FICHA DE ANAMNESE
Nome:_______________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____
HISTÓRICO
Portador de doenças infecto contagiosas? ( ) Sim ( ) Não
Quais? _______________________________________________________________________
Já possui micropigmentação? ( ) Sim ( ) Não
Onde? _______________________________________________________________________
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ________________________________________________________________________
Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não Taxa de glicemia controlada? ( ) Sim ( ) Não
Problemas com cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
É portador de hepatite? ( ) Sim Tipo: ___________________________________ ( ) Não
Uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
Quais? _______________________________________________________________________
Portador de marcapasso? ( ) Sim ( ) Não
Possui o vírus da herpes tipo I?( ) SimLocal: _____________________________ ( ) Não
Está gestante? ( ) Sim ( ) Não
Portador de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
Tendência à queloide? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de ácidos na pele? ( ) Sim ( ) Não
É fumante? ( ) Sim ( ) Não
Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e que o procedimento
invasivo não causará danos a minha saúde.
____________________________________ ________________________________
Local e data Assinatura
