UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ANA CAROLINA GODOY MIRANDA

HÁBITOS SAUDÁVEIS NA GESTAÇÃO, COMPOSIÇÃO CORPORAL E VARIAÇÃO

DE PESO NO PÓS-PARTO

HEALTHY HABITS IN PREGNANCY, BODY COMPOSITION AND WEIGHT

VARIATION AFTER CHILDBIRTY

CAMPINAS
2019
 ANA CAROLINA GODOY MIRANDA

HÁBITOS SAUDÁVEIS NA GESTAÇÃO, COMPOSIÇÃO CORPORAL E VARIAÇÃO

DE PESO NO PÓS-PARTO

HEALTHY HABITS IN PREGNANCY, BODY COMPOSITION AND WEIGHT

VARIATION AFTER CHILDBIRTY

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia

da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título
de Doutora em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde
Materna e Perinatal

Thesis presented to the Post-Graduate Program of Obstetrics and

Gynecology, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas for
obtaining the PhD title in concentration area of Maternal and Perinatal
Health

ORIENTADORA: PROFA. DRA. FERNANDA GARANHANI DE CASTRO SURITA

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA
ANA CAROLINA GODOY MIRANDA, E ORIENTADA PELA
PROFA. DRA. FERNANDA GARANHANI DE CASTRO SURITA

CAMPINAS

2019
 BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
ANA CAROLINA GODOY MIRANDA

ORIENTADOR: PROFA. DRA. FERNANDA GARANHANI DE CASTRO SURITA

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. FERNANDA GARANHANI DE CASTRO SURITA

2. PROFA. DRA. ANDREA DE ANDRADE MARQUES

3 PROFA. DRA. PATRICIA MORETTI REHDER

4. PROFA. DRA. ROSELI MIEKO YAMAMOTO NOMURA

5. PROF. DR. RODRIGO PAUPERIO SOARES DE CAMARGO

Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 24/01/2019
Dedico este trabalho...

Aos meus filhos, Bernardo e Lívia,

para que eles tenham o exemplo de nunca
deixarem de estudar! Vocês são meus amores,
tudo isso é para vocês!
 AGRADECIMENTOS

Á minha orientadora e professora Dr. Fernanda, que incansavelmente me apoiou,

orientou, ensinou, acalmou e incentivou ao longo desses anos. Sou muito grata por
ter sido sua aluna e orientanda, como uma mãezona sempre nos apoiando e
puxando a orelha quando preciso! Obrigada por tudo!

Á minha mãe Jacqueline por ter sido meu exemplo sempre! Exemplo de mulher,
mãe, profissional e avó!

Ao meu esposo Tiago, que incansavelmente sempre esteve ao meu lado em todas
as horas, difíceis e alegres, mas sempre ali, do lado, me levando prá frente!

Á toda minha família pelo apoio de sempre, nas horas difíceis e momentos alegres!

Á toda equipe de fisioterapeutas do CAISM por terem sido minha base! Com vocês
aprendi o melhor em saúde da mulher e na área de pesquisa! Vocês também são
meus exemplos!

Á todos os membros do grupo SARHAS, mas especialmente Daiane, Maira, Jessica,

Simony e Karina, por toda a ajuda que sempre me deram!!! Com toda a certeza, em
grupo trabalhamos melhor! Sozinhos não somos nada!

Ás alunas do PIBIC e PIBIC-Ensino Médio que passaram pelos projetos deste

doutorado, Vitória, Juliana, Paola, Mariana, Mayara. Podem ter certeza que aprendi
com vocês!

Á empresa Ibramed, em especial ao Ricardo, Renata e ás meninas do Departamento

de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação, por todo apoio que foi oferecido para que
terminasse meu doutorado com tranquilidade!

Á todas as pacientes, gestantes que dispuseram um tempo do seu pré-natal para

nos ouvirem, e puérperas que também abriram mão de alguns minutos com seu
bebê recém-nascido para nos ouvir e participar da pesquisa! O meu muito obrigada!

Á CAPES pelo apoio financeiro.

 RESUMO
Introdução: Hábitos saudáveis (HS) são importantes para o bem-estar na gestação
e após o parto. A composição corporal, variação de peso, aspectos psicossociais
sofrem modificações de acordo com a prática dos HS. Objetivos: avaliar o
conhecimento das gestantes sobre HS e a composição corporal, estado nutricional e
variação de peso no pós-parto. Métodos: Foram realizadas duas pesquisas de campo
e uma Revisão Sistemática: 1) Corte transversal com 61 gestantes, aplicando
questionários sobre conhecimento de HS, dados sociodemográficos, obstétricos e de
HS foram coletados e um guia educacional sobre HS na gravidez e após o parto foi
oferecido. 2) corte transversal com 145 mulheres no puerpério imediato com avaliação
da composição corporal, retenção ponderal e conhecimento sobre os HS. 3) Revisão
sistemática com as palavras “postpartum period’’ e “body composition’’, nas bases
PubMed, MEDLINE, Web of Science e SciELO, com estudos que avaliassem a
composição corporal materna até 10 anos após o parto entre 2007-2017. Resultados:
No primeiro estudo o IMC médio antes da gestação foi 25,4 ± 9,8 kg/m². 61%
receberam informações sobre ganho poderal no pré-natal. A maioria (85%) sabia que
não precisavam "comer por dois" e 99% sabiam que o EF era benéfico e seguro.
Metade das mulheres praticava EF antes da gravidez e 31% na gravidez. No segundo
estudo, a maioria das mulheres começou a gestação com excesso de peso e
imediatamente após o parto tinha critérios de obesidade de acordo com BIA, pregas
cutâneas e IMC. Além disso, verificamos que houve baixa concordância entre os
métodos de avaliação da composição corporal. Sugerimos a utilização do IMC para
avaliação nutricional no puerpério imediato, apesar das suas limitações. A Revisão
sistemática incluiu 19 artigos, 9 na metanálise. Os dados foram analisados
separadamente até 6 meses (G1) e mais de 6 meses após o parto (G2). As mulheres
apresentaram significativa redução do IMC e peso, até 6 meses e após 6 meses do
parto com relação aos valores pré-gestacionais (IMC: G1= -0,89 kg/m2 e G2= -0,56
kg/m2, p<0,01; peso corporal: G1= -2.71 kg e G2= -1.61 kg, p<0,01). O percentual de
gordura, não mudou ao nos primeiros seis meses com relação aos valores pré-
gestacionais, entretanto houve uma redução sustentada do percentual de gordura 6
meses após o parto. Conclusões: Apesar do conhecimento dos benefícios dos HS,
as mulheres precisam de incentivo para praticar EF na gestação. A maioria das
mulheres começou a gestação com excesso de peso e imediatamente pós-parto tinha
critérios de obesidade. Não houve concordância entre os métodos, todos apresentam
limitações e assim recomendamos o uso do IMC por ser o mais simples e de menor
custo. Diferentes métodos podem ser utilizados para avaliação da composição
corporal; há uma sustentada redução do peso e do IMC nos anos que se seguem ao
parto, entretanto, para o percentual de gordura, este efeito só é significativo 6 meses
após o parto. Estratégias apropriadas com apoio aos HS na gravidez e puerpério
podem ser a chave para as mulheres reduzirem o risco de doenças associadas à
obesidade em longo prazo.

Palavras-chave: Composição corporal. Pós-parto. Hábitos saudáveis. Gestação.

 ABSTRACT
Introduction: Healthy habits (HH) are important for well-being during pregnancy and
after childbirth. Body composition, weight variation, psychosocial aspects are modified
according to the practice of HS. Objectives: to evaluate the knowledge of pregnant
women about HH and body composition, nutritional status and weight variation in the
postpartum period. Methods: Two original studies and one Systematic Review were
performed: 1) A cross-sectional study with 61 pregnant women, applying
questionnaires on HH knowledge, sociodemographic, obstetric and HH data were
collected. An educational guide about HS in pregnancy and after delivery was offered.
2) A cross-section with 145 women in the immediate puerperium with assessment of
body composition, weight retention and knowledge about HH. 3) Systematic review
with the words "postpartum period" and "body composition", in PubMed, MEDLINE,
Web of Science and SciELO databases, with studies evaluating maternal body
composition up to 10 years after delivery between 2007-2017. Results: In the first
study, the mean BMI before pregnancy was 25.4 ± 9.8 kg / m². 61% received
information about weight gain during prenatal care. Most (85%) knew they did not have
to "eat for two" and 99% knew that physical exercises (PE) was beneficial and safe.
Half of the women practiced PE before pregnancy and 31% during pregnancy. In the
second study, most women began overweight gestation and immediately after delivery
had obesity criteria according to BIA, skinfolds, and BMI. In addition, we verified that
there was a low agreement between the methods of evaluation of body composition.
We suggest the use of BMI for nutritional evaluation in the immediate puerperium,
despite its limitations. The systematic review included 19 articles, 9 in the meta-
analysis. Data were analyzed separately up to 6 months (G1) and more than 6 months
after delivery (G2). The women presented a significant reduction in BMI and weight,
up to 6 months and 6 months postpartum compared to pre-gestational values (BMI:
G1 = -0.89 kg / m2 and G2 = -0.56 kg / m2, p <0.01, body weight: G1 = -2.71 kg and
G2 = -1.61 kg, p <0.01). The percentage of fat did not change in the first six months in
relation to the pre-gestational values, however there was a sustained reduction in fat
percentage 6 months after delivery. Conclusions: Despite knowledge of the benefits
of HH, women need the incentive to practice PE during pregnancy. Most women began
overweight pregnancy and immediately postpartum had obesity criteria. There was no
agreement between the methods, all of them have limitations and we recommend
using BMI because it is the simplest and least cost. Different methods can be used to
evaluate body composition; there is a sustained reduction in body weight and BMI in
the years following childbirth. However, for fat percentage, this effect is only significant
6 months after childbirth. Appropriate strategies with support for HH during pregnancy
and puerperium may be the key for women to reduce the risk of long-term obesity-
related diseases.

Keywords: Body composition. Postpartum. Healthy habits. Pregnancy

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

BIA Impedância Bioelétrica
BMI Body Mass Index
CAISM Centro de Atenção Integral á Saúde da Mulher
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CC Composição Corporal
DEXA Absortiometria de raios X de dupla energia
DNA Deoxyribonucleic Acid
EF Exercício Físico
G1 Grupo 1
G2 Grupo 2
GP Ganho de peso
GPG Ganho de peso gestacional
HH Healthy habits
HS Hábitos saudáveis
IMC Índice de Massa Corporal
IOM Institute of Medicine
Kg Quilogramas
kg/m2
OMS Organização Mundial da Saúde
PE Physical Therapy
PIBIC Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica
PIBIC-EM Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica – Ensino Médio
RCQ Relação cintura/quadril
RNAs Ácido ribonucleico
SARHAS Grupo de pesquisa Saúde Reprodutiva e Hábitos Saudáveis
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
 SUMÁRIO

1. Introdução......................................................................................................14
2. Objetivos........................................................................................................25
2.1. Objetivo geral......................................................................................25
2.2. Objetivos específicos..........................................................................25
3. Material e Métodos........................................................................................26
3.1. Desenho do estudo...................................................................................26
3.1.1. Estudos originais.........................................................................26
3.2.Tamanho da amostra......................................................................26
3.2.1. População estudada projeto 1....................................................26
3.2.2. População estudada artigo 2......................................................26
3.3. Seleção dos sujeitos.............................................................................27
3.3.1. Critérios de inclusão projeto 1.........................................................27
3.3.2. Critérios de inclusão projeto 2.........................................................27
3.3.3. Critérios de exclusão projeto 1 e 2..................................................27
3.4. Instrumentos para coleta de dados.......................................................28
3.4.1. Lista de verificação..........................................................................28
3.4.2. Ficha de coleta de dados................................................................28
3.4.3. Questionário de conhecimento sobre hábitos saudáveis na
gestação.........................................................................................28
3.4.4. Guia de hábitos saudáveis na gestação e puerpério.....................28
3.4.5. Ficha de coleta de dados de avaliação corporal............................28
3.5. Coleta de dados...................................................................................29
3.6. Controle de qualidade..........................................................................30
3.7. Análise estatística................................................................................31
3.8. Aspectos éticos....................................................................................32
3.9. Revisão sistemática.............................................................................32
4. Resultados.......................................................................................................35
4.1. Artigo 1: Putting knowledge into practice - The challenge of acquiring healthy
habits during pregnancy……………………………………………………………..........36
 4.2. Artigo 2: Composição corporal no puerpério imediato: avaliação e
concordância entre os métodos de
avaliação..............................................................................................................57
4.3. Artigo 3: Short and long-term changes in body composition and body mass
index after childbirth: A systematic review and meta-
analysis.......................................................................................................................78
5. Discussão......................................................................................................105
6. Conclusão .....................................................................................................111
7. Referências....................................................................................................112
8. Anexos...........................................................................................................122
8.2. Anexo 1 – Lista de verificação projeto 1........................................................122
8.3. Anexo 2 – Lista de verificação projeto 2........................................................123
8.4. Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido projeto 1..............124
8.5. Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido projeto 2..............127
8.6. Anexo 5 – Ficha de coleta de dados projeto 1..............................................130
8.7. Anexo 6 – Ficha de coleta de dados projeto 2..............................................131
8.8. Anexo 7 – Questionário de conhecimento sobre ganho de peso, orientação
nutricional e prática de exercício físico na gestação.....................................133
8.9. Anexo 8 – Guia de hábitos saudáveis na gestação e puerpério...................136
8.10. Anexo 9 – Ficha de coleta de dados avaliação corporal projeto 2................137
8.11. Anexo 10 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa projeto 1..............139
8.12. Anexo 11 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa projeto 2..............147
8.13. Anexo 12 – Quadro com questões sobre conhecimento de hábitos
saudáveis durante a gestação que originaram o score.................................153
 14

1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, estudos ressaltam a importância de adquirir e
manter hábitos saudáveis que direcionam a melhoria da qualidade de vida e da
saúde. O comprometimento da qualidade de vida predispõe o aparecimento de
disfunções crônico-degenerativas (1). Assim, a saúde dependeria menos da
genética, e estaria mais relacionada ao estilo de vida das pessoas, onde
sedentarismo, alimentação não saudável, consumo de álcool, tabaco e drogas
além da agitação da vida cotidiana seriam relacionados diretamente á proporção
das doenças modernas (2).
Adotar hábitos saudáveis (HS) durante a gravidez é essencial para o
desenvolvimento fetal adequado e bem-estar materno (3,4). São considerados
como HS: o controle do peso e ganho ponderal, alimentação saudável com
consumo de frutas e vegetais in natura, prática de exercício físico regular e a não
utilização de álcool, tabaco ou outras substâncias psicoativas (5). Além disso,
suficientes horas de sono, momentos de lazer, controle emocional e de estresse
também são hábitos mais estreitamente associados á qualidade de vida e
melhoria da saúde (6).
O acesso à informação vem aumentando com o passar dos anos,
permitindo que as mulheres tenham orientações sobre HS através de mídias
sociais, internet, jornais, revistas, televisão, família, amigos, atividades
educativas sobre o parto e discussões com profissionais de saúde (7).
As orientações sobre HS podem estar vinculadas a diversos meios,
inclusive aos de comunicação, entretanto, os profissionais da saúde devem
realizar ações voltadas a promoção e prevenção de saúde, que incluem
orientações dos HS a cada encontro com os pacientes, inclusive com as
gestantes, através de consultas, entrevistas, atividades em grupos, entre outros
(8). As orientações devem ser dadas de maneiras a contemplar plena captação,
uma vez que a compreensão é fundamental para a efetiva realização das
recomendações (9).
Porém, são baixas as prevalências de aconselhamento sobre estilo
saudável de vida realizado por profissionais de saúde, principalmente, médicos
e enfermeiros, onde há uma dificuldade na abordagem de questões sobre
alimentação e exercício físico. Essas dificuldades devem-se a diversos fatores,
 15

dentre eles, ao conhecimento restrito sobre o assunto adquirido na graduação,

na residência médica ou em capacitações específicas; além do pouco tempo das
consultas e das possíveis dificuldades para implementar mudanças no próprio
comportamento do indivíduo (10).

Ganho de peso gestacional como um hábito saudável

Com relação ao ganho de peso gestacional (GPG), existem várias
recomendações e a mais utilizada na maioria dos países é a do Instituto de
Medicina (IOM) dos Estados Unidos que foi divulgada em 1990 com atualização
em 2009. Essa recomendação foi desenvolvida para mulheres americanas,
porém podem ser aplicadas para mulheres de outros países desenvolvidos.
Baseia-se no IMC pré-gestacional, que avalia o estado nutricional com base no
peso e altura da mulher, e de acordo com esse estado nutricional inicial da
gestante (que é classificado em peso baixo, adequado, sobrepeso ou obesidade)
há uma faixa de GPG recomendada por trimestre. Esses dados são
extremamente importantes para se obter um parâmetro de quanto as gestantes
podem ganhar de peso, dependendo do IMC pré-gestacional, onde por exemplo
para IMC pré-gestacional adequado a faixa de GPG se encontra entre 11,5 a 16
kg. Ainda, há uma outra maneira de acompanhar o GPG através do IOM, pois o
mesmo oferece os parâmetros de ganho de peso por semana e por trimestre
gestacional, conforme ilustra no quadro abaixo (11).

Quadro 1 – Tabela de acompanhamento do GPG através do Institute of

Medicine, 2009.
 16

Portanto, o conhecimento sobre qual o GPG adequado é importante

para que as mulheres apresentem ganho de peso idealmente esperadodurante
a gestação (12). O conhecimento sobre o GPG pelas mulheres é considerado
insuficiente, e assim superestimam seu ganho de peso, levando ao excesso de
peso durante a gravidez (13,14). Além disso, as diferentes recomendações
existentes para o GPG podem ser um fator de confusão para as gestantes e para
os profissionais de saúde (15,16,17).
Conhecer e manter o GPG adequado é necessário também para evitar
sobrepeso, obesidade ou baixo peso na gestação, pois diversas complicações
maternas e fetais podem ocorrer relacionadas ao sobrepeso e obesidade, dentre
elas: diabetes gestacional, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia,
tromboembolismo venoso, altos índices de cesarianas, complicações
anestésicas e cirúrgicas, hemorragia pós-parto, infecção do trato urinário e
endometrite. Também são descritas incontinência urinária de esforço,
depressão, baixas taxas de amamentação e disfunções musculoesqueléticas,
como dor lombar e dor pélvicas posterior, sensação de peso e formigamento nos
membros, o que pode resultar em limitação nas atividades diárias (18, 19, 20,
21, 22). Para o feto, os riscos da obesidade ou sobrepeso materno variam desde
macrossomia fetal até natimortos, morte neonatal, internação em unidade
neonatal, prematuridade, anormalidades congênitas e obesidade infantil com
riscos associados a longo prazo (23). Ainda pode ocorrer hipoglicemia, síndrome
da angústia respiratória e convulsões neonatais (24, 25).
Por outro lado, também é alta a prevalência de mulheres que iniciam a
gestação com baixo peso. Tanto o baixo peso materno como o ganho de peso
gestacional insuficiente associam-se a riscos fetais como restrição de
crescimento fetal, baixo peso ao nascimento (<2500g) e prematuridade (26, 27).
Para o recém-nascido, algumas dessas complicações são fatores de risco para
morbimortalidade infantil, aumentando o risco de hemorragia intracraniana,
síndrome da membrana hialina, sepse, apneia, entre outras condições
relacionadas à prematuridade. Além disso, o peso inadequado ao nascer é uma
das grandes preocupações da saúde pública devido ao aumento da
morbimortalidade no primeiro ano de vida e ao maior risco de desenvolver
doenças na vida adulta, como a síndrome metabólica (28).
 17

Prática do exercício físico na gestação como um hábito saudável

O exercício físico (EF) é fator fundamental para compor os HS e é
caracterizado como toda atividade física estruturada, planejada e repetitiva que
tem por objetivo a melhoria da saúde e a manutenção de um ou mais
componentes da aptidão física. O EF sé uma subcategoria da atividade física e
sua prática é considerada uma importante ferramenta para o controle do ganho
de peso durante a gestação e vem ganhando cada vez mais popularidade entre
as mulheres em idade fértil (29). Segundo as recomendações do American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) o EF é considerado uma
prática segura na gestação, desde que respeitadas sua frequência, intensidade
e duração. Na ausência de contraindicações absolutas, as mulheres devem ser
encorajadas a se empenhar regularmente no EF (30).
A prática regular de exercício físico na gestação, ao menos 30 minutos,
5 dias na semana em intensidade leve a moderada, pode promover inúmeros
benefícios, dentre eles, prevenção de Diabetes mellitus gestacional e síndromes
hipertensivas, diminuição e/ou prevenção de dor lombar e desconfortos
musculoesqueléticos em geral, melhor controle e redução no GPG, evitando
assim o sobrepeso e obesidade na gestação, diminuição de edemas e câimbras,
além, de não haver impacto negativo na saúde do feto (31).

Dentre os benefícios do EF durante a gestação, acredita-se que a falta de

exercícios, promove a progressão e a patogênese da obesidade e das doenças
metabólicas. Os efeitos benéficos que a prática do EF promove são bem
reconhecidos e o EF pode ser considerado um dos instrumentos não
farmacológicos mais proeminentes que podem ser utilizados para acentuar a
programação metabólica e, consequentemente, melhorar a doença provocada
por doenças metabólicas e reduzir a prevalência da obesidade, diabetes tipo 2 e
doenças cardiovasculares. Além de exercer benefícios para a prevenção de
patogênese da obesidade e outras doenças citadas, o EF realizado antes e após
a concepção promove efeitos positivos para combater os fatores de risco
relacionados a síndrome metabólica, prevenindo doenças degenerativas
crônicas, por estar associado a mecanismos epigenéticos, como metilação do
DNA, hPTMs (modificações pós traducionais de histonas), RNAs não
codificantes, que resultam em modificações fenótipocas individuais (32, 33).
 18

Dentre às modalidades de EF que podem ser praticadas pelas

gestantes, se encontram a caminhada, musculação, natação e hidroginástica,
bicicleta estacionária, exercício aeróbico de baixo impacto, yoga e pilates,
corrida, esportes de raquete, e alongamentos (30).
É importante ressaltar também as contraindicações para a prática de EF
durante a gestação que são divididas entre absolutas e relativas. Dentre as
absolutas se encontram: doenças cardíacas, doenças pulmonares restritivas,
incompetência istmo-cervical, gestações múltiplas com risco de parto prematuro,
sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre, placenta prévia após
26 semanas de gestação, trabalho de parto prematuro, ruptura de membranas,
pré-eclâmpsia ou síndrome hipertensiva na gestação e anemia severa. Para as
contraindicações relativas podemos salientar: anemia, arritmia cardíaca materna
sem repercussão, bronquite crônica, diabetes tipo 1 mal controlada, obesidade
mórbida, extremo baixo peso (IMC menor que 12 kg/m2), restrição de
crescimento fetal, hipertensão arterial, limitações ortopédicas, convulsão,
hipertireoidismo e tabagismo (30). O Quadro 2 resume as contraindicações
absolutas e relativas à prática de exercícios físicos durante a gravidez.
Quadro 2 - Contraindicações absolutas e relativas para a prática de exercício
físico por gestantes Adaptado: ACOG Committee Obstetric Practice e Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists

Recommendations for physical exercise practice during pregnancy: a critical review. Nascimento e cols. RBGO, 2014.
 19

Diante dos benefícios da prática do EF na gestação e da evidência de

sua segurança para mulher e feto, o conhecimento de sua prática durante a
gravidez pelas gestantes também é extremamente importante, pois estima-se
que cerca de somente 25% das mulheres são suficientemente informadas sobre
a prática de EF na gestação, enquanto apenas 18% realizaram EF de acordo
com as recomendações, alegando falta de tempo e fadiga como fator limitante
para sua prática (34,35,36,37).

Alimentação saudável como um hábito saudável na gestação

Associado ao controle do GP e a prática de EF, a qualidade alimentar
também completa a prática dos HS na gestação, pois ela quando praticada de
forma correta beneficia a mulher e o feto (38). Estima-se que uma alimentação
equilibrada seja capaz de fornecer todos nutrientes necessários para a mulher,
proporcionando condições ideais para o desenvolvimento do feto, além de
prevenir obesidade, hipertensão e diabetes futuros na vida da criança (39). O
Ministério da Saúde (40) preconiza que uma alimentação equilibrada diminui
risco de complicações na gestação, como ganho de peso excessivo, diabetes e
hipertensão gestacional, além de diminuir a presença de desconfortos típicos
desse período, como enjoos, náuseas e constipação intestinal. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), uma dieta saudável durante a gestação
contempla proteínas, vitaminas, carboidratos e sais minerais adequados obtidos
do consumo de alimentos variados, incluindo vegetais verdes e laranja, carne,
peixe, feijão, frutos secos, cereais integrais e fruta (41). A figura 1 exemplifica
um prato saudável.

Sendo assim, observa-se que os HS desempenham um papel

importante no período gestacional, afetando o crescimento e desenvolvimento
fetal, bem como o peso futuro da mulher (42). As mudanças no organismo da
mulher desde o início até o final da gestação se relacionam com a quantidade
de peso ganho e a qualidade geral da dieta durante a gestação, onde melhor
qualidade da dieta e ingestão de proteína estão associados com maior massa
magra, enquanto a ingestão de gordura se relaciona ao ganho de peso em
excesso. A identificação desses determinantes do estado nutricional e do peso
 20

oferece novos alvos para o aconselhamento dietético de mulheres grávidas e,

portanto, potencial benefícios para a saúde (43).

Figura 1 – O Prato: Alimentação Saudável – criado por especialistas em nutrição

da Harvard T.H. Chan School of Public Health e editores da Harvard Health
Publications

Diante do exposto, o estado nutricional, dieta e EF são fatores de risco

modificáveis que podem ser alterados através de intervenções eficazes antes e
após o parto. Portanto, aumentar o conhecimento sobre hábitos de vida
saudáveis durante a gravidez é o primeiro passo na promoção de EF e dietas
apropriadas, mantendo assim a composição corporal adequada durante este
período, para que evitar impactos negativos após o parto (43.)
 21

Período pós-parto e suas repercussões para a composição corporal e

metabólica materna
O período pós-parto é considerado é um momento delicado para a
mulher, pois envolve o cuidado com o recém-nascido e mudanças físicas e
emocionais, no cotidiano e nas relações sociais. A definição de pós-parto
abrange o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e
sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam
à situação do estado pré-gravídico (Brasil. Ministério da Saúde). Se inicia
imediatamente após o parto e tem seu término imprevisto, havendo variabilidade
na duração entre as mulheres. Esta variação se dá especialmente pelas
mudanças anatômicas e fisiológicas no organismo da mulher, porém, questões
psicossociais relacionadas à maternidade, sexualidade, autoestima e
reorganização da vida pessoal e familiar ocorram concomitantemente e
influenciam na passagem desse período. Classicamente o puerpério é dividido
em: imediato (1 a 10 dias de pós parto), tardio (11 ao 45 dia de pós parto) e
remoto (após 45 dias de pós parto com término imprevisto) (44).
Tanto o parto, quanto o período pós-parto são experiências especiais
para a maioria das mulheres e suas famílias, por ser um período de mudança
física, mental e social. Esse período chamado recentemente de Quarto trimestre,
pela ACOG (American College Obstetrics and Gynecologists) pode apresentar
desafios consideráveis para as mulheres, incluindo, falta de sono, dor,
dificuldades na amamentação, falta de desejo sexual e até incontinência urinária
(30).
Contudo, o puerpério, é um período de constante modificações locais e
sistêmicas no organismo da mulher, onde o corpo retorna a situação do estado
pré-gestacional, respondendo através de diversas situações em algumas horas
após o parto, onde o sistema cardiovascular aumenta seu volume circulante,
aumento do padrão respiratório, o retorno das vísceras abdominais a sua
situação de origem e a descompressão do estômago, aumento do volume
urinário pela redistribuição dos líquidos corporais, assim como o volume
plasmático que aumenta de 2 a 5 dias após o parto devido ao alivio da
compressão da veia cava, aumentando retorno venoso e volume plasmático, que
somente irá diminuir aos níveis pré-gestacionais 6 meses após o parto (45).
 22

Dentre as mudanças fisiológicas descritas acima no puerpério, é preciso

uma atenção especial para a retenção de peso no puerpério, preocupando-se
com o risco da mulher desenvolver sobrepeso ou obesidade. Na atualidade 65%
das mulheres em idade reprodutiva tem sobrepeso ou obesidade com risco de
retenção de peso no pós-parto, além de desenvolvimento de comorbidades tanto
em gestações futuras, como no decorrer das suas vidas (17, 20, 30). Os
principais fatores associados à variação de peso no pós-parto são o ganho de
peso gestacional excessivo, Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional ≥25
kg/m², alimentação inadequada, interrupção do aleitamento materno e alguns
fatores sócio-demográficos (raça negra, primiparidade, maior idade materna,
baixa renda e baixa escolaridade) (48).
O ACOG publicou em 2018 um Guia de Ferramentas para Melhorar a
Saúde de mulheres no pós-parto. Preconiza que a perda de peso saudável no
pós-parto é definida como 1-2kg por semana e que o exercício físico regular
durante o pós-parto não tem contraindicações e aumenta a capacidade cardio-
respiratória, diminui o risco de doenças cardiovasculares, diabetes entre outras,
bem como diminui risco de sobrepeso e obesidade (49).
Avaliar o estado nutricional da puérpera através do IMC é recomendado
pelo ACOG logo na primeira consulta de pós-parto e deve ser seguida as
recomendações do National Heart Lung and Blood Institute BMI calculator e a
partir disso traçar estratégias para estimular as puerpéras a retornarem ou
iniciarem a prática de exercício físico com boa qualidade alimentar (49,50).
Outras formas mais refinadas de avaliar a composição corporal são
bioimpedância elétrica, avaliação das pregas cutâneas ou absortiometria de
raios X de dupla energia (DEXA). A composição corporal é definida como a
divisão do peso do corpo em compartimentos de gordura, conteúdo mineral
ósseo e tecido livre de gordura (massa magra, vísceras) (51).
Diversos estudos relatam alterações na composição corporal durante o
período pós-parto utilizando métodos distintos (52,53), sendo assim, a avaliação
da composição corporal nesse período é um procedimento interessante para
estabelecer intervenções precoces de estratégias para retorno ao o peso e
composição corporal pré-gravídicos e promoção de saúde da mulher (54).
A avaliação do estado nutricional por meio do IMC é feita dividindo o peso
por altura ao quadrado. O IMC é o método mais utilizado pra classificar estado
 23

nutricional, por ser um método simples, prático, rápido e de fácil aplicabilidade.

Sendo assim, o IMC apresenta grande vantagem em relação aos demais
métodos de avaliação da composição corporal, sendo o mais utilizado na rotina
clínica (55).
Entretanto, quando comparado com outros métodos de avaliação da
composição corporal o IMC apresenta uma estimativa imprecisa de massa de
gordura e massa magra, não refletindo a real composição corporal dos
indivíduos. Por isso, métodos outros métodos são mais precisos para avaliar a
composição corporal, como a bioimpedância elétrica (BIA), a medida das pregas
cutâneas, medida sagital abdominal e técnicas mais complexas e sofisticadas
que exigem equipamentos de alto custo e não portáteis como a absortiometria
de raios X de dupla energia (DEXA) (55).
A medição das pregas cutâneas chamada também de antropometria é
uma técnica que mede o percentual de gordura de dobras cutâneas, tem tido
larga aceitação entre os pesquisadores, ela utiliza um adipômetro skinfold caliper
ou compasso de dobras cutâneas, afere-se pontos anatômicos no corpo,
realizadas três medições e utilizando suas médias, gerando a somatória das
dobras cutâneas medidas (56)
Quanto a avaliação pela BIA, as estimativas de composição corporal são
obtidas através de equações empíricas que fornecem valores para água total do
organismo, teor de massa magra, gordura, entre outros. Baseia-se nos diferentes
níveis de condução elétrica dos tecidos biológicos expostos a várias frequências
de corrente. Os primeiros equipamentos que se propuseram a realizar essa
avaliação surgiram em meados de 1980. Sua aplicação se dá por intermédio de
eletrodos emissores e aplicada uma corrente alternada de baixa intensidade
(entre 500 e 800mmAmp), que utiliza os fluidos celulares como condutores e as
membranas celulares como condensadores (57).
Todos os métodos descritos acima são considerados efetivos para a
avaliação da composição corporal e podem ser realizados no pós-parto.
Salientando que é preciso um olhar para a mulher de uma forma integral no
período do puerpério, com estratégias que visem não o aleitamento materno e a
contracepção, mas também com os HS e com retenção de peso nesse período
(5) entre tantas outras coisas como as condições de retorno ao trabalho, saúde
mental e sexualidade. Isso toma uma dimensão especial nessa etapa da vida
 24

das mulheres, onde novos ajustes são exigidos para que a mulher se adapte a
nova rotina de cuidados do recém-nascidos e gradualmente retorne às
condições fisiológicas e metabólicas pré-gravídicas (19).
A retenção de peso no pós-parto se associa à vários fatores como a
amamentação e o estilo de vida adotado no puerpério, entre outras. (19,45). A
amamentação traz benefícios para a saúde da mulher e do seu filho e sua
importância é reconhecida e incentivada mundialmente por diminuir a incidência
e gravidade das infecções infantis, reduz a obesidade infantil, promove o
desenvolvimento cognitivo e emocional para a criança e favorecer o
relacionamento entre mãe-bebê (19), além de contribuir para a mudança na
composição corporal no período pós-parto e reduzir o risco de câncer de mama
(58). O retorno ao peso corporal pré-gestacional pode ser comprometido se a
lactação não for bem-sucedida, assim como pode trazer influencias à pressão
sanguínea e lipídios séricos (29,30).
O exercício físico também se relaciona com a perda de peso, onde a
composição corporal e as medidas antropométricas diminuem nas puérperas
que praticaram exercícios resistidos e alongamentos (31), além de perda de peso
e melhora da composição corporal 40 dias após o parto (32).
Durante a gestação as mulheres devem ser aconselhadas a controlar o
ganho de peso e depois do parto, de manter uma rotina de exercício regular e
alimentação equilibrada, a fim de prevenir a obesidade pós-parto e
comorbidades futuras (33,34). A identificação de fatores associados à mudança
de peso no pós-parto pode contribuir para intervenções de estilo de vida
saudáveis no acompanhamento dessas mulheres ao longo de suas vidas (35).

O presente estudo parte do pressuposto que vários fatores podem

influenciar na perda de peso após o parto, dentre eles, a prática de hábitos de
vida saudáveis durante a gestação. Explanar sobre o conhecimento das
gestantes sobre a qualidade alimentar, ganho de peso e prática de exercício
físico na gestação, a influência do GPG na composição corporal no puerpério
imediato e em longo prazo e assim contribuir na proposição de medidas efetivas
para melhorar a saúde das mulheres de maneira integral.
 25

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Avaliar o conhecimento das gestantes sobre hábitos de vida
saudáveis e a composição corporal, estado nutricional e variação
de peso após o parto.

2.2. Objetivos específicos

1. Avaliar o conhecimento e prática das gestantes sobre o ganho

de peso, nutrição e prática de exercício físico.

2. Avaliar o estado nutricional e a composição corporal de

mulheres no pós-parto imediato.

3. Analisar através de uma revisão sistemática da literatura a

composição corporal e porcentagem de gordura corporal em
mulheres até 10 anos após o parto.
 26

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Desenho do estudo

3.1.1. Estudos originais

Os dados originais apresentados neste trabalho provêm de dois projetos
distintos, dois estudos de corte transversal.
A seguir serão descritos os métodos utilizados nestes dois estudos.

3.2. Tamanho da amostra

3.2.1. Projeto 1

O cálculo do tamanho da amostra foi estimado para a proporção de

mulheres que consideram benéfica a prática de exercícios durante a gestação
(p=93,8%), valores encontrados em um artigo brasileiro que avaliou
conhecimento, atitude e prática dos exercícios físicos entre gestantes (59).

Para o cálculo utilizou-se a equação para estimação de uma proporção,

considerando-se desconhecer a população-alvo total:

𝑧 2 𝛼 𝑝(1−𝑝)
1−
𝑛= 2
𝑑2
.

O tamanho amostral obtido foi baseado no p=93,8%, com erro absoluto

tolerável de 7%, com n total de 46 mulheres, considerando possíveis perdas no
dados coletados, foram incluídas 60 mulheres.

3.2.2. Projeto 2
O tamanho da amostra foi calculado baseado na diferença de IMC
encontrada em estudos anteriores, entre o IMC pré-gestacional e o IMC seis
semanas pós-parto (42 semanas aproximadamente), com valores de 22,68 ±
3,86 kg/m² e 24,63 ± 3,21 kg/m² (diferença entre IMC dois dias e 6 semanas após
o parto de 2,03 ± 1,06 kg/m²) (37). Assumiu-se a diferença de médias, um nível
de significância de 5% e um erro em torno da média de 10% resultando em n =
114 sujeitos. Foi considerada uma perda de seguimento de 20% resultando em
n = 137 mulheres.
 27

3.3 . Seleção dos sujeitos para os projetos 1 e 2

Para participar dos estudos foram selecionadas gestantes e puérperas
nos Ambulatórios de Pré-Natal e nos alojamentos conjuntos ou enfermarias do
Hospital da Mulher respectivamente.
Após o preenchimento da lista de verificação (Anexo 1 para o projeto 1 e
anexo 2 para o projeto 2), as mulheres que cumpriram os critérios de inclusão
foram convidadas a participar de um dos dois estudos.
As mulheres receberam informações sobre os estudos e sua participação,
consistindo em entrevista através de questionários para ambos os projetos e
coleta de dados dos prontuários e medidas corporais para o projeto 2. Após a
leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo 3 e 4),
este foi assinado por todas aquelas que aceitaram participar.

3.3.1 Critérios de inclusão do Projeto 1

• Gestantes com feto único;
• Idade maior ou igual a 18 anos;
• Sem contraindicações para prática de EF na gravidez;
• Que estivessem realizando o pré-natal na instituição.

3.3.2 Critérios de inclusão do Projeto 2

• Idade maior ou igual a 18 anos;
• Puerpério imediato;
• Idade gestacional no momento do parto maior ou igual a 37
semanas;
• Gestação única;
• Conhecer o IMC pré-gestacional ou ter o peso anotado no cartão
pré-natal até a 16° semana de gestação.

3.3.3 Critérios de exclusão Projetos 1 e 2

• Dificuldades de leitura ou comunicação;
• Qualquer condição que interferisse na compreensão das
perguntas.
 28

3.4. Instrumentos para coleta de dados

3.4.1. Lista de verificação: contém os critérios de inclusão e exclusão

verificados para a inclusão dos sujeitos no estudo (Anexo 1 e 2 para
os projetos 1 e 2 respectivamente).
3.4.2. Ficha de coleta de dados: ficha de dados pré-codificada elaborada
para as pesquisas, compostas por questões abertas e fechadas
sobre dados pessoais, sociodemográficos e obstétricos da mulher, e
os dados do recém-nascido. As informações foram obtidas parte nos
prontuários e parte por informações fornecidas pela própria mulher
(Anexo 5 e 6 para os projetos 1 e 2 respectivamente).
3.4.3. Questionário de conhecimento sobre hábitos saudáveis na
gestação: questionário elaborado especificamente para a pesquisa,
contendo questões para avaliar o conhecimento das gestantes
acerca de ganho de peso, hábitos alimentares e prática de exercício
físico durante a gestação. Contêm questões abertas e fechadas.
(Anexo 7 utilizado para o projeto 1)
3.4.4. Guia de hábitos saudáveis na gestação e puerpério: Guia
educativo elaborado pelo grupo de pesquisa SARHAS (Saúde
Reprodutiva e Hábitos Saudáveis) em conjunto com fisioterapeuta,
nutricionistas, psicólogas, enfermeiros e médicos, contendo
recomendações de hábitos saudáveis, como ganho de peso
gestacional adequado, hábitos alimentares e prática de exercício
físico na gestação e após o parto que foram distribuídos para todas
as mulheres incluídas dos dois estudos. (Anexo 8).

3.4.5. Fichas de coleta de dados de avaliação corporal: Ficha com

dados sobre avaliação da composição corporal, criada
especificamente para a pesquisa. Contêm dados sobre peso, altura,
IMC, medidas de pregas cutâneas, dados da BIA, circunferência
abdominal e quadril, medida abdominal sagital, retenção de peso e
aleitamento materno (Anexo 9 utilizado para o projeto 2).
 29

3.5. Coleta de dados

A coleta de dados aconteceu de outubro de 2015 a janeiro de 2016 para o

estudo 1, e de março de 2016 a abril de 2018 para o estudo 2.

Foi avaliado o melhor momento para que a mulher fosse abordada, a fim de
não interferir nas consultas ou exames do pré-natal, ou na amamentação do recém-
nascido, e nas visitas clínicas e nos cuidados de enfermagem para as puérperas.

Cada participante respondeu verbalmente às perguntas em relação aos dados

sócio-demográficos e aos questionários. Os dados referentes à história obstétrica,
evolução da gestação, trabalho de parto, parto e as variáveis do recém-nascido foram
extraídos dos prontuários da mulher e do recém-nascido e da carteira de pré-natal, e
então registrados na ficha de coleta de dados.

No estudo 2 foi avaliada a composição corporal das puérperas da seguinte

forma:

- Peso: obtido em balança digital, eletrônica, com capacidade máxima de

150 kg e sensibilidade de 50 g, da marca Filizola®. Para obtenção da estatura
utilizou-se o estadiômetro acoplado a balança com extensão de 2,13 m e
resolução de 0,1 cm. Essas medidas foram utilizadas para o cálculo do IMC e
seguiu-se a recomendação da OMS para classificação do estado nutricional (38).

-Bioimpedância elétrica: composição corporal mensurada através de

bioimpedância elétrica tetrapolar horizontal marca Biodynamics®, modelo 450
com a paciente em posição vertical e eletrodos posicionados em ambos os pés
e mãos e bexiga vazia. Utilizou-se a referência de Gallagher e cols para análise
da BIA (60).

- Exames de pregas cutâneas: utilizando um adipômetro. A medida foi

feita com a mulher em posição supina, o avaliador deve segurar a prega formada
pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mão
esquerda a 1 cm do ponto marcado, pinçar a prega com o calibrador exatamente
no local marcado, manter a prega entre os dois dedos até o término da aferição.
Realizou-se a leitura no ponto mais próximo possível do milimetro, cerca de 2-3
 30

segundos e repetir o procedimento por três vezes. Utilizou-se a referência de

Rezende e cols. para análise das pregas cutâneas (56).

- Medidas da circunferência abdominal e quadril, e cálculo da relação

cintura quadril (RCQ). Para classificação seguiu-se os pontos de cortes adotados
pela OMS (11).

-Diâmetro abdominal sagital: aferido com um com um caliper abdominal

(Holtain Kahn Abdominal Caliper®) de haste móvel e subdivisão de 0,1 cm.
Realizada com a puérpera deitada em uma maca de superfície firme, na posição
supina com os joelhos flexionados e pés apoiados. A leitura foi realizada no
milímetro mais próximo, quando a haste móvel do caliper tocar o abdômen
ligeiramente, sem compressão, após a expiração normal.

3.6. Controle de qualidade

Os dados foram coletados pela pesquisadora responsável e por

assistentes de pesquisa, que foram estudantes de graduação, ensino médio ou
profissionais da área da saúde, devidamente capacitadas e supervisionadas. A
capacitação consistiu na leitura e discussão dos objetivos da pesquisa e dos
métodos, orientação sobre as entrevistas a serem realizadas, observação e
treinamento da coleta de dados, padronização quanto à maneira de entrevistar
as participantes e de transcrever as informações e o armazenamento dos
materiais.

Para as estudantes do ensino médio, inseridas no programa de PIBIC-EM

da UNICAMP, que participaram da coleta de dados do Projeto 1, foram
ministradas aulas e treinamento teórico relacionadas aos temas de fisiologia da
gestação, alterações na gestação, ganho de peso, hábitos alimentares e prática
de exercício físico. Além de treinamento prático com o objetivo de
aperfeiçoamento voltado à coleta de dados e abordagem das gestantes
participantes. As alunas do ensino médio realizavam a triagem das gestantes
elegíveis para o estudo, abordagem das mesmas, leitura e assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido, perguntas e preenchimento das respostas
das características sócio-demográficas, obstétricas e questionário de
 31

conhecimento sobre hábitos saudáveis na gestação. Ao final da entrevista, as

alunas entregavam o Guia de Hábitos Saudáveis na gestação e puerpério para
as gestantes, com explicações sobre cada item.

A pesquisadora principal foi responsável pela supervisão da coleta de

dados e orientação das assistentes de pesquisa. Durante todo o período de
coleta foram realizadas observação e discussão das atividades desenvolvidas,
bem como checagem das informações coletadas pelas assistentes, por meio do
prontuário médico e/ou contato direto com a participante, quando necessário.

3.7. Análise Estatística

Para o estudo 1: As variáveis foram estudadas de maneira descritiva através

de média, desvio-padrão e frequência. Para o cálculo do conhecimento de hábitos
saudáveis, foi criado um score especificamente para a pesquisa, segundo 15 questões
que abordavam o conhecimento das gestantes sobre ganho de peso gestacional,
alimentação saudável e prática de atividade física (Anexo 12). Cada questão correta
contou como 1 ponto, e cada questão incorreta como 0 pontos, sendo, portanto, a
variação entre 0 (menor conhecimento) e 15 (conhecimento máximo). A partir do total
de acertos, as gestantes foram classificadas em Ótimo conhecimento (mais de 11
questões), Bom Conhecimento de Hábitos Saudáveis (7 a 11 questões) e Baixo
Conhecimento de Hábitos Saudáveis (< 7 questões). A associação entre o escore de
conhecimento e o GPG foi avaliada através do índice de correlação de Spearman. Foi
avaliada a diferença entre as variáveis segundo a categoria de conhecimento através
do teste de Mann-Whitney. O conhecimento sobre HH foi avaliado segundo a
classificação do Índice de Massa Corpórea (IMC) pré-gestacional através do teste de
Kruskal Wallis. O nível de significância foi de 5% e o software utilizado para análise
foi o SAS versão 9.4

Para o estudo 2: para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em

estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas, com valores de
frequência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis
numéricas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo, mediana
e quartis. Para comparação das variáveis categóricas com ganho de peso gestacional
(insuficiente, adequado e excessivo) e IMC pré-gestacional foram utilizados os testes
 32

qui-quadrado ou exato de Fisher (para valores esperados menores que 5). Para
comparação das variáveis numéricas com ganho de peso gestacional (insuficiente,
adequado e excessivo) e IMC pré-gestacional foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis,
devido à ausência de distribuição normal das variáveis. O nível de significância
adotado para os testes estatísticos foi de 5%. Para análise estatística foi utilizado o
programa computacional SAS for Windows (statistical analysis system), versão 9.2.
(SAS Institute Inc, 2002-2008, cary, NC, USA).

3.8. Aspectos éticos

Ambos estudos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Unicamp. Estudo 1: CAAE: 4.6903115.3.0000.5404 (Anexo 10) e estudo 2: CAEE
51798115.5.0000.5404 (Anexo 11).

Todas as mulheres incluídas manifestaram por escrito, através da assinatura

do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sua conformidade com a
participação na pesquisa e receberam uma cópia do mesmo. Foram informadas que
a recusa em participar da pesquisa não afetaria a realização nem a qualidade do
atendimento.

Foram seguidas as recomendações da Declaração de Helsinki (Declaração de

Helsinki III, 2000) e da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

As mulheres foram tratadas com dignidade e respeitadas em sua autonomia.

Cada possível participante foi adequadamente informada sobre os objetivos,
benefícios e riscos previstos e métodos da pesquisa. Também foram informadas sobre
o direito de retirar seu consentimento em participar, a qualquer momento, ou de não
responder à alguma pergunta que considerasse desconfortável, além da garantia ao
sigilo de sua identidade e à proteção de sua imagem e utilização de dados
exclusivamente para os propósitos da pesquisa.

3.9. Revisão sistemática

Foi realizada uma revisão sistemática, registrada no PROSPERO

(Registo Internacional Prospectivo de Revisões Sistemáticas) - PROSPERO
2016:CRD42016048223.
 33

A pesquisa foi realizada com artigos publicados entre 2007 e 2017, na

língua Inglesa, sem restrição de tamanho da amostra para avaliação das
publicações. Foram considerados estudos publicados em humanos que
avaliassem a composição corporal de mulheres até 10 anos após o parto. Foram
considerados como critérios de exclusão estudos que apresentassem análise de
peso isolado sem avaliação da composição corporal, estudos com adolescentes.

As bases de dados científicas avaliadas para identificar estudos

relevantes foram: National Center for Biotechnology Information (NCBI/PubMed),
Biblioteca Científica Eletônica Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Web of Science. Os termos de busca
(Medical Subject Headings - MESH) considerados para desenvolver a estratégia
de busca foram: "Postpartum Period", "Body Composition". A seguinte estratégia
de pesquisa foi desenvolvida no banco de dados PubMed e foi modificada de
acordo com os requisitos dos bancos de dados:[("Postpartum Period") AND
("Body Composition")].

A estratégia de busca nas bases de dados científicas foi realizada por dois
pesquisadores independentes (ACGM e KTK) e caso houvesse divergência com
relação à inclusão final do estudo na revisão sistemática, um terceiro
pesquisador sênior (FGS) foi consultado. Foram selecionados estudos
observacionais e ensaios clínicos. Os estudos foram selecionados
primeiramente pelo título, em seguida pelo resumo e caso contemplassem a
temática proposta eram acessados na íntegra para avaliação da inclusão final.
Ainda assim, as referências presentes nos artigos identificados também foram
consultadas com o objetivo de identificar qualquer outro estudo não identificado
pela estratégia de busca.

Após a leitura na íntegra dos estudos incluídos, em caso de necessidade,

os autores foram contatados para solicitação dos dados apresentados no artigo.
A extração dos dados dos artigos foi realizada a partir de uma ficha de coleta de
informações e tabulados no Excel, onde foram preenchidos os seguintes dados
de cada estudo: tipo de estudo, população estudada, tipo de intervenção, medida
de desfecho, detalhes da avaliação, resultados:
 34

Os desfechos avaliados foram os Índice de Massa Corporal (IMC) e a

Composição Corporal (CC). A CC pode ser obtida através da medida das pregas
cutâneas), pela Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica (BIA) método baseado
na propagação do fluxo de eletricidade por meio de tecido livre de gordura
hidratada e água extracelular (12,13) e pela absorciometria de duplo feixe de
raio-X (DEXA) que é o padrão ouro na avaliação da composição corporal, mas
apresenta alto custo (14). Todos os métodos foram considerados neste estudo.
Para a metanálise só foi possível combinar os resultados de IMC e porcentagem
de gordura corporal.

Para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos observacionais

incluídos nesta revisão foi utilizado o Risk of Bias. A ferramenta Cochrane
Collaboration modificada é usada para avaliar o risco de viés para estudos
controlados randomizados. O viés é avaliado como um julgamento (alto, baixo
ou pouco claro) para elementos individuais de cinco domínios (seleção,
desempenho, atrito, relatórios e outros). Um gráfico de funil foi gerado para
acessar viés de publicação e relatórios seletivos nos estudos.

Os estudos foram agrupados de acordo com o período pós-parto, sendo

considerado grupo 1 (G1) os estudos que avaliaram os desfechos em até 6
meses pós-parto e o grupo 2 (G2) os estudos com desfechos de composição
corporal avaliados entre 6 meses até 10 anos pós-parto. Os dados de média e
desvio padrão de IMC e % gordura corporal foram extraídos de cada estudo para
análise dos grupos. A meta-análise incluiu estudos com dados precisos
relacionados aos desfechos primários (IMC e% de gordura corporal) que
poderiam ser analisados. Apenas os estudos que forneceram os valores da
média, tamanho da amostra e desvio padrão (DP) dos desfechos primários foram
incluídos na análise.

Os dados dos resultados contínuos dos estudos originais foram

agrupados para obter a diferença média (MD) e apresentamos os respectivos
intervalos de confiança de 95% (ICs). Um Forest plot foi gerado para cada
análise: antes da gravidez e até 6 meses pós-parto (G1) e antes da gravidez e
após 6 meses pós-parto (G2) usando um modelo de Mantel-Haenszel, e aplicado
o modelo de efeito fixo. A heterogeneidade foi medida com testes I2, nos quais
valores <25%, 26-50% e> 75% foram consideradas de pequena, moderada e
 35

grande quantidade de heterogeneidade, respectivamente. O viés de publicação

foi avaliado pela visualização do gráfico de funil. O nível de significância foi
considerado p <0,05. Usamos o software Review Manager (RevMan, Versão 5.3;
Copenhagen) para realizar a meta-análise.
 36

4. RESULTADOS

Os resultados desta tese estão apresentados a seguir no formato de artigos

científicos. O artigo 1 é um corte transversal sobre o conhecimento das gestantes

sobre hábitos saudáveis na gravidez; o artigo 2 contempla outro estudo de corte-

transversal com dados coletados em mulheres no pós-parto imediato para avaliar

a composição corporal e o artigo 3 trata-se de revisão sistemática da literatura

sobre composição corporal após o parto.

 37

4.1. ARTIGO 1 – Carta de submissão

26-Nov-2018

Dear Dr. Surita:

Your manuscript entitled "Putting knowledge into practice - The challenge of

acquiring healthy habits during pregnancy" has been successfully submitted online
and is presently being given full consideration for publication in the Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.

Your manuscript ID is RBGO-2018-0149.R1.

Please mention the above manuscript ID in all future correspondence or when

calling the office for questions. If there are any changes in your street address or
e-mail address, please log in to ScholarOne Manuscripts at
https://mc04.manuscriptcentral.com/rbgo-scielo and edit your user information as
appropriate.

You can also view the status of your manuscript at any time by checking your Author
Center after logging in to https://mc04.manuscriptcentral.com/rbgo-scielo.

Thank you for submitting your manuscript to the Revista Brasileira de Ginecologia
e Obstetrícia.

Sincerely,

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Editorial Office

 38

Putting knowledge into practice - The challenge of acquiring healthy

habits during pregnancy

Ana Carolina Godoy-Miranda1, Jessica Fernandes Cirelli1, Maira Pinho-Pompeu1,

Daiane Sofia de Morais Paulino1, Sirlei Siani Morais1, Fernanda Garanhani
Surita1
1-Department of Obsterics and Gynecology, School of Medical Science,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, SP, Brazil
Corresponding author:
Fernanda Garanhani Surita
Department of Obstetrics and Gynecology- University of Campinas
R. Alexander Fleming, 101, ZIP code:13083-881 Campinas, SP, Brazil
E-mail: [email protected]
Phone: +55-19-35219304

CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflicts of interests. The authors alone are
responsible for the content and writing of this article.
ACKNOWLEDGEMENTS
The authors would like to thank the high school students Juliana Cardinalli
Ruas da Silva, Paola Cristina Silva Faria, Mikaeli Bispo da Silva Santos and
Vitória de Oliveira for the support during the data collection, research group
Reproductive Health and Healthy Habits (SAR3HAS) for discussion during result
analysis and Amy Brown for the translation of manuscript. Support Fund for
Teaching, Research and Extension FAEPEX 834/15, University of Campinas,
Brazil.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS
ACGM and FGS designed this research; ACGM and JFC conducted the
research; SSM, ACGM, DSMP, MPP and FGS analyzed the data; ACGM, DSMP,
MPP, and FGS wrote the paper; ACGM and FGS had primary responsibility for
the final content.
 39

ABSTRACT

Objectives: The aim of this study was to investigate the knowledge of gestational

weight gain (GWG), nutrition and physical exercise (PE) in pregnant women and

how much they putting it in to practice. Methods: A cross-sectional study on the

Woman´s Hospital with 61 pregnant women. Questionnaires regarding the

knowledge of healthy habits (HH) during pregnancy, socio-demographic data and

previous obstetric outcomes were applied. An educational guide with advice on

HH during pregnancy and postpartum period was offered. Results: The average

age of women was 28.7±6.23 years, with 85% being married and 68%

multiparous. The average body mass index (BMI) before pregnancy was 25.4±9.8

kg/m², mean number of years of schooling was 11.2±3.8. Only 61% had received

any previous information about GWG during their antenatal care and were aware

about how many pounds they should gain during pregnancy. 85% understood

that they did not need to "eat for two" and 99% knew that practice exercise (PE)

had benefits for their body and was safe for their baby. Half of women practiced

PE prior to pregnancy, however only 31% continued during pregnancy.

Conclusions: Despite understanding the need for HH during pregnancy, women

still need encouragement to practice PE during pregnancy, as well as more

information about GWG.

Keywords: healthy habits, gestation, weight gain, nutrition, physical exercise,

antenatal education
 40

Colocando conhecimento em prática - O desafio de adquirir hábitos

saudáveis durante a gravidez

Objetivos: O objetivo deste estudo foi investigar os conhecimentos sobre ganho

de peso gestacional (GPG), nutrição e exercício físico (EF) em gestantes e

quanto elas o colocam em prática. Métodos: Estudo transversal realizado no

Hospital da Mulher com 61 gestantes. Questionários sobre conhecimento de

hábitos saudáveis (HS) durante a gestação, dados sociodemográficos e

antecedentes obstétricos foram aplicados. Um guia educacional com conselhos

sobre HS durante a gravidez e período pós-parto foi oferecido. Resultados: A

idade média das mulheres foi de 28,7 ± 6,23 anos, sendo 85% casadas e 68%

multíparas. O índice de massa corporal (IMC) médio antes da gestação foi de

25,4 ± 9,8 kg/m², média de anos de escolaridade de 11,2 ± 3,8. Apenas 61%

haviam recebido informações prévias sobre o GPG durante o pré-natal e sabiam

quantos quilos deveriam ganhar durante a gravidez. 85% sabiam que não

precisavam "comer por dois" e 99% sabiam que o EF tinha benefícios para seu

corpo e era seguro para seu bebê. Metade das mulheres praticava EF antes da

gravidez, mas apenas 31% continuaram praticando durante a gravidez.

Conclusões: Apesar de compreender a necessidade de HS durante a gravidez,

as mulheres ainda precisam de incentivo para praticar EF durante a gravidez,

bem como mais informações sobre o GPG.

Palavras-chave: hábitos saudáveis, gestação, ganho de peso, nutrição,

exercício físico, educação pré-natal

 41

INTRODUCTION

Adopting healthy habits (HH) during pregnancy is essential for adequate

fetal development and maternal well-being. Knowledge regarding gestational

weight gain (GWG) is primordial if women are to present adequate weight gain

during pregnancy. However, most antenatal physicians and healthcare providers

do not have appropriate training to advise pregnant women on adequate weight

gain.1

Physical exercise (PE) is an important tool to control weight gain during

pregnancy and has been gaining increasing popularity among women of

childbearing age.2,3 PE is considered a safe practice, since frequency, intensity

and duration are respected. In the absence of absolute contraindications, women

should be encouraged to engage in regular PE.4,5 The prevalence of physically

active pregnant women, as well as the duration, frequency and intensity of

exercise are lower than in adult women in general.2,5

Knowledge of the practice of PE during pregnancy by pregnant women is

also extremely important. In a study performed in women from the single

healthcare system in Brazil, 25% of women were sufficiently informed about the

practice of PE in pregnancy, while only 18% performed PE according to

recommendations, with “lack of time” (55.8%) reported as being the primary

cause.6 Similarly, in a study of 61 pregnant women, 31.1% reported performing

PE at a moderate intensity (150 minutes per week), with “fatigue” being the most

frequent cause of pregnant women not practicing PE.7

Food quality and nutritional status play an important role in GWG, affecting

fetal growth and development, as well as the future woman’s weight.

 42

Differentiated nutritional care in this period is essential, particularly for pregnant

women at weight extremes.8

Nutritional status, diet and PE are modifiable risk factors that can be

altered through effective interventions before and during antenatal care.

Therefore, implementing knowledge about healthy lifestyle habits during

pregnancy is the first step in promoting PE and appropriate diet, thus maintaining

an acceptable weight during this period.9 The aim of this study was to evaluate

pregnant women’s understanding of HH and the practice of PE, and its

association with neonatal outcomes.

MATERIALS AND METHODS

This study was approved by the Research Ethics Committee of Unicamp

(CAAE: 4.6903115.3.0000.5404). And all items of the Strengthening the

Reporting of Observational Studies in Epidemiology were followed.

A cross-sectional study was designed. Data collection was performed at

the Antenatal Outpatient Clinic of Women's Health, at University of Campinas,

Brazil a public university hospital from October 2015 to January 2016.

Women with a singleton pregnancy, over 18 years of age, without

contraindications to practice PE during pregnancy, who were undergoing

antenatal care at the aforementioned institution, were invited to participate in this

study. Gestational age was not an inclusion criteria and pregnant in all gestational

ages were invited to aid in this study. Women with reading or communication

difficulties, or those with any condition that may interfere with the understanding
 43

of the questions were excluded. After agreeing to participate in the study, an

informed consent form was signed.

Participants replied to questions regarding socio-demographic data (age,

family income, schooling, paid work, marital status, race), obstetric history

(planned pregnancy, parity miscarriage, pre pregnancy weight), and a question

about practice of PE before and during pregnancy. As well a questionnaire on the

knowledge of HH during pregnancy, aimed at GWG, nutritional recommendations

and PE throughout pregnancy (Table 1).

Table 1- Questions about knowledge of healthy habits during pregnancy that formed the knowledge score.
[Correct answer]

1. Do you think its important to know how much you weighed before you became pregnant? [YES]

2. Do you think pre-pregnancy weight interferes with a woman's pregnancy? [YES]

3. Do you know how much weight you should gain by the end of your pregnancy? If so, how much do you think you
can gain until the end of your pregnancy? *

4. Do you think that you should "eat for two" during pregnancy? [NO]

5. How many liters of water do you think you should drink per day during pregnancy? **

6. Can consuming large amounts of coffee, soda, Coca-Cola and matte tea be harmful to a baby's health? [YES]

7. Which of the foods below should be consumed daily? [FRUIT AND VEGETABLES, GRILLED MEAT, MILK AND
DERIVATIVES WITH LOW FAT]

8. Does the consumption of meats, dark green leaves and beans help prevent anemia during pregnancy? [YES]

9. Symptoms like nausea, vomiting and heartburn are very common during pregnancy. Does eating small meals
every 3 hours help to improve these symptoms? [YES]

10. Have you heard about exercise for pregnant women? [YES]

11. In your opinion, is physical exercise during pregnancy necessary? [YES]

12. Do you think exercising during pregnancy has any benefits for your body? [YES]

13. Do you think exercise is safe for your baby? [YES]

14. Is creating healthy habits during pregnancy important to you? [YES]

15. Do you think that creating healthy habits during pregnancy is important for your baby? [YES]

* The values of gestational weight gain according to the classification of pre-pregnancy BMI for each pregnant
woman were considered correct: Low weight = 12.5 to 18 kg; Eutrophic = 11.5 to 16 kg; Overweight = 7.0 to 11.5
kg; Obesity = 5.0 to 9.0 kg (IOM, 2009)

** Values between 1.5 and 2.5 L of water per day were considered correct.
 44

The interviews were face-to-face with mean duration of interviews was 30

to 40 minutes. The interviews took place during the waiting for medical attention

in the waiting room, avoiding damage in the prenatal care routine. All interviews

were conducted by High Scholl students, which were trained and supervised by

the head investigator.

Following the interview, the pregnant women received an educational

guide containing recommendations for HH during pregnancy and the postnatal

period, elaborated and developed by the research team, aimed at stimulating

pregnant women to adopt an adequate diet, follow PE regimens and understand

appropriate GWG.

Woman’s high, weight at the first prenatal care visit, gestational age at the

first prenatal care visit, weight at the end of prenatal care, gestational weight gain,

newborn weigh and gestational age at the birth, were collected from medical

records and through an online Hospital System

Calculation of sample size was estimated according to the proportion of

women that performed PE during pregnancy as considered beneficial.6 The

calculated sample size was 46, however, due to possible losses during data

collection, 61 women were included in this study.

Descriptive variables were studied through mean, standard deviation and

frequency.

To calculate the understanding of healthy habits, a score was created

based on 15 questions that addressed the knowledge of pregnant women about

gestational weight gain, healthy eating and the practice of physical activity during

pregnancy (Table 1). Each correct response counted 1 point, while each incorrect
 45

reply received 0 points, therefore allowing a score between 0 (minimal

knowledge) and 15 (maximum knowledge). From the total number of correct

answers, the women were classified as having Excellent Knowledge of Healthy

Habits (more than 11 points), Good Knowledge of Healthy Habits (7 to 11

questions) and Poor Knowledge of Healthy Habits (<7 questions).

The association between the knowledge score and the GWG was

assessed using the Spearman correlation index. The difference between the

variables according to the knowledge category was evaluated through the Mann-

Whitney test. Knowledge of HH was evaluated according to the pre-pregnancy

Body Mass Index (BMI) using the Kruskal Wallis test.

The level of significance considered was 5%, using SAS version 9.4

software.

RESULTS

A total of 106 pregnant women were invited to participate in this study, with

13 opting to not participate and 32 presenting a relative contraindication to the

practice of PE. Therefore, a total of 61 pregnant women were included. The mean

age was 28.7 ± 6.2 years, with mean pre-pregnancy BMI of 27.5 ± 9.8 kg/m² and

mean GWG of 13.2 ± 12.8 kg. Other sociodemographic characteristics are

described in Table 1. About 45% were classified as being beyond ideal weight

according to their BMI (Obese or Overweight). The majority were married or in a

civil union (85%), employed and were multiparous (67.3%). GWG was adequate

in only 23% of the women studied (Table 2).

 46

Table 2: Obstetric and socio-demographic characteristics of

pregnant women
Variables Mean±SD
Age (years) 28.7±6.2
Schooling (years completed) 11.2±3.8
Family income (R$) 2587.1±1705.3
Gestational age when starting PN (weeks) 13.8±6.1
BMI pre-pregnancy (Kg/m²) 27.5±9.8
Gestational weight gain (kg) 12.1±13.3

Variables n (%)
Race
White 29 (48.3)
Non white 31 (51.7)
Marital status
With partner 51 (85.0)
Without partner 9 (15.0)
Paid work during pregnancy 35 (58.3)
Parity
Primiparous 20 (32.7)
Multiparous 41 (67.3)
Planned pregnancy 33 (54.1)
Hypertensive syndromes 3 (4.92)
Diabetes Mellitus 4 (6.56)
Categories BMI pre-pregnancy
Low weight 4 (6.7)
Normal 23 (38.3)
Over weight 13 (21.7)
Obese 20 (33.3)
*PN: prenatal; BMI: Body Mass Index

The mean level of knowledge of HH was 12.7 ± 1.8, ranging from 8 to 15

points. No pregnant woman scored <7, considered Low Knowledge of Healthy

Habits (data not shown).

Of the women studied, 45 were evaluated for GWG up to and including the

end of pregnancy, according to the recommendations of the Institute of

Medicine.12 All women considered as underweight according to their BMI

presented adequate weight gain, while of those classified as eutrophic,

overweight or obese, more than half had excessive GWG. More specifically,

among the women classified as overweight, 22.3% were observed to have

 47

insufficient, 11.1% adequate and 66.6% excessive GWG. In obese women,

18.2%, 27.2% and 54.6% were observed, respectively (data not shown).

Sources and types of information received by the pregnant women on HH

during pregnancy were grouped as shown in Table 3. The majority of pregnant

women was questioned on GWG (59%) by their physician (69%) during antenatal

care, with the majority of guidelines being dietary (61.1%). Most women also

reported having heard of PE during pregnancy (87%), with 49% practicing PE

prior to pregnancy and only 31.1% continuing this habit during the antenatal

period.

Table 3 - Sources of information received regarding HH and practice of PE

according to BMI and level of knowledge of HH (n = 61)
Questions n (%) %
Questioned about GWG during PN
Yes 36 59.2
No 26 42.2
Which professional questioned you about GWG
Doctor 25 69.4
Nurse 7 19.4
Nutritionist 4 11.1
Were you advised about GWG during PN
Yes 18 29.5
No 43 70.4
Who offered you information about GWG
Doctor 15 83.3
Nurse 2 11.1
Nutritionist 1 5.5
What type of information did you receive
Dietary advice 11 61.1
Weight gain limits (up to 10 kg or 20 kg) 4 22.2
Have you heard of PE during pregnancy
Yes 53 86.9
No 8 13.1
How did you find out about PE during pregnancy
Internet 19 35.8
Doctor 11 20.7
Television 10 18.8
Books and magazines 5 9.4
 48

There were no significant associations between PE during pregnancy, pre-

pregnancy BMI and level of knowledge of HH (Table 4).

Table 4: Physical Exercises performed before or during pregnancy and

Practicing PE according to pre pregnancy BMI and knowledge level. (n=61)

N %

Pre pregnancy PE
Never 30 50.0
Walking 20 32.7
Other 10 16.3
Pre pregnancy PE ≥5 time per week 14 22.9

PE during pregnancy
Never 42 68.8
Walking 13 21.3
Other 6 9.8
Pre pregnancy PE ≥5 time per week 4 6.5

Practiced PE Never Practiced PE

(n=19) (n=39)
Pre pregnancy BMI N % N %

Low weight 2 10.5 2 5.1

Normal 9 47.4 15 35.9

Over weight 3 15.8 9 23.1

Obesity 5 26.3 14 35.9

Knowledge level
Good 4 21.1 9 22.5
Excellent 15 78.9 31 77.5

Pregnant women with "excellent" knowledge of HH presented higher

average income, lower parity, and number of births and lower GWG, when

compared to pregnant women with "good" knowledge (p = 0.0213, 0.0405,

0.0484 and 0.0317, respectively) (Table 5).

 49

Table 5: Correlation between socio-demographic characteristics, obstetric history and

gestational weight gain according to the knowledge of healthy habits during pregnancy (n = 61)
Good knowledge (7 - 11 points) Excellent knowledge (> 11 points)
n Median Mean ± SD n Median Mean ± SD p-value
Age (years) 14 29.5 30.0±6.8 47 27.0 28.3±6.1 0.3663
Income (R$) 12 1150.0 1710.0±1087.7 45 2000.0 2821.1±1771.9 0.0213
Schooling (years) 13 11.0 10.2±5.2 46 11.0 11.5±3.4 0.9631
Parity 14 3.0 3.4±1.6 47 2.0 2.6±2.1 0.0405
Miscarriages 14 0.50 0.79±1.05 47 0.00 0.70±1.53 0.2767
Births 14 1.50 1.86±1.70 47 1.00 0.87±1.10 0.0484
Pre pregnancy 13 59.0 71.1±31.3 47 67.0 73.0±22.4
weight 0.3684
Weight at the 14 63.1 70.1±17.7 42 68.4 73.5±20.7
start of PN 0.4751
Weight at end of 12 86.5 80.6±16.7 34 78.3 82.6±19.0
PN 0.9109
GWG 12 16.7 21.6±15.2 33 12.4 10.2±10.4 0.0151
Newborn weight 10 3002.5 2753.5±1020.6 31 3360.0 3262.6±480.0 0.2317
GA at 1st PN visit 14 12.5 13.4±6.0 39 13.0 14.3±6.8 0.6872

GA: gestational age; PN: prenatal

There was a significant correlation between parity and the knowledge

score (p = 0.0075 r = -0.3393) and a borderline correlation between the number

of births and the knowledge score (p = 0.0575 r = -0.2445). These correlations

were negative and weak, indicating that the higher the parity, the lower the

knowledge scores. However, although the correlations were significant, the

magnitude of this relationship was undetectable as the correlation was weak (r

<0.5).

DISCUSSION

The main findings of this study were the high level of knowledge of

pregnant women regarding the HH that should be performed during pregnancy

 50

(score of 12.7 ± 1.8) and the low prevalence of PE in those that understand its

benefit. The women with a better HH knowledge score during pregnancy

presented more adequate GWG, higher family income, lower parity and lower

number of births.

This study demonstrated that only 29.5% of women were aware of

adequate GWG, with this whose information was mainly provided by their

physicians (83.3%). Most women were mindful as to how much weight they

should gain, according to their healthcare professionals, yet these professionals

were not always adequately trained to give this guidance. The mean GWG was

12.1 ± 13.3 kg, however, according to the pre-pregnancy body mass index the

GWG was adequate in only 23% of women.

Access to information is widening, enabling women to have guidelines on

HH through social media, internet, newspapers, magazines, television, family,

friends, educational activities on childbirth and discussions with healthcare

professionals.13 An Australian study showed that discussions with midwives were

the main source of information used by women during pregnancy (70%), followed

by the use of the internet (44%), different from this study, where women ended

up receiving information through social media before a health professional.14

A study of 166 women showed that knowledge about GWG is poor, with

the minimum amount of weight gain during pregnancy being overestimated by

most women, therefore positively promoting excessive weight during

pregnancy.15,17 Despite the complications related to excessive GWG being well

described, few studies have evaluated the knowledge of pregnant women with

regard to the guidelines used to direct GWG.18,19

 51

In addition, differing existing recommendations for GWG can be a

confounding factor. A survey of mothers in the first year postpartum revealed that

they have a poor understanding of these recommendations.20,21 Another study22

considering pre-pregnancy maternal weight as a strong influence on the GWG,

suggested that pre-pregnancy BMI is related to the accuracy of GWG knowledge.

Most participants, regardless of their BMI, did not accurately estimate the

minimum or maximum amount of weight that they could gain, with eutrophic,

overweight and obese women being more likely to overestimate the maximum

amount of weight they should gain.23 In a study performed in 1052 pregnant

women in Campinas, higher rates of being overweight (24.6%) and obese

(13.6%) were presented. In addition, overweight (55.9%) or obese (53.7%)

women had the highest weight gain.24,25.

The lack of knowledge about current GWG recommendations and the risks

of excessive GWG has also been described in a study of 15 women with over 10

kg weight retention postpartum. In addition, questions about their weight during

antenatal and postpartum care by medical professionals was scarce or absent.24

With regard to the practice of PE in pregnancy, just over half had received

any form of guidance, with 35.8% obtaining this information from the internet and

only 20.7% formally from their physician. Most pregnant women (86.9%) were

aware of PE during pregnancy, with 49% practicing PE prior to pregnancy, while

only 31.1% continued to during pregnancy.

A study of 161 women found that 65% were informed about the practice of

PE, with most being in favor of it. However, as in the current study, only 20%

exercised sufficiently.11 These results suggest that women’s knowledge of PE is

reasonable, with favorable attitudes, however, few actually exercise during

 52

pregnancy, leaving a gap in the literature as to the real reasons that cause

pregnant women to not adhere to PE during pregnancy.11

The strengths of this study are demonstrated by antenatal education, a

theme that has been gaining increased value recently, aiming to stimulate better

contact between the pregnant woman and her appropriately prepared and

motivated healthcare team, therefore providing information and discussion of

doubts that the pregnant woman may present during antenatal care. Antenatal

education aims at empowering women, and demystifying negative aspects of

pregnancy, such as "eating for two" and "resting", which will likely cause postnatal

harm. In an age where obesity has increased dramatically among women of

childbearing age, and is related to the leading causes of non-communicable

diseases, all opportunities to approach obesity-related risks should be

harnessed, with education being one of them.

The main limitation of this study is its small sample size in a specific region

of Campinas, Brazil. In addition, a non-validated questionnaire was used,

exclusively designed for this research, and was therefore used for the first time.

In order to understand the gap between knowledge and practice of healthy

habits during pregnancy, some authors have stated that pregnant women

perceive their bodies in a fragmented way, part "pregnant" and part "woman". On

the other hand, they demonstrate confidence with their knowledge of healthy

habits, yet they do not always understand healthy habits during pregnancy,

causing insecurities about how much food and PE can positively or negatively

influence their pregnancy. Another factor that may influence GWG is the fact that

they consider weight gain as acceptable, even when excessive, in terms of their

"pregnancy", around the abdominal region.16

 53

Numerous interventional approaches to healthy lifestyle habits, have been

designed over recent years. It is paramount that strategies taken during the

antenatal period go beyond routine obstetric monitoring, aiming at promoting the

physical and mental health of women in an integrated fashion, after all, pregnancy

is an opportune moment to implement HH. It is essential to identify strategies that

reach out to this population in a more holistic way, integrating knowledge, body

and psyche to guide and achieve women's adherence to an increasingly healthy

lifestyle. An informed and participative pregnant woman during antenatal care

becomes a collaborative partner for the healthcare team, as she acquires

knowledge, skills and confidence, which can provide several benefits, among

them HH. Engaging women as active participants in their healthcare improves

treatment outcomes, in addition to greater satisfaction.9

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 57

4.2. ARTIGO 2
Composição corporal no puerpério imediato: avaliação e concordância entre os
métodos de avaliação

Body composition in the immediate postpartum period: evaluation and agrément

between methods

Artigo a ser submetido no European Journal of Clinical Nutrition

Ana Carolina Godoy Miranda, Daiane S M Paulino, Mariana C Branco,

Fernanda Garanhani Surita

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Ciências Médicas,

Universidade de Campinas, Campinas, Brasil

Corresponding Author

Fernanda Garanhani Surita

Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences,

University of Campinas (UNICAMP),

Campinas, São Paulo, Brazil.

Alexander Fleming 101, Campinas, São Paulo 13083-881, Brazil.

Email: [email protected]
 58

Resumo

Introdução: O primeiro ano após o parto é um período em ocorrem modificações

na composição corpórea que podem levar a manutenção de sobrepeso e
obesidade decorrente da dificuldade de perder o excesso de peso adquiro
durante a gestação. Além disso, o peso adquirido durante a gestação pode levar
a alterações metabólicas. Conhecer a composição corporal e metabólica da
mulher após o parto é essencial para elaborar estratégias de prevenção de
comorbidades futuras. Objetivo: Avaliar o estado nutricional, a composição
corporal de mulheres no puerpério segundo seu IMC pré-gestacional, ganho de
peso gestacional e a concordância entre os métodos de avaliação da
composição corporal. Métodos: Estudo de corte transversal realizado com
mulheres no puerpério imediato. A avaliação da composição corporal foi
realizada através de bioimpedância elétrica e pregas cutâneas. Peso e altura
foram utilizados para cálculo do índice de massa corpórea. Foram coletados
dados da retenção ponderal e o conhecimento das mulheres sobre hábitos
saudáveis durante a gravidez. Resultados: Foram incluídas 145 mulheres com
idade média de 27.63±5.68 anos, escolaridade 11.03±3.44 anos, 41,09% eram
brancas, 93,13% tinham companheiro, 56,15% trabalharam durante a gestação
e 71,76% eram multíparas. Com relação ao estado nutricional das puérperas, o
peso pré-gestacional médio foi de 68.63±15.42 kg, IMC pré-gestacional
26.34±5.85 kg/m², peso na primeira e última consulta respectivamente
70.03±15.31 kg, 79.77±14.33 kg, IMC na última consulta do pré-natal 30.62±5.42
kg/m², ganho de peso médio total na gestação 11.14±6.49 kg, peso e IMC médio
no puerpério imediato respectivamente, 77.82±14.36 kg e 29.94±5.45 kg/m². A
média dos dados de composição corporal foram 30,60±11.14 de porcentagem
de gordura corporal, 61.15±14.46 de porcentagem de massa magra total, e
1698.5±250.38 kcal de gasto energético basal estimado pela BIA; a medição
das pregas cutâneas subescapular, suprailíaca, bicipital e tricipital
respectivamente: 27.88± 7.96 mm, 30.85± 9.05 mm, 25.10± 7.74 mm e 27.36±
6.28 mm. A média de retenção de peso no pós-parto imediato foi de 9.13±6.82
kg. A concordância entre os métodos de avaliação da composição corporal foi
baixa entre IMC, BIA e pregas cutâneas (K<0.40). Conclusão: A maioria das
 59

mulheres começou a gestação com excesso de peso e imediatamente pós-parto

tinha critérios de obesidade pelos três métodos utilizados (BIA, pregas cutâneas
e IMC). Não houve concordância entre os métodos, todos apresentam limitações
e assim recomendamos o uso do IMC por ser o mais simples e de menor custo.
Estratégias apropriadas, com a introdução de hábitos saudáveis na gravidez e
no puerpério podem ser a chave para as mulheres reduzirem retenção de peso
após o parto e o risco de doenças associadas à obesidade.

Introdução

Estima-se que 50% das mulheres em idade fértil apresentem sobrepeso

ou obesidade e que 18% das mulheres iniciam a gestação nas faixas de IMC de
sobrepeso ou obesidade (1). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),
a prevalência de obesidade na gestação varia de 1,8% a 25,3%, o que se
relaciona com maior morbimortalidade materno-fetal devido às diversas
complicações que podem surgir na gestação, parto e puerpério (2).
A retenção de peso no puerpério torna-se preocupante, pois aumenta o
risco de obesidade, e consequentemente o risco para desenvolvimento de co-
morbidades tanto em gestações futuras e como no decorrer de suas vidas (3).
Estudo realizado com 715 gestantes avaliou o risco para o excesso de peso em
mulheres no pós-parto e verificou que a prevalência de excesso de peso 12
meses após o parto foi superior comparado ao período gestacional e 30,7% das
mulheres retiveram mais que 10kg. Além disso, a retenção de peso 12 meses
após o parto foi superior nas mulheres que apresentavam sobrepeso pré-
gestacional em comparação com as eutróficas (4).
Os principais fatores associados à variação de peso no pós-parto são o
ganho de peso gestacional excessivo, Índice de Massa Corporal (IMC) pré-
gestacional ≥25 kg/m², alimentação, aleitamento materno e alguns fatores
sociodemográficos (raça negra, primiparidade, maior idade materna, baixa renda
e baixa escolaridade). No pós-parto, a maioria das ações de saúde visa
basicamente garantir o aleitamento materno, sem preocupação com os hábitos
de vida e a saúde da mulher (5). No puerpério a avaliação da composição
corporal é ainda pouco explorada, embora seja um procedimento de grande
utilidade prática para estabelecer intervenções precoces e eficazes, pois quando
 60

se trata de sobrepeso e obesidade a avaliação da composição corporal prediz

as condições de saúde e sobrevida dos indivíduos (6).
Composição corporal é definida como a divisão do peso do corpo em
compartimentos de gordura, conteúdo mineral ósseo e tecido livre de gordura
(massa magra, vísceras e massa óssea). Sua avaliação pode ser feita na
totalidade ou segmentada em tronco, membros inferiores e membros superiores,
porém, na maioria das técnicas utilizadas para a avaliação, não é possível
distinguir a gordura visceral da subcutânea, além de existir diversas técnicas
para sua avaliação, cada uma com suas limitações, dentre elas podemos citar,
índice de massa corporal (IMC), bioimpedância elétrica (BIA), medida das pregas
cutâneas e dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) (6).
O ganho de peso excessivo na gestação e a retenção de peso no pós-
parto podem influenciar mudanças da composição corporal e no metabolismo da
mulher no puerpério que podem levar a riscos futuros relacionados a obesidade
, por isso, conhecer melhor o problema e especificamente o que ocorre nessa
fase de vida da mulher pode colaborar para a prevenção dessas condições entre
a população feminina. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi avaliar o estado
nutricional, a composição corporal de mulheres no puerpério segundo seu IMC
pré-gestacional, ganho de peso gestacional e a concordância entre os métodos
de avaliação da composição corporal.

Métodos

Foi realizado um estudo de corte transversal, aprovado pelo comitê de

ética em pesquisa (CAEE 51798115.5.0000.5404), onde foram selecionadas
puérperas internadas nas enfermarias de Alojamento Conjunto do Hospital Dr.
José Aristodemo Pinotti – Centro de Atenção Integral á Saúde da Mulher – Caism
– Unicamp, no período de Março de 2016 a Abril de 2018.
Como critérios de inclusão, foram selecionadas mulheres com idade maior
ou igual a 18 anos, no puerpério imediato, idade gestacional no momento do
parto ≥37 semanas, gestação única e que soubessem o IMC pré-gestacional ou
tivessem o primeiro peso anotado no pré-natal até a 16° semana. As mulheres
foram convidadas a participar da pesquisa durante sua internação, foram
explicados os objetivos do estudo e após aceitarem a participar, assinaram o
 61

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As puérperas responderam

perguntas relacionadas a dados pessoais, sociodemográficos, história
obstétrica. Dados antropométricos do parto e do recém-nascidos foram extraídos
do prontuário/cartão pré-natal. As mulheres também responderam um
questionário de conhecimento sobre hábitos saudáveis na gestação e puerpério.
Avaliação antropométrica
O peso foi obtido em balança digital, eletrônica, com capacidade máxima
de 150 kg e sensibilidade de 50 g, da marca Filizola®. Para obtenção da estatura
utilizou-se o estadiômetro acoplado a balança com extensão de 2,13 m e
resolução de 0,1 cm. Essas medidas foram utilizadas para o cálculo do IMC e
seguiu-se a recomendação da OMS para classificação do estado nutricional (7).
A composição corporal foi mensurada através de bioimpedância elétrica
tetrapolar horizontal marca Biodynamics®, modelo 450 e medidas de pregas
cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e surprailíaca. Para avaliação pelo
método de pregas cutâneas usou-se a classificação de Durnin & Wormersley
que estabeleceram uma equação preditiva do percentual de gordura de acordo
com a soma das quatro dobras cutâneas (bíceps, tríceps, subescapular e supra-
ilíaca) em homens e mulheres de diferentes idades (23).
Para avalição do risco cardiovascular foram realizadas medidas da
circunferência abdominal e quadril, e consequentemente cálculo da relação
cintura quadril (RCQ). Para classificação seguiu-se os pontos de cortes adotados
pela OMS (7).
O Diâmetro abdominal sagital foi aferido com um com um caliper
abdominal (Holtain Kahn Abdominal Caliper®) de haste móvel e subdivisão de
0,1 cm. A puérpera foi mantida deitada em uma maca de superfície firme, na
posição supina com os joelhos flexionados e pés apoiados. A leitura foi realizada
no milímetro mais próximo, quando a haste móvel do caliper tocou o abdômen
ligeiramente, sem compressão, após a expiração normal.

O tamanho da amostra foi calculado baseado na diferença de IMC

encontrada em estudos anteriores, entre o IMC pré-gestacional e o IMC seis
semanas pós-parto (42 dias aproximadamente), com valores de 22,68 ±3,86
kg/m² e 24,63 ± 3,21 kg/m² (diferença entre IMC dois dias e 6 semanas após o
parto de 2,03 ± 1,06 kg/m²) segundo estudo de Cho et al (8). Assumiu-se a
 62

diferença de médias, um nível de significância de 5% e um erro em torno da

média de 10% resultando em n = 114 sujeitos. Foi considerada uma perda de
seguimento de 20% resultando em n = 137 mulheres.

Análise estatística

Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foram

feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas, com valores de frequência
absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis numéricas,
com valores de média e desvio padrão.

Para comparação das características sociodemográficas, obstétricas e de

composição corporal com os métodos de avaliação: IMC, BIA e Pregas cutâneas,
foram realizados divisão em grupos conforme o número de mulheres. Para o IMC
foi criado Grupo 1: baixo peso e eutrófico e Grupo 2 sobrepeso e obesidade. Já
para as pregas cutâneas foram divididos em Grupo 1: eutrófico e sobrepeso e
Grupo 2: obesidade. E por fim, para a BIA, a divisão foi composta de Grupo 1:
baixo peso e eutrófico e Grupo 2: sobrepeso e obesidade.

Para analisar a concordância entre os métodos de avaliação da

composição corporal (Bia, Pregas Cutâneas e IMC) foi calculado o coeficiente
de concordância Kappa ponderado. Segundo Fleiss et al. (2003), valores de
Kappa abaixo de 0.40 indicam baixa concordância, enquanto valores de kapa
acima de 0.75 são indicativos de alta concordância (9). E para comparar a
classificação da composição corporal entre os 3 métodos de avaliação (BIA,
Pregas Cutâneas e IMC) foram usados os testes de McNemar (para 2
categorias) e de simetria de Bowker (para 3 categorias). Esses testes foram
usados para mostrar que o percentual de pacientes classificados como
obesidade eram diferentes ou semelhantes entre os três métodos utilizados para
a avaliação.
Para avaliar o ganho de peso gestacional segundo o IMC pré-gestacional
e sua adequação, foi analisado conforme as recomendações para ganho de peso
gestacional segundo o Instituto de Medicina dos Estados Unidos – IOM (10).

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou

seja, P<0.05. Para análise estatística foi utilizado o programa computacional The
 63

SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.2. SAS Institute
Inc, 2002-2008, Cary, NC, USA.

Resultados

Foram incluídas no estudo 145 mulheres. As características sócio

demográficas e obstétricas se encontram na Tabela 1. A proporção de mulheres
que iniciam a gestação com sobrepeso e obesidade foi respectivamente 33,07%
e 21,26% e o IMC médio na última consulta do pré-natal foi 30,69±5.30 kg/m².

A Figura 1 demonstra IMC pré-gestacional e no momento do pós-parto

imediato. Mostra altos índices de sobrepeso e obesidade tanto no momento pré-
gestação como após o parto imediato.

As Tabelas 2, 3 e 4 mostram os resultados da comparação entre as

características sociodemográficas, obstétricas e de composição corporal das
puérperas com os três métodos de avaliação: IMC, BIA e Pregas cutâneas.

Com relação a classificação pelo IMC, pode verificar-se associação de

sobrepeso e obesidade com a cor branca, multíparidade, mais um aborto e
gestação não planejada (Tabela 2).

Na classificação pelas pregas cutâneas, verificou-se associação da

obesidade com ausência de trabalho remunerado, multiparidade e menor idade
gestacional na última consulta pré-natal (Tabela 3).

Para a classificação pela BIA, observou-se associação de sobrepeso e

obesidade com o antecedente de mais de um aborto, multiparidade, com maior
circunferência abdominal e de quadril e maior medida sagital abdominal (Tabela
3).

Com relação as demais medidas de composição corporal, a relação

cintura/quadril média foi de 0.97±0.11 (valor de normalidade para mulheres: 0,85
(11), a distância abdominal menor e maior respectivamente foi de 20.05±5.67 e
22.85±5.65 (valores acima de 25 cm se associam com maior probabilidade de
desenvolvimento com potencial aterogênico (12).
Os dados da BIA evidenciaram porcentagem de gordura corporal média
de 30,69±11.16 e massa magra total 60.89±14.09 (31).
 64

A medida das pregas cutâneas de subscapular, suprailiaca, bicipital e

tricipital respectivamente foram 27.86±7.55, 31.01±8.85, 25.29±7.56,
27.57±5.95, onde a somatória das pregas foi de 111.23±26.82 mm e
circunferência do braço 28.36±4.17. O percentual de gordura corporal médio de
acordo com a somatória de 4 dobras cutâneas bíceps, tríceps, subescapular e
supra-ilíaca foi de 38,4% (24).
A retenção de peso no pós-parto imediato foi em média 9.95±6.11 kg.

A Figura 2 mostra o ganho de peso gestacional de acordo com o IMC pré-

gestacional dividido de acordo com as categorias do IOM, onde pode-se
observar o alto índice de mulheres que tiveram ganho de peso adequado durante
a gestação

O estado nutricional das mulheres através da avaliação do IMC, BIA e

pregas cutâneas está demonstrado no Figura 3.

Para a análise de concordância entre os 3 métodos de avaliação da

composição corporal, foram realizados vários tipos de agrupamentos das
categorias, de modo de que os métodos fossem comparáveis, porém,
ressaltamos que em nenhum deles os métodos foram concordantes, ou seja,
houve baixa concordância entre IMC e BIA (K<0.40), IMC e pregas (K<0.40) e
BIA e pregas (K<0.40).
 65

Tabela 1: Características sociodemográficas, obstétricas e estado

nutricional das puérperas incluídas no estudo.
Variavéis N=145
Mean+Sd
Idade (anos) - média±DP 27.62±5.62
Escolaridade (anos estudados) - mean±DP 11.13±3.59
Idade gestacional no início do PN (semanas) - 11.87±6.49
média±DP
Peso pré-gestacional (kg) - média±DP 68.96±15.71
IMC pré-gestacional (Kg/m²) - média±DP 25.87±7.01
Peso no início do PN (kg) - média±DP 70.46±15.56
Peso na última consulta do PN (kg) - média±DP 79.91±14.27
IMC na última consulta do PN (kg) - média±DP 30.69±5.30
Ganho de peso gestacional (kg) - média±DP 11.59±5.72
Peso no puerpério imediato (kg) - média±DP 78.13±14.42
IMC no pós-parto imediato (kg/m²) - média±DP 29.94±5.45

n (%)
Cor
Branca 57(40.43)
Não branca 88(59.57)
Estado marital
Com companheiro 131(91.61)
Sem companheiro 12(8.39)
Trabalho remunerado na gestação 78(54.55)
Paridade
Primiparas 42(29.17)
Multiparas 102(70.83)
Gestação planejada 74(51,39)
Síndromes hipertensivas 20(15.26)
Diabetes Mellitus 16(12.21)
IMC pré-gestacional (Kg/m²)
Baixo peso – n(%) 5(3.94)
Adequado – n(%) 53(41.73)
Sobrepeso – n(%) 42(33.07)
Obesidade – n(%) 27(21.26)
IMC no puerpério imediato (Kg/m²)
Baixo peso – n(%) 1(0.76)
Adequado – n(%) 27(20.61)
Sobrepeso – n(%) 50(38.93)
Obesidade – n(%) 51(39,70)
*Perdas: 2 Cor; 1 Trabalho remunerado na gestação, IMC pré-gestacional; Peso e IMC no puerpério
imediato
 66

Tabela 2: Comparação das características sociodemográficas, obstétricas e de composição corporal

entre 2 grupos de IMC (Grupo 1: baixo peso e adequado, Grupo 2: sobrepeso e obesidade)

Variáveis Baixo peso e adequado Sobrepeso e obesidade P value

Grupo 1 (n=23) Grupo 2 (n=103)

N (%) N (%)

Cor

Branca 5(21.74) 46(44.66)* p=0.043*

Não branca 18(78.26)* 57(55.34)

Estado marital

Com companheiro 21(91.30) 97(92.38) p=1.000

Sem companheiro 2(8.70) 8(7.62)

Trabalho remunerado

Sim 13(56.52) 56(53.85) p=0.816

Não 10(43.48) 48(46.15)

Paridade

1 11(47.83)* 24(22.86) p=0.015*

>=2 12(52.17) 81(77.14)*

Gravidez planejada

Sim 16(69.57)* 47(44.76) p=0.031*

Não 7(30.43) 58(55.24)*

Abortos

0 22(95.65)* 81(77.14) p=0.045*

>=1 1(4.35) 24(22.86)*

Tipo de parto

Vaginal 18(78.26) 66(63.46) p=0.175

Cesárea 5(21.74) 38(36.54)

Variáveis média±DP média±DP

Idade (anos) 25.87±5.29 28.10±5.74 p=0.079

Escolaridade (anos estudados) 11.22±2.65 11.08±3.60 p=0.811

Ganho de peso gestacional (kg) 10.74±5.65 12.02±6.12 p=0.547

Circunferência abdominal (cm) 92.42±9.69* 101.46±11.98 p=0.001*

Circunferência quadril (cm) 98.44±9.76* 104.84±12.55 p=0.036*

Relação cintura/quadril (cm) 0.94±0.11 0.97±0.11 p=0.068

Retenção de peso pós-parto imediato (kg) 7.90±5.96 10.41±6.08 p=0.102

*valores significativos. Testes estatísticos utilizados: Exato de Fisher, Qui-Quadrado

para variáveis categóricas e testes de Mann Whitnney para comparação dos valores
entre 2 grupos
 67

Tabela 3: Comparação das características sociodemográficas, obstétricas e de composição corporal

entre 2 grupos de classificação pelas pregas cutâneas (Grupo 1: adequado e sobrepeso, Grupo 2:
obesidade)

Adequado e sobrepeso Obesidade P value

Variáveis Grupo 1 (n=09) Grupo 2 (n=116)

Cor n(%) n(%)

Branca 3(33.33) 45(39.13) p=1.000

Não branca 6(66.67) 70(60.87)

Estado marital

Com companheiro 9(100.00) 106(91.38) p=1.000

Sem companheiro 0(0) 10(8.62)

Trabalho remunerado

Sim 8(88.89) 55(47.83)* p=0.040*

Não 1(11.11)* 60(52.17)

Paridade

1 6(66.67)* 32(27.59) p=0.023*

>=2 3(33.33) 84(72.41)*

Gravidez planejada

Sim 16(69.57)* 47(44.76) p=0.031*

Não 7(30.43) 58(55.24)*

Abortos

0 8(88.89) 92(79.31) p=0.686

>=1 1(11.11) 24(20.69)

Tipo de parto

Vaginal 7(77.78) 77(66.96) p=0.717

Cesárea 2(22.22) 38(33.04)

Variáveis média±DP média±DP

Idade (anos) 28.33±5.92 27.72±5.68 p=0.695

Escolaridade (anos estudados) 13.44±3.97 10.79±3.07 p=0.085

Ganho de peso gestacional total (kg) 13.56±4.97 11.85±9.91 p=0.381

Circunferência abdominal (cm) 95.44±10.08 99.87±12.07 p=0.316

Circunferência quadril (cm) 101.09±5.22 103.34±11.82 p=0.769

Relação cintura/quadril (cm) 0.94±0.08 0.97±0.11 p=0.613

Retenção de peso no pós-parto imediato (kg) 10.32±5.08 10.10±6.12 p=0.856

 68

Tabela 4: Comparação das características sociodemográficas, obstétricas e de

composição corporal entre 2 grupos pela BIA (Grupo 1: baixo peso e eutrófico, Grupo 2:
sobrepeso e obesidade)

Baixo peso e eutrófico Sobrepeso e Obesidade P value

Variáveis Grupo 1 (n=89) Grupo 2 (n=35)

Cor n(%) n(%)

Branca 37(41.57) 12(36.36) p=0.144

Não branca 52(58.43) 21(63.64)

Estado marital

Com companheiro 83(93.26) 32(91.43) p=0.711

Sem companheiro 6(6.74) 3(8.57)

Trabalho remunerado

Sim 40(44.94) 16(45.71) p=0.938

Não 49(55.06) 19(54.29)

Paridade

1 28(31.46) 9(25.71) p=0.529

>=2 61(68.54) 26(74.29)

Gravidez planejada

Sim 47(52.81) 21(60.00) p=0.199

Não 47(52.81) 14(40.00)

Abortos

0 76(85.39)* 23(65.71) p=0.014

>=1 13(14.61) 12(34.29)*

Tipo de parto

Vaginal 61(68.54) 19(55.88) p=0.188

Cesárea 28(31.46) 15(44.12)

Variáveis média±DP média±DP

Idade (anos) 27.31±5.83 28.94±5.54 p=0.173

Escolaridade (anos 11.10±3.12 11.03±4.25 p=0.955

estudados)

Ganho de peso gestacional 11.85±6.07 11.41±6.22 p=0.650

total (kg)

Circunferência abdominal 98.28±11.31* 104.79±12.98 p=0.012*

(cm)

Circunferência quadril (cm) 101.43±11.08* 1109.63±13.64 p=0.002*

Relação cintura/quadril (cm) 0.97±0.10 0.96±0.12 p=0.444

Retenção de peso no pós- 10.11±6.27 9.44±5.81 p=0.379

parto imediato (kg)
 70

Figura 3: Classificação do estado nutricional das mulheres no puerpério

imediato através do IMC, BIA e pregas cutâneas.

120

100

80

60

40

20

0
IMC BIA Pregas Cutâneas
Baixo peso Eutrófica Sobrepeso Obesa
 71

Discussão

Os principais achados desse estudo foram o excesso de peso pré-

gestacional e altos índices de obesidade imediatamente após o parto. Além da
associação de mais de 1 aborto, mais de 2 filhos vivos, ausência trabalho
remunerado e gestação não planejada com puérperas com sobrepeso e
obesidade no puerpério imediato.

A concordância entre os métodos de avaliação de composição corporal

(IMC, BIA e Pregas cutâneas) foi baixa, ressaltamos que os métodos de
classificação para composição corporal no puerpério apresentam limitações.
A bioimpedância elétrica baseia-se nas diferentes características
condutoras da massa de gordura corporal e da massa livre de gordura. Pode ser
utilizada pela sua rapidez, precisão, simplicidade e facilidade de manuseio.
Porém, algumas limitações devem ser ressaltadas, como a interferência do grau
de hidratação, especialmente no momento do pós-parto imediato, onde a
puérperas retém uma quantidade significativa de líquidos. Mesmo com suas
limitações, a BIA é um método preciso por predizer a porcentagem de gordura e
massa magra presentes no corpo humano (14). Sua avaliação oferece
estimativas precisas sobre a massa livre de gordura e gordura corporal, se
tornando uma opção viável e de maior confiabilidade para a análise da
composição corporal, mediante procedimento clínicos. Entretanto, em razão do
custo do equipamento, da relativa sofisticação metodológica e da dificuldade em
interpretar seus resultados, é pouco utilizada (15).
A técnica de pregas cutâneas (PC) é considerada simples, de custo
razoavelmente baixo e não invasiva para estimar a composição corporal (16,
17,18,19).
No entanto, as vantagens da utilização dessas técnicas ainda não
foram totalmente estabelecidas no puerpério imediato (20).
Esse método pode apresentar limitações, pois o avaliador deve ser
treinado para desenvolver a técnica com acurácia e precisão, além de escolher
a equação para a classificação adequada para evitar erros metodológicos
(21,30).
 72

Não existem na literatura fórmulas específicas para puérperas, fazendo

com que haja redução da acurácia da medida. O alto índice de porcentagem de
obesidade pode ter sido uma falha do método para essa população, pois não foi
estabelecido para puérperas. Novos estudos precisam avaliar a utilização das
PC entre puérperas ou a criação de uma nova fórmula ou fator de correção para
classificação das pregas cutâneas específica para essa população.
A avaliação através do IMC é um dos métodos mais utilizados na
avaliação do estado nutricional, é uma técnica fácil e de rápida aplicação, que
não exige treino do profissional. Porém, suas limitações se resumem ao fato de
não fornecer informações sobre a distribuição de gordura (22,32). Neste estudo,
evidenciou-se que as puérperas classificadas como sobrepeso e obesidade pelo
IMC, quando comparado com as medidas da BIA, por exemplo, eram
classificadas como eutróficas. O mesmo achado foi encontrado em estudo de
Yao et al, onde mais de 30% dos indivíduos apresentaram excesso de gordura
corporal pela BIA foram classificados pelo IMC como eutróficas (23,39,).

Evidenciamos neste estudo a diferença na classificação do estado

nutricional pelos métodos de avaliação do IMC e da BIA, em relação ao IMC as
pacientes incluídas neste estudo eram em sua maior parte com sobrepeso ou
obesidade, porém, quando avaliado pela BIA, a maior parte das mulheres com
sobrepeso passam a ser eutróficas. Isso se dá pela técnica superestimar a
massa magra pela retenção hídrica que existe no pós-parto imediato, seja pela
hidratação durante procedimentos anestésicos ou mesmo pela fisiologia da
gestação.
Os resultados deste estudo, com baixa concordância entre os métodos,
e limitações em todos quando aplicados ao puerpério imediato, sugerimos a
utilização do IMC para avaliação do estado nutricional no pós-parto imediato,
apesar das suas limitações.
Com relação a retenção de peso no pós-parto, as maiores taxas de
sobrepeso e obesidade foram entre mulheres com 2 ou mais filhos vivos.
Achados semelhantes foram citados por Mahan Scott-Stump, 1998 que mostrou
que mulheres que tinham 1 bebê durante 5 anos do estudo tinham uma média
de GP maior que as mulheres que permaneceram nulíparas, além da proporção
cintura e quadril ser maior nas mulheres que tinham filhos (24).
 73

O ganho de peso gestacional (GPG) é influenciado por muitos fatores

incluindo o ambiente, IMC pré-gestacional, idade, paridade, tabagismo, status
socioeconômico e outras condições patológicas (25,26). O GPG é importante
preditor da retenção de peso no pós-parto, sendo assim, a conhecer composição
corporal no pós-parto é importante para orientar a alimentação da mulher, o
retorno ao peso adequado e ainda questões que envolvem o RN, como a
lactação. Em estudo realizado com 40 mulheres na Polônia, que utilizou técnicas
avançadas para avaliar a composição corporal materna, encontrou que a mesma
estava altamente correlacionada com a concentração total de proteína no leite,
onde houve diferença significativa entre peso, IMC no primeiro e sexto mês após
o parto, onde maior IMC materno e adiposidade elevada foram positivamente
associados com o maior teor de proteína do leite. (27,28)

Dentre as limitações deste estudo, podemos ressaltar que não foi

possível avaliar as mulheres em outros momentos do pós-parto, para
acompanhar as possíveis mudanças na composição corporal após o parto,
devido á falta das mesmas nas consultas agendadas.

Como pontos positivos deste estudo, evidenciamos o fato de termos

utilizado diferentes métodos de avaliação para composição corporal,
abrangendo as mais diferentes técnicas. Ter realizado a avaliação da
composição corporal no puerpério imediato pois a maioria dos estudos realizam
a avaliação no puerpério tardio. E a análise de concordância dos métodos de
avaliação da composição corporal, tendo em vista a escassez de estudos
priorizando esse tema nessa população. Essa avaliação de concordância pôde
sugerir qual método deve utilizado nesse período.

Conclusões

A maioria das mulheres começou a gestação com excesso de peso e

imediatamente pós-parto tinha critérios de obesidade de acordo com BIA, pregas
cutâneas e IMC, a relação cintura-quadril média também estava acima do
normal. Além disso, verificamos que houve baixa concordância entre os métodos
de avaliação da composição corporal. Sugerimos a utilização do IMC para
 74

avaliação nutricional no puerpério imediato, apesar das suas limitações.

Estratégias apropriadas, com a introdução de hábitos saudáveis na gravidez e
no puerpério podem ser a chave para as mulheres evitarem ganho excessivo na
gravidez e retenção de peso após o parto e assim reduzirem o risco de doenças
associadas à obesidade, tanto para elas, quanto para os filhos.

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Sep;72(3):694-701.
 78

4.3. ARTIGO 3 – Cover Letter

Campinas, October 23th, 2018.

Dear Ganesh Acharya
Editor-in-Chief
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
I am writing to submit our manuscript entitled "Short and long-term changes in
body composition and body mass index after chidbirth: A systematic review and
meta-analysis" for consideration as an original article publication in Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.
The high prevalence of overweight and obesity in women of childbearing age and
its associated comorbidities emphasize the importance of understanding the
underlying causes of sudden increase in its occurrence over the years. Excess
weight gain during pregnancy and weight gain retention during postpartum have
a significant impact on women's health in the long term. It is well known that the
first year after birth is important for the development or not of overweight and
obesity, as it is a period where many women have difficulty losing the excess
weight gained during pregnancy. Detailed knowledge of body composition and
metabolic conditions of women in this period would be a way to develop
interventions that help women and healthcare professionals to prevent future
comorbidities such as obesity and metabolic syndrome.
I certify that the all data are original and has never been published.

Finally, on behalf of all authors, I would like to have the manuscript considered
for publication in Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. All authors have
approved the final version and agree with submission. In addition, all authors
have no conflicts of interests.

We thank you in advance for considering our work.

Yours sincerely,

Fernanda Garanhani Surita

MD, PhD, Associate Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
School of Medical Science
University of Campinas , Brazil
 79

Short and long-term changes in body composition and body mass index
after chidbirth: A systematic review and meta-analysis

Running title: Body composition after chidbirth

Ana Carolina Godoy Miranda1, Karina Tamy Kasawara2, Simony Lira do

Nascimento3, José Paulo de Siqueira Guida1, Fernanda Garanhani Surita1

1Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences,

University of Campinas, Campinas, Brazil

2 Department of Physical Therapy, University of Toronto, Toronto, Canada.

3 Department of Physical Therapy, Federal University of Ceará, Fortaleza,

Brazil.

Corresponding Author

Fernanda Garanhani Surita

Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences,

University of Campinas (UNICAMP),

Campinas, São Paulo, Brazil.

Alexander Fleming 101, Campinas, São Paulo 13083-881, Brazil.

Email: [email protected]

Conflict of interest

The authors have no conflicts of interest.

Ana Carolina Godoy-Miranda: [email protected]

Karina Tamy Kasawara: [email protected]

 80

Simony Lira do Nascimento: [email protected]

José Paulo de Siqueira Guida: [email protected]

Abstract

Introduction: The postpartum period is a phase of constant changes in a

woman’s body as it returns to the nonpregnant state. Knowledge of the body
composition and nutritional status of a woman after pregnancy is important for
the elaboration of strategies to prevent obesity. The objective of this study was to
evaluate maternal body composition and body mass index in the postpartum
period. Material and methods: A systematic review was conducted with the
following search strategy: [("Postpartum Period") AND ("Body Composition")].
The search was carried out in the scientific database PubMed, MEDLINE, Web
of Science and SciELO. Selection criteria: Studies published from 2007-2017, in
English language, studies that evaluated maternal body composition until 10
years postpartum. Data collection and analysis: After screening, studies without
data on maternal weight gain, body mass index (BMI) or body fat were excluded.
Articles were grouped according to postpartum time: group 1 (G1, until 6 months)
and group 2 (G2, 6 months until 8 years). Subsequently, a meta-analysis was
conducted, considering BMI and percentage of body fat. Methodological quality
of the studies was assessed by Cochrane Risk of Bias. Results: Nineteen studies
were included in the systematic review. Of these, 9 were included in the meta-
analysis. Studies used different methods for measuring body composition.
Women had a significant reduction in BMI until 6 months and beyond 6 months
postpartum in relation to pre-pregnancy weight. (BMI: G1 = -0.89 kg/m2 and G2
= -0.56 kg/m2, p<0.01; body weight: G1 = -2.71 kg and G2 = -1.61 kg, p<0.01).
Body composition based on fat percentage showed no change in pre-pregnancy
fat percentage in the first 6 months postpartum (MD -0.67, CI -1.46, +0.12, p=0.1),
although there was a sustained decrease in body fat percentage from 6 months
postpartum and beyond (MD -2.05, CI -2.35, -1.74, p<0.01). Conclusions:
Different methods may be used to measure body composition. A sustained
decrease in weight and BMI occurs in the years following childbirth, although
there is a significant effect on fat percentage only 6 months postpartum. However,
 81

weight loss and fat percentage are not always signs of health and the postpartum
period is a life stage for women that requires a careful attention at weight, food
and mental issues.

Keywords: Postpartum period, Body composition, Obesity, Overweight,

Women´s health.

Introduction

Pregnancy is associated with major changes in the maternal body, which

may include excessive weight gain and weight retention after childbirth,
consequently it may increase the risk of developing obesity, complications in
future pregnancies and non-communicable diseases throughout womens life
(1,2).

Gestational weight gain (GWG) is due to diverse factors: fetal growth,

increased amniotic fluid, placental weight, enlarged uterine volume, breast tissue,
blood volume and variable accumulation of tissue fluid and adipose tissue (3,4).
These modifications produce alterations in body composition during pregnancy
and the postpartum period. An increase in pre-pregnancy body mass index (BMI)
and excessive weight gain is associated with the risk of unfavorable outcomes.
Furthermore, maternal and neonatal complications may occur including
preeclampsia, gestational diabetes, preterm delivery, stillbirth, large for
gestational age (LGA) baby, and excessive weight retention in the postpartum
period (5-6).

Various studies have reported postpartum changes in body composition

(6,7). Thus, it is of interest to evaluate body composition during this period to
establish early strategic interventions that enable women to return to pre-
pregnancy weight and body composition, in addition to health promotion (8).
Changes in body weight in the postpartum period (9), should take into account
several factors, including breastfeeding and the postpartum lifestyle adopted
(10,11). The objective of this study was to understand the behavior of maternal
body composition after childbirth, through a systematic literature review.
 82

Materials and Methods

Protocol and registration

A systematic review was conducted and it was registered at PROSPERO

(Prospective International Registration of Systematic Reviews) - PROSPERO
2016: CRD42016048223.

Eligibility criteria

The search strategy was conducted in order to screen studies published in the
English language from 2007 to 2017. There was no limitations on study sample
size and studies published in humans that evaluated body composition of women
up to 10 years postpartum were considered. Studies that analyzed weight alone
without evaluating body composition and studies with adolescents were
excluded.

Information sources and search strategy

To identify relevant studies, the scientific databases assessed were: National

Center for Biotechnology Information (NCBI/PubMed), Scientific Electronic
Library Online (SciELO), Latin-American and Caribbean Health Science
Literature (LILACS) and Web of Science. Medical scientific terms (Medical
Subject Headings - MESH) were considered for development of the search
strategy: "Postpartum Period", "Body Composition". The following search
strategy was developed at PubMed database and modified according to each
database requirement: [("Postpartum Period") AND ("Body Composition")].

Study selection

The search strategy in scientific databases was conducted by two

independent reviewers (ACGM and KTK). In case of disagreement about the final
inclusion of a study in the systematic review, a third senior reviewer (FGS) was
consulted. Observational studies and clinical trials were selected. The initial
selection process of the study was based on title, followed by abstract. When
these articles included the theme proposed, the full text was accessed to evaluate
the final inclusion. Therefore, references listed in the articles identified were also
consulted, to find any other additional study that had not been previously
identified by the search strategy.
 83

After assessing full-text of the studies included, authors were contacted

whenever necessary for further clarification or information regarding their articles.
Data from the articles was retrieved from a data collection chart in Excel. The
following data for each study was entered: type of study, population studied, type
of intervention, outcome measure, details of evaluation and results.

Data collection process

Data items

The outcomes evaluated were Body Mass Index (BMI) and Body Composition.
Body composition may be obtained by skinfold measurement; Bioimpedance or
Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), a method based on opposition to the flow
of an electrical current through body tissues free of hydrated fat and extracellular
water (12,13); dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), the gold standard for
evaluating body composition, despite its high cost (14). All methods were
considered in this study. Only BMI and percentage (%) body fat results were
combined for the meta-analysis.

Risk of bias in individual studies

For assessment of the methodological quality of observational studies included

in this review, the Risk of Bias was used. The modified Cochrane Collaboration
tool was used to assess risk of bias for randomized controlled trials. Bias was
rated as high, low, or unclear according to elements from five domains (selection,
performance, attrition, reporting, and other). A funnel plot was generated to
assess publication bias and selective reporting within studies.

Synthesis of results

Studies were grouped according to the postpartum period. Group 1 (G1) were
studies that evaluated outcomes until 6 months postpartum and Group 2 (G2)
were studies with outcomes that evaluated body composition from 6 months to 8
years postpartum. Data of the mean and standard deviation (SD) of BMI and body
fat % were extracted from each study for group analysis. The meta-analysis
included studies that provided accurate data related to those primary outcomes
(BMI and body fat %) that could be analyzed. Thus, only studies that provided
values of the mean, sample size, and SD of primary outcomes were included in
 84

the analysis. In interventional studies, data from control groups was considered
for meta-analysis.

Summary measures

We pooled data of continuous outcomes from the original studies to obtain

the mean difference (MD) and presented their corresponding 95% confidence
intervals (CIs). A forest plot was generated for each analysis: before pregnancy
and until 6 months (G1) and beyond 6 months (G2) postpartum using a Mantel–
Haenszel model, and applying a fixed-effect model. Heterogeneity was measured
with I2 tests, in which values <25%, 26-50% and >75% were considered as
a small, moderate and large amount of heterogeneity, respectively.
Publication bias was evaluated by visualization of the funnel plot. The significance
level was considered p<0.05. The Review Manager software (RevMan, Version
5.3; Copenhagen) was used to conduct the meta-analysis.

Results

Search history

Initially 983 articles were identified in the databases through the search
strategy. Titles and abstracts were screened and 38 articles remained.
Duplicates were removed and 31 articles were selected. After full-text reading,
19 articles were included in the systematic review (3446 women), with 5
randomized controlled trial (RCT) and 14 prospective observational studies. Of
these, 9 articles were included in the meta-analysis (Figure 1).

Study characteristics

Table 1 describes the characteristics and main results of 19 studies

included in the review. Seven studies were conducted in North America (15, 16,
17, 18, 19), 3 in Latin America (20, 25, 26), 4 in Europe (21, 22, 23, 24), 4 in Asia
(27, 2, 28, 29), 1 in Africa (30). The assessment period of women in the
postpartum period varied widely. Studies ranged from 2 days to 8 years
postpartum (2 days, 2 weeks, 1 month, 2 months, 3 months, 6 months, 12
months, 18 months, 3 years, 7 years, 8 years). Then, studies were grouped into
2 groups: Group 1 (G1) were studies with assessment until 6 months postpartum
 85

and Group 2 (G2) were studies that assessed women from 6 months to 8 years
postpartum.

Variation in weight in the postpartum period

According to the variation in weight according to BMI and fat percentage,

it was observed that women had a mean BMI of 25.33±3.6 and a mean body fat
percent of 26.46±5.34 until 6 months postpartum (G1). In the second assessment
period, ranging from 6 months to 8 years postpartum (G2), the mean BMI was
24.48±5.38 and mean body fat percentage was 29.58±6.37. The mean BMI was
lower until six months postpartum, although the mean fat % after six months was
higher, in comparison to the first six months postpartum.

In G1, Thame et al (22) observed that gain in fat mass was predominantly
more significant than gain in lean body mass in the postpartum period. Cho et al
(2), observed that the postpartum period is associated with fat tissue
accumulation in the visceral compartment, although total body weight is
decreased. Izumi et al also concluded that body weight, FM% and BMI decreased
significantly up to 6 months after childbirth.

McClure et al (15) described that excessive GWG was related especifically

to fat deposition in the abdominal region, alterations in weight and rate of
abdominal obesity. Furthermore, a high BMI until 8 years after childbirth was
associated with GWG, resulting in weight retention in postpartum patients.

Breastfeeding and variation in weight in the postpartum period

Regarding breastfeeding in G1, Caire-Juvera et al (23) concluded that

breastfeeding alone for 3 months was not sufficient to reduce weight and body
fat in Mexican women. In contrast, Moller et al (19) observed that body fat
decreased more rapidly in women who breastfed during the first 4 months after
childbirth, in comparison to those who did not breastfeed exclusively.

In G2, Kulkarni et al (24) observed that fat mass and lean body mass did
not undergo significant change during breastfeeding. However, in regional
parameters of body composition, there were significant changes (fat mass in the
leg region decreased, while lean body mass in the arms and legs increased
significantly). Mean body weight was reduced by 1.2 kg since the beginning of
 86

the postpartum period until 18 months, although this change was not statistically
significant, while body fat percentage decreased significantly within a year.

Physical exercise and variation in weight in the postpartum period

Studies relating weight loss to physical activity also reported that body
composition and anthropometric measures decreased in postpartum women who
engaged in resistance training exercise and stretching (13). Tripette et al (25),
evaluated the effects of exercise with video games and found a reduction of
almost 200 kcal per day, enabling postpartum women to lose weight and improve
overall body composition in a relatively short time (40 days after delivery)

Studies applied different methods to evaluate body composition. Four

studies used skinfold measurements for the evaluation of fat percentage, 6
studies used electrical bioimpedance analysis, 3 studies used double-energy x-
ray absorptiometry and 6 studies used other methods, including evaluation of
abdominal and hip circumferences. Shaik used BIA to evaluate body composition
and discovered that distributions of bioelectrical impedance in the first three
months postpartum suggest that body composition returns to early pregnancy
levels within that time period.

Methdology quality assessment

The 19 studies included in the review were evaluated in terms of

methodological quality using the Cochrane Risk of Bias Tool (Figure 2). Since the
majority of studies were observational, a higher risk of bias was observed in items
related to: Random sequence generation, allocation concealment and blinding of
participants and personnel.

Meta-analysis results

Results of meta-analysis assessed the effect of postpartum time on BMI,

in comparison to pre-pregnancy BMI and there was a significant reduction in the
first 6 months postpartum (G1) (MD -0.89, 95%CI -1.51,-0.27, p=0.005)(Figure
3A). The same occurred after 6 months postpartum (G2) compared to pre-
pregnancy BMI (MD -0.56, 95%CI -0.67-0.44, p<0.00001)(Figure 3B).

Body fat percentage did not show any significant reduction in relation to
pre-pregnancy parameters in the first 6 months (G1) (MD -0.67, 95%CI -1.46,
 87

0.12, p=0.10) (Figure 4A), but was significantly lower in studies where
assessments occurred beyond 6 months postpartum, compared to pre-
pregnancy data (MD -2.05, 95%CI -2.35, -1.74, p<0.00001) (Figure 4B).

Studies included for BMI analysis had a high heterogeneity with I 2 of 77%
until 6 months postpartum (G1) and 96% beyond 6 months (G2) pospartum,
although without potential publication bias (Figure 5). Heterogeneity of the
studies included for variance of body fat (%) presented even lower rates of
heterogeneity with I2 of 48% and 35%, in the first 6 months postpartum (G1) and
beyond 6 months postpartum (G2), respectively.

The funnel graph shows a symmetrical distribution of published articles

that were included in the review, which means a minimum risk of publication bias.

Discussion

Main findings

The main findings of this review were body composition evaluated by

different methods in the studies, and a lower mean BMI until six months
postpartum. However, the mean fat % after six months was higher than in the first
six months postpartum. A change in body fat distribution was also observed, with
fat accumulation in the visceral compartment, related to weight retention. There
was a significant reduction in BMI both until 6 months, and beyond 6 months
postpartum when compared to baseline (pre-pregnancy) values. Nevertheless,
concerning body composition, the mean fat percentage does not decrease
significantly in the first months postpartum, and decreases after 6 months
postpartum. These differences may be attributed to other variables of body
composition, such as postpartum fluid retention and exclusive breastfeeding
recommended in the first 6 months after childbirth.

Giving birth is considered a landmark in the life cycle of a woman. The

postpartum period has diverse definitions, starting approximately one to two
hours after placental expulsion. It has an unpredictable end, since during lactation
the woman experiences important modifications in her body. These definitions
justify the 10-year postpartum period encompassed in this systematic review,
 88

since during this entire time period the woman may experience constant body
changes, variations in weight, body mass index and body fat. (31,32 )

The life of a woman can undergo changes due to several time points in the
postpartum period. One is the end of maternity leave, which usually occurs at four
or six months after childbirth. During this period, the woman is totally dedicated
to the newborn and everything that involves the infant. When it is time to return
to work or to resume any other professional activity, some routines may change.
There is a lower demand for maternal breastfeeding. Furthermore, the time factor
may also become more limited. The new mother has less time to take care of
herself, by eating healthy meals, engaging in physical activity and other habits
that may contribute to adequate weight and body composition after childbirth.
These factors justify the division of this review into articles evaluating women until
6 months postpartum and articles evaluating women beyond 6 months
postpartum, since this 6-month milestone may be fundamental for maintenance
of a woman’s healthy daily routine (33, 34, 35).

Breastfeeding also contributes to a postpartum change in body

composition, and this was the aim of the systematic literature review. The impact
of maternal breastfeeding (MB) on postpartum weight change, weight retention
and maternal body composition were evaluated. The majority of studies have
reported little or no association between MB and weight change (n=27, 63%) or
alteration in body composition (n=16, 89%), although this seems to depend on
timepoints of measurements and intensity of MB (36).

Concerning postpartum weight change, among the articles included in the

meta-analysis of this review, we found a significant reduction in BMI and body fat
% in the first 6 months, as well as in a pilot study conducted with 40 postpartum
patients receiving interventions through electronic applications for weight
reduction. These women obtained a significant decrease in body weight (-3.6-1.6
vs. 1.8-0.9 kg; p=0.005) and body fat percentage (-2.5-1.0 vs. 1.7% -0.6%;
p=0.001). However, the sample size is small and further studies with a larger
sample size are necessary to confirm whether the development of electronic
applications can actually stimulate postpartum weight loss (37).
 89

The articles included in the meta-analysis also showed that after 6 months
postpartum, there is a reduction in body fat % and a change in body composition.
The same finding occurs in a study of 110 women, where the rate of weight
retention was 91% and 85% at 12 weeks and 1 year, respectively, in addition to
a reduction in BMI, waist circumference, hip circumference and body fat
percentage. Patients during postpartum received a low-intensity diet treatment
administered by a dietitian within the primary health care setting. This factor
became clearly relevant and contributed to weight loss in the postpartum period,
particularly in overweight or obese women (38).

In a study of 259 women requiring intervention (routine prenatal care or

counseling sessions on healthy habits), there was a tendency towards a lower
maternal weight retention at 12 months postpartum (0.2 vs. 0.8 kg), despite a lack
of statistical significance (p = 0.321). In addition, women receiving individual
counseling and weight monitoring, had a lower level of weight retention (39).

Physical exercise in the postpartum period is primordial for adequate

weight and body composition. Therefore, the meta-analysis examined the effects
of exercise interventions on weight loss during the postpartum period, with or
without complementary dietary intervention, compared to the usual standard of
care. There was a mean difference (MD) in weight loss of -2.57 kg (95% CI -3.66
to -1.47), in favor of the exercise group. The most effective interventions for
weight reduction in postpartum women were exercise programs with accurately
defined goals, such as the use of heart rate monitors or pedometers (MD of -
4.09 kg-95%CI -4.94 to -3.25) and exercises combined with intensive dietary
intervention (MD of -4.34 kg-95% CI -5.15 to -3.52) (40)

Regarding postpartum weight change and its association with gestational

weight gain, Walter et al 2015 (41), included 801 women and evaluated maternal
weight, hip circumference and arterial blood pressure at 3 and 7 years
postpartum. Those authors concluded that weight gain in the first trimester of
pregnancy was strongly associated with maternal weight retention, in comparison
to weight gain in the second and third trimester of pregnancy. It is well-known that
obese or overweight women in early pregnancy are at a higher risk of gaining
excessive weight throughout pregnancy and have a greater difficulty in losing
weight after childbirth (41).
 90

Corroborating these data, Kalaje et al 2017, (42) observed that 75% of

women returned to adequate BMI in Group A within 1 year (including women with
adequate pre-pregnancy BMI), while 100% of women in Group B (obese and
overweight women before pregnancy) remained in the obese and overweight
category in the one-year postpartum period.

Results of the meta-analysis of this review confirmed that BMI did not
increase before and after 6 months postpartum. However, it should be highlighted
that only BMI along with its postpartum assessment is extensively discussed in
the majority of articles. Nevertheless, does BMI really have considerable
importance during this period? The postpartum period is composed of many
important mental and social health issues for the new mother, such as postpartum
depression, lack of help in caring for the newborn and herself daily and lack of
time to prepare healthy meals. A woman should be viewed as a whole being and
receive psychological, mental and physical evaluation by healthcare
professionals (43).

Strengths and limitations

Among limitations of this systematic review and meta-analysis are the

different techniques used to assess BMI and body fat percentage. Studies used
different equipment and techniques to evaluate these variables. Secondly, weight
change between pregnancies could not be evaluated when body composition
was evaluated in the long term, due to lack of data. Therefore, this review
specifically assessed weight, BMI and body fat % in the long term.

Finally, lean body mass (%) was not assessed in this meta-analysis, owing
to insufficient data. Therefore, body composition measurement was limited to
body fat percentage. It was not possible to analyze BMI divided by subgroups
(low weight, adequate weight, excessive weight and obesity), since the studies
included did not contain these data.

We identified some strengths in this review. Factors that had not been
addressed by the studies included were highlighted, such as social and emotional
issues that may occur during this delicate postpartum period, in addition to the
broad definition of “puerperium” and its implications for women.
 91

Conclusion

In conclusion, different methods may be used to evaluate body

composition. There is a sustained reduction in weight, BMI and fat percentage in
the years following childbirth. However, in terms of fat percentage, this effect is
only significant after 6 months postpartum. Nevertheless, studies did not highlight
other major factors that are intimately related to postpartum body composition,
e.g. food habits, social and mental issues. Taken together, weight and body
composition are modifiable risk factors that should be taken into account during
the postpartum period. These parameters may provide valuable information on
maternal health status in order to develop effective approaches to long-term
weight gain management after childbirth.

Acknowledgments

We want to thank SAR3HAS (Reproductive Health and Healthy Habits)

Group for the valuable discussion regarding data analysis.

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 97

Figure 1 - PRISMA 2009 Flow Diagram

Records identified through database searching (n= 983)

Pubmed Web of Science Science Direct Lilacs Scielo

831
31 113 4 4

Records after duplicates removed

(n = 981)

Records screened
Records excluded
(n = 981)
(n = 950)

Full-text articles excluded, with

Full-text articles assessed reasons (n = 11)
for eligibility
(n = 30) ● Colleran, 2012: evaluate only bone
mineral density ● Oken, 2013; Wiklund,
2011: more than 10 years postpartum ●
Ota, 2008; Shaik, 2011: not enough data ●
Oyesiku, 2013: only evaluated body mass
index ● Vigneault, 2014: did not evaluated
postpartum period ● Thame, 2009;
Studies included in qualitative Malpeli, 2009 – study wih teen girls ●
Kulkarni, 2006; Lassek, 2006 – more 10
synthesis (n = 19) years

Full-text articles excluded, with

reasons (n= 10)
Studies included in
Taveras 2010, Anderson 2010, Kulkarni 2011,
quantitative synthesis Caire-Juvera 2012, Shaik 2012, Keller 2012, – no
(meta-analysis) baseline data;
(n = 9) Medoua 2011 - compare several methods at the
same time

Moller 2012 – only data bone mass

McClure 2013, Forsum 2014 – no outcome data

 98

Table 1. Studies included in this systematic review.

Author Population
Year Study Outcome
description Intervention Outcome
design measure
country

Piperata POS 23 rural NA Body -2 weeks pp: BMI 22.6±3.2 kg/m2; SF Biceps
(2007) lactating composition 5.3±2.2; Triceps 10.3±3.9; Subscapular
women/ 12.2±5.0; Suprailiac 17.8±6.2; Thigh 13.1±3.4;
%BF 25.7±5.6.
Brazil
-2 months pp: BMI 22.2±3.5 kg/m2; SF Biceps
4.8±2.1; Triceps 11.2±4.7; Subscapular
11.6±5.2; Suprailiac 16.0±5.7; Thigh 13.6±3.6;
%BF 25.0±5.6;
-12 months pp: BMI 21.1±3.3 kg/m2; SF
Biceps 4.9±2.4; Triceps 11.6±4.5; Subscapular
12.1±6.1; Suprailiac 16.1±7.1; Thigh 11.9±3.9;
%BF 25.1± 6.2.

Suntio POS RG (n = 32), GH NA Body - 3 months pp: Weight (Kg): RG 63.9±8.3; GH

(2009) (n = 28), GDM Composition 73.1±14.0; GDM 78.8±13.7; BMI (kg/m2): RG
(n = 52)/Finland 22.9±3.9; GH 26.9±3.9; GDM 29.0±5.0; Fat
mass (kg) RG 16.6±5.5; GH 23.7±9.4; GDM
27.6±10.1; %Fat RG 25.5±5.5; GH 31.5±6.4;
GDM 34.1±7.0; Lean body mass (kg) RG
47.3±4.4; GH 49.4±5.2; GDM 51.2±5.3.

*Thame POS 175 Older NA Body -6 months pp: Weight (kg) 71.1±13.1; Height
(2009) women (age composition (cm) 163.9±5.6; BMI (kg/m2) 26.4 ±4.5; Mid-
>19 years)/ upper arm circumference (cm) 29.4±3.9.; SF
Jamaica thickness (mm) Biceps 8.8±4.2; Triceps
18.8±6.2; Suprailiac 18.4±6.9; Subscapular
20.8±7.4; Mid-thigh 31.8±8.1; %BF 30.7±4.9;
BFM (kg) 22.2±7.2; Lean body mass (kg)
48.7±6.8.

Taveras POS 761 women/ NA Adiposity -3 years pp: BMI 26.2±6.1 kg/m2 (N=574);
(2010) USA Weight retention 2.4±5.4kg (N=560); SF
Subscapular + triceps, mm 43.9±15.3
(N=577); WC 86.4±12.4cm (N=579).

Anderson POS 96 mother- EBF Group, BMI, %BF -3 months pp: BMI: EBF 24.25±3.54 kg/m2;
(2010) infant MF Group or MF 26.37±4.80 kg/m2; FF 26.99±3.48 kg/m2.
pairs/USA FF Group %BF: EBF 32.70±7.31%; MF 33.70±6.80%; FF
35.73±7.43%.

Kulkarni POS 35 NA Body -6 months pp: Height: 150.7±0.8 cm; Weight:

(2011) women/India composition 45.5±0.9 kg; BMI: 20.0±0.4 kg/m2; BFM:
12.90±6.96; LM: 29.86±0.42; %FM 28.5±1.01;
Weight 45.4±1.01.
-12 months pp: BFM: 12.21±7.63; LM
29.78±0.40; % BF 27.3±1.10; Weight
45.0±1.07.
 99

-18 months pp: BFM 12.15±7.43), LM

30.00±0.41, % BF 27.1±1.07, weight
44.6±1.14.

Medoua POS 44 lactating NA Body -1 month pp: 29.5% were low in body fat
(2011) women/ composition (%BF<20), 45.5% normal (%BF20-30), 6.8%
Cameroon : Body fat, high body fat (%BF 31-33) and 34% obese
fat free mass (%BF >=34). Weight (kg) 69.60±11.03. Height
and total (cm) 160.83±5.92. BMI (kg/m2) 26.94±3.61.
body water Midupper arm circumference (cm)
28.79±2.64. WC (cm) 87.24±7.93 Hip
circumference (cm) 105.01±7.73. Waist/hip
ratio 0.83±0.04. SF (mm): Triceps 22.56±6.95;
Biceps 10.53±4.88; Subscapular 18.74±7.65;
Suprailiac 18.41±8.67. Sum of four SF (mm)
70.24±25.17; Total body water 37.9±4.9; Fat
17.7±7.5 Kg; Body weight 247.8±76.7.

Cho (2011) POS 41 healthy NA Body -2 days pp: Weight 67.58±9.15; BMI
women/Seoul composition 26.66±3.40 kg/m2; BFM (kg) 20.39±6.31; FMF
Korea (kg) 47.19±5.50; Total body water (kg)
34.79±4.08; Extracellular water (kg)
13.84±1.72; Intracellular water (kg)
20.94±2.41.
-2 weeks pp: Weight 65.13±8.62; BMI
25.70±3.20 kg/m2; BFM (kg) 21.37±5.52; FMF
(kg) 43.76±4.94; Total body water (kg)
32.17±3.68; Extracellular water (kg)
12.59±1.59; Intracellular water (kg)
19.52±1.9.
-6 weeks pp: Weight 62.43±8.57; BMI
24.63±3.21 kg/m2; BFMF(kg) 21.39±5.69; FMF
(kg) 41.04±4.36; Total body water (kg)
30.09±3.20; Extracellular water (kg)
11.57±1.25; Intracellular water (kg)
18.52±1.96.

*Caire- POS 20 women/ NA Weight, -1 month pp: BMI: 23.7 kg/m2 (IQR 22.0-
Juvera Height, Body 26.6); %BF: 32.6 (28.6-36.8).
Mexico
(2012) composition -3 months pp: BMI: 23.5 kg/m2 (IQR 21.0-
27.2); %BF: 31.0 (IQR 24.8-34.7).

Le RCT 44 healthy Resistance Body -3 months pp: BMI: RT 26.1±3.7 kg/m2; FT

Cheminant women/USA (RT) or composition 27.0±4.1; Weight: RT 73.3±11.4; FT
(2012) flexibility 72.0±13.0; %BF: RT 35.7±5.4; FT 37.0±6.1;
training (FT) Weight retained postpartum (kg): RT 6.5±3.5;
FT 6.5±4.0.

Moller POS 73 women/ NA Body “Category 1” breastfeeding ≤4 months,

(2012) composition “category 2” breastfeeding 4 to 9 months and
Denmark
“category 3” breastfeeding ≥9 months.

-2 weeks pp: %Fat mass change Category 1:

19.1±21.5, Category 2: 19.1±21.5, Category 3:
19.1±21.5. %Lean mass change Category 1:
 100

4.5±5.9, Category 2: 4.9±5.9, Category 3:

4.9±5.9.

-4 months pp: %Fat mass change Category 1:

1.4±15.8, Category 2: 10.1±20.8, Category 3:
11.8±19.2. %Lean mass change Category 1:
0.3±2.2, Category 2: 0.2±4, Category 3:
0.1±3.6.

-9 months pp: %Fat mass change Category 1:

-2.0±14.4, Category 2: 4.0±22.6, Category 3:
1.97±17.6. %Lean mass change Category 1:
0.1±2.7, Category 2: 0.1±4.6, Category 3:
0.1±3.1.

Shaikh RCT 1020 women/ Vitamin A or Body -3 months pp: Weight: 42.7±5.6; Height
(2012) beta-carotene composition 149.1±5.2; BMI: 19.2±2.0 kg/m2.
USA
supplement

Keller RCT 139 Latinas/ Social support Body -6 months pp: Body fat 38.56, with arrange of
(2013) intervention composition 24.50 49.80; weight (kg) was 73.47, with
USA
with physical range of 54.10–100.80.
activity

McClure POS 478 women/ NA Abdominal -8 years pp: BMI Inadequate GWG 25.00±7;
(2013) obesity Adequate GWG 25.68±6; Excessive GWG
USA
28.45±7; WC (cm) Inadequate GWG
86.20±15; Adequate GWG 87.37±13;
Excessive GWG 93.78±15; Abdominal obesity,
WC 88 cm [n (%)] Inadequate GWG 42 (17)
Adequate GWG 57 (24) Excessive GWG 142
(59).

Forsum POS 17 healthy NA Total body -2 weeks: Weight (kg) 71.5±12.8; TBW
(2014) women/ fat (TBF) 33.6±4.2; Body density (gmL) 1020±0.017;
Total body fat (%) Two-component model
Sweden
33.8±8.5; Three-component model 35.2±6.8.

Tripette RCT 34 women/ AVG (active Weight, -1 month pp: CG: Weight (kg) 60.9±9.0/ 40d
(2014) video game) BMI, BFM, 60.4±9.2; BMI 24.3±2.9 kg/m2/40d. 24.0±3.1;
Japan
or a control WC, hip WC 87.8±8.3/40d 87.0±9.1; Hip
group (CG) circumferen circumference 96.5±4.3/40d96.0±4.9;
ce Waist/hip ratio 0.91±0.05/40d0.90±0.06;
BFM 20.2±5.2/19.7±5.6.%BF 32.6±4.3/40d
32.0±4.8; Lean body mass 41.4±4.8/40d
41.4±4.8.

Widen POS 302 NA Adiposity -7 years pp: % BF: 36.6±8.3, BMI: 29.0±6.8
(2015) women/USA kg/m2.

Branco POS 11 women/ NA Weight, 6 SF -6 months pp: Weight: 62.4±7.4; BMI:

(2016) Portugal measures, 4 23.2±3.3 kg/m2; Bradth: Biacromial 36.6±1.8;
circunferenc Biliocostal 27.9±1.8; Thoracic 24.1±1.6; Girth:
es, 3 Abdominal 88.9±6.5; Gluteal 100.1±7.7;
breadths Midthigh 52.6±4.6; Calf 36.3±2.7; SF:
 101

Subescapular 13.4±6.5; Triceps 20.0±5.3;

Biceps 7.6±3.5; Iliac crest 17.4±5.7; Front
thigh 23.4±6.0; Medial calf 14.7±5.7; SF sum:
132.8±27.9; %FM 28.6±4.0; Fat mass weight
18.0±4.5; Fat-free mass weight 44.4±3.7;
Thigh area 221.9±38.8; Thigh muscle area
164.1±27.8; Thigh fat area 57.8±17.2; Calf
area 105.6±15.6; Calf muscle area 80.2±9.0;
Calf fat area 25.4±10.8.

Izumi POS 21 women/ NA Body weight, -1 month pp: Weight (kg) 51.5±1.0; %BF
(2016) % FM and 27.4±0.8; BMI 20.3±0.3; Body weight
Japan
BMI reduction (kg) 8.8±4.2.
-6 months pp: Weight (kg) 50.4±1.0; %BF
26.1±0.8; BMI 19.9±0.3; Body weight
reduction (kg) 9.9±4.4.
-12 months pp: Weight (kg) 49.9±1.0; %BF
(%) 25.3±0.8; BMI 19.7±0.3; Body weight
reduction (kg) 10.4±5.0.

*NA: not applicable; pp: postpartum; BMI: body mass index; %BF: percentage body fat; SF: skinfold; GH:
gestational hypertension group; GDM: gestational diabetes mellitus group; RG: reference group; %fat:
percentage fat; IUD: intrauterine device; WC; waist circumference; BFM: body fat mass; %FM: percentage
fat mass; FMF: fat mass free; TBW: total body water; AVG: active video-game group; CG: control group;
EBF: exclusive breastfeeding; MF: mixed feeding; FF: exclusive formula feeding; RT: resistance training;
FT: flexibility training; LM:Lean Mass
 102

Figure 3 – A) BMI variation up to 6 months postpartum compared to pre-gestational BMI;

B) Variation of BMI after 6 months of delivery compared to pre-gestational BMI.
A)

B)

Figure 4 – A) Variation of body fat (%) up to 6 months after delivery compared to pre-
gestational parameters; B) Variation of body fat (%) 6 months after delivery compared to
pregestational parameters.

A)

B)
 103

Figure 5 - Funnel Plot for publication bias of the studies that evaluated BMI
 104

Figure 2 and 3 – Risk of Bias summary and graph for all included studies.
 105

5. DISCUSSÃO

A presente tese fornece uma contribuição de ressaltar o conhecimento das

gestantes e puérperas sobre os hábitos saudáveis, além de verificar a
composição corporal das mulheres no período pós-parto, trazendo um panorama
de como as mulheres se comportam durante a gestação e o quanto esse
comportamento pode refletir em toda a composição corporal, estado nutricional
no puerpério. Além disso, esses resultados permitiram preencher algumas
lacunas na literatura e consolidar o conhecimento nessa área. Sendo possível
contribuir para a disseminação desse conhecimento entre os profissionais que
assistem as gestantes e puérperas.

Verificamos em um dos estudos realizados nesta tese que é alto o nível

de conhecimento das gestantes em relação aos hábitos saudáveis que devem
ser realizada durante a gestação (escore de 12,7 ± 1,8), porém é baixa a
prevalência de EF naquelas que entendem seu benefício. Podemos evidenciar
também que as mulheres sabem o que devem fazer na gestação, mas por
diversos fatores acabam, não colocando em prática e muitos estudos discutem
como aumentar as informações que chegam a essas mulheres e principalmente
encorajando-as a adquirirem os hábitos saudáveis na gestação.
Um ponto relevante, são as práticas alimentares saudáveis e específicas
durante a gestação para sustentar e maximizar, uma gravidez saudável e o
período pós-parto (62).
Devido às exigências fisiológicas da gestação, parto e aleitamento
materno, sabe-se que é necessário que haja um adequado aporte de nutrientes
materno para garantir o bom desenvolvimento fetal e adequado ganho de peso
materno (63). Entretanto, é também muito discutido a disponibilidade e a
constituição da dieta nos dias de hoje, pois valores pessoais e crenças sobre
nutrição na gravidez, conselhos de profissionais da saúde e até mesmo as
mudanças físicas e fisiológicas ocasionadas nesse período podem interagir com
o comportamento alimentar da gestante, por exemplo, tempo da mulher para o
preparo de alimentos, preferências pessoais, custos, entre outros (64, 65, 66,
67).
 106

Melhorar a qualidade alimentar durante a gestação é um desafio, as

mulheres enfrentam as barreiras como aversões alimentares, náuseas, vômitos,
azia, cansaço, constipaçã. Além desses farores, embora a maioria das mulheres
estejam cientes de que a alimentação saudavel é importante, elas podem não
ter o conhecimento de recomendações dietéticas específicas, ou não terem
habilidades para melhorarem sua dieta. As gestantes podem receber
orientações de divesas fontes, assim como vimos em estudo feito nessa tese,
profissionais da saúde, companheiros, parentes, internet, redes sociais, entre
outros, e o meio pelo qual ela recebe as informações também pode ser fator de
influência para suas escohas durante a gestação (68, 69, 70).
A obesidade materna durante a gravidez está associada a uma aumento
do risco de resultados adversos na saúde materna e infantil incluindo hipertensão
gestacional, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto cesáreo, grande para
gestação idade, e obesidade infantil (71). Por isso, há uma necessidade de se
realizar intervenções seguras e eficazes para ajudar as mulheres a controlarem
o ganho de peso, uma vez que a percepção de peso adequado vem mudando
entre as mulheres, onde mulheres com excesso de peso percebem-se como
eutróficas. Intervenções ligadas a orientar e apresentar as ferramentas para
controlar o ganho de peso são fundamentais para que a mulher adquira o peso
adequado durante a gestação (72).
Ainda existem muitas barreiras para o paciente, relacionadas a
comunicação, como a falta de diretrizes clínicas, treinamento insuficiente, falta
de tempo, atitudes negativas e a percepção de que os profissionais do pré-natal
são ineficazes (73). Um estudo americano recente mostrou que apenas 52% das
mulheres grávidas relataram ter sido informadas sobre o ganho de peso, 63%
sobre exercício físico e 56% sobre nutrição. Ainda, mulheres com menor índice
de escolaridade, com menor renda, não-brancas, multíparas e que relataram
menor percepção de saúde, foram menos propensas a relatar que foram
orientadas sobre exercício físico (74).
A prática do exercício físico também é primordial para o ganho de peso
adequado, complemento da alimentação saudável, compondo os hábitos de vida
saudáveis durante a gestação (75). Porém, vimos em um dos estudos desta tese
que o nível de prática de exercício físico entre as gestantes é baixo, mesmo elas
tendo conhecimento de como se exercitarem. Embora as diretrizes de todo o
 107

mundo recomendem que mulheres sem contra indicações devem se engajar na

prática de exercício físico na gestação, apenas 15% atingem a recomendação
mínima de 150 minutos por semana de exercício (76).
Uma das razões para a baixa aderência das gestantes ao exercício físico
tem sido a preocupação e incerteza sobre os possíveis danos (77). Em estudo
realizado com 35 mulheres americanas, expõe as barreiras e limitações para a
não prática do exercício físico: falta de recursos, falta de grupo de apoio,
programas de nutrição, preocupação com a monitorização do movimento fetal,
entre outros. Em nosso estudo, dentre os fatores limitantes aparecem a falta de
tempo e falta de informação, por isso, é preciso intervir com programas de
autoeducação via aplicativos de celular, sites de internet, folhetos informativos e
mídia social para obter o conhecimento. E também oferecer sessões de grupos
multidisciplinares no pré-natal para que adquiram conhecimento e promovam o
compartilhamento de experiências. As mulheres relatam a importância e
continuidade do apoio social dos profissionais que a assistem, do cônjuge,
família, amigos, colegas também grávidas e a comunidade como um todo,
incentivando-as a praticarem exercício físico e alimentação saudável (78).
Sabe-se que o fato da mulher não aderir a hábitos saudáveis durante a
gestação, aumenta a chance de obter excesso de peso após o parto, dificuldade
de perda de peso, outras comorbidades associadas à obesidade e sobrepeso,
além de doenças relacionadas à criança a longo prazo (79). Já é evidente
também na literatura que o período pós parto influencia a obesidade a longo
prazo, além de predizer o status de peso materno para gestações futuras. Por
isso, adotar hábitos saudáveis tanto na gestação quanto no puerpério contribui
para um estilo de vida mais saudável para toda família e previne obesidade na
primeira infância (80).

É necessário discutir a definição de puerpério, para alguns autores é

considerado o período desde retirada da placenta até o retorno dos órgãos
reprodutivos ao estado pré-gestacional, durando em média de 6 a 8 semanas
(81, 82). Entretanto, para Mottola, 2002 é preciso rever essa definição, pois o
período pós-parto vai muito além de 8 semanas, podendo se estender até mais
de 1 ano, tendo em vista que muitas alterações fisiológicas advindas da gestação
ainda permanecem no organismo materno (83). E ainda sim, apesar da
 108

crescente preocupação com os problemas relacionados ao peso no puerpério,

não há nada estabelecido na literatura que defina o excesso de peso após o
parto, nem qual momento adequado para retornar ao peso pré-gestacional (84).
Existem vários métodos de avaliação da composição corporal, dentre
eles, bioimpedância elétrica, medida das pregas cutâneas e o índice de massa
corporal, que foram os métodos utilizados no segundo estudo da presente tese.
Ambos são fortemente utilizados na prática clínica e pesquisas científicas,
porém, todos apresentam limitações. A BIA é um método mais fidedigno por
mensurar massa magra e porcentagem de gordura, porém, alguns cuidados
devem ser tomados para sua realização (jejum hídrico, restrição
medicamentosa, etc), pelo fato da retenção hídrica super estimar o teor de
massa magra. Quando aplicada nas puérperas, principalmente no pós-parto
imediato é grande a retenção hídrica apresentada pelas mulheres, o que pode
gerar o alto teor de eutrofia quando é realizada a classificação pela BIA (85).

Já a medida das pregas cutâneas é um método de aplicabilidade simples

e baixo custo, porém, suas limitações se resumem ao treinamento do avaliador
para desenvolver a técnica corretamente e para sua classificação existem
diversas equações, mas para as puérperas, não há nenhuma específica para
essa população (6).

O IMC é um método mais comumente utilizado, por ser uma técnica de

fácil e rápida aplicação e sem exigir treino do profissional. Mas também há
limitações, pois ele não fornece informações sobre a distribuição de gordura,
subestimando a gordura corporal ou a massa magra. Entretanto, também não há
nenhuma padronização para sua classificação nas mulheres no pós-parto,
mesmo assim, sugere-se que dentre os métodos citados, ele seja o mais
indicado para classificar o estado nutricional das mulheres no puerpério (86).

Podemos entender que o puerpério é um momento de vida da mulher, que

a coloca em contato com o seu corpo, o que faz com que esse momento seja
particularmente especial para a mulher em relação a adoção de hábitos mais
saudáveis para sua vida. A mulher pode abandonar o comportamento alimentar
mais saudável e uma rotina maior de cuidado consigo e sua saúde, vivenciada
na gravidez durante o pós-parto devido o tempo dispendido nos cuidados com o
bebê, por outro lado há a possibilidade dela manter esses cuidados e o pós-parto
 109

ser um momento oportuno para ela incorporar de fato essa rotina mais saudável
em sua vida. Há estudos que comprovam que as mulheres são receptivas a
educação nutricional no pós-parto e passam a ingerir mais vegetais e ter
cuidados maiores com a alimentação quando participam de algum programa de
intervenção (87, 88).

Porém, algumas limitações devem ser ressaltadas nesta tese, no intuito

de preencher lacunas na literatura a respeito de conhecimento de hábitos
saudáveis na gestação e pós-parto, variação do peso no puerpério, entre outras.
A primeira limitação a ser mencionada é o fato de não haver nenhum
questionário validado no intuito de avaliar o conhecimento das mulheres sobre
os hábitos saudáveis a serem praticados durante a gestação e puerpério, uma
vez que houve a necessidade de criar um instrumento, baseado em outros
questionários já existentes sobre prática de exercício físico e qualidade
alimentar.
Avaliar as mulheres somente no puerpério imediato também foi uma
limitação da pesquisa com as puérperas, tendo em vista que o objetivo inicial da
pesquisa seria o acompanhamento das mulheres em vários momentos até 1 ano
após o parto para a avaliação da composição corporal e metabólica com 1, 3, 6,
9 e 12 meses de pós-parto. Porém, foi grande a dificuldade no retorno das
puérperas para essas avaliações, houve grande perda de seguimento, com
dificuldade de contato telefônico para o agendamento da avaliação. Assim, foram
analisadas somente a primeira avaliação de composição corporal no puerpério
imediato.
Contudo, as equipes de saúde que atendem a mulher no pré-natal e pós-
parto devem estar atentas a essas mudanças e com um atendimento
multidisciplinar, composto por: médico, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo e
enfermeiro precisam pensar em estratégias para que essas mulheres consigam
aderir ás orientações fornecidas, levando em conta a rotina cansativa e as
prioridades dessa mulher em relação ao cuidado com seus filhos. Nesse sentido,
os grupos criados em celulares e mídias sociais seriam uma boa forma de
acessar à essas orientações, promovendo mais conhecimento para as mulheres
e troca de experiências. É preciso ver a mulher como um todo, um ser integral,
englobando todas as questões que estão envolvidas nesse momento de pós
 110

parto, o retorno do peso é importante e está intimamente ligado com questões

sociais, psicológicas, como autoestima e se sentir bem com seu próprio corpo,
assim como a prática de bons hábitos alimentares e exercícios físicos nesse
período também são a chave para a promoção da saúde na vida dessas
mulheres.
 111

6. CONCLUSÕES

- É alto nível de conhecimento das gestantes em relação aos Hábitos

Saudáveis durante a gestação, porém, há baixa prevalência de exercício físicoF.
As mulheres com melhor escore de conhecimento doshábitos saudáveis durante
a gestação apresentaram maior adequação do ganho ponderal, maior renda
familiar e menor paridade.

-A maioria das mulheres começou a gestação com excesso de peso e no

pós-parto imediato tinham critérios de obesidade de acordo com BIA, pregas
cutâneas e IMC. Não houve concordância entre os métodos, todos apresentam
limitações e assim recomendamos o uso do IMC por ser o mais simples e de
menor custo..

- Diferentes métodos são utilizados para avaliar a composição corporal,

que há uma sustentada redução do peso, do IMC e do percentual de gordura
nos anos que se seguem ao parto, entretanto, para o percentual de gordura, este
efeito só é significativo mais de 6 meses após o parto
 112

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 122

8. ANEXOS
8.1. Anexo 1 - Lista de Verificação Projeto 1

Conhecimento de gestantes sobre hábitos saudáveis na gestação:

ganho de peso, nutrição e exercício físico
CRITÉRIOS

Gestação baixo risco ( ) SIM ( ) NÃO

Gestação única ( ) SIM ( ) NÃO

Idade ≥19 anos ( ) SIM ( ) NÃO

Dificuldade de leitura e/ou comunicação ( ) NÃO ( ) SIM

Condições que interfiram na compreensão das perguntas ( ) NÃO ( ) SIM

Aceitou participar do estudo ( ) SIM ( ) NÃO

INCLUÍDA EXCLUÍDA

Aceitou participar da pesquisa?

( ) SIM

( ) NÃO. Por que?

_____________________________________________________________

Se a mulher preencher todos os itens na coluna “incluída” anotar:

Nº na pesquisa: [_________] Nome: [_______________________________________]

Local: [______________________________] Nº de Registro: [__________________]

Entrevistador: [_______________________] Data: ___/___/_____.

 123

8.3. Anexo 2 – Lista de verificação Projeto 2

CRITÉRIOS

Mulher no puerpério imediato ( ) SIM ( ) NÃO

Gestação única ( ) NÃO ( ) SIM

Idade gestacional no momento do parto ≥37 semanas ( ) SIM ( ) NÃO

Saber o peso pré-gestacional ou peso no início do PN até ( ) SIM ( ) NÃO

16 semanas

Contraindicações ou dificuldades que impeçam a ( ) NÃO ( ) SIM

realização dos exames clínicos de composição corporal

Dificuldade de leitura e/ou comunicação ( ) NÃO ( ) SIM

Condições que interfiram na compreensão das perguntas ( ) NÃO ( ) SIM

( ) ( )

INCLUÍDA EXCLUÍDA

Aceitou participar da pesquisa?

( ) SIM

( ) NÃO Por quê?

_____________________________________________________________


Se a mulher preencher todos os itens em incluída anotar:
Nº no estudo: [_________]
Nome: [_______________________________________________________________]
Local da internação: [__________________] Registro: [_______________________]
Entrevistador: [______________________________] Data: [_____/_____/_______]
 124

8.4. Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Projeto 1

Conhecimento de gestantes sobre hábitos saudáveis na gestação: ganho de peso, nutrição e

exercício físico

Ana Carolina Godoy, Jessica Cirelli, Fernanda Surita

Número do CAAE: 46903115.3.0000.5404

Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento,
chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos e deveres
como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o
pesquisador. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não
haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo no seu atendimento de rotina.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se
houverem perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o
pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas
antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer
momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.

Justificativa e objetivos:
O período gestacional é um momento especial na vida das mulheres, onde a aplicação
de um guia de hábitos saudáveis na gestação se torna necessário para auxiliar nas orientações
de mudanças que devem ser feitas para conseguir melhores resultados na gestação, parto e
consequentemente no pós parto, tanto para a mãe quanto para o bebê.
O objetivo desse estudo é avaliar o conhecimento sobre hábitos saudáveis na gestação
em mulheres que realizam o pré-natal.

Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a: receber orientações sobre hábitos
saudáveis na gestação, adquirindo um guia com recomendações importantes a serem levadas
para casa, além do preenchimento de uma folha contendo informações com dados pessoais,
história obstétrica e um questionário com perguntas sobre seu conhecimento a respeito de
ganho de peso gestacional, recomendações nutricionais e prática de exercício físico durante a
gravidez.
Observações:
• Você levará em torno de 30 minutos para responder os questionários e receber
o guia educativo com as informações de hábitos saudáveis.

Rubrica Paciente
Página 1 de 3

Desconfortos e riscos:
 125

Você não deve participar deste estudo se estiver grávida de gêmeos ou mais, se tiver
dificuldade de leitura e de interpretação e se tiver idade ≤ 19 anos. Por não poder
participar desse estudo, não há necessidade de receber o termo de consentimento ou
receber os questionários para responder devido ao tempo despendido em vão.
Não há riscos previsíveis se você aceitar a participar da pesquisa.
Você gastará cerca de 30 minutos para responder as perguntas da pesquisa e receber a
cartilha com as explicações do conteúdo que existe nela.

Benefícios:
Os benefícios de sua participação nessa pesquisa incluem: aquisição do guia educativo
de hábitos saudáveis na gestação com informações sobre ganho de peso adequado,
recomendações nutricionais e um guia prático contendo diversos exercícios físicos para serem
realizados em casa, proporcionando assim uma melhor gestação, com diminuição de possíveis
desconfortos e complicações.

Acompanhamento e assistência:
Você será entrevistada apenas uma única vez, não sendo necessário o retorno nessa
pesquisa.

Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma
informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na
divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado.

Ressarcimento:
Sua participação nesse estudo será voluntária, não tendo nenhum tipo de ressarcimento
ou ajuda de custo pela sua participação.

Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com Ana Carolina
Godoy, Telefone: 19-993112007, E-mail: [email protected].
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você pode entrar
em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Rua: Tessália Vieira de
Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-
mail: [email protected]
Consentimento livre e esclarecido:

Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,

métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar,
aceito participar:

Rubrica Paciente Página 2 de 3

 126

Nome do(a) participante: ________________________________________________________

(Assinatura do participante ou nome e assinatura do responsável)

Data: ____/_____/______.

Responsabilidade do Pesquisador:

Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares

na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo

que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me

a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades

previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.

______________________________________________________ Data: ____/_____/______.

(Assinatura do pesquisador)

Rubrica Paciente

Página 3 de 3
 127

8.5. Anexo 4 – Termo de consentimento livre e esclarecido Projeto 2

AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E METABÓLICA EM MULHERES

NO PUERPÉRIO: ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO

Ana Carolina Godoy Miranda, Fernanda Surita

Número do CAAE: 51798115.5.0000.5404. Número do Parecer: 1.383.195

Você está sendo convidada a participar como voluntária de uma pesquisa. Este
documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos
como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o
pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver
perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se
preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de
decidir participar. Não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo se você não aceitar
participar ou retirar sua autorização em qualquer momento.

Justificativa e objetivos:
O primeiro ano após o parto é importante no desenvolvimento de sobrepeso e obesidade
a longo prazo pois frequentemente há dificuldade de perder o excesso de peso adquirido durante
a gestação. Conhecer detalhadamente a composição corporal e as condições metabólicas das
mulheres nesse período poderá ajudar na elaboração de intervenções que auxiliem as mulheres na
prevenção de problemas futuros como a obesidade e a síndrome metabólica.
O objetivo desse estudo é avaliar o estado nutricional, a composição corporal e metabólica
das mulheres que estão no pós-parto, de acordo com seu Índice de Massa Corporal (IMC) antes
de engravidar e seu ganho de peso durante a gravidez.

Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a:
- Responder perguntas sobre seus dados sócio demográficos, como: cor, renda, profissão,
sobre sua história obstétrica, como número de gestações, quantidade e tipo de partos.
- Realizar exames que avaliarão o seu estado nutricional, composição corporal e seu
estado metabólico. Esses exames incluem: IMC, Bioimpedância elétrica, DEXA, Medição das
pregas cutâneas, Medida da circunferência abdominal e quadril, Medida abdominal sagital, além
de exames laboratoriais de sangue (colesterol, triglicérides, glicemia e insulina).
- As perguntas sobre os dados sócio demográficos e história obstétrica serão feitas apenas
uma vez no primeiro encontro. Já os exames de estado nutricional, composição corporal e
metabólico, serão realizados em 4 momentos ao longo de 1 ano após o parto.
- Você levará em torno de 1 hora e 30 minutos para responder as perguntas e realizar
todos os exames.
- Os exames IMC, Bioimpedância elétrica, Medição de pregas cutâneas, Medida da
circunferência abdominal e quadril, Medida abdominal sagital e exames laboratoriais de sangue
serão realizados na própria enfermaria onde estará internada. O exame DEXA será realizado fora
do Hospital Caism, em uma sala no Cemicamp, porém, a pesquisadora a levará e acompanhará
durante todo o percurso e realização do exame.

Desconfortos e riscos:
 128

Você não deve participar deste estudo se tiver qualquer complicação no pós-parto que a
impeça de realizar os procedimentos da pesquisa, como mal-estar, dores ou vômitos; condições
que interfiram na compreensão das perguntas ou dificuldade de leitura ou comunicação. Se for
menor de 18 anos também não poderá participar da pesquisa, assim como se tiver tido gestação
de gêmeos.
Você não terá riscos previsíveis em participar dessa pesquisa, em responder as perguntas
ou realizar os exames mencionados anteriormente, como a Bioimpedância elétrica, no qual você
será conectada a um fio em uma mão e em um pé, conectados a um aparelho que produzirá uma
corrente elétrica imperceptível durante alguns segundos ou ao realizar os exames laboratoriais de
sangue onde você poderá sentir leve ardência durante alguns segundos durante a punção do
sangue, ou no exame DEXA que é parecido com um exame de raio X mas não produz radiação e
você não sentirá nada. Em caso de desconfortos, a pesquisadora imediatamente interromperá os
exames para preservar sua integridade.

Benefícios:
Os benefícios de sua participação nessa pesquisa incluem:
- Acompanhamento da sua evolução da perda de peso no pós-parto;
- Acompanhamento dos exames laboratoriais durante o seu período pós-parto;
- Aquisição do guia de hábitos saudáveis na gestação e no pós-parto com informações
importantes sobre perda de peso, alimentação e pratica de exercício físico no período do
puerpério.
- Aquisição de um método contraceptivo no pós-parto.
Acompanhamento e assistência:
Você será acompanhada por 5 encontros durante a pesquisa e durante esses encontros
você estará totalmente assistida por profissionais capacitados, como médicos gineco-obstetras,
fisioterapeutas.
Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação
será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos
resultados desse estudo, seu nome não será citado.
Ressarcimento e Indenização:
Sua participação nessa pesquisa será de maneira voluntária, sem nenhum modo de
ressarcimento pelos encontros ao decorrer do estudo. Você terá a garantia ao direito a indenização
diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.

Contato:
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com a pesquisadora
Ana Carolina Godoy Miranda, Telefones: 993112007-33678222, Email:
[email protected], Endereço: Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciências Médicas – Unicamp.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do
estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
UNICAMP das 08:30hs às 11:30hs e das 13:00hs as 17:00hs na Rua: Tessália Vieira de Camargo,
126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936 ou (19) 3521-7187; e-mail:
[email protected].

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

 129

O papel do CEP é avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo

seres humanos. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), tem por objetivo
desenvolver a regulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas.
Desempenha um papel coordenador da rede de Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) das
instituições, além de assumir a função de órgão consultor na área de ética em pesquisas

Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos,
benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:

Nome do(a) participante: ________________________________________________________

_______________________________________________________ Data: ____/_____/______.

(Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu RESPONSÁVEL LEGAL)

Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares
na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo
que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi. Comprometo-me a utilizar o
material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste
documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.

______________________________________________________ Data: ____/_____/______.

(Assinatura do pesquisador)
 130

8.6. Anexo 5 - Ficha de coleta de dados Projeto 1

Conhecimento de gestantes sobre hábitos saudáveis na gestação: ganho de

peso, nutrição e exercício físico

Data: ___/___/_____ Iniciais: |___|___|___|___|___| Nº pesquisa:_____________

Entrevistador___________________________

1. Dados pessoais

1.1. Data de Nascimento: ___/___/_____ 1.2. Idade:______ anos

1.3. Cor: [ 1 ] Branca [ 2 ] Preta [ 3 ] Parda [ 4 ] Amarela [ 5 ] Indígena
1.4. Estado marital: [ 1 ] Com companheiro [ 2 ] Sem companheiro
1.5. Escolaridade: ______ anos
1.6. Profissão: _________________________ 1.7. Trabalho Remunerado: [ 1 ] Sim
[ 2 ] Não
1.8. Renda média familiar mensal: R$ _____________
1.9. Peso pré-gestacional: |___|___|___|,|___|___|___| kg
1.10. Altura: |___|,|___|___| metros 1.11. IMC Pré-Gestacional: |___|___| kg/m²
2. Dados obstétricos
História obstétrica:
2.1. Gestações: |___|___| 2.2. Abortos: |___|___|
2.3. Partos: |___|___| → Em caso de núliparas (00) encerre aqui
2.4. Partos vaginais: |___|___| 2.5. Cesáreas: |___|___|
História da gestação atual:
2.7. Planejada: [ 1 ] Sim [ 2 ] Não 2.8. Desejada: [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
2.10. Idade gestacional início PN: |___|___| semanas + |___| dias
2.11. Peso início PN: |___|___|___|,|___|___|___| kg
2.12. Peso na última consulta: |___|___|___|,|___|___|___| kg
2.13. Hipertensão arterial: [ 1 ] Não [ 2 ] Crônica [ 3 ] Gestacional
2.14. Diabetes: [ 1 ] Não [ 2 ] Pré-gestacional Tipo: |___| [ 3 ] Gestacional
2.15. Outros?
___________________________________________________________________
2.16. Tabagismo na gestação: [ 1 ] sim [ 2 ] não
2.17. Medicação durante a gestação: [ 1 ] sim [ 2 ] não.
Qual_____________________________
 131

8.7. Anexo 6 – Ficha de coleta de dados Projeto 2

AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E METABÓLICA EM
MULHERES NO PUERPÉRIO: ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO

Data: ___/___/_____ Iniciais: |___|___|___|___|___| Nº pesquisa: [___]

Local internação: ____________________

Entrevistador:___________________________

1. Dados pessoais

1.1. Data de Nascimento: ___/___/_____ 1.2. Idade:______ anos

1.3. Cor: [ 1 ] Branca [ 2 ] Preta [ 3 ] Parda [ 4 ] Amarela [ 5 ] Indígena
1.4. Estado marital: [ 1 ] Com companheiro [ 2 ] Sem companheiro
1.5. Escolaridade (anos estudados):________________
1.6. Profissão: _________________________ 1.7. Trabalho Remunerado: [ 0 ] Não
[ 1 ] Sim
1.8. Peso pré-gravídico: |___|___|___|,|___|___|___| kg
1.9. Altura: |___|,|___|___| metros 1.10. IMC pré gestacional: |___|___| kg/m²

2. Dados obstétricos
História obstétrica:
2.1. Gestações: |___|___| 2.2. Abortos: |___|___|
2.3. Partos: |___|___| → Em caso de núliparas (00) encerre aqui
2.4. Partos vaginais: |___|___| 2.5. Cesáreas: |___|___| 2.6. Filhos vivos: |___|___|
História da gestação atual:
2.7. Planejada: [ 0 ] Não [ 1 ] Sim 2.8. Desejada: [ 0 ] Não [ 1 ] Sim
2.10. Idade gestacional início PN: |___|___| semanas + |___| dias
2.11. Peso 1° consulta do PN: |___|___|___|,|___|___|___| kg
2.12. Peso na última consulta: |___|___|___|,|___|___|___| kg
2.13. Idade gestacional na última consulta PN: |___|___| semanas + |___| dias
2.14. Ganho de peso total na gestação: |___|___|___|,|___|___|___| kg
2.15. Complicações na gestação: [1] Hipertensão arterial gestacional [2] Hipertensão
arterial crônica [3] Diabetes Mellitus Gestacional
3. Desfechos Perinatais:
3.2. Tipo de parto: [ 1 ] vaginal [ 2 ] cesárea
3.3. Indicação:_________________________________
 132

3.4. Anestesia: [ 0 ] Não [ 1 ] Sim Qual?_________________________________

3.5. Idade gestacional ao nascimento: |___|___|+|___| semanas
3.6. Peso do recém- nascido: |___||___|___|___| gramas
3.7. Capurro: |___|___|+|___| 3.6. Adequação: [ 1 ] PIG [ 2 ] AIG [ 3 ] GIG
3.8. Apgar 1º minuto: |___|___| 5º minuto: |___|___|
3.9. Sexo RN: [ 1 ] Feminino [ 2 ] Masculino
4.0. Complicações no parto: [ 0 ] Não [ 1 ] Sim.
Qual:________________________________
 133

8.8. Anexo 7 - Questionário de conhecimento sobre ganho de peso,

orientação nutricional e prática de exercício físico na gestação. –
Projeto 1 e 2

1. Importância do peso pré-gestacional

1.1. Você acha importante que a mulher saiba quanto ela pesava antes de engravidar?
[1] Sim [2] Não
1.2. Você acha que o peso antes da gestação (peso antes da gestação) interfere na
gravidez da mulher? [1] Sim [2] Não
1.3. Quando você engravidou algum profissional da saúde perguntou seu peso antes da
gravidez? [1] Sim [2] Não
1.4. Se sim para resposta anterior: Qual profissional? [1] médico [2] fisioterapeuta [3]
enfermeiro [4] nutricionista [5] outro ________________

2. Ganho de peso gestacional

2.1. Você sabe quanto uma mulher grávida pode engordar no total da gravidez?
[1] Sim [2] Não
2.2. Se sim para resposta anterior: Quanto você acha que uma mulher grávida pode
engordar no total da gravidez? _______________ kg.
2.3. Durante suas consultas de pré-natal, alguém lhe ofereceu alguma informação sobre
ganho de peso na gravidez? [1] Sim [2] Não
2.4. Se sim para a resposta anterior: Quem lhe ofereceu alguma informação sobre
ganho de peso na gravidez? [1] médico [2] fisioterapeuta [3] enfermeiro [4] nutricionista
[5] outro ________________
2.5. Se sim na resposta 2.3: Que tipo de informação você recebeu sobre ganho de peso
na gestação?
___________________________________________________________

3. Orientações nutricionais na gestação

3.1. Você acha que na gestação a mulher deve “comer por dois”? [1] Sim [2] Não
3.2. Quanto de água você acha que uma gestante deve tomar? ______ Litros
3.3. O consumo de grande quantidade de café, bebidas a base de cola e chá mate
podem trazer prejuízos para a saúde do bebê? [1] Sim [2] Não
3.4. Dos alimentos abaixo quais devem ser consumidos diariamente? [1] Frutas e
verduras [2] Refrigerante [3] Carnes grelhadas [4] Bolacha recheada [5] Leite e
derivados com pouca gordura
 134

3.5. O consumo de carnes, folhas verdes escuras e feijão ajudam a prevenir anemia na
gestação? [1] Sim [2] Não
3.6. Sintomas como enjoo, vômitos e azia são muito comuns durante a gestação. Comer
pequenas refeições de 3 em 3 horas ajudam a melhorar esses sintomas? [1] Sim [2]
Não

4. Prática de exercício físico na gestação

4.1. Você já ouviu falar sobre exercício físico para gestantes? [1] Sim [2] Não
4.2. Como ficou sabendo sobre exercícios para gestantes? [1] médico [2] fisioterapeuta
[3] enfermeiro [4] nutricionista [5] televisão [6] livros e revistas [7] no trabalho [8] parentes
[9] outro _______________
4.3. Em sua opinião, a realização de exercícios físicos durante a gravidez é necessária
ou não? [1] Sim [2] Não
4.4. Se sim para a resposta anterior: Por que?___________________________
4.5. Você acha que fazer exercício físico na gestação tem algum benefício para seu
corpo?
[1] Sim [2] Não
4.6. Se sim para a resposta anterior: Quais benefícios?
____________________________
4.7. Você acha que praticar exercício físico é seguro para seu bebê? [1] Sim [2] Não
4.8. Dos exercícios abaixo, quais podem ser feitos para uma gestante? [1] hidroginástica
[2] caminhada [3] musculação [4] ginástica localizada [5] alongamentos [6] exercícios do
períneo [7] natação [8] corrida [9] pilates [10] yoga [11] outros:____________________
4.9. Até o momento de engravidar você praticava exercício físico? [1] Sim [2] Não (Se a
resposta for não, pule para a questão 4.12 )
4.10. Quais exercícios praticava? [1] hidroginástica [2] caminhada [3] musculação [4]
ginástica localizada [5] alongamentos [6] exercícios do períneo [7] natação [8] corrida
[9] pilates [10] yoga [11] outros:_____________________
4.11. Qual frequência que você praticava exercício físico antes de engravidar? [1] 1 vez
na semana [2] 2 vezes na semana [3] 3 vezes na semana [4] 4 vezes na semana [5] 5
vezes na semana
4.12. Se não para a resposta anterior: Por que não?
_____________________________
4.13. Você praticou ou pratica algum exercício durante essa gravidez? [1] Sim [2] Não
(Se a resposta for não, pule para a questão 4.16)
 135

4.14. Quais exercícios pratica/praticou? [1] hidroginástica [2] caminhada [3] musculação
[4] ginástica localizada [5] alongamentos [6] exercícios do períneo [7] natação [8] corrida
[9] pilates [10] yoga [11] outros:_____________________
4.15. Qual frequência que você pratica/praticou exercício físico durante essa gravidez?
[1] 1 vez na semana [2] 2 vezes na semana [3] 3 vezes na semana [4] 4 vezes na
semana [5] 5 vezes na semana
4.16 Se não praticou exercício na gestação: Por que não?
_____________________________

5. Importância dos hábitos saudáveis na gestação

5.1. Você acha que criar hábitos saudáveis durante a gestação é importante para você?
[1] Sim [2] Não
5.2. Você acha que criar hábitos saudáveis durante a gestação é importante para seu
bebê? [1] Sim [2] Não
5.3. Você acredita que o guia de hábitos saudáveis proporcionou algum conhecimento
novo para você? [1] Sim [2] Não
5.4. Se sim para resposta anterior: Qual conhecimento?
_____________________________________________________________________
 136

8.9. Anexo 8 – Guia de hábitos saudáveis na gestação e puerpério

– Projeto 1 e 2

Disponível em:
https://www.caism.unicamp.br/PDF/Guia_de_habitos_saudaveis_na_gestacao.
pdf
 137

8.10. Anexo 9 – Ficha de coleta de dados de avaliação corporal Projeto 2

AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E METABÓLICA EM

MULHERES NO PUERPÉRIO

Data: ___/___/_____ Iniciais: |___|___|___|___|___| Nº pesquisa: [__________]

Entrevistador___________________________

1. Estado nutricional
1.1.Peso ________________ kg. 1.2. Altura________m. 1.3. IMC:
___________kg.

2. Pregas cutâneas
2.1. Circunferência do braço: ___________cm.
1ª Medição 2ª Medição 3ª Medição Média
2.2. PC Tricipital
2.3. PC Bicipital
2.4. PC Subescapular
2.5. PC Supra-ilíaca
2.6. Somatória (médias)

3. Bioimpedância
3.1.% Gordura Corporal: ____________ 3.2. Massa Magra Total:
_________________
3.3. Massa Magra Seca:______________
3.4. GEB:________________kcal-dia 3.5. Quantidade total igual ______ l. /
______ %.
3.6. Biorresistência: __________.

4. Medida de Circunferência Abdominal: ___________ cm

5. Medida de Circunferência Quadril: _____________ cm

6. Relação cintura/quadril:___________.

7. Medida abdominal sagital

 138

8.1. Cintura abdominal:___________ cm. 8.2. Cintura menor:___________cm.

8. Retenção de peso

7.1. Diferença entre peso pré-gestacional ou peso na primeira consulta do pré-natal e o peso
no momento da avaliação: _________________kg.

9. Aleitamento Materno

[ 0 ] Não [ 1 ] Sim. Qual: ____________________________________.

 139

8.11. Anexo 10 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp

Projeto 1
140
141
142
143
144
145
146
 147

8.12. Anexo 11 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Unicamp Projeto 2
148
149
150
151
152
 153

8.13. Anexo 12 – Quadro com questões sobre conhecimento de hábitos

saudáveis durante a gravidez que formaram a pontuação do
conhecimento. [Resposta correta] – Projeto 1

Table 1- Questions about knowledge of healthy habits during pregnancy that

formed the knowledge score. [Correct answer]

1. Do you think its important to know how much you weighed before you became
pregnant? [YES]
2. Do you think pre-pregnancy weight interferes with a woman's pregnancy? [YES]
3. Do you know how much weight you should gain by the end of your pregnancy? If
so, how much do you think you can gain until the end of your pregnancy? *
4. Do you think that you should "eat for two" during pregnancy? [NO]
5. How many liters of water do you think you should drink per day during pregnancy?
**
6. Can consuming large amounts of coffee, soda, Coca-Cola and matte tea be
harmful to a baby's health? [YES]
7. Which of the foods below should be consumed daily? [FRUIT AND
VEGETABLES, GRILLED MEAT, MILK AND DERIVATIVES WITH LOW FAT]
8. Does the consumption of meats, dark green leaves and beans help prevent
anemia during pregnancy? [YES]
9. Symptoms like nausea, vomiting and heartburn are very common during
pregnancy. Does eating small meals every 3 hours help to improve these
symptoms? [YES]
10. Have you heard about exercise for pregnant women? [YES]
11. In your opinion, is physical exercise during pregnancy necessary? [YES]
12. Do you think exercising during pregnancy has any benefits for your body? [YES]
13. Do you think exercise is safe for your baby? [YES]
14. Is creating healthy habits during pregnancy important to you? [YES]
15. Do you think that creating healthy habits during pregnancy is important for your
baby? [YES]
* The values of gestational weight gain according to the classification of pre-pregnancy BMI
for each pregnant woman were considered correct: Low weight = 12.5 to 18 kg; Eutrophic =
11.5 to 16 kg; Overweight = 7.0 to 11.5 kg; Obesity = 5.0 to 9.0 kg (IOM, 2009)

** Values between 1.5 and 2.5 L of water per day were considered correct.