Superintendência de Relações Intersetoriais
Coordenadoria de Assistência Farmacêutica
Assistência Farmacêutica Especializada
ORIENTAÇÕES DE SOLICITAÇÃO
DIABETE MELITO TIPO 2
DAPAGLIFLOZINA
E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8, E11.9
1. LAUDO MÉDICO para solicitação de medicamentos original preenchida e assinada por médico
especialista para a patologia em questão, vinculado ao estabelecimento de saúde (CNES).
Obs: TODOS OS CAMPOS DEVERÃO ESTAR PREENCHIDOS
2. RECEITA MÉDICA, pelo o nome do medicamento (DCB = nome genérico), apresentação,
dosagem, posologia e data.
3. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Via original.
4. CÓPIA DE EXAMES complementares recentes que confirmem o diagnóstico:
Glicemia de jejum, Hemoglobina Glicada, Creatinina sérica, e Proteinúria.
Colesterol Total e frações, Triglicérides.
Taxa de filtração glomerular.
Fundoscopia (a critério médico).
Laudo/relatório médico contendo as seguintes informações: idade do paciente, presença de
comorbidades, resposta aos tratamentos prévios.
Paciente maior ou igual a 40 anos e que possuir ao menos uma das doenças cardiovasculares
estabelecidas:
( ) Infarto agudo do miocárdio prévio
( ) Cirurgia de revascularização do miocárdio prévia
( ) Angioplastia prévia das coronárias
( ) Angina estável ou instável
( ) Acidente vascular cerebral isquêmico prévio
( ) Ataque isquêmico transitório prévio
( ) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40
Anexar exames ou laudos comprobatórios:
Observação: Caso o paciente tenha apresentado angina estável/instável ou ataque isquêmico transitório
prévio deve ser anexar laudo detalhado do cardiologista ou neurologista, respectivamente.
Site: [Link]
Atualizado em 15/02/2024
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DIABETE MELITO TIPO 2
DAPAGLIFLOZINA
E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8, E11.9
Paciente com idade maior ou igual a 55 anos (homem) ou idade maior ou igual a 60 anos (mulheres) e
que possuir um dos critérios de alto risco de desenvolver doença (s) cardiovascular (es):
( ) Hipertensão arterial sistêmica
( ) Dislipidemia
( ) Tabagismo
Anexar laudo/relatório médico descrevendo alto risco de desenvolver doença cardiovascular (hipertensão
arterial sistêmica, dislipidemia ou tabagismo).
5 CÓPIA DE DOCUMENTOS do paciente: R.G, CPF e Cartão do SUS.
Cópia dos documentos pessoais do responsável legal e curatela, caso o paciente seja incapaz
ou menor.
6 CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (conta de água, luz ou telefone) em nome
do paciente.
LAUDO MÉDICO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS LME:
Todos os campos deverão estar preenchidos.
Utilizar nome genérico do (s) medicamento (s) - não serão protocolados pedidos identificados
pelo nome comercial.
Todas as solicitações de medicamentos deverão estar de acordo com a Portaria GM/MS 1.554
de 30 de julho de 2013 e suas atualizações.
Solicitações incompletas e (ou) ilegíveis não serão protocoladas.
Site: [Link]
Atualizado em 15/02/2024
