanugem nos limites no couro cabeludo

○ Tubérculos de montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas

○ Rede de Haller: aumento da vascularização venosa nas mamas

 ○ Sinal de Hunter: hiperpigmentação de aréola primária e aparecimento de aréola

secundária com limites impreciso

● Sinais de probabilidade

○ Atraso >14 dias

○ Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque

○ Sinal de H egar: amolecimento do istmo uterino, toque bimanual

○ Sinal de Piskacek: assimetria uterina a palpação

○ Sinal de Nobile-Budin: percepção do fundo de saco de Douglas

○ Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal

○ Sinal de jacquemier: coloração violácea do meato urinário e da vulva

○ Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina

○ Alteração no muco cervical: viscoso e mais espesso

○ Aumento do volume uterina.

● Sinais de certeza

○ Ausculta dos batimentos cardiofetais

○ Percepção de movimentos fetais

○ Sinal de Puzos [rechaço fetal intrauterino]: durante o exame bimanual, um discreto

impulso deslocará o feto para longe do dedo, o retorno do feto é palpável.

→hCG : gonadotrofina coriônica humana, ocorre de 6 a 12 dias após a ovulação. Valores acima de 25

mUI/mL sugerem gravidez. A [] duplica a cada 2 dias, um aumento lento indica gravidez anormal. A []

máxima ocorre de 8 a 10 semanas→ 90.000 mUI/mL . Depois da semana 10 ele diminui.

→ USG : visualização do saco gestacional através da USG transvaginal. Visto entre 4,5 - 5 semanas

de gestação. A primeira estrutura vista é o saco vitelino, permanecendo até a semana 10. Atividade

cardíaca a partir da semana 5. Em abordagem transabdominal elas demoram mais a aparecer. Medidas

biométricas podem ser vistas e usadas para calcular DPP, como comprimento cabeça-nádega.

Diagnóstico

→ Detecção de hCG no sangue ou urina: os testes de gravidez medem quantidade de hCG secretado pelo

trofoblasto. Teste no soro⇒ método mais sensível, beta-hCG no soro detecta valores tão baixos quando

1 a 2 mUI/mL ; única vantagem sob o teste na urina é a rapidez. Teste na urina⇒ não precisa de
laboratório e leva 5 minutos, apresenta positivo para valores maiores que 20 mUI/mL . TRG⇒ teste

rápido de gravidez, detectam na urina por meio de ensaio imunométrico.

● Falsos positivos: como identificam a subunidade beta do hormônio, reação cruzada com LH ,

FSH ou TSH é improvável. Podem ser causados por: erro do operados, gravidez

bioquímica(aborto subclínico), interferência do hCG exógeno, secreção de hCG por um tumor,

secreção pituitária de hCG(perimenopausa), interferência por anticorpos humanos.

● Falsos negativos: ovulação tardia e teste realizado muito perto da concepção. Mulheres com

ciclos irregulares devem esperar 14 dias pra fazer testes rápidos.

→ Identificação por USG

→ Identificação de atividade cardíaca fetal por Doppler

Sinais e sintomas da gestação

→ Alterações hormonais e mecânicas.

→ Placenta: órgão que surge com a gravidez, faz o contato mãe-feto. Aumento da função endócrina do

corpo, pois a placenta produz moléculas similares às outras glândulas do corpo. O aumento da produção

de progesterona e estrogênio leva a fenômenos angiogênicos e vasodilatadores. A placenta também atua

Divididas em sistêmicas e genitais.

Modificações sistêmicas

1. Sistema cardiovascular:

→ + FC [aumenta na semana 4 e é 20% maior], + débito [semana 6 50% maior], + vol. sanguíneo;

→ -PA [decúbito dorsal causa hipotensão pela compressão do útero, causando síncope, por isso é

recomendado dormir de lado] e - resistência vascular [ prod. de prostaciclinas→ vasodilatadores];

→Hipervolemia visa suprir as necessidades fetais e evitar perda de sangue na hora do parto. Coração se

desloca para esquerda e pra cima, e , devido a hipervascularização mamária, podem ser encontrados

sopros⇒ consequências no ECG :

● Desvio do eixo QRS para cima de 0°, onde T com desvio para esquerda e as outras mais

achatadas. Pode ocorrer taquicardia supraventricular paroxística, por batimento ectópico

frequentes.

2. Sistema hematopoiético

→ Aumento das hemácias causa necessidade de reposição de ferro. Leucocitose, principalmente no parto e

puerpério. Aumento nos fatores de coagulação, em especial o fibrinogênio, que pode causar estase venosa e

tromboembolismo. Os únicos fatores coagulatórios que não se alteram são o XI e o XIII. Trombopenia

pela hemodiluição.

3. Sistema respiratório
→ Elevação do diafragma e redução do volume residual pulmonar, apesar do aumento da circunferência

torácica. A FR não se altera, porém o volume corrente e a ventilação por minuto [volume de ar movido

por minuto ventilando] aumentam, devido ao aumento da progesterona, redução de volume de reserva

expiratório e alcalose respiratória compensada [diminuição dos níveis de bicarbonato→ desvio no sistema

tampão]. A capacidade respiratória total encontra-se reduzida, por diminuição da capacidade residual

funcional. Ocorre então hiperventilação, que causa redução da pCO2⇒ facilita a excreção fetal de CO2,

devido ao gradiente estabelecido; além disso o consequente aumento do pH dificulta a deposição de O2 nos

tecidos .

OBS: A progesterona é um hormônio esteroide que desempenha um papel importante no sistema

respiratório, afetando a sensibilidade do centro respiratório no cérebro e influenciando a resposta do

corpo ao dióxido de carbono [CO2]. Além disso, a progesterona também tem efeitos sobre os músculos

respiratórios, como o diafragma, tornando-os mais eficientes durante a respiração.

4. Sistema digestório

→ Náuseas e vômitos no início, geralmente pela manhã relacionados aos picos circadianos do hCG e do

estrogênio. Sangramento gengival pela presença de edema e hiperemia. Redução sistêmica do tônus

muscular liso do aparelho digestivo, facilitando constipação, pirose [refluxo secreções gástricas pelo

relaxamento do esfíncter esofagiano] e hemorroida⇒ deslocamento do estômago para cima e pra

esquerda prejudica a digestão. Além disso, há a redução das secreções gástricas ácidas. Pode vir a ocorrer

cálculos de colesterol na vesícula biliar, fruto da ação relaxante da musculatura lisa ocasionada pela

progesterona [inibe a estimulação por citocinas]. No fígado, o fluxo sanguíneo e diâmetro da veia porta

hepática aumentam, mas o tamanho do órgão permanece, a fosfatase alcalina alta, albumina sérica

reduzida.

5. Sistema urinário

→ Alterações mecânicas, fisiológicas e anatômicas. Todo o aparelho urinário sofre compressão pelo útero.

Devido a dextrorrotação uterina, a hidronefrose é acentuada a direita, além do fato que o colo sigmóide

protege o ureter esquerdo. A progesterona também atua inibindo estímulos na musculatura lisa do trato,

dilatando-a e causando estase urinária.

→ Alterações circulatórias: aumento do fluxo plasmático renal e a taxa de filtração. Glicosúria e

proteinúria. Uricosúria→ ação do estrogênio, queda do nível de ácido úrico no sangue. Ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona e redução do limiar de atuação do ADH→ diminuição da

osmolaridade plasmática, dificuldade de concentrar urina.

→ A bexiga apresenta retificação do trígono vesical pela elevação na gestação, causando refluxo

vesicoureteral, que pode levar a cálculos, incontinência e hematúria.

6. Sistema endócrino

→ Hipófise: aumenta em volume e peso, devido a hipertrofia e hiperplasia da adeno hipófise por estímulo

dos estrogênios. Aumento na produção de prolactina [aumentada na gravidez para lactação, ela diminui no

parto e aumenta com estímulo de sucção nas mamas], diminuição do TSH , pois o beta-hCG tem

composição molecular parecida. ADH e ocitocina permanecem inalterados.

→Tireoide: Aumento do volume da tireóide, função altera pelo nível de iodo reduzida, e diminuição da

atuação de seus hormônios pela semelhança estrutural com beta-hCG , há o aumento da globulina

transportadora de hormônios da tireoide o que aumenta a atuação do T3 e T4, aumentando o

metabolismo basal.

→ Suprarrenal: Cortisol não tem secreção aumentada, porém tem excreção diminuída e meia vida

aumentada; a alta [] de progesterona causa uma má resposta dos tecidos ao cortisol.

→ Paratireoide: A paratireoide aumenta a secreção do PTH pela diminuição do cálcio causada pela

hemodiluição e transposição de cálcio materno pro feto, também há o aumento da conversão de vitamina D

no rim para reabsorção de cálcio pelos ossos.

→ GH : secretado pela hipófise no primeiro trimestre, depois pela placenta. Relação com crescimento

fetal e pré -eclâmpsia, ele causa resistência à insulina na segunda metade da gestação. Seu nível sérico

materno é diretamente proporcional ao peso do RN e inversamente com a resistência arterial uterina e

restrição ao crescimento fetal.

7. Metabolismo

As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências metabólico-nutricionais

do feto.

● Metabolismo glicosídico: o concepto tem alto consumo de glicose e a mãe se vê submetida a uma

demanda muito maior de carboidratos. Em situações de jejum, o feto extrai glicose e aminoácidos
 da gestante em taxas idênticas a quando a mãe está comendo. O transporte para o feto é por

difusão facilitada, apesar da diferença de [] pequena. A diferença nos níveis de glicose da

gestante para mulher não gravídica é de 20mg/dl. Consequentemente, durante a gestação é

notado o aumento da resistência à insulina, questão influenciada pelo aumento dos hormônios

hPL [hormônio lactogênio placentário]; hPGH [crescimento placentário]; e adipocinas [leptina,

adiponectina TNFα e IL6]. Esses hormônios, em especial o hPL tem efeito diabetogênico, que

mobilizam lipídios em ácidos graxos livres, que funcionam como fonte de energia, poupando glicose

e aminoácidos maternos. Além disso, no terceiro semestre é observado redução do efeito

inibitório da insulina na lipólise. Basicamente⇒ preservação de carboidratos as custas dos

lipídios.

● Metabolismo lipídico: a placenta é praticamente impermeável aos lipídios, porém é permeável aos

corpos cetônicos e AGL . Acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e hiperlipidemia

gestacional. As alterações ocorrem de maneira diferenciada de acordo com o trimestre→ A fase

anabólica, 1° e 2°, quando há o aumento da lipogênese e depósito de gordura nos tecidos maternos,

aumentando a reserva energética | A fase catabólica, 3°, incentivo a lipólise, resistência insulínica

causada pelo GH reduz o efeito inibitório da insulina sobre a lipólise e favorece o recrutamento

de gordura para compensar o jejum materno e disponibilizar glicose e proteínas ao feto; outro

objetivo da lipólise é quebrar os lipídios em ácidos graxos, que atravessam a barreira placentária

e são importantes para constituição do cérebro e aparelho ocular. Há o aumento de VLDL .

● Metabolismo protéico: maior [] de aminoácidos fetais em relação aos maternos. As proteínas

maternas encontram-se em menor [] pela hemodiluição, como albumina e globulinas.

● Metabolismo hidroeletrolítico: retenção de líquido intra e extracelular, por mecanismos renais.

8. Sistema esquelético

→Embebição gravídica acomete as articulações; maior elasticidade e capacidade pélvica nas articulações

da bacia, promove mudanças na postura e deambulação.

● Centro de gravidade desvia-se para frente quando a matriz evadida de pelve se apoia sob a

parede abdominal, junto com o aumento das mamas que projeta o corpo para frente. Em

compensação com o centro se deslocando para frente o corpo se move diretamente para trás,

involuntariamente. Nesse caso, a gestante empina o ventre para manter o equilíbrio, causando
 lordose lombar. A marcha é caracterizada por passos oscilantes e curtos, chamados de marcha

anserina.

9. Sistema nervoso

→ Sonolência, associada aos altos níveis de progesterona; que age como depressor do SNC . Fadiga,

relacionada a distúrbios do sono. Dificuldade em concentração e memória, decorrente de alterações

vasculares nas artérias cerebrais médias e posteriores.

10. Pele

→ Alterações cutâneas resultam de níveis elevados de hormônios sexuais. Aumento da temperatura basal

materna. Pigmentação [face, linha alba, aréolas mamárias, axilas e virilhas, desaparecem pós parto mas

reincidem com exposição solar], vascularização [eritema palmar, teleangiectasias-vasinhos abaixos da

pele- hipertricose, secreção sebácea e sudorese] e atrofia [estrias].

Modificações genitais

→ Útero: 70g/7cm comprimento/10ml vol. ⇒ 1,1kg/ 5L vol. Alterações na coloração [violácea pela

vasodilatação e angiogênese], forma [pêra→ ovóide] e consistência [fibras ficam mais delgadas,

consistência do colo passa de ponta do nariz para lábio].

→ Todos os sinais de comprovação da gravidez entram nessa parte.

Planejamento familiar

Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 9.263/1996)

Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto nesta Lei.

Art. 2º Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da

fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo

homem ou pelo casal.

As instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de

serviços, no que respeita a atenção à mulher, ao homem ou ao casal, programa de atenção integral à

saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas, entre outras:

I - a assistência à concepção e contracepção;

II - o atendimento pré-natal;

III - a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato;

IV - o controle das doenças sexualmente transmissíveis;

V - o controle e a prevenção dos cânceres cérvico-uterino, de mama, de próstata e de pênis.

1. Benefícios

● Garante a autonomia e o bem-estar físico e mental dos homens e das mulheres

● Previne riscos relacionados à gravidez

● Redução da mortalidade infantil

Ex. Uma mulher mais velha tem mais chance de ter uma gravidez de risco - por conta da idade e das

comorbidades que vem com ela; além disso, o feto corre maiores risco de terem uma anomalia que podem

aumentar o risco de morte

● Ajuda a prevenir HIV/AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis

● Reduzir gravidez na adolescência [propensão a ter bebês prematuros e de baixo peso ao nascer]
→ além disso, tem implicações sociais, como o fato das meninas terem que parar de ir pra escola por um

momento [muitas nem voltam e começam a trabalhar]

● Permite que mulheres prossigam com seus estudos, consolidem suas carreiras, façam escolhas

mais informadas sobre sua vida sexual e reprodutiva; Além disso, tem a possibilidade de investir

mais nas crianças, uma vez que cada vez o custo de vida ta mais alto

2. Apoio do serviço de saúde

A . Fornecendo informação/alternativas de métodos contraceptivos ou de esterilização eficazes e

seguros para cada situação. Exemplos:

a. Em caso de definição por métodos contraceptivos, o profissional de saúde vai orientar

aquele que trará menores impactos à saúde da mulher e do homem, considerando alergias

e efeitos colaterais.

b. Se o objetivo é a gravidez, é recomendado que a mulher faça exames e verifique se há

algum problema que impeça ou cause riscos para a gestação. Por meio do planejamento

familiar, é possível tratá-lo.

c. Para aqueles que desejam procedimentos de esterilização, é preciso verificar se existe

indicação para isso. O atendimento deve ser completo para esclarecer os riscos e efeitos

colaterais da cirurgia.

3. Outras medidas importantes:

● Conhecer o seu corpo [fazer consultas e exames de rotina, autoexames] → medidas preventivas

● Planejamento financeiro

● Acompanhamento pré-natal, parto e pós-natal [momentos de extremas mudanças que necessitam

acompanhamento, consultas e visitas programadas]

● Cuidar da saúde sexual [homens e mulheres → forma de prevenção de ISTs, por exemplo] e

reprodutiva [sistema reprodutor está associados a processos hormonais do organismo, por isso,

qualquer desregulação pode impactar a saúde física e psicológica]

“Saúde sexual é o estado de bem-estar físico, emocional, mental e social relacionado à sexualidade;

não se refere à mera ausência de doenças, disfunções ou enfermidades. A saúde sexual exige uma

abordagem positiva e respeitosa no que tange a sexualidade e relacionamentos sexuais, assim como a

possibilidade de ter experiências sexuais seguras e prazerosas, sem coerção, discriminação e violência.

Para que a saúde sexual seja atingida, os direitos sexuais de todas as pessoas precisam ser

respeitados, protegidos e cumpridos.”

Métodos contraceptivos

Contracepção: conjunto de métodos físicos, químicos ou biológicos que visam evitar, de maneira reversível

e temporária, a fecundação ou nidação.

Anticoncepção: sinônimo de planejamento familiar. Para a OMS, a possibilidade do casal de ter a

oportunidade de escolha da quantidade de filhos, quando os terão e espaçamento entre as gravidezes. As

garantias desses métodos garantem, em especial para as mulheres, seus direitos reprodutivos.

Planejamento familiar: lei n°9263 consta que é direito de todo cidadão. Os direitos reprodutivos então

são observados em:

● Direito de decidir a quantidade de filhos e quando tê-los;

● Direito de desfrutar das relações sexuais sem temor de gravidez ou de contrair uma infecção

transmitida pela relação sexual;

● Direito de gestar e ter o parto nas melhores condições;

● Direito de conhecer, gostar e cuidar do corpo e órgãos sexuais;

● Direito a uma relação sexual sem violência ou maus-tratos.

1. Tipos de métodos anticoncepcionais

→ Comportamentais: identificação do período fértil e abstinência/coito interrompido durante ele.

Período fértil identificado pela TCB, muco cervical, cálculos do ciclo; Planejamento familiar natural;

Usado por princípios religiosos ou socioculturais.

Cinco principais métodos comportamentais:

● TCB: temperatura corporal basal. Identifica fase lútea do ciclo

● Ogino-Knaus: tabelinha, calendário e ritmo, estima com base na DUM

● Muco cervical: identifica início e fim do período fértil com base na característica do muco

● Método sintotérmico: junta TCB, tabela e muco

● Amenorreia lactacional: maximiza a supressão da ovulação durante a amamentação por 6 meses.

→ H ormonal: AHC [anticoncepcional hormonal combinado]. Podem ser injetáveis, vaginal,

transdérmica e oral.

● Contraceptivos orais combinados: contém estrogênio e progesterona, inibem ovulação. >99% de

eficácia se usado correto. Reduz risco de câncer do endométrio.

● Pílulas com progestagênio ou minipílulas: torna muco cervical espesso e previne ovulação. >99%

eficácia. Pode ser usado na amamentação e tomado diariamente.

● Implantes: bastões pequenos ou cápsulas colocados embaixo da pele do braço; contém

progestagênio. Tornam muco cervical espesso e previnem ovulação. >99% eficácia. Manejo

apenas por profissional, dura 3-5 anos, comum sangramento irregular. Podem ser LARC

(contracepção de longa duração), utilizado em grupos vulneráveis→ adolescentes, dependentes

químicas, pacientes com contraindicação do uso de estrogênio

● Injetável de progestagênio: injetado no músculo a cada 3 meses .Tornam muco cervical espesso e

previnem ovulação. >99% eficácia. Atrasam no retorno da fertilidade, sangramento irregular.

Inibe secreção de gonadotrofinas.

● Injetáveis mensais combinados: no músculo mensalmente, com estrogênio [inibe pico de FSH ,

estabilizando o endométrio] e progesterona. Previne a ovulação. >99%. Sangramento irregular.

Estradiol e noretisterona.

● Pílulas anticoncepcionais de emergência: acetato de ulipristal 30 mg ou LNG (levonorgestrel)

1,5mg. Comprimidos tomados até 5 dias após sexo desprevenido. Atrasa a ovulação, não tem

eficácia se usada como único método contraceptivo para sempre, serve para ocasiões especiais.

Não é teratogênica se já ocorreu a gravidez.

● Adesivo/anel vaginal: liberação contínua de estrogênio e progestagênio através da mucosa

vaginal. Previne a ovulação. Eficácia maior que pílulas. Perfil de segurança e farmacocinética

semelhante as pílulas.

OBS: Efeitos adversos⇒ efeitos gerais e metabólicos

● Gerais: estrogênicos [náusea, vômito, mastalgia, cefaléia, irritabilidade, edema, cloasma] e

progestagênicos [tontura, fadiga, fome, oleosidade, acne, irregularidade do ciclo, aumento de

peso].

● Metabólicos: Sistema hemostático [risco de trombose venosa profunda, baixíssimo. Aumenta

síntese de alguns fatores de coagulação e reduz anticoagulantes naturais. Infarto agudo

miocárdio e AVC são possíveis também, mas raros]; metabolismo de carboidratos [- sensível a
 insulina]; lipídico [aumentar o HDL e triglicerídeos], PA [esses métodos levam a síntese hepática

de angiotensinogênio, que aumenta a pressão arterial sistêmica]

OBS II: uso não contraceptivo→ efeito benéficos adicionais não relacionados a fecundação, como

anovulação, alívio da TPM, redução de cistos ovarianos, diminuição da acne, regularização dos ciclos,

melhora do hipoestrogenismo em atletas de alto nível, lubrificação vaginal, diminuição da dor causada

pela endometriose, controle dos sintomas de SOP (síndrome do ovário policístico).

→ Barreira: São métodos que impedem a ascensão dos espermatozóides do trato genital inferior para a

cavidade uterina por meio de ações mecânicas e/ou químicas. Como exemplos, citamos o preservativo ou

condom [masculino e feminino], diafragma, espermicidas, esponjas e capuz cervical.

● Preservativos masculinos: revestimento de látex do pênis ereto, barreira física. 98%. Protege

contra IST.

● Preservativos femininos: revestimento de látex dentro da vagina, barreira física. 90%. Protege

contra IST. Camisinha ou diafragma [dispositivo que consiste em um capuz de borracha côncavo,

que cobre o colo]

● Espermicidas

● Esponjas

→ Cirúrgicos: definitivos. Esterilização voluntária cirúrgica é regida por lei.

● homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo

menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a

manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada

acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe

multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;

● risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e

assinado por dois médicos.

● Vasectomia: contracepção permanente para bloquear ou cortar os diferentes tubos deferentes.

Mantém esperma fora do sêmen. 99%. Só tem efeito 3 meses depois pelo esperma acumulado,

não afeta desempenho sexual, escolha voluntária do homem.

● Esterilização feminina: ligadura das trompas, bloquear ou cortar as trompas de falópio. Óvulos

não encontram o esperma. 99%. Escolha voluntária. Laqueadura tubária cirúrgica⇒

laparotomia, esterilização laparoscópica [eletrocoagulação, oclusão tubária mecânica com clipes e

 salpingectomia bilateral], salpingectomia laparoscópica, laqueadura pela via vaginal, via

histeroscópica.

→ LARC

● DIU de cobre: cobre causa danos aos espermatozóides, impedindo seu encontro com o óvulo.

>99%. Sangramentos irregulares e cólicas. Contraceptivo de longa ação, pode ser caracterizado

como de emergência também. Chamada de LARC [contracepção reversível de longa duração].

Liberação de sais de cobre estimula a produção de prostaglandinas no útero que se forma uma

espuma biológica que tem efeito tóxico para espermatozoides e óvulos, por meio de uma reação

inflamatória crônica endometrial.

● DIU de LNG : plástico inserido no útero que libera diariamente LNG . Muco cervical espesso e

atrofia do endométrio. >99%. Reduz volume menstrual com o tempo, reduz cólicas e sintomas da

endometriose; pode causar amenorreia.

2. Critérios de elegibilidade

→ Fornecem informações e orientações sobre a segurança do uso dos diversos métodos contraceptivos em

condições de saúde específicas. Se a mulher apresenta condição médica específica é capaz de usar o

contraceptivo com segurança e eficácia.

→ Classificação das categorias de elegibilidade: leva em consideração características individuais

[puerpério, lactante], e condições patológicas preexistentes. As condições que afetam a elegibilidade de

cada método referem-se às categorias de cada contraceptivo. De 1 a 4.

● 1: condição para a qual não há restrição para o uso do método

● 2: condição em que as vantagens do método superam os riscos

● 3: condição em que os riscos superam as vantagens do método

● 4: condição em que o risco de saúde é muito alto e inaceitável se o método for utilizado.

→ A tabela é relevada e a escolha é com base puramente no paciente se:

● Deficiência física e mental

● Adolescentes menores que 14 anos

 ● Portadoras de HIV

Orientações após o teste sorológico

Teste negativo→ Não desejava gravidez: orientar e oferecer métodos contraceptivos. Ofertar testes

rápidos

Teste negativo→ Deseja gravidez: verificar a fertilidade do casal, investigar esterilidade conjugal;

oferecer consulta à preconcepção. Prescrever ácido fólico

Teste positivo→ Deseja a gravidez: inicia pré natal, reforçar participação do pai, engajando em ações

preventivas e educativas

Teste positivo→ Não desejava a gravidez: sigilo, acolhimento e confidencialidade. Em adolescentes

precoces ou pessoas com deficiência investigar violência sexual; orientar os direitos a respeito da

gestação(pré natal, assistência ao parto, rede de proteção social, programas pra família de baixa renda,

creche e assistência social ). Cabe ao profissional da saúde, então: mediação de conflitos familiares,

orientar a possibilidade de adoção, informar casos previstos por lei de interrupção da gestação, riscos de

práticas caseiras abortivas, orientar sinais e sintomas de alerta caso haja interrupção da gravidez de

modo inseguro.
Imunologia da reprodução

→ Mudanças no sistema imune para tolerar feto. O corpo do feto é reconhecido como semialoenxerto
por expressar genes maternos e paternos. Permite desenvolvimento do feto e placenta sem rejeição do
corpo da mãe.

→ Feto semialogênico: portador de metade dos alelos gênicos da mãe.

→ Mudanças: redução da resposta imune adaptativa citotóxica, enquanto a regulatória se torna

aumentada. A imunidade natural continua intacta, para proteger o organismo materno contra
infecções, e interagir com os tecidos fetais (sucesso da placentação).

A desregulação desse sistema→ falhas reprodutivas, abortos, falha da implantação, prematuridade,

restrição do crescimento e pré-eclâmpsia.

Interface materno-fetal

→ Placenta e membrana corioamnióticas: estruturas em contato com o sangue e tecidos maternos,

compõem a interface. Essa interface possibilita ao tecido fetal coabitar no ambiente materno.

→ Resposta imune materna tem que ocorrer na decídua (desenvolvimento de reação inflamatória
branda e transitória, que possibilita a placentação sem agredir tecidos fetais), para que a implantação
seja bem sucedida.

→ Células trofoblásticas: protege o embrião do sistema imunológico materno. As células precursoras

do trofoblastos seguem 3 vias⇒ permanecer quiescentes nas vilosidades para necessidades futuras
(células do citotrofoblasto viloso); proliferar e migrar para decídua formando o córion e invadir as
artérias espiraladas maternas; fundir na camada endotelial que origina o sinciciotrofoblasto. ⇒ isso
faz com que essas células sejam expostas a diversos elementos hematopoiéticos maternos existentes
na decíduas.

O contato do sangue materno com o sinciciotrofoblasto viloso fetal influencia a resposta imune
materna, uma vez que a passagem de sangue pela placenta ativa células inflamatórias(granulócitos e
monócitos).

→ O endométrio: aumento e mudanças morfológicas de células imunes (NK, macrófagos e células T

reguladoras) para permitir a implantação. Função de mecanismos de tolerância, limitar invasão
trofoblástica.

Resposta imune materna = desenvolvimento da resposta inflamatória + mecanismos

moduladores(proteger a unidade materno-fetal das reações potencialmente agressoras)

Mecanismo de proteção imune específico

→ HLA (antígenos de leucócitos humanos) e moléculas relacionadas: proteínas do complexo de

histocompatibilidade humana, em transplantes de órgãos essa classe é a primeira atacada em casos de
rejeição. Todavia, essas proteínas não são expressas de forma normal no trofoblastos, e podem se
fundir no sinciciotrofoblastos.

● HLA I : normalmente HLA-A e HLA-B de classe Ia não são expressos pois são estimuladores
de rejeição; ao contrário, eles expressam a classe Ib, HLA-E, HLA-F e HLA-G. Esse controle
é rigoroso, principalmente com os antígenos paternos. HLA-G/E⇒ atenuar resposta imune,
pois a interação promove ativação de vias NK e de macrófagos que interferem na ação dessas
células (interação desses HLA com receptores inibidores de leucócitos nas células NK e
macrófagos); ativa vias da placentação. HLA-I não é expresso no sinciciotrofoblasto(não tem
RNAm de HLA I).
● HLA II: não é observada, esses genes codificadores do HLA-D são reprimidos por serem
danosos e derivados da paternidade. Esse mecanismo de falha de expressar genes de classe II,
é uma proteção imunológica do sistema materno durante a gravidez.
● TNF: superfamília do fator de necrose tumoral. A proteção da placenta ocorre pela indução de
apoptose de células T citotóxicas. Os indutores de apoptose (ligantes da superfamília do
TNF), desempenham papéis por ativarem receptores de vias apoptóticas ⇒ Essas células
destroem componentes imunológicos que agridem o trofoblasto.
● B7: efeitos inibitórios e estimuladores de células T. Papel crítico na tolerância ao feto.
Expressão dessas proteínas B7-H1 na interface materno-fetal (proteção das células do feto
contra leucócitos maternos ativados); B7-2 (ausente no trofoblasto, presente em macrófagos
fetais e maternos).
● Micropartículas: derivadas da placenta parecem influenciar a regulação do sistema imune
materno. Compõem-se de microvesículas e exossomas com proteínas placentárias (RNA,
microRNA). As células trofoblásticas secretam FasL (Factor related apoptosis ligand), bem
como membros da família B7 e HLA-G⇒ a liberação aumenta sob certas condições
patológicas e é envolvido na patogênese de complicações (pré-eclâmpsia).
● Imunomoduladores solúveis: síntese de moléculas imunossupressoras também contribui para
a modulação imunológica materna⇒ a placenta produz progesterona, prostaglandina E,
células anti-inflamatórias, IL-10 (importante na pré-eclâmpsia).
● Sistema complemento: níveis elevados de proteínas complemento CD46 (cofator de
membrana), CD55 (fator de aceleração de decaimento), CD59 (inibidor de membrana de lise
reativa). Proteínas importantes para proteção dos tecidos extra embrionários dos anticorpos
citotóxicos maternos voltados contra os antígenos paternos. Proteger o feto e a mãe contra
agentes infecciosos e tóxicos na placenta (mediada pelo sistema complemento, pois os tecidos
fetais são semi alogênicos e os aloanticorpos têm origem materna). A ativação descontrolada
desse sistema é inibida pelas 3 proteínas reguladoras presentes na superfície das células
trofoblásticas.
●

Adaptação imune local no útero

Sucesso gestacional atrelado a interações complexas e trofoblastos——células imunes deciduais

maternas.

Modulação uterina= imunidade inata + adaptativa

Adaptações celulares

→ Os tecidos fetais que expressam antígenos paternos são reconhecidos como imunologicamente
estranhos, mas alterações imunológicas locais e sistêmicas ocorrem para que haja tolerância fetal e
prevenir a rejeição do feto semialogênico.

Mecanismos de tolerância imune materna

→ Funções específicas das células imunológicas

● NK uterinas: alteram a vasculatura e linfáticos. Primeira adaptação imunológica aparente,

mudança na proporção das subpop. de leucócitos, NK uterina→ NK decidual. NK representa
defesa inespecífica, identificada pela expressão de receptores CD16 (marcador de
citotoxicidade) e CD56 (adesão às células e sinalização intracelular). NK uterinas: CD16- e
CD56 +. NK circulantes: pouco CD16 e muito CD56, sendo citotóxicas. NK decidual:
incapazes de formar sinapses citotóxicas para liberarem grânulos, apesar de apresentarem
genes de expressão; papel na atração do trofoblasto e invasão decidual (angiogênese decidual
e placentária, vasculogênese fetal).

OBS: alterações na apresentação e estado das células imunes⇒ infertilidade de causa imune⇒ aborto
espontâneo, pré-eclâmpsia e DM gestacional.

● Células T: natureza reguladora, as T deciduais são altamente diferenciadas e expressam

citocinas e marcadores citotóxicos. Leucócitos deciduais regulam a tolerância do feto semi
alogênico, fazendo a transformação vascular das artérias espiraladas.
● Macrófagos: prevenção de infecções uterinas. M1: bactericida e inflamatória. M2
anti-inflamatória, mediadores secretados pelo trofoblastos induzem diferenciação em M2;
secretam imunossupressores, tolerância imune materno-fetal. Presentes na placenta→ células
de Hofbauer (M2→ esse tipo também pode ser inflamatória se exposto a desencadeantes
infecciosos; número alterado com pré-eclâmpsia).
● Células dendríticas: papel incerto. Atuam na implantação e remodelação vascular. Moduladas
por fatores solúveis deciduais
● Citocinas e quimiocinas: sinalizam remodelamento endometrial para implantação
● Proteção do feto contra desafio microbiano.

→ Barreiras contra infecção fetal

● Fatores locais: Aprisionamento uterino das APC, silenciamento de genes da quimiocinas por
células estromais da decídua
● Fatores sistêmicos: expansão das células T reguladoras maternas com especificidade fetal;
liberação de debris placentários na circulação materna; modulação imune da progesterona.

→ Função imunomoduladora: hormônios, citocinas, adipocinas das células uterinas. Th= T Helper

● Progesterona: altas [] influenciam na resposta imune→ afeta equilíbrio de Th1 e Th2 | inibe
produção de TNF-α⇒ resultam em resposta anti-inflamatória.
● Prostaglandina E2: produzidas por macrófagos locais e células deciduais. Prejudica
proliferação de linfócitos, tendo atuação importante no final da gestação atuando como TNF-α
(induz contração uterina e trabalho de parto).
 ● Citocinas: padrão de produção variável ao longo da gestação. Implantação→ citocinas
pró-inflamatórias (IL6, IL15, IFN-y, TNF) e quimiocinas (CXCL 10 e 8; CCL2),
característica de implantação precoce. Decorrer da gestação→ mediadores anti-inflamatórios,
favorecem a evolução da gestação (Th2 predomina sobre Th1). Gravidez pode ser
pró-inflamatória ou anti-inflamatória dependendo da fase, citocinas interferem na atuação das
células imunes.
● Adipocinas: adiponectina e leptina; produzidas pela placenta⇒ ação local (modula função
placentária); ação sistêmica (a distância). Adiponectina→ anti-hiperglicêmica e
anti-inflamatória ([] diminui com a gestação, normalizando pós parto). Leptina→ ativador e
modulador de macrófagos, cél. dendríticas e NK; atua no elo estado nutricional—função
célula T⇒ induz proliferação dessa pop. e de citocinas Th1 inflamatório (inibindo Th2) |
também tem ação na angiogênese, síntese de proteínas e invasão trofoblástica; a leptina é
liberada na circulação materna, modulando metabolismo energético (produção aumenta a
partir do 2 trimestre).

Resposta imune sistêmica

→Não tem imunossupressão generalizada. Capacidade maior de produção de citocinas em

gestantes⇒ monócitos produzindo mais IL-1 e 2 | granulócitos produzindo mais IL-8.

→ - citocinas pró-inflamatórias ——— + citocinas imunomoduladoras ⇒ ajuste na resposta

imunológica ao invés de supressão global.

→TCD4 e TCD8 permanecem normais———— T reguladoras aumentadas ⇒ Treg são mediadores

críticos de tolerância, aumentam pelo contato de antígenos fetais de origem paterna, produzindo
IL-10; essas células são atraídas pelo trofoblasto com a produção de Hcg.

Aspectos imunológicos de complicações gestacionais

● Implantação e aborto espontâneo: aumento de proteínas do complemento, membros da

superfamília TNF e HLA-G ou E.
● Infecção: respostas pró-inflamatória, alteração da funcionalidade fisiológica das células
imunes deciduais.
● Perda gestacional recorrente: anticoagulantes, progesterona e imunomoduladores são
profilaxia indicada.
● Pré-eclâmpsia: HAS, proteinúria e excessiva resposta inflamatória sistêmica. NK→ secreta
IL-4 e IFN-y, que regula equilíbrio de Th1 e Th2, moduladores da inflamação, e na pré
-eclâmpsia há predomínio de Th1(inflamatório) sobre Th2. Aumento das NK decidual→
deficiência na invasão trofoblástica das artérias espiraladas e insuficiência placentária.
Pré natal

A gestante deve procurar a UBS mais próxima de sua residência, para assegurar o desenvolvimento

saudável da gestação. Deve iniciar assim que descobrir a gestação, antes da 12° semana, de preferência.

Acompanhamento periódico e contínuo, em intervalos⇒ mensalmente até a 28° semana; a cada 15 dias da

28° até a 36°; semanalmente até o parto.

1. Fundamentos da assistência pré natal

Área da medicina preventiva→ visa promover para a gestante condições de saúde e bem estar durante a

gestação, com os menores índices de morbidade/mortalidade materno-fetal.

Avaliação clínica + procedimentos laboratoriais—> Equilíbrio emocional, familiar, social, econômico,

nutricional e adaptado às mudanças do organismo para melhor desenvolvimento do concepto.

Gestação plena= pré concepção [rastreamento inicial que permitem a alta pré concepcional, condições de

suportar a gravidez] + período gravídico + pós parto

Primeira consulta do pré -natal: enquadrar o paciente em baixo ou alto risco, proposto um calendário de

seguimento⇒ 6 consultas pré natal no mínimo [1 no 1°; 2 no 2° e 3 no 3°]. Verificação do peso, PA ,

inchaço, altura uterina, BCF, mamas, vacinação.

Risco gestacional

→Classificação de risco gestacional: História obstétrica, antecedente de óbito fetal, morte neonatal,

aborto espontâneo recorrente, crescimento fetal restrito, macrossomia fetal, intercorrências cirúrgicas

em gestações prévias. Gravidez na adolescência ou senil, gravidez múltipla, aloimunização do Rh

[eritoblastose fetal] e hemorragias vaginal. Antecedentes clínicos→ DM1, nefropatia, cardiopatia.

Nível de cuidado muda conforme o risco identificado:

● Características pessoais e sociodemográficas, bem como os antecedentes: atenção básica.

Exemplo: baixa escolaridade, ocupação de esforço físico excessivo, suporte familiar.

● Morbidade prévia e atual: pré -natal de risco, avaliação com especialista. Exemplos:

aneurismas, aterosclerose, cardiopatia, bariátrica, etc.

 ● Diagnosticar doença obstétrica na gravidez atual: pré natal de alto risco

● Emergências obstétricas: assistência hospitalar. Exemplo: vômitos não responsivos, anemias

graves, convulsões, edema pulmonar, pielonefrite, crise hipertensiva, etc.

→ Exame obstétrico: rastrear agravos que aumentem níveis de morbidade materno-fetal. Curva de peso

materno, PA , desenvolvimento uterino.

Datação gestacional e testes imunodiagnósticos

→ Datação gestacional: regra de Naegele, calcular DPP a partir da DUM . Subtrai-se três meses [a

partir de março], ou se soma nove meses [jan,fev,mar] e adiciona-se sete dias a DUM . Porém caso o

dia ao ser somado com 7 ultrapasse o número de dias do mês, subtraia 31 dos dias e some 1 ao mês.

Baseia-se nas semanas menstruais e não nas semanas de concepção. A datação por USG é mais precisa

entre 7-12° semanas.

EX : DUM= 09/08/2024⇒ 09+07/ 08-03/ 24+1⇒ DPP= 16/05/2025

EX II: DUM 25/02/2019⇒ 25+07/02+09/2019⇒ 32-31/ 11+1/ 2019⇒ 01/12/2019.

→ Componente fetal: rastreado pelo componente genético inicialmente, deferido pela história clínica.

Posteriormente, o comportamento do concepto depende da placenta, o desenvolvimento uterino tem ritmo

de 3-6 cm/mês. O USG deve se atentar a informações básicas obrigatórios no pré natal:

● Avaliação precoce: identificar gestação tópica, gemelaridade, vitalidade, SG .

● USG morfológica 1° trimestre: CCN , rastrear cromossomopatias, translucência nucal, fluxo

do ducto venoso e id do ossículo nasal. Complementados pela avaliação bioquímica, PAPP-A

[proteína A plasmática] e beta-hCG .

● USG morfológica 2° trimestre: toda anatomia fetal. Medir colo uterino, predição de parto

prematuro.

● Dopplerfluxometria: 3° trimestre, das artérias uterina, umbilical, cerebral média.

→ História familiar: fatores genéticos do casal. Antecedentes étnicos.

→ Rastreamento de doenças genéticas: riscos para determinadas doenças [distrofia muscular, síndrome

do X frágil, Down, PKU , marfan, acondroplasia]

→ Exames laboratoriais:

● Tipagem sanguínea [ABO + Rh], teste de coombs

● H emograma e ferritina sérica

● Eletroforese de hemoglobina→ indicação de suspeita de anemia falciforme

● Glicemia em jejum e hemoglobina glicada

● EAS tipo I

● Sorologia: rubéola [pesquisa no 1° trimestre], toxoplasmose [preocupação com contato com

animais], sífilis, citomegalovírus [comparar com a ocupação da mulher], hepatite B [vacinar

todas as grávidas] e C , HIV

● TSH e T4

● Citologia oncológicas

● Teste oral de tolerância à glicose

● Exame de fezes

● Bacterioscopia do conteúdo vaginal

→ Rastreamento de doenças maternas crônicas: DM , HAS, epilepsia, tireoidites, anemias, infecções

genitais, SOP, doenças autoimunes.

Avaliação nutricional

→ Avaliação nutricional: macro + micronutrientes. Mulheres grávidas⇒ 15% calorias a mais

.Encorajar a mulher a consumir alimentos variados com valor calórico e nutricional adequado,

priorizando frutas, vegetais frescos higienizados e carnes magras. O aconselhamento dietético

pré-concepcional pode reduzir a prematuridade, reduzir o peso materno gestacional para níveis

adequados. Individualizado para o tipo corporal/social da gestante.

● Uso de ácido fólico: protetor contra defeitos do tubo neural, septais cardíacos e de fendas faciais,

porém é MAIS indicado em determinadas situações de risco como→ uso de anticonvulsivante,

baixo nível socioeconômico, medicamento antagonista de folato, DM , obesidade, cirurgias de

redução de estômago, etnia [+ comum entre brancas hispânicas]. Deve ser usado rotineiramente

ao menos 30 dias antes da concepção em dose diária de 0,4mg até a 12° semana, dose maior em
 grupo de risco. Evitar a administração de ferro elementar durante a embriogênese, por estresse

oxidativo trofoblástico.

● Necessidades calóricas: Ingestão de 30 kcal por dia do peso magro, com 340 kcal/dia no 2°

trimestre e 452 kcal/dia no 3°. Ganho adequado por IMC

○ 18,5< IMC < 24,9 → 11,5-16kg

○ IMC< 18,5 → 12,5-18kg

○ 25< IMC < 29,9 → 7-11,5kg

○ IMC> 30 → 5-9kg

● Glicídios: recomendação de 175g por dia, 130 a mais do que em mulheres não gestantes. 45-65%

da composição nutricional diária

● Proteínas: 1kg de proteína durante a gestação. 1,1g/kg por dia de proteína, normal 0,8g/kg.

10-35% da composição.

● Lipídios: benéfica para o neurodesenvolvimento fetal, tendência a benefício na redução de

prematuridade. 20-35% da composição.

● Peixes: 220-340g por semana, completar a necessidade de ácidos graxos com ômega 3. Reduz

risco de prematuridade. Ausência do consumo associado a déficit do neurodesenvolvimento,

porém excesso está associado a sobrepeso infantil.

● Vitamina A : hipervitaminose associada a defeitos dos retinóides, porém hipovitaminose no

cordão umbilical causa restrição do crescimento intrauterino, além do fato de defeitos na

modulação molecular do crescimento de vários órgãos, também é predisposição para autismo.

● Complexo vitamínico B:

○ B1: tiamina, mais comum casos de hipovitaminoses, é associada a ela, função de

conversão da glicose sg em energia. Carência relacionada ao alcoolismo e alimentação

ruim, síndrome de beribéri, disfunções nervosas, cardíacas e circulatórias.

○ B2: riboflavina, corpo armazena pouco, necessita de constante suplementação, carne

vermelha. Deficiência causa efeito nos fâneros, disfunção mitocondrial.

○ B3: niacina, alterações em pele; pelagra.

○ B5: ácido pantotênico, síntese de hormônios esteróides.

○ B6: piridoxina, biossíntese de ácidos nucléicos e enzimas. Metabolismo de TODOS os

macronutrientes [única que faz isso], relação com sistema imunológico, aprendizado e

memória.

○ B9: ácido fólico, síntese de ácidos nucleicos e proteínas, suplementação indicada para

prevenir danos no tubo neural.

 ○ B12: cianocobalamina, forma sintética e estável, vira metilcobalamina quando ativa,

eritropoiese, síntese de DNA e equilíbrio neuronal. Irritabilidade, anorexia e déficit de

desenvolvimento. Anemia macrocítica, perniciosa, comum em bariátricas.

○ Colina: nutriente presente no complexo B, processos metabólicos associados a neurônios

acetilcolinérgicos.

● Vitamina C : ácido ascórbico, síntese do colágeno, norepinefrina, metabolismo de tirosina e

absorção do ferro.

● Vitamina D: A forma ativa é um hormônio, produzido na pele por exposição ao sol. Deficiência

comum na gravidez em períodos de crescimento rápido, por demanda intensa. Regulação da

diferenciação celular, apoptose, crescimento ósseo, cerebral e imunológico. Deficiência

relacionada, tendência a uso de drogas, convulsões e esquizofrenia, além de DM1 e câncer.

Grupos vulneráveis a deficiência [necessário identificar no pré natal]:

○ Baixa renda

○ Sul-asiáticas e negras

○ Baixa ingesta dietética

○ Idade entre 19-24

○ Limitada exposição a luz solar

○ Obesas

● Vitamina E : proteger as células contra radicais livres.

● Vitamina K : coagulação.

● Sais minerais: A ocorrência de insuficiência mineral é mais recorrente que a insuficiência

vitamínica. Grupos de risco: vegetarianos, gestantes e idosos.

● Cálcio: desenvolvimento do esqueleto fetal. Não é necessária suplementação, pois a quantidade de

cálcio armazenada no corpo da mãe EM CONDIÇÕES NORMAIS, é suficiente.

● Ferro: desenvolvimento placentário, eritropoiese. Aumento no consumo de ferro para 30 mg por

dia. Diminui a anemia materna, associada com líquido amniótico reduzido, vasodilatação cerebral

fetal e sofrimento fetal. Risco de mortalidade materna no momento do parto, associada com

parasitoses intestinais, como malária [regiões endêmicas sob risco].

● Zinco: deficiência associada a baixo peso neonatal.

● Iodo: 150 mcg/dia, produção de hormônios tireoidianos, desenvolvimento do sistema nervoso,

deficiência déficit mental, inteligência rebaixada.

● Ômega 3: DHA , essencial para neurodesenvolvimento.

Vacinação e avaliação social

→ Avaliação social: riscos ambientais, trabalhistas. Não há restrições ao coito. Evitar imobilidade

prolongada em viagens, risco de TVP e tromboflebite.

→ Vacinação na gestação: vacinas inativadas são seguras e podem ser usadas durante a gestação, as com

vírus/bactérias vivas são contraindicadas, mas pode ser usada na pré concepção.

● Na pré concepção: prevenir doenças no feto e no lactente. Contra sarampo, rubéola, caxumba,

tétano, difteria, pólio, catapora, H epatite A e B, HPV, meningite, vacinação na infância,

adolescência e fase adulta.

● Durante a gestação: tríplice bacteriana acelular, após a 20° semana apenas. Gestantes com Rh

negativa não imunizadas, coombs indireto negativo, devem receber Ig anti-RhD na 28° semana.

● Vacinas recomendadas para as gestantes:

○ H epatite B: não contém DNA viral, induz a produção dos anti-HB.

○ H1N1: gripe A sazonal, gestantes são grupo de risco.

○ Tétano, coqueluche e difteria: vacina tríplice bacteriana acelular.

● Vacinas NÃO recomendadas para gestantes:

○ Rubéola: vírus vivo atenuado, vacinação em mulheres de idade fértil para evitar a

síndrome da rubéola congênita. Pode ser administrada durante a amamentação. Se

tomar vacina tem que esperar 1 mês para ficar grávida.

○ Sarampo: vírus vivo atenuado. Não se toma mais monovalente, mas a tríplice viral

[sarampo, caxumba e rubéola no RN ].

○ Catapora-zóster: vírus atenuado, se tomar vacina tem que esperar 1 mês para ficar

grávida.

○ HPV : não é indicada, apesar de não ter evidências de teratogenicidade.

○ Tuberculose: BCG ; contraindicada na gestação, indicada ao RN .

● Vacinas prescritas em casos ESPECIAIS:

○ Febre amarela: não é rotineiramente indicada, apenas se a grávida morar em zonas de

risco, ou vai viajar para uma. Dose fracionada em gestante, exceto em viagem

internacional.
 ○ Meningococo e pneumococo: doença meningocócica, alta letalidade. Não é rotineira mas

utilizada em bloqueios de surtos. Nenhuma das duas tem vírus ativos, então não há

contraindicações, apenas não são comuns.

○ Raiva: vírus inativado. pacientes com elevado risco de exposição.

○ Pólio: não se recomenda uso rotineiro, exceto em gestantes não imunizadas que vão

viajar para regiões endêmicas.

Avaliação psicológica

→Aspectos psicológicos: contato afetivo com o feto no período gestacional. Influências de outros aspectos

da vida da gestante em sua relação afetiva podem influenciar o desenvolvimento do feto. Construção de

um vínculo. Papel do parceiro; mulher grávida=família grávida. Transformações emocionais= influência

hormonal + características individuais e de personalidade [momento da gestação, planejamento, parceiro,

qualidade do relacionamento, apoio familiar, idade, etc].

Exercício físico

→Atividade física: exercício LEVE não é nocivo, mantém condicionamento cardiovascular e muscular.,

contribui para menores riscos de complicações. Atividades de baixo risco: caminhadas, hidroginásticas,

bicicleta ergométrica, dança e ioga. Atividades de médio risco: ginástica, musculação, esportes com raquete

e patinação; atenção para doenças osteomioarticulares e diminuição do fluxo placentário. Atividades de

alto risco: voleibol, basquete, futebol, hipismo e mergulho. Atenção individualizada às características de

cada gestante. Mudanças hormonais na gravidez promovem relaxamento das articulações a maior risco

de lesões.

● Benefícios: - DM , HAS, pré-eclâmpsia, prematuridade, varizes, TVP, parto prolongado,

necessidade iminente de cesárea, melhora fadiga, edema e câimbras. Auxílio na questão

psicológica e sexual: melhora apetite sexual, ansiedade, depressão, maior facilidade em atingir o

clímax.

● Atividade física ≠ Exercício físico. Envolve intensidade, duração e frequência e tem objetivo de

melhora do condicionamento físico.

 ● Recomendações: envolve muitos grupos musculares ao mesmo tempo. Ritmo contínuo, 3x na

semana, 30-60 minutos por dia. Ingerindo muitos líquidos, usando roupas confortáveis que não

esquentam muito o corpo. Escala BORG : classificação subjetiva, esforço depreendido da própria

percepção individual. Ficam entre 12 e 14, do fácil ao cansativo,

● Exercícios recomendados: caminhadas, natação, hidroginástica, alongamento, treinamento de

resistência muscular.

● Contraindicações: anemia, hemorragias persistentes, doenças cardiovasculares, cerclagem,

incompetência istmocervical, gestação múltipla, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro,

ruptura das membranas, DM , transtorno alimentar, obesidade mórbida, tireoidites.

● Atletas de alta performance: supervisão para garantir ex. seguro. Necessita alterações na

rotina.

Plano de parto e infraestrutura médica

→ Plano de parto: documento em que a futura mãe manifesta suas preferências e escolhas, como trabalho

de parto, parto e pós parto. Elaborado com o obstetra no pré natal.

→ Preparação das mamas: guiar com conhecimento e informação acerca da amamentação durante o pré

natal. Orientações das vantagens e manejo.

Hierarquização assistencial no pré natal

→ Coordenar atendimento multiprofissional: obstetra, médico de família, enfermeiro.

→ Infraestrutura para a gravidez de baixo risco: UBS. Ficha de acompanhamento do pré-natal →

registro de dados da gestação, paro e puerpério. Caderneta da gestante: principais informações acerca da

evolução da gestação, atualizado a cada consulta. Relatório de encaminhamento.

Aspectos psicossociais do casal

Introdução do parceiro na assistência pré natal

→ Impactos positivos na saúde do homem, da mulher e perinatal.

→ Bem estar físico e psicológico.

Em 2017, Alves confirmou que essa estratégia possibilitou diagnósticos de hipertensão arterial,
alterações do metabolismo lipídico e do metabolismo glicídico em número expressivo dos
parceiros, possibilitando tratamento precoce.

Paralelamente, observou que as taxas de aprovação dos parceiros em participarem da atenção

pré-natal foram elevadas, bem como o grau de satisfação das gestantes-parturientes-puérperas
com a presença de seus parceiros durante o pré-natal, que foi próximo de 90%.

O principal argumento citado para justificar o grau de satisfação foram as oportunidades que seus
parceiros tiveram tanto para o diagnóstico precoce de doenças sistêmicas quanto de se
informarem de forma adequada sobre gravidez, parto e puerpério.

A presença do parceiro durante as visitas de pré-natal é uma ocasião ímpar de aprendizado para
eles, muitos com elevada carga de ansiedade provocada pelo desconhecimento somado à
paternidade iminente.

Diante dessas limitações da iniciativa e motivação do homem para a procura de intervenções que
significam profilaxia em saúde, algumas estratégias teriam o poder de estreitar essas distâncias e
inseri-lo em algum programa de saúde, a exemplo da assistência pré-natal de sua parceira

Pré natal do parceiro: componentes humanísticos e de afeto, saúde do casal e saúde

perinatal.

Considerando o componente humanístico e de afeto, verifica-se sua importante função de

humanizar a relação por meio do ensino ao parceiro do processo gestacional, do parto e do
puerpério. O sentimento da “maternagem” precisa ser estendido e complementado pela
“paternagem”. Paralelamente, ele se sentirá mais preparado para se fazer presente no momento do
parto, em melhores condições de auxiliar sua companheira durante o trabalho de parto e parto

Primeira consulta

Nessa primeira consulta, o acolhimento do parceiro é fundamental, mas não é tudo. Mesmo
sentindo-se acolhido, se ele não pressentir o valor da estratégia PNP como um valor agregado
para a sua saúde, da sua mulher e de seu futuro filho, a adesão pode não ser alcançada. Nessa
primeira consulta reside a chance do sucesso da adesão desse parceiro.
→Durante o atendimento do parceiro (com a gestante), o médico fará seu acolhimento e oferecerá
a ele a oportunidade de participar do referido programa, após explicar do que se trata. Essa
primeira abordagem pode ser auxiliada pelo pessoal da enfermagem.

→Havendo aceitação do parceiro em participar do programa, ele terá sua pressão arterial aferida
e serão solicitados os seguintes exames:

● Sorologias para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C;

● Colesterol total/frações e triglicérides;
● Glicemia de jejum.

→Marcar retorno na agenda específica do PNP.

→Se a pressão arterial estiver normal, nada a fazer. Se estiver alterada, encaminhar para a rede
básica (contrarreferência).

→Convidá-lo para frequentar as reuniões das gestantes ou a vir nas consultas de pré-natal com a
parceira (ou os dois, se ele aceitar).

→ Fornecer atestado para o parceiro utilizando o CID Z76.3.

Segunda consulta

→Nessa consulta, o parceiro vem para ver os resultados dos seus exames. Após o acolhimento,
verificar o resultado das sorologias. Se forem negativas, orientá-lo sobre como mantê-las
negativas. Responder suas perguntas sobre a gravidez.

→Se alguma das sorologias for positiva, encaminhar para o setor de Moléstias Infecciosas, em
fluxo previamente acertado de acordo com a localidade.

→Se os exames de colesterol ou glicemia de jejum forem alterados, encaminhar para a rede
básica, em fluxo previamente acertado de acordo com a localidade.

→Convidá-lo para frequentar as reuniões das gestantes ou a vir nas consultas de pré-natal com a
parceira (ou os dois, se ele aceitar).

→Fornecer atestado para o parceiro utilizando o CID Z76.3.

CONSULTAS SUBSEQUENTES

→ Acolher o parceiro respondendo às suas dúvidas.

→Convidá-lo para frequentar as reuniões das gestantes ou a vir nas consultas de pré-natal com a
parceira (ou os dois, se ele aceitar).

→Fornecer atestado para o parceiro utilizando o CID Z76.3.

Maternidade e paternidade
Atendimento a gestante em trabalho de parto

Clínica do parto

→Envolve 3 fases principais: dilatação, expulsão e secundamento. Precedida pelo período premonitório, o

pré parto. H ora de ouro, primeira hora pós parto, excedida a placenta, momento com maior índice de

complicações.

Período premonitório

→ Descida do fundo uterino, cúpula do útero gravídico abaixa de 2-4cm, facilitando a respiração da

mulher; popularmente conhecido como queda do ventre.

→ Polo proximal do feto se encaixa no estreito superior⇒ dores lombares e transtornos circulatórios.

→ Maior produção de muco, com ou sem sangue + tampão⇒ proteção contra bactérias

→ Porção vaginal do colo diminui

→ Contrações de braxton-hicks

→Amolecimento e apagamento do colo⇒ amadurecimento cervical. 2 fases

● Inicia no1° trimestre→ lento amolecimento, complacência do tecido aumenta, competência

mantém.

● Semanas ou dias antes do parto→ máxima perda de complacência e integridade tecidual.

→ Falso parto: contrações dolorosas no pré parto, metrossístoles irregulares e descoordenadas, não

produzem modificações no colo diferenciando trabalho de parto falso

→ Fase latente do pré parto: contrações rítmicas e coordenadas, ainda sem modificar o colo.

Diagnóstico do parto

→ Não tem como delimitar um começo exato. Identificação de um conjunto de elementos combinados dá a

acurácia do diagnóstico, uma vez que isolados não tem valor preditivo.

→ Parâmetro diagnóstico: contrações uterinas rítmicas(2 em 15 min) + apagamento cervical +

dilatação de mais de 3 cm + ruptura da bolsa

OBS: 4 cm com colo apagado ou 5 cm independente do apagamento→ critério de dilatação

Fase de dilatação

→ Início com as contrações rítmicas começa a modificar o cérvice. Fase termina com a dilatação total

10cm.

→ Dilatação: tração das fibras longitudinais, encurta com as contrações. 2 fases:

● Fase latente: dilatação gradual

● Fase ativa: dilatação rápida

→ Dolores pressagiantes: contrações nesse período.

→ Apagamento do colo + dilatação do cérvice→ em primíparas são fases separadas; em multíparas as

fases coincidem.

→ Orifício externo do colo: vai ampliando de modo a criar espaço onde coleta líquido amniótico, polo

inferior constitui a bolsa de água. Amniorrexe: ruptura da bolsa, evasão de líquido amniótico.

Classificação da amniorrexe:

● Prematura: ruptura na ausência de parto

● Precoce: ruptura no início do parto

● Oportuna: ruptura no final da dilatação

● Tardia: concomitante a expulsão do feto⇒ Fetos emeplicados: nascem sem a ruptura da

membrana.

● Espontâneas: rompem naturalmente

● Provocadas ou artificiais: amniotomia, decorrem da ação médica, com dedo ou instrumentos.

● Intempestiva: acarretam prolapso ou escape de todo líquido.

Fase de expulsão

→ Inicia-se com a dilatação completa e termina com a expulsão do feto. Associação sincrônica das

contrações, força contrátil do diafragma e da parede abdominal.

→ Contrações 5 vezes a cada 10 minutos.

→ Expulsão do concepto se dá junta com líquido amniótico remanescente na cavidade, misturado com

sangue advindo das soluções de continuidade. Em sequência o útero retrai, ficando seu fundo no umbigo.

Após a parturiente passa por lapso de euforia compensadora causada pela ocitocina e endorfina. Repouso

clínico

Parto

→ Fase latente: 20h primíparas 14h multíparas.

→ Fase ativa variável, definida aos 6cm de dilatação

ASSISTÊNCIA A PARTURIENTE

→ Intervenções anteparto:

● Exercícios do assoalho pélvico: prevenir incontinência urinária e fecal em mulheres no parto e pós

parto

● Massagem perineal: iniciada a partir de 34 semanas, diminuir lacerações perineais.

→ Assistência ao parto normal: espontâneo no início, baixo risco no desencadeamento do trabalho de

parto que persiste no parto, bebê nasce espontaneamente, em apresentação cefálica de vértice entre 37 e

42 semanas de gravidez. Mãe e RN em boas condições pós gravidez⇒ definição OMS. Elementos da

assistência:

● Local: setor pré parto no centro obstétrico, sala de parto apenas em fase expulsiva. Suítes

PPP: pré, parto e pós.

● Profissional: enfermeira-obstétrica, obstetrizes(curso superior de entrada direta em obstetrícia,

certifica parteiras ou obstetrizes, enfermagem com foco obstétrico.), médios de família

capacitados e obstetras.

● Admissão: diagnosticas a fase do parto e necessidades do período. Retardar a admissão até fase

ativa do parto. Realização de cardiotocografia, ou ausculta na ausência de recursos.

● Cuidados iniciais: pacientes normais podem ficar em suas vestimentas e não se submeter a jejum,

tricoximas, tricotomia e enema.

● Alimentação

● Apoio contínuo: doula

● Posição e deambulação
 ● Toque vaginal: uni ou bidigital; explorar o colo(apagamento dilatação e consistência), bolsa de

água, apresentação. Recomendados exames a cada 4h em parto ativo.

● Altura da apresentação: critério DeLee.

● Ruptura das membranas: amniotomia não é indicada de rotina, só com necessidade iminente. Se

indicada deve ser feita durante a contração.

● Vitabilidade do concepto: BCF, sonar doppler para ausculta de ruídos. A cada 30 minutos na

dilatação, 15 minutos na expulsão; 1 minutos pós contração, auscultar com mulher em pé ou

decúbito lateral. Monitoramento fetal contínuo, evitar hipoxia fetal grave.

● Fluidos intravenosos

● Ocitocina: acelere o trabalho de parto, aumentando intensidade e frequência das contrações; uso

restrio a parada de progressão com hipoatividade da matriz uterina. Uso não é rotineiro, pode

ter efeitos deletérios.

● Alívio de dor

○ Métodos não farmacológicos: acupuntura, hipnose, terapia de choques, massagem,

injeção transdérmica de água, audioanalgesia, banho, imersão em água morna.

○ Métodos farmacológicos: peridural, bloqueio controlado, analgesia oral e inalatório.

→ Partograma: representação gráfica do trabalho de parto, acompanhar evolução, documentar,

diagnosticar alterações.

Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias:

● No partograma, cada divisória corresponde a 1 h na abscissa (eixo X ) e 1 cm de dilatação

cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo Y)

● O registro gráfico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de

parto (duas a três contrações generalizadas em 10 min, dilatação cervical mínima de 6 cm)

● Os toques vaginais são realizados a cada 4 h. A cada toque deve-se anotar a dilatação cervical, a

altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido

amniótico; quando abolsa estiver rompida, por convenção, registra-se a dilatação cervical com um

triângulo, e a apresentação e a respectiva variedade de posição são representadas por uma

circunferência

● O padrão das contrações uterinas e dos BCF, a infusão de líquidos, medicamentos e o uso de

analgesia devem ser devidamente registrados

 ● A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora

imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 h após, registra-se a linha de ação,

desde que a parturiente esteja na fase ativa de parto (no mínimo 1 cm/h de dilatação)

→As principais características do parto normal são:

● Início espontâneo

● Apresentação cefálica de vértice, única

● Gravidez a termo (37 a 42 semanas)

● Nenhuma intervenção artificial.

Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha

de ação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional.
Atendimento do recém nascido

1. Fatores de risco antenatais:

Anamnese materna: dados gestacionais e pregressos, uso de medicações, problemas pré natais [DM ,

doença hipertensiva específica da gravidez, infecção materna, poli ou oligoidrâmnio, gestação múltipla,
ausência de pré natal]⇒ informação para determinar fatores de risco

→ 1° minuto de vida: minuto de ouro, momento chave para iniciação da reanimação se necessário. O risco

de morte aumenta 16% a cada 30 s em que não se inicia a VPP [ventilação com pressão positiva].

2. Fatores de risco do parto

Equipamento e profissionais preparados para atender o bebê com fator de risco:

● Mesa de reanimação: fonte de calor radiante [evitar vasoconstrição pulmonar]; fonte de O2

umidificado com fluxômetro, aspirados a vácuo com manômetro; material para aspirar; material

para ventilar ou intubar.

○ Sala de parto com temperatura ambiente 23-26°C

■ Mesa de reanimação com acesso por 3 lados

■ Fontes de O2 umidificado e ar comprimido com fluxômetro

■ Blender mistura O2—ar

■ Aspirador a vácuo com manômetro

■ Relógio de parede

○ Material para manutenção da temperatura

■ Fonte de calor

■ Termômetro ambiente

■ Campo cirúrgico estéril

■ Saco de polietileno para prematuro

■ Touca de lã

■ Colchão térmico

○ Material para avaliação

■ Esteto neonatal

■ Oxímetro neonatal

■ Monitor cardíaco
 ○ Material para ventilação:

■ Reanimador manual neonatal

■ Ventilador mecânico

■ Máscara com coxim

■ Máscara laríngea

○ Material para aspiração: sonda traqueal e gástrica, aspiração de mecônio

○ Material para intubação: laringoscópio, cânula sem balonete, material de fixação da

cânula

○ Medicações: adrenalina, expansor de volume

○ Material de cateterismo umbilical:

○ Luvas e óculos, tesoura, bisturi

Inicialmente: equipamentos testados e prontos, equipe a posto, desligar a refrigeração ambiente,

aguardar 60s para clampear o cordão umbilical se RN VIGOROSO

3. Avaliação da vitalidade
→ Bebê respirando ou chorando? SIM

→ Tônus muscular? TÔNUS EM FLEXÃO DAS EXTREMIDADES- MOVIMENTAÇÃO ATIVA

BRAÇOS E PERNAS.

→ <34 semanas

RN VIGOROSO

→ Contato pele a pele com a mãe, no tórax ou abdome

→ Manter RN aquecido em campos secos e estéreis

→ Manter observação da vitalidade

→ Incentivar a primeira mamada.

RN NÃO VIGOROSO-DEPRIMIDO

→ Levar a mesa de calor

→ Secar

→ Remover campos úmidos

→Colocar touca

→ Normotermia⇒ reposicionar com cabeça em leve extensão em decúbito dorsal

→ Aspirar boca e narinas se necessário⇒ movimentos rápidos e delicados, não introduzir muito a sonda,

pois o estímulo faríngeo posterior pode produzir reflexo vagal

→ Avaliar FC e respiração: simultaneamente⇒ esteto no precórdio, ausculta por 6 e multiplica por 10.

Resultados esperados

→ FC> 100 bpm

→ Bebê chorando com respiração regular

→ Tônus forte

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL

→ Mecônio: primeira evacuação durante a gestação, se ele for liberado intraútero é sinal de sofrimento

fetal. Material viscoso aderente esverdeado. Hipóxia fetal estimula vagal, aumento da peristalse e

relaxamento esfíncter anal. Perigo de aspiração do mecônio.

→ Procedimentos do RN não vigoroso. Aspiração da traquéia com tubo especializado, só com indicação

de atrapalhar a ventilação.

RN PREMATURO

→ Peso ao nascer menor que 1,5 kg. IG< 32 semanas.

→ Não precisa secar antes de colocar no plástico: pele não formada perda de calor acentuada, umidade

impede perda de água ou calor, ainda não ocorreu a queratinização

→ Envolver em saco com touca dupla: evitar perda de calor e evitar formação das camadas epidérmicas

→ Deixar orifício umbilical

→ Realizar reanimação com o RN no saco

→Manter o saco com touca até a UTI

Avaliar FC e FR :

→ Bebês em gasping, apneia ou bradipnéia⇒ VPP, ventilar com pressão positiva→ balão autoinflável ou

ventilador manual mecânico.

VPP

→ Inflar os pulmões do RN , dilatação da vasculatura pulmonar e hematose adequada.

→ O2 suplementar: [] do o2. IG>34 semanas⇒ ar ambiente. IG<32semanas⇒ O2 30%, aumentando

ou diminuindo por blender.

4. Minutos após nascimento:

5 minutos→ 70-80% saturação alvo

5-10 minutos→ 80-90% saturação alvo

10 minutos→ 85-95% saturação alvo

→ Bebê tem que ser avaliado a cada 30s na VPP, e a cada 60s se VPP e massagem cardíaca(VPP O2

100% em RCP)

Condições de intubação

● VPP não efetiva

● Necessidade de RCP

● VPP prolongada

● Prematuros extremos⇒ peso<1kg

● Paciente com hérnia diafragmática congênita

Adrenalina: após 60 s de massagem, endovenoso por catéter umbilical

Sem melhoras após adrenalina, sinais de choque e perda de sangue→ expansores de volume por cateter

umbilical [SF0,9% ringer lactato, ou sangue total]⇒ 10ml/kg lento 5-10 minutos

- SF0,9% = soro fisiológico

Cateter umbilical: periférico

Boletim de APGAR: no 1° e 5° minuto de vida

● Nota de 0-10

● Se a nota no 5° minuto<7→ repetir de 5 em 5 minutos até os 20 minutos de vida

● A nota no 5° minuto de vida se correlaciona com o prognóstico→ associada ao grau de asfixia

● Tônus, irritabilidade reflexa , FC , FR e cor

● Minuto de ouro: risco de morte aumenta 16% a cada 30 seg de demora para iniciar a VPP.

VPP procedimento de reanimação mais importante na sala de parto

● APGAR de 5° minuto<3→ paralisia cerebral e morte na primeira semana

→ Assistência ao RN com boa vitalidade: RN a termo, respirando/chorando, tônus normal,

independente do líquido amniótico→ NÃO necessita de reanimação. RN colocado junto a mãe com

atenção a temperatura, manutenção das vias aéreas pérvias, avaliação contínua da vitalidade.

Clampeamento do cordão com 60s após a saída do útero, clampeamento tardio beneficia com relação a []

de hemoglobina no primeiro dia de vida e [] de ferritina de 3-6 meses. Contato pele a pele com a mãe⇒

comportamentos que preenchem as necessidades fisiológicas básicas e permite o estabelecimento em

período neurossensorial importante para programação fisiológica futura.

Não realizar aspiração de orofaringe sistemática no RN saudável

● Não passar sonda nasogástrica nem retal para descartar atresias em RN saudável

● Teste do olhinho 4h após o nascimento

● Evitar separação mãe-filho na 1° hora de vida

● Estimular início precoce do aleitamento, na 1° hora de vida

● Registrar medidas antropométricas na 1° hora de vida

● Realizar exame físico inicial para detectar anormalidade

Circulação materno-fetal

A placenta é um órgão que realiza troca de nutrientes e gases entre a mãe e o feto. Na nona semana
(período fetal), a demanda de fatores nutricionais aumenta exponencialmente, ocorrendo mudanças na
placenta→ Elevação na área entre a mãe e o feto; mudança na disposição das membranas fetais.

Modificações no trofoblasto:

→ O componente fetal da placenta deriva do trofoblasto e do mesoderma extraembrionário/placa

coriônica. O componente materno deriva do endométrio.

→ Origem circulação placentária: no 2° mês o trofoblasto apresenta muitas vilosidades secundárias e

terciárias, dando aparência radial a placenta.

Os troncos vilosos, vilosidades de ancoragem, se estendem do mesoderma coriônico até a concha

trofoblástica.

A superfície das vilosidades, sinciciotrofoblasto, recobre o mesoderma vascularizado(sistema capilar).

Esse sistema capilar nos troncos vilosos, entra em contato com os capilares coriônicos e o pedúnculo
embrionário, formando⇒ sistema vascular extra embrionário.

● Sangue materno → placenta (por meio das artérias espiraladas do útero) → libera sangue nos
espaços intervilosos (invasão endovascular pelo citotrofoblasto) → citotrofoblasto invade
porção terminal das artérias espiraladas, substituindo células maternas por células fetais,
criando vasos híbridos (transição epitélio endotelial pelas células do citotrofoblasto) → Vasos
híbridos se tornam de grande diâmetro e baixa resistência, qtd maior de sg para o feto.

→ 4° mês: Nos meses seguintes pequenas extensões crescem a partir dos troncos vilosos →
vilosidades livres em direção aos espaços intervilosos. As células citotrofoblásticas e do tecido
conjuntivo desaparecem, deixando o sinciciotrofoblasto e a parede endotelial e a parede do vaso a
única coisa na interface materno fetal.

→ Córion frondoso: as vilosidades continuam a cobrir toda a superfície do cório, as vilosidades do

polo embrionário continuam se expandindo formando o → córion frondoso.

A decídua (parede do endométrio), em contato com esse córion é chamada de decídua basal, uma
camada compacta de células grandes abundante em lipídio e glicogênio, células deciduais. Porção que
participa das trocas materno fetais⇒ córion frondoso + decídua basal= placenta.

→ Córion liso: as vilosidades do polo embrionário se degeneram formando o córion liso.

A decídua em contato com esse córion é a decídua capsular, que se degenera com a vesícula coriônica
se desenvolvendo. O córion liso fica em contato direto com a parede uterina (decídua parietal), se
fundindo.
Estrutura da placenta: 2 componentes

● Fetal: córion frondoso. Limitado pela placa coriônica

● Materno: decídua basal. Limitado pela placa decidual.
● Zona juncional: mistura trofoblasto + células deciduais. Região rica em material extracelular
amorfo.

● Cotilédones: divisão da placenta, delimitada por expansões da decídua nos espaços

intervilosos, chamados septos deciduais. Eles não chegam a encontrar a placa coriônica.
Separam o sangue materno dos espaços intervilosos do tecido fetal na vilosidade.
● Cobre 15-30% do útero internamente, o aumento em espessura da placa é resultado da
arborização das vilosidades não por penetração adicional na decídua.
● Placenta no parto: discóide, 15-25cm de diâmetro, 3cm de espessura 500g. Desprende da
decídua basal 30 minutos após o nascimento. Do lado materno é possível enxergar 15-20
 cotilédones. Superfície fetal→ recoberta pela placa coriônica, é possível ver os vasos
coriônicos convergindo para o cordão umbilical.

Circulação placentária:

→ Constituída por 2 circulações:

● Materna ou uteroplacentária: invasão das artérias espiraladas maternas pelo trofoblasto, e

modificação delas. As modificações (maior lúmen menor resistência) permite acomodação
vascular pelo aumento da perfusão uterina.

→ Microcirculação nos cotilédones: os cotilédones recebem sangue de 80-100 artérias

espiraladas que penetram a placa decidual nos espaços intervilosos. Irrigam as vilosidades
com sangue oxigenado, alta pressão. Com a diminuição da pressão o sangue retorna ao espaço
fluindo para a decídua pela veia endometrial, retornando para a circulação materna.

● Fetal ou fetoplacentária: sangue sem oxigênio sai do feto em direção à placenta através das
duas artérias umbilicais, que se arborizam nas vilosidades formando rede de capilares⇒
formação de um sistema arteríola-capilar-venoso. Dependente de : débito cardíaco do feto e
resistência vascular das arteríolas do sistema viloso terminal.

→ Troca placentária: não ocorre em todas as vilosidades APENAS nas que tem vasos fetais em
contato íntimo com a membrana sincicial⇒ sinciciotrofoblasto com borda em escova
(microvilosidades) que aumentam a taxa de circulação materno fetal.

→ Membrana placentária: separa sangue materno do fetal. A membrana torna-se mais fina do 4° mês
em diante pois o endotélio dos vasos fica em contato íntimo com o sinciciotrofoblasto, para aumentar
a superfície de troca. Chamada de barreira, mas a premissa não se confirma, pois não existe filtro
algum na membrana do tipo hemocorial (sangue separado por um derivado do córion). Não há mistura
entre ambos sangues, em maior parte. Possui quatro camadas:

● Camada endotelial dos vasos fetais

● Tecido conjuntivo no eixo da vilosidade
● Camada citotrofoblástica
● Sinciciotrofoblasto

→ Função da placenta:

● Troca de gases: O2, CO2, CO. Difusão simples, 20-30mlO2/min. Fluxo crítico para o
fornecimento de O2, quantidade que chega ao feto depende da distribuição e não da difusão.
● Troca de nutrientes e eletrólitos: aminoácidos, AGL, carboidratos, vitaminas. Rápida, difusão
facilitada (glicose), ou transporte ativo (vitaminas), ultrafiltração (sódio); endocitose
(albumina e sistema imune) aumenta no decorrer da gravidez.
● Transmissão de anticorpos maternos: competência imunológica fetal se desenvolve no final
do 1° trimestre, quando o feto sintetiza todos os elementos do sistema complemento. IgG
materna, transportada mãe→feto a partir da 14° semana; visa o feto adquirir imunidade
passiva contra doenças infecciosas. RN começam a produzir sua própria IgG, mas só chega a
nível adulto aos 3 anos.
 ● Produção hormonal: no final do 4° mês começa a produzir progesterona, sintetizado no
trofoblasto inicial. Produz hormônios estrogênicos, como o estriol, estimula crescimento
uterino e das gl mamárias. Produz também, somatomamotrofina, lactogênio placentário.

→ Âmnio e cordão umbilical: linha de reflexão âmnio—ectoderma embrionário (junção

âmnio-ectodérmica)⇒ anel umbilical primitivo.

● 5° semana: pedúnculo embrionário (alantóide + vasos umbilicais- 2 artérias e 1 veia);

pedúnculo vitelino; canal que conecta cavidades intra e extra embrionária.
● Desenvolvimento: crescimento do âmnio sobre os pedúnculos embrionários e vitelino
formando⇒ cordão umbilical primitivo. Distalmente→ pedúnculo vitelino e vasos umbilicais.
Proximalmente→ alças intestinais e remanescentes do alantóide.
● Vesícula vitelínica obliterada pela cavidade amniótica no 2° trimestre.

→ Modificações placentárias: no final da gravidez há a redução da circulação materno-fetal indiciada

pelos seguintes sinais

● Aumento de tecido fibroso no eixo da vilosidade

● Espessamento das membranas basais dos capilares fetais
● Obliteração dos capilares nas vilosidades
● Deposição de fibrinóide na superfície da vilosidade na zona juncional.

→ Líquido amniótico: cav. amniótica preenchida por líquido claro produzido pelas células amnióticas
derivada do sangue materno. 1000ml. Líquido funciona como proteção mecânica, volume reposto a
cada 3h. 5° mês feto começa a engolir próprio líquido, cerca de 400ml por dia, fazendo com que a
urina fetal se some ao líquido. Varia conforme o trimestre

● 1°: transudato do plasma fetal, consequência da pele não queratinizada do concepto, plasma
materno da decídua. Isotônico ao plasma.
● 2° e 3°: influência da diurese e deglutição fetal. Queratinização da pele dificulta difusão
cutânea. [] diferente do plasma intracelular. 12° semana produção de urina começa, 20°
semana líquido amniótico depende principalmente do volume urinário. Urina fetal hipotônica,
altas [] de ureia, creatinina e ácido úrico no LA. Líquido pulmonar: isotônico ao plasma,
presença de fosfolipídios alveolares no LA, permite predição da maturidade fetal por
evidenciar maturação dos pulmões. A maior parte do líquido pulmonar é deglutida.
Reabsorção do LA: deglutição do feto, reabsorção intramembranosa em direção aos vasos
fetais.
USG 1º trimestre

● A TN é determinada pela medida da coleção de líquido na nuca do feto entre 11 e 14 semanas

de gestação
● Sua medida pode ser realizada por via transabdominal ou transvaginal, conforme a posição do
feto
● Esse parâmetro, consagrado por Nicolaides, Brizot e Snijders (1994), corresponde à aferição
do espaço hipoecogênico situado entre o tecido celular subcutâneo e a pele que recobre a
coluna na região cervical
● Vários estudos mostraram a correlação positiva entre a espessura aumentada da TN e a
incidência de trissomias no começo da gestação
● A TN aumenta normalmente com a IG, ou seja, quanto maior o CCN, maior deverá ser a
medida da nuca fetal; quanto maior a idade materna, maior será a probabilidade de
cromossomopatias. Portanto, para o cálculo de risco, o ideal é considerar todos esses
parâmetros: idade materna, medida do CCN em milímetros e medida da TN também em
milímetros
● A TN é um teste rastreador, e o achado de uma TN aumentada implica averiguação definitiva
posterior pelo cariótipo fetal, por meio de um exame de biópsia de vilosidades coriônicas ou
amniocentese. O teste apresenta taxa de falso-positivos de 5% e sensibilidade de 75%
● Entre os defeitos cromossômicos associados à TN aumentada, podemos citar a síndrome de
Down (trissomia do 21), a síndrome de Edwards (trissomia do 18), a síndrome de Patau
(trissomia do 13), a síndrome de Turner (monossomia 45 X), entre outras trissomias,
aneuploidias e triploidias.

Transvaginal Transabdominal

Diagnóstico precoce da gestação Sangramento vaginal idiopático

Avaliação desenvolvimento fetal 1° trimestre Estimativa de IG

Detecção: anomalias fetais ou placenta baixa Avaliação crescimento fetal

Suspeita: doença trofoblástica ou gravidez Perfil biofísico fetal: apresentação do bebê,

ectópica peso fetal

Identificação de incompetência istmocervical Suspeita de: oligoidrâmnio e polidrâmnio

Diagnóstico de abortamento Avaliação seriada das anomalias

Determinação número de conceptos Suspeita de gestação múltipla e morte feral

uterina

——————————————— Medida de TN, e orientações de cirurgia fetal

→ USG transvaginal: saco visível entre 4,5 e 5 semanas

→ A mais importante é a do primeiro trimestre, datação da gravidez, rastreamento de aneuploidias,

rastreamento de anomalias, diagnóstico de gemelaridade, predição de toxemia e de parto pré termo.

→ Marcos iniciais importantes:

● Determinar a presença do saco gestacional em local adequado, 5 semanas. Identificação da

vesícula vitelina, e do embrião, para fazer o comprimento cabeça-nádega (CNN). Com 6
semanas o eco embrionário com batimentos cardiofetais (BCF), pode identificar com CNN a
partir de 2mm, mas mais certeiros para CNN> 4mm.

Gestação de 6 semana

→ O âmnio é difícil de ser visto inicialmente, sendo delimitado como local de implantação da
placenta. A placenta pode ser vista com 12 semanas. Deve ser feita avaliação da corionicidade (sinal
lambda= gestação dicoriônica | sinal t= gestação monocoriônica) e amniocidade para identificar a
quantidade de fetos.
→ Correlacionar anatomia fetal com idade gestacional. Avaliação no 1° trimestre:

Cabeça: Ossos cranianos Foice Ventrículo: plexo

corioide

Pescoço aparência normal espessura da TN ————————

Face Olhos Osso nasal Mandíbula e lábios

intactos

Coluna Vértebras(eixos→ Pele intacta recobrindo ————————

vertebral longitudinal e axial)

Tórax Pulmões simétricos Ausência de derrames ou ————————

massas

Abdome Estômago presente no Bexiga Rins

QSD

Parede Inserção do cordão Defeitos umbilicais ————————

abdominal

Extremidades 4 membros 3 segmentos dos ————————

membros

Placenta Tamanho Textura ————————

Cordão 3 vasos ———————— ————————

OBS: Para o plexo corioide ser avaliado→ necessário corte transversal da cabeça, com sinal de
borboleta presente (indicativo de holoprosencefalia).

→ Avaliação dos anexos do útero: massas anexiais, miomas, malformações uterinas. Fundo de saco
deve ser avaliado para detectar presença de líquido. Corpo amarelo gravídico: sólido, cístico,
vascularização periférica, tamanho variável.

→ Translucência nucal: TN, marcador de aneuploidias e anomalias fetais.

Parâmetros no exame básico de US morfológico no 1° trimestre

● Atividade cardíaca fetal: FCF e ritmo

● Qtd de fetos: gravidez gemelar→ corionicidade e amnionicidade, comparação de pesos fetais,
estimativa do vol. líquido amniótico em cada lado do septo intergemelar e sexo fetal.
● Apresentação
● Localização da placenta
● Comprimento do colo: marcador de parto pré termo
● Rins, inserção do cordão, bexiga.
● Diâmetro biparietal
● Circunferência cefálica e abdominal
● Comprimento do fêmur
● TN

Datação da gravidez

→ Adequação da idade gestacional é o ponto mais importante do pré natal.

→ Fatores clínicos: DUM (depende da memória da paciente, não considera ciclos irregulares,
ovulação precoce/tardia) ou estimativa de tamanho uterino.

→ Achados ultrassonográficos: confirmar ou retificar a DUM informada pela clínica, definir datas de
pacientes com irregularidades menstruais por contraceptivos.

● Diâmetro do SG: somando diâmetros coronal, sagital e anteroposterior do SG e dividindo o

resultado por 3. Apenas se o embrião não for visualizado.
 ● CCN: melhor que o diâmetro do SG; variação na data correta da idade aumenta conforme a
gravidez progride.

Avaliação das estruturas embrionárias

Saco Gestacional

● Saco gestacional é o primeiro sinal diagnóstico de gestação intra uterina, podendo ser
visualizado à ultrassonografia transvaginal com 4 semanas e 3 dias a partir da DUM
● Aparece como uma estrutura arredondada, anecóica, de aspecto cístico e circundada por halo
hipoecóico (uma área ou estrutura que aparece mais brilhante ou mais densa do que o tecido
circundante na imagem)
● No início da gestação, o saco gestacional localiza-se na parte superior da cavidade
endometrial
● Saco gestacional é ocupado por duas cavidades repletas de fluidos: a cavidade amniótica
(mais interna) e a exocelômica (coriônica), preenchidas respectivamente pelos fluidos
amniótico e celômico
Vesícula Vitelínica

● É a primeira estrutura a ser identificada à ultrassonografia após o saco gestacional

● Funções de nutrição, endócrinas, metabólicas, imunológicas, excretoras e de hematopoese
iniciais do embrião.
● No início de 5 semanas de gestação, com um saco gestacional de 8 a 10 mm à
ultrassonografia transvaginal, a vesícula vitelínica é visualizada como uma estrutura circular,
excêntrica, com conteúdo líquido, bem definida, medindo aproximadamente 3 a 4 mm de
diâmetro
● Desaparecimento da vesícula vitelínica em gestações normais é um evento espontâneo do
desenvolvimento embrionário

Embrião

● O embrião já esteja presente no final de 4 semanas de gestação, ele só é visualizado à

ultrassonografia transvaginal no final de 5 semanas, ele aparece como uma linha hiperecóica
● Atividade cardíaca pode ser visualizada e medida
● Com 7 semanas de gestação, o tamanho do embrião varia de 7 a 12 mm, e o diâmetro da
vesícula vitelínica é em torno de 5 mm. A partir dessa fase, o embrião cresce
aproximadamente 1 mm/dia.
● Já é possível distinguir a cabeça do tronco e visualizar uma área hipoecóica no polo cefálico,
que corresponde ao rombencéfalo
***CRL (Comprimento Cefalocaudal)

● Com 8 semanas, o comprimento do embrião varia de 13 a 20mm e os membros já podem ser

visualizados como pequenos apêndices
● Já se pode localizar a implantação placentária, assim como a inserção do cordão umbilical.
● A cavidade do rombencéfalo pode ser melhor visualizada nessa fase
● Com 9 semanas, o embrião assume a forma típica em C e o comprimento cabeça-nádega é
maior do que 20 mm
● Polo cefálico representa mais de um terço de todo o corpo, e no encéfalo estruturas como a
foice cerebral e os plexos coróides podem ser visualizados
● Herniação fisiológica do conteúdo intestinal pode ser observada na região da inserção do
cordão umbilical na parede abdominal anterior. Essa herniação pode persistir até o final de 12
semanas
 ● Com 10 semanas, o comprimento cabeça-nádegas está entre 32 e 41 mm, e o embrião se
apresenta de forma mais curva
● Plexos coroides preenchem os ventrículos laterais e são as estruturas mais proeminentes do
polo cefálico, com forma semelhante a uma borboleta.
● Plexos coroides preenchem os ventrículos laterais e são as estruturas mais proeminentes do
polo cefálico, com forma semelhante a uma borboleta.
● No final de 10 semanas, algumas vezes, o estômago pode ser identificado no abdome. Os três
segmentos dos membros inferiores e superiores, assim como os seus movimentos, já podem
ser visualizados.

Nas gestações múltiplas, é imprescindível que a determinação da corionicidade seja estabelecida

desde essa fase:

● Primeiro trimestre é o melhor período, algumas vezes o único, para determinar a

corionicidade de gestações múltiplas, pois é nesse estágio que ela é facilmente definida. Nessa
fase de 11 a 14 semanas completas, duas placentas separadas definem a gestação dicoriônica
● Os sacos gestacionais são visualizados de forma independente nas dicoriônicas e como único
nas monocoriônicas
Translucência Nucal

A melhor idade gestacional, dentro desse período estipulado, é a de 12 semanas, porque não é tão
precoce para avaliar a morfologia fetal e é excelente também para avaliar a medida da translucência
nucal e outros marcadores de anomalias cromossômicas.
Envelhecimento

H omens

1. Produção de esperma diminuído: Com o envelhecimento, a produção de espermatozoides nos

testículos pode diminuir, afetando a quantidade e a qualidade do esperma produzido.

2. Qualidade do esperma: H omens mais velhos têm maior probabilidade de apresentar danos ao

DNA do esperma devido à exposição a fatores ambientais, estresse oxidativo e outros fatores, o

que pode afetar a capacidade do esperma de fertilizar o óvulo e aumentar o risco de defeitos

genéticos no embrião.

3. Alterações hormonais: Os níveis hormonais masculinos, como testosterona, podem diminuir com

a idade, o que pode afetar a produção de esperma e a função sexual.

4. Aumento do risco de infertilidade: H omens mais velhos têm um risco aumentado de infertilidade

devido à diminuição da qualidade do esperma e a uma maior incidência de condições médicas que

podem afetar a função reprodutiva, como diabetes e doenças cardiovasculares.

● Estudos apontam que o número total de gametas diminui 2% a cada ano, a partir dos 34 anos

● As células reprodutivas do homem sofrem mudanças morfológicas e vão se tornando mais lentas

a partir dos 40 anos

● As células de Leydig associadas à produção de gametas e de testosterona diminuem

● Estresse oxidativo→ nome dado ao desequilíbrio entre os radicais livres [esses radicais causam

doenças e morte celular, além de acelerar o envelhecimento] e os antioxidantes presentes no

organismo

● Trabalho muito sentado

● Senescência celular [reduz a qtd de hormônio → cél morrem; erosão telomérica- diminuição dos

telômeros]

RESUMO ARTIGO

Artigo que foi publicado em uma revista de fertilidade e esterilidade, com o objetivo de determinar se

existia um limite de idade que afetaria a qualidade do sêmen.

Estudo foi realizado analisando amostras de 4822 homens [que tinham tendências à subfertilidade], eles

avaliaram parâmetros como concentração espermática, motilidade, morfologia.

De acordo com a pesquisa, os parâmetros só mudaram após os 34 anos e, por isso, eles puderam concluir

que a probabilidade de engravidar de homens com mais de 34 anos é menor.

Mulheres

1. Diminuição da reserva ovariana: As mulheres nascem com um número finito de óvulos nos

ovários, e essa reserva diminui ao longo da vida. Após os 35 anos, a quantidade e a qualidade dos

óvulos restantes tendem a diminuir, o que pode afetar a fertilidade.

2. Diminuição da qualidade dos óvulos: Com o avançar da idade, os óvulos restantes nos ovários

podem ser mais propensos a apresentar anomalias cromossômicas, o que aumenta o risco de

aborto espontâneo e de síndromes genéticas, como a Síndrome de Down, em caso de concepção.

3. Taxa de fecundidade diminuída: A fertilidade feminina diminui gradualmente com a idade, com

uma queda mais acentuada geralmente observada após os 35 anos. Isso pode ser atribuído a uma

combinação de fatores, incluindo a diminuição da qualidade dos óvulos, alterações hormonais e

menor frequência de ovulação.

4. Maior incidência de condições médicas: Mulheres mais velhas têm uma maior probabilidade de

ter condições médicas que podem afetar a fertilidade, como endometriose, fibromas uterinos,

problemas de ovulação e doenças crônicas. Essas condições podem dificultar a concepção ou

aumentar o risco de complicações durante a gravidez.

5. Menor resposta à estimulação ovariana: Mulheres mais velhas que precisam de tratamentos de

reprodução assistida, como a fertilização in vitro [FIV], podem ter uma resposta ovariana

reduzida aos medicamentos indutores da ovulação, o que pode afetar a eficácia desses

tratamentos.

6. Alterações hormonais: As mulheres mais velhas podem experimentar alterações nos níveis

hormonais, como a diminuição da produção de estrogênio e progesterona, que podem afetar a

regularidade da ovulação e a saúde do revestimento uterino, dificultando a implantação do

embrião.

7. Aumento do risco de complicações na gravidez: Mulheres mais velhas têm um risco aumentado de

complicações durante a gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro

e aborto espontâneo.