Ministério da Educação
Universidade Tecnológica Federal do Paraná
Câmpus: CURITIBA Curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL Cota: Categoria A0
Nome: KIMBERLY AZEVEDO Sexo: FEMININO
Data Município UF
Nasc.: 24/04/1997 Nascimento CURITIBA Nasc: PARANÁ
E-mail: Est. Civil: SOLTEIRO
[email protected] Cor: BRANCO
RG: 127270112 Emissor: PARANÁ CPF: 075.348.299-17
Rua/Av.: RUA LUIZ PARIGOT DE SOUZA Número: 850 CEP: 81070-050
Estado: PARANÁ Cidade: CURITIBA Bairro: PORTÃO
Tel. Fixo: Celular: 43998935310
Nome da
Mãe: RAQUEL GREGÓRIO SILVERIO
1 - DOCUMENTAÇÃO ACADÊMICA: (Documentação a ser enviada por todos os candidatos independente da categoria de cotista
ou de não cotista)
a) Certificado de Conclusão do Ensino Médio ou equivalente.
b) Histórico Escolar completo do Ensino Médio, ou equivalente.
c) Carteira de Identidade (RG) ou outro documento oficial de identificação com foto.
d) Comprovação da inscrição no CPF.
e) Declaração assinada pelo candidato de que não ocupa vaga em Instituição Pública de Ensino.
f) Documento que comprove estar em dia com o Serviço Militar, para o candidato do sexo masculino maior de 18 anos.
2 - DECLARAÇÕES: (Documentação a ser enviada de acordo com a categoria de cotista ou não cotista)
Não Cotista
Declaração de que o candidato não ocupa vaga em outra instituição pública de ensino.
Declaração para candidato auto-declarado Preto ou Pardo.
Declaração para candidato auto-declarado Índio.
Declaração para Pessoa com Deficiência.
Declaração de Composição Familiar (caso não apresente CadÚnico). Clique aqui para Editar esta Declaração
Verifique ainda a necessidade de apresentar as seguintes declarações:
Declaração de Rendimentos. Clique aqui para Editar
Justificativa pela não apresentação de documentos (somente para documentação de renda). Clique aqui para Editar
Declaração de Recebimento de Pensão. Clique aqui para Editar
Declaração de Independência Econômica. Clique aqui para Editar
Declaração de que o candidato não cursou parte do ensino médio em escolas particulares (Necessária apenas para
candidatos cotistas quando essa informação não constar no histórico de conclusão do ensino médio).
✔ Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.
Limpar Formulário Gerar Declarações Selecionadas
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CANDIDATO NÃO OCUPA VAGA EM INSTITUIÇÃO PÚBLICA DE ENSINO
ingressante no curso:
Eu, KIMBERLY AZEVEDO abaixo assinado,
ingressante no curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL
do câmpus:
RG: 127270112 CPF: 075.348.299-17 Estado Civil: SOLTEIRO
Nascido em 24/04/1997 Município de CURITIBA Estado: PARANÁ
Residente à rua/av.: RUA LUIZ PARIGOT DE SOUZA número: 850
Cidade: CURITIBA Estado: PARANÁ CEP: 81070-050
Filho de (nome da mãe): RAQUEL GREGÓRIO SILVERIO
Fone Residencial: Celular:
E-mail:
Declaro para fins de matrícula no 2º semestre de 2020, que não estarei matriculado ou
com matrícula trancada em outros cursos de graduação ministrados por instituições públicas de ensino,
sejam federais, distritais, estaduais ou municipais a partir do primeiro dia de aula na UTFPR após
a minha matrícula;
Declaro, ainda, estar ciente da proibição contida na Lei nº 12.089, de 11 de novembro de 2009,
para que uma mesma pessoa ocupe mais de uma vaga simultaneamente, em cursos de graduação,
mesmo diferentes entre si, em uma ou mais de uma instituição pública de ensino superior em todo o
território nacional.
Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, assumo a inteira responsabilidade
pelas mesmas e por ser verdade, assino a presente declaração.
______________________________________________________ _______________________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
MODELO DE DECLARAÇÃO - SiSU - 2º semestre de 2020•
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PRETO OU PARDO
Eu, KIMBERLY AZEVEDO abaixo assinado,
ingressante no curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL
do câmpus:
RG: 127270112 CPF: 075.348.299-17 Estado Civil: SOLTEIRO
Nascido em 24/04/1997 Município de CURITIBA Estado: PARANÁ
Residente à rua/av.: RUA LUIZ PARIGOT DE SOUZA número: 850
Cidade: CURITIBA Estado: PARANÁ CEP: 81070-050
Filho de (nome da mãe): RAQUEL GREGÓRIO SILVERIO
Fone Residencial: Celular:
E-mail:
Declaro, sob as penas da lei, que sou BRANCO , e estou ciente de que, em caso de
falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no Código Penal* e às demais
cominações legais aplicáveis. Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e
assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.
______________________________________________________ _______________________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica Art. 299:
omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e
multa, se o documento é particular.
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TERMO DE DECLARAÇÃO DE IDENTIDADE INDÍGENA (TDID)
Eu, KIMBERLY AZEVEDO abaixo assinado,
ingressante no curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL
do câmpus:
RG: 127270112 CPF: 075.348.299-17 Estado Civil: SOLTEIRO
Nascido em 24/04/1997 Município de CURITIBA Estado: PARANÁ
Residente à rua/av.: RUA LUIZ PARIGOT DE SOUZA número: 850
Cidade: CURITIBA Estado: PARANÁ CEP: 81070-050
Filho de (nome da mãe): RAQUEL GREGÓRIO SILVERIO
Fone Residencial: Celular:
E-mail:
Declaro, sob as penas da lei, que sou INDÍGENA e estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica,
ficarei sujeito às sanções prescritas no Código Penal* e às demais cominações legais aplicáveis. Declaro
que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas
mesmas.
______________________________________________________ _________________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
Os documentos abaixo são obrigatórios e deverão acompanhar o presente termo
• RANI – Registro de Nascimento Indígena e/ou
• Carta de Recomendação (emitida por liderança indígena reconhecida ou ancião indígena reconhecido ou
personalidade indígena de reputação pública reconhecida ou órgão indigenistas) e/ou Histórico Escolar emitido
por escola indígena.
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica Art. 299:
omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e
multa, se o documento é particular.
MODELO DE DECLARAÇÃO - SiSU - 2º semestre de 2020•
DECLARAÇÃO
PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Laudo médico especializado para ingresso na UTFPR
O Médico poderá utilizar este modelo de laudo, que contem os dados necessários à matrícula do
candidato, ou, utilizar modelo próprio de laudo contendo no mínimo os dados aqui solicitados.
Atesto, para os devidos fins, que ________________________________________________,
KIMBERLY AZEVEDO apresenta
deficiência (s)
Física Intelectual Visual Auditiva
Transtorno do Múltipla
espectro autista
CID-10: _______________________________________________________________
Deficiência e/ou condição: ___________________________________________________
Descrição das dificuldades decorrentes da deficiência ou condição apresentada que podem ser percebidas e
influenciar o processo ensino-aprendizagem e o ambiente educacional:
______________________________________________________________
Candidato com DEFICIÊNCIA AUDITIVA Candidato com DEFICIÊNCIA VISUAL
Preencher com X Preencher com X
Frequência Ouvido Ouvido Olho Olho
Designação
(Hz) Esquerdo Direito Esquerdo Direito
Sem Sem
alteração alteração
0 - 250 20/800
251 - 500 20/600
501 - 1000 20/400
1001- 2000 20/200
2001- 3000 20/100
3001 - 4000 20/80
20/60
20/50
Observação – Esta folha deve ser rubricada pelo(a) médico(a)
MODELO DE DECLARAÇÃO - SiSU - 2º semestre de 2020•
Orientações:
Anexar junto ao Laudo médico os exames complementares emitidos nos últimos doze meses, que comprovem
a patologia apresentada (audiometria, acuidade visual, radiologia, entre outros). NÃO serão aceitos laudos
incompletos ou ilegíveis.
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal, “dar o médico, no exercício da
sua profissão, atestado falso” (Art. 302) e “fazer uso de qualquer dos papéis falsificados ou
alterados, a que se referem os arts. 297 a 302” (Art. 304).
Nome do médico: CRM:
Especialidade: Estado:
Carimbo (opcional) e assinatura:
___________________, _____ de _________________ de 2020.
1 A omissão ou falsidade de informações pertinentes ao Processo Seletivo SiSU/UTFPR-2020_2 implica na
perda da vaga a qualquer tempo, sem prejuízo das demais medidas judiciais cabíveis.
2. Art. 299 do Código Penal: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e
multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
Campo exclusivo para o parecer da UTFPR.
MODELO DE DECLARAÇÃO - SiSU - 2º semestre de 2020•
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NÃO TER CURSADO EM ESCOLAS PARTICULARES PARTE DO ENSINO MÉDIO
Eu, KIMBERLY AZEVEDO abaixo assinado,
ingressante no curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL
do câmpus:
RG: 127270112 CPF: 075.348.299-17 Estado Civil: SOLTEIRO
Nascido em 24/04/1997 Município de CURITIBA Estado: PARANÁ
Residente à rua/av.: RUA LUIZ PARIGOT DE SOUZA número: 850
Cidade: CURITIBA Estado: PARANÁ CEP: 81070-050
Filho de (nome da mãe): RAQUEL GREGÓRIO SILVERIO
Fone Residencial: Celular:
E-mail:
Declaro, sob as penas da lei*, que em nenhum momento cursei em escolas particulares parte
do ensino médio, e estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às
sanções prescritas no Código Penal* e às demais cominações legais aplicáveis. Declaro que as
informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.
_______________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica Art. 299:
omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e
multa, se o documento é particular.
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COMPOSIÇÃO E RENDA BRUTA FAMILIAR
I – IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
Câmpus: Curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL Cota: Não Cotista
Nome: KIMBERLY AZEVEDO E-mail:
Dt. Nasc: 24/04/1997 Sexo: FEMININO Est. Civil: SOLTEIRO
RG: 127270112 UF Emissor: PARANÁ CPF: 075.348.299-17
Rua/Av.: RUA LUIZ PARIGOT DE SOUZA Número: 850 CEP: 81070-050
Estado: PARANÁ Cidade: CURITIBA Bairro: PORTÃO
Tel. Fixo: Celular:
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II – COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome completo dos componentes da Idade Ocupação Média renda
família (repetir o nome do componente Parentesco CPF (Utilize mais de uma linha
bruta dos três
meses anteriores
em caso de duas ou mais ocupações) se necessário) à inscrição
KIMBERLY AZEVEDO REQUERENTE 075.348.299-17
Renda per capita*: Renda Bruta Total Mensal Familiar:
*Renda per capita = Renda Bruta Total Familiar dividido pelo número de componentes da família.
Salário Mínimo vigente: 2020
Estou ciente que a comprovação de renda bruta anexa será analisada por Comissão Especial da UTFPR e que
meu requerimento, para ser deferido, depende de análise.
Também estou ciente de que uma vez não comprovada a condição desta categoria de cotista perderei a vaga e
que a prestação de informação falsa pelo estudante, apurada posteriormente à matrícula, em procedimento que
lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o cancelamento de sua matrícula na instituição federal de ensino, sem
prejuízo das sanções penais eventualmente cabíveis.
_____________________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
_______________________________________________________________________
*Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica
Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se
o documento é particular.
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DECLARAÇÃO DE JUSTIFICATIVA PELA NÃO
APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTOS
Câmpus: Curso: MANUTENÇÃO INDUSTRIAL Cota: Não Cotista
Nome: KIMBERLY AZEVEDO E-mail:
II - JUSTIFICATIVA PELA NÃO APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO Voltar
Declaro que deixo de apresentar dentre o Rol de Documentação Mínima Recomendada pela Portaria 18/MEC, de 11 de
outubro de 2012, o(s) seguinte(s) documento(s) e apresento a respectiva justificativa:
Componente Familiar Documento Justificativa
_________________________________________________________________ ________________________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
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DECLARAÇÃO
RENDIMENTOS
Eu ______________________________________________________________________ abaixo assinado, portador do
RG 127270112
_____________________, CPF _________________________,
075.348.299-17 integrante do grupo familiar do candidato
_______________________________________________________________________,
KIMBERLY AZEVEDO inscrito no processo seletivo (SiSU–2º
semestre/2020), curso MANUTENÇÃO
________________________________________,
INDUSTRIAL Câmpus _________________________________ da
UTFPR, declaro que exerço atividade profissional de _______________________________________________________, como:
Atuante no mercado informal sem vínculo em CTPS;
Autônomo / profissional liberal;
Trabalho Intermitente;
Micro Empreendedor Individual – MEI;
Outros:____________________________________________________________________________.
e que obtenho renda bruta mensal no valor médio de _________________________.
Por ser verdade firmo o presente documento, juntamente com as 02 (duas) testemunhas abaixo
discriminadas, não integrantes ao grupo familiar.
Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no Código
Penal*.
Componente: E-mail:
Celular: Telefone:
Testemunhas que não sejam membros da composição familiar:
Nome: Nome:
CPF: CPF:
RG: RG:
Fone: Fone:
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica Art. 299:
omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e
multa, se o documento é particular.
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DECLARAÇÃO
RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
Eu ______________________________________________________________________ abaixo assinado, portador do
RG 127270112
_____________________, CPF _________________________,
075.348.299-17 integrante do grupo familiar do candidato
_______________________________________________________________________,
KIMBERLY AZEVEDO inscrito no processo seletivo (SiSU–2º
semestre/2020), curso MANUTENÇÃO
________________________________________,
INDUSTRIAL Câmpus _________________________________ da
UTFPR, declaro que RECEBO PENSÃO ALIMENTÍCIA de __________________________________________________________
(nome de quem paga) no valor mensal de _________________________.
Por ser verdade, firmo o presente documento, juntamente com as 02 (duas) testemunhas abaixo
discriminadas, não integrantes ao grupo familiar.
Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no Código
Penal*.
_____________________________________________________
Assinatura do Membro Familiar Declarante
Componente: E-mail:
Celular: Telefone:
Testemunhas que não sejam membros da composição familiar:
Nome: Nome:
CPF: CPF:
RG: RG:
Fone: Fone:
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica Art. 299:
omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e
multa, se o documento é particular.
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DECLARAÇÃO
INDEPENDÊNCIA ECONÔMICA
Eu, KIMBERLY
_________________________________________________________,
AZEVEDO estado civil SOLTEIRO
__________________________ inscrito no
CPF sob o nº 075.348.299-17
_____________________________ portador do RG nº 127270112 ___________________________, residente e
domiciliado na rua/av. RUA _______________________________________________,
LUIZ PARIGOT DE SOUZA n.º__________,
850 bairro PORTÃO
_______________________,
_______________________________________ DECLARO SER ECONOMICAMENTE INDEPENDENTE,
município de CURITIBA
custeando todas as minhas despesas, inclusive de moradia, com renda própria, há pelo menos
_________________________(especificar o tempo em meses ou anos).
Declaro ainda que os dados acima apresentados são verdadeiros e estou ciente de que a omissão de
informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam no cancelamento
da minha matricula na UTFPR.
Anexar comprovante de moradia em seu nome (conta de luz , de água, de condomínio, de telefone
fixo, etc)
__________________________________________________________ ______________________________________________________________
KIMBERLY AZEVEDO
Observação: Código Penal Estelionato: Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em
prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer
outro meio fraudulento: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa. Falsidade Ideológica: Art.
299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser descrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena:
reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa,
se o documento é particular.
MODELO DE DECLARAÇÃO - SiSU - 2º semestre de 2020•
