Dermatoviroses

Herpes simples

Os herpes simples são vírus antigenicamente distintos, que podem ser

divididos em:
✓ Herpes simplex virus type I (HSV-I);
✓ Herpes simplex virus type II (HSV-II).

A exposição desses vírus nas superfícies mucosas ou lesões epiteliais

permite sua entrada e início da sua replicação nas células da derme e da epiderme.
No hospedeiro sem anticorpos, o herpes simplex virus I pode causar uma doença
primária, que acomete principalmente a face e é assintomática em 90% dos casos,
mas que pode ter uma grande sintomatologia local.

Figura - Herpes simplex virus type I (esquerda) e type II (direita)

.
Certa de 75% dos pacientes infectados pelo Herpes simplex vírus II
apresentam-se sem sintomatologia. O HSV-II acomete mais frequentemente os
genitais.
Clinicamente, os pacientes infectados pelos herpes simples podem
apresentar febre por cerca de 3 dias, seguida pelo aparecimento de eritema local e
lesões vesiculares, que podem sofrer maceração pela umidade. Não havendo
maiores complicações, o quadro clínico cede em 15 dias.
Independentemente do hospedeiro ser sintomático ou não, a partir do
momento que ele for infectado, ele vai produzir anticorpos contra o vírus.
Acredita-se, então, que o HSV é transportado intra-axonalmente para o corpo
celular dos neurônios ganglionares. Não se sabe ainda quais os gânglios que são
afetados no humano.
Durante a fase inicial da infecção, ocorre replicação viral nos gânglios e nos
tecidos neurais contíguos. A seguir, o HSV se dissemina para outras superfícies
mucosas através de uma migração centrífuga via os nervos sensitivos periféricos.
Uma característica comum a todos os vírus da família Herpesviridae é o
fenômeno da latência, meio pelo qual eles podem permanecer no organismo a vida
inteira, mesmo que não haja sintomatologia.
Contudo, apesar do vírus estar latente, pode haver excreção viral na saliva e
nas secreções vaginais, por exemplo. Ou seja, há períodos da doença em que
ocorre transmissão do vírus mesmo sem haver lesões.
Enquanto o vírus está latente podem haver fatores exógenos, como a luz
ultravioleta e o trauma epidérmico e/ou ganglionar; e endógenos, como o estresse, o
período pré-menstrual e a imunossupressão, que causem a reativação viral.
Quando isso ocorrer, como os níveis de anticorpos vão, a princípio,
permanecer inalterados, vai haver manifestação clínica da doença.
Sua lesão clássica são vesículas umbilicadas que tem a tendência de formar
cachos em uma base eritematosa.
Quando o HSV é do tipo I, ele se localiza principalmente na região perioral
(gengivoestomatite herpética).
A recorrência pode ocorrer de tempos em tempos, dependendo de cada
pessoa. Quando ela ocorre, geralmente há alguma sintomatologia prodrômica, quer
dizer, surgem alguns sintomas, como prurido e parestesia, por exemplo, que alertam
o paciente quanto a uma reativação da doença.
Essa situação é importante porque, para haver uma remissão mais rápida, é
nesse momento que deve ser administrado o tratamento.
As lesões provocadas pelo HSV-I sofrem resolução espontânea em 7 a 10
dias, sem deixar cicatrizes, a não ser que ocorra uma infecção secundária.
 O perigo da infecção herpética é a sua capacidade de se inocular em outras
regiões do corpo como, por exemplo, os olhos, resultando em uma conjuntivite
herpética.
Na gestante, há um grande risco de haver contaminação fetal. Quando a
paciente adquire uma primo-infecção durante o primeiro trimestre de gestação, pode
haver alterações fetais com um distúrbio de crescimento, por exemplo.
Nos trimestres seguintes, caso o feto não adquira as imunoglobulinas
maternas, existe um grande risco de se inocular o vírus no recém-nascido, podendo
haver uma disseminação sistêmica com uma evolução, muitas vezes, grave.
Caso a mãe já seja portadora do vírus anteriormente a gestação, o feto vai
nascer com as globulinas maternas.
Um problema secundário muito frequente que acontece com os portadores de
herpes é o eritema multiforme, que é uma doença multicausal e que, em 60 a 80%
dos casos, é hipersenssível a infecção herpética.
Os cuidados principalmente adotados na infecção herpética são:

✓ Hidratação;
✓ Analgesia;
✓ Antibioticoterapia facultativa → Para evitar infecções secundárias.

Os principais diagnósticos diferenciais que devem ser investigados são:

✓ Síndrome de Stevens-Johnson → Farmacodermias;
✓ Amigdalites;
✓ Pênfigo → Com exceção das crianças, que não são acometidas;
✓ Síndrome de Behcet.
 Figura - Síndrome de Stevens-Johnson

Varicela-Zoster vírus

Por sua vez, o Varicela-Zoster vírus, que também faz parte da família
Herpesviridae, pode causar dois tipos de doença:
◼ Catapora (varicela);
◼ Zoster →Reativação dos vírus da varicela que estavam latentes nos
gânglios neurais sensitivos.
Com relação a patogenia da varicela, existe um período de incubação de
aproximadamente 14 dias.
Do que se sabe até hoje, o vírus da varicela é o único vírus da família herpes
que é transmitido por gotículas de saliva, causando infecção de conjuntiva e/ou da
mucosa do trato respiratório superior.
A partir disso, pode haver replicação viral nos linfonodos regionais, que
resultarão na primeira viremia.
Depois, pode ocorrer replicação das partículas virais no fígado, baço e outros
órgãos, que provocarão a segunda fase de viremia, que vai, então, causar infecção
epidérmica com o aparecimento de exantemas.
 Então, o VZV permanece em latência até que, frente a qualquer circunstância
que possa provocar sua replicação, os vírus percorram o trajeto de algum nervo
sensitivo até a pele do paciente, onde eles causam um processo inflamatório lítico
epidérmico que resulta em suas lesões.
Epidemiologicamente, o zoster é muito frequente, principalmente no adulto.
Quanto maior a idade, maior sua incidência.

Erupções vesiculosas do herpes zoster

A característica clínica básica do herpes Zoster é que suas lesões são

unilaterais, vesiculosas, que se localizam no trajeto de um nervo sensitivo, não
tendendo a atravessar a linha média e que são denominadas popularmente de
“cobrero”.

Assim, dependendo da sua localização, nós podemos chamar as infecções

de cérvico-braquiais, frontais, crurais, braquiais, etc.
Devido a intensa proliferação viral nos gânglios e nos nervos simpáticos, pode
haver dor, que é mais intensa quanto mais velho for o paciente. Apesar da literatura
afirmar que dificilmente há neurite na criança, na prática, é possível de se observá-la
com uma certa frequência.
 Essa sintomatologia é denominada de nevralgia herpética, e pode se
manifestar até 3 dias anteriormente ao quadro cutâneo, quando é chamada de
nevralgia préeruptiva e tem diagnóstico diferencial com apendicite, infarto agudo do
miocárdio, etc.
Aproximadamente após um mês do aparecimento das lesões cutâneas, há
formação de crostas e, dependendo da intensidade do processo inflamatório, até a
formação de ulcerações. As lesões do VZV regridem espontaneamente até 6
semanas após o seu aparecimento, deixando cicatrizes.
A grande complicação do Zoster é a nevralgia pós-herpética, que é a
permanência da dor mesmo após o desaparecimento das lesões de pele.
Classicamente, ela pode permanecer por até 6 meses após a remissão da doença.
O tratamento da nevralgia pós-herpética é feito com carbamazepina, que é
um antineurítico.

Tratamento

O tratamento das doenças herpéticas é feito basicamente com aciclovir,

conhecido comercialmente com o nome de Zovirax®, que pode ser administrado por
via endovenosa ou oral, em comprimidos de 200 ou 400 mg.
Para o Herpes simples, o tratamento habitual é 5 comprimidos de 200 mg por
dia. Para o Varicela-Zoster vírus, deve-se usar 5 comprimidos de 400 mg
diariamente, ambos, por um período mínimo de 5 dias.
Quando as formas são mais intensas, principalmente nos imunossuprimidos,
pode ser usada a administração endovenosa, numa dose de 5 a 10 mg por quilo de
peso do paciente.
A excreção do aciclovir é renal. Desta forma, se o paciente apresentar
insuficiência renal, deve-se diminuir a sua dosagem.

Molusco contagioso

O molusco contagioso é uma doença mais frequente em crianças que se

apresenta como uma lesão sólida, séssil, com umbilicação central. Quando se
pressiona essa lesão, é excretada uma substância semelhante a um cravo, que
contém o vírus.
Suas lesões são semelhantes às que ocorrem na infecção herpética, com a
diferença de que, no herpes, as lesões básicas são vesículas e não pápulas, como
neste caso.

Molusco contagioso

O vírus do molusco contagioso é observável a microscopia óptica devido ao

seu tamanho.
Esta é uma doença autolimitada, porém, com um tempo imprevisível de
remissão, que pode acometer qualquer área do organismo. Pode-se realizar a
curetagem de suas lesões.

Papilomavírus

O papilomavírus, também chamado de papovírus ou Human Papiloma Virus

(HPV), é uma família que apresenta, atualmente, mais de 50 tipos. Conforme sua
classificação, ele tem um tropismo regional e uma resposta cutânea ou epidérmica
característica.
A forma mais comum é a que acomete jovens, causadora das verrugas
vulgares, que são erupções hiperceratósicas, exofíticas e que podem apresentar
pontos escurecidos decorrentes da trombose dos seus capilares. Devido a essa sua
apresentação macroscópica, elas são denominadas popularmente de “olho de
peixe”.
Geralmente, elas apresentam o fenômeno de Koebner, que é o envolvimento
de áreas traumatizadas por novas lesões.

Verruca vulgaris plantar

As verrugas vulgares têm diagnóstico diferencial com as calosidades, mas

sua diferenciação pode ser obtida através de dois sinais:
1. Interrupção das linhas de impressão epidérmicas;
2. Dor a compressão lateral.

Seu tratamento pode ser feito cirurgicamente, principalmente quando elas são
em pequenas quantidades.
 Verruca vulgaris periungueais

As verrugas periungueais são mais difíceis de serem tratadas dessa maneira

porque elas podem se infiltrar dentro da unha e, posteriormente, recidivar. Por isso,
deve-se tentar inicialmente tratá-la mais conservadoramente, ou seja, por métodos
químicos, físicos ou biológicos.
As verrugas localizadas na planta dos pés também devem ser tratadas
semelhantemente porque, cirurgicamente, tem que se retirar uma grande quantidade
de tecido e, também, porque essa região tem uma difícil cicatrização.
As verrugas também podem ser planas, quando se localizam principalmente
em face e onde são confundidas com os cravos. Seu tratamento pode ser feito com
ácido retinóico.
Nas mucosas, a manifestação mais comum do HPV são os condilomas
acuminados (“crista de galo”). Contudo, as cepas mais virulentas podem levar a
formação de certos tipos de câncer, como o carcinoma de colo uterino. Em crianças,
tem que ser lembrada a possibilidade de abuso sexual, mas deve-se também
procurar a possibilidade de uma eventual contaminação ocasional.
 Verrugas planas localizadas em face

Dermatozoonoses

Escabiose

Sarcoptes scabiei
 Causada pelo Sarcoptes scabiei, a escabiose é uma das causas mais comuns
de prurido nas dermatoses ao redor do mundo.
As fêmeas grávidas, medindo de 0,3 a 0,4 mm de comprimento, penetram
exclusivamente na epiderme, onde elas depositam dois a três ovos por dia.
O calor é uma condição para a penetração dessas fêmeas, que formam
lesões eritematosas, em túnel, resultando em pápulas e vesículas frequentemente
acompanhadas por placas eczematosas, pústulas ou nódulos. Quando escoriadas,
essas pápulas podem formar pequenas crostas em sua superfície.
Os túneis são bem evidentes em axila, sulcos cutâneos, espaços interdigitais,
raízes de membros, linha da cintura, escroto e outras áreas bem aquecidas. Exceto
em crianças, a face, o crânio, o pescoço, as palmas da mão e as plantas do pé são
preservadas.
As larvas que emergem desses ovos depositados na epiderme amadurecem
através de uma série de mudas em cerca de 2 semanas e, então, sobem para a
superfície da pele, onde elas se reproduzem e subsequentemente reinvadem a pele
do mesmo ou de outro hospedeiro.

Manifestação clínica da escabiose

A transmissão dessas larvas recentemente fertilizadas de pessoa a pessoa

ocorre pelo contato pessoal íntimo e é facilitada pela falta de higiene e pela
promiscuidade sexual.
Os profissionais da área médica têm um risco particular de contaminação e,
normalmente, são infectados na região dos pulsos. Isso ocorre porque como esses
profissionais tem o hábito de lavar bastante as mãos, elas se tornam frias e, desta
forma, desfavoráveis para a penetração do Sarcoptes scabiei.
A transmissão por roupas de cama e banho contaminadas ocorre muito
infrequentemente porque as larvas não sobrevivem muito mais do que um dia sem
contato de um hospedeiro.
O prurido e o “rush” cutâneo associados a escabiose derivam de uma reação
de sensibilidade direta contra a excreção que a larva deposita durante a sua
penetração. Por esta razão, uma infestação inicial pode permanecer assintomática
por 4 a 6 semanas, enquanto uma reinfestação produz uma reação de
hipersensibilidade imediata.
Assim, os pacientes com escabiose relatam um prurido intenso que piora a
noite e depois de um banho quente.
O ato de coçar geralmente destrói a larva que está penetrando, mas os
sintomas permanecem mesmo na sua ausência.
Assim, a destruição desses patógenos tanto pela coceira quanto pela
imunidade limita a maioria das infestações para menos de 15 larvas por pessoa.
Seu tratamento deve ser feito com permethrin a 5%, que é o tratamento de
escolha para a escabiose e é menos tóxico que a comumente usada preparação de
lindane a 1% (Scabin®, Nedax®, etc.).
Ambos os escabicidas devem ser aplicados do pescoço para baixo após o
banho e, depois de 8 horas, devem ser removidos com água e sabonete.
O lindane é absorvido pela pele e o seu uso contínuo pode produzir
dermatites eczematosas e anemia aplástica. Por isso, ele deve ser evitado em
mulheres grávidas e crianças e, nos demais, deve ser usado por, no máximo, 3 dias.
Medicamentos alternativos incluem o benzoato de benzila a 25% e o
monossulfiran (Tetmosol®), que deve ser receitado com cautela porque pode
acelerar o metabolismo do álcool.
Apesar da infestação efetivamente tratada tornar-se não-infecciosa dentro de
um dia, o prurido e o “rush” frequentemente persistem por semanas ou meses.
Saber isso é importante para que o médico não continue o tratamento
desnecessariamente, podendo provocar os sintomas indesejáveis acima
mencionados.
 Assim, o prurido que permanece após o tratamento efetivo pode ser tratado
com anti-histamínicos, salicilatos e loção de calamina.
Antibióticos orais podem ser necessários para tratar superinfecções
bacterianas que não se curam com a terapia convencional.
Para prevenir reinfestações, as roupas de cama, de banho e as vestimentas
do paciente deveriam ser lavadas em água quente e as pessoas de maior contato,
mesmo que assintomáticas, deveriam ser tratadas simultaneamente.