HIPERTENSÃO
PORTAL
HIPERTENSÃO PORTAL
DEFINIÇÃO
➢ Síndrome caracterizada pelo aumento persistente
dos níveis pressóricos do Sistema Porta
➢ A Pressão do Sistema Porta se define através da
interação direta entre dois fatores :
1- Fluxo Portal
2- Resistência Hepática
DEFINIÇÃO
➢ Lei de Ohms: P= Q X R (P: pressão / Q: fluxo / R: resistência)
➢ Pressão Venosa Portal normal: 5 à 10 mmhg
➢ Pressões = ou acima de 10 mmhg
Circulação Colateral Porto – Sistêmica
ANATOMO FISIOLOGIA
➢ Cerca de 25% do Débito Cardíaco
➢ Cerca de 75% do aporte sanguíneo do Fígado
➢ Cerca de 72% do aporte de O² do Fígado
➢ Em números: 1000 / 1500ml por minuto
ANATOMO FISIOLOGIA
➢ Veia Porta: Veia Mesentérica Superior +Esplênica
Obs: Mesentérica inferior
➢ Desprovido de Válvulas
➢ Shunt natural: Veia Gástrica esquerda
Obs: Sistema Cava ( Superior e Inferior )
➢ Formação de Colaterais
ANATOMO FISIOLOGIA
➢ Formação de Colaterais :
1 - Hepatopetais – EM DIREÇÃO AO FÍGADO
2 – Hepatofugais – PARA FORA DO FÍGADO
➢ Principais:
1- Junção Esofagogástrica
2- Periumbilical
3- Reto
4- Retroperitôneo
FISIOPATOLOGIA
➢ Variação da Pressão
➢ Acomodação do Sistema
➢ Manutenção da Pressão entre 5 e 10 mmhg
➢ Sistema Porta – Baixa Pressão
FISIOPATOLOGIA
➢ Cerca de 25% do Débito Cardíaco: Diminuição
do fluxo no Atrio Direito
Alternativa: Sistema de Baixa Pressão através dos Shunts
➢ Conexões:
Menor risco de Ruptura / Hemorragia:
1- Retroperitôneo
2- Reto
3- Veias Umbilicais
4- Canal de Arantius
(SHUNT V. UMBELICAL/CAVA INFERIOR)
FISIOPATOLOGIA
Bloqueio de fluxo Intra Hepático
Vasoconstricção Esplâncnica
Elevação da Resistência Intra Hepática
Resposta Vasodilatadora
FISIOPATOLOGIA
➢ Outros fatores :
1- Fibrose e compressão venular
2- Infiltração Gordurosa
3- Inflamação Hepática aguda
4- Fluxo Arterial aumentado
FISIOPATOLOGIA
➢ Cerca de 25% do Débito Cardíaco: Diminuição
do fluxo no Atrio Direito
Alternativa: Sistema de Baixa Pressão através dos Shunts
➢ Grande variedade anatômica
FISIOPATOLOGIA
➢ Maior risco de Ruptura / Hemorragia:
1- Zonas de drenagem venosa
Gástrica : Veias longitudinais
Paliçada: grupo de vasos em paralelo de fluxo bidirecional
Perfurante: canalizam sangue às veias extrínsecas
Truncal: veias descendentes profundas
2- Junção Esofagogástrica
Veias Diafragmáticas
Veias Mamárias Internas
Veias Gástrica Esquerda , Direita e posterior
Veias Gastroepiplóicas
ETIOLOGIA
➢ Pré Hepática:
Trombose de Veia Porta – mais comum em cças
( Sepse Pós natal, Onfalites.. )
Trombose da Veia Esplênica
Cavernomatose da Veia Portal
Compressão Extrínseca ( tumores )
➢ Hepática:
Esquistossomose : Pré sinusoidal
Cirrose Hepática : Sinusoidal
Hepatite Crônica : Sinusoidal
Fibrose Hepática congênita
➢ Pós Hepática:
Síndrome Budd Chiari: Pós sinusoidal
Malformações congênitas da V Cava
Pericardite constritiva
ICC direita
QUADRO CLÍNICO
➢ Depende da doença de base, VARIÁVEL
➢ Independente da causa:
Esplenomegalia
Circulação Colateral periférica
Ascite
➢ Complicações:
Peritonite Bacteriana Expontânea ( PBE )
Encefalopatia Hepática
Varizes de Esôfago e Reto
QUADRO CLÍNICO
➢ Sinais de Insuficiência Hepática:
Spiders
Ginecomastia
Perda da Libido
Rarefação de Pelos
➢ Icterícia
➢ Edema
➢ Hipoalbuminemia
➢ Hepatomegalia
➢ Hemorragia Digestiva Alta
DIAGNÓSTICO
➢ Anamnese minuciosa FORTE SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO
➢ Exame Físico
➢ Exames Complementares
Etiologia / Grau de comprometimento
DIAGNÓSTICO
➢ Ultrassonografia Doppler
➢ Estudo Manométrico da Veia Porta
➢ Angiografia Mesentérica / Hepática
➢ RNM / TC
➢ Endoscopia Digestiva Alta
➢ Biópsia ( Transparitetal – Cirúrgica )
➢ Laparoscopia Diagnóstica
➢ Laboratório
➢ Elastografia Hepática
DIAGNÓSTICO
➢ Ultrassonografia Doppler
Exame de Imagem de Escolha
Avaliação da vasculatura Portal
Avaliação do Parênquima Hepático
Mensuração do Fluxo Hepático
DIAGNÓSTICO
➢ Estudo Manométrico da Veia Porta
Direto ou Indireto
Direto: cateterismo Transhepático percutâneo
Indireto: cateterismo da veia femoral
Determinação do valor Pressórico
Não é feita de rotina
Preparo para a Cirurgia ou falha diagnóstica
DIAGNÓSTICO
➢ Angiografia Mesentérica / Hepática
➢ RNM / TC
Visualização detalhada da circulação Portal
Calibre
Alterações da parede
Direção do fluxo sanguíneo
Ocorrência ou não de obstrução
DIAGNÓSTICO
➢ RNM / TC
Alterações anatômicas suspeitadas pelo USG
Detalhamento de lesões
Relações das lesões com Estruturas adjacentes
DIAGNÓSTICO
➢ Endoscopia Digestiva Alta
Essencial
Todos os pacientes
Varizes do Esôfago
Visualização dos Red Spots
Profilaxia
Tratamento
Biópsias
DIAGNÓSTICO
➢ Laparoscopia Diagnóstica
Biópsias
Visualização do engurgitamento dos vasos
➢ Laboratório
Relacionado com o manejo do doente
Controle das complicações
Relação com a Patologia de base
DIAGNÓSTICO
➢ Elastografia Hepática ( custo elevado )
FIBRO SCAN
Muito semelhante ao Ultrasson
Two-Dimensional Shear Wave Elastography (2DSWE)*
Avalia o grau de Fibrose do Parênquima
DIAGNÓSTICO
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA
➢ REGRA DOS “5”
Doença Hepática Crônica Avançada compensada ( DHCAc )
Valor de rigidez hepática Significado do resultado
Abaixo de 10 kpa Afasta DHCAc na ausência de outros sinais clínicos
Entre 10 e 15 kpa Implica outros testes confirmatórios
Acima de 15 kpa É altamente sugestivo de DHCAc
TRATAMENTO
➢ Tratar a Doença de Base
➢ Prevenir e tratar as complicações
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Capítulo à parte no manejo do doente com HP
Pressões Portais acima de 10 – 12 mmhg
Sangramento é a complicação mais temida
Três pilares importantes:
Prevenção do 1º sangramento
Tratar o episódio agudo
Prevenir o ressangramento
Farmacológico
Endoscópico
Cirúrgico
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
A HP não é a única causa
Gravidade da doença de base
Fatores que aumentam o risco:
Tamanho da Variz
Presença de sinais vermelhos
manchas hematocísticas
Cirróticos / Esquistossomóticos
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Cirróticos: 50% já na 1ª EDA - 30 à 40% sangram
Risco de Óbito em 50% já no 1º Episódio
Ressangramento em 6 meses : 30%
Ressangramento em 1 ano: 70%
Classificação de Child – Pugh
Fator importante de prognóstico
CHILD – PUGH
CHILD – PUGH
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Baseado na Classificação de Child – Pugh
Após o 1º sangramento, a taxa de ressangramento é:
Child A : 28%
Child B : 48%
Child C : 68%
A Mortalidade à partir do 2º sangramento excede os 40%
Principal fator prognóstico
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Grau de comprometimento Hepático
Tamanho da Variz
Sinais Vermelhos ( Red Spots )
Mortalidade após 1º sangramento
Probabilidade de ressangramento
Resultado da utilização de Somatostatina
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Esquistossomóticos: 2 à 7 % - Forma Hepatoesplênica
Nesses pacientes: 90% tem Varizes de Esôfago
1/3 desses pacientes, apresentarão sangramento
Risco maior pelo tamanho da Variz
Mortalidade no 1º episódio é de 10%
Tratamento Endoscópico tem bom resultado em 90% dos casos
TRATAMENTO
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Esquistossomóticos X Cirróticos
Cirróticos tem maior morbimortalidade
Pressões acima de 20 mmhg : Risco alto de sangramento
Avaliação pela Elastografia Hepática – BAVENO 2021
Repetindo:
Tamanho da Variz
Nível Pressórico
Manchas vermelhas
Grau de Insuficiência Hepática
Ascite
Atti et al 1999
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
FATORES CLÍNICOS PRESENÇA DE CIRROSE
FUNÇÃO HEPÁTICA COMPROMETIDA
CHILD B OU C
ETIOLOGIA DA CIRROSE
FATORES HEMODINÂMICOS PRESSÃO PORTAL > 12 mmhg
PRESSÃO DA VARIZ > 15 mmhg
FATORES ENDOSCÓPICOS ACIMA DE 5 mm
VARIZES ASPECTO DA VARIZ - MANCHAS
VERMELHAS
FATORES FLUXO PORTAL HEPATOPETAL
ULTRASSONOGRÁFICOS ÍNDICE DE CONGESTÃO DA VEIA PORTAL
OUTROS INFECÇÃO BACTERIANA
INGESTA DE AINES
ABUSO DE ÁLCOOL
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Prevenção 1º sangramento: Consenso Baveno VII – 2021
MELHORA DA FUNÇÃO HEPÁTICA
Ligadura Elástica
Terapia Medicamentosa preventiva:
β bloqueadores
Estatinas
AAS
Anticoagulação
Nitrato
Rastreamento Endoscópico
Betabloqueador + Nitrato ou Espironolactona ou LE
Sem dados para apoiar a conduta
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Tratamento do Episódio do sangramento agudo
Principal complicação da HP
Ameaça significativa á vida desses pacientes
Risco elevado de morte imediata
Suporte Geral : Semelhante ao ATLS
Coibir os efeitos deletérios do choque
Função Hepática
Função Renal
Coagulação
Função Respiratória
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento do Episódio do sangramento agudo
Cristalóides
Interrromper IBPs
Avaliar Trombose de Porta e Esplâncnica
Hemocomponentes – Hmg: 7 – 8 g/dl
Plasma fresco, Ácido tranexânico, fator VII
NÃO ESTÃO RECOMENDADOS
Controle do consumo de fatores de coagulação
Assistência Ventilatória ( EOT ) de preferência
( nível de consciência e sangramento ativo )
Manejo da Encefalopatia se necessário
Antibioticoterapia: Quinolonas ou Cefalosporinas 3ª
BAVENO VII – 2021
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento do episódio de sangramento agudo
Endoscopia:
LE é a escolha – 80% de eficácia
Esclerose: Cianoacrilato
Drogas vasoativas – Manejo da Pressão Portal
Terlipressina
Somatostatina
Octeotride
Vapreotido
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
Tratamento do Episódio do sangramento agudo
Balão de Sengstaken Blakemore – 70 – 80 % eficácia
Ação temporária
Permite qualquer outro manejo
Balões de Linton / Minnesota
Ponte para o tratamento definitivo – 24h
LINTON SENGSTAKEN MINNESOTA
Minnesota: 4 lúmens 2 balonetes, 1 gástrico, 1 esofágico
Sengstaken-Blakemore: 3 lúmens – 2 balonetes e 1 gástrico
MINNESOTA
SENGSTAKEN
BLACKMORE
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento do Episódio do sangramento agudo
Shunts Cirúrgicos
Transplante Hepático
TIPS ( Transjugular Intra-hepatic Portosystemic Shunt ) – 72h
São tratamentos de alta morbidade
Efetivos, melhora em mais de 90%
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento do Episódio do sangramento agudo
TIPS ( Transjugular Intra-hepatic Portosystemic Shunt )
Tratamento de alta morbidade
Efetivo melhora em mais de 90%
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Manejo adequado das Varizes Esofágicas
TIPS ( Transjugular Intra-hepatic Portosystemic Shunt )
Cateter que deriva o sistema Porta para as Veias Hepáticas
Radiologia Intervencionista
Não indicado para os Esquistossomóticos
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento de manutenção
COMBINAÇÃO DE MEDIDAS
Farmacológico + Endoscópico + Elastografia
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento cirúrgico
Reservado ao insucesso das outras medidas
Fundamental: ETIOLOGIA
Cirrose X Esquistossomose
DUAS MODALIDADES BÁSICAS:
Shunts Portossistêmicos
Desconexão + Esplenectomia
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Tratamento Cirúrgico
Esquistossomóticos:
Ligadura da Paliçada + Esplenectomia
Desconexão Ázigo Portal ( DAPE )
Semelhantes nos resultados
Cirróticos:
Shunt Portocava
*** Candidatos à Transplante Hepático
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Prevenção de recidiva de sangramento
Esquistossomóticos:
Mortalidade é crescente, 80% ressangra
Preferencialmente cirurgia – Boa reserva Hepática
Bom resultado
Ligadura Elástica complementar
TRATAMENTO
Manejo das Varizes
➢ Prevenção de Recidiva de Sangramento
Cirróticos:
Preferencialmente Ligadura Elástica
Menos efeitos colaterais que a Escleroterapia
Transplante Hepático: Escolha para a cura
TIPS
Bom na prevenção do ressangramento
Não melhora a sobrevida
LE + Betabloqueadores ( Carvedilol ) + Medidas clínicas
Profilaxia de hemorragia em cirróticos: carvedilol é superior ao propranolol?
Portal PEBMED: https://pebmed.com.br
ACESSO 01/11/2022
De Franchis R, et al. BAVENO VII – RENEWING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION – Report of
the Baveno VII Consensus Workshop: personalized care in portal hypertension. J Hepatol. 2022. doi:
10.1016/j.jhep.2021.12.022
