DPOC MD VI - Pneumologia
Asma e DPOC
A presença de hiper-reatividade brônquica
na DPOC é frequentemente encontrada,
É uma doença prevenível e tratável.
sendo denominada por alguns “bronquite
É caracterizada por sintomas respiratórios
asmática obstrutiva crônica”.
persistentes e limitação ao fluxo aéreo, que é
devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos
causadas por exposição significativas a
partículas e gases nocivos. Além isso,
exacerbações e comorbidades contribuem para a
gravidade nos pacientes individualmente.
É uma inflamação SISTÊMICA, não só
respiratória!
É uma doença crônica, que tem momentos de
agudização (exacerbação) Gera agravamento da
doença e aumento da morbimortalidade. Outros fatores de risco: Pode explicar a
Sua incidência/prevalência está aumentando. ocorrência de DPOC em não tabagistas.
É caracteristicamente uma doença de adultos Tabagismo passivo;
mais velhos, manifestando-se na quinta ou sexta Poluição atmosférica (fogão à lenha);
décadas de vida. Exposição ocupacional a poeiras
O tabagismo é sem dúvida o principal fator de orgânicas;
risco para a DPOC. Fumaças e vapores;
As substâncias do tabaco causam uma A quantificação do Baixo nível socioeconômico.
série de alterações nas vias aéreas: (1) tabagismo é dada pela
estimulam a produção de muco e a “carga tabágica”. Esta é Deficiência de alfa-1-antitripsina
hipertrofia das glândulas calculada multiplicando-se a
submucosas; (2) reduzem ou quantidade de maços
Cursa frequentemente com enfisema
bloqueiam o movimento ciliar das consumidos por dia pelo pulmonar isolado em crianças ou
células epiteliais; (3) ativam número de anos de
macrófagos alveolares a secretar tabagismo. Por exemplo, um adolescentes.
fatores quimiotáticos (especialmente paciente que fumou dois
o IL-8) que estimulam o maços por dia por 30 anos, A ausência da ação desta enzima deixa
recrutamento alveolar de possui uma carga tabágica de
neutrófilos; (4) ativam neutrófilos, 60 maços/ano. livre a elastase neutrofílica que vai
que passam a produzir mais enzimas
proteolíticas, como a elastase; (5)
degradando paulatinamente o
inibem a atividade da α-1- parênquima pulmonar.
antitripsina, enzima inibidora
fisiológica da elastase. Quando pesquisar essa deficiência?
Enfisema em jovens (< 45 anos).
Forte história familiar de
enfisema ou hepatopatia.
Enfisema predominante em bases
pulmonares.
Bianca G. B. Santos | 1
DPOC MD VI - Pneumologia
Doença hepática associada principalmente nas vias aéreas
inexplicada. proximais.
Enfisema em não tabagistas ou Redução do lúmen das vias
com pequena carga tabágica. aéreas distais devido ao
espessamento da parede brônquica
por edema e fibrose (bronquiolite
Interação entre os fatores genéticos e obliterante).
ambientais. A predisposição genética é percebida Enfisema Pulmonar
pelo fato de que "apenas" 10% a 20% dos Alargamento dos espaços aéreos
tabagistas desenvolvem a DPOC. distais aos bronquíolos
(bronquíolos respiratórios),
decorrente da destruição
progressiva dos septos alveolares.
A centroacinar é a mais comum e
é a forma relacionada ao
tabagismo.
O segundo tipo patológico é o
enfisema panacinar, típico da
deficiência de α-1-antitripsina.
O enfisema causa obstrução
crônica das vias aéreas distais pelo
fato de haver perda no tecido
elástico de sustentação da
parede brônquica, o que permite
a redução do seu lúmen,
principalmente na fase
expiratória.
A maioria dos pacientes com DPOC apresenta dois
componentes da coença:
Bronquite Obstrutiva Crônica
Hipertrofia e hiperplasia das
glândulas submucosas secretoras
de muco associadas a um
aumento no número de células
caliciformes da mucosa (daí o
estado hipersecretor), presentes
Bianca G. B. Santos | 2
DPOC MD VI - Pneumologia
Apresentando dispneia do
tipo expiratória
Clínico (“sopradores”), mas sem
Como diferenciar da dispneia da
História IC? Perguntar se tem DPN, se a sinais de cor pulmonale e
reposta for sim, é sinal de ICE!
Tosse hipoxemia significativa.
Se mudar a
característica da Dispnéia PROGRESSIVA
tosse, pensar em
exacerbação da Ortopneia
doença ou até
CA de pulmão. Sibilos
Bronquite crônica Tabagismo
é definida como a
entidade clínica na Exposição ambiental
qual o paciente
apresenta tosse Fenótipos de DPOC
produtiva
(geralmente Exacerbador Frequente
matinal) por mais
de três meses Caquexia Pulmonar
consecutivos de
um ano e há mais Respondedores a
de dois anos.
corticoide inalado.
Declinadores rápido do Blue Bloaters: Estereótipo do
VEF1 bronquítico grave. Estes pacientes
Enfisema Pulmonar possuem um distúrbio mais grave
Exame Físico da troca gasosa do que o
Normal/Quase enfisematoso puro, apresentando-
se com hipoxemia significativa,
Hiperinsuflação (“tórax em tonel”)
manifesta como cianose. A
a fase expiratória está
hipoxemia leva ao cor pulmonale
desproporcionalmente prolongada
e, portanto, ao quadro de
em relação à fase inspiratória O
insuficiência ventricular direita e
esforço é maior na expiração.
congestão sistêmica.
MV diminuído
Sinais de cor pulmonale
Disfunção do ventrículo
direito consequente a um
distúrbio pulmonar.
O principal mecanismo é a
hipóxia crônica HAP.
Esteriótipos
Pink Puffers: são os
“sopradores róseos”. Este
é o estereótipo do
enfisematoso.
Bianca G. B. Santos | 3
DPOC MD VI - Pneumologia
Exame de Imagem: RX de Tórax
Excluir, ou definir, outras condições
diferenciais ou associadas. Sistema de Classificação GOLD: Conjuga dados
Não exclui a presença de doença. como a intensidade dos sintomas e o grau de
Não define gravidade da doença. obstrução das VA, com o risco de exacerbações
e a presença de Comorbidades, fornecendo uma
visão mais “integrada” do verdadeiro impacto que
a doença exerce na qualidade de vida de cada
paciente.
O objetivo final é permitir a montagem racional
de uma estratégia terapêutica individualizada.
Elementos
- ↑ EIC e retificação
das cúpulas Intensidade dos sintomas
diafragmáticas:
Hiperinsuflação
MRC: Avaliação da dispneia
- Tórax em tonel.
Espirometria
Utilizamos como critério diagnóstico para DPOC CAT: Qualidade de vida e
uma relação VEF1/CVF inferior a 70% do
previsto, sem alteração significativa após a sintomas.
prova broncodilatadora (achado que revela a
existência de uma obstrução “fixa” das vias
aéreas).
Espirometria pós-broncodilatador é
necessário para o diagnóstico e
classificação da DPOC;
Não se mantém como um ponto
importante no prognóstico e tratamento
não-farmacológico;
Relação VEF1/CVF (Índice de Tiffenau)
extremos de idade (usar o previsto para <
45 anos).
Bianca G. B. Santos | 4
DPOC MD VI - Pneumologia
Grau de Obstrução das VA CLASSIFICAÇÃO ATUAL: GOLD 2017 Tratamento
O grau de limitação ao fluxo aéreo se baseia nisso!
é objetivamente quantificado pela A função pulmonar foi separada das
queda do VEF1 em relação ao classificações clínicas e associada ao
previsto. diagnóstico e prognóstico. Os grupos
ABCD agora se baseiam nos sintomas do
paciente e no histórico de exacerbações.
Etapa 1- A gravidade está baseada no
grau de obstrução da espirometria.
Utilizada escala de GOLD 1 a 4.
Etapa 2: Recomenda-se dois escores de
sintomas (MRC e CAT) e histórico de
exarcebações (incluindo hospitalizações)
Avaliação do risco de exacerbações A, B, C e D.
O maior fator de risco para O escore ganhador é quem tem
exacerbações futuras da DPOC é a maior valor.
história de exacerbações prévias,
particularmente quando estas
motivaram uma internação
hospitalar.
Grupo A: Pouco
sintomático e exacerba
pouco.
Grupo B: Muito
Como evitar exacerbações?
Vacinar contra influenza, sintomático e exacerba
pneumococos, PARAR com o
pouco.
cigarro e fazer exercícios.
Grupo C: Pouco sintoma e
Presença de Comorbidades
exacerba muito Mais
A importância de considerar as
difícil de tratar por conta
comorbidades existentes reside no
da adesão.
fato de que às vezes elas podem
Grupo D: Muito sintoma e
modificar a conduta terapêutica,
exacerba muito.
tornando-a mais complexa e/ou
limitada.
Bianca G. B. Santos | 5
DPOC MD VI - Pneumologia
Pacientes do Grupo A devem ser tratados com
broncodilatador de curta ou longa-ação Se for
necessário!
Pacientes Grupo B com sintomas persistentes
devem passar para o tratamento combinado
Legenda de Medicamentos
LABA/LAMA.
SABA – Beta-agonista de curta duração
A escolha do broncodilatador (LABA ou
Fenoterol = Berotec
LAMA) nos pacientes com menos
Salbutamol = Aerolin
sintomas depende da percepção do
Terbutalino
paciente com relação ao alívio dos
SAMA – Anti-colinérgico de curta
sintomas.
duração
Pacientes com sintomas persistentes
Brometo de Ipatropio
podem fazer uso de combinação
LABA – Beta-Agonista de longa duração
LABA/LAMA.
Formoterol
Pacientes com muita falta de ar podem
Salmeterol iniciar já com a combinação
Indacaterol LABA/LAMA.
LAMA- Anti-colinérgico de longa duração
Brometo de Tiotrópio
ICS – Corticosteroides inalatórios.
Budesonida
Fluticasona
Betametasona
PDE-4 inib.- Inibidores fosfodiasterase 4
Roflumilaste
Todos esses medicamentos servem para
asma, MENOS o PDE-4, que no seu lugar
entra inibidor de leucotrienos.
Bianca G. B. Santos | 6
DPOC MD VI - Pneumologia
Paciente do Grupo C Ação prolongada – bambuterol-
Pacientes com exacerbações persistentes Xantinas Péssimos broncodilatadores;
podem se beneficiar da adição de LABA mais usados para melhorar o trabalho do
ou do uso da combinação LABA/CI1. diafragma.
LABA/LAMA é a escolha preferencial Aminofilina
devido ao risco de pneumonia associado Teofilina de liberação lenta
1.
ao uso de CI Bamifilina
Tripla terapia não é recomendada 1.
Oxigenoterapia na DPOC estável: Só usar quando
tiver com hipóxia (PaO2 55 mmHg SpO2 %
88%).
A administração de oxigênio (> 15 horas
por dia) aumenta a sobrevida
É para deixar sempre numa saturação 90-
Paciente do Grupo D
92%, nunca mais que isso!
Respiratórias: infecções, poluentes, pneumotórax,
TEP, depressão respiratória (álcool ou drogas),
CA.
Não respiratórias: IC, cardiopatia isquêmica,
Não é como ATB e sim
como anti-inflamatório. infecções em outros sítios, RGE, colapso vertebral,
Também vai reduzir o pool
desnutrição, miopatia, pânico.
de bactérias.
Ansiolíticos NÃO podem ser usados
Conduta na DPOC Estável: Não-farmacolágica por portadores de DPOC, pois irá
deprimir a respiração!
20-40 mg de prednisona por 5 dias Corticoide
oral para momento de exacerbações.
Broncodilatadores Orais: NÃO É A VIA
INDICADA (efeito sistêmico)! MELHOR
INALATÓRIO.
Β-adrenérgicos:
Ação curta – salbutamol,
terbutalino, fenoterol
Bianca G. B. Santos | 7
DPOC MD VI - Pneumologia
Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, 1. Medcurso 2018 – Volume 1
com sinais clínicos de infecção das vias aéreas 2. Slides da professora Dr. Eliauria
(aumento do volume e mudança da cor da 3. Anotações por Bianca Santos
expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do
tratamento antibiótico.
Pacientes com DPOC tem risco aumentado de:
Doenças Cardiovasculares
Osteoporose
Infecções Respiratórias
Ansiedade e Depressão
Diabetes
Câncer de Pulmão
Estas comorbidades podem influenciar
mortalidade e hospitalizações e deveriam ser
investigadas rotineiramente e tratadas
apropriadamente.
Bianca G. B. Santos | 8
