MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE

SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

PORTARIA CONJUNTA Nº 10, DE 06 DE SETEMBRO DE 2019.

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase.

O SECRETÁRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE e o SECRETÁRIO DE CIÊNCIA,

TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre a psoríase no Brasil e diretrizes

nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;
Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resultado de consenso técnico-
científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação;
Considerando o Registro de Deliberação no 461/2019 e o Relatório de Recomendação no 470 – Agosto
de 2019 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a atualização da busca e
avaliação da literatura; e
Considerando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde
(DGITS/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS) e
do Departamento de Atenção Especializada e Temática (DAET/SAES/MS), resolvem:

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Psoríase.

Parágrafo único. O Protocolo objeto, deste artigo, que contém o conceito geral da psoríase, critérios de
diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação,
disponível no sítio [Link] é de caráter nacional e deve ser utilizado
pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial,
autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e
efeitos colaterais relacionados ao uso de procedimento ou medicamento preconizados para o tratamento da
psoríase.

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações,
deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento
dos indivíduos com essa doença em todas as etapas descritas na Portaria, disponível no sítio citado no parágrafo
único do art. 1º.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 5º Fica revogada a Portaria no 1.229/SAS/MS, de 05 de novembro de 2013, publicada no Diário

Oficial da União nº 216, de 06 de novembro de 2013, seção 1, página 52.

FRANCISCO DE ASSIS FIGUEIREDO

DENIZAR VIANNA

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 ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

PSORÍASE

1 INTRODUÇÃO
A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória crônica, não contagiosa, que apresenta predominantemente
manifestações cutâneas, ungueais e articulares. Costuma ter características clínicas variáveis e um curso
recidivante. Acomete cerca de 2% da população mundial (1, 2), com sua prevalência variando muito no mundo
(3). No Brasil, os dados disponíveis do Censo Dermatológico da Sociedade Brasileira de Dermatologia, mostram
que o diagnóstico de psoríase foi verificado em 1.349 de um total de 54.519 pessoas que consultaram
dermatologistas em estabelecimentos públicos e privados, totalizando 2,5% dessa amostra. Estudo mais recente,
realizado por consulta telefônica, mostrou uma prevalência de 1,31% de uma amostra de 8947 pessoas em 3002
residências pesquisadas (4).
Pode ser uma doença incapacitante tanto pelas lesões cutâneas - fator que dificulta a inserção social - quanto
pela presença da forma articular que configura a artrite psoríaca (5, 6). Sua fisiopatologia não está completamente
elucidada, sendo classificada como doença autoimune. O papel de mecanismos imunes é documentado pela
presença de linfócitos T ativados e macrófagos, bem como pela boa resposta a terapias imunossupressoras. A
presença de mediadores inflamatórios como citocinas, fator de necrose tumoral alfa, interferona gama, endotelina-
1, eicosanoides, entre outros também foi verificada (7).
A predisposição genética é um fator relevante na psoríase. A herança é poligênica com risco de cerca de 10
vezes maior para parentes de primeiro grau. Os marcadores identificados até o momento estão associados aos
antígenos leucocitários HLA Cw6, B13, Bw57, DR7 e B27. No entanto, muitos outros genes e polimorfismos têm
sido estudados (8, 9). A doença leva a aumento na morbidade, influenciando negativamente a qualidade de vida
dos pacientes afetados e ocasiona significativo impacto socioeconômico para o sistema de saúde (10).
A psoríase caracteriza-se pelo surgimento de placas eritemato-escamosas, de dimensões variadas, com
bordas bem delimitadas e graus variáveis de acúmulo de escamas. As escamas são branco-prateadas, secas e
aderidas e deixam pontilhado sanguinolento ao serem removidas (11, 12). As lesões na forma de placas (psoríase
vulgar) são simétricas e localizam-se preferencialmente nas superfícies extensoras dos joelhos, cotovelos, couro
cabeludo e região lombossacra. Entretanto, todo o tegumento pode ser acometido (13). A psoríase pode ocorrer
em qualquer idade. Geralmente tem início entre a terceira e quarta décadas de vida (2, 5, 14), mas alguns estudos
descrevem ocorrência bimodal com picos até os 20 anos e após os 50 anos (15). A distribuição entre os sexos é
semelhante (14, 16).
As formas clínicas da psoríase têm características peculiares, mas podem ser sobrepostas e estar ou não
associadas à artrite psoríaca (16): crônica em placas (ou vulgar), em gotas (gutatta), pustulosa (subdividida em
difusa de Von Zumbusch, pustulose palmoplantar e acropustulose), eritrodérmica, invertida (flexora) e ungueal.
A psoríase crônica em placas é a apresentação mais frequente (75%-90%), sendo a descamação o principal
sinal relatado (92%) (13, 17). Cerca de 80% dos casos são considerados leves a moderados e melhoram com
tratamento tópico (11, 18); os casos considerados graves correspondem a 20%-30% e frequentemente necessitam
2
de terapêutica sistêmica. O curso da psoríase é recidivante, e os fatores desencadeantes podem ser o clima frio,
infecções (estreptococo, HIV), estresse e fármacos (bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da
enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, interferona alfa, corticosteroides sistêmicos e anti-inflamatórios
não esteroides), entre outros (11, 19).
Há uma série de comorbidades associadas a psoríase, entre elas alcoolismo, depressão, obesidade, diabete
melito, hipertensão arterial, síndrome plurimetabólica, colite e artrite reumatoide (20-23). Além disso, pacientes
com psoríase possuem um risco aumentado, embora pequeno, para o desenvolvimento de câncer, principalmente
câncer de pele não melanoma, linfoma e câncer de pulmão (24-26). Foi observado que pacientes com psoríase
extensa têm mais comorbidades e recebem em média mais medicamentos do que pacientes internados por outras
causas (27). Esses dados indiretos sugerem que não está limitada à pele e que, por ser uma doença crônica
imunomediada, o aumento na morbimortalidade associado à psoríase possa ser explicado por um mecanismo
inflamatório multissistêmico (28).
Já a artrite psoríaca é uma artropatia inflamatória com padrão proliferativo que geralmente se apresenta
com fator reumatoide negativo e acompanha a psoríase cutânea (29). Sua prevalência na população estadunidense
varia de 0,1%-0,25%. Cerca de 20%-30% dos pacientes com psoríase irão desenvolver artrite psoríaca, mas não
há como prever esses casos (30). Cerca de 84% dos pacientes com artrite psoríaca desenvolvem lesões cutâneas
em média 12 anos antes da artrite (31). A artrite psoríaca tem tratamento distinto da psoríase, sendo tema de
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específico.

Suscetibilidade genética
O padrão de herança da psoríase é poligênico. A probabilidade de desenvolver psoríase é maior em
familiares de primeiro grau de pacientes com a doença: o risco é de 20% se um genitor é afetado e de 75% se
ambos os genitores são afetados. Se um gêmeo homozigótico é afetado, há um risco de 55% do outro gêmeo
também desenvolver psoríase (8, 32). As formas não pustulosas de psoríase têm sido classificadas em dois tipos:
a psoríase tipo 1, de início precoce (antes dos 40 anos), com história familiar positiva e associação com HLA Cw6
e HLA DR7; e a tipo 2, de início tardio (após os 40 anos), com história familiar negativa e sem associação marcante
com HLA (15).
O PSORS1 no complexo de histocompatibilidade maior (MHC) do cromossomo 6 (6p21) é, entre os 19
possíveis candidatos, o único lócus de suscetibilidade à doença confirmado por estudos independentes (9, 32). É
importante salientar que alguns genes relacionados a psoríase também se associam a outras doenças autoimunes,
como artrite reumatoide, colite e diabete melito (33, 34).

Fisiopatologia
Até a década de 1970, acreditava-se que a doença era causada pelo aumento da proliferação e pela
diferenciação alterada dos queratinócitos. A base dessa proposição eram os achados histopatológicos das lesões
(35, 36), que são hiperqueratose com paraqueratose e acantose epitelial associados à infiltração de células
inflamatórias na derme e epiderme, e alongamento das papilas dérmicas com dilatação dos capilares (10).
Entre os anos 1980 e 1990, foi postulado que células T ativadas estavam envolvidas de maneira dominante
na iniciação e manutenção da psoríase. Essa hipótese foi fundamentada na observação de respostas positivas a

3
terapias que combatem células T, desenvolvimento da doença em pacientes transplantados com medula de
doadores com psoríase e evidências de testes in vitro com transplante de pele em cobaias (7).
Outros mediadores têm sido ligados à psoríase: T-helper-17 e células T regulatórias, macrófagos, células
dendríticas (CD), sinal de transdução de queratinócitos, novas citocinas incluindo as interleucinas (IL) 22, IL 23 e
IL 20. Tal fato leva a crer que sua patogênese se dá por estágios e, em cada um deles, diferentes tipos de células
desempenham papel dominante. De acordo com esse modelo, o início da doença é similar a uma reação imune,
que é composta por três fases: sensibilização, silenciosa e efetora (7). Durante a fase de sensibilização, as CD
apresentam antígenos que induzem à formação de células Th17 e T1 que futuramente terminarão por causar
infiltração da pele. A seguir, tem início a fase silenciosa com duração variável. A partir daí, pode ou não se
desenvolver-se a fase efetora, caracterizada por infiltração cutânea de células imunológicas, ativação de células
imunes cutâneas e resposta queratinocítica. Após um tratamento de sucesso, a fase efetora se transpõe a uma fase
silenciosa e, após um período variável, tem início uma nova fase efetora que representa a recidiva clínica (7).

Impacto na qualidade de vida

A psoríase tem importante impacto na qualidade de vida dos pacientes. Há evidências de que o prejuízo
físico e mental é comparável ou maior do que o experimentado por pacientes de outras doenças crônicas, como
câncer, artrite, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabete melito e depressão (10). A psoríase é associada
a um risco elevado de comorbidades psiquiátricas como ansiedade, depressão e ideações suicidas, e os pacientes
adotam mais frequentemente esquiva, fuga e autocontrole, quando comparados aos pacientes com outras
dermatoses crônicas (6, 37). O prejuízo na qualidade de vida pode ser importante mesmo em pacientes com áreas
pequenas de acometimento (por exemplo, palmas e plantas) (38). O impacto na vida sexual dos pacientes pode
chegar a 71% dos casos (39). As comorbidades psiquiátricas podem piorar o curso da psoríase, e o tratamento da
depressão pode trazer benefícios clínicos no controle da psoríase. Dessa forma, terapias de suporte, como a
psicoterapia tornam-se importantes para o controle da doença (40, 41).

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento
especializado dá à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos
casos.
Este Protocolo visa a estabelecer os critérios diagnósticos e terapêuticos da Psoríase. A metodologia de
busca e avaliação das evidências estão detalhadas no Apêndice 1.

2 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-

10)
 L40.0 Psoríase vulgar
 L40.1 Psoríase pustulosa generalizada
 L40.4 Psoríase gutata
 L40.8 Outras formas de psoríase

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3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da psoríase é baseado na apresentação clínica, necessitando eventualmente de biópsia de pele
para confirmação em casos atípicos ou de dúvida diagnóstica.
O diagnóstico diferencial clínico deve ser realizado com eczemas, micoses, lúpus cutâneo, líquen plano,
micose fungoide, parapsoríase em placas, pitiríase rubra pilar, pitiríase rósea, doença de Bowen e sífilis secundária
(42).
No início da formação da placa psoríaca, há edema dérmico, ectasia de vasos da papila dérmica e infiltrado
perivascular composto de células T, CD8, monócitos e macrófagos. Posteriormente, a densidade do infiltrado
celular aumenta e células CD8 positivas e granulócitos neutrofílicos são encontrados na epiderme, formando os
microabcessos de Munro, característicos da psoríase (43, 44).
Outras alterações relevantes são observadas na epiderme: acantose (aumento do número de queratinócitos
e espessamento da camada espinhosa), perda da camada granular, paraceratose (disfunção do processo de
cornificação que mantém queratinócitos nucleados na camada córnea) e hiperceratose (espessamento da camada
córnea). Ao mesmo tempo, o aumento da quantidade e a dilatação de vasos no derma papilar permitem a maior
migração de células imunológicas aos locais afetados mantendo o ciclo da doença ativo (8, 33).
Um método que pode ser utilizado chama-se Avaliação Global pelo Médico (Physician Global Assessment-
PGA). Embora subjetivo, ele permite, de forma mais rápida e prática, avaliar resultados terapêuticos e graduar a
psoríase no estado basal a cada consulta médica (45). O paciente recebe um escore de 0-6, que corresponde à
gravidade das lesões. A legenda para tal está designada em:
Escore 6 - Psoríase grave;
Escore 5 - Psoríase moderada a grave;
Escore 4 - Psoríase moderada;
Escore 3 - Psoríase leve a moderada;
Escore 2 - Psoríase leve;
Escore 1 - Psoríase quase em remissão;
Escore 0 - Remissão completa.
Em relação à qualidade de vida, um importante método de avaliação é o Índice de Qualidade de Vida
Dermatológico (DLQI) - instrumento validado para uso no Brasil (Apêndice 2) (46). Trata-se de um questionário
de 10 itens que avalia o impacto de doenças dermatológicas na qualidade de vida dos pacientes em relação a
atividades de vida diária, lazer, trabalho, estudo, relações pessoais e tratamento. Cada item é pontuado de 0-3, e o
escore total varia de 0-30, sendo melhor a qualidade de vida quanto menor o escore. Uma redução de 5 pontos no
escore total tem demonstrado significância clínica como desfecho positivo de uma intervenção terapêutica (46).
A avaliação da extensão da psoríase pode ser realizada por meio de um instrumento chamado Psoriasis
Área and Severity Index (PASI). Trata-se de uma estimativa subjetiva calculada pelo avaliador. O corpo é
esquematicamente dividido em quatro regiões: membros inferiores, membros superiores, tronco e cabeça. Para
cada uma delas, são avaliados três parâmetros: eritema, infiltração e descamação (Quadro 1). A pontuação desses
fatores é multiplicada pela extensão da doença em cada região e, posteriormente, também pela porcentagem de
superfície corporal que aquela região representa. Ao final, os dados de cada região são somados podendo ter
resultados de 0-72 (grau máximo de doença) (Quadro 2). Esse instrumento permite estratificar a gravidade da
psoríase em leve (PASI igual ou inferior a 10) e moderada a grave (PASI superior a 10) e tem sido utilizado como

5
desfecho principal de estudos clínicos que avaliam eficácia de tratamentos para psoríase pela comparação dos
resultados obtidos antes, durante e após as intervenções (47, 48).
O índice mais frequentemente utilizado para documentar a efetividade de terapias individuais para psoríase
extensa é o PASI-75 que representa melhora superior a 75% do escore medido pelo PASI. O PASI é considerado
menos sensível em pacientes com acometimento de menos de 10% da superfície corporal e é subutilizado na
prática clínica por sua complexidade (49), porém é o desfecho de escolha dos estudos mais relevantes.

Quadro 1 - Índice de Gravidade e Extensão das Lesões Psoríacas Utilizadas para Cálculo do PASI (adaptado de
Feldman SR e Krueger GG) (50)

ÍNDICE DE GRAVIDADE (IG)

EXTENSÃO
(Soma dos escores de eritema, infiltração e descamação.)
0 (ausente)
1 (abaixo de 10%) Eritema Infiltração Descamação
2 (10%-30%) 0 (ausente) 0 (ausente) 0 (ausente)
3 (30%-50%) 1 (leve) 1 (leve) 1 (leve)
4 (50%-70%) 2 (moderado) 2 (moderado) 2 (moderado)
5 (70%-90%) 3 (intenso) 3 (intenso) 3 (intenso)
6 (acima de 90%) 4 (muito intenso) 4 (muito intenso) 4 (muito intenso)

Quadro 2 - Cálculo do Psoriasis Area and Severity Index (PASI) (adaptado de Feldman SR e Krueger GG) (50)
Região PSC* Extensão Índice de gravidade Índice de PASI da região
** ** [PSC] x [E] x [IG]
[E] [IG]
Cabeça 0,1
Tronco 0,2
Membros superiores 0,3
Membros inferiores 0,4
PASI TOTAL (soma dos PASI das regiões)
*Porcentagem da superfície corporal (0,1 = 10%; 0,2 = 20%; 0,3 = 30%; 0,4 = 40%)
** Baseado no Quadro 1.

4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (51)

Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de psoríase cutânea tegumentar leve com
qualquer forma de apresentação clínica definida por um dos seguintes critérios:
 escore PASI igual ou inferior a 10;
 acometimento igual ou inferior a 10% da superfície corporal; ou
 DLQI igual ou inferior a 10.

Serão também incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico clínico de psoríase cutânea tegumentar
moderada a grave definida por um dos seguintes critérios:

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  escore PASI superior a 10;
 acometimento superior a 10% da superfície corporal;
 DLQI superior a 10;
 psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal (onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas
unhas);
 psoríase palmo-plantar resistente a tratamentos tópicos de uso padrão, como corticosteroides de alta
potência, análogo da vitamina D e queratolíticos (ácido salicílico a 5%) com uso contínuo por 3 meses; ou
 psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistentes
a medicamentos tópicos, tais como corticosteroides e análogos da vitamina D e fototerapia com uso
contínuo por 3 meses.

5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos deste Protocolo os pacientes que não tenham o diagnóstico de psoríase ou que tenham o
diagnóstico de Artrite Psoríaca, que dispõe de protocolo específico.
Serão excluídos pacientes que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento
adverso) ou contraindicações absolutas (Quadro 3) ao uso dos medicamentos e procedimentos preconizados neste
Protocolo.

Quadro 3 - Contraindicações absolutas dos fármacos e procedimentos utilizados no tratamento da Psoríase

Fármaco/Procedimento Contraindicações absolutas
 Clobetasol creme: infecções cutâneas não tratadas; rosácea; acne vulgar;
prurido sem inflamação; prurido genital e perianal; dermatite perioral;
Corticosteroides tópicos (52- dermatoses e dermatite em crianças com menos de 1 ano de idade.
54)  Clobetasol solução capilar: Infecções do couro cabeludo.
 Dexametasona creme: tuberculose da pele, varicelas, infecção por fungo ou
herpes simples.
Calcipotriol (55)  Hipercalcemia.
Psoraleno mais foterapia com
raios ultravioleta A (PUVA) e  Xerodermapigmentoso, albinismo e dermatoses fotossensíveis (como
lúpus eritematoso sistêmico);
Fototerapia com raios
 História de melanoma ou múltiplos cânceres não melanóticos de pele.
ultravioleta B (UVB)
 Gestação, lactação e concepção;
Acitretina (56)  Insuficiência hepática ou renal graves;
 Hipertrigliceridemia grave (triglicerídeos acima de 800 mg/dL);
 Etilismo.
 Gestação, lactação e concepção (homens e mulheres);
 Insuficiência hepática e renal graves;
Metotrexato (MTX)(57)  Síndromes de imunodeficiência;
 Discrasias sanguíneas (hipoplasia medular, leucopenia, trombocitopenia
ou anemia).
Ciclosporina (58)  Tratamento com Fototerapia UVB e PUVA.
Adalimumabe e etanercepte  Insuficiência cardíaca congestiva classes III e IV de NYHA;
 Tuberculose ativa;
(59, 60)
 Infecções ativas (sepse e infecções oportunistas).
Secuquinumabe e  Tuberculose ativa;
Ustequinumabe (61, 62)  Infecções ativas.

7
6 CASOS ESPECIAIS
De forma geral, o uso de medicamentos, principalmente os medicamentos biológicos, deve ser considerado
individualmente, com uma rigorosa avaliação do risco-benefício nos seguintes casos (ver item monitorização):
a. História de lúpus eritematoso sistêmico, doenças inflamatórias intestinais, esclerose múltipla ou outras doenças
desmielinizantes;
b. Doenças malignas (excluindo carcinoma basocelular e malignidades tratadas há mais de 10 anos), estados cito
ou histopatológicos de pré-malignidade ou doenças linfoproliferativas;
c. Gestantes, lactantes e mulheres em idade fértil:
A fototerapia com Psoraleno mais radiação UVA (PUVA) quando utilizada durante a gestação, pode
ocorrer baixo peso do bebê ao nascimento. Não foram observadas malformações congênitas. O tratamento tópico
tem baixa absorção quando aplicado em pequenas áreas, mas pode ser detectado sistemicamente se grandes
extensões de pele forem tratadas.
A ciclosporina não parece ser teratogênica mas pode aumentar o risco de complicações na gravidez como
prematuridade, baixo peso ao nascimento e pré-eclâmpsia (63). Sua classificação no FDA é categoria C e, por não
ser mutagênica, parece ser a melhor opção entre os medicamentos sistêmicos convencionais para o tratamento da
psoríase grave em gestantes (63). Entretanto, seu uso na gravidez deve ser restrito a casos em que os benefícios
superem os riscos e a contracepção é recomendada para mulheres em idade fértil que estejam recebendo
ciclosporina. A amamentação é contraindicação relativa, devendo ser evitada pelo risco de imunossupressão do
lactente (63).
Para o uso de medicamento biológico, a gravidez deve ser descartada e uma contracepção eficaz deve ser
garantida à todas as mulheres em idade fértil e mantida até 5 meses após a interrupção do tratamento com
adalimumabe e até 15 semanas após a interrupção do ustequinumabe. Em casos de gravidez em vigência do
tratamento, este deve ser descontinuado, a menos que os benefícios sejam superiores ao risco.
d. Tuberculose:
Os medicamentos biológicos podem predispor à ativação de tuberculose latente e levar ao desenvolvimento
de formas graves de tuberculose e culminar com o óbito (37). Este risco, de reativação de tuberculose, é maior
com os anti-TNF, principalmente no caso dos anticorpos monoclonais (como adalimumabe e infliximabe),
podendo ser até 6 vezes maior, de acordo com dados de vigilância pós-comercialização (64). Estes casos podem
aparecer precocemente ou tardiamente durante o tratamento e costumam ser casos de tuberculose extrapulmonar
e disseminada (37). Ademais, existem recomendações de que pacientes com psoríase com indicação de terapia
com medicamento biológico e tuberculose latente não devem usar anti-TNF como primeira opção terapêutica (64,
65). Fármacos como o etanercepte, que é uma proteína de fusão, teriam risco menor de reativação de tuberculose
(64). Em virtude do risco aumentado de formas graves de tuberculose em pacientes que usam medicamento
biológico a investigação da tuberculose deve ser feita por meio de dados epidemiológicos de contato, teste
tuberculínico ou reação de Mantoux, estudo radiológico de tórax e avaliação clínica adequada. Na evidência de
tuberculose latente está recomendada a quimioprofilaxia conforme preconizado no Manual de recomendações para
o Controle da Tuberculose no Brasil – MS (66) e, após este período, iniciar a terapêutica com medicamento
biológico.
Em virtude do maior risco para o medicamento adalimumabe, recomenda-se rigorosa e detalhada avaliação
dos pacientes quanto ao seu histórico de tuberculose, identificação de uma possível exposição prévia a pessoas

8
com tuberculose ativa, viagens a áreas com alto risco de tuberculose e tratamento prévio ou atual com
imunossupressores (59). Em casos de alto risco, a terapia com ustequinumabe ou secuquinumabe pode ser
considerada.
e. Infecções:
Os pacientes em uso de medicamento biológico devem ser monitorados para infeções em visitas de rotina
com anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Em caso de suspeita de evento infeccioso, o tratamento deve
ser descontinuado, pelo menos temporariamente. Em pacientes idosos os efeitos adversos são mais comuns e as
infecções costumam adquirir uma evolução mais grave.
Pacientes com infecções graves recorrentes, com alto risco para infecção e com uso concomitante de outros
imunossupressores devem ser rigorosamente avaliados quanto ao uso de medicamento biológico devido ao risco
aumentado de desenvolvimento e exacerbação de infecções.

f. Vacinação:
Vacinações com agentes vivos são contraindicados na vigência do uso de qualquer medicamento biológico,
no caso do adalimumabe, este deve ser interrompido três meias-vidas (6 semanas) antes da vacina.
g. Uso de outros medicamentos:
Os pacientes que utilizam medicamentos reconhecidamente implicados no desencadeamento ou piora da
psoríase, como bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina,
sais de ouro, interferona alfa, corticosteroides sistêmicos e anti-inflamatórios não esteroides (19) devem ter seus
casos discutidos multidisciplinarmente com vistas à troca de classe para tratamento da doença de base. Caso não
seja possível a suspensão dos medicamentos, mesmo assim os pacientes podem ser incluídos no Protocolo,
conforme os critérios de inclusão.
h. Crianças:
Nos casos pediátricos de psoríase, existem evidências de que acitretina, MTX e ciclosporina podem ser
usados como fármacos de primeira linha com boa eficácia e baixa incidência de efeitos adversos. A acitretina teria
melhor eficácia nos casos de psoríase em placas, pustular e palmo-plantar; o MTX nas formas gutata e em placas;
e a ciclosporina nas formas eritrodérmica e palmo-plantar (67). Ainda em crianças, se houver falha à terapia de
primeira linha supracitada, recomenda-se a utilização de etanercepte conforme deliberação da CONITEC e revisão
sistemática da Cochrane. (68, 69).

7 TRATAMENTO
A psoríase é uma doença crônica e incurável. A maioria dos pacientes necessita de seguimento e controle
vitalício das lesões (70). O objetivo do tratamento é obtenção de períodos prolongados de remissão da doença. A
melhora completa das lesões não é uma expectativa realística com o tratamento tópico. Embora a fototerapia e o
uso de fármacos sistêmicos tenham demonstrado melhores resultados, até o momento a otimização do tratamento
consiste em combinar ativos para obter melhora clínica rápida e controle da doença em longo prazo (70, 71). Além
das medidas medicamentosas, já foi comprovado que intervenções não cirúrgicas para perda de peso estão
associadas à redução da gravidade da psoríase em pacientes com sobrepeso ou obesidade. No entanto, não há

9
protocolo estabelecido demonstrando qual a dieta ou atividade física mais recomendadas, nem o alvo de perda de
peso a partir do qual haja melhora para a psoríase (3).
O tratamento é escolhido de acordo com a classificação da psoríase em leve, moderada ou grave.
Geralmente, inicia-se com fármacos por via tópica e acrescentam-se os sistêmicos, como fototerapia,
medicamentos por via oral e injetáveis de acordo com a gravidade, sempre levando em consideração as
comorbidades dos pacientes e contraindicações para os fármacos que possam vir a apresentar.

Tratamento Tópico
Os medicamentos tópicos são administrados diretamente sobre as lesões cutâneas e estão indicados para
todos os casos de psoríase. Tópicos ceratolíticos, emolientes, corticoides tópicos e inibidores da calcineurina estão
entre os fármacos recomendados. Os tratamentos tópicos também podem ser utilizados como adjuvantes da terapia
sistêmica e na manutenção do tratamento após a redução da dose ou sua suspensão (18).
Uso de emolientes é o tratamento comprovado de manutenção após o uso de curso de corticosteroides
tópicos, reduzindo taxas de recidiva e xerose em pacientes com psoríase leve (72). São apresentados em cremes e
pomadas com ureia ou creme/loção lanette, com concentração que varia de 5%-20% de acordo com o tipo de pele,
grau de descamação e xerose. O ácido salicílico também pode ser utilizado como queratolítico (3%-6%), isolado
em óleo e vaselina ou associado à ureia. Sabe-se que a associação de ácido salicílico a 5% a mometasona a 0,1%
nos primeiros 7 dias de tratamento teve melhor resultado na redução do escore PASI do que mometasona isolada
(73). No entanto, a mometasona não foi incluída neste Protocolo porque tem média potência e já há disponível um
corticosteroide tópico com o mesmo perfil, a dexametasona. Os corticosteroides de muita alta potência (clobetasol)
são superiores a corticosteroides de potências alta e média para o tratamento de psoríase (74) .
Análogos da vitamina D (calcipotriol) são mais efetivos do que emolientes e do que alcatrão mineral. O
esquema de aplicação de 2 vezes/dia é superior ao de 1 vez apenas (74). Quando avaliado o uso da associação
corticosteroide e calcipotriol com uma aplicação diária por 4 semanas em pacientes com psoríase grave (escore
PASI igual ou superior a 17), moderada (escore PASI igual a 5,1-16) e leve (escore PASI igual ou inferior a 5),
analisando o escore antes e depois do tratamento, as taxas de redução do escore PASI foram 71,6%, 68,9% e 67,2%
respectivamente (75). Com o uso da associação calcipotriol e betametasona em pacientes com escore PASI 9-10,
pode-se obter melhora nesse escore de 65%-74,4% em 4 semanas, significativamente superior a calcipotriol
isolado. O tratamento foi considerado seguro em seguimentos de até 1 ano: menos de 5% dos pacientes apresentou
efeitos adversos geralmente vinculados ao uso prolongado do corticosteroide (76).
Ainda, a associação de alternativas terapêuticas como acitretina, ciclosporina e PUVA com análogos da
vitamina D aponta para uma tendência de benefício em pacientes com psoríase grave(74). Corticosteroides tópicos
de muito alta potência são mais efetivos do que corticosteroides de alta potência e do que derivados da vitamina
D (77). O tratamento com xampu de clobetasol a 0,05% apresentou melhora da qualidade de vida de pacientes
com psoríase do escalpo(78). Corticosteroides de alta potência são tão efetivos quanto derivados da vitamina D
para o tratamento de lesões cutâneas, mas são superiores no tratamento de psoríase do couro cabeludo. Para esta
área anatômica, o tratamento combinado de corticosteroides com derivados da vitamina D é mais efetivo do que
tratamentos isolados (79). O uso de produtos que já possuem a combinação foi similar ao uso da combinação de
forma independente (por exemplo, corticosteroides pela manhã e derivados da vitamina D à noite), mas a

10
associação melhora a adesão ao tratamento (74). Assim, decidiu-se incluir os tratamentos de forma independente
para possibilitar o uso isolado ou associado, de acordo com a escolha de cada paciente.
Quanto aos efeitos adversos, os estudos mostraram que corticosteroides têm menor probabilidade de causar
efeitos adversos locais do que derivados da vitamina D e, por isso, o tratamento com corticosteroides tem menor
risco de ser interrompido(79). Em relação a efeitos adversos sistêmicos, não houve diferença entre os fármacos
avaliados e o placebo, entretanto esse achado pode ter ocorrido por falha dos estudos e por curtos períodos de
seguimento. Embora as evidências disponíveis tenham mostrado segurança dos corticosteroides tópicos, os riscos
conhecidos de seu uso prolongado não podem ser ignorados: risco de rebote na retirada, de atrofia cutânea e de
taquifilaxia (74, 76). Dessa forma, recomendam-se que corticosteroides sejam utilizados por períodos restritos (de
15-60 dias dependendo do tipo de pele), devendo ser poupadas áreas de pele mais fina e delicada, como face e
superfícies flexoras (pescoço, região inguinal, axilas, região inframamária, fossa cubital e poplítea).
Devido ao curso crônico da psoríase, um paciente geralmente utiliza muitos medicamentos durante sua
vida, variando de acordo com períodos de remissão, manutenção e efeitos adversos.
Neste Protocolo, estão incluídos, como tratamentos tópicos à base de corticosteroide, clobetasol e
dexametasona. O primeiro tem potência muito alta e pode ser utilizado na maioria das lesões de psoríase. A
dexametasona tem potência média, ficando reservada para regiões em que não se pode utilizar clobetasol por risco
de atrofia cutânea e telangiectasias, como face, áreas flexurais e genitais. A betametasona e a mometasona não
foram incluídas, pois as opções propostas foram consideradas de ampla abrangência, não sendo necessários outros
fármacos.

7.1 PSORÍASE LEVE

A maioria dos pacientes com psoríase tem doença limitada (menos de 5% da superfície corporal), podendo
ser tratada com fármacos de uso tópico que oferecem alto padrão de segurança e eficácia.

7.2 PSORÍASE MODERADA A GRAVE

Para os pacientes com psoríase moderada a grave, além dos tópicos, devem-se acrescentar medicamentos
sistêmicos. As opções disponíveis são fototerapia, metotrexato, acitretina, ciclosporina e os medicamentos
biológicos adalimumabe, etanercepte, ustequinumabe e secuquinumabe.

Fototerapia/fotoquimioterapia
Os efeitos da fototerapia estão baseados nas ações da radiação ultravioleta (UV) de imunossupressão local,
redução da hiperproliferação epidérmica e apoptose de linfócitos T (42).
A fototerapia é um método terapêutico para tratamento de psoríase, tendo sido considerada de primeira
linha para psoríase moderada e grave (80). Embora esteja indicada para pacientes com lesões de grandes extensões
que não toleram tratamento tópico, também pode ser utilizada em casos em que a área acometida é pequena, mas
há muito prejuízo para a qualidade de vida, como ocorre na psoríase palmo-plantar(81). Sua utilização é feita 2-3
vezes/semana (37).

11
 Fototerapia com raios ultravioleta B (UVB)
A fototerapia com UVB é praticamente tão efetiva quanto a com PUVA, com tempo de tratamento para
obtenção de remissão discretamente maior. Ambos os métodos podem ser realizados ambulatorialmente. Como
vantagens, a radiação com UVB não requer medicamento por via oral (tende a ser mais bem tolerada) e não
necessita de cuidados extremos após a sessão devido à fotossensibilidade (11, 79, 80). Ao contrário de PUVA,
pode ser utilizada na gestação e lactação e não está contraindicada em casos de insuficiências renal ou hepática
avançadas (82). Existem as radiações UVB de faixa larga e de faixa estreita, sendo esta preferível àquela
atualmente, uma vez que a UVB de faixa estreita melhorou muito o desempenho desse tratamento.
Seu mecanismo de ação não é totalmente compreendido, mas acredita-se que atue por causar apoptose de
linfócitos e células epidérmicas, além de efeitos imunossupressores e anti-inflamatórios (10). A terapia com UVB
de faixa estreita diminui os níveis séricos do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e de IL-8 nos
pacientes com psoríase. Atualmente, sabe-se que os níveis de VEGF e IL-8 correlacionam-se com o estado da
doença, indicando que eles são biomarcadores sensíveis para avaliar a eficácia da terapêutica.
A fototerapia com radiação UVB de faixa larga foi utilizada por mais de 75 anos. Em 1975, foi publicado
artigo mostrando que a dose sub-eritematosa de radiação UVB nos comprimentos de onda de 254-313 nm causava
melhora significativa da psoríase. Essa radiação interfere na produção de proteínas e ácidos nucleicos, que leva à
redução da proliferação de queratinócitos. Além da redução do número de células de Langerhans, com prejuízo à
capacidade de apresentação de antígenos, há redução de secreção de citocinas nos macrófagos. Parece também
ocorrer down-regulation dos linfócitos Th-17 (83).
As comparações entre radiação UVB de faixa larga e de faixa estreita têm demonstrado resultado superior
para a última. A remissão com comprovação histológica ocorreu em 59% versus 88% (84). A manutenção da
remissão em 1 ano ocorreu em 33% versus 55% (85). A comparação de esquemas de altas doses versus baixas
doses de radiação UVB de faixa estreita demonstrou melhores resultados em menos tempo de tratamento para o
esquema de altas doses (86).
O tratamento com radiação UVB é indicado na gestação, constituindo o tratamento de primeira linha para
gestantes com psoríase grave ou psoríase gutata que necessitariam de um tratamento sistêmico. Ambos os
tratamentos com radiação UVB não demonstraram efeitos teratogênicos. Gestantes devem ser informadas sobre a
possibilidade de ocorrer melasma (83).

Radiação UVB versus PUVA

A maioria dos pacientes atualmente faz uso de radiação UVB de faixa estreita para tratamento da psoríase.
Falha de resposta a esta radiação justifica o emprego de PUVA, embora seus efeitos carcinogênicos devam ser
lembrados, especialmente nos fototipos mais baixos (82).
A fototerapia com radiação UVB de faixa estreita está indicada nas seguintes situações:
- pacientes que não toleram medicamento por via oral;
- pacientes que relatam rápida melhora com exposição solar;
- pacientes com lesões de espessura fina;
- pacientes em gestação ou lactação; e

12
 - pacientes pediátricos. [Deve-se evitar fototerapia em crianças, mas, quando necessária, é preferível a
com UVB. Não há estudos demonstrando a segurança de PUVA oral em crianças com menos de 8 anos, mas
costuma-se recomendar o uso dessa terapêutica em adolescentes – com mais de 12 anos.] (42).
A fototerapia com psoraleno mais radiação ultravioleta A (PUVA) consiste num grupo de técnicas que
utiliza psoralenos para aumentar a sensibilidade à radiação UVA (320-400 nm). Psoralenos são furocumarínicos
tricílicos que podem ser encontrados em plantas ou fabricados sinteticamente. O mais utilizado é o 8-
metoxipsoraleno (conhecido como 8-MOP). O psoraleno é ativado pela radiação UVA, promovendo o crosslinking
das cadeias de DNA, impedindo a replicação de queratinócitos e induzindo a morte de células T ativadas na pele.
Os efeitos benéficos significativos da PUVA podem ser devido às suas propriedades imunossupressoras.(10)
A eficácia da PUVA foi comprovada em dois estudos multicêntricos, um americano e outro europeu (87,
88). Embora os protocolos tenham sido diferentes, a base para determinar a dose inicial foi dose eritematosa
mínima no primeiro e fototipos de Fitzpatrick no segundo estudo. Ambos chegaram a resultados semelhantes com
remissão de 89%. Ao se comparar PUVA com placebo mais UVA, utilizando escore PASI 75 em 12 semanas para
tratamento de psoríase em 40 pacientes, os resultados da análise com intenção de tratar foram 60% no grupo PUVA
versus 0% no grupo placebo (p < 0,0001) (89). Já na comparação entre PUVA e radiação UVB de faixa estreita,
verificou-se que ambos os grupos atingiram escore PASI 75 ou remissão completa em 3 meses de tratamento, mas
o grupo PUVA necessitou de menos sessões para o mesmo resultado. O número de efeitos adversos foi menor no
grupo radiação UVB de faixa estreita e esse método parece ter menor risco de carcinogênese em longo prazo (90).
A fototerapia com PUVA está indicada nas seguintes situações:
- pacientes com placas espessas;
- pacientes com envolvimento palmo-plantar, por penetrar melhor nessas regiões;
- pacientes com lesões ungueais; e
- pacientes que apresentaram falha terapêutica à fototerapia com radiação UVB.
PUVA tópico e UVB de faixa estreita direcionada quando comparadas para uso localizado, ambas são
eficazes, sendo o PUVA tópico 77% e UVB alvo 61% de redução no escore de gravidade. Ambos são muito
eficazes no tratamento da psoríase localizada, com leve superioridade para PUVA (81).

Radiação UVB mais PUVA

As duas formas de fototerapia podem ser associadas com redução de doses totais, mas faltam estudos sobre
fotocarcinogênese. Assim, seu uso combinado não é recomendado de rotina e também não é recomendado neste
Protocolo.

Radiação UVB mais tratamento tópico

Fotoprotetores, especialmente os físicos, como óxido de zinco, podem ser utilizados para proteger áreas
que não precisam ser tratadas a fim de evitar efeitos adversos nesses locais.
Corticoides tópicos não alteram resultados da fototerapia. Há estudos contraditórios em relação a
calcipotriol. (91). Com a associação da radiação UVB a alcatrão mineral ou antralina, os resultados pareceram
favoráveis, mas o difícil manuseio dos produtos, o tempo gasto com as aplicações e as dificuldades de cobrança e
heterogeneidade dos resultados (pois os produtos são manipulados) têm tornado esses esquemas pouco populares.

13
Os derivados do alcatrão em associação com radiação UVB de faixa estreita podem mostrar benefícios em 12
semanas de tratamento (92).

Radiação UVB mais tratamento sistêmico

A associação de UVB e MTX parece ter bons resultados com a redução da dose utilizada, menos sessões
de fototerapia e, assim, menor toxicidade. Os estudos disponíveis são pequenos e abertos, o que prejudica a
avaliação de eficácia (93-95). Os resultados da associação de radiação UVB e MTX ainda são contraditórios e não
permitem a recomendação desse esquema terapêutico.
A combinação de radiação UVB e ciclosporina não tem sido estudada amplamente em razão do risco de
desenvolvimento de câncer cutâneo não melanoma. O uso em longo prazo não é recomendado. Acredita-se que as
doses acumuladas de fototerapia seriam menores se houvesse a associação dos tratamentos (96).
Já a associação de UVB com retinoides é a mais estudada e comprovadamente reduz doses de radiação e
doses acumuladas da acitretina (97-99). O mecanismo do efeito terapêutico dos retinoides quando combinado com
UVB ou PUVA não está totalmente compreendido. O tratamento prévio com retinoides pode reduzir a descamação
e infiltração das placas psoríaticas, aumentando a penetração da luz ultravioleta (10).
A associação radiação UVB mais tratamentos sistêmicos também está recomendada para o tratamento da
psoríase grave.

Tratamento sistêmico
Na psoríase moderada a grave estão indicados esquemas terapêuticos com fototerapia e medicamentos
sistêmicos, sendo os medicamentos preferidos nos casos considerados graves, que correspondem a 20%-30% do
total. Os fármacos sistêmicos, de primeira linha, incluídos neste Protocolo são o metotrexato (MTX), acitretina e
ciclosporina. Em caso de falha destes, os medicamentos biológicos estão indicados.

Medicamentos Sintéticos

Acitretina
A acitretina pertence à classe dos fármacos retinoides derivados da vitamina A que passaram a ser utilizados
para o tratamento da psoríase na década de 1980 (100). O mecanismo de ação não está completamente esclarecido,
mas acredita-se que tenha sua ação na modulação da proliferação epidérmica e da reação inflamatória (47).
A acitretina pode ser utilizada em todos os tipos de psoríase, mas demonstrou melhores resultados nas
formas pustulosas localizada e generalizada (redução do escore PASI 75 de até 84%) e eritrodérmica (101), nos
quais se considera tratamento de primeira linha. Na psoríase em placas seus efeitos são mais modestos. Por não
ser fármaco imunossupressor, a acitretina é uma boa opção para pacientes HIV positivo com psoríase moderada a
grave (102).
A associação de acitretina à fototerapia (radiação UVB ou PUVA) permite a utilização de menores doses
tanto da acicretina como da irradiação, o que reduz a toxicidade e o potencial carcinogênico da fototerapia. O
efeito sinérgico está relacionado à redução da camada córnea que permite maior suscetibilidade aos efeitos da
fototerapia. É recomendado iniciar o uso de acitretina duas semanas antes da primeira sessão de fototerapia (83).

14
 Metotrexato
O MTX foi introduzido como antipsoríasico em 1958 e foi aprovado pela FDA (Food and Drug
Administration) em 1972 para o tratamento de psoríase grave recalcitrante antes que ensaios clínicos randomizados
(ECR) tivessem sido realizados. Assim, há poucos estudos robustos avaliando sua eficácia e segurança. As
diretrizes internacionais baseiam-se em recomendações de especialistas, que orientam seu uso, fundamentado na
utilização do medicamento há mais de 50 anos, com bons resultados clínicos na psoríase cutânea, ungueal e
articular (100).
O mecanismo de ação exato do fármaco não está totalmente esclarecido. O MTX é estruturalmente um
análogo do ácido fólico e, dessa forma, inibe competitivamente a enzima di-hidrofolatorredutase (DHFR),
interferindo na síntese do DNA e, consequentemente, na divisão celular (103). Sua ação na psoríase parece estar
baseada mais na atuação como fármaco imunossupressor do que como agente antiproliferativo, como se acreditava
anteriormente.

Ciclosporina
A ciclosporina é um fármaco altamente eficaz e de rápida ação sobre a psoríase com melhora sendo
observada, em geral, dentro de quatro semanas. Foi descoberta em 1970, sendo inicialmente utilizada como
imunossupressor em pacientes transplantados. Os primeiros resultados na psoríase datam de 1979 (104). O
mecanismo de ação baseia-se na indução de imunossupressão pela inibição da enzima calcineurina, que promove
a primeira fase de ativação das células T. Dessa forma, ocorre inibição de muitas citocinas inflamatórias, como,
por exemplo, interleucina 2 e interferona gama (105).
Alguns autores preconizam um rodízio de tratamentos com o objetivo de minimizar efeitos adversos e doses
acumuladas, já que é uma doença crônica com recidivas e remissões. Os tratamentos são utilizados durante o tempo
previsto ou até que se atinjam as doses máximas recomendadas, ou até que ocorram efeitos adversos que precipitem
sua suspensão ou até que ocorra remissão da doença. Entretanto, com o conceito mais atual de que a psoríase é
uma doença crônica multissistêmica com impacto na sobrevida e na qualidade de vida, o rodizio de tratamentos
tem sido cada vez menos empregado nos casos em que a remissão foi alcançada, exceto em casos de falha
terapêutica ou de efeitos adversos. A exceção se faz no caso da ciclosporina em que seu uso prolongado na psoríase
sabidamente os riscos superam os benefícios (37).
Nos pacientes com psoríase grave (BSA> 10%; PASI> 10; DLQI> 10), em virtude da maior extensão de
acometimento, o tratamento sistêmico ou fototerapia, devem ser privilegiados em detrimento do tópico (41).
Dessa forma, nos pacientes com psoríase leve ou moderada, o tratamento deve ser iniciado com hidratação
da pele associada a uso de corticosteroides tópicos (dexametasona em regiões de pele fina e clobetasol nas demais
regiões). Se houver boa resposta terapêutica, pode-se iniciar a regressão do uso do corticosteroide (por exemplo,
apenas nos finais de semana) e a manutenção com emolientes/hidratantes, pomada de alcatrão ou de ácido
salicílico. Caso não ocorra melhora, pode-se associar o calcipotriol. Se ainda assim não houver melhora clínica,
deve-se considerar fototerapia ou tratamentos sistêmicos na mesma sequência daquela protocolada para psoríase
grave.
Nos pacientes com psoríase grave, se houver disponibilidade de fototerapia, deve-se iniciar radiação UVB
de faixa estreita ou PUVA. Se a resposta for adequada, mantém-se o tratamento com reavaliações periódicas a
cada três meses. Se não houver melhora, ou a fototerapia for indisponível, recomenda-se iniciar tratamento

15
sistêmico: o MTX é o fármaco de primeira linha e a acitretina, de segunda (pode ser primeira linha no caso de
psoríase pustulosa ou eritrodérmica, recomendando-se, assim, o MTX como segunda linha terapêutica). Caso não
ocorra melhora, pode-se utilizar a ciclosporina, que é a terceira linha. Esta também pode ser usada em associação
com a acitretina em casos de maior gravidade como a eritrodérmica ou a pustulosa generalizada pela sua rapidez
de ação. Depois que o paciente entrar em remissão, a ciclosporina é paulatinamente retirada deixando-se apenas a
acitretina. A ciclosporina não deve ser usada em associação com fototerapia. O tratamento tópico (incluindo
emolientes) deve ser utilizado na mesma sequência da protocolada para a psoríase leve ou moderada associado a
outras terapêuticas.

Medicamentos Biológicos
Os estudos disponíveis mostraram efetividade e segurança dos fármacos biológicos em relação ao placebo
e ao tratamento da psoríase que não com medicamentos biológicos (68, 106-110). Embora a maioria dos estudos
compara os medicamentos biológicos apenas contra o placebo, existem trabalhos que os comparam com a terapia
padrão. Estudos comparando diretamente e indiretamente infliximabe, ustequinumabe e adalimumabe com o
metotrexato mostraram superioridade dos medicamentos biológicos (111, 112). Estudos controlados com placebo
em pacientes que já haviam falhado na obtenção de resposta com a terapia padrão, mostraram que etanercepte,
adalimumabe, ustequinumabe e secuquinumabe alcançaram altas taxas de resposta na redução do PASI e DLQI
neste grupo de pacientes (113-118). Assim, os medicamentos biológicos constituem uma adequada opção
terapêutica nos casos que não responderam ou que tenham contraindicações ao uso dos medicamentos sintéticos.
Em comparações diretas medicamentos sintéticos, revisão sistemática e meta-análise em rede da
Cochrane detectou superioridade dos anti-TNF em atingir PASI 90 com base em 3 ECR. O mesmo foi observado
em relação a placebo em 21 ECR (106). Não há evidência de superioridade de um anti-TNF alfa (i.e., etanercepte
e adalimumabe) sobre outro (106). Meta-análise em rede dessa revisão revelou que secuquinumabe é superior a
ustequinumabe e a adalimumabe em atingir PASI 90, e que ustequinumabe tem eficácia semelhante a
adalimumabe para o mesmo desfecho; resultado consistente com o de outra revisão sistemática com meta-análise
em rede (107). Contudo, outra revisão sistemática com meta-análise em rede concluiu que adalimumabe,
ustequinumabe e secuquinumabe têm eficácias comparáveis em relação à melhora do DLQI e ao atingimento do
PASI 75 (108). Adicionalmente, os três medicamentos biológicos supracitados são mais eficazes que placebo na
redução do prurido associado à psoríase cutânea (119).
Neste PCDT estão recomendados quatro medicamentos biológicos, dois são da classe dos anti-TNF
(adalimumabe e etanercepte) e dois medicamentos anti-interleucinas, um da classe dos anti-IL12/23
(ustequinumabe) e outro da classe dos anti-IL17 (secuquinumabe) (68).
O adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano que se liga ao TNF-alfa. O etanercepte é uma
proteína de fusão humanizada, consistindo em uma porção extracelular do receptor de TNF-alfa ligada à porção
Fc de uma imunoglobulina do tipo IgG1. Dessa forma, não constitui um anticorpo monoclonal.
O ustequinumabe é um anticorpo monoclonal humano que se liga à subunidade da proteína p40 que é
comum às interleucinas 12 e 23. O secuquinumabe se trata de um anticorpo monoclonal humano que seletivamente
se liga e neutraliza a interleucina 17A. A IL-17A é a principal citocina efetora produzida pelas células Th17 e está
elevada nas lesões de psoríase e no plasma dos pacientes com psoríase (120, 121).
Os anti-IL17 correspondem atualmente à classe de fármacos de maior eficácia no tratamento da psoríase

16
cutânea, apresentando altas taxas de resposta tanto em pacientes que falharam aos medicamentos sintéticos quanto
em pacientes que falharam ao tratamento com outros medicamentos biológicos em relação aos desfechos de
PASI75, PASI90 e IGA 0/1 na semana 12 e manutenção do PASI75 até a semana 52 (114, 117, 122).
Conforme relatório de recomendação da CONITEC (68), o uso do adalimumabe está recomendado como primeira
etapa de segunda linha após falha, toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou
contraindicação ao uso da terapia padrão (i.e., metotrexato, acitretina e ciclosporina), e o secuquinumabe ou
ustequinumabe na segunda etapa após falha, toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso)
ou contraindicação ao adalimumabe.
O etanercepte está recomendado como primeira etapa de segunda linha após falha da terapia padrão de
primeira linha para uso em pacientes pediátricos (6-18 anos). Apresenta bom perfil de segurança, sendo o único
medicamento biológico aprovado para uso em pacientes pediátricos com psoríase em placas moderada a grave,
baseada em estudos que mostraram boa eficácia e segurança em pacientes nesta faixa etária, com 89% dos
pacientes atingindo PASI50, 61% atingindo PASI75 e 30% atingindo o PASI90 (69).
Todavia, meta-análises que analisaram comparações diretas e indiretas mostraram uma eficácia inferior do
etanercepte em relação aos outros medicamentos biológicos no controle da psoríase cutânea (112). Dessa forma,
o etanercepte não tem seu uso recomendado, de uma forma geral, para pacientes adultos neste Protocolo, haja vista
sua menor eficácia.

7.3 FÁRMACOS
 Ácido salicílico: pomada a 50 mg/g (5%)
 Alcatrão mineral: pomada a 10 mg/g (1%)
 Clobetasol: creme a 0,5 mg/g (bisnaga com 30 g) e solução capilar a 0,5 mg/g (frasco com 50 g)
 Dexametasona: creme a 1 mg/g (0,1%)
 Calcipotriol: pomada a 50 mcg/g (0,005%)
 Acitretina: cápsulas de 10 e 25 mg
 Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg e solução injetável de 25 mg/mL (frasco com 2 mL)
 Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg, solução oral de 100 mg/mL (frasco de 50 mL) e solução
injetável de 50mg
 Adalimumabe: solução injetável de 40 mg
 Etanercepte: solução injetável de 25 mg e 50 mg
 Ustequinumabe: solução injetável de 45 mg/0,5 mL e solução injetável de 90 mg/1,0 mL
 Secuquinumabe: 150 mg/mL pó para solução injetável

NOTA: O psoraleno se inclui no procedimento 0303080116 - Fototerapia com fotossensibilização (por sessão),
da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.

7.4 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

Como medida geral, creme hidratante (com ureia a 5%-20% e lactato e amônia a 10%, por exemplo) deve
ser utilizado. Deve-se aplicar nas lesões 1 vez/dia.

17
 Corticosteroides tópicos:
Clobetasol creme e solução capilar a 0,05% e dexametasona creme a 0,1% podem ser utilizados 1-3
vez(es)/dia por períodos inferiores a 30 dias e 2 vezes/semana na fase de manutenção. O tratamento poderá ser
oclusivo nas lesões cutâneas com filme de polietileno caso sejam elas hiperceratóticas ou xeróticas, para aumentar
a penetração do fármaco. A dose máxima semanal não deve ser superior a 50 g.

Calcipotriol em pomada:
Deve ser utilizado 2 vezes/dia no início do tratamento, podendo ser reduzido para 1 vez/dia na fase de
manutenção. A dose semanal não deve exceder 100 g.

Ácido salicílico a 5% em pomada:

Deve ser aplicada nas lesões hiperceratóticas 1 vez/dia.

Alcatrão mineral a 1% em pomada:

Deve ser utilizado diariamente nas lesões de psoríase.

UVB:
Os esquemas de doses e cronograma de aplicação das sessões 2-3/semana estão reproduzidos abaixo
(quadros 4 e 5).

PUVA:
O 8-MOP demora cerca de uma a três horas a atingir a concentração máxima na pele, sendo administrado
pelo menos duas horas antes da sessão de fototerapia. (10) Recomenda-se evitar alimentação 1 hora antes e 1 hora
após a sessão (a alimentação diminui e lentifica a absorção do psoraleno). Na fase inicial do tratamento, as sessões
são realizadas 2-3 vezes/semana com intervalo de 48 horas, o que permite a melhora do eritema. Os primeiros
resultados começam a ser vistos em 1 mês de tratamento. Geralmente são necessárias 20-25 sessões, que podem
ser repetidas na manutenção (quadros 6 e 7). O tratamento com psoraleno tópico utiliza 0,1% de 8-MOP em
emoliente que deve ser aplicado 30 minutos antes da sessão. Pode levar até 30 sessões para um resultado ser
percebido. O primeiro curso pode ter duração de 30-40 sessões e ser repetido se necessário.

Quadro 4 - Esquema de dose e cronograma para radiação UVB de faixa larga (tratamento 2-3 vezes/semana) (83)
Fototipo* Dose UVB inicial (mJ/cm2) Incremento da dose por sessão (mJ/cm2)
I 20 5
II 25 10
III 30 15
IV 40 20
V 50 25
VI 60 30
Dose eritematosa mínima (DEM)

18
 Primeira sessão 50% da DEM
Sessões 1-10 Aumento de 25% da DEM inicial.
Sessões 11-20 Aumento de 10% da DEM inicial.
Mais de 21 sessões De acordo com o dermatologista.
Se houver perda de sessões
4-7 dias Manter a dose.
1-2 semanas Reduzir a dose em 50%.
2-3 semanas Reduzir a dose em 75%.
3-4 semanas Reiniciar.
* Fototipo de Fitzpatrick: graduação da cor da pele e reatividade à exposição solar, desde pele muito branca até
preta.

Quadro 5 - Esquema de Dose e Cronograma para Radiação UVB de Faixa Estreita (tratamento 2-3 vezes/semana)
(83)
Fototipo* Dose radiação UVB inicial Incremento da dose por Dose máxima
(mJ/cm2) sessão (mJ/cm2)
I 130 15 2.000
II 220 25 2.000
III 260 40 3.000
IV 330 45 3.000
V 350 60 5.000
VI 400 65 5.000
Dose eritematosa mínima (DEM)
Primeira sessão 50% da DEM
Sessões 1-20 Aumento de 10% da DEM
Mais de 21 sessões De acordo com o dermatologista
Se houver perda de sessões
4-7 dias Manter a dose.
1-2 semanas Reduzir a dose em 25%.
2-3 semanas Reduzir a dose em 50% ou reiniciar.
3-4 semanas Reiniciar.
Manutenção do tratamento após 95% de melhora
Semanal 4 semanas Manter a dose.
Quinzenal 4 semanas Reduzir a dose em 25%.
Mensal A critério médico 50% da dose máxima.
* Fototipo de Fitzpatrick: graduação da cor da pele e reatividade à exposição solar, desde pele muito branca até
preta.

Quadro 6 - Doses de 8-MOP Oral para PUVA (0,4-0,6 mg/kg) (83)

Peso do paciente (kg) Dose (mg)
Menos de 30 10

19
 30-65 20
66-91 30
Mais de 91 40

Quadro 7 - Doses de Radiação UVA para PUVA (tratamento 2-3 vezes/semana) (83)
Fototipo Dose inicial (J/cm2) Incrementos (J/cm2) Dose máxima (J/cm2)

I 0,5 0,5 8
II 1,0 0,5 8
III 1,5 1,0 12
IV 2,0 1,0 12
V 2,5 1,5 20
VI 3,0 1,5 20
Acitretina:
A dose inicial recomendada é de 25 mg/dia, com aumento gradual em 2-4 semanas até a dose máxima de
75 mg/dia (0,5-1 mg/kg/dia). Entretanto, a dose usual empregada varia de 25 mg em dias alternados a 50 mg por
dia. O aumento da dose melhora a resposta terapêutica porém também aumenta a incidência de efeitos adversos,
de forma que a acitretina é o único medicamento usado no tratamento sistêmico da psoríase cujo ajuste da dose se
faz pela tolerância clínica ao invés da eficácia terapêutica (41). A resposta pode levar de 3-6 meses para obtenção
da melhora máxima (100). Para casos pediátricos, a dose preconizada deve ser menor que 0,5 a 1 mg/kg/dia para
reduzir toxicidade (67). A acitretina pode ser associada à fototerapia PUVA, método conhecido como Re-PUVA,
e também à fototerapia com radiação UVB. Esta associação permite melhores respostas terapêuticas, com doses
menores de acitretina e radiação UV, permitindo uma melhor tolerância. O início com doses baixas seguido de
aumento gradual evita uma piora inicial da psoríase que acontece quando se inicia o tratamento com doses mais
altas e que poderia levar a uma interrupção precoce do medicamento. Esta piora paradoxal pode surgir poucos dias
após o início e dura até o final do segundo mês de tratamento.
O desfecho PASI 75 é alcançado em 30% a 40% dos casos (41, 119), mas em geral a melhora ocorre de
forma significativa em metade dos pacientes, pois as placas se tornam menos espessas, eritematosas e escamosas.
A falha terapêutica ocorre em 20% dos casos (41). É considerada um medicamento seguro com poucos eventos
adversos graves a longo prazo (112).

Metotrexato:
O MTX deve ser administrado por via oral ou parenteral (subcutâneo ou intramuscular), em dose única
semanal ou em até 3 administrações semanais com 12 horas de intervalo. A dose inicial é de 15 mg por semana,
podendo ser aumentada gradualmente (2,5-5 mg por semana) até a obtenção de resposta clínica ou até a dose
máxima de 25 mg/semana (37, 41) . O intervalo de dose terapêutica na psoríase varia de 7,5 a 25 mg/semana.
Sabe-se que a via subcutânea reduz a intolerância gástrica e tem melhor biodisponibilidade em doses elevadas. A
administração de MTX por via oral pode ter absorção errática devido à saturação do mecanismo de transporte ativo
do fármaco no intestino. Assim, a absorção oral só equivale à parenteral até a dose de 15 mg, sendo que a partir
desta dose a perda é de 30% (123). A recomendação da via injetável para administração deve ser reservada a casos

20
de intolerância gástrica ou falha de resposta ao tratamento em que se suspeite de baixa absorção do fármaco pela
via oral.
Alguns autores recomendam uma dose teste inicial de 2,5-5 mg/semana para pacientes com risco
hematológico ou insuficiência renal (63).
A suplementação de ácido fólico deve ser realizada como forma de prevenir efeitos adversos, especialmente
os gastrointestinais e hematológicos; no entanto, há discordância quanto ao esquema de dose, sendo preconizados
5 mg/semana 24-48 horas após a ingesta do fármaco (80, 124, 125). Outros autores recomendam um esquema com
1-5 mg/dia de ácido fólico, exceto no dia da tomada do MTX (41).
Depois que a eficácia terapêutica for alcançada e o quadro estiver estável a dose deve ser reduzida
gradualmente até atingir a menor dose terapêutica possível.
A associação com tratamentos tópicos é recomendada com aplicação destes nas lesões que permanecem
ativas apesar do uso do MTX. O MTX também pode ser associado com fototerapia e ciclosporina.
O PASI 75 é alcançado em 36%-60% dos pacientes em até 16 semanas (104,106). A redução no DLQI é
de 62% do valor basal (112).
Embora o MTX esteja aprovado pela ANVISA apenas para artrite reumatoide juvenil, pode ser utilizado
para tratamento de psoríase em crianças na dose de 0,2-0,7 mg/kg/semana (100, 126). Os acréscimos de dose
devem ser em 1,25-5mg/semana até que o benefício clínico seja alcançado(103).

Ciclosporina:
A dose inicial é de 2,5 mg/kg/dia, podendo ser aumentada a cada 2-4 semanas em 0,5 mg/kg até a dose
máxima de 5 mg/kg/dia. A resposta costuma ser melhor com doses mais altas (127). O tempo de tratamento para
obtenção da resposta máxima é de 12-16 semanas, devendo-se evitar períodos prolongados pela toxicidade renal
cumulativa. Dois anos é o tempo máximo de tratamento recomendável, pois, a partir desse período, aumenta-se o
risco de nefrotoxicidade irreversível (80, 124). A melhor relação risco/benefício é alcançada em cursos
intermitentes de até 12 semanas. É recomendado dividir a dose diária em duas tomadas e evitar ingestão de suco
de pomelo (grapefruit), pois há aumento da concentração plasmática do fármaco por inibição do citocromo P-450
(100). Aprovada para tratamento de psoríase em adultos, a ciclosporina pode ser utilizada em casos pediátricos
refratários a outros tratamentos na dose de 1,5-5 mg/kg/dia por períodos de 6 semanas a 2 anos (67) ; após, deve-
se tentar a retirada gradual para evitar o fenômeno de rebote (42).
O PASI 75 foi alcançado em 50%-70% dos pacientes com doses entre 2,5-5,0 mg/kg/dia e a remissão
completa (PASI 90) foi alcançada em 30%-50% após 12 semanas de uso (41, 127). A ciclosporina deve ser
suspensa nos pacientes que falham com doses máximas após 6 semanas de tratamento.
A ciclosporina pode ser combinada com MTX aumentando eficácia e minimizando efeitos adversos. A
combinação com acitretina pode ser vantajosa no sentido em que esta poderia limitar o surgimento de neoplasias
cutâneas induzidas pela ciclosporina (41). Entretanto, existe um risco potencial de elevação dos níveis de lipídeos
séricos com esta associação de forma que o guideline europeu contraindica seu uso, orientando o início da
ciclosporina somente após 4 semanas da interrupção da acitretina (37). A associação com fototerapia é
contraindicada pelo risco potencial de indução de neoplasias cutâneas (37, 41). No caso de troca para medicamento
biológico um período de uso concomitante dos dois fármacos é aceitável.

21
 Adalimumabe:
O fármaco é de uso subcutâneo e a dose inicial recomendada é de 80 mg (duas injeções). Em seguida, doses
de 40 mg são administradas em semanas alternadas, começando na semana seguinte à dose inicial. A dose não é
ajustada pelo peso, não havendo alterações para pacientes obesos.
O desfecho de PASI75 é esperado na semana 16. Se a resposta for insuficiente após 16 semanas, a dose
pode ser aumentada para 40 mg a cada 7 dias ou 80 mg a cada 14 dias por via subcutânea. Caso não ocorra melhora
clínica após transcorridas no mínimo 12 semanas do aumento da dose, o tratamento deve ser interrompido. Se uma
resposta adequada ao tratamento for alcançada, a dose deve ser reduzida para 40 mg a cada duas semanas(128).
Não há necessidade de ajuste de dose para insuficiência renal.

Etanercepte:
O fármaco é de uso subcutâneo e a dose recomendada na faixa etária pediátrica (6-18 anos) é de 0,8
mg/kg, uma vez por semana, em pacientes com menos que 62,5 kg. Não devendo ultrapassar 50 mg por semana.
Em pacientes com mais de 62,5 kg, a dose recomendada é de 50 mg por semana. O medicamento pode ser mantido
quando estes pacientes atingirem a idade adulta em casos em que a doença se mantenha bem controlada.
O desfecho de PASI75 é esperado na semana 12. Segundo a bula, o tratamento deve ser descontinuado
em pacientes que não apresentarem resposta após 12 semanas (60).

Ustequinumabe:
A via de administração é subcutânea e o esquema de administração se inicia com 45 mg nas semanas 0 e 4
e, depois, a cada 12 semanas. Em pacientes com peso corpóreo maior que 100 kg, usar dose de 90 mg. Em casos
de perda de resposta terapêutica, a dose pode ser aumentada para 90 mg a cada 8 semanas.
O desfecho de PASI75 é esperado na semana 12. Segundo a bula, o tratamento deve ter sua suspensão
considerada após 28 semanas em pacientes que não apresentem resposta adequada (61).

Secuquinumabe:
A dose recomendada é de 300 mg por injeção subcutânea, com administração inicial nas semanas 0, 1, 2, 3
e 4 (cinco doses), seguida por administração de manutenção mensal. Cada dose de 300 mg é constituída de duas
canetas aplicadoras, de 150 mg cada, que são injetadas ao mesmo tempo.
O desfecho de PASI75 é esperado na semana 12. Segundo a bula, resposta máxima é observada na
semana 16 (62).

7.5 TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

Os tratamentos sistêmicos e fototerapia devem ser utilizados até que ocorra melhora clínica completa
(remissão) ou parcial (escore PASI 75-90 ou DLQI com escore igual ou inferior a 5). Em seguida, a dose dos
medicamentos pode ser reduzida paulatinamente e mantida na menor dose necessária para obter o controle
adequado da doença. O tratamento tópico deve ser instituído, seguindo o escalonamento deste Protocolo.
O conceito de que os medicamentos devem ser suspensos após a remissão ser alcançada, e reiniciados
apenas quando a doença recidivar vem sendo cada vez menos recomendado. Atualmente a psoríase é vista como
uma doença inflamatória crônica multissistêmica. Seus portadores apresentam mortalidade aumentada
22
principalmente por causas cardiovasculares (129, 130). Isto poderia ser explicado pelo fato de se encontrarem em
estado inflamatório contínuo. Assim, acredita-se que os fármacos sistêmicos devam ser empregados por um longo
prazo, na menor dose possível, para a modulação desta inflamação, mesmo que o paciente esteja em remissão
clínica.
O MTX e a acitretina são medicamentos mais seguros para terapia à longo prazo, ao contrário da
ciclosporina. Esta, por exemplo, deve ser utilizada por até 2 anos. A acitretina deve ser interrompida se houver
hiperlipidemia (triglicerídios acima de 800 mg/dl) (42, 49).
Quanto aos medicamentos biológicos, embora a maioria dos estudos com estes fármacos seja por tempo
curto (12, 16, 24 semanas), existem estudos de longo prazo que mostram segurança e eficácia no seu uso por
períodos prolongados(122, 131). Antes do início do tratamento com medicamentos sistêmicos, incluindo os
biológicos, uma avaliação objetiva da doença deve ser realizada com aferição de índices como PASI, BSA ou
DLQI. Estas avaliações devem ser repetidas ao longo do tratamento para avaliar resposta terapêutica e necessidade
de troca dos medicamentos. Se a variação de PASI for inferior a 50%, deve-se trocar o tratamento. Se ela ficar
entre 50%-75%, se avalia o DLQI: caso este esteja maior que 5, o tratamento deve ser trocado; se estiver menor
que 5, o tratamento deve ser continuado. Caso a redução do PASI seja superior a 75%, o tratamento deve ser
mantido. Outras alternativas: a troca de esquema terapêutico pode ser o aumento de dose ou a associação de
medicamentos.
Estas reavaliações devem ser feitas após 20 sessões no caso da fototerapia, e 6 semanas no caso do MTX e
da ciclosporina. Para a acitretina, o tempo de espera para a reavaliação é de 3 meses.
No caso dos medicamentos biológicos, as avaliações de resposta terapêutica primária devem ser feitas entre
12 e 16 semanas. As reavaliações de resposta secundária devem acontecer entre as semanas 24 e 28. Eventuais
ajustes de dose, quando possíveis, podem ser feitos na avaliação primária. Além disso, a maioria dos
medicamentos, principalmente aqueles com posologia mais espaçada, como o ustequinumabe, tem ganho
considerável de resposta entre as semanas 12 e 24. De forma geral, caso não seja observada resposta satisfatória
na semana 24, a suspensão deve ser considerada.

7.6 BENEFÍCIOS ESPERADOS

Os tratamentos propostos neste Protocolo têm por objetivo a redução do escore PASI em no mínimo 75%
(escore PASI75) ou do DLQI com escore igual ou inferior a 5.

8 MONITORIZAÇÃO
A monitorização da psoríase leve poderá ser realizada no ambulatório da atenção primária por médico não
especialista, entretanto os pacientes que necessitam de fototerapia ou de medicamentos sistêmicos devem ser
acompanhados preferencialmente em serviços especializados em dermatologia. As consultas poderão ter intervalos
variáveis dependendo do tipo de tratamento em uso e da necessidade de exames de monitorização necessários. É
importante a adoção de uma forma objetiva para mensurar a melhora da psoríase, seja com a aplicação do escore
PASI (ideal), seja com a medida da superfície corporal afetada. É frequente os pacientes abandonarem o tratamento
devido aos efeitos adversos e à falta de eficácia percebida, bem como por não se sentirem acolhidos pelos
profissionais de saúde em relação ao impacto na qualidade de vida que a psoríase causa(70) .

23
 Por se tratar de uma doença crônica, com remissões e recidivas, é necessário que se estabeleça um bom
vínculo do paciente com a equipe.

Tratamento tópico
Os corticosteroides tópicos (clobetasol, dexametasona) são geralmente bem tolerados. O uso prolongado
está relacionado a atrofia cutânea, como estrias, adelgaçamento da pele e telangiectasias. Alteração na pigmentação
e hipertricose foram relatadas. O uso em grandes superfícies pode levar a absorção sistêmica, com resultante
hipercortisolismo, especialmente em crianças. Em raros casos de tratamento tópico, está descrito o surgimento da
forma pustulosa como rebote na retirada do corticosteroide, a qual deverá ser tratada de acordo com a gravidade
da apresentação da doença.
O calcipotriol pode provocar irritação local transitória, dermatite facial e dermatite perioral. Sempre
associado à proteção solar, deve ser utilizado com cautela na face por risco de dermatite de contato irritativa e
fotossensibilidade.
O ácido salicílico e o alcatrão mineral podem desencadear irritação local quando utilizados em superfícies
extensas. Especialmente em crianças, o ácido salicílico pode ocasionar salicilismo.

Fototerapia – Psoraleno mais radiação UVA (PUVA)

Os efeitos adversos mais comuns são eritema, prurido, xerose, pigmentação irregular e sintomas
gastrointestinais, como náusea e vômitos (muitas pessoas abandonam o tratamento por náusea intensa) (11).
Tontura e cefaleia são mais raros, podendo, em geral, ser corrigidos com alteração da dose do psoraleno ou da
radiação. Outros efeitos adversos são bolhas, foto-onicólise e melanoníquia; em longo prazo, fotoenvelhecimento,
poiquilodermia e lentigos PUVA. É necessária proteção ocular para evitar catarata durante a sessão e no restante
do dia (se psoraleno por via oral). O risco de carcinoma espinocelular é dependente de dose e torna-se maior se o
paciente for submetido ao uso subsequente de ciclosporina (83). O aumento de risco para melanoma é controverso.
Estudos europeus não mostraram associação, mas um estudo americano evidenciou aumento de risco em 5 vezes
(132). O risco de carcinoma espinocelular é 14 vezes maior nos pacientes tratados com PUVA em altas doses em
comparação aos tratados com baixas doses (133). Portanto, a Associação Britânica de Dermatologia recomenda
que o PUVA seja limitado a 150 tratamentos ao longo da vida, para diminuir o risco de câncer de pele (11).
Cautela deve ser tomada em pacientes de fototipos I e II ou previamente expostos a arsênico, radiação
ionizante, MTX ou ciclosporina. Em pacientes com claustrofobia ou baixa tolerância a calor, a fototerapia deve
ser evitada.
A terapia com PUVA provou ser efetiva nas formas de psoríase e induz a remissão completa ou parcial em
79% a 90% das pessoas tratadas.

Fototerapia - Radiação UVB de faixa larga

Os efeitos adversos agudos são eritema, prurido, queimação e sensação de ferroada. Deve ser realizada
proteção ocular com óculos recomendados, para reduzir o risco de catarata. Pode ocorrer reativação de herpes
simples. Os efeitos em longo prazo são decorrentes do fotoenvelhecimento, como rugas, efélides, melanoses e
telangiectasias. A exposição a mais de 300 sessões está associada a tumores genitais em homens que não utilizaram
proteção local, por isso indica-se seu uso a todos os pacientes. Além disso, recomenda-se cobrir a face se não há

24
lesões ou utilizar doses mínimas se houver. O excesso de incidência de câncer de pele não melanoma, como uma
função da dose total de UVB específica para o tempo desde a primeira exposição, parece não ultrapassar 2% por
ano de tratamento (134).

Fototerapia - Radiação UVB de faixa estreita

Deve-se ter cautela e avaliar risco-benefício nos pacientes previamente expostos à radiação (Grens ou raios
X), arsênico, nos fototipos I e II e nos com história de melanoma ou múltiplos cânceres de pele não melanoma.
Atualmente, a fototerapia com radiação UVB de faixa estreita é o tratamento de primeira linha em
fototerapia para psoríase devido aos bons resultados que apresenta e à baixa incidência de efeitos adversos. Após
o desenvolvimento da faixa estreita, a radiação UVB de faixa larga entrou em desuso por seu maior risco de
carcinogênese. Estudos com longo tempo de seguimento (25 anos), não mostraram risco aumentado para o
desenvolvimento de câncer de pele (11, 135).

Tratamento sistêmico
Acitretina
Na avaliação pré-terapêutica, devem ser dosados as transaminases/aminotransferases hepáticas (TGP/ALT
e TGO/AST), fosfatase alcalina (FA), bilirrubinas, gama-GT, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia,
creatinina, glicose, hemograma completo e teste de gravidez em mulheres em idade fértil. Em crianças, é
obrigatória a avaliação da idade óssea com radiografias de mãos e punhos para avaliar a normalidade da taxa de
crescimento uma vez iniciado o tratamento. Havendo disponibilidade, densitometria óssea deve ser solicitada para
adultos na faixa etária de risco para osteoporose.
Na sequência do tratamento, lipídios e enzimas hepáticas devem ser dosados a cada 4 semanas nas primeiras
8 semanas e, em seguida, a cada 8-12 semanas (37, 41). Hemograma e provas de função renal devem ser
monitorizados a cada 3 meses. O teste de gravidez deve ser repetido mensalmente por até 2 anos após a suspensão
do medicamento. A radiologia de idade óssea em crianças deve ser repetida anualmente e a densitometria óssea
deve ser repetida em adultos com suspeita de osteopenia também anualmente (37, 41).
Os pacientes devem ser orientados a ingerir o medicamento com as refeições, geralmente o almoço, ou com
leite integral. A ingestão de álcool deve ser evitada e a doação de sangue não é permitida até um ano após a
interrupção do tratamento (37).
Hiperlipidemia é a alteração laboratorial mais comum com o uso de acitretina. Cerca de 25%-50% dos
pacientes apresentam hipertrigliceridemia. O risco para hiperlipidemia é maior em pacientes com obesidade,
diabete melito e alto consumo de álcool. O aumento dos níveis séricos de lipídeos induzidos pela acitretina não
parece estar relacionado a um maior risco de doenças cardiovasculares (37). Entretanto, pacientes com psoríase
tem sabidamente maior risco cardiovascular de forma que esta hiperlipidemia deve ser monitorada de perto.
Modificações na dieta e no estilo de vida devem ser a intervenção inicial e podem ser efetivas. Nos casos que não
responderem, a terapia medicamentosa para a hiperlipidemia associada à acitretina, o encaminhamento ao
especialista, bem como a suspensão do medicamento devem ser considerados. Raros casos de pancreatite grave,
incluindo casos fatais, foram relatados (100). O medicamento deve ser interrompido se os triglicerídeos superarem
o nível sérico de 800 mg/dL, mesmo com o uso de fibratos pelo risco de pancreatite. Nesses casos, os pacientes

25
devem ser tratados de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia, do Ministério da
Saúde.
A acitretina pode causar hepatite medicamentosa. Cerca de 13%-16% dos pacientes apresentam elevação
de aminotransferases com o uso de acitretina. Sugere-se para o monitoramento dessas enzimas os mesmos critérios
utilizados para o MTX.
Alterações ósseas podem ocorrer em longo prazo. Os pacientes devem ser questionados quanto a sintomas
musculoesqueléticos como redução da mobilidade, dor lombar e articular. Caso o paciente refira tais sintomas uma
investigação com imagem deve ser procedida. Todos os efeitos adversos da acitretina são reversíveis, exceto a
hiperostose (124). Na faixa etária pediátrica, pode ocorrer o fechamento precoce de epífises o que justifica o
seguimento com radiologia de idade óssea anual (37, 67).
O uso dos retinoides pode estar associado a eflúvio telógeno, sendo importante informar os pacientes que,
caso a perda de cabelo ocorra, esta é reversível. A secura da pele e mucosas pode ser controlada com o uso de
hidratantes e colírios lubrificantes. O uso de lentes de contato é contraindicado. A fotossensibilidade cutânea
induzida por retinoides deve ser manejada com protetores solares e evitando a exposição solar.
Teratogenicidade é a principal questão referente à segurança, sendo a acitretina classificada na categoria X
(altamente insegura durante a gestação, com risco suplantando qualquer benefício). As malformações que podem
ser causadas são numerosas e incluem cardiovasculares, oculares, auditivas, do sistema nervoso central,
craniofaciais e esqueléticas, com o risco maior entre a terceira e a sexta semanas de gestação (136). Embora tenha
meia-vida de 49 horas, esse fármaco tem um metabólito (etretinato) com meia-vida de 168 dias, podendo levar até
3 anos para que ocorra a eliminação completa do organismo (100), portanto a acitretina deve ser evitada em
mulheres em idade fértil. A amamentação também é contraindicada (136).
Em casos em que o uso da acitretina ocorra em mulheres em idade fértil, além da monitorização com testes
de gravidez acima orientada, é recomendado o uso de anticoncepção dupla iniciada 4 semanas antes do
medicamento. Anticoncepcionais orais tem sua eficácia reduzida pela acitretina, não devendo ser o único método
utilizado. Minipílulas e anticoncepcionais com baixas doses de progestágenos não devem ser utilizados). As
recomendações de contracepções devem ser mantidas após a suspensão do uso da acitretina (136). Este período
varia conforme a referência entre 2 anos (37) e 3 anos 119) após sua descontinuação.
Os efeitos adversos mais comuns são queilite, alopecia, xerose, prurido, fragilidade cutânea, xeroftalmia,
boca seca e paroníquia. Efeitos adversos incomuns: parestesias, cefaleia, náusea, dor abdominal, dor articular,
mialgias e alterações de provas de função hepática. Efeitos adversos muito raros: pseudotumor cerebri (hipertensão
intracraniana, mais comum quando associado a tetraciclinas) e cegueira noturna.
O uso concomitante de acitretina e tetraciclinas não são recomendados em razão do risco de hipertensão
intracraniana. Quando houver uso concomitante entre acitretina e MTX ou antifúngicos imidazólicos deve-se
avaliar o risco devido ao aumento da incidência de hepatotoxicidade.
A avaliação da indicação de uso do medicamento deve ser cuidadosamente avaliada nas seguintes situações:
diabete melito, hepatite viral ou medicamentosa, osteoporose, abuso de álcool, hiperlipidemia e história de
pancreatite.
Metotrexato
Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados antes do início do tratamento com MTX:
hemograma completo, ureia, creatinina, transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), fosfatase

26
alcalina, gama-GT, albumina, sorologias para hepatites B e C e anti-HIV, teste de gestação (em mulheres em idade
fértil), sumário de urina, reação de Mantoux (PPD) e radiografia de tórax (37, 41). Caso o paciente apresente
alterações na avaliação hepática inicial, um encaminhamento ao especialista deve ser considerado.
Durante o seguimento, o hemograma, as enzimas hepáticas e a função renal devem ser repetidos na primeira
semana. Em seguida, após 6 semanas, e depois podem ser realizados a cada 3 meses. As enzimas hepáticas, e a
função renal devem ser solicitados quinzenalmente nos primeiros dois meses e posteriormente a cada 3 meses (37).
A albumina pode ser repetida a cada 6 meses. É recomendável que a coleta de sangue para avaliar enzimas
hepáticas seja feita cinco a sete dias após a última dose de MTX pois é possível que haja uma alteração transitória
de transaminases/aminotransferases nos dois dias seguintes após a administração do medicamento. Em crianças,
recomenda-se realizar monitorização conforme o preconizado para os adultos. Em casos de redução nas contagens
de células sanguíneas, o hemograma deve ser repetido semanalmente.
Os dois principais efeitos adversos do MTX são a mielossupressão e a hepatotoxicidade, sendo o primeiro
de ocorrência nas primeiras semanas (particularmente em idosos) e o segundo acontecendo com a exposição ao
medicamento por longo prazo. A leucopenia abaixo de 3500/mm3 e a trombocitopenia abaixo de 100.000/mm3 são
indicativos de suspensão transitória do medicamento ou definitiva caso as contagens não se recuperem aos níveis
pré-tratamento após três semanas de interrupção do MTX.
A toxicidade hepática crônica ao MTX segue um padrão histológico semelhante ao da esteato-hepatite não
alcoólica. Além disso, o fármaco tende a piorar esse padrão quando pré-existente. Biópsia hepática é desnecessária
para pacientes que irão iniciar o tratamento.
Durante o tratamento a biópsia hepática pode ser indicada nos casos com alterações enzimáticas com
elevações de transaminases/aminotransferases (> 2 vezes e <3 vezes o limite superior da normalidade) persistentes
(em cinco dosagens aumentadas de um total de nove realizadas no intervalo de um ano de tratamento) ou em caso
de declínio nos níveis de albumina sérica. Nos pacientes sem elevações enzimáticas e sem fatores de risco, o caso
deve ser avaliado individualmente, e deve ser considerado a possibilidade de biópsia hepática após dose acumulada
de 3,5-4 g, e a cada acúmulo adicional de 1,5 g (41). Entretanto, a decisão de não realizar a biópsia pode ser
considerada e tem sido recomendada por alguns autores que questionam o conceito de dose cumulativa
hepatotóxica do MTX, já que o risco de dano hepático grave com doses baixas semanais de MTX (em torno de
20mg/semana) é pequeno e não justificaria o custo e a morbidade de biópsias hepáticas seriadas (37, 63).
Assim a decisão de manter o medicamento, suspendê-lo ou realizar a biópsia hepática deve considerar uma
série de fatores, além da dose acumulada, como a idade do paciente, a gravidade da doença, e a presença de fatores
de risco para hepatotoxicidade por MTX: etilismo atual, provas de função hepática persistentemente alteradas,
doença hepática crônica incluindo hepatite B ou C, história familiar de hepatopatia genética, diabete melito,
obesidade, uso concomitante de fármacos hepatotóxicos, não uso de folato durante tratamento com MTX e
hiperlipidemia.
A elevação de transaminases/aminotramsferases é comum. Em caso de elevação menor que 2 vezes o limite
superior da normalidade pode ser realizada dosagens mais frequentes (2-4 semanas). Caso exceda 2 vezes o limite
superior da normalidade, a dose de MTX deve ser reduzida; e se exceder 3 vezes o limite, considerar a suspensão
do MTX (37, 41, 100).
Apesar de ser imunossupressor, o MTX na psoríase parece não aumentar o risco de neoplasias e de infeções
oportunistas (41). O risco de infeções graves também parece não estar aumentado (136).

27
 O fármaco é teratogênico sendo classe X na classificação do FDA, de forma que contracepção efetiva deve
ser realizada em mulheres em idade fértil. Homens também devem ser orientados quanto a medidas contraceptivas
(136). Pacientes do sexo feminino não podem engravidar, assim como homens as suas parceiras por pelo menos 3
meses após a suspenção do medicamento (37, 136).
Em casos de cirurgias eletivas, recomenda-se a suspensão do metotrexato de um a um dia e meio antes do
procedimento (137).
A toxicidade pulmonar com padrão de pneumonite aguda é rara e parece ser idiossincrásica, não guardando
relação com a dose. Já o padrão insidioso com fibrose pulmonar não é tão incomum, de forma que avaliação
radiológica e provas de função pulmonar devem ser solicitados caso o paciente apresente sintomas como dispneia
e tosse seca persistente (41).
Outros efeitos adversos são, estomatite ulcerativa, náusea, vômitos, diarreia, fadiga, febre e calafrios,
tontura, sangramento gastrointestinal, fotossensibilidade e alopecia. A hipoalbuminemia e a perda de função renal
podem aumentar a incidência de efeitos adversos.
A avaliação da indicação ou da continuidade do uso do medicamento deve ser cuidadosamente avaliada nas
seguintes situações: alterações das funções hepática ou renal, cirrose, etilismo, idade avançada, colite ulcerativa,
história de hepatite, desejo ativo de engravidar, incapacidade de compreensão sobre o tratamento, gastrite, úlcera
gástrica aguda, malignidade prévia, infecções ativas, obesidade, insuficiência cardíaca congestiva e diabete melito
(100).

Ciclosporina
Pode ser considerada terapêutica de resgate mais do que uma escolha para tratamento em longo prazo;
portanto deve ser utilizada durante o tempo mínimo para obter remissão da psoríase e por um período máximo de
2 anos. A redução da dose deve ser gradual (0,5 mg/kg a cada 15 dias) para evitar o fenômeno de rebote (138).
A análise pré-terapêutica inclui uma anamnese para detectar comorbidades como hipertensão arterial,
infecções, malignidades, doenças renais e hepáticas e outras medicamentos de uso contínuo. A pressão arterial
deve ser aferida duas vezes em dias diferentes.
Os exames laboratoriais pré-tratamento incluem: hemograma, creatinina, ureia,
transaminases/aminotransferases, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubinas, sumário de urina, colesterol total e
frações, triglicerídeos, sódio, magnésio, ácido úrico, potássio e sorologias para vírus B, C e HIV. Deve-se
considerar a realização de reação de Mantoux (PPD), radiografia de tórax e teste de gestação para mulheres em
idade fértil.
Durante o tratamento, deve-se repetir a aferição da pressão arterial, dosagem de creatinina, ureia e potássio
a cada 2 semanas nos primeiros 2 meses e, depois, mensalmente com os demais exames. O sumário de urina, o
perfil lipídico e o magnésio podem ser avaliados a cada 2 meses. O clearance de creatinina deve ser avaliado
anualmente.
Os efeitos adversos são dose dependentes e respondem à redução de dose.
A elevação de creatinina ocorre em 5%-30% dos casos. Recomenda-se que os pacientes que apresentarem
aumento dos níveis de creatinina de até 30% em relação ao exame basal devem ser orientados a aumentar ingesta
hídrica. Se a creatinina sérica aumentar em 30%-50% (mesmo que os valores permaneçam dentro da normalidade),
uma redução de 25% da dose deve ser realizada e a creatinina deverá ser reavaliada em 30 dias. Se um aumento

28
de creatinina persistir a partir de 30% a ciclosporina deverá ser descontinuada. Se um aumento de 50% nos níveis
de creatinina ocorrer, a dose de ciclosporina deve ser reduzida em pelo menos 50%. Uma nova dosagem de
creatinina deve ser realizada em 30 dias e se o aumento persistir em torno de 30% do basal, o medicamento deve
ser suspenso. O dano renal segue um padrão contínuo, iniciando com elevação de creatinina e evoluindo para dano
estrutural irreversível (139).
A hipertensão arterial é um efeito adverso frequente. Caso o paciente desenvolva nas aferições de
seguimento níveis de pressão sistólica acima de 160 mmHg e 90 mmHg de diastólica um anti-hipertensivo deve
ser iniciado. Bloqueadores do canal de cálcio como a anlodipino são o fármaco de escolha. Caso a pressão arterial
permaneça em níveis acima desses valores após o início do anlodipino, a ciclosporina deve ser reduzida em 25%
da dose, ou descontinuada caso o paciente permaneça hipertenso mesmo com a redução de dose (37, 41). O
nifedipino também pode ser utilizado com a ressalva que ele e a ciclosporina podem induzir hiperplasia gengival.
Outros antagonistas do cálcio como o diltiazem, nicardipina e verapamil devem ser evitados por aumentarem os
níveis séricos de ciclosporina. Inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina podem aumentar
o risco de hipercalemia e os beta-bloqueadores podem ser gatilho para a psoríase (37).
A elevação de transaminases/aminotransferases ou bilirrubinas totais também pode ocorrer. Caso se elevem
acima de duas vezes o limite de normalidade uma redução de 25% da dose de ciclosporina deve ser efetuada e os
níveis reavaliados em 30 dias. Se permanecerem elevados a ciclosporina deve ser suspensa (37).
Outro efeito adverso frequente é a hiperlipidemia com aumento nos níveis de colesterol e triglicerídeos.
Neste caso, a conduta inicial deve ser dieta e mudança de hábitos de vida. Caso os níveis se mantenham elevados
deve ser considerada a redução na dose ou a suspensão da ciclosporina. Existem evidências de que a associação
da ciclosporina com fibratos pode levar a dano renal grave, e de que ela pode aumentar os níveis plasmáticos de
estatinas potencializando o risco de efeitos miotóxicos destes medicamentos, como a rabdomiólise(37).
Outros efeitos menos frequentes como a hipercalemia e a hiperuricemia devem ser manejados com
alterações dietéticas e aumento da ingesta hídrica. Caso não ocorra melhora a dose deve ser reduzida em 25% ou
suspensa se as elevações persistirem. O alopurinol pode aumentar os níveis séricos de ciclosporina. A
hipomagnesemia pode ocorrer também e costuma responder com reposição de magnésio (37).
A ciclosporina aumenta o risco de desenvolvimento de neoplasias, principalmente as neoplasias cutâneas e
linfoproliferativas. Este risco aumenta com o tempo de tratamento e com o uso de terapias prévias como a
fototerapia e o MTX (37, 41). O carcinoma espinocelular (CEC) é a neoplasia de pele mais associada. O risco de
câncer de pele parece aumentado nos pacientes que receberam fototerapia por longo prazo, devendo a ciclosporina
ser evitada nos pacientes que já utilizaram esta modalidade terapêutica. Assim, o uso de protetores solares deve
ser encorajado em todas as consultas e a pele deve ser cuidadosamente examinada em busca de neoplasias e
biopsiada no caso de lesões suspeitas, já que o diagnóstico clínico de CEC pode ser difícil em pacientes com placas
de psoríase ativa (37) (88).
O risco de infeções bacterianas, virais e parasitárias está aumentado, assim como o de infeções oportunistas.
Entretanto, estas não costumam ser intercorrências comuns nos pacientes com psoríase. A ciclosporina está, em
geral, contraindicada no caso de infeções crônicas como as hepatites B, C e HIV, embora alguns trabalhos tenham
mostrado segurança no uso de pacientes com hepatites B e C (37, 41). As vacinas com agentes vivos devem ser
evitadas (100).

29
 As cápsulas de ciclosporina podem conter álcool etílico como excipiente. Assim, deve-se ter cautela ao
indicar seu uso em pacientes gestantes, que estejam amamentando, com epilepsia, etilistas, hepatopatas ou
crianças.
Não existem recomendações especificas para idosos, mas deve-se atentar para um maior risco de efeitos
adversos, particularmente de dano renal. Outros pacientes com maior risco para efeitos adversos são obesos,
diabéticos, hipertensos e etilistas (138). Experiência clínica com ciclosporina em crianças para tratamento de
dermatoses ou afecções reumatológicas tem demonstrado efeitos adversos e complicações semelhantes aos dos
adultos (100). Em casos de cirurgias eletivas, descontinuar o medicamento um dia e meio antes (137).
Outros efeitos adversos incluem cefaleia, tremor, sensação de queimação nas mãos e pés, parestesia,
hipertricose, hiperplasia gengival, acne, náusea, vômitos, diarreia, mialgias, sintomas gripais, letargia,
ginecomastia, convulsões, ulcerações gastrointestinais e aumento de peso.
A avaliação da indicação de uso do medicamento deve ser cuidadosamente avaliada nas seguintes situações:
terapias carcinogênicas previas, uso prévio de MTX por longo prazo, pacientes imunossuprimidos ou com
infecções ativas, gestação e amamentação, psoríase desencadeada por infecção grave ou medicamentos (beta-
bloqueador, lítio, ou anti-malárico), hepatopatia grave, uso simultâneo de medicamentos nefrotóxicos,
hiperuricemia, hipercalemia e doenças relacionadas ao álcool.

Medicamentos Biológicos
Adalimumabe e etanercepte
Em uma avaliação pré-tratamento a anamnese e exame físico devem ser focados na detecção de
comorbidades, especialmente malignidades (incluindo cânceres de pele), infecções, insuficiência cardíaca e
sintomas de doenças neurológicas.
Os exames solicitados antes do tratamento com adalimumabe e etanercepte incluem:
 Hemograma completo
 Transaminases/aaminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT
 Creatinina sérica
 Proteína C reativa (PCR)
 Sorologia para hepatite B (incluindo anti-HBC para descartar infecção prévia)
 Sorologia para HIV e HCV
 Teste de gravidez
 Radiografia de tórax
 Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD)
 Exame do sedimento urinário

O hemograma, as enzimas hepáticas e a creatinina, devem ser repetidos após 4 semanas do início do
tratamento, após 12 semanas do início do tratamento e, em seguida, a cada 3 meses. A PCR pode ser repetida a
cada 3 meses. Não existe recomendação formal de exame do sedimento urinário e urocultura de rotina, podendo a
solicitação ser individualizada em pacientes de risco. Não há necessidade ajustes de dose em pacientes com
insuficiência hepática e renal. Entretanto, deve ser utilizado com cautela em pacientes com hepatite alcoólica
moderada a grave.
30
 É fundamental que qualquer infecção seja descartada antes de iniciar o tratamento, com especial atenção à
tuberculose. Os pacientes devem ser informados de que infecções em geral podem seguir uma evolução atípica e
mais grave, devendo buscar assistência médica o mais precoce possível quando uma suspeita de infecção for
levantada.
Dados agrupados de ensaios clínicos controlados por placebo mostram que o adalimumabe é um
medicamento biológico eficaz e seguro (baixa incidência de eventos adversos associados a medicamentos) (140).
As reações locais à injeção são os efeitos adversos mais comumente relatados. Outros efeitos adversos frequentes,
de menor gravidade, incluem cefaleia e erupções cutâneas.
O tratamento com anti-TNF está associado ao aumento na incidência de infecções (116, 141, 142). Estas,
em sua maioria, consistem em infeções de vias aéreas superiores e do trato gênito-urinário. Infeções mais sérias
incluem endocardite, pneumonia, artrite séptica, infeções de próteses e pós-operatórias, erisipelas, celulites,
diverticulites e pielonefrites (142).
O tratamento com fármacos da classe dos anti-TNF pode suprimir sintomas como febre o que deve levar a
um cuidado adicional para pacientes que residem em áreas onde certos agentes infeciosos oportunistas são
endêmicos(37) .
Trombocitopenia e leucopenia, reações alérgicas graves como urticária, e angioedema e anafilaxia são raras.
Desenvolvimento de malignidades, especialmente o linfoma, está associado à classe, porém de forma muito rara,
sendo maior para o adalimumabe e infliximabe e menor para etanercepte.
O adalimumabe e etanercepte podem piorar a insuficiência cardíaca em pacientes com doença pré-existente.
Desta forma estão contraindicados naqueles com classes III e IV de NYHA. Pacientes com quadros mais brandos
devem ser monitorados com cautela e serem acompanhados por cardiologista.
Existem poucos dados da influência dos anti-TNF nos pacientes com psoríase submetidos a procedimentos
cirúrgicos, entretanto, em cirurgias eletivas, é recomendado interromper o tratamento com adalimumabe de oito a
onze semanas antes do procedimento, especialmente nos pacientes com diabetes e risco aumentado de infecções
(137). Para o etanercepte o tratamento deve ser suspenso de duas a três semanas antes da cirurgia e deve ser
reiniciado após completa cicatrização desde que infecção seja descartada (137).
Os anti-TNF como classe podem desencadear o surgimento de doenças desmielinizantes, como a esclerose
múltipla, ou agravar seu curso em pacientes já portadores destas doenças. Assim, seu uso não é recomendado
naqueles com história pessoal ou familiar de doenças desmielinizantes (143).
A terapia com anti-TNF pode induzir o desenvolvimento de autoanticorpos antinucleares e anti-DNA dupla
hélice, sendo estes geralmente do tipo IgM e tendem a desaparecer após a interrupção do tratamento. O uso do
etanercepte está associado ao surgimento destes anticorpos em 10 a 70% nos casos de artrite reumatoide e em 18%
dos pacientes com psoríase (144). O desenvolvimento de uma síndrome lúpus-símile pode acontecer raramente
com ambos os medicamentos e, neste caso, o tratamento deve ser interrompido.
Alguns autores recomendam a solicitação de FAN antes do início do tratamento com anti-TNF para facilitar
a identificação de casos de eventos autoimunes desencadeados pelo medicamento (37).
O desenvolvimento de anticorpos anti-medicamento também pode acontecer em uma frequência
considerável de pacientes, e pode repercutir em perda de eficácia do adalimumabe, levando à falha secundária do
tratamento (145). Já com o etanercepte, os anticorpos são não neutralizantes não interferindo na sua eficácia
clínica.

31
 Em uma análise de ensaios clínicos de 23.458 pacientes em uso de adalimumabe para diferentes
diagnósticos (artrite reumatoide, artrite psoríaca, espondilite anquilosante, artrite reumatoide juvenil, psoríase
cutânea e doença de Crohn) acompanhados em estudos de longo prazo por até 12 anos, as taxas de mortalidade
nos grupos tratados com adalimumabe foram menores que a esperada para a população geral. Entre as infeções, a
mais comum na psoríase foi a celulite (0,3/100 pacientes-ano) e na artrite psoríaca as infecções de trato urinário
(0,4/100 pacientes-ano). Além disso, os pacientes em uso de adalimumabe apresentaram um número maior de
casos de câncer de pele não melanoma do que o esperado na população geral (140).
Para aqueles pacientes que precisam interromper a terapia, o adalimumabe recupera de forma efetiva a
resposta quando reintroduzido após recaída parcial em pacientes que apresentam altas taxas de resposta antes da
interrupção da terapia. O etanercepte costuma recuperar eficácia quando reintroduzido após suspensão. Entretanto
a terapia contínua é a mais recomendada.

Ustequinumabe e Secuquinumabe
Em uma avaliação pré-tratamento a anamnese e exame físico deve ser focada na detecção de comorbidades,
especialmente doença inflamatória intestinal (para secuquinumabe), malignidades (incluindo cânceres de pele),
infeções e cardiopatias.
Os exames solicitados antes do tratamento com ustequinumabe e secuquinumabe incluem:
 Hemograma completo
 Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT
 Creatinina sérica
 Proteína C reativa (PCR)
 Sorologia para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia)
 Sorologia para HIV e HCV
 Teste de gravidez
 Radiografia de tórax
 Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD)
 Exame do sedimento urinário
O hemograma, as enzimas hepáticas e a creatinina devem ser repetidos após 4 semanas do início do
tratamento e, em seguida, a cada 3 meses antes de cada injeção no caso do ustequinumabe. Para o secuquinumabe,
devem ser repetidos após 4 semanas do início do tratamento, após 12 semanas do início do tratamento e, em
seguida, a cada 3 meses. A PCR pode ser repetida a cada 3 meses. Não existe recomendação formal de exame do
sedimento urinário e urocultura de rotina, podendo a solicitação ser individualizada em pacientes de risco.
Os pacientes em uso de ustequinumabe e secuquinumabe devem ser monitorados para infeções em visitas
de rotina com anamnese, exame físico e exames laboratoriais. É fundamental que qualquer infecção seja
descartada, com especial atenção à tuberculose. Em caso de suspeita de evento infeccioso, o tratamento deve ser
descontinuado, pelo menos temporariamente. Os pacientes devem ser submetidos à triagem para tuberculose antes
do tratamento, apesar de que existam apenas 2 relatos publicados de tuberculose associados ao uso do
ustequinumabe. A tuberculose ativa é também uma contraindicação absoluta ao uso deste medicamento.
O ustequinumabe e secuquinumabe são caracterizados pelo bom perfil de segurança. Contudo, apesar de
uma incidência menor que em outros medicamentos biológicos, as infecções correspondem aos principais efeitos
32
colaterais do seu uso, principalmente no caso do secuquinumabe. Assim, permanece a recomendação de que os
pacientes devem ser informados de que infecções em geral podem seguir uma evolução atípica e mais grave,
devendo buscar assistência médica o mais precoce possível quando uma suspeita de infecção for levantada.
Em casos de cirurgias eletivas com alto risco para complicações infecciosas, é recomendada a interrupção
do ustequinumabe doze semanas antes da data da cirurgia. Já o secuquinumabe deve ser suspenso de doze a
dezesseis semanas antes do procedimento. (137)
Em meta-análises de estudos controlados por placebo a incidência de eventos adversos comuns e eventos
adversos graves foram semelhantes entre os grupos tratados com ustequinumabe e os grupos placebo (131, 141,
146). Nas fases subsequentes dos estudos, a incidência de infecções graves permaneceu baixa, acometendo menos
de 1% dos pacientes, mesmo com cinco anos de seguimento (117, 131, 147).
Em uma análise de todos os dados de segurança de ensaios com pacientes com psoríase realizada pelo FDA,
baseada em dados de 2266 pacientes dos quais 70% usaram ustequinumabe por pelo menos 6 meses mostrou
ausência de associação com linfopenia ou outros efeitos tóxicos cumulativos. O número de malignidades foi
semelhante ao do placebo, correspondendo ao esperado para a população em geral. Dados semelhantes foram
encontrados para eventos cardiovasculares.
Apesar de alguns relatos iniciais apontando aumento da incidência de eventos cardiovasculares com o uso
do ustequinumabe, atualmente se considera que não há evidencias do aumento deste risco, baseado em dados de
longo prazo subsequentes.
Eventos adversos cardiovasculares maiores (EACM) foram observados com o uso de braquinumabe, um
anti-IL 12/23 semelhante ao ustequinumabe. Entretanto, recente revisão sistemática com meta-análise envolvendo
18024 pacientes de 38 ECRs de tratamento de psoríase não detectou aumento de risco de EACM em usuário de
adalimumabe, secuquinumabe ou ustequinumabe frente a placebo (148).
As infecções por Candida em indivíduos recebendo secuquinumabe são mais frequentes que no grupo
placebo, apresentando incidência de 3,5 casos por 100 pacientes tratados por ano. A maioria dos casos foram de
candidíase oral e vulvovaginal, e foram facilmente tratados sem necessidade de interrupção do tratamento com
secuquinumabe (149).
Existem relatos raros de exacerbação ou desencadeamento de doença inflamatória intestinal após o uso de
anti-IL17, incluindo o secuquinumabe. Assim, seu uso em pacientes com história pessoal de doença inflamatória
intestinal deve ser rigorosamente avaliado.

10 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e a
monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação
do uso dos medicamentos.
Os pacientes com psoríase grave devem ser atendidos em serviços especializados.
A prescrição de biológicos dependerá da disponibilidade desses medicamentos no âmbito da Assistência
Farmacêutica do SUS.
Quando da publicação deste PCDT, os pacientes que já estiverem em uso de medicamento biológico para
a psoríase deverão ser avaliados para manutenção do tratamento e inclusão neste Protocolo.

33
 Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da
Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Deve-se cientificar o paciente, ou seu responsável legal, sobre os potenciais riscos, benefícios e efeitos
adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, levando-se em consideração as
informações contidas no TER.

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40
 FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
Diagnóstico: clínico +
PSORÍASE
anatomopatológico (casos Critérios de inclusão:
atípicos ou de dúvida ü Diagnóstico de psoríase cutânea
diagnóstica) tegumentar leve com qualquer forma de
apresentação clínica definida, e um dos
seguintes critérios: escore PASI igual
Paciente com ou inferior a 10; acometimento igual
Critérios de diagnóstico de psoríase ou inferior a 10% da superfície
exclusão: corporal; ou DLQI igual ou inferior a
intolerância ou 10.
hipersensibilidade e ü Diagnóstico de psoríase cutânea
contraindicações tegumentar moderada a grave,
absolutas ao Possui critérios definido por um dos seguintes
medicamentos Não
de inclusão? critérios: escore PASI superior a 10;
(conforme PCDT). acometimento superior a 10% da
superfície corporal; DLQI superior a
Sim 10; psoríase acometendo extensamente
o aparelho ungueal (onicólise ou
Possui critérios onicodistrofia em ao menos duas unhas);
Exclusão do
Sim psoríase palmoplantar resistente a
PCDT de exclusão?
tratamentos tópicos de uso padrão, como
corticosteroides de alta potência, análogo
da vitamina D e queratolíticos (ácido
Não Não salicílico a 5%) com uso contínuo por 3
meses; ou psoríase acometendo outras
áreas especiais, como genitália, rosto,
Psoríase moderada a couro cabeludo e dobras, resistentes
Psoríase leve
grave1 a medicamentos tópicos, tais como
corticosteroides e análogos da
vitamina D e fototerapia com uso
contínuo por 3 meses.
Tratamento tópico +
Tratamento tópico fototerapia2 +
Considerar metotrexato3
regressão do
uso do
corticosteroide e Resposta
Boa resposta
a manutenção Sim adequada?
terapêutica?
com emolientes,
pomada de Não
alcatrão ou de Não
Acitretina e Sim
ácido salicílico Associar calcipotriol
ciclosporina3

Melhora Melhora
Sim
clínica? clínica? Sim
Não
Não
Monitorizar Monitorizar
resposta, Adalimumabe ou resposta,
Seguir esquema
adesão ao etanercepte4 adesão ao
da Psoríase
tratamento e tratamento e
grave
efeitos efeitos
adversos adversos

Melhora
Não Sim
clínica?

Ustequinumabe ou
secuquinumabe5

1
Se Psoríase grave (> 10% da superfície corporal ou PASI > 10), encaminhar para serviço especializado de dermatologia e iniciar fototerapia, se
disponível.
2
Fototerapia esta indicada nas seguintes situações:
ü Radiação UVB de banda estreita: pacientes que não toleram medicamento por via oral; pacientes que relatam rápida melhora com exposição
solar; pacientes com lesões de espessura fina; pacientes em gestação ou lactação; e pacientes pediátricos.
ü Fototerapia com PUVA: pacientes com placas espessas; pacientes com envolvimento palmoplantar, por penetrar melhor nessas regiões;
pacientes com lesões ungueais; e pacientes que apresentaram falha terapêutica à fototerapia com radiação UVB.
3
Acitretina em primeira linha para psoríase pustulosa ou eritrodérmica. Ciclosporina pode ser associada a acitretina em casos de maior gravidade;
4
Etanercepte está recomendado para população pediátrica;
5
Ustequinumabe ou secuquinumabe estão indicados após terapia com metotrexato, acitretina e ciclosporina em caso de contraindicação absoluta ou
contraindicação relativa ao adalimumabe com justificativa médica.

41
 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

ÁCIDO SALICÍLICO, ALCATRÃO MINERAL, CLOBETASOL, DEXAMETASONA, CALCIPOTRIOL, ACITRETINA,

METOTREXATO, CICLOSPORINA, ADALIMUMABE, ETANERCEPTE, SECUQUINUMABE E USTEQUINUMABE.

Eu,__________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido

informado(a) sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de ácido
salicílico, alcatrão mineral, clobetasol, dexametasona, calcipotriol, acitretina, metotrexato, ciclosporina,
adalimumabe, etanercepte, secuquinumabe e ustequinumabe, indicados para o tratamento de psoríase.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo
médico_______________________________________ (nome do médico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os
seguintes benefícios:
 melhora dos sintomas da doença;
 melhora da aparência das lesões na pele, com melhora da qualidade de vida.
Fui também informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos:
 alcatrão mineral, dexametasona, calcipotriol, adalimumabe, secuquinumabe e ustequinumabe:
medicamentos classificados na gestação como fator de risco B (estudos em animais não mostraram anormalidades,
embora estudos em mulheres não tenham sido feitos; o medicamento deve ser prescrito com cautela);
 ácido salicílico, clobetasol e ciclosporina: medicamentos classificados na gestação como fator de risco C
(estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para
o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
 acitretina e metotrexato: medicamentos classificados na gestação como fator de risco X (seu uso é
contraindicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar);
 efeitos adversos do ácido salicílico: vermelhidão, ressecamento, queimadura, hiperpigmentação temporária,
formação de crostas;
 efeitos adversos do alcatrão mineral: irritação da pele e queimação;
 efeitos adversos do clobetasol: piora da lesão, surgimento ou piora da coceira, inchaço, dor, ardor ou
vermelhidão no local onde foi usado o medicamento; em casos de uso prolongado e em áreas extensas, alterações
na pele, aumento do crescimento dos pelos no corpo, sinais e sintomas do excesso de hormônios da adrenal
(aumento da pressão arterial, aparecimento de espinhas, estrias, inchaços, ganho de peso inesperado, dor
óssea, problemas nos olhos, dor de cabeça);
 efeitos adversos do calcipotriol: eventualmente irritação local transitória, dermatite facial, com aparecimento
de coceira, inchaço, dor, ardor ou vermelhidão na pele;
 efeitos adversos da dexametasona: sensação de ardência, coceira, irritações, securas, foliculite, hipertricose,
erupções acneiformes, hipopigmentação, dermatite alérgica de contato, maceração da pele, estrias e brotoejas;
 efeitos adversos da acitretina: dores musculares, dores nas articulações, dores de cabeça, náusea, vômitos,
secura das mucosas, perda de cabelo, sede não usual, irritação, secura nos olhos, alteração do paladar, sensibilidade
aumentada à luz solar, unhas quebradiças, prisão de ventre, diarreia, cansaço, aumento do suor, elevação dos níveis

42
de colesterol e triglicerídios; efeitos mais raros: cheiro anormal da pele, alergias na pele, inflamação da garganta,
inflamação do pâncreas (pancreatite) e inflamação do fígado (hepatite);
 efeitos adversos do metotrexato: problemas gastrointestinais com ou sem sangramento, diminuição no
número de glóbulos brancos no sangue, diminuição no número de plaquetas, aumento da sensibilidade da pele aos
raios ultravioleta, feridas na boca, inflamação nas gengivas, inflamação na garganta, espinhas, perda do apetite,
palidez, coceira, náusea e vômitos; mais raros e dependendo da dose utilizada: cansaço associado à formação de
bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica)
e problemas graves de pele; também pode facilitar o estabelecimento ou agravar infecções;
 efeitos adversos de ciclosporina: problemas nos rins e no fígado, tremores, aumento da quantidade de pelos
no corpo, hipertensão, crescimento da gengiva, aumento dos níveis de colesterol e triglicerídios, formigamentos,
dor no peito, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de
cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náusea, vômitos, perda de apetite, soluços, inflamação na
boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal,
diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, aumento da quantidade de cálcio, magnésio e ácido
úrico no sangue, toxicidade para os músculos, problemas respiratórios, sensibilidade aumentada à temperatura e
aumento das mamas;
 efeitos adversos do adalimumabe e etanercepte: reações no local da aplicação da injeção como dor e
coceiras, dor de cabeça, tosse, náusea, vômitos, febre, cansaço, alteração na pressão arterial; reações mais graves:
infecções oportunísticas fúngicas e bacterianas do trato respiratório superior, como faringite, rinite, laringite,
tuberculose, histoplasmose, aspergilose e nocardiose, podendo, em casos raros, ser fatal;
 efeitos adversos do ustequinumabe e secuquinumabe: reações no local da aplicação da injeção como dor e
vermelhidão, tonturas, diarreia, vômitos, enjôos, nasofaringite, dor de cabeça, infecções oportunísticas fúngicas e
bacterianas do trato respiratório superior, como faringite, rinite, laringite, coceiras, dores musculares e nas
articulações;
 medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos ou aos componentes
da fórmula; acitretina também é contraindicada em casos de alergia à vitamina A e seus derivados.
 alguns medicamentos biológicos aumentam o risco de tuberculose, devendo ser realizada antes do início do
tratamento pesquisa de infecção ativa ou de tuberculose latente, para tratamento apropriado;
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-
lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não
Meu tratamento constará do(s) seguinte(s) medicamento(s):
( ) ácido salicílico
( ) alcatrão mineral
( ) clobetasol
( ) calcipotriol
( ) dexametasona
( ) acitretina

43
 ( ) metotrexato
( ) ciclosporina
( ) adalimumabe
( ) etanercepte
( ) secuquinumabe
( ) ustequinumabe

Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico responsável: CRM: UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:____________________

Nota 1: A prescrição de biológicos dependerá da disponibilidade desses medicamentos no âmbito da Assistência

Farmacêutica do SUS.

Nota 2: A fototerapia é compatível com os procedimentos 0303080108 - Fototerapia (por sessão) e 0303080116 -
Fototerapia com fotossensibilização (por sessão), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses
e Materiais do SUS.

Nota 3: Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da
Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

44
 APÊNDICE I

METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA

A) LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES PARA PLANEJAMENTO DA REUNIÃO COM OS ESPECIALISTAS

Foram consultados a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), sítio da Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), Sistema de gerenciamento da tabela de
procedimentos, medicamentos e órteses, próteses e materiais do SUS (SIGTAP) e o Protocolo Clínico e Diretriz
Terapêutica (PCDT) de Psoríase vigente para identificação das tecnologias disponíveis e tecnologias demandadas
ou recentemente incorporadas.
A partir das consultas realizadas foi possível identificar:

 O tratamento no SUS segue o orientado no PCDT de Psoríase, conforme a Portaria SAS/MS nº 1.229, de
5 de novembro de 2013.
 Os medicamentos atualmente disponíveis são: ácido salicílico pomada, alcatrão mineral pomada,
clobetasol creme e solução capilar, dexametasona creme, calcipotriol pomada, acitretina, metotrexato e
ciclosporina. Inexiste solicitação de nova tecnologia na CONITEC.
Na enquete pública realizada pelo Ministério da Saúde sobre os PCDT, as principais contribuições na
atualização do PCDT foram:
 inclusão dos medicamentos biológicos para tratamento da psoríase;
 inclusão de pomadas em associações (calcipotriol + betametasona);
 acompanhamento psicológico para os pacientes.

B) REUNIÃO COM ESPECIALISTAS

Foi realizada reunião com os consultores especialistas e metodologistas do comitê elaborador na qual
foram apresentados os resultados do levantamento de informações realizados pelos metodologistas. O consultor
especialista indicou a necessidade de avaliação de inclusão dos medicamentos biológicos secuquinumabe,
ustequinumabe, infliximabe, adalimumabe e etanercepte. Foi elaborado parecer técnico científico (PTC) para
solicitar a incorporação destes medicamentos.

Sendo assim, foi estabelecido que o protocolo destina-se a pacientes com Psoríase, ambos os sexos, sem
restrição de idade e tem por objetivo revisar práticas diagnósticas e terapêuticas a partir da data da busca do PCDT
vigente.

C) ELABORAÇÃO DE PARECER-TÉCNICO CIENTÍFICO (PTC)

A fim de revisar a literatura sobre a eficácia, efetividade e segurança dos medicamentos adalimumabe,
etanercepte, infliximabe, secuquinumabe e ustequinumabe para psoríase moderada a grave, foi elaborado um
parecer técnico científico, na qual foi avaliado pela plenária da CONITEC na reunião de 30/08/2018. A
recomendação foi pela não incorporação do infliximabe e pela incorporação do adalimumabe, etanercepte,
secuquinumabe e ustequinumabe. (48)

45
 D) BUSCAS NA LITERATURA PARA ATUALIZAÇÃO DO PCDT
A revisão do PCDT vigente foi realizada com buscas na literatura sobre as intervenções terapêuticas.
Para a atualização do tratamento a seguinte pergunta PICO foi estabelecida (Quadro A):

Quadro A – Pergunta PICO – intervenções terapêuticas

População Pacientes com psoríase

Intervenção Tratamento clínico

Comparação Sem restrição de comparadores

Desfechos PASI 75, melhora subjetiva das lesões, melhora da qualidade de vida, efeitos adversos

Tipos de estudos Meta-análises

A seleção dos artigos levou em considerações os seguintes critérios de inclusão:

- Meta-análises
- Artigos considerados relevantes pelos autores.
O Quadro B apresenta as estratégias de buscas realizadas, bem como o número de artigos localizados e
o número de selecionados.

Quadro B - Buscas sobre intervenções terapêuticas – Meta-análises

Base Estratégia Localizados Selecionados

Medline (via "Psoriasis"[Mesh] AND 36 8

PubMed) "Therapeutics"[Mesh] AND (Meta- Motivo das exclusões:
Analysis[ptyp] AND "humans"[MeSH - não respondiam a pergunta
Data da busca: Terms] AND (English[lang] OR PICO: 9
18/10/2018 Portuguese[lang] OR Spanish[lang])) - medicamento indisponivel no
AND ("2013/11/09"[PDAT] : Brasil ou não relevantes: 7
"2018/10/18"[PDAT]) - não eram meta-análises: 10

Embase 'psoriasis'/exp/mj AND 54 9

'therapy'/exp/mj AND [meta Motivo das exclusões:
Data da busca: analysis]/lim AND ([english]/lim OR - meta-análises de estudos
18/10/2018 [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) observacionais: 2
AND [humans]/lim AND [2013- - medicamento indisponível no
2018]/py Brasil ou não relevante: 5
- não eram meta-análises: 7
- não respondiam à pergunta
pico: 21
- resumos de congressos: 3
- revisões narrativas: 1
- comentários sobre estudos: 2

46
 - selecionados na busca
Pubmed e Cochrane: 3
- estudo repetido na mesma
base: 1

Cochrane 'MeSH descriptor: [Psoriasis] explode 6 3

Library all trees' Motivo das exclusões:
- outra doença: 1
Data da busca: - não respondiam à pergunta
18/10/2018 PICO: 1
- selecionado na busca
Pubmed: 1

Os artigos selecionados encontram-se na tabela 1.

47
Tabela 1 – Descrição dos estudos
Título do População do Intervenção/ Limitações/
Desenho Amostra Desfechos Resultados
artigo/ano estudo controle considerações
Effect of lifestyle - Revisão - Número de Pacientes obesos - Intervenção: - Primários: Houve uma maior -Heterogeneidade
weight loss sistemática/ Meta- estudos incluídos: ou com sobrepeso Dieta, restrição Gravidade da redução no escore PASI, significativa entre
intervention on análise 7 ECRs foram (IMC maior ou calórica, atividade psoríase medida pelo nos pacientes recebendo os estudos;
disease severity in incluídos na igual 25kg/m²), de física, exercício escore PASI: 100%, intervenção para perda i²=62%.
patients with - Período da análise qualitativa pelo menos 18 ou terapia 75% e 50% de de peso em comparação
psoriasis: a busca: Até 1 de e 6 foram anos de idade, comportamental. redução no escore ao grupo controle, com -Pequeno número
systematic review agosto de 2014. incluídos na meta- com qualquer tipo (PASI 100, PASI 75, uma diferença média de estudos que
and meta-analysis análise. de psoríase. - Controle: e PASI 50). combinada de −2,49 atendeu aos
(2015). (3) - Bases Pacientes que já Cuidado usual ou (IC95% −3,90 a −1,08; p critérios de
consultadas: - Número de estavam em sem receber - Secundários: = 0,004). Mais inclusão.
PubMed/MEDLIN participantes: 878 alguma dieta ou intervenção para Qualidade de vida e participantes no grupo
E, EMBASE, e pacientes. recebendo algum perda de peso. atividade mínima da intervenção, em relação -Outros estudos
CENTRAL; medicamento doença em pacientes ao grupo controle, que mostraram
pesquisa manual de para perda de - Tempo de uso: com psoríase. alcançaram uma redução um efeito
referências em peso, foram A duração da de 75% no escore PASI, benéfico da perda
artigos recuperados excluídos. intervenção com OR de 2.92 de peso na
também foi variou de 2 a 6 (IC95% 1,39–6,13; p = gravidade da
realizada. meses. 0,005). A porcentagem psoríase podem
de redução de peso no ter sido
- Critérios de - Tempo de grupo intervenção variou esquecidos, pela
elegibilidade: seguimento pós de 3% a 14,8%. O índice exclusão de
Ensaios clínicos tratamento: de qualidade de vida estudos com
randomizados Tempo de dermatológico, escala intervenções
totalmente seguimento pós- visual analógica e fmedicamentosas
publicados e não tratamento não atividade mínima da ou cirurgia
publicados, com relatado. doença também foram bariátrica.
perda de peso com reportados; pacientes

48
 a adoção de recebendo a intervenção -Apenas 1 estudo
exercício ou dieta, tenderam a ter melhores usou atividade
ou ambos, como avaliações de desfechos. física aeróbica
intervenção em como intervenção
pacientes com para a perda de
sobrepeso ou peso.
obesidade com
psoríase e que -A maior parte
mediam como dos estudos
desfecho a incluídos avaliou
gravidade da mudanças no peso
psoríase em por um curto
comparação ao espaço de tempo.
controle.
-Não foi feito um
- Objetivo: Avaliar funnel plot para
o efeito da perda de análise de viés de
peso, com a adoção publicação,
de mudanças na porque haviam
dieta e no estilo de poucos estudos
vida, na gravidade incluídos na meta-
da psoríase, visto análise.
que o efeito da
perda de peso com
medidas não
medicamentosas,
na doença, é ainda
questionável.
Narrow-band - Protocolo para - Número de Qualquer pessoa - Intervenção: - Primários: Em um ECR de NB-UVB -Um estudo
ultraviolet B uma revisão. estudos incluídos: com diagnóstico Qualquer 1)Melhora global comparado com PUVA publicado (Nazari
phototherapy 13 ECRs (alguns de psoríase fototerapia NB- avaliada pelo oral em pacientes com 2005)
fizeram vulgaris, UVB ( na maioria participante; CPP, a diferença no PASI aparentemente se

49
versus broad- - Período da comparações entre independente da dos estudos, NB- 2)Porcentagem de 75 não foi encaixou nos
band busca: Até agosto os participantes e idade, raça, UVB foi usado participantes estatisticamente critérios de
ultraviolet B or de 2013 e outras outros gênero ou da 3x/semana, exceto alcançando PASI 75; significativa (RR 0,91, inclusão, mas os
psoralen- bases de dados até compararam cada gravidade de suas em dois (Gordon 3)Abandonos devido 95% (IC) 0,63 a 1,32; N = autores não
ultraviolet A novembro de 2012. paciente com ele lesões. 1999; Yones aos efeitos adversos; 51; baixa qualidade). Em estiveram aptos
photochemothera mesmo). 2006) que utilizou 4)Taxa de depuração. 3 outros ECRs de CPP, as ainda, de incluir
py for - Bases 2x/semana. taxas de depuração foram ou não o artigo.
psoriasis (2011), consultadas: - Número de *Baseado no tempo inconsistentes, porque em
10 Cochrane Skin participantes: 662 - Controle: da medida dos 1, não houve diferença -Requisições de
Group Specialised participantes. *BB-UVB (usado desfechos, os entre os grupos (RR 1,01, dados não
Register, de 3 a 5 vezes por desfechos primários 95% IC 0,91 a 1,12; N = publicados para os
CENTRAL, semana (Kirke serão classificados em 54), e nos outros dois, as autores falharam,
MEDLINE (de 2007; Larko 1989; 3 categorias: curto taxas de depuração foram e como
1948), EMBASE Storbeck 1993); prazo (até 4 semanas), estatisticamente consequência, a
(de 1974), CNKI *fotoquimioterapi médio prazo (de 4 significativas a favor de meta-análise não
(de 1974), CBM (de a PUVA (usada de semanas a 6 meses) e PUVA oral: RR 0.66, pode ser feita para
1978). Bancos de 2 (Dawe 2003) ou longo prazo (mais de 95% IC 0,47 a 0,93; N = alguns desfechos e
dados de ECRs em 3 vezes por 6 meses). 93 e comparações.
andamento: semana (Salem RR 0,75, 95% IC 0,59 a
[Link] 2010; Snellman - Secundários: 0,96; N = 100, -Resultados da
ls. 2004), como 1)Escore de avaliação respectivamente. Dados revisão devem ser
Com, terapia simples ou global do médico; agrupados desses 3 interpretados com
[Link]. combinada. 2)Índice estudos indicaram que cuidado.
gov, *PUVA oral dermatológico de abandonos devido aos
[Link], (usada 2 (Gordon qualidade de vida efeitos adversos não
[Link], 1999; Green (DLQI); foram significantemente
[Link]/trials 1992;Markham 3)Número de diferentes entre os grupos
earch. Resumos de 2003; Yones tratamentos para (RR 0,71, 95% IC 0,20 a
conferências 2006) ou 3 completar a 2,54; N = 247; baixa
dermatológicas: (Chauhan 2011; depuração; qualidade). A evidência
World Congress of Özdemir 2008) 4)Porcentagem de da comparação de NB-
Dermatology (de participantes que UVB com bath-PUVA

50
1980), International vezes por alcançaram em termos de taxas de
Congress of semana); depuração total na depuração para CPP foi
Dermatology (de *PUVA tópica opinião do médico. inconsistente. Em
1980), European (usada participantes com PPP,
Academy of 3x/semana). um ECR encontrou que
Dermatology and não havia diferenças
Venereology (de *As seguintes significativas entre NB-
1980). Literatura comparações UVB e PUVA tópica em
cinza e trials não foram realizadas: termos de taxas de
NB-UVB vs
publicados. depuração (RR 0,09, 95%
PUVA; NB-UVB
VS bath-PUVA; IC 0,01 a 1,56; N = 50;
- Critérios de NB-UVB VS baixa qualidade). Dois
elegibilidade: PUVA tópica; ECRs encontraram que
Qualquer ECR NB-UVB VS BB- NB-UVB mais retinoides
envolvendo UVB seletivo; e PUVA mais retinoides
fototerapia NB- NB-UVB tinham efeitos similares
combinada com
UVB versus BB- para o tratamento de
retinoides vs
UVB ou PUVA combinada pessoas com CPP ou GP
fotoquimioterapia com retinoides; em termos de taxas de
PUVA para NB-UVB depuração (RR 0.93, 95%
psoríase, que combinada com IC 0,79 a 1,10; N = 90).
incluía psoríase retinoides vs BB- Um ECR em pessoas com
crônica em placa, UVB combinada CPP não encontrou
com retinoides;
psoríase gutata e diferenças entre NB-
NB-UVB VS BB-
psoríase UVB; NB-UVB UVB e BB-UVB seletivo
palmoplantar; combinado com em termos de taxas de
independente da dithranol vs BB- depuração (RR 1.40, 95%
língua ou estado de UVB combinado IC 0,92 a 2,13; N = 100) e
publicação. com dithranol. abandonos devido a
efeitos adversos (RR
- Objetivo: Avaliar - Tempo de uso: 3,00, 95% IC 0,32 a
os efeitos de não relatado.
27,87; N =

51
 fototerapia com 100). Nenhum estudou
raios ultravioleta B - Tempo de reportou os desfechos
de banda estreita seguimento pós primários estabelecidos
versus com raios
tratamento: não nessa revisão para NB-
ultravioleta B de
banda larga ou relatado. UVB comparado com
fotoquimioterapia BB-UVB.
psoraleno-raios
ultravioleta A para
psoríase.

Topical - Revisão - Número de Pacientes com - Intervenção: Gravidade da Uma meta-análise de -Falta de uma
Treatments for estudos incluídos: psoríase no couro Corticoesteroides; psoríase no couro antipsoríasicos tópicos medida universal
Scalp Psoriasis - Período da não especificado. cabeludo de grau Análogos de cabeludo (não foram revelou que os únicos para a gravidade
agentes que se
(2016), busca: não moderada a grave. vitamina D3 especificados da psoríase.
mostraram eficazes para
especificado. - Número de (calcipotrial, métodos para o tratamento de psoríase
participantes: não tacalcitol, medida). no couro cabeludo foram
- Bases especificado. calcitriol e falecal os corticoesteroides
consultadas: não itriol); tópicos potentes e
especificadas. Calcipotrial análogos de vitamina D3.
combinado com O uso te terapias tópicas
mais tradicionais alcatrão
- Critérios de corticoesteroides;
de carvão e dithranol, são
elegibilidade: não Queratolíticos; restritas para altos níveis
especificados. Unguentum de inacetabilidade dos
Cocois Co; pacientes. No entanto,
- Objetivo: Avaliar Alcatrão de algumas promessas estão
criticamente a carvão; sendo vistas nas
efetividade relativa Dithranol; combinações
terapêuticas, e a visão
e tolerância das Antimicóticos
dos autores, é de que um
terapias tópicas tópicos; tratamento ótimo requer
disponíveis para Piritiona de zinco; mais de um agente. Além
psoríase no couro disso, a sobreposição de
cabeludo e fornecer psoríase no couro
cabeludo e dermatite
52
 recomendações Fototerapia seborréica pode requerer
para a seleção do (Psoraleno tópico o uso de agentes
tratamento. e UVA); antimicóticos.
Formulações tópicas são
a chave para obter maior
- Controle: não adesão ao tratamento e
especificado. consequentemente
sucesso terapêutico. As
- Tempo de uso: comparações diretas
não especificado. entre os trials é difícil
devido a falta de uma
medida universal
- Tempo de
validada para gravidade
seguimento pós da psoríase. Novos
tratamento: não veículos de corticoides
especificado. tópicos tem melhorado o
tratamento para a
psoríase. Terapia futura
pode envolver
combinação de
corticoides com outros
agentes antipsoríasicos
em uma forma
cosmeticamente
aceitável, que retenha
tanto a eficácia quanto a
segurança.

Efficacy of - Revisão - Número de Pacientes com Comparações - Primários: Uma meta-análise -PUVA tópica VS
localized sistemática/ Meta- estudos incluídos: psoríase em placa. entre: Porcentagem de usando modelo de efeitos fototerapia UVB
phototherapy and análise 23 estudos (13 *PUVA tópica vs pacientes que randômicos encontrou direcionada:
photodynamic avaliaram UVB, 4 Fototerapia UVB; alcançaram que que PUVA tópica foi heterogeneidade
therapy for - Período da avaliaram PUVA mostrou redução de mais efetiva em significativa entre
psoriasis: a busca: De janeiro tópica, 3 *Fototerapia UVB pelo menos 75% no comparação ao UVB os estudos, pelos
compararam direcionada; direcionado não-laser estudos de

53
systematic review de 1980 a junho de PUVA tópica com escore de gravidade [odds ratio: 3.48 (95% IC Cochrane Q,
and 2012. UVB e 3 *PUVA tópica; em relação ao basal. 0,56–21,84), P = 0,183]. p=0,044 e i² quase
meta- avaliaram PDT); A estimativa do efeito próximo a 70%.
analysis(2013). - Bases sendo que 6 eram *PDT; - Secundários: agrupado de eficácia
consultadas: ECRs e 17 séries Efeitos adversos, (redução de 75% no -Pequeno número
Medline, Embase, e de casos. - Tempo de uso: incluindo eritema escore de gravidade) de de ECRs que
Cochrane. não relatado doloroso e bolhas de PUVA tópica, UVB avaliaram eficácia
- Número de estudos que direcionada e PDT foi : e segurança de
- Critérios de participantes: não - Tempo de avaliaram fototerapia 77% (PUVA tópica), fototerapia
elegibilidade: informado. seguimento pós UVB e PUVA tópica, 61% (UVB direcionada), direcionada para
Estudos em tratamento: assim como dor dos e 22% (PDT). PUVA psoríase.
humanos e Tempo de estudos que tópica e fototerapia UVB
reportados na seguimento pós- avaliaram PDT. direcionada são muito -Pequeno número
literatura inglesa. tratamento não efetivas no tratamento de de pacientes
Os estudos relatado. psoríase localizada. recrutados em
elegíveis eram PUVA tópica parece ser cada estudo,
randomizados e não mais efetiva em sendo que o maior
randomziados, comparação a fototerapia inclui apenas 163
como séries de UVB direcionada não- pacientes.
casos, que laser. Por outro lado,
-Heterogeneidade
avaliaram a eficácia PDT tem menos eficácia
dos protocolos de
de fototerapia e altas porcentagens de
tratamento em
UVB, PUVA tópica efeitos adversos no
relação à dose
e PDT no tratamento de psoríase
inicial, aumento
tratamento de localizada.
de dose e
psoríase em placa.
frequência do
tratamento e uso
- Objetivo:
de diferentes
Fornecer um
escores de
conjunto de dados
gravidade para
estimado da
avaliar eficácia.
eficácia e

54
 segurança em curto -
prazo de fototerapia
UVB (incluindo
laser excimer (308-
nm), luz excimer
(308-nm) e luz NB-
UVB localizado
(311-313-nm),
PUVA tópica e
PDT no tratamento
de placas de
psoríase localizadas
incluindo psoríase
palmoplantar. Foi
feita uma meta-
análise de todos os
estudos clínicos
publicados para
comparar UVB à
PUVA.
Systemic - Revisão - Número de Crianças com - Intervenção: -Remissão completa; *Fototerapia: BB-UVB Não relatadas.
Treatment of estudos incluídos: psoríase. *Fototerapia; -Redução de pelo compreende a porção
Pediatric - Período da não informado. 75% na gravidade da mais efetiva da radiação
Psoriasis: A busca: Até 7 de *Medicamentos doença; solar e produz resposta
Review(2016). fevereiro de 2016. - Número de sistêmicos excelente em casos de
participantes: não sintéticos: psoríase gutata. NB-
- Bases informado. ciclosporina 1.5 a UVB é menos
consultadas: 5 mg/kg/dia; eritematogênico do que
PubMed, Embase, ésteres de ácido BB-UVB e tem se
The Cochrane fumárico menor mostrado mais efetivo,
ou igual a720 especialmente para a
mg/dia; forma gutata ou para

55
Library, Google metotrexato 0.2 to forma de placa fina. NB-
Scholar, Scopus e 0.7mg/kg/semana; UVB é considerado o
EBSCO. retinoides menor tipo de fototerapia mais
ou igual a 0.5 a 1 eficaz e seguro para
- Critérios de mg/kg/dia); crianças. Em 2011, um
elegibilidade: estudo retrospectivo
Estudos em inglês, *Medicamentos mostrou depuração
que envolviam biológicos: completa em 51% das
tratamentos Etanercepte 0.8 crianças e uma boa
sistêmicos para mg/kg/semana ou resposta (melhora de
psoríase pediátrica. 0.4 mg/kg pelo menos 75%) em
2x/semana; 41% em um período de
- Objetivo: Essa Infliximabe 3–5 tratamento, em média, de
revisão foca no uso mg/kg nas 3.3 meses. Diversas
de tratamentos semanas 0, 2 e 6 e séries de casos
sistêmicos para depois a cada 8 publicadas mostram a
psoríase pediátrica semanas; eficácia da fototerapia
e suas Adalimumabe 0.8 UVB no tratamento de
características mg/kg na semana psoríase gutata, em
específicas, 0 e 1 e depois a crianças de 2-18 anos,
analisando as cada 2 semanas; com boa resposta em 25-
poucas evidências Ustequinumabe 34 tratamentos.
disponíveis na 0.750 mg/kg (para *Medicamentos
literatura, pacientes com sistêmicos sintéticos:
expandindo as 60kg ou menos; Uso desse tipo de
medicamentos para
possibilidades de de outra forma,
crianças, devido aos
tratamento e mesma dose para efeitos adversos, é
guiando adultos) na restrito a psoríase
dermatologistas na semana 0 e 4 e resistente, doença grave
melhor conduta depois, a cada 12 ou difusa ou presença de
para psoríase semanas; PsA juvenil. Recente
estudo retrospectivo
francês, com 154
56
 resistente, em - Tempo de uso: crianças com psoríase
Pediatria. não relatado. moderada a grave,
mostrou que acitretina
era a terapia mais usada
- Tempo de
(54,4%) e usada como
seguimento pós primeira linha (76,6%).
tratamento: Esse estudo considerou
Tempo de Metotrexato e CsA como
seguimento pós- primeiras linhas também.
tratamento não *Medicamentos
relatado. biológicos: Evidências
que justificam o uso em
crianças ainda são fracas;
são um tratamento
atrativo para crianças por
envolver esquemas de
doses mais convenientes
e monitorização
laboratorial menos
frequente.

Efficacy and - Meta-análise e - Número de - Adultos com - Intervenção: - Eficácia: PASI 75 - Com relação ao PASI - Na maioria dos
Safety of Systemic revisão sistemática estudos psoríase tipo adalimumabe (40 (primário), PASI 90, 75, os RR combinados estudos de longo
Long-Term incluídos: 25 placa de a 80 mg), PGA, redução na para infliximabe (13,07, prazo, os grupos
Treatments for - Período da ECRs com 2 a 4 moderada a grave. apremilaste (30 DLQI média, IC 95% 8,60-19,87), placebo foram
Moderate-to- busca: até 5 de grupos de estudo mg), etanercepte pacientes com pelo secuquinumabe (11,97, interrompidos
Severe Psoriasis: janeiro de 2015. (dez ensaios (50 mg), menos um evento IC 95% 8,83-16,23), após a indução
A Systematic foram infliximabe 5 adverso, pacientes ustequinumabe (11,39, (usualmente de 12
Review and Meta- - Bases inicialmente mg/Kg, com pelo menos um IC 95% 8,94- 14,51), a 16 semanas).
Analysis, 2015 consultadas: controlados por secuquinumabe evento adverso grave adalimumabe (8,92, IC Foi necessário
Embase, Medline, placebo, 11 (150 a 300 mg), e retirada do estudo 95% 6,33-12,57), realizar uma
Medline in process ensaios tiveram ustequinumabe devido a eventos etanercepte (8,39, IC abordagem de
placebo e (45 a 90 mg). adversos. 95% 6,74-10,45) e imputação para
57
e The Cochrane tratamento ativo apremilaste (5,83, IC fazer com que os
Library. como controle e - Controle: - Segurança: o uso 95% 2,58-13,17) dados de eficácia
quatro ensaios placebo e de medicamentos mostram superioridade a longo prazo
- Critérios de tiveram pelo tratamento ativo biológicos aumentou do tratamento de longa desses estudos se
elegibilidade: menos um (isolado ou o risco de reativação duração com tornassem
ECRs publicados tratamento ativo combinado com de tuberculose. As medicamentos biológicos adequados para
que investigassem como controle). outro tratamento). taxas de SAE, e apremilaste em meta-análise).
tratamentos em infecções graves, comparação com
doses comumente - Número de - Tempo de linfoma e placebo. - É necessário
usadas de participantes: tratamento: insuficiência cardíaca haver uma maior
acitretina, 11279 (variando mínimo de 24 congestiva não foram - Com relação aos padronização
adalimumabe, de 48 a 1306). semanas. significativamente parâmetros de segurança, quanto aos dados
apremilaste, CSA, diferentes. não foram observadas de segurança,
etanercepte, éster - Tempo de diferenças entre visto que a
de ácido fumárico, seguimento: a adalimumabe, evidencia é
infliximabe, MTX, duração dos etanercepte ou fortemente
secuquinumabe ou estudos não foi infliximabe em relação limitada. Não
ustequinumabe. A relatada. ao placebo. Não foram foram realizadas
comparação deveria identificados dados dos imputações dos
ser feita com estudos controlados por dados de
placebo, outro placebo sobre segurança a longo
tratamento ativo tratamentos prazo do grupo
incluído ou a convencionais. placebo, pois não
combinação de dois foi possível fazer
tratamentos - Os estudos suposições sobre
incluídos. Os dados comparativos mostraram a ocorrência de
deveriam estar uma eficácia superior de eventos adversos
disponíveis por um secuquinumabe e durante o
período de infliximabe em relação a tratamento. Além
tratamento de pelo etanercepte e de disso, entre os
menos 24 semanas. infliximabe em relação medicamentos
A população de ao metotrexato. biológicos, os

58
pacientes era dados relatados
composta de - A partir da evidência em publicações
adultos que sofriam disponível, infliximabe, sobre
de psoríase tipo secuquinumabe e ustequinumabe e
placa de moderada ustequinumabe são os secuquinumabe
a grave. Os estudos tratamentos de longo não eram
tiveram que relatar prazo mais eficientes. Os adequados para
pelo menos um dados sobre os analisar os
resultado de tratamentos resultados de
eficácia ou convencionais são segurança pré-
segurança para o insuficientes. definidos, e as
tratamento a longo conclusões sobre
prazo. Não foram potenciais danos
aplicadas restrições causados por
de idioma. esses parâmetros
não puderam ser
- Objetivo: desenhadas.
fornecer uma visão
abrangente acerca - São necessários
de evidências sobre estudos mais
a eficácia ou a longos para
segurança de permitir
tratamentos comparações de
sistêmicos para a eficácia e
psoríase moderada segurança com
a grave em terapia maior validade.
de longa duração
nos pacientes
adultos, com base
em ensaios clínicos
randomizados

59
Efficacy and - Meta-análise - Número de - Adultos com - Intervenção: - Eficácia: o - A evidência qualitativa - Os estudos que
safety of systemic estudos psoríase em MTX (2,5 a 25 desfecho primário foi e quantitativa é muito investigaram
treatments for - Período da incluídos: 48 placas de mg), CSA (2 a 5 a proporção de mais forte para tratamentos
moderate- busca: de primeiro ECRs. moderada a grave. mg/Kg), participantes do intervenções com convencionais
tosevere de janeiro de 2009 retinoides, estudo atingindo medicamentos biológicos foram mais
psoriasis: meta- até 18 de outubro - Número de ésteres de ácido PASI ≥ 75% e o do que para outros provavelmente
analysis of de 2012. participantes: fumárico (30 mg), desfecho secundário tratamentos, mais tendenciosos
randomized 16696. infliximabe (3 e 5 as taxas de resposta antigos. devido ao
controlled trials, - Bases mg/Kg), do PASI 50 e PASI ocultamento de
2014. consultadas: adalimumabe (40 75. Como - Em ensaios controlados alocação ser
German S3- ou 80 mg), indicadores de por placebo, infliximabe indefinido, o
psoriasis etanercepte (25 ou segurança, o número foi o mais eficaz (RD cegamento
guidelines, 50 mg), alefacepte de eventos adversos, 76%, 95% intervalo de incompleto ou
Medline, Medline (0,025 mg/Kg a proporções de confiança 73%-79%). não realizado e os
in 15 mg) e/ou pacientes com pelo Adalimumabe (RD 61%, dados de desfecho
Process, Embase e ustequinumabe menos um evento IC 95% 56%-67%) e incompletos.
The Cochrane (45, 63 ou 90 adverso, e as retiradas ustequinumabe 45 mg
Library. mg). em cada grupo de (RD 63%, - Devido a limitar
tratamento foram 95% IC 59%-66%) e 90 esta revisão a
- Critérios de - Controle: abstraídas. mg (RD 67%, IC 95% ensaios
elegibilidade: placebo 60%-74%) tiveram efeito publicados em
foram incluidos - Segurança: não semelhante eficácia. inglês e alemão,
todos os ECRs - Tempo de houve diferenças Estes medicamentos evidencias
totalmente tratamento: não significativas quanto biológicos são mais relevantes podem
publicados relatado. a eventos adversos e eficazes do que ter sido perdidas.
investigando a taxas de retirada entre etanercepte e todos os
eficácia de MTX, - Tempo de etanercepte e tratamentos
CSA, retinoides, seguimento: a ustequinumabe, convencionais.
ésteres de ácido duração dos ustequinumabe e
fumárico, estudos variou de placebo, infliximabe - Ensaios comparativos
infliximabe, 12 a 96 semanas. e placebo, indicam a superioridade

60
adalimumabe, infliximabe e MTX, do adalimumabe e
alefacepte ou adalimumabe e infliximabe sobre
ustequinumabe em placebo, metotrexato (MTX), a
uma dose adalimumabe e MTX. superioridade do
terapêutica Os pacientes que ustequinumabe sobre
recomendada para receberam CSA etanercepte, a
pacientes adultos foram menos superioridade não
com psoríase em propensos a significativa da
placas de moderada experimentar um ciclosporina sobre o
a grave. Estudos evento adverso do MTX e a eficácia dose-
com <75% dos que os pacientes que dependente de
pacientes com receberam etretinato, etanercepte e
psoríase em placa e tiveram menor ustequinumabe.
não foram probabilidade de
considerados. serem retirados do - O ácido fumárico é tão
Estudos que estudo em eficaz quanto o MTX.
investigaram comparação com
terapias aqueles tomando - A segurança dos
combinadas de MTX. Os eventos tratamentos não pôde ser
diferentes adversos ocorreram combinada devido à falta
tratamentos, e mais frequentemente de padronização nos
publicações sem em pacientes que relatos dos estudos.
dados originais (por receberam MTX
exemplo, revisões) versus placebo em
ou um relatório um estudo. As taxas
completo de eventos adversos e
disponível (por retiradas não
exemplo, cartas, diferiram entre
resumos) foram ésteres de ácido
excluídos. A fumárico e MTX. As
linguagem de retiradas ocorreram
publicação foi mais frequentemente

61
 restrita ao inglês e em pacientes que
ao alemão receberam
acitretina versus
etanercepte. O
- Objetivo: número total de
atualizar e eventos adversos ou
estender nossa números de pacientes
revisão anterior com pelo menos um
sobre a eficácia e evento adverso
tolerabilidade usando alefacepte não
comparativa de foi relatado. As taxas
tratamentos de retiradas tendem a
sistêmicos com ser mais baixas nos
medicamentos pacientes que
sintéticos e com receberam alefacepte
medicamentos do que nos controles.
biológicos para a
psoríase em placas
de moderada a
grave por meio de
uma meta-análise
direta e indireta.

Comparative - Meta-análise - Número de - Pessoas com - Intervenção: - Eficácia: PASI 50, - Todas as terapias com - Embora as meta-
efficacy of estudos psoríase de adalimumabe (40 PASI 75 E PASI 90. medicamentos biológicos análises em rede
biological - Período da incluídos: 15 moderada a grave. mg), etanercepte foram significativamente sintetizem dados
treatments for busca: não ECRs de alta (25 a 50 mg), - Segurança: não mais efetivas do que o de ECRs, as
moderateto- relatado. qualidade, sendo infliximabe 5 foram relatados placebo. comparações
severe psoriasis: que 14 foram mg/Kg, efeitos adversos. entre os produtos
a network meta- controlados por biológicos

62
analysis adjusting - Bases placebo e um ustequinumabe - O PASI 75 para os concorrentes
for cross-trial consultadas: foi comparou (45 a 90 mg). grupos placebo variou baseiam-se
differences in realizada uma diretamente o entre 1,8 a 18, 9%. A principalmente
reference arm revisão sistemática ustequinumabe - Controle: probabilidade de alcançar em evidências
response, 2015. da literatura. com etanercepte. placebo. uma resposta PASI 75 foi indiretas. Assim,
de 80,5% (95% de as meta-análises
- Critérios de - Número de - Tempo de intervalo de credibilidade em rede podem
elegibilidade: participantes: tratamento: não 74,8-85; 7) com ser tendenciosas
todos os estudos 7388. relatado. infliximabe 5 mg kg, devido às
tiveram critérios de 72,5% (95% IC 66,1- diferenças de
inclusão definidos - Tempo de 78,3) com avaliação nas
de acordo com seguimento: o ustequinumabe 90 mg; populações de
PASI ou percentual período de 67,5% (IC 95% 60,7- pacientes.
da área de acompanhamento 73,9) com
superfície corporal variou de 10 a 16 ustequinumabe 45 mg;
(BSA) afetada. semanas. 66,2% (IC 95% 57,3-
Esses critérios 73,3) com adalimumabe
variaram desde 40 mg; 51,9% (IC 95%
exigir que os 45,7-58,4) com
pacientes tenham etanercepte 50 mg e 38%
pelo menos 5% de (IC 95% 31,6-45, 1) com
BSA afetado até etanercepte 25 mg.
exigir que os
pacientes tenham - Infliximabe apresentou
tanto BSA> 10% a resposta PASI 75 mais
quanto PASI> 12. alta. O adalimumabe e
A maioria dos ambas as doses de
ensaios exigiu que ustequinumabe
os pacientes apresentaram respostas
tivessem recebido superiores de PASI 75 do
(ou tenham sido que ambas as doses de
elegíveis para etanercepte. Não houve

63
receber) diferenças significativas
previamente entre adalimumabe e
tratamento ustequinumabe 45 mg
sistêmico ou (RR 0,98, IC 95% 0,83-
fototerapia, embora 1,13), adalimumabe e
o tipo e a ustequinumabe 90 mg
frequência desses (RR 0,91, IC 95% 0,78-
tratamentos prévios 1,04) e ambas as doses
tenha variado entre de ustequinumabe (RR
os estudos. 0,93, IC 95% 0,85-1,01).
Os estudos
deveriam ser de
fase II ou III,
duplos-cegos,
realizados na
América do Norte
ou Europa e ter
relatado a
porcentagem de
pacientes que
alcançaram uma
redução de 75%
PASI medida entre
as semanas 8 e 16.
Os braços dos
estudos foram
obrigados a usar
uma dose aprovada
pela US Food and
Drug
Administration
(FDA) ou

64
 European
Medicines Agency
(EMA). A
qualidade de cada
estudo foi avaliada
usando a escala de
Jadad.

- Objetivo: revisar
a eficácia
comparativa a curto
prazo de
tratamentos com
medicamentos
biológicos
aprovados para a
psoríase moderada
a grave por uma
meta-análise em
rede que inclui
ajuste para taxas de
resposta de braço
de referência, de
acordo com as
recomendações
publicadas feitas
pelo DSU de NICE.

Risk of Serious - Meta-análise e - Número de - Todas as - Intervenção: - Eficácia: ocorrência - Em adultos, dados de - Os resultados
Infections in revisão sistemática estudos pessoas com etanercepte, de episódio de ECRs de baixa a muito dos ECRs devem
Patients with incluídos: 33 psoríase que infliximabe, infecção séria em baixa qualidade não ser interpretados

65
Psoriasis on - Período da estudos, sendo estavam sendo adalimumabe, pontos de tempo mostraram diferença com cautela,
Biologic busca: até 29 de uma coorte e os tratadas ustequinumabe, relatados no final do significativa entre dadas as
Therapies: A setembro de 2015. demais ECRs. primariamente secuquinumabe. período controlado qualquer medicamento limitações como
Systematic para a doença da por placebo ou outro biológico e placebo nas falta de dados de
Review and Meta- - Bases - Número de pele. Crianças (até - Controle: comparador. A semanas 12 e 16 (OR de longo prazo,
Analysis, 2016. consultadas: participantes: 12 anos) e jovens placebo, maioria dos ECRs Peto agregado global= diferenças entre
PubMed, Medline, 18352 (13359 (12 a 18 anos), medicamento realizou comparações 0,71, IC 95% 0,36-1,41) as características
Embase e base de participantes dos pessoas com sintético ou outro entre as semanas 12 a e semanas 20 e 30 da população em
dados Cochrane. ECRs e 4993 da diferentes medicamento 16, mas também (OR=2,27, IC 95% 0,45- estudo
coorte). fenótipos de biológico. foram analisados os 11,49). comparadas com
- Critérios de psoríase, e as dados entre as a população-alvo
elegibilidade: pessoas que - Tempo de semanas 20 a 30 (4 - Nenhuma diferença de pacientes em
estudos publicados, receberam um tratamento: não estudos) e ao marco significativa foi cenários do
incluindo ECR, segundo relatado. de um ano. encontrada em qualquer mundo real e o
revisões medicamento uma das outras relato de
sistemáticas ou biológico foram - Tempo de - Segurança: nos comparações com base desfechos poucos
estudos de coortes consideradas em seguimento: a ECRs, nenhum dos em dados de ECRs com claros quanto a
prospectivas, foram diferentes estratos maioria dos ECRs medicamentos pouco poder. infecções graves.
considerados para se os dados limitou o período biológicos mostrou
inclusão se a estivessem controlado com risco - Dados prospectivos de - Outras
intervenção disponíveis. placebo para significativamente estudo de coorte de baixa limitações
consistisse em um 3 meses de maior de infecção qualidade sugerem que incluem uma
ou mais dos duração. O grave em comparação apenas adalimumabe baixa taxa de
seguintes período médio de com placebo. Na (HR ajustada= 2,52, IC eventos, a falta de
tratamentos: acompanhamento coorte, o 95% dados informando
adalimumabe, na coorte foi entre adalimumabe teve um 1,47-4,32) foi associado o risco de
etanercepte, 1 e 2 anos. risco a um risco infecção grave do
infliximabe, significativamente significativamente maior infliximabe e a
ustequinumabe e maior de infecção de infecção grave em falta de dados
secuquinumabe. O grave (2,5 vezes o comparação com comparativos,
braço de risco relacionado aos retinoides ou fototerapia quer entre
comparação em adultos. medicamentos

66
poderia consistir de retinoides ou biológicos quanto
qualquer um dos fototerapia). - Nenhuma associação entre terapias
medicamentos entre medicamentos sistêmicas com
biológicos listados, biológicos e infecções medicamentos
placebo ou graves em pacientes sintéticos.
intervenções elegíveis para os ECRs
sistêmicas com foi detectada.
medicamentos
sintéticos. Somente
os estudos
prospectivos foram
considerados. Para
estudos
observacionais,
apenas estudos que
apresentaram
estimativas
ajustadas foram
elegíveis.

- Objetivo: rever
ECRs e estudos
prospectivos de
coorte para avaliar
o risco de infecção
grave envolvendo
os medicamentos
biológicos
atualmente
registrados para o
tratamento de
psoríase, tanto em

67
 relação a placebo,
terapias sistêmicas
com medicamentos
sintéticos e, quando
possível,
comparados uns
com os outros, com
base nos dados
atualmente
disponíveis.

Safety of - Artigo de revisão - Número de - Mulheres - Intervenção: - Eficácia: perfil de - A prática atual - As preocupações
conventional estudos gestantes ou ciclosporina, segurança. favorece a ciclosporina éticas impedem
systemic therapies - Período da incluídos: não lactantes, homens ésteres de ácido quando há falha do ensaios clínicos
for psoriasis on busca: não relatado. Foram em idade fértil. fumárico, - Segurança tratamento tópico e UVB randomizados
reproductive relatado. incluídos estudos metotrexato, Ciclosporina: parto para a psoríase para as durante a
potential and de casos, coortes, acitretina. prematuro; aumento mulheres em idade fértil gravidez, e a
outcomes, 2015. - Bases estudos com da prevalência de e na gravidez. maioria das
consultadas: modelos animais - Controle: não LBW; retardo do evidências vêm de
MEDLINE e The e relatos de caso. relatado. crescimento - Os efeitos das terapias modelos animais,
Cochrane Library. intrauterino; sistêmicas na séries de casos,
- Número de - Tempo de disfunção renal, amamentação não são relatos de eventos
- Critérios de participantes: tratamento: não hipertensão e pré- claros. A evidência adversos e
elegibilidade: não relatado. relatado. eclâmpsia pós- sugere nenhum efeito registros de
estudos obtidos transplante hepático. adverso de qualquer das segurança.
pela pesquisa com - Tempo de Vários casos terapias sistêmicas na
os termos seguimento: não relataram que os criança por meio da - A maioria dos
(metotrexato OU relatado. bebês expostos à lactação, mas dada a dados e
ciclosporina OU ciclosporina por meio relação risco-benefício conhecimentos
acitretina OU do leite materno da amamentação durante que envolvem o
fumaderm OU apresentaram níveis a terapia sistêmica, as uso da

68
ésteres de ácido séricos de mães devem ser ciclosporina na
fumárico) E ciclosporina abaixo aconselhadas a evitar a gravidez é
(gravidez ou do limite de detecção amamentação. oriunda da
lactação OU e nenhum efeito literatura de
malformação adverso foi relatado. - Em termos de efeitos transplante.
congênita OU A ciclosporina pode sobre a fertilidade
fertilidade diminuir a fertilidade masculina e a
masculina OU masculina, em teratogenicidade paterna,
teratogenicidade particular nas doses não há boas evidências
masculina). equivalentes ou para favorecer um
superiores a 4 mg/Kg. tratamento em relação a
- Objetivo: revisar Ésteres de ácido outro. A recomendação
a evidência do fumárico: não há de cessação de
impacto das revisões sistemáticas metotrexato três meses
terapias sistêmicas publicadas quanto aos antes da concepção
comumente usadas desfechos parece segura, mas é
para tratamento de relacionados a baseada no prazo de
psoríase quanto aos gravidez em espermatogênese em vez
desfechos humanos. Não há de evidência. Não há
relacionados com literatura publicada sugestão de que nenhum
gravidez, lactação, sobre o uso durante a dos tratamentos seja
fertilidade amamentação nem teratogênico pela
masculina e dados sobre a exposição paterna.
mutagenicidade. transferência dos
EAFs ou de seus
metabólitos para o
leite. Não há dados
publicados sobre a
segurança de EAFs e
os efeitos sobre
a fertilidade
masculina a

69
teratogenicidade
paterna; seu uso,
portanto, não é
recomendado para
homens planejando
uma concepção.
Metotrexato:
teratogenicidade e
abortos espontâneos.
Foi proposto que a
exposição ao
metotrexato, em
doses de 10 mg por
semana, nas semanas
6-8 após a concepção
pode induzir
malformações
congênitas. Já foram
descritas
abnormalidades do
sistema nervoso
central, esquelético e
cardíaco. Os efeitos
na amamentação não
são claros. A
orientação atual é
evitar a amamentação
durante o uso de
metotrexato devido à
falta de evidência
quanto aos efeitos
sobre o bebê. Em

70
relatos de casos de
pacientes utilizando
doses não-
oncológicas de
metotrexato, alguns
não indicam qualquer
comprometimento da
qualidade do sêmen,
enquanto outros têm
esterilidade reversível
documentada. Nos
casos envolvendo alta
dose metotrexato, por
exemplo, no
tratamento do
osteossarcoma, baixa
contagem de
espermatozoides,
baixos volumes
testiculares ou
azoospermia foram
encontrados, embora
essas descobertas
tenham sido
confundidas pela
quimioterapia
concomitante. Em 42
gravdezes concebidas
por 40 pais tratados
com 7,5 mg a 30 mg
por semana de
metotrexato, as taxas

71
de desfechos
adversos envolvendo
gestação foram
semelhantes à
população em geral.
Em vista da falta de
evidências e do
potencial de
mutagenicidade do
metotrexato, a
orientação atual
sugere parar
metotrexato por três
meses, o prazo para
um ciclo de
espermatogênese,
antes de tentar a
concepção.
Acitretina:
dismorfias
craniofaciais,
malformações do
quadril,
meningomielocele,
meningoencefalocele,
sinostose múltipla e
anormalidades dos
membros. A
acitretina é altamente
teratogênica quando
tomada em qualquer
dose, antes e durante

72
 a gravidez. Há poucas
evidências sobre a
segurança da
acitretina durante a
amamentação e,
portanto, deve ser
contraindicado. Em
28 homens tratados
com 30-50 mg/dia de
acitretina, não houve
alterações nos
parâmetros ou na
morfologia dos
espermatozoides.
Com base em
evidências
conhecidas atuais, é
segura para homens
desejando conceber.
A systematic - Revisão - Número de - Pacientes >18 - Intervenção: - Primários: número - Ustequinumabe: RR - Nenhuma
review and meta- sistemática e meta- estudos anos com psoríase ustequinumabe, de pacientes que comparado a placebo p/ conclusão além de
analysis of the análise. incluídos: 24 em placas secuquinumabe, obtiveram 75% de atingir PASI-75 foi de 16 semanas pôde
efficacy and safety ECRs (6 ECRs c/ moderada a grave. ixequizumabe, melhora no PASI-75 13.75 (IC95% 8,49– ser feita em
of the interleukin - Período da ustequinumabe, 4 brodalumabe, e PGA ou IGA de 0 22,28, p<0,00001) na relação à eficácia
(IL)-12/23 and IL- busca: até 15 de c/ guselcumabe e ou 1 na escala de 5 dose de 45mg e 20.20 e segurança dos
17 inhibitors julho de 2017. secuquinumabe, 3 tildraquizumabe. pontos por 12–16 (IC95%13,82–29.54, agentes do estudo
ustekinumab, c/ ixequizumabe, semanas. p<0,00001) na dose de nessa análise.
secukinumab, - Bases 5 c/ brodalumabe, - Controle: 90mg. Para PGA/IGA
ixekizumab, consultadas: 3 c/ guselcumabe placebo. - Secundários: 0/1, o RR comparado a - A análise não
brodalumab, PubMed, Embase, e 3 c/ PASI-90 e placebo foi de 9.81 comparou
guselkumab and Wiley Cochrane tildraquizumabe). - Tempo de parâmetros de (IC95% 5,70–16,89, diretamente IL-
tildrakizumab for Library, estudo: 12 - 16 segurança [número de p<0,00001) na dose de 12/23, IL-17 e

73
the treatment of CENTRAL, - Número de semanas. pacientes com pelo 45mg e 14,55 (IC95% inibidores
moderate to Elsevier Scopus, participantes: - menos um evento 10,42–20.31, p<0,00001) seletivos de IL-23
severe plaque Thomson Reuters adverso (EA), na dose 90mg. Para c/ inibidores de
psoriasis, 2018. Web of Science número de pacientes PASI-90, o RR foi de TNFa, apesar de
Conference com pelo menos um 25,98 (IC95% 15,91– que alguns
Proceedings evento adverso grave 42,42, p <0,00001) na estudos incluíram
Citation Index– (SAE) e número de dose 45 mg e 27,04 um braço inibidor
Science (WOS abandonos do tto (IC95% 12,65–57,84, de TNFa. Além
CPCI-S), como resultado de p<0,00001) na dose 90 disso, a resposta a
[Link], EA] relatado em 12- mg. Não houve IL-12/23, IL-17 e
e WHO ICTRP. 16 semanas. diferenças no abandono inibidores
Gray literature do tratamento devido à seletivos de IL-23
também foi toxicidade em ambas as após a falha de
avaliada à procura doses em comparação um inibidor de
de estudos que com o placebo. Eventos TNFa não estava
preenchessem os adversos graves não disponível para
critérios. foram significativos em análise.
ambos os grupos de
- Critérios de tratamento em - Os custos dos
elegibilidade: comparação com medicamentos
ECRs controlados placebo. Para 45 mg, o não foram
por placebo de número de EAs foi avaliados.
pacientes adultos ligeiramente superior ao
com psoríase em placebo, com RR de 1,12 - Resultados na
placas moderada a (IC 95% 1,03-1,21, p artrite psoríatica
grave tratados com =0,10), mas não houve não foram
medicamentos diferença na incidência incluídos na
biológicos de EAs entre 90mg e análise.
direcionados para placebo (RR 1,02, IC
IL-12/23, IL-17 e 95% 0,93–1,12, p =0,63).
IL-23 em
comparação com - Sucukinumabe: RR

74
placebo, com comparado a placebo p/
resultados relatados atingir PASI-75 foi de
em 12 –16 15.36 (IC95% 10,76–
semanas. 21,94, p < 0,00001) na
dose 150 mg e 17,65
- Objetivo: analisar (IC95% 12,38–25,17,
a eficácia e p<0,00001) na dose
segurança da 300mg. Para PGA/IGA
interleucina (IL) - 0/1, o RR comparado a
12 / 23, IL-17 e placebo foi de 20.91
inibidores seletivos (IC95% 12,82–34.13, p
de IL-23 na <0,00001) na dose 150
psoríase em placa mg e 26,13 (IC95%
moderada a grave. 16,05–42,3, p < 0,00001)
na dose 300 mg. Para
PASI-90, o RR foi de
30,78 (IC95% 15,98–
59,27, p <0,00001) na
dose 50 mg e 41,50
(IC95% 21,61–79,69, p
<0,00001) na dose
300mg. Não houve
diferenças no abandono
de tratamento devido à
toxicidade em ambas as
doses em comparação
com o placebo. Eventos
adversos graves também
não foram significativos
em ambos os grupos em
comparação com
placebo. O número de

75
EAs foi ligeiramente
maior nas doses 150mg e
300mg comparado ao
placebo, com RR de 1,21
(IC95% 1,10–1,34, p
<0,0001) e 1,15 (IC95%
1,04–1,27, p=0,006),
respectivamente.

- Ixequizumabe: RR p/
atingir PASI-75 foi de
18,22 (IC95% 10,63–
31,23, p <0,.00001) na
dose 80 mg a cada 4
semanas e 19,83 (IC95%
11,07–35,52, p
<0,00001) na dose 80mg
a cada 2 semanas. Para
PGA/IGA 0/1, o RR foi
de 18,82 (IC95% 10,36–
34,16, p<0,00001) na
dose 80mg a cada 4
semanas e 20,41 (9IC5%
11,01–37,81, p
<0,00001) na dose 80 mg
a cada 2 semanas.
Para PASI-90, o
RR foi de 53,58 (IC95%
14,02–204,69,
p<0,00001) para dose a
cada 4 semanas e 63,78
(IC95% 15,21–267,49, p

76
<0,00001) para dose a
cada 2 semanas. O
número abandono de
tratamento devido à
toxicidade foi
ligeiramente maior em
ambos os grupos de
tratamento em
comparação com
placebo, com RR de 2,35
(IC 95% 1,19-4,64,
p=0,01) e 2,41 (IC 95%
1,22–1,4,74, p=0,01)
para doses de 4 e 2
semanas,
respectivamente.

- Brodalumabe: RR p/
atingir PASI-75 foi de
11,55 (IC95% 7,77–
17,18, p<0,00001) na
dose 140mg e 14,79
(IC95% 9,86–22,16,
p<0,00001) na dose
210mg. Para PGA/IGA
0/1, o RR foi de 16,59
(IC95% 11,72–23.49,
p<0,00001) na dose
140mg e 21,93 (IC95%
15,52–31,01, p<
0,00001) na dose 210
mg. Para PASI-90, o RR

77
foi de 23,11 (IC95%
14,69–36,36, p<0,00001)
na dose 140mg e 32,21
(IC95% 20,51–50,59,
p<0,00001) na dose
210mg . Não houve
diferenças no abandono
devido a EAs em
qualquer dose de
tratamento em
comparação com
placebo. Eventos
adversos sérios não
foram significativamente
diferentes entre os
grupos de tratamento e
placebo. O número de
EAs foi ligeiramente
maior com brodalumabe
140 mg e 210 mg em
comparação com
placebo, com RR de 1,12
(IC 95% 1,03-1,21,
p=0,005) e 1,17 (IC 95%
1,07-1,27, p=0,0005 ),
respectivamente.

- Tildraquizumabe: RR
p/ atingir PASI-75 foi de
11,02 (IC95% 7,17–
16,93, p < 0,00001) na
dose 100 mg e 11,45

78
(IC95% 7,45–17,58,
p<0,00001) na dose
200mg. Para PGA/IGA
0/1, o RR foi de 10,03
(IC95% 6,45–15,59, p <
0,00001) na dose 100 mg
e 10.97 (IC95% 6,44–
18,69, p < 0,00001) na
dose 200 mg. Para PASI-
90, o RR foi de 17,27
(IC95% 8,24–36,19, p <
0,00001) na dose 100 mg
e 17,97 (IC95% 8,58–
37,64, p < 0,00001) na
dose 200 mg. Não houve
diferenças no abandono
devido à toxicidade para
o tildraquizumabe 100mg
e 200mg comparado ao
placebo. Eventos
adversos graves e
número de eventos
adversos totais não foram
significativos em ambos
os grupos em
comparação com
placebo.

- Guselcumabe: RR p/
atingir PASI-75 foi de
12,40 (IC95% 8,87–
17,34, p < 0,00001). Para

79
 PGA/IGA 0/1, o RR foi
de 10,84 (IC95% 7,91–
14,85, p < 0,00001). Para
PASI-90, o RR foi de
27,19 (IC95% 15,53–
47,61, p < 0,00001).
Impact of biologic - Revisão - Número de - Pacientes com - Comparações: - Primários: eventos - Nenhum EA - O objetivo
therapies on risk sistemática e meta- estudos psoríase em adalimumabe; adversos cardiovascular maior foi principal dos
of major adverse análise. incluídos: 38 placas, com a etanercepte; cardiovasculares observado em 29 estudos incluídos
cardiovascular ECRs. porcentagem de ixequizumabe; maiores: IAM, estudos, enquanto que 9 era examinar a
events in patients - Período da pacientes do sexo infliximabe; acidente ECRs relataram que 10 eficácia e apenas
with psoriasis: busca: até 31 de - Número de masculino secuquinumabe; cerebrovascular pacientes 10 deles
systematic review março de 2016. participantes: variando de 53% ustequinumabe; (acidente vascular experimentaram algum forneceram uma
and meta-analysis 18024. a 90%, a metotrexato; cerebral isquêmico e evento. definição de
of randomized - Bases porcentagem com placebo. hemorrágico) ou evento adverso
controlled trials, consultadas: artrite psoríatica morte cardiovascular. - Não houve diferença cardiovascular
2017. Cochrane Library, de 3% a 37%, - Tempo de significativa no risco de maior e
MEDLINE e média de faixa estudo: 10 - 30 eventos associados ao estabeleceram um
Embase, U.S. Food etária 39, 2–55, 7 semanas. uso de medicamentos comitê para julgar
and Drug anos, duração biológicos em geral (OR casos suspeitos.
Administration, média da psoríase 1, 45, IC 95% 0, 34–6,
European 11, 9– 21, 5 anos, 24, p=0.62, I2=8%); - A maioria dos
Medicines Agency, faixa média do inibidores do fator de estudos tem um
companhias PASI 11, 5–30, 3. necrose tumoral-a tamanho de
farmacêuticas, (adalimumabe, amostra
plataformas de etanercepte e relativamente
pesquisa online, infliximabe) (OR 0, 67, pequeno e uma
registros de estudos IC 95% 0, 10-4, 63, curta duração da
online e referências p=0,69)); agentes anti- fase de
dos estudos IL-17A (secuquinumabe tratamento.
incluídos. e ixequizumabe) (OR 1,
00, IC 95% 0, 09-11, 09,

80
 - Critérios de p=1,0) ou ustequinumabe - A maioria dos
elegibilidade: (OR 4 48, IC 95% 0, 24- estudos incluídos
ECRs relatando 84, 77, p=0,32). são ensaios de
eventos adversos fase 3, que
em adultos com - Comparando tendem a incluir
psoríase em placas ustequinumabe 45 mg vs. pacientes com
que receberam pelo 90 mg e secuquinumabe menos
menos uma dose de 150 mg vs. 300 mg, as comorbidades do
medicamento ORs sugerem que não que os observados
biológico, houve diferenças na prática clínica
medicamento significativas no risco de de rotina e
sintético ou eventos (OR 1, 00, IC também excluem
placebo. 95% 0, 06-16, 03, P = 1, pacientes idosos,
00 em 4 estudos com que estão em
- Objetivo: avaliar ustequinumabe e OR 0 risco aumentado
o risco de eventos ,13 , IC 95% 0, 01–1, 30, de eventos
adversos P = 0, 08 em 5 estudos c/ adversos
cardiovasculares secuquinumabe). cardiovasculares.
maiores em
pacientes adultos
com psoríase em
placas que são
expostos a
medicamentos
biológicos.
Quantitative - Revisão - Número de - Pacientes com - Comparações: - Eficácia: - Todos medicamentos - Falta de dados a
Evaluation of sistemática e meta- estudos psoríase em placa a maioria dos Clear/nearly clear biológicos e o longo prazo,
Biologic Therapy análise em rede. incluídos: 41 moderada a grave. estudos (38/41 (atividade residual metotrexato tiveram limitando a
Options for ECRs. [93%]) tinha dois mínima/PASI > 90/0 maior probabilidade de análise a
Psoriasis: A - Período da - 29 dos 41 (71%) braços, e o ou 1 no PGA) e clear/nearly clear, PASI resultados de
Systematic Review busca: não - Número de dos estudos restante três. mudança no índice de 75 e mudança no DLQI curto prazo; os
and Network participantes: incluíram Foram feitas qualidade de vida comparados com placebo resultados em 3-4

81
Meta-Analysis, especificado. 20561. pacientes com comparações dermatológico em 12-16 semanas. Em meses
2017. PASI > 12; 7 de controladas por (DLQI). termos de clear/nearly representam um
- Bases 41(17%) com placebo p/ todos clear e PASI 75, período de tempo
consultadas: PASI > 10; e 5 de os tratamentos e - Tolerabilidade: ixequizumabe teve relativamente
MEDLINE, 41 (12%) com desfechos. As abandono devido a melhores resultados curto.
PubMed, Embase e doença comparações efeito adverso. (SUCRA 99.4) e placebo
Cochrane. "moderada a ativas diretas piores (SUCRA 0,0). - A generalização
grave". entre os Secuquinumabe foi é limitada às
- Critérios de medicamentos melhor (SUCRA 84.3) e populações
elegibilidade: - Todos os biológicos foram placebo pior (SUCRA incluídas nos
ECRs sobre estudos incluíram limitadas a 0.1) em termos de ECRs. Estas
medicamentos pacientes com uso ixequizumabe, mudança no DLQI. Em populações
biológicos prévio de ustequinumabe ou termos absolutos, houve podem ser
registrados para medicamentos secuquinumabe uma diferença de 112 significativamente
psoríase de pele sintéticos. Apenas vs. etanercepte e pessoas a mais (IC95% diferentes dos
comparando 12 de 41 (29%) ustequinumabe 21,231), a cada mil, pacientes tratados
medicamentos estudos excluíram vs. atingindo clear/nearly na prática clínica
biológicos com pacientes com uso secuquinumabe. clear c/ ixequizumabe cotidiana.
outros prévio de Houve também comparado com
medicamentos medicamento comparações secuquinumabe, ou 259 - Pode haver
biológicos, com biológico. diretas entre (IC95% 155,341) efeitos
metotrexato ou com metotrexato e pessoas a mais, a cada importantes
placebo. adalimumabe ou mil, com ixequizumabe dependentes da
infliximabe. comparado com dose na eficácia e
- Objetivo: avaliar ustequinumabe. Ou seja, segurança, o que
a eficácia e - Tempo de NNT de 4 (IC95% 3,7) não foi analisado.
tolerabilidade de estudo: até 16 para a comparação
medicamentos semanas. ixequizumabe- - O risco de viés
biológicos ustequinumabe. entre os estudos
registrados para variou de baixo a
psoríase de pele - - Houve alto.
adalimumabe, significativamente maior

82
etanercepte, chance de abandono - Foram
infliximabe, devido a EAs sobre encontradas
secuquinumabe, infliximabe ou algumas
ustequinumabe e ixequizumabe inconsistências.
ixequizumabe - comparado com placebo.
comparados entre si Comparado com
e também com etanercepte, infliximabe
metotrexato ou foi associado a maior
placebo. chance de abandono
devido a EAs.
Ixequizumabe foi
associado com maiores
chances de abandono
comparado com
adalimumabe,
ustequinumabe, e
secuquinumabe.
Ustequinumabe teve
melhores resultados
(SUCRA 82.3) e
infliximabe piores
(SUCRA 3.5).

- Três grupos de
tratamentos foram
identificados com relação
à eficácia avaliada por
clear/nearly clear e
mudança no DLQI em
[Link],
infliximabe,
ixequizumabe,

83
secuquinumabe, e
ustequinumabe tiveram
resultados similares em
relação a esses
parâmetros. Etanercepte
e metotrexato formaram
um grupo separado que
teve menos eficácia em
se tratando desses 2
desfechos. Placebo
formou um grupo
próprio, c/ baixa eficácia.
Três grupos de
tratamentos foram
identificados
considerando-se eficácia
(clear/near clear) e
tolerabilidade (abandono
devido a EAs)
conjuntamente.
Adalimumabe,
secuquinumabe, e
ustequinumabe formaram
um grupo, com alta
eficácia e tolerabilidade.
Infliximabe e
ixequizumabe formaram
outro grupo,
caracterizado por alta
eficácia com pouca
tolerabilidade.
Etanercepte, metotrexato

84
 e placebo formaram
outro grupo, c/ pouca
eficácia e moderada
tolerabilidade. Os
mesmos grupos foram
identificados ao se
comparar mudança no
DLQI e abandono devido
a EAs.

- Foi feita análise de

subgrupo com estudos
comparando apenas
doses registradas em bula
de medicamentos
biológicos. Os rankings
relativos foram os
mesmos da análise
principal para os
resultados de eficácia.
Para os resultados de
abandono, etanercepte
foi melhor (SUCRA
77.8) e metotrexato pior
(SUCRA 6.7).
Efficacy of - Revisão - Número de - Pacientes com - Intervenção: - Medida da coceira - Anti-IL-17, inibidores - Não foram
Systemic sistemática e meta- estudos psoríase crônica fototerapia com por meio de escores JAK, adalimumabe e incluídos na meta-
Treatments of análise. incluídos: 35 na moderada a grave UVB, inibidores de prurido - Itch VAS apremilaste mostraram análise todos os
Psoriasis on revisão, 13 na (com da calcineurina (0-10), Itch NRS (0- ser efetivos na redução estudos incluídos
Pruritus: A - Período da meta-análise. envolvimento de (ciclosporina e 10) e ISS (0-10). da prurido decorrente da na revisão
Systemic busca: Janeiro de > 10%-15% da voclosporina), psoríase com magnitudes sistemática
Literature Review 1990 a Setembro de - Número de área total da medicamentos porque nem todos

85
and Meta- 2016. participantes: - superfície biológicos de efeito variáveis. nem todos
Analysis, 2018. corporal e PASI (efaluzimabe, eta- mediram as
- Bases mínimo de 10-13, nercepte, - Meta-análise alterações nos
consultadas: dependendo dos infliximabe, comparando o efeito do escores de prurido
PubMed e Trip estudos) e um adalimumabe, fator anti-necrose desde o início até
Database. incluiu apenas secuquinumabe, tumoral alfa vs. placebo o final do estudo.
psoríase grave ixequizumabe, e (3 estudos): mean
- (PASI> 18). No brodalumabe) e difference -3,34 (IC 95% - Alguns dos
Critérios de entanto, a pequenas -3,57 a -3,11; I2=42%; estudos tinham
elegibilidade: não intensidade do moléculas p<0,00001). tamanhos
especificados. prurido no início (apremilaste, amostrais
do estudo foi tofaciti- nibe, e - Meta-análise relativamente
- Objetivo: avaliar variável entre os baricitinibe). comparando o efeito de pequenos.
o efeito dos estudos. Em geral, anti-IL-17 vs. placebo (4
tratamentos o prurido foi - Tempo de estudos): mean - Vários estudos
sistêmicos de medido no início estudo: 12 difference -4,52 (IC95% incluídos na
psoríase na coceira entre 5 e 7/10. semanas. -4,84 a -4,19; I2=30%; revisão
psoríatica. p<0,00001). sistemática não
eram controlados
- Meta-análise e, portanto,
comparando o efeito de apresentaram
apremilaste vs. placebo risco de viés.
(3 estudos): mean
difference -2,18 (IC95%
-2,46 a -1,90; I2=35%;
p<0,00001).

- Meta-análise
comparando o efeito de
inibidores JAK vs.
placebo (3 estudos):
mean difference -3,56

86
 (IC95% -3,63 a -3,48;
I2=25%; p<0,00001).

Efficacy and - Revisão - Número de - Pacientes com - Intervenções: - Eficácia: 75% ou - Ixequizumabe (160 mg - A meta-análise
safety of biologics sistemática e meta- estudos diagnóstico de Secuquinumabe, mais e 90% ou mais wk0 + 80 mg q2w) teve a limitou-se aos
targeting IL-17 análise. incluídos: 25 na psoríase em placa Brodalumabe, de melhora na maior probabilidade de desfechos
and IL-23 in the revisão, 21 na moderada a grave. Ixequizumabe, pontuação da área de atingir tanto PASI 75 primários.
treatment of - Período da meta-análise. Ustequinumabe, psoríase e no índice (RR 21.32, 95% CI
moderate-to- busca: até 28 de Guselcumabe, e de gravidade (PASI 15,48–29,36, P < - Uso de pontos
severe plaque setembro de 2017. - Número de Tildraquizumabe. 75 e PASI 90). 0,00001) quanto PASI 90 diferentes no
psoriasis: A participantes: - (RR 59.76, 95% CI tempo (12 ou 16
systematic review - Bases 14.935 (11.100 - Tempo de Segurança: EAs, 32,41–110,19, P < semanas) com
and meta-analysis consultadas: com tratamento estudo: 12-16 EAs graves. 0,00001) nos pontos de medicamentos
of randomized PubMed, Web of com medicamento semanas. tempo primários, seguido biológicos
controlled trials, Science, Embase e biológico e 3.835 por Ustequinumabe e diferentes. Outros
2018. Cochrane. com placebo). Secuquinumabe. estudos de longo
prazo são
- Critérios de - Quanto ao perfil de necessários para
elegibilidade: segurança, confirmar a
ECRs duplo-cegos Tildtakizumabe (200 mg, eficácia a longo
e controlados por q4w) foi o mais seguro prazo e a
placebo (RR 0.88, 95% CI 0,78– segurança desses
comparando 0,99, p=0,04), enquanto medicamentos.
Secuquinumabe, Ixequizumabe (160mg
Brodalumabe, wk0+80mg q2w)
Ixequizumabe, mostrou o maior risco p/
Ustequinumabe, 1 ou mais EAs (RR 1,26,
Guselcumabe, e 95% CI 1,15–1,38, p <
Tildraquizumabe. 0,00001). Entretanto, não
Foram incluídos houve diferença

87
somente estudos significativa entre os dois
em língua inglesa. medicamentos biológicos
considerando 1 ou mais
EAs graves.

- Comparando com os
medicamentos biológicos
que têm como alvo IL-
23, o efeito agregado
- Objetivo: avaliar favoreceu os
a eficácia e medicamentos biológicos
segurança a curto que têm como alvo IL-17
prazo (12-16 em termos de PASI 75
semanas) do uso de (PASI 75: RR 17,28,
medicamentos 95% CI 14,51–20,58, P <
biológicos com 0,00001) e PASI 90 (RR
alvos IL-17 e IL- 37,19, 95% CI 26,91–
23 no tto de 51,41, p < 0,00001).
psoríase em placa
moderada a grave. - A taxa de EAs em geral
foi significativamente
maior (P < 0,00001)
entre os medicamentos
biológicos que têm como
alvo IL-17 (RR 1,18,
95% CI 1,12–1,24, p <
0,00001) comparado
àqueles que têm como
alvo IL-23(RR 0,97, 95%
CI 0,91–1,04, p = 0,44),
e em relação a 1 ou mais
EAs graves, não houve

88
 diferença entre os
medicamentos biológicos
com alvo em IL-17 ou
IL-23.

- A meta-análise mostra
que ixequizumabe é o
tratamento a curto prazo
mais efetivo, mas
também é a escolha
terapêutica de maior
risco entre os
medicamentos biológicos
incluídos no estudo,
enquanto Tildtakizumabe
se mostrou a melhor
alternativa em relação à
segurança. Além disso,
medicamentos biológicos
que inibem IL-17 se
mostraram superiores
àqueles que têm como
alvo IL-23 em termos de
eficácia, mas, ao mesmo
tempo, oferecem maior
risco.
Anti-TNF agents - Revisão - Número de - Idade média dos - Intervenção: - Primários: número - Na semana 12, 57% - Alto risco de
for paediatric sistemática e meta- estudos pacientes: 13 etanercepte (dose de participantes versus 11% que viés de
psoriasis análise. incluídos: 1. anos. de 0,8 a 50 mg alcançando uma receberam etanercepte ou publicação, já que
(Review), 2015. por quilograma de melhoria de 75% na placebo, foi incluído
- Período da - Número de peso corporal). área de psoríase e respectivamente, somente um
busca: até julho de participantes: PASI 75 em atingiram o PASI 75 (RR estudo, financiado

89
2015. 211. - Controle: comparação com a 4,95, IC95% 2,83 a 8,65; pela indústria
placebo. linha de base, evidência de alta farmacêutica.
- Bases melhoria na qualidade). Redução de
consultadas: - Tempo de qualidade de vida risco absoluto e o NNT
Cochrane Skin seguimento: 48 (índice de qualidade para obter benefício com
Group Specialised semanas. de vida etanercepte foi de 45%
Register, dermatológico (IC 95% 33,95 a 56,40) e
CENTRAL, infantil - CDLQI) e 2 (IC 95% 1,77-2,95),
MEDLINE, efeitos adversos. respectivamente. PASI
Embase e LILACS. 50: RR 3,26 (IC95%
Também foram - Secundários: 2,26-4,71, evidência de
checados 13 proporção de alta qualidade). PASI 90:
registros de ensaios pacientes atingindo RR 4,10 (IC95% 1,88-
clínicos, as PASI 50 e PGA 8,95, evidência de alta
referências dos (Physician’s Global qualidade).
estudos incluídos e Assessment).
artigos de revisão - A melhoria da
pertinentes. Foram pontuação inicial do
pesquisados CDLQI na semana 12 foi
registros de melhor no grupo
conferências e etanercepte do que no
contatados autores grupo placebo (52,3% vs.
de estudos e 17,5%, respectivamente
fabricantes (p = 0,0001)). A análise
farmacêuticos entre os grupos mostrou
relevantes. Bases magnitude de efeito
de dados de EAs da clinicamente importante
US Food and Drug (diferença média de 2,30,
Administration’s e IC 95% 0,85 a 3,75;
European evidência de moderada
Medicines Agency qualidade).
também foram

90
 pesquisados. - Três eventos adversos
sérios foram relatados,
- Critérios de mas foram resolvidos
elegibilidade: sem sequelas. Mortes ou
todos os ECRs outros eventos como
relevantes que tumores malignos,
avaliaram a eficácia infecções oportunistas,
e segurança de tuberculose ou
agentes anti-TNF desmielinização não
para o tratamento foram relatados.
da psoríase em
placas crônicas em - 13% dos pacientes do
pacientes com grupo placebo e 53% no
menos de 18 anos grupo etanercepte
de idade. tiveram PGA clear or
almost clear (RR 3,96,
- Objetivo: avaliar IC95% 2,36 a 6,66;
a eficácia e evidência de alta
segurança de qualidade) na semana 12.
agentes anti-TNF
no tto de psoríase
pediátrica.
Systemic - Revisão - Número de - 68% homens. - Comparações: - Eficácia: PASI 90, - Todas as intervenções - Marioria dos
pharmacological sistemática e meta- estudos agentes sistêmicos PASI 75 e Physician (agentes sistêmicos estudos (48/109)
treatments for análise em rede. incluídos: 109. - Média geral de convencionais Global Assessment convencionais, pequenas com alto risco de
chronic plaque idade 44 anos. (acitretina, (PGA) 0/1. moléculas e tratamentos viés; 38 com risco
psoriasis: a - Período da - Número de ciclosporina, com medicamentos incerto.
network meta- busca: até participantes: 39 - Escore médio ésteres de ácido - Segurança: EAs biológicos) foram mais
analysis (Review), dezembro de 2016. 882. geral do PASI no fumárico, graves. eficazes do que placebo - Evidências
2017. início do estudo metotrexato), p/ atingir PASI 90. Os limitadas à terapia
- Bases de 20 (variando pequenas medicamentos biológicos de indução (12-16
consultadas: moléculas anti-IL17, anti-IL12 / 23, sem), não

91
CENTRAL, de 9,5 a 39). (apremilaste, anti-IL23 e anti-TNF alfa fornecendo
MEDLINE, tofacitinibe, foram mais eficazes que evidências
Embase, e ponesimode), as pequenas moléculas e suficientes para
LILACS. Também anti-TNF alfa os agentes sistêmicos criar um perfil de
foram pesquisados (etanercepte, convencionais. Pequenas risco confiável
5 registros de infliximabe, moléculas foram dos tratamentos.
ensaios clínicos e adalimumabe, associadas a uma maior
relatórios da FDA e certolizumabe), chance de atingir o PASI - Poucos estudos
European anti-IL12 / 23 90 em comparação aos encontrados p/
Medicines Agency. (ustequinumabe), agentes sistêmicos algumas das
Foram checadas as anti-IL17 convencionais. intervenções.
referências dos (secuquinumabe,
estudos incluídos e ixequizumabe, - A nível de fármaco, em - A generalização
excluídos, bancos brodalumabe), termos de atingir o PASI fica limitada às
de dados de Cias anti-IL23 90, todos os agentes anti- populações
farmacêuticas e (guselcumabe, IL17 e guselcumabe incluídas nos
relatórios de tildraquizumabe) foram mais eficazes do estudos. Estas
eventos de e outros que os agentes anti-TNF populações
dermatologia. medicamentos alfa infliximabe, podem ser
biológicos adalimumabe e diferentes dos
- Critérios de (alefepte, etanercepte, mas não pacientes tratados
elegibilidade: itolizumabe). certolizumabe. O na prática clínica.
ECRs de ustequinumabe foi
tratamentos - A maioria dos superior ao etanercepte.
sistêmicos e com estudos foi Tofacitinibe foi
medicamentos controlada por significativamente
biológicos de placebo (67%), superior ao metotrexato.
adultos com 23% foram head-
psoríase em placas to-head, e 10% de - Ixequizumabe,
moderada a grave vários braços, secucinumabe,
ou artrite psoríatica tanto com brodalumabe,
com psoríase guselcumabe,

92
moderada a grave comparador ativo certolizumabe e
acometendo pele, quanto placebo. ustequinumabe
em comparação superaram outros
com placebo ou - Tempo de medicamentos quando
outro agente ativo. estudo: 12-16 comparados ao placebo
semanas. em termos de atingir o
- Objetivo: índice PASI 90: o mais
comparar a eficácia eficaz foi o
e segurança de ixequizumabe (RR
agentes sistêmicos 32,45,IC95% 23,61 para
convencionais, 44,60; SUCRA = 94,3;
pequenas evidência de alta
moléculas, anti- certeza), seguido por
TNF alfa, anti-IL12 secuquinumabe (RR
/ 23, anti-IL17, 26,55, IC 95% 20,32 a
anti-IL23 e outros 34,69; SUCRA = 86,5;
medicamentos evidência de alta
biológicos no certeza), brodalumabe
tratamento de (RR 25,45, IC95% 18,74
pacientes com a 34,57; SUCRA = 84,3;
psoríase moderada evidência de certeza
a grave, moderada), guselcumabe
apresentando esses (RR 21,03, IC95% 14,56
tratamentos de a 30,38; SUCRA = 77;
acordo com a sua evidência moderada-
eficácia e segura), certolizumabe
segurança. (RR 24,58; IC 95% 3,46
a 174,73; SUCRA =
75,7, evidência de
certeza moderada), e
ustecinumabe (RR 19,91,
IC 95% 15,11 a 26,23;

93
SUCRA = 72.6;
evidência de alta
certeza).

-Não houve diferença

significativa entre todas
as intervenções e placebo
em relação ao risco de
EAs graves: o ranking
relativo sugeriu que
metotrexato estava
associado ao melhor
perfil de segurança em
relação a todos os EAs
graves (RR 0,23; IC95%)
0,05 a 0,99; SUCRA =
90,7; evidência de
certeza moderada),
seguido por ciclosporina
(RR 0,23, IC 95% 0,01 a
5,10; SUCRA = 78,2;
evidência muito baixa
certeza), certolizumabe
(RR 0,49, IC 95% 0,10 a
2,36 SUCRA = 70,9;
evidência de certeza
moderada), infliximabe
(RR 0,56, IC 95% 0,10 a
3,00; SUCRA = 64,4;
evidência de certeza
muito baixa), alefacepte
(RR 0,72, IC 95% 0,34 a

94
1,55; SUCRA = 62,6;
evidência de baixa
certeza) e ésteres de
ácido fumárico (RR 0,77,
IC 95% 0,30 a 1,99;
SUCRA = 57,7;
evidência de certeza
muito baixa). EAs
cardíacos maiores,
infecções graves ou
malignidades foram
relatados nos grupos
placebo e intervenção.

- Considerando tanto a
eficácia (PASI 90)
quanto a aceitabilidade
(EAs graves), os
tratamentos mais eficazes
também tiveram mais
EAs graves em
comparação com os
outros tratamentos, e o
ustecinumabe,
infliximabe e
certolizumabe pareceram
ter o melhor equilíbrio
entre eficácia e
aceitabilidade.

-E m relação aos outros

resultados de eficácia,

95
 PASI 75 e Physician
Global Assessment
(PGA) 0/1, os resultados
foram muito semelhantes
aos resultados do PASI
90.
Short-term - Revisão - Número de - A duração média - Comparações: - Eficácia: PASI 75, - Infliximabe (OR: - Estudo limitado
efficacy and safety sistemática e meta- estudos da doença prévia infliximabe, PASI 90, número de 118,89; IC95%: 60,91- aos efeitos do
of new biologic análise em rede. incluídos: 27. foi de 18,3 anos secuquinumabe, pacientes com 5 232,04) e secuquinumabe tratamento no
agents targeting (10-23) e a ustequinumabe, pontos no IGA ou (OR: 87,07; IC 95%: PASI 75 e PASI
IL-23/Th17 - Período da - Número de gravidade da adalimumabe, PGA ou static 55,01-137,82) são o 90, objetivos
pathway for busca: - participantes: doença foi etanercepte; Physician's Global tratamento de curto prazo primários dos
moderate to 10.629 (6.540 avaliada com uma placebo. Assessment (sPGA), mais efetivo, mas são os estudos.
severe plaque - Bases para pontuação PASI número de pacientes medicamentos biológicos
psoriasis: a consultadas: - medicamentos basal de 20,2 (15- com DLQI com maior probabilidade - A resposta ao
systematic review biológicos; 4.089 27) e BSA de - Tempo de (Dermatology Life de produzir qualquer tratamento em
and network - Critérios de para outros 28,1% (20-45). A estudo: 10-16 Quality Index). evento adverso (EA) ou curtos períodos de
meta-analysis, elegibilidade: tratamentos). artrite psoríatica semanas. - EA infeccioso, tempo pode não
2016. estudos em língua foi diagnosticada Segurança: número respectivamente. ser representativa
inglesa, em 27,3% dos de pacientes com Ustequinumabe, o dos efeitos a
randomizados, casos (14% a pelo menos um EA, terceiro mais eficaz (OR: longo prazo e do
controlados por 78%). número de pacientes 73,67; IC95%: 46,97- perfil de efeitos
placebo ou head-to- com pelo menos um 115,56), foi o único colaterais.
head de - Os ensaios EA grave (SAE), agente que não
infliximabe, incluíram 67% número de pacientes apresentou risco - Inconsistências
etanercepte, (54%-79%) com pelo menos um aumentado de eventos em algumas
adalimumabe, participantes do EA infeccioso e adversos quando comparações.
ustequinumabe ou sexo masculino número de pacientes comparado ao placebo.
secuquinumabe com uma idade que abandonaram o - Viés de
como monoterapia média de 45 anos tto devido a AE. publicação em
para o tratamento (35-51). alguns estudos.
da psoríase em

96
placas em pacientes - A meta-análise
adultos. inclui apenas os
medicamentos
biológicos
- Objetivo: avaliar registrados
as evidências atualmente.
diretas e indiretas Medicamentos
p/ eficácia e biológicos que
segurança a curto- estão pendentes
prazo de novos de registro não
medicamentos foram incluídos.
biológicos que têm
como alvo IL-
23/Th17 em
comparação com
anti-TNF-α para o
tratamento de
psoríase em placa
moderada a grave.

97
 Apêndice II
ÍNDICE DE QUALIDADE DE VIDA EM DERMATOLOGIA – DLQI-BRA
Este questionário visa a medir o quanto o problema de pele que você tem afetou sua vida durante a semana que
passou.
Escolha apenas uma resposta para cada pergunta e marque um X sobre a alternativa correspondente.
1. O quanto sua pele foi afetada durante a semana que passou por causa de coceira, inflamação, dor ou queimação?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada

2. Quanto constrangimento ou outro tipo de limitação foi causado por sua pele durante a semana que passou?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada

3. O quanto sua pele interferiu nas suas atividades de compras ou passeios, em casa ou locais públicos, durante a semana
que passou?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância

4. Até que ponto sua pele interferiu na semana que passou com relação às roupas que você normalmente usa?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância

5. O quanto sua pele afetou qualquer uma das suas atividades sociais ou de lazer na semana que passou?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância

6. Quão difícil foi para você praticar esportes durante a semana que passou?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância

7. Sua pele impediu que você fosse trabalhar ou estudar durante a semana que passou?
3 sim 0 não 0 sem relevância
Em caso negativo, sua pele já foi problema para você no trabalho ou na vida escolar?
2 bastante 1 um pouco 0 nada

8. Quão problemática se tornou sua relação com o(a) parceiro(a), amigos próximos ou parentes, por causa de sua pele?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância

9. Até que ponto sua pele criou dificuldades na sua vida sexual na semana que passou?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância

10. Até que ponto seu tratamento dermatológico criou problemas para você na semana que passou?
3 realmente muito 2 bastante 1 um pouco 0 nada/sem relevância