APÊNDICE J –FICHA DE REGISTRO DE DADOS
AVALIAÇÃO SOMATIVA
INTERAÇÃO ENSINO EM SAÚDE NA COMUNIDADE (IESC)
ROTEIRO DO ALUNO
I. IDENTIFICAÇÃO CODIGO
Iniciais do paciente:
Data:
II. DADOS SOCIOECONOMICO E DEMOGRÁFICO
1) Qual o sexo do(a) sr(a)? SEXO
(1) Masculino
(2) Feminino
IDADE(anos)
2) Qual a data do nascimento do(a) sr(a)? __/__/___ Qual a idade do(a) sr
(a) (anos completos)?
(1) Menor que 18
(2) 18 a 30
(3) 31 a 40
(4) 41 a 50
(5) 51 a 60
(6) 61 a 70
(7) Maior que 70
3) Qual seu estado civil? ESTCIV
(1) Solteiro (a)
(2) Casado (a)
(3) União estável/ mora junto
(4) Viúvo(a)
4)Qual a procedência do Sr(a)? PROCEDENCIA
(1) São Luís
(2) Interior do Estado do Maranhão
(3) Outros estados
ESCOL
5) Quantos anos o Sr(a) estudou? ________ (anos completos)
(1) Analfabeto (2) Sem escolaridade/ alfabetizado
(3) Primeiro grau incompleto (4) Primeiro grau completo
(5) Segundo grau incompleto (6) Segundo grau completo
(7) Terceiro grau incompleto (8) Terceiro grau completo
(9) outros
6) Qual a cor do Sr(a)?______________________ COR
(1) branco (2) pardo (3) preto (4) amarelo (5) indígena
OCUP
7) Qual a ocupação do Sr(a)?______________________
(1)Ativo
(2)Aposentado (a), com atividade remunerada
(3)Desempregado
(4)Aposentada (o)/ pensionista
(5) Auxílio-doença
RM
8) Qual é aproximadamente a renda mensal familiar, (em reais): _______
(1)< 1 salário mínimo (3) 4 a 5 salários mínimos
(2) 1 a 3 salários mínimos (4) Acima de 5 salários mínimos
III. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
HIPERDIA
9) O(a) sr (a) possui alguma comorbidade?
(1) Hipertenso
(2) Diabético
(3) Dislipidemia
(4) Nenhuma
(5) Outros
10) Se realiza atividade física, qual a frequencia? ATFIDIA
(1) Regularmente (2) Esporadicamente (3) Não realiza
CA
11) Circunferência abdominal
Média da Circ. Abdomem (cm):
Para homens: (1) ≤94cm- Normal (2) >94cm-Alterado
Para mulheres: (1) ≤80cm- Normal (2) >80cm-Alterado
12) O(a) Sr(a) fuma? FUM
(1) Um maço ou mais por dia (2) Menos de um maço por dia
(3) Apenas cigarro de palha/cachimbo (4) Não/parou há menos de 1 ano
(5) Não/parou há 1 ano ou mais (6) Nunca fumou
13) Por quanto tempo o(a) Sr(a) fumou/fuma (em anos): _____________ TEMFUM
(1)há menos de um ano
(2)1 a 5 anos
(3)6 a 10 anos
(4)11 a 15 anos
(5)16 a 20 anos
(6)há mais de 20 anos
14) O(a) Sr(a) bebe? BEBE
(1) sim (2) não
15) E com que frequência? FQCBEB
(1) 4 a 7 vezes por semana (diariamente ou quase)
(2) Até 3 vezes por semana (fins de semana)
(3) Eventualmente / raramente
[Link] VITAIS VALOR
FR - FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
(1) normal (2) alterado
FC - FREQUÊNCIA CARDÍACA
(1) normal (2) alterado
PULSO PULSO
(1) normal (2) alterado
[Link]
PESO PESO
ALTURA ALT
IMC – ÍNDICE DE MASSA CORPOREA IMC
(1) eutrófico (2) sobrepso (3) obeso
PRESSÃO SISTÓLICA PAS
(1) normal (2) alterada
PRESSÃO DIASTÓLICA PAD
(1) normal (2) alterada
