Disciplina: Psicologia da

TERAPIA COGNITIVO Personalidade

COMPORTAMENTAL - TCC Profa. Carla Cruz
Aaron Temkin Beck
Tríade Cognitiva
• Psiquiatra;
• Formação Psicanalítica;
• Pesquisas com pacientes deprimidos.

crenças e estratégias
comportamentais que
caracterizam um transtorno
específico
O terapeuta Cognitivo Comportamental

O terapeuta procura produzir de

várias formas uma mudança
cognitiva - modificação no
pensamento e no sistema de
crenças do paciente - para
produzir uma mudança
emocional e comportamental
duradoura.
OQUE DIZEM AS PESQUISAS?

Até o momento, mais de 500 estudos

científicos demonstraram a eficácia da
terapia cognitivo-comportamental para uma
ampla gama de transtornos psiquiátricos,
problemas psicológicos e problemas
médicos com componentes psicológicos.
[Link].
COMO FOI DESENVOLVIDA ATERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE BECK?

No fim da década de 1950 e início da década de 1960, o Dr. Beck decidiu testar o conceito
psicanalítico de que a depressão é resultante de hostilidade voltada con- tra si mesmo. Investigou
os sonhos dos pacientes deprimidos, os quais, segundo sua previsão, manifestariam mais temas
de hostilidade do que os sonhos dos controles normais. Para sua surpresa, acabou descobrindo
que os sonhos dos pacientes depri- midos continham menos temas de hostilidade e muito mais
temas relacionados a fracasso, privação e perda. Ele identificou que esses temas eram similares
ao pensa- mento dos seus pacientes quando estavam acordados. Os resultados de outros estu-
dos conduzidos por Beck levaram-no a acreditar que uma ideia psicanalítica - que os pacientes
deprimidos têm necessidade de sofrer - poderia ser incorreta (Beck, 1967). Naquele ponto, era
quase como se uma imensa fileira de dominós começasse a cair. Se esses conceitos
psicanalíticos não fossem válidos, como é que a depressão poderia ser entendida, então?
COMO FOI DESENVOLVIDA ATERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE BECK?

Enquanto o Dr. Beck ouvia seus pacientes no divã, percebia que eles ocasional- mente
relatavam duas vertentes de pensamento: uma vertente de livre associação e outra de
pensamentos rápidos de qualificações sobre si mesmos. Uma mulher, por exemplo,
detalhava suas façanhas sexuais. A seguir, relatava sentir-se ansiosa. O Dr. Beck fez uma
interpretação: ''Você achou que eu estava lhe criticando''. A paciente discordou: ''Não, eu
estava com medo de estar chateando você': Ao questionar seus outros pacientes
deprimidos, o Dr. Beck percebeu que todos eles tinham pensamen- tos ''automáticos''
negativos como esses e que essa segunda vertente de pensamentos estava intimamente
ligada às suas emoções. Começou, então, a ajudar seus pacientes a identificar, avaliar e
responder ao seu pensamento irrealista e desadaptativo. Quan- do fez isso, eles melhoraram
rapidamente.
COMO FOI DESENVOLVIDA ATERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE BECK?

O Dr. Beck começou, então, a ensinar seus residentes psiquiátricos na Universi- ty of

Pennsylvania a usar essa forma de tratamento. Também eles descobriram que seus
pacientes respondiam bem. O residente-chefe, médico psiquiatra A. John Rush, atualmente
grande autoridade no campo da depressão, discutiu a possibilidade de conduzir uma
pesquisa científica com o Dr. Beck. Eles concordaram que tal estudo era necessário para
demonstrar aos outros a eficácia da terapia cognitiva. O ensaio clínico controlado
randomizado que foi conduzido por eles com pacientes deprimi- dos, publicado em 1977,
constatou que a terapia cognitiva era tão efetiva quanto a imipramina, um antidepressivo
comum. Este foi um estudo surpreendente. Foi uma das primeiras vezes em que uma terapia
da palavra havia sido comparada a uma me- dicação. Beck, Rush, Shaw e Emery (1979)
publicaram o primeiro manual de terapia cognitiva dois anos depois.
COMO FOI DESENVOLVIDA ATERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE BECK?

Os componentes importantes da
psicoterapia cognitivo-comportamental
para depressão incluem foco na ajuda aos
pacientes para solucionarem problemas,
tornarem-se comportalmente ativados e
identificarem, avaliarem e responderem
ao seu pensamento depressivo,
especialmente pensamentos negativos
sobre si mesmos, seu mundo e seu futuro.
 Características da TCC

Breve

Abordagem estruturada

Orientada para o presente

Direcionada a resolver os problemas atuais

QUAIS OS PRINCÍPIOS BÁSICOS DO
TRATAMENTO?

"Sally" era uma moça solteira de 18 anos quando procurou tratamento comigo
durante seu segundo semestre na universidade. Vinha se sentindo deprimida e
ansiosa nos últimos quatro meses e estava tendo dificuldades com suas atividades
diárias. Ela preenchia os critérios de um episódio de transtorno depressivo maior
moderado, de acordo com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos men-
tais, quarta edição, texto revisado (DSM-IV-R; American Psychiatric Association,
2000). Judith S. Beck
Princípio no 1. A terapia cognitivo-comportamental está
baseada em uma formulação em desenvolvimento contínuo
dos problemas dos pacientes e em uma conceituação
individual de cada paciente em termos cognitivos.
Considero as dificuldades de Sally a partir de três estruturas. Desde o início, identifico seu
pensamento atual que contribui para seus sentimentos de tristeza (''Eu sou um fracasso, eu não
consigo fazer nada direito, eu nunca vou ser feliz'') e seus comportamentos problemá- ticos
(isolando-se, passando muito tempo improdutivo em seu quarto, evitando pedir ajuda). Esses
comportamentos problemáticos se originam no e, por sua vez, reforçam o pensamento
disfuncional de Sally. Em segundo lugar, identifico fatores precipitantes que influenciaram as
percepções de Sally no começo da sua depressão (p. ex., es- tar longe de casa pela primeira vez e
sua dificuldade nos estudos contribuíram para a crença de que era incompetente). Em terceiro
lugar, levanto hipóteses a respeito dos eventos-chave do desenvolvimento e os padrões
constantes de interpretação desses eventos que podem tê-la predisposto à depressão (p. ex.,
Sally tem uma antiga ten- dência a atribuir à sorte os seus pontos fortes e conquistas, porém
encara seus pontos fracos como um reflexo do seu verdadeiro ''eu'').
Princípio no 1. A terapia cognitivo-comportamental está
baseada em uma formulação em desenvolvimento contínuo
dos problemas dos pacientes e em uma conceituação
individual de cada paciente em termos cognitivos.
Baseio minha conceituação de Sally na formulação cognitiva da depressão e nos
dados que ela fornece durante a sessão de avaliação. Continuo a aprimorar essa
con- ceituação a cada sessão, à medida que vou obtendo mais dados. Em
momentos estratégicos, compartilho a conceituação com Sally para me assegurar
de que isso lhe ''soa verdadeiro': Além do mais, durante a terapia, ajudo Sally a
examinar sua experiência por meio do modelo cognitivo. Ela aprende, por exemplo,
a identificar os pensamentos associados ao seu afeto ansioso e a avaliar e formular
respostas mais adaptativas ao seu pensamento. Fazer isso melhora a forma como
se sente e geralmente faz ela se comportar de um modo mais funcional.
Princípio no 2. A terapia cognitivo-
comportamental requer uma aliança terapêutica
sólida.

Sally, assim como muitos pacientes com depressão não complicada e transtornos de
ansiedade, tem um pouco de dificuldade em confiar e trabalhar comigo. Eu me esforço para
demonstrar todos os ingredientes básicos necessários em uma situação de
aconselhamento: afeto, empatia, atenção, interesse genuíno e competência. Demonstro
meu interesse por Sally fazendo comentários empáticos, ouvindo atenta e cuidadosamente
e resumindo de forma adequada seus pensamentos e sentimentos. Assinalo seus sucessos,
sejam eles pequenos ou maiores, e mantenho um ponto de vista realisticamente otimista e
bem-humorado. Também peço a Sally umfeedback no fim de cada sessão para me certificar
de que ela se sente compreendida e positiva em relação à sessão.
Princípio no 3. A terapia cognitivo-
comportamental enfatiza a colaboração e a
participação ativa.

Eu encorajo Sally a encarar a terapia como um trabalho em equi- pe; juntas nós
decidimos o que trabalhar em cada sessão, a frequência com que de- vemos nos
encontrar e o que ela pode fazer entre as sessões como exercício da terapia.
Inicialmente sou mais ativa, sugerindo uma direção para as sessões e resumindo o
que discutimos durante uma sessão. A medida que Sally vai ficando menos depri-
mida e mais familiarizada com o tratamento, eu a encorajo a se tornar cada vez
mais ativa na sessão: decidindo sobre quais problemas falar, identificando as
distorções no seu pensamento, resumindo pontos importantes e planejando a
prescrição dos exer- cícios a serem realizados em casa.
Princípio no 4. A terapia cognitivo-
comportamental é orientada para os objetivos
e focada nos problemas.
Em nossa primeira sessão, peço a Sally para enume- rar seus problemas e estabelecer objetivos
específicos, de modo que ela e eu compar- tilhemos o entendimento de para onde estamos nos
dirigindo. Por exemplo, Sally menciona na sessão de avaliação que se sente isolada. Com a
minha orientação, ela define um objetivo em termos comportamentais: começar novas amizades
e passar mais tempo com os amigos atuais. Posteriormente, ao discutirmos como melhorar sua
rotina diária, ajudo-a a avaliar e responder aos pensamentos que interferem em seu objetivo, tais
como: Os meus amigos não vão querer sair comigo. Eu estou muito cansada para sair com eles.
Primeiramente, ajudo Sally a avaliar a validade dos seus pensamentos por meio de um exame das
evidências. Então Sally se dispõe ates- tar seus pensamentos mais diretamente por meio de
experimentos comportamentais em que toma a iniciativa de fazer planos com os amigos. Depois
de re- conhecer e corrigir a distorção em seu pensamento, Sally consegue se beneficiar com a
solução objetiva e direta do problema para reduzir seu isolamento.
Princípio no 5. A terapia cognitivo-
comportamental enfatiza inicialmente o
presente.
A terapia começa por um exame dos seus problemas no aqui e agora, independentemente do diagnóstico.
A atenção se volta para o passado em duas circunstâncias. A primeira, quando o paciente expressa uma
forte preferência por fazer assim e quando não fazer isso possa colocar em perigo a aliança terapêutica. A
segunda, quando os pacientes ficam ''emperrados'' no seu pensamento disfuncional, quando um
entendimento das raízes infantis de suas crenças poderá ajudar a modificar suas ideias rígidas. (''Bem,
não é de admirar que você ainda acredite que é incompetente. Você consegue perceber que qualquer
criança - que tivesse tido as mesmas experiências que você - cresceria se achando incompetente, e
mesmo assim isso poderia não ser verdadeiro, ou certamente não completamente verdadeiro?'')
Por exemplo, volto-me brevemente para o passado na metade do tratamento a fim de ajudar Sally a
identificar um conjunto de crenças que aprendeu quando crian- ça: ''Se eu tiver grandes conquistas, isso
significa que eu tenho valor. Se eu não tiver grandes conquistas, isso significa que eu sou um fracasso': Eu
a auxilio a avaliar a va- lidade dessas crenças, tanto no passado quanto no presente. Fazer isso leva Sally,
em parte, a desenvolver crenças mais funcionais e mais razoáveis. Se ela tivesse um trans- torno da
personalidade, eu teria passado proporcionalmente mais tempo discutindo a história do seu
desenvolvimento e a origem na infância das crenças e os comporta- mentos de enfrentamento.
Princípio no 6. A terapia cognitivo-comportamental é
educativa, tem como objetivo ensinar o paciente a ser seu
próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída.

Em nossa primeira sessão, educo Sally quanto à natureza e ao curso do seu

transtorno, sobre o processo da terapia cognitivo-comportamental e sobre o mode-
lo cognitivo (i. e., como seus pensamentos influenciam suas emoções e comporta-
mento). Eu não só ajudo Sally a definir objetivos, identificar e avaliar pensamentos e
crenças e a planejar a mudança comportamental, mas também a ensino como
fazer. A cada sessão faço com que ela leve para casa algumas anotações sobre a
terapia - ideias importantes que aprendeu - para que possa se beneficiar desse novo
entendi- mento nas semanas seguintes e depois que terminar o tratamento.
Princípio no 7. A terapia cognitivo-
comportamental visa ser limitada no tempo.

Muitos pacientes com depressão e transtornos de ansiedade são tratados em um

espaço de 6 a 14 sessões. Os objetivos do terapeuta são promover o alívio dos
sinto- mas, facilitar a remissão do transtorno, ajudar o paciente a resolver seus
problemas mais urgentes e ensinar habilidades para evitar a recaída. Sally,
inicialmente, tem sessões semanais. (Se sua depressão fosse mais grave ou ela
tivesse risco de suicídio, eu teria marcado sessões mais frequentes.) Após dois
meses, decidimos colaborati- vamente experimentar sessões quinzenais e depois
sessões mensais. Mesmo após o término, planejamos sessões periódicas de
''reforço'' a cada três meses por um ano.
Princípio no 8. As sessões de terapia
cognitivo-comportamental são estruturadas.

Independentemente do diagnóstico ou do estágio do tratamento, seguir uma

determinada estrutura em cada sessão maximiza a eficiência e a eficácia. Essa
estrutura inclui uma parte introdutória (fazer uma verificação do humor, examinar
rapi- damente a semana, definir colaborativamente uma pauta para a sessão), uma
parte intermediária (examinar o exercício de casa, discutir os problemas da pauta,
definir um novo exercício de casa, fazer resumos) e uma parte final (eliciar um
feedback). Seguir esse formato faz o processo da terapia ser mais compreensível
para os pacientes e aumenta a probabilidade de eles serem capazes de fazer a
autoterapia após o término.
Princípio no 9. A terapia cognitivo-comportamental ensina
os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus
pensamentos e crenças disfuncionais.

Os pacientes podem ter dúzias ou até mesmo centenas de pensamentos automáticos por dia que
afetam seu humor, comportamento e/ou fisiologia (a última é especialmente pertinente para a
ansiedade). O terapeuta ajuda o paciente a identificar as principais cognições e a adotar
perspectivas mais realistas e adaptativas, o que leva o pacien- te a se sentir melhor
emocionalmente, se comportar com mais funcionalidade e/ou diminuir sua excitação
psicológica. O terapeuta também cria experiências, chamadas experimentos comportamentais,
para que o paciente teste diretamente seu pensamen- to (p. ex., ''Basta olhar para a imagem de
uma aranha e eu vou ficar tão ansioso que não vou conseguir pensar''). Dessa forma, o terapeuta
se engaja no empirismo colaborativo. O terapeuta, em geral, não sabe antecipadamente até que
ponto o pensamento automático de um paciente é válido ou inválido, mas juntos eles testam
esse pensa- mento para desenvolver respostas mais úteis e adequadas.
Princípio no 9. A terapia cognitivo-comportamental ensina
os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus
pensamentos e crenças disfuncionais.

Quando Sally estava bem deprimida, tinha muitos pensamentos automáticos durante o dia,
alguns dos quais ela relatava espontaneamente e outros que eu investigava (perguntando-lhe o
que estava passando pela sua mente quando se sentiu perturbada ou agiu de uma maneira
disfuncional). Com frequência, descobríamos pensamentos automáticos importantes enquanto
estávamos discutindo um dos problemas específicos de Sally, e juntas investigávamos sua
validade e utilidade. Eu lhe pedia que resumisse seus novos pontos de vista, e nós os
registrávamos por escrito de modo que ela pudesse ler essas respostas adaptativas durante a
semana para se preparar para esses ou outros pensamentos semelhantes. Eu não a encorajava a
adotar sem crítica um ponto de vista mais positivo, nem questionava a validade dos seus
pensamentos automáticos ou tentava convencê-la de que seu pensamento era irrealisticamente
pessimista. Em vez disso, nós nos envolvíamos em uma exploração colaborativa das evidências.
 Princípio no 1O. A terapia cognitivo-
comportamental usa uma variedade de técnicas
para mudar o pensamento, o humor e o
comportamento.
Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. No entanto, a terapia varia
consideravelmente de acordo com cada paciente, com a natureza das suas dificuldades e seu
momento de vida, assim como seu nível intelectual e de desenvolvimento, seu gênero e origem
cultural. O tratamento também varia dependendo dos objetivos do paciente, da sua capacidade
para desenvolver um vínculo terapêutico consistente, da sua motivação para mudar, sua
experiência prévia com terapia e suas preferências de tratamento, entre outros fatores.
A ênfase no tratamento também depende do(s) transtorno(s) específico(s) do paciente. A terapia
cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico envolve o teste das falsas interpretações
catastróficas do paciente (geralmente predições errôneas de ameaça à vida ou à sanidade) de
sensações corporais ou mentais (Clark, 1989). A anorexia requer uma modificação de crenças
sobre valor pessoal e controle (Garner e Bemis, 1985). O tratamento do abuso de substância tem
seu foco nas crenças negativas sobre si e na facilitação ou concordância com algumas crenças que
justificam o abuso de substância (Back, Wright, Newman e Liese, 1993).
 ESTUDO DE CASO: Impactos a cerca da
hospitalização
FATORES COGNITIVOS
FATORES
• Crenças, atitudes e COMPORTAMENTAIS
suposições irrealistas; FATORES FÍSICOS
• Falta de estratégia de
• Distorções cognitivas, • Condição física
enfrentamento;
como a Catastrofização; debititada.
• Falta de apoio social;
• Recordações e percepções
• Incapacidade de pedir
tendenciosas;
ajuda.
• Tríade Cognitiva;
• Falta de informação.
 Objetivo

Apresentar estratégias e técnicas para intervir em

situações de crise do paciente hospitalizado,
considerando essa vivência desencadeadora de
sentimentos de medo, impotência, dúvidas e incerteza,
levando a ansiedade e depressão.
 Metodologia

Intervenção feita através de técnicas da Terapia

Cognitivo comportamental, no caso de uma
paciente com resistência à realizar exame de
colonoscopia em um hospital geral.
 Câncer de Intestino
Segundo INCA (2014), o câncer de intestino abrange
os tumores que se iniciam na parte do intestino
grosso chamada cólon e no reto (final do intestino,
imediatamente antes do ânus) e ânus. Também é
conhecido como câncer de cólon.

É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser

detectado precocemente, quando ainda não se
espalhou para outros órgãos.
 Estudo de caso Clínico
Paciente, sexo feminino, 65 anos, diagnosticada com câncer
de mama (há 1 ano), foi internada novamente para
investigação de diarréia. Paciente apresentada apática,
ansiosa, recusando a realizar o exame de colonoscopia.
Durante avaliação psicológica observou-se pensamento
disfuncional com relação ao procedimento, acreditando que
caso realizasse o exame receberia o diagnóstico de câncer
intestinal, assim como havia acontecido com sua filha há um
ano.
 Impactos a cerca do diagnóstico
Independente da razão médica pela qual uma pessoa
é hospitalizada, passará por experiências de incertezas
e apreensão, deixando vulneráveis o paciente e sua
família.

Os impactos emocionais mais comuns no diagnóstico

são: perda do controle sobre a vida, mudanças de
autoimagem, medo da dependência, abandono,
isolamento e morte.
 É um processo psicoterapêutico que tem
como objetivo ensinar os pacientes a
Reestruturação modificar pensamentos disfuncionais,
Cognitiva distorções cognitivas e crenças limitantes,
por pensamentos e crenças mais
adaptativas, realistas e funcionais.

• Pacientes tem que considerar tais pensamentos como hipóteses e

não como fatos.
Ex.: “ Pra que fazer exame?
Agora é só esperar o inevitável.”
Psicoeducação

Informar ao paciente dados sobre seu diagnóstico,

etiologia, evolução da doença, tratamento indicado e
prognóstico.
Flexibilização
Cognitiva

Modificação de erros Cognitivos. Cria-se

pensamentos alternativos mais adaptativos para
substituir os pensamentos que causam sofrimento
ao paciente;
Dessensibilização
Sistemática

Expor o indivíduo a estímulos ansiosos,

hierarquicamente definidos.
Relaxamento

Nos prepara para lidar com situações que

geralmente são causadoras de stress e ansiedade e
auxilia no controle da dor.
Ressignificação

Método utilizado para fazer com que as pessoas

possam atribuir novo significado a acontecimentos
através da mudança de visão de mundo, se
tornando mais adaptável a esse meio.
 RESUMINDO
Partindo do pressuposto de que as crenças do paciente acerca
da doença podem influenciar as cognições ativadas bem como
as emoções decorrentes do diagnóstico, considera-se que as
cognições possuem um papel importante tanto na melhora do
estado emocional quanto na qualidade de vida. Um trabalho
baseado na ressignificação das cognições pode ajudar o
paciente a adaptar o tratamento a sua vida bem como adaptar a
visão de si próprio a esta nova situação, além de facilitar a
aderência ao tratamento, prevenir comportamentos de risco a
saúde, dentre outros.