Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Terapia Nutricional no Paciente com
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral
Associação Brasileira de Nutrologia
Elaboração Final: 26 de julho de 2011
Participantes: Nunes ALB, Pasço MJ, Sousa CM, Buzzini R
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste
projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta
a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
As palavras-chaves utilizadas para esta revisão bibliográfica foram: “COPD”, “nutritional
support”, “nutritional assessment”, “outcome”, “enteral nutrition” e “parenteral nutrition”.
Grau de recomendação e força de evidência:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisioló-
gicos ou modelos animais.
Objetivo:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da saúde uma visão
geral sobre a abordagem nutricional no paciente portador de doença pulmonar crô-
nica, com base na evidência científica disponível. O tratamento do paciente deve ser
individualizado de acordo com suas condições clínicas e com a realidade e experiência
de cada profissional.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
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Introdução
No Brasil, as doenças do aparelho respiratório ocupam o 4º lugar
como causas de morte, sendo a doença pulmonar crônica (DPC) pre-
dominante no grupo, com grande impacto econômico, na morbidade
e na mortalidade. Assim, a prevenção, o controle e o tratamento desses
doentes, incluindo a elaboração de recomendações com grau de evidên-
cia científica, para ajudar no manejo dos mesmos, são fundamentais.
A desnutrição é característica frequente em pacientes com
DPC1(B)2(C)3(D), estando associada tanto com morbidade quanto
mortalidade aumentadas nesses pacientes4,5(B)6(D). Vários fatores
contribuem para essa situação, como a diminuição na ingestão calórica
por alteração na regulação do apetite7,8(B), o desconforto causado pela
dispneia5(B) relacionada com mediadores inflamatórios, que ainda
induzem resistência à insulina e ao hormônio de crescimento1,8,9(B).
A diminuição no gasto energético, que ocorre com o envelhecimento
em indivíduos sadios, pode não ser observada nos pacientes com DPC,
que podem encontrar-se hipermetabólicos, em razão do aumento do
trabalho respiratório10,11(B). Idade, inatividade física, hipoxia e uso
de medicamentos, principalmente os corticoides12(B), estão também
relacionados com a perda de peso e a diminuição da massa magra, in-
clusive do músculo diafragma13,14(B), levando à retenção de CO215(D).
A terapia nutricional por si só não é capaz de impedir ou
melhorar esse processo16(A). Um conjunto de medidas, como re-
abilitação pulmonar, correção da hipoxia, terapia medicamentosa,
controle inflamatório e mudanças nos hábitos são necessários para
o sucesso do tratamento.
1. Os métodos tradicionais de avaliação e acompanha-
mento nutricional são eficientes para realizar o diag-
nóstico e o acompanhamento do estado nutricional
no paciente com DPC?
Os métodos tradicionais de avaliação e acompanhamento
nutricional são: avaliação clínica, antropometria, bioquímica e
resposta imunológica celular. Estes métodos são considerados
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eficientes para diagnóstico de desnutrição Recomendação
e acompanhamento da terapia nutricional, A avaliação clínica, a antropometria e a ava-
tanto em pacientes crônicos compensados liação bioquímica e imunológica são recomen-
quanto em pacientes descompensados, sob dadas para o diagnóstico e acompanhamento
ventilação mecânica. Métodos sofisticados do estado nutricional do paciente com DPC.
podem ser utilizados, mas não há documen- Todo paciente com DPOC deve ser submetido
tação clara de uma relação custo-benefício à avaliação nutricional24(D).
favorável. Parâmetros como porcentagem
de peso ideal, pregas cutâneas do tríceps,
2. O estado nutricional do paciente com
circunferência do braço, índice creatinina-
DPC pode influenciar a evolução clí-
altura (ICA), transfer rina, albumina,
nica?
proteína carreadora de retinol e contagem
de linfócitos foram avaliados em pacientes
com DPC compensados e em população O IMC < 25 kg/m 2 está associado a
com insuficiência respiratória em ventilação menor sobrevida em pacientes com DPC
mecânica. Todos apresentaram diferenças dependentes de oxigênio domiciliar e a re-
significativas. A dosagem sanguínea dessas cuperação do estado nutricional com terapia
substâncias e o ICA são pouco específicos nutricional reduz o risco de óbito nessa
para avaliação da desnutrição, pois podem população25(B). A diminuição do IMC (<25
estar alterados por outras causas. O teste de kg/m2), a perda não intencional de peso e a
anergia cutânea foi pouco consistente para redução da massa magra são consideradas
avaliar desnutrição 17(B). A associação entre fatores independentes de mau prognóstico
baixo índice de massa corporal (IMC) e pior em pacientes com DPC. A perda de peso e a
prognóstico do portador de DPC também é diminuição do IMC são consideradas fatores
observada18-20(B)21(D). Métodos de avaliação independentes de aumento da mortalidade
da massa magra, como a bioimpedância elé- e associam-se à piora do prognóstico. O
trica, mostram-se com maior acurácia para ganho de peso em indivíduos com DPC foi
expressar variáveis de gravidade da doença associado à melhor sobrevida, mesmo em pa-
quando comparados ao IMC 13,22 (B) 2 (C).
cientes sem desnutrição18(B). A recuperação
Ambos, IMC e avaliação de massa magra
do estado nutricional com o uso de terapia
são capazes de predizer mortalidade, porém
nutricional está associada à redução de mor-
o último fornece mais informações quando
talidade em pacientes com DPC dependentes
comparado ao IMC, e deve ser considerado
na avaliação nutricional rotineira do doen- de oxigênio domiciliar25(B). A perda de peso
te pulmonar crônico 23(B). A inter venção pode ser alterada por terapia apropriada em
nutricional deve ser considerada em todo alguns pacientes com DPC 19(B).
paciente com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) com IMC <18,5 kg/m 2 Recomendação
ou perda involuntária de peso significativa Pacientes com DPC com IMC < 25 kg/m2
(>10% durante os últimos 6 meses ou >5% têm sobrevida menor, recomendando-se suporte
no último mês)23(B). nutricional nesta população.
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3. Como se comporta metabolicamente o calórica proveniente de carboidratos aumentam
paciente com DPC? a produção de CO2 e do quociente respiratório,
levando ao incremento do trabalho respiratório.
O maior gasto energético em repouso nos Esse aumento, em indivíduos sadios, poderia ser
pacientes com DPC, com aumento na oxidação de facilmente corrigido com incremento da venti-
carboidratos, leva a aumento do trabalho respirató- lação alveolar. Entretanto, em indivíduos com
rio e a diminuição da eficiência respiratória, pro- DPC, essas alterações contribuem para aumento
movendo sintomas como dispneia e intolerância da PaCO2 e da dispneia, levando à diminuição
aos exercícios, além de aumento na PaCO226(A). da tolerância aos exercícios. Essas alterações
Ao analisar a influência de mediadores infla- em pacientes estáveis têm pequena significân-
matórios em pacientes com DPC, comparando cia clínica. Comparando dieta com alta versus
indivíduos com DPC com indivíduos saudáveis, moderada concentração de gordura, observou-se
observou-se maior nível sérico de substâncias que a primeira está associada a maior incidência
catabólicas (cortisol e interleucina 6) em relação de sintomas gastrointestinais, como retardo no
às anabólicas (DHEAS, IGF-1 e testosterona), esvaziamento gástrico, podendo causar descon-
além de maior relação de fatores catabólicos/ana- forto respiratório26(A). Outro estudo relata a
bólicos, nos pacientes portadores de DPC. Esta
associação da ingestão alimentar e a produção
diferença foi notada, principalmente, naqueles que
de CO2, recomendando concentração de gordura
apresentaram a musculatura da coxa inferior a 70
de 20% a 40% do total de calorias29(D). Em
cm2, em relação ao grupo controle27(D). Outros
pacientes sob ventilação mecânica, a infusão de
estudos confirmam o aumento no gasto energético
soluções contendo gordura: carboidrato na razão
em repouso desses pacientes, inclusive sua relação
3:1 e 1:3 esteve associada a menor nível de CO2
com mediadores inflamatórios10,11(B)28(D).
na concentração 3:1, sem efeitos adversos na taxa
Recomendação metabólica e no catabolismo proteico30(A). Em
O paciente com DPC é hipermetabólico e insuficiência respiratória de diferentes causas, não
hipercatabólico quando comparado à população se observou vantagem ou desvantagem do uso de
geral. Recomendamos que estas características infusão de lipídios intravenosos, em pacientes
sejam levadas em consideração no planejamento com DPC31(B). Em pacientes com DPC, não
do suporte nutricional. existem vantagens adicionais no uso de suplemen-
to nutricional oral (SNO) pobre em carboidratos
4. A formulação da dieta (rica em carboi- e rico em lipídios quando comparado a SNO
dratos ou em lipídeos) pode interferir padrão, rico em proteína ou em energia32(D).
no trabalho respiratório de pacientes
com DPC? Recomendação
Dietas ricas em carboidratos podem aumen-
A fim de verificar o efeito da composição tar a produção de CO2 e do quociente respira-
de dietas com diferentes concentrações de car- tório em pacientes com DPC, mas, de maneira
boidrato versus gordura, imediatamente após geral, causam menos desconforto respiratório do
a refeição, verificou-se que dietas com oferta que as ricas em lipídeos, estando recomendadas.
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5. A fonte calórica faz diferença na Recomendação
manutenção ou recuperação do estado Recomendamos uma oferta calórica de 1,3
nutricional de pacientes com DPC? vezes a taxa metabólica em repouso para o pa-
ciente com DPC estável.
A suplementação nutricional, enteral ou
parenteral, com 1,7 vezes a taxa metabólica em 7. A utilização de hormônio do cresci-
repouso, por curto período (até duas semanas), mento como complemento à terapia
independente da fonte calórica, apresentou nutricional traz benefícios ao paciente
melhora no estado nutricional, no balanço ni- com DPC?
trogenado, no ganho de peso, na circunferência
do braço e na capacidade de ligação do ferro. O tratamento com hormônio do crescimen-
Essas alterações foram seguidas por melhorar to humano tem sido proposto para melhorar o
a força muscular respiratória e a resistência balanço nitrogenado e a força muscular desses
da musculatura periférica. Estudo utilizando pacientes 38(A). Porém, apenas observou-se
a terapia nutricional acima por duas semanas aumento de massa muscular sem melhoria na
falhou em demonstrar benefícios na composição tolerância ao exercício e sem incremento da for-
ça muscular. A administração de hormônio do
corporal, na melhor tolerância a exercícios e na
crescimento humano em pacientes em ventila-
qualidade de vida26(A).
ção mecânica não diminui o tempo de ventilação
mecânica e não melhora a sobrevida39(B). Não
Recomendação
se recomenda o uso de hormônio do crescimento
Recomendamos a oferta hipercalórica (1,7
como complemento à terapia nutricional do
vezes a taxa metabólica em repouso) e hiperpro-
paciente com DPC26(A).
teica (guiada pelo balanço nitrogenado) para a
recuperação do estado nutricional do paciente
Recomendação
com DPC26(A). Não se recomenda o uso de hormônio do
crescimento como complemento à terapia nu-
6. Qual é a meta calórica a ser atingida
tricional do paciente com DPC.
no paciente com DPC estável?
8. O uso de nandrolona interfere po-
Entre 25% a 40% dos pacientes com DPOC sitivamente na terapia nutricional de
são desnutridos33(B). Pacientes com DPOC re- pacientes com DPC?
querem aporte energético além do predefinido,
especialmente durante atividade física34(D). A Pacientes com DPOC comumente desen-
oferta calórica de 1,3 vezes a taxa metabólica volvem perda de peso e diminuição da massa
em repouso para o paciente com DPC estável muscular, com piora da qualidade de vida. O uso
é recomendada35(B). O reconhecimento deste de esteroides anabolizantes aumenta o ganho de
estado metabólico é essencial para definir qual- peso, sem interferir na melhora da qualidade de
quer programa de intervenção nutricional, para vida ou na diminuição na mortalidade40,41(A).
que a oferta não seja subestimada36(B)37(C). Para aqueles pacientes com anorexia e abaixo
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do peso, o uso de acetato de megestrol pode Recomendação
resultar em melhora no apetite e no ganho de A descompensação infecciosa de pacientes
peso, sem efeito na função respiratória ou na com DPC pode elevar a taxa metabólica de re-
tolerância ao exercício, dados demonstrados por pouso em até 30%, estando recomendado o au-
estudo randomizado duplo-cego42(A). O uso mento cauteloso da oferta nesta condição49(B).
de nandrolona por curtos períodos pode trazer
benefícios funcionais a pacientes com DPC, 10. Quais são os objetivos da terapia
especialmente os corticodependentes, sem, nutricional no paciente com DPC?
entretanto, ter impacto na mortalidade43(A). A
oxandrolona é bem tolerada em pacientes com A desnutrição é relatada em grande porcen-
DPOC com perda de peso44(A)45(B). tagem dos pacientes com DPC e pode contribuir
para a insuficiência respiratória aguda. A terapia
Recomendação nutricional ofertada de maneira correta pode
O uso de nandrolona por curtos períodos ajudar esses pacientes nos diferentes estágios
pode trazer benefícios funcionais a pacientes clínicos da doença50(D). O uso de dietas en-
com DPC, especialmente os corticodependen- riquecidas com lipídios tem sido recomendado
para facilitar o desmame da ventilação mecânica
tes, sem ter impacto na mortalidade.
apenas em pacientes retentores de CO2, nos
quais as medidas habituais do tratamento não
9. As exacerbações infecciosas aumentam
reduziram o esforço respiratório51(D).
as necessidades calóricas de pacientes
com DPC?
Recomendação
Durante as exacerbações da doença, os
A exacerbação aguda da DPOC está
objetivos da terapia nutricional no paciente
acompanhada de desequilíbrio no balanço ni- com DPC são reduzir o catabolismo e a perda
trogenado, gerado pela diminuição da ingestão nitrogenada e, nos períodos de estabilidade, a
alimentar e pelo aumento no gasto energético do repleção nutricional52(D).
paciente46(B). A intervenção terapêutica resulta
em diminuição no gasto energético47(A). Esses
pacientes já têm comprometimento prévio do 11. Quais são as vias preferenciais de
estado nutricional, necessitando mais de po- oferta no paciente com DPC?
tássio, fósforo, magnésio, zinco e vitaminas do
que pacientes eutróficos. As necessidades finais Não existe evidência que mostre que a
de energia e proteínas podem chegar a 40-45 função intestinal é prejudicada no paciente
kcal/kg/dia e 1,5 kg/dia, respectivamente, a com DPC. Portanto, considerando que a nu-
fim de acelerar a repleção das deficiências48(D), trição enteral é mais barata e está associada a
mas a progressão a esses valores deve ser lenta e menor incidência complicações que a nutrição
monitorada por parâmetros metabólicos, como parenteral, esta deve ser a primeira escolha para
glicemia e CO2, de preferência com calorimetria pacientes com DPC que necessitem de terapia
indireta. nutricional53(D).
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O uso da terapia nutricional enteral em O efeito de ômega-3 sobre os mediadores
comparação à nutrição parenteral, desde que não inflamatórios no paciente pulmonar crônico foi
tenha contraindicações, resulta em importante avaliado, auxiliando na diminuição nos níveis
diminuição da incidência de complicações infec- de mediadores inflamatórios, como citocinas,
ciosas em pacientes criticamente enfermos e tem interleucinas, fator de necrose tumoral e leu-
custo menor. A nutrição enteral deve ser a pri- cotrienos. Teste de caminhada de seis minutos,
meira escolha para nutrir o paciente grave54(A), escala de dispneia de Borg e diminuição na satu-
porém sempre com rigor para não hiperalimentar ração arterial de oxigênio também apresentaram
o paciente com DPC, aumentando o consumo de melhora significativa (p<0,05) no grupo que
O2. A combinação de nutrição enteral e parente- recebeu ômega-356(B).
ral não traz benefícios clínicos maiores do que a
nutrição enteral exclusiva54(A). O uso de nutrição Em pacientes com Síndrome do Desconfor-
enteral versus nutrição pa-renteral, com início to Respiratório Agudo (SDRA) por diferentes
precoce da nutrição enteral (nas primeiras 48 ho- causas, o uso de ácido eicosapentanoico (EPA),
ras da internação), o uso de glutamina, enteral ou óleo de borage e antioxidantes apresentou efeito
parenteral, e o controle glicêmico intensivo estão positivo sobre tempo de internação, tempo de
todos associados com a redução de mortalidade ventilação mecânica e diminuição do risco de
por infecção em pacientes graves55(D). nova falência orgânica. Efeito semelhante foi
observado em outro estudo envolvendo pacien-
Recomendação tes com lesão pulmonar aguda. Apesar de esses
A via enteral, suplementação oral, dieta por estudos terem sido realizados em população com
sonda ou terapia nutricional estão recomen- diferentes causas de SDRA, nota-se o papel de
dadas. Nos pacientes em que o tubo digestivo mediador inflamatório do ômega-3 na dinâmica
não esteja funcionante, pode-se utilizar a via respiratória57,58(A).
parenteral e a mista (enteral e parenteral)32(D).
Recomendação
12. Qual é o papel do ômega-3 no pa- Não há evidência suficiente para se recomen-
ciente com DPC? dar o uso de ômega-3 no paciente com DPC.
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