Maria Fernanda Siqueira Paulino – Turma XI

Atendimento inicial ao paciente crítico

Agência Nacional de Saúde – MS:
São considerados sistemas estruturados de recepção, acolhimento e CR –
Programa QUALISS:

• Manchester Triage System.

• Emergency Severity Index.
• Australia Triage Scale.
• Canadian Triage and Acuity Scale.
• Modelo Andorrano de Triage e Sistema Espanol de Triage.
Sistemas de acolhimento e classificação de risco:

• Classificação de risco ou triagem é uma ferramenta que permite a

construção dos fluxos de pacientes quando a necessidade clínica excede a
oferta.
• É uma ferramenta que assegura a atenção médica de acordo com o tempo
de resposta de acordo com a necessidade do paciente (sua QP) à
prioridade clínica.
Classificação de risco Manchester – 1994:

• A partir da QP do paciente (discriminador), é escolhido o fluxograma ao

qual o paciente se encaixa e a partir daí define-se o grau de prioridade do
atendimento.

A classificação de risco (triagem) deve ser feita pela equipe de enfermagem, não
técnico de enfermagem.
 • Vermelho à atendimento imediato (direto para a sala de emergência). M
• Muito urgente à atendimento em até 10min.
• Urgente à atendimento até 50min.
• Pouco urgente à atendimento em até 2h.
• Não urgente à atendimento em até 4h.

Discriminador do nosso caso.

Se paciente apresenta qualquer um dos achados do primeiro losango, ele já é
urgente. Deve-se estratificar desde o vermelho até o azul.
Caso clínico:
Paciente do sexo feminino, 64 anos, da entrada no DE com quadro de tosse seca
acompanhada de coriza há 7 dias, sem odinofagia ou alterações no olfato ou
paladar, sem febre. Há 24h paciente tem dispnéia intensa e foi trazida pelos
familiares.

• EF à agitada, confusa, taquipneica, com batimento de asa de nariz, tempo

de perfusão periférica lentificado, TEC > 3seg.
• PA à 100X60mmHg.
• FC à 120bpm.
• Tax à 36 graus.
• SatO2 à 72%.
• FR à 40irpm.
Paciente crítico:
1) Ter o paciente nas mãos:
• O paciente te comove?
• Monitorização básica à M.
• Oxigênio à O.
• Veia à V.
• ECG e exames complementares à E.
Monitorização básica:

• Quanto mais baixa a SatO2, menor a acurácia da oximetria de pulso.

• Fatores que interferem na acurácia:
Ø Arritmias cardíacas à taquiarritmias ou bradiarritmias.
Ø Má perfusão periférica.
Ø Movimentação do paciente.
Ø Presença de esmalte nas unhas.
• Observar o formato da curva de saturação e se ela corresponde aos
batimentos cardíacos.
Ø Existe o estímulo elétrico para ter a sístole ventricular, que
despolariza o ventrículo (QRS) e tem a sístole.
Ø Tem a onda de pulso, que é o evento mecânico, ou seja, o estímulo
elétrico ocorre um pouco antes do estímulo mecânico.
Ø Deve ocorrer sincronismo para averiguar se a oximetria de pulso
está adequada.
Oxigênio:

• Para manter SpO2 entre 92-94%.

• Cateter nasal de oxigênio à baixos fluxo e concentração de O2 (até 6L/min
– sobe de 3-4% na FiO2, que é até 40%).
Ø Cateter para pacientes que não estão com insuficiência respiratória.
• Máscara com reservatório à altos fluxo e concentração de O2.
Ø Chega até 100% a FiO2 quando maior que 10L.
Ø Acima de 6-7L/min até 15L/min.

• Máscara de Venturi à altos fluxos com concentrações controladas de O2.

Ø Laranja à 50% FiO2.
Veia:

• Acesso venoso calibroso na prega antecubital com abocath 16 ou 18.

Ø Quanto menor o abocath, mais calibroso é.
Ø Quanto mais curto, mais rápido se passa volume no paciente.
Ø Na sala de emergência, inicia-se pelos acessos periféricos e não
central.

ECG:

Flutter atrial.
Demais exames a serem solicitados:
Depende da história clínica e exame físico que em ambiente de emergência
devem ser objetivos. No caso da nossa paciente, quais exames deveriam ser
solicitados?
O diagnóstico sindrômico da nossa paciente é insuficiência respiratória aguda.
Entretanto, o etiológico pode ser uma pneumonia (bacteriana, viral, fúngica, por
TB etc).
 • Gasometria arterial e lactato.
• Hemograma.
• Hemoculturas (2 amostras de sítios diferentes).
• Eletrólitos.
• Função renal.
• PCR à proteína C reativa.
• RX de tórax.
• TC de tórax.
Se o paciente está crítico o que devemos determinar?
2) Determinar principais alterações vistas em pacientes críticos:
• Alterações respiratórias à A e B.
• Alterações hemodinâmicas à C.
• Alterações do nível de consciência à D.
A – alterações respiratórias:
A avaliação inicial deve verificar se paciente está respirando normalmente – vias
aéreas:

• Existe ruído anormal? Estridor ou sibilos.

Ø Captopril causa frequentemente angioedema.
• Inspeção da boca e orofaringe para determinação e retirada de possível
corpo estranho e secreções.
• Avaliar se sinais de trauma à hematomas, edema, enfisema subcutâneo.
• Outros achados de possível obstrução de via aérea à respiração
paradoxal.
• Excluir obstrução por queda da língua.
Obstrução de vias aéreas:

Manter via aérea pérvia:

 Não utilizar Guedel ou cânula orofaríngea em paciente acordado, consciente ou
com reflexo de vômito/tosse.
B – alterações respiratórias:
A avaliação inicial deve verificar se paciente está respirando normalmente –
respiração:

• Existem achados de insuficiência respiratória aguda?

• Diagnóstico é clínico à existem sinais de esforço respiratório.
• Gasometria arterial confirma o diagnóstico e define o tipo de insuficiência
respiratória (hipoxêmica e/ou hipercápnica).
Ø Todo paciente com insuficiência respiratória deve fazer
obrigatoriamente gasometria arterial.
Ø Pode ser mista também, com os dois componentes.
• PaO2 < 60mmHg – PaCO2 > 45mmHg.
Insuficiência respiratória aguda:
Achados de insuficiência respiratória aguda:

• Presença de esforço respiratório.

• Respiração paradoxal.
• Taquipneia ou bradipnéia.
• Uso de musculatura acessória.
• Batimentos de asas de nariz.
• Fala monosibálica.
• Cianose de extremidades.
• Taquicardia.
• Confusão mental.
 Os dois padrões típicos da DPOC (enfisematoso ou bronquítico crônico).
Paciente se parar será em AESP ou assistolia à 5H´s e 5T´s.

• Sempre suplementar O2.

• Tratar a causa base.
Ø Precisa ser feita uma hipótese diagnóstica.
Ø Não tratar somente os sintomas.
• Considerar VNI principalmente em quais pacientes?
Ø DPOC exacerbado.
Ø EAP (edema agudo de pulmão) cardiogênico.
Ø IRpA (imunossuprimidos em tentativa de poupar IOT) hipoxêmica
em pacientes imunodeprimidos.
Ø Intubação de alto risco à pacientes > 65 anos, ICC, DPOC e
APACHE > 12.
Ventilação não invasiva:

Paciente elegível:

• Nível de consciência adequado.

• Estabilidade hemodinâmica.
• Tosse eficaz.
• Hipercapnia entre 50-90mmHg de PaCO2 e pH entre 7,31-7,1.
• Condição clínica reversível.
• Ausência de trauma de crânio e face.
• Considerar intubação orotraqueal e VNI.

A máscara possui dois níveis de pressão

positiva, um inspiratório e outro expiratório. Na fase inspiratória, faz com
 que o ar entre mais facilmente nas vias aéreas, o que gera um volume
corrente mais adequado para o paciente. A cada ciclo respiratório, o
aparelho mostra o VC, em adultos espera-se, ao menos, 5-6Ml/kg a cada
ciclo.
EPAP à é o volume expiratório, representa quanto fica de positividade ao
final da expiração, para garantir que os alvéolos não colabem. Os alvéolos
mais abertos facilitam a troca gasosa, melhorando a oxigenação dos
pacientes.
Contra-indicações da VNI:

• Alteração do nível de consciência.

• Instabilidade hemodinâmica.
• Tosse ineficaz.
• Incapacidade de deglutição.
• Trauma de face.
• Obstrução de via aérea superior.
• Distensão abdominal com vômitos.
• Sangramento digestivo alto.
Indicações de intubação e VMI:

• Insuficiência respiratória aguda não responsiva as medidas anteriores.

• Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < ou = 8).
• Impossibilidade em manter a via aérea pérvia.
• Instabilidade hemodinâmica grave ou PCR.
Avaliação de via aérea:
O termo LEMON vem do inglês e cada letra nos lembra de uma parte da avaliação:

L – look externally à olhar externamente:

• Merecem especial cuidados aqueles pacientes com secreção em cavidade

oral, com trauma de face, com deformidade, má-formação ou com
distorção da anatomia local.
E – evaluate 3-3-2 rule à observar a regra 3-3-2:

• De forma grosseira, a abertura bocal deve ser de 3 dedos (figura 1ª), a

distância mento-hióide também deve ser de 3 dedos (figura 1B) e a
distância tireo-hióide, de dois dedos (figura 4C). vale acrescentar, nessa
parte da avaliação, a distância esterno-mento de 12,5cm e a distância
tireo-mento de 6cm.

M – Mallampati:

• ´´Sinal clínico`` que pudesse predizer dificuldade de IOT. Desse estudo surgiu o
escore de Mallampati.

O – obstrução:

• Procurar por fatores que possam prejudicar a visualização da via aérea, seja ele
um artefato, secreção ou sangue. Caso seja secreção ou sangue, podemos aspirar
a boca do paciente para que a laringoscopia seja mais fácil. Estridor ou rouquidão
pode ser indicativo de que há alguma estrutura ou substância obstruindo a via
aérea.

N – neck mobility (modbilidade do pescoço):

• O uso de colar cervical ou quaisquer doenças que diminuam a mobilidade das

articulações como DM ou AR podem dificultar a visualização da via aérea. Isso
ocorre porque a hiperdistensão do pescoço facilita o alinhamento entre os planos
oral, faríngeo e laríngeo.

IOT e VMI:

Objetivos da VMI:
 • Manter as trocas gasosas.
• Aliviar trabalho da musculatura respiratória.
• Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória.
• Diminuir o consumo de oxigênio.
• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.

C -alterações circulatórias:

Avaliação inicial deve verificar se paciente tem sinais de choque e alteração de perfusão
tecidual:

• Alteração do nível de consciencia.

• Pulso piliforme à hipotensão + taquicardia.
• Bradicardia severa à < 40bpm.
• TEC > 3seg.
• Estase jugular.
• Cianose de extremidades.
• Pele fria e úmida.
• Sudorese fria.

O tratamento de estado de choque deve ser realizado com o suporte inicial e

tratamento da causa base:

• Reposição volêmica com soluções cristaloides.

• Utilização de vasopressores (noradrenalina) e inotrópicos (dobutamina,
milrinona, levosimedan).
D – alterações neurológicas:
Avaliação inicial deve verificar se paciente tem consciencia ou se está em estado
de coma:

• Se caso paciente estiver consciente à realizar anamnese e exame físico.

• Se caso paciente estiver inconsciente à realizar obrigatoriamente glicemia
capilar.
Aspectos importantes na anamnese:

• Sintomas recentes.
• Histórico de doenças.
• Cirrugias recentes.
• Uso de medicamentos.
Passos importantes na abordagem desses pacientes:

• Determinar irresponsividade à ECG.

• Resposta motora.
• Avaliação de pupilas e fundo de olho.
• Padrão respiratório.
• Avaliação de pares cranianos e musculatura extrínseca dos olhos.
• Diferenciação entre encefalopatia focal e difusa.
Determinar resposividade:

• Resposta a estímulos verbais.

• Resposta a estímulos táteis.
• Resposta a estímulos dolorosos.

1) Escala de coma de Glasgow – P:

2) Resposta motora:
• Sinais motores focais à patologia estrutural.
Deve ser observado:

• Movimentação espontânea do paciente.

• Reflexos à simétricos?
• Tônus muscular.
• Movientação a estímulos doloros:
Ø Hemiparesia à lesão acima da ponte.
Ø Decorticação à lesão supratentorial extensa.
Ø Descerebração à lesão de tronco até diencéfalo.
Ø Ausencia de resposta à lesão periférica, pontinha ou bulbar.
3) Avaliação de pupilas e fundo de olho:
4) Padrão respiratório:

5) Pares cranianos e musculatura extrínseca dos olhos:

 • Se alteração do olhar horizontal à lesão pontina.
• Se alteração do olhar vertical à lesão mesencefáica.
6) Diferenciação entre encefalopatia focal e difusa:
• 2/3 dos casos à metabólica- infecciosa.
• 1/3 com sinais localizatórios à hemiplegia, paralisia facial ou
disartria = TC de crânio.
• Causas metabólicas que podem ocasionar sinais de localização à
hipoglicemia, enfcefalopatia hepática, uremia.

Causas metabólicas de alterações do nível de consciência:

• Hipo ou hiperglicemia.
• Hipo ou hipernatremia.
• Hipercalemia.
• Insuficiência adrenal.
• Hipotireoidismo.
 • Hipercapnia.
• Uremia.
• Sepse.
• Encefalopatia hepática.
Causas neurológicas de alterações do nível de consciência:

• AVE.
• Tumores cerebrais, linfoma cerebral, metástaseas cerebrais.
• Abcesso cerebral, edema cerebral.
• Hidrocefalia.
• Trauma craniano.
• Infecção do SNC.
• Status epilepticus.
Outras causas de alterações do nível de consciência:

• Álcool.
• Overdose de drogas.
• Intoxicações.
• Síndrome neurolética maligna.
• Síndrome serotoninérgica.
• Causas psiquiátricas.
Manejo dos pacientes com alteração do nível de consciência:

• ABC.
• Sempre checar glicemia à tiamina antes se etilismo.
• Se história de trauma à imobilizar coluna cervical.
• Intubação de incapacidade de proteção da via aérea.
• Se HIC à decúbito deve estar elevado.
• Tratar a causa base.