Tuberculose

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Tuberculose
➵ Tosse seca > 3 semanas
➵ Infecção de VA causado por uma micobacteria → M. tuberculosis ou bacilo de Koch (BK)
➵ Transmissão por aerossóis

➵ Jovens tendem a ter sintomas mais pronunciados

➵ Estreitamente associado com à pobreza, desnutrição, aglomerações, falta de saneamento
básico, moradia precária e cuidados de saúde inadequados

Micobacteria
bacilo álcool ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios, o que
lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita
sua sobrevida nos macrófagos
Semelhantes as gram +.

Tuberculose 1
 São intracelular facultativa:

Cavernas pulmonares → destruição da parede pulmonar

Granulomas

Macrófagos

❈ Complexo M. tuberculosis – são 7:

• M. tuberculosis;
• M. africanum

• M. bovis – Bacilo de Calmette-Guérin (vacina BCG) → forma ganglionar e extrapulmonares

Mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados, áreas rurais
profissionais do campo

• M. pinnipedii;
• M. canetti;
• M. microti;
• M. capra.

💡 TB → Principal causa de morte em pct soro+ no mundo

💡 Paciente bacilífero → forma pulmonar ou laríngea com baciloscopia + →

transmissão por aerossóis → isolamento

Transmissão
❈ Via aérea: pessoa com TB pulmonar ou laríngea (caso fonte) elimina bacilos no ambiente por
exalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirros.

O risco de infecção depende de fatores exógenos:

Infectividade do caso-fonte

duração do contato

Tuberculose 2
 tipo de ambiente partilhado

❈ Pessoas com cultura de escarro - e as com TB exclusivamente extrapulmonar são desprovidas

de infectividade

Crianças com TB pulmonar geralmente tem baciloscopia -

Curso clinico e fisiopato da TB

Formas de TB Pulmonar/Miliar
⁕ TB Primária: ocorre logo após a infecção

Comum em cças e imunossuprimidos

Forma grave mas com baixa transmissão

⁕ TB Pós primária (secundária): reativação

Os bacilos podem permanecer latentes (ILTB) por mtos anos, até que ocorra a reativação

⁕ Reinfecção: nova exposição

Tuberculose 3
 OBS: Os sintomas (tosse persistente seca u produtiva, febre vespertina, sudorese e
emagrecimento podem ocorrer nas 3 apresentações.

💡 Em população de risco, toda e qlq tosse deve ser investigado TB (sem citério de
temporalidade específico)

Cuidar com pcts FR → pensar nos sintomas não clássicos ou qlq outra queixa

Sintomas
• Febre vespertina;
• Perda ponderal (sd consumptiva)
• Sudorese noturna;
• Escarro hemoptoico;

• Tosse seca ou produtiva, com ou sem sangue

→ Ausculta: geralmente tem crepitações em ápice ou terço médio (pelas maiores pressões de
O2 e a micobactérias são aeróbias)

Sintomas não clássico:

• Síndromes abdominais agudas (inflamatórias, obstrutivas e perfurativas);
•
Sinais neurológico focal; Amaurose;
•
Linfonodopatias; Hepatoesplenomegalia; Escrofuloderma;
• Lesão pustulosa;
Espondilodiscite; Implante peritoneal; Dor crônica;
• Uveíte; Síndrome confusional; Síndrome medular; Mielite transversa;
• Síndromes compressivas;
Febre de origem indeterminada;
• Osteomielite; Convulsão.

Diagnóstico

Tuberculose 4
 Pct com suspeita de TB na prática → Rx de tórax + prova de escarro de
BAAR (2 amostras) + cultura com TSA + TRM-TB

Sempre se solicita os 3 testes

TRM tem sensibilidade afetada por pct não bacilifero (30% de falso -)

Não não deve ser usado para dx nos casos de retratamento (reingresso após abandono e
recidivas)

Fluxograma

Baciloscopia + e TRM - → pensar em Micobactérias não tuberculosas ou nocárdia

Tuberculose 5
 No fluxograma do MS → iniciar tto para TB mas se atentar para as outras não
tuberculosas → avaliar a cultura

Acredite na TB apesar dos exames confirmatórios → posso ter tudo - e ainda ser positivo

Logo, posso iniciar tto por critério clínico-epidemiológico ou clínico-radiológicos → tem dx

confimatório após melhora clínica

Amostras recomendadas para realização do TRM-TB (pulmão, líquor e gânglios)

• Todas formas pulmonares: Escarro; Escarro induzido; Lavado broncoalveolar

• Na criança : lavado gástrico
• Outros tecidos: Líquor ou Gânglios linfáticos e outros tecidos

Achados radiológicos na TB
❈ Achados típicos

Atelectasias em ápices

Mais comum → cavernas com paredes espessadas

Vidro fosco perilesional (ao redor das cavernas)

Cavitações com paredes espessadas

TB Primária: foco primário (nódulo de Ghon); complexo de Ranke (nódulo de Ghon +

linfonodomegalias hilares)

Tuberculose 6
 ❈ Achados atípicos

Micronódulos em árvore em brotamento

Disseminação endobrônquica extensa

Consolidações broncogênicas e granulomas

TB miliar→ micronódulos difusos, bilateralmente (1a foto) → disseminação hematogênica

se estiver próxima a pleura

Geralmente rx sem cavernas

+ forma disseminada de TB (extrapulmonar)

TB Pleural
Dor pleurítica

Tuberculose 7
 Tosse seca

Febre vespertina

Astenia e perda ponderal

Diagnostico

Rx de tórax → derrame pleural

Análise do líquido pleural

Exsudato com predomínio de linfócitos

ADA aumentado

BARR e cultura de baixo rendimento

Cultura para TB por escarro → + em até 50% dos pcts

Bx de fragmento pleural
TB Ganglionar
Aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e
posterior, além da supraclavicular.
Diagnóstico

Aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar

BAAR, Cultura e TRM-TB

Bx → granuloma com necrose caseosa

Investigação HIV
Antes de iniciar tto → TR HIV → se + → encaminhar para SAE + iniciar tto TB e após iniciar
TARV

Tuberculose 8
 Tratamento da TB
Fase intensiva: 2 meses de RHZE, sempre (todas as formas) →
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol

Fase de manutenção: 4 meses de RH → rifampicina e isoniazida

TB óssea e MeningoTB estendemos até 10 meses

A depender do peso:

• < 35 kg → 2 cps • 35-50 kg → 3 cps;

• 50-70 kg → 4 cps; • > 70 kg → 5 cps.

Tuberculose 9
 *Em gestantes → associar piridoxina 50mg

Populações diferentes de bacilos (onde eles estão)

RI serve para todos

Quando internar?
• TB meningoencefálica;
• Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório;
• Estado geral que não permita tratamento ambulatorial;
• Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento
e/ou procedimento em unidade hospitalar;

• Situação de vulnerabilidade social:

→ Ausência de residência fixa;

→ Grupos com maior possibilidade de abandono de tratamento, especialmente em casos de

retratamento, falência ou mutirresistência;

Seguimento

Tuberculose 10
 Consultas

TDO → Tratamento diretamente observado 5x na semana

Se suspeita de resistência → solicitar cultura

Consulta mensal

Todo pct com TB + → fazer teste HIV

Baciloscopia de controle e avaliar adesão sempre

Rx de tórax apenas no dx, 2o mês e no 6o mês

Exames labs iniciais → dx e 1o mês → avaliar hepatotoxicidade (glicemia, função renal e

função hepática)>

EAs
Evitar uso de IBPs

Urina avermelhada → rifampicina

Neuropatia periférica, suor e febre

Lembrar da reposição de piridoxina (pela isoniazida)

Não se usa etambutol p cça pelo risco de neurite óptica

RIPE e hepatotoxicidade

Pct tem sintomas de EAs + Transaminases ≥ 3x a referencia →

Hepatotoxicidade

Tuberculose 11
 Pc sem sintomas mas transaminases > 5x a referencia →
Hepatotoxicidade

Pode acontecer geralmente 15 a 6 após inicio de RIPE, mas pode ter em qlq momento

→ Suspender RIPE
Drogas associadas a hepatotox

Piranzinamida > Isoniazida > Rifampicina

Qdo for reintroduzir, ir pela ordem contraria de hepatotox

RE → H → P

A partir de qnd posso reintroduzir

Aguardar normalização das transaminases (q elas caiam de 2 a 3x o limite superior

da normalidade) → max 4 semanas

Se não acontecer em até 4 semanas → Pct não vai tolerar RIPE → Capre/amicacina
+ E + Levofloxacino

Avaliação de contatos

Tuberculose 12
 TB Latente (ILTB)
Pcts assintomáticos, não transmitem a doença

Maior risco de adoecimento nos primeiros 2 anos após a primoinfecção

PT ≥ 5mm

Bacilos intramacrofagicos viáveis (dentro dos macrófagos a TB nao prolifera mas pode existir
em viabilidade) → condição imunossupressora → reativação da TB
Risco de reativar

HIV +

Usuários de anti-TNF

Corticoesteróides (> 15 mg de pred, em mais de 30 dias)

Contactantes domiciliares (mesmo sem imunossupressão, pela alta carga de bacilos que
estão expostas

Como investigar?
• IGRA e PPD: indicam apenas o contato prévio;

PPD
Valores de corte:

Tuberculose 13
 ❈ Contactante domiciliar
→ se ≥ 5 mm: tratar
→ se < 5 mm, repetir o teste em 6 a 8 semanas. Para ser positivo, é preciso aumentar 10 mm
em relação ao primeiro teste PPD.

Tratar sem prova tuberculínica ou igra. Quem?

➵ PVHIV que sejam contactantes domiciliares de bacilífero → Única situação em que
retratamos ILTB, mesmo se já tiver tratado previamente ou tido TB doença tratada.
➵ PVHIV com CD4 ≤ 350 células
➵ PVHIV com rx tórax com cicatriz radiológica de TB

Possíveis alterações do PPD (até 20% dos pcts podem sem falso-)
➵ Falso-positivos: vacinação BCG recente; infecção por micobactéria não tuberculosa.
➵ Falso-negativos: tuberculose grave ou disseminada; imunodepressão avançada (AIDS,
uso de corticosteróides, outros imunossupressores e quimioterápicos); neoplasias,
especialmente as de cabeça e pescoço e as doenças linfoproliferativas; desnutrição, diabetes
mellitus, insuficiência renal e outras condições metabólicas; idosos (> 65 anos) → FAZER
IGRA

IGRA
Mede produção de IFN mediante estimulação com antígenos de TB; células anteriormente
sensibilizadas com os antígenos da tuberculose produzem altos níveis de interferon-gama.
• Preferível em situação de imunossupressão.
Se positivo → tto independe do PPD

TTO TB Latente
Rifapentina + Isoniazida semanal, por 12 a 15 semanas

Tuberculose 14
 CI na gestação

Abandono: perda de 3 doses consecutivas

Outras opções

Isoniazida semanas por 9 meses

Rifampicina diária por 4 a 6 meses

ILTB - situações especiais

Gestantes → tto após parto

Gestante HIV+ → tto após 3o mês de gestação

Tuberculose 15