ANAMNESE
Nome: ________________________________________________________Idade: ________________
CPF:________________________ Contato: ( ) ________________
Endereço: __________________________________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________ Cidade: _____________________
DADOS CLÍNICOS
1. O que espera do tratamento: __________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. 6. Tem alguma outra alergia? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
7. Tomou alguma vacina nos últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não
8. Está em uso de algum anti coagulante (AAS, Aspirina, outro)? ( ) Sim ( ) Não
9. Costuma ter crises de enxaqueca? ( ) Sim ( ) Não
10. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
11. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
12. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
13. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
14. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
15. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
16. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
17. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
18. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
19. Se já fez aplicação de Toxina Botulínica, qual foi a ultima vez? __________________________________
20. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
21. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
22. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: _______________________________
23. Dificuldade de cicatrização ou formação de quelóide? ( ) Sim ( ) Não
24. Tem hábito de consumir açúcar ou doces? ( ) Sim ( ) Não
25. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
26. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
27. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
28. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
29. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
30. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
31. Assinale as patologias existentes: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites
32. ( ) Lúpus, ( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças
infectocontagiosas, ( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras,
( ) Alergia a lactose, ( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de
marca passo, ( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
33. Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: ______________________________________________________
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34. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma
informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Assinatura paciente: __________________________________________________________________
Data: _____/ _____/ __________
