ANEMIAS
Introdução
o Formação das células sanguíneas
Stem cell (célula tronco) dá origem a: Linfócitos, Monócito/Macrófago,
Granulócitos, Hemácias (eritropoiese) e Plaquetas
Eritropoiese:
(Rim) Produz eritropoetina em vigência de hipóxia >
(Medula) Estimula produção de eritroblastos > Formação da Hb + Perda do
núcleo >
(Circulação) Reticulócitos > Hemácias (24h após) – ½ 120 dias
A hemoglobina (conteúdo da hemácia):
Protoporfirina (sideroblástica) + Ferro (ferropriva/dça crônica) > Heme
4 Heme + 4 Globinas (talassemias – defeito de quantidade; falciforme –
defeito de qualidade) = Hemoglobina
o Etiologias
MO não consegue manter a produção
Sem reticulocitose (hipoproliferativa)
Ex.:
Anemias carenciais (ferropriva, B12, folato...)
Anemia de Dç crônica
IRC (↓eritropoetina)
MO consegue aumentar a produção, mas a perda é maior
Com reticulocitose (hiperproliferativa)
Ex.:
Anemia hemolítica
Sangramento agudo
Diagnóstico
o Hemograma
Diagnóstico:
Hm: 4-6 milhões/mm³
Hb: 12-17 g/dL
Ht: 36-50%
Tamanho (micro/normo/macrocítica):
VCM: 80-100 fL
Cor (hipo/normo/hipercrômica):
HCM: 28-32 pg
CHCM: 32-35 g/dL
Anisocitose:
RDW: 10-14% (elevado = carenciais)
Se prolifera ou não:
Reticulócitos: 0,5-2%
Outros:
Leuc: 5.000-11.000
Plaq: 150.000-400.000
Classificação
o Anemias microcíticas
Ferropriva (1ª) / Dça crônica (2ª) / Talassemia / Sideroblástica (forma hereditária)
o Anemias normocíticas
Ferropriva / Dça crônica / DRC / Anemias hemolíticas / Anemia aplásica (deficiência
de célula-tronco)
o Anemias macrocíticas
Megaloblásticas / Etilismo crônico / Sideroblástica (forma adquirida/álcool)
Anemias hipoproliferativas
o Anemia ferropriva
Quadro clínico:
Sd anêmica (palidez, astenia, cefaleia, angina...)
Carência nutricional
Qualquer carência: glossite, queilite angular,
Carência Fe: perversão do apetite (PICA – pagofagia), coiloníquia,
disfagia (Plummer-Vinson)
Diagnóstico:
Ciclo do ferro:
(Intestino) Fe da dieta > (Transferrina) transporte> (MO) hemácias
> (Baço) hemocaterese > Fe para transferrina ou ferritina (depósito)
Balanço negativo do ferro:
Diminuição da ferritina (depleção dos estoques) – 1º >
Aumento da transferrina e do TIBC – 2º >
Diminuição do ferro sérico – último a alterar >
Anemia normocítica (↓ hemácias) >
Anemia micro (↓ hemoglobinas) >
Anemia hipo (↓ hemoglobinas) >
Poiquilocitose (várias formas)
Capacidade Total de Combinação do Ferro (TIBC):
Mais barato de dosar que a transferrina
Avalia a mesma coisa
Saturação de Transferrina (IST):
Ferro/TIBC = 30-40%
Hemograma:
Anemia
Normo-normo (início)
Micro-hipo (clássico)
↑RDW
↑Plaquetas
Índices do ferro:
↓Ferritina (pode estar normal se inflamação/PCR elevado)
↑Transferrina
↑TIBC
↓Ferro sérico
↓IST
Conduta:
Investigar a causa
Crianças: desmame precoce, ancilostomíase...
Adultos: hipermenorreia, sangramento GI crônico (> 50 anos =
colono e EDA)...
Iniciar reposição de ferro
Exemplo: sulfato ferroso (1g/dia) 300mg ou 60mg Fe elementar, 3-
4x/dia
Contagem de reticulócito para avaliar resposta (7 dias)
Duração de 6 meses a 1 ano (ou ferritina > 50)
o Anemia de Dça crônica
Doenças inflamatórias
Mecanismo:
Citocinas estimulam fígado a liberar Hepcidina >
Aprisionamento do ferro (ferritina) + Redução da absorção
intestinal do ferro
Causas:
Infecciosas
Autoimunes
Neoplásicas
Diagnóstico
Hemograma:
Anemia normo/normo, RDW normal
Índices do ferro:
↓ Ferro sérico
↓ IST
↑ Ferritina
↓ Transferrina
↓ TIBC
Tratamento
Tratar a doença de base
Eritropoetina / transfusão (casos selecionados)
Anemia megaloblástica
o Conceitos
Deficiência de Ácido fólico (B9) e/ou Vitamina B12
Bloqueio na síntese do DNA
Assincronismo de maturação núcleo-citoplasma (só citoplasma amadurece)
Na MO:
Megaloblastos = células que não “dividiram”
Eritropoiese ineficaz (“hemólise na medula”) – não aumenta
reticulócitos
Aumento de LDH e BI (marcadores de hemólise, sem
hemólise)
No sangue periférico:
Macrocitose (mais especificamente > 120)
Pancitopenia
Neutrófilos hipersegmentados (muito específico)
o Metabolismo do “folhato”
Homocisteína alta na carência de folato
o Causas de deficiência do “folhato”
Má nutrição (etilista, criança...)
↑Necessidade (gestante, hemólise crônica...)
o Metabolismo da cobalamina (B12)
FI: produzido por células parietais do fundo e corpo gástrico
o Causas de deficiência de B12
Anemia perniciosa (autoimune contra cél parietais e/ou FI – gastrite atrófica –
mulher idosa), comumente associada com vitiligo**;
Vegetarianismo;
Metformina (diminui absorção);
IBP (diminui absorção);
Gastrectomia;
Pancreatite crônica;
Doença ileal
o Quadro clínico
Deficiência de B12 e Ácido Fólico:
Sd anêmica
Glossite, Queilite, Diarreia
Deficiência de B12:
Sd Neurológicas (neuropatia – mielopatia – demência)
Mielopatia: ↓sensibilidade vibratória/proprioceptiva (cordões
posteriores da medula)
Mecanismo: ↓B12 diminui a transformação de Ác. Metilmalônico em
Succinil-CoA > acúmulo de Ác. Metilmalônico gera toxicidade neuronal
o Diagnóstico
Anemia macrocítica / Neutrófilos hipersegmentados
↑RDW e Normocromia
↓Plaquetas e Leucócitos (pancitopenia leve)
↑LDH e BI (eritropoiese ineficaz)
o Diferencial (B9 x B12)
↑Homocisteína: as duas causam
↑Ácido metilmalônico: só deficiência de B12
o Tratamento
Deficiência de B12: repor B12 IM
Deficiência de Ácido Fólico: repor folato VO
Anemia hemolítica
o Conceitos iniciais
Hemólise:
Destruição prematura das hemácias
Intravascular: sangue
Extravascular: baço
Como reconhecer?
Anemia + Icterícia
↑BI (colelitíase), reticulócitos (VCM normal/alto) e LDH
↓Haptoglobina
Esplenomegalia (extravascular)
Hemoglobinúria (intravascular)
Abordagem diagnóstica:
Teste de Coombs direto
Positivo: anemia hemolítica autoimune (AHAI)
Negativo: hemólise não imune
Adquiridas
Congênitas (Esferocitose / Def. G6PD / Falciforme)
o Esferocitose hereditária
Fisiopatologia
Mutações em proteínas do citoesqueleto (Anquirina), gerando esferócitos
Hemólise extravascular
Manifestações
Hemólise crônica
Coombs direto (-)
Esplenomegalia
Anemia HIPERCRÔMICA
Esferócitos (não são patognomônicos, pode aparecer em AHAI)
Diagnóstico
Pesquisa genética (inacessível)
Teste da fragilidade osmótica (mais acessível)
Teste de ligação da EMA
Tratamento
Suporte (ex.: folato)
Esplenectomia (cura da hemólise/tratamento definitivo/indicação 1ª)
Indicações:
Sintomáticos e > 5 anos (risco de infecções)
Vacinar semanas antes (germes encapsulados)
o Deficiência de G6PD
Fisiopatologia
Perda da defesa contra estresse oxidativo
Estresse oxidativo:
Infecções
Drogas (Sulfa / Primaquina / Dapsona)
Naftalina
Nitrofurantoína
Manifestações
Crise hemolítica precipitada por:
Infecções
Drogas (Sulfa / Primaquina / Dapsona)
Corpúsculos de Heinz (localização periférica da hemoglobina na periferia da
hemácia)
Hemácias “mordidas” (bite cells)
Diagnóstico
Atividade de G6PD (reduzida)
Tratamento
Suporte +
Evitar drogas causadoras
o Anemia falciforme
Patogênese
Normal:
HbA (97%): 2 alphas + 2 betas
HbA2 (2%): 2 alphas + 2 sigmas
HbF (1%): 2 alphas + 2 gamas
Anemia falciforme:
HbS (> 85-90%): 2a + 2Bs
Traço falcêmico:
HbS (40%)
Não manifesta, mas é importante o aconselhamento
O problema da HbS
Polimerização das hemoglobinas em situações de estresse
Desoxigenação / Desidratação / Acidose
Hemácia defeituosa (drepanócito) – hemólise
Vaso-oclusão
Clínica
Hemólise
Vaso-oclusões
Manifestações em maiores de 6 meses (antes disso há muita HbF)
Complicações agudas
Síndrome mão-pé (6 meses a 2-3 anos)
Polimerização na medula óssea (mãos e pés)
Dor + Dactilite
Crises álgicas (> 3 anos)
Óssea: polimerização na MO
Abdominal: polimerização em vasos mesentéricos
Priapismo
Crises anêmicas
Crise aplásica
Infecção pelo Parvovírus B19 (↓precursores eritroides)
Crise megaloblástica
Depleção de estoques (folato, principalmente)
Sequestro esplênico (6m - 1 ano)
Obstrução venosa no baço (esplenomegalia + ↓Hb)
Síndrome torácica aguda
Principal causa de morte!
Infiltrado pulmonar + um dos achados:
Febre, Hipoxemia, ↑FR, Dor torácica, Tosse...
Causada por pneumonia, TEP, embolia gordurosa...
AVE (isquêmico e hemorrágico)
AVEi: até 15 anos
AVEh: > 20-30 anos
Entre 2-16 anos: Doppler transcraniano anual
(fluxo ACM > 200 cm/s) – alterado
Complicações crônicas
Baço
Autoesplenectomia (5 anos de idade) – não tem mais baço
palpável!
Febre = Emergência (risco de sepse pneumocócica)
Corpúsculos de Howell-Jolly (núcleo de hemácias não removidos
pelo baço)
Osteomielite: Lembrar da Salmonella***
Osteoarticulares
Deformidades
Osteonecrose
Oculares
Retinopatia
Renais
Hematúria (necrose de papila)
Pode estar presente no TRAÇO FALCIFORME*
GESF
Cutâneas
Úlceras
Tratamento
Agudo:
Hidratação, Oxigenoterapia (se hipoxemia), Analgesia (opioide!!!)
ATB (se suspeita de infecção): beta-lactâmico (cefalosporina de 3ªG
+/- macrolídeo)
Transfusão simples ou Exsanguíneo, se:
Crise anêmica
Crise álgica refratária
STA grave
AVE
Priapismo refratário
Crônico:
Vacinação + Penicilina V oral (3 meses - 5 anos)
Ácido fólico
Transfusões crônicas: profilaxia 1ª e 2ª do AVE (manter HbS < 30%)
Hidroxiureia (↑HbF)
b-HCG negativo***
Transplante de MO / Terapia gênica (inédita) / Crizanlizumabe
o Anemia hemolítica autoimune
Anticorpos quentes (IgG)
Mecanismo:
Destruição no baço
Causas:
Idiopática, LES, LLC, metildopa, HIV
Tratamento:
Corticoide +/- Rituximabe
Refratários: esplenectomia
Anticorpos frios/Crioaglutininas (IgM e complemento)
Mecanismo:
Destruição intravascular e hepática
Causas (“M’s”):
Idiopática, Mycoplasma, Mieloma, Macroglobulinemia de
Waldenstrom, Mononucleose
Tratamento:
Rituximabe
Prevenção:
Evitar o frio
AULAS BÔNUS (TALASSEMIAS)
