P R O F .

M A R I A T E R E Z A G U E R R A

DIABETES MELLITUS -
H I P E R G L I C E M I A H O S P I TA L A R
ENDOCRINOLOGIA Prof. Maria Tereza Guerra | Diabetes Mellitus - Hiperglicemia Hospitalar 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. MARIA
TEREZA GUERRA
Estrategista,

Seja bem-vindo (a) ao Curso de Endocrinologia e

Metabologia do Estratégia MED. Cientes das obrigações que um
estudante de medicina tem ao longo do curso, nossa metodologia
foi cuidadosamente pensada para trazer-lhe o resultado desejado
da maneira mais eficiente possível, ou seja, colocaremos à sua
disposição todas (e somente) as armas que você precisa para
vencer as batalhas que escolher. Todo conhecimento pode ser
importante para a vida de um (a) médico (a), mas a prova não é a
vida. É uma simulação criada pela mente do examinador.
Como toda mente tem seus padrões, preferências e
hábitos, estudamos as provas de cada instituição para orientá-lo
(a) da maneira mais assertiva possível, através de um conteúdo
teórico completo, mas escrito em linguagem direta e didática.
Basta dominar todo esse conteúdo para passar na
Residência dos sonhos? Não. A prova de residência médica não é
uma livre demonstração de conhecimento, é, acima de tudo, uma
competição na qual suas chances de sucesso são diretamente
proporcionais ao seu treino. Fazer questões de prova não lhe
trará somente ganhos cognitivos, mas também lhe proporcionará
autoconhecimento e tranquilidade, duas coisas fundamentais
para qualquer competidor. Nisso também nos diferenciamos, pois
disponibilizamos um completo e atualizado banco de questões
comentadas alternativa por alternativa, porque reconhecer o
errado também ensina o certo.

Estratégia
MED
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Entender o estilo de cada instituição é essencial para calcular • Aprovações em Concursos Públicos:
o que é previsível, mas também estamos atentos aos assuntos que - Ministério Público do Estado de Pernambuco 2018
eventualmente podem ganhar notoriedade por acontecimentos – Analista Ministerial - Área Medicina (1ª colocada).
sociais, econômicos e epidemiológicos. Disponibilizaremos - Prefeitura da cidade do Recife 2014 – Médico Clínico
questões inéditas quando necessário para que você não seja Geral Plantonista (1ª colocada).
surpreendido (a) e nossos simulados contemplarão essas apostas. - Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região 2018 –
Uma vez apresentado o curso, permita-me que eu me Analista Judiciário - Área Especializada - Medicina (2ª
apresente. Realizei a Residência de Clínica Médica no Real colocada).
Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – RHP, onde - Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2017 –
trabalho até hoje como endocrinologista. Já a Residência Médica Analista Judiciário - Apoio Especializado - Medicina
de Endocrinologia e Metabologia, fiz no Instituto de Medicina (3ª colocada).
Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, hospital-escola da - Ministério Público da União 2013 – Analista do
Faculdade Pernambucana de Saúde – FPS, onde fui tutora de Ministério Público da União – Área de atividade:
2018 a 2020. Medicina – Especialidade: Clínica Médica.
Para mim, é uma grande honra ter permanecido nos locais - EBSERH / UFPE 2014 – Médico – Clínica Médica.
em que obtive minha formação como especialista, por isso aqui Feitas as devidas apresentações, desejo-lhe bons estudos.
vai mais uma dica: a Residência Médica não é apenas um período Se surgir alguma dúvida ao longo do caminho, estarei no fórum
de formação, é o momento no qual você entrega seu cartão de para compartilharmos aprendizados e experiências sobre a
visitas para seus preceptores, colegas e demais funcionários do especialidade mais linda da Clínica Médica.
hospital. Você passará alguns anos em uma carga horária de 60 Cordialmente,
horas semanais, sendo avaliado não só do ponto de vista técnico Professora Maria Tereza Guerra.
e cognitivo, mas também será bastante observado no tocante
ao comprometimento, ética e cordialidade. Costumo dizer que é
uma “entrevista de emprego que dura de 2 a 5 anos”.
Segue abaixo um resumo do meu histórico de aprovações
em concursos:
• Aprovações em Provas de Residência Médica:
Estratégia MED
- SES-DF 2013 – Clínica Médica (Hospital Universitário
de Brasília – HUB-UNB). @estrategiamed @estrategiamed
- SES-PE 2013 – Clínica Médica (RHP).
- SES-PE 2015 – Endocrinologia e Metabologia (IMIP). [Link]/estrategiamed /estrategiamed

Estratégia
MED
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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO DA AULA 5
1.0 EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA 6
2.0 AVALIAÇÃO INICIAL E MONITORIZAÇÃO 10
3.0 MANEJO TERAPÊUTICO 12
3 .1 METAS GLICÊMICAS 12

3 .2 AS INSULINAS E OS ANÁLOGOS DE INSULINA 13

3 .3 MANEJO DO PACIENTE NÃO CRÍTICO 15

3 .4 MANEJO DO PACIENTE CRÍTICO 24

4.0 A ALTA HOSPITALAR 27

4 .1 PRESCRIÇÃO DE ALTA DO PACIENTE COM DM 1 27

4 .2 PRESCRIÇÃO DE ALTA DO PACIENTE COM DM 2 28

5.0 RECONHECENDO E MANEJANDO A HIPOGLICEMIA 32

6.0 LISTA DE QUESTÕES 35
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 36

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APRESENTAÇÃO DA AULA
Estrategista, mas, em 2015, lançou um posicionamento oficial intitulado
Este deve ser o último livro do módulo de diabetes mellitus “Controle da glicemia no paciente hospitalizado”, ou seja, uma
(DM) a ser lido por você. Para explicar-lhe as premissas do controle publicação específica sobre o tema.
glicêmico do paciente hospitalizado, preciso que você já tenha Portanto, os dois pilares deste livro serão essas duas
domínio sobre temas abordados em outros livros, tais como: publicações (a Diretriz Geral de 2020 e o Posicionamento Específico
• Apresentação clínica e diagnóstico laboratorial do de 2015). Mas, como o (a) Estrategista deve estar preparado
DM; (a) para tudo, traremos recomendações da American Diabetes
• Indicações e contraindicações dos antidiabéticos Association (ADA), da Endocrine Society e do UpToDate quando
orais e injetáveis utilizados no tratamento do diabetes forem divergentes da SBD ou quando julgarmos que são conceitos
mellitus tipo 2 (DM 2); úteis à sua formação e aprendizado. De antemão, adianto-lhe uma
• Farmacocinética das insulinas; percepção interessante:
• Princípios gerais da insulinização do paciente ¾ Em 2015, a SBD tinha recomendações mais
com diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) e do paciente com semelhantes às atuais recomendações da Endocrine
DM 2. Society e do UpToDate.
Trata-se do livro mais curto do módulo de DM, haja vista que ¾ Em 2020, a SBD “virou a casaca” para o time da
possuímos apenas 34 questões sobre o tema, mas nem por isso ADA.
tente estudá-lo antes dos demais. Em primeiro lugar, porque vamos Essa alteração de linha de pensamento não chega a ser
partir do pressuposto de que você já detém alguns conceitos. Em nenhuma mudança de paradigma, na verdade, diz respeito a
segundo lugar, porque a hospitalização é um período de exceção na pontualidades muito sutis que certamente abordaremos ao longo
vida do paciente e convém que você aprenda o “habitual” antes do da teoria.
“excepcional”. Em termos de importância para a prova, os tópicos mais
É um tema protocolar e de questões que não flertam com relevantes da aula são Epidemiologia (11 questões) e Manejo
polêmicas; aliás, boa parte delas são “Copy Paste” das Diretrizes da terapêutico (12 questões). Entretanto, preciso fazer-lhe um alerta:
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). as 11 questões sobre Epidemiologia dizem respeito a três provas
Anualmente, a SBD lança uma diretriz que abrange todos os em específico:
aspectos do manejo do DM (incluindo o paciente hospitalizado),

Prova Banca

Hospital Oftalmológico de Brasília – 2019 CONSESP

Fundação banco de olhos De Goiás – 2019 UNISISP

Hospital de olhos de Aparecida – 2017 UNISISP

Ou seja, esse tópico acaba por ter sua importância superestimada porque duas bancas pequenas acabaram por fazer um elevado
número de questões sobre o tema. Outra coincidência é o fato de serem provas de hospitais oftalmológicos. Portanto, caso você venha a se
submeter a algum concurso realizado por essas bancas, leia o tópico sobre Epidemiologia com mais atenção. Do contrário, faça uma leitura
mais leve e “informativa”.

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Para finalizarmos as explicações, saiba que os pormenores do controle glicêmico do paciente em perioperatório serão abordados no
módulo de Cirurgia Geral, com um capítulo escrito por mim.
Feitos os esclarecimentos iniciais, vamos ao que interessa: dominar mais uma tema para lhe aproximar ainda mais da sua aprovação.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.

PÉROLAS DA AULA

Aqui, mostrarei quais são aqueles pontos da aula que você

deve buscar como uma pedra preciosa e guardar como uma joia.
Eu poderia utilizar pedras comercialmente mais valiosas
para fazer essa analogia, mas nada se aplicaria tão bem quanto o
processo de formação das pérolas.
Quando um corpo estranho penetra na ostra, ocorre
uma reação inflamatória de defesa que vai resultar na secreção
de madrepérola (uma mistura de carbonato de cálcio, água e
proteínas).
Ou seja, de uma invasão incômoda, a ostra produz algo
precioso. Assim eu gostaria que você fizesse com todos os conceitos
aqui abordados. Quando vir algo novo ou que “pareça difícil”, pense,
repense e crie suas associações, pois o trabalho mental sobre os
conceitos é o que gera aprendizado de longo prazo.

Mas, atenção: apenas 2% das pérolas são esféricas. Muitas vezes elas se formam de maneira irregular, o que reduz muito seu valor
comercial. Por isso, questione constantemente as bases e as camadas de qualquer conceito para que seu aprendizado não se assente em
alicerces disformes.
Enfim, mergulhe no tema de mente aberta e volte à superfície com as seguintes preciosidades:
¾ As metas glicêmicas do paciente hospitalizado;
¾ O manejo da hiperglicemia no paciente não crítico;
¾ O manejo da hiperglicemia no paciente crítico;

CAPÍTULO

1.0 EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA

A hiperglicemia hospitalar tem sua gênese ligada a três condições:
• DM já diagnosticado;
• DM sem diagnóstico prévio;
• Hiperglicemia induzida por estresse.

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Definição e Fisiopatogenia da Hiperglicemia induzida por estresse

A hiperglicemia induzida por estresse é uma condição transitória decorrente dos efeitos
deletérios de alguma comorbidade sobre o metabolismo glicídico. Considerando o ambiente
hospitalar, representa o principal diagnóstico diferencial do DM sem diagnóstico prévio.
Decorre do aumento da resistência insulínica e da redução da secreção deste hormônio
pelas células β-pancreáticas. Outros fatores relacionados ao internamento podem colaborar para o
descontrole glicêmico, tais como:
• Aumento dos hormônios contrarreguladores (cortisol, hormônio do crescimento, catecolaminas
e glucagon);
• Exacerbação do estresse oxidativo;
• Medicações hiperglicemiantes (glicocorticoides, por exemplo);
• Dietas e soluções intravenosas com elevado teor de carboidratos.

IMAGEM 01: Causas e Consequências da Hiperglicemia induzida por estresse.

Adaptado de: Dugan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress Hyperglycemia. Lancet. 2009; 373(9677),1798-1807; Kavanagh BP, McCowen KC. Glycemic Control in the
ICU. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-6.
Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015. Controle da glicemia no paciente hospitalizado.

Essa condição acomete cerca de 10% dos pacientes hospitalizados e cursa com mortalidade de 16%, enquanto os pacientes
diabéticos e os não diabéticos apresentam uma taxa de mortalidade hospitalar de 3 e 1,7%, respectivamente. Ou seja, evoluir com esse
tipo de hiperglicemia, em termos prognósticos, é pior que ter DM.
Por definição, a hiperglicemia induzida por estresse resolve-se na medida em que a intercorrência clínica é superada, mas os
pacientes que a experimentam devem ser acompanhados de forma criteriosa, uma vez que estão sob maior risco de evoluir com DM 2.

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A maioria dos pacientes com DM necessitará de internação O posicionamento da SBD não é extenso na abordagem
ao longo da vida, seja pelo controle glicêmico, seja por condições epidemiológica, mas traz uma série de números e porcentagens
e comorbidades associadas. Mas, a despeito da importância do que são um prato cheio para o examinador que não é muito afeito
tema, você pode perguntar-se qual seria a razão de algumas bancas a se dedicar à elaboração das questões. Portanto, para otimizarmos
darem tanto enfoque à questão epidemiológica. Posso responder- seu tempo, o quadro de conceitos abaixo resumirá todos esses
lhe em uma palavra: “Números”. “números mágicos”, ressaltando os que já caíram em prova.

QUADRO 01:
Dados epidemiológicos sobre a hiperglicemia hospitalar
Conceitos já cobrados em prova
• A hiperglicemia acomete 36% dos pacientes hospitalizados e 2/3 deles são diabéticos;
• Uma vez que o paciente evolua com hiperglicemia por estresse, seu risco de desenvolver DM nos 3 anos subsequentes
é de 2,6% (quando a glicemia é > 126 mg/dL) e 9,9% (se a glicemia for superior a 200 mg/dL);
• 15% – 35% dos pacientes internados são diabéticos;
• 20% – 50% desconhecem o diagnóstico de DM e recebem o diagnóstico durante alguma internação;
• 10% dos pacientes não diabéticos apresentam hiperglicemia durante a internação;
• A hipoglicemia ocorre em 5% – 20% dos pacientes internados, principalmente nos usuários de insulina e antidiabéticos
orais secretagogos (sulfonilureias e glinidas). Entretanto, pode acometer pacientes não diabéticos com doenças graves,
câncer ou antecedente de cirurgia digestiva;
• Mais de 80% das internações do paciente com DM 2 são emergenciais;
• 1/3 dos diabéticos internados permanece mais de 14 dias no hospital e 15% deles permanecem mais de 28 dias;
• Nas internações cirúrgicas, o DM aumenta o tempo de hospitalização em 50%, bem como a mortalidade.
• O diagnóstico de DM é omitido em até 40% dos prontuários;
• A maioria dos diabéticos recebe apenas insulina correcional (Sliding scale) e até 60% deles evoluem com hiperglicemia
persistente;
• 1/3 dos pacientes com DM é afetado por erros na dosimetria ou na aplicação da insulina;
• O paciente com DM permanece mais tempo internado que o paciente não diabético (em média, 1 dia a mais nas
internações eletivas e 3 dias a mais nas internações emergenciais);
• 25% – 35% dos diabéticos são internados a cada ano e 60% são internados a cada período de 4 anos.
Conceitos que ainda não foram cobrados em prova
• 25% dos cardiopatas internados são diabéticos;
• 30% dos pacientes internados por infecção são diabéticos;
• Até 50% dos idosos com demência e nutrição enteral são diabéticos;
• Nos últimos 10 anos, o número de internações de pacientes com DM subiu de 60% a 140%.
Fonte: Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015. Controle da glicemia no paciente hospitalizado.

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Ainda no posicionamento de 2015, a SBD aponta uma série de fatores de risco para DM e hiperglicemia induzida por estresse:
¾ Idade > 40 anos;
¾ História familiar de DM;
¾ Obesidade centrípeta;
¾ Síndrome dos ovários policísticos;
¾ Uso de medicações hiperglicemiantes (glicocorticoides, antipsicóticos e antidepressivos);
¾ Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
¾ Hepatopatia;
¾ Etilismo;
¾ História pessoal de DM gestacional;
¾ Acantose nigricans;
¾ Sinais e sintomas sugestivos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso);
¾ Doença aguda;
¾ Cirurgia ou trauma recentes.
Ou seja, pacientes que possuam esses fatores de risco terão mais chances de evoluir com hiperglicemia hospitalar, ainda que não sejam
diabéticos.

CAI NA PROVA

(HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA - HOA 2017) A hiperglicemia por estresse, importante diagnóstico diferencial
do DM entre pacientes internados, é caracterizada pela elevação transitória e reversível da glicemia em situações
agudas, como doenças graves, cirurgia, trauma, choque, e pelo uso de medicamentos e de nutrição enteral ou
parenteral. Apresentando diversos fatores de risco listados a seguir, com EXCEÇÃO de:

A) Idade superior a 30 anos.

B) Antecedente familiar de DM.
C) Obesidade centrípeta.
D) Síndrome de ovários policísticos.

COMENTÁRIOS:

A idade só é fator de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia por estresse quando superior a 40 anos. Como o comando da
questão questiona que alternativa não traz um fator de risco verdadeiro, a alternativa A é nosso gabarito.

Correta a alternativa A.

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(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG 2019) Aproximadamente 36% dos indivíduos hospitalizados apresentam hiperglicemia e
dois terços deles são diabéticos, sendo que a hiperglicemia agrava o prognóstico. De pacientes com e sem DM, a hiperglicemia que ocorre em
pacientes sem diagnóstico prévio de DM é denominada de hiperglicemia por estresse. Sendo INCORRETO que:

A) A hiperglicemia por estresse, principal diagnóstico diferencial do DM entre internados, é caracterizada pela elevação transitória e
irreversível da glicemia em situações agudas, como doenças graves, cirurgia, trauma, choque, e pelo uso de medicamentos e de nutrição
enteral ou parenteral.
B) Essa condição afeta cerca de 10% dos internados e está associada a prognóstico mais grave, com mortalidade de 16%, em comparação a
3% entre os diabéticos e a 1,7% entre os não diabéticos.
C) A hiperglicemia decorre da resposta hormonal (epinefrina, glucagon, GH e cortisol) e inflamatória (TNF e interleucinas) ao estresse, o que
eleva a produção hepática de glicose e a resistência à insulina e piora a função da célula beta.
D) A administração de corticoides, catecolaminas e glicose agrava esse estado.

COMENTÁRIOS:

A assertiva está incorreta por utilizar o termo “irreversível”, uma vez que a hiperglicemia induzida por
Incorreta a alternativa A.
estresse se resolve com a retomada da estabilidade clínica.

Correta a alternativa B. A alternativa cita as porcentagens referidas no QUADRO 01, que reforçam a associação da hiperglicemia por
estresse com desfechos negativos entre os pacientes internados.
Correta a alternativa C. Em situações de estresse, os hormônios contrarreguladores estimulam os seguintes processos: proteólise,
glicogenólise e gliconeogênese. A consequência dessas vias metabólicas será o desenvolvimento de hiperglicemia, agravada pela
incapacidade periférica em captar e processar a glicose (resistência insulínica).
Correta a alternativa D. Os glicocorticoides e catecolaminas exógenos acabam por desempenhar papéis semelhantes aos hormônios
contrarreguladores endógenos. Várias medicações de uso corrente podem afetar negativamente o metabolismo dos carboidratos, entre
elas:
• Glicocorticoides;
• Tiazídicos em altas doses;
• Antipsicóticos atípicos (clozapina ou olanzapina);
• Lítio;
• Agentes simpatomiméticos (terbutalina).
Obviamente, a glicose venosa infundida em excesso também é uma causa de hiperglicemia iatrogênica.

CAPÍTULO

2.0 AVALIAÇÃO INICIAL E MONITORIZAÇÃO

A SBD recomenda que todos os pacientes internados sejam rastreados para o diagnóstico de DM através da dosagem da glicemia. A
glicemia capilar é um método rápido e amplamente disponível, mas perde acurácia quando o paciente se apresenta com anemia, acidose,
edema ou estados de má perfusão. Nesses casos, ao invés de realizar a “ponta de dedo”, devemos utilizar coletas de cateteres venosos ou
arteriais, com o cuidado de evitarmos a contaminação da amostra com soluções ricas em glicose que estejam sendo infundidas.

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Para os pacientes que já possuam o diagnóstico de DM ou que tenham glicemia admissional > 140 mg/dL, deve-se solicitar uma
dosagem de hemoglobina glicada (HbA1c) caso o paciente não tenha realizado esse exame nos últimos 3 meses.

O paciente é diabético?

Sim Não
HbA1c HGT

< 140 mg/dL Observação

> 140 mg/dL

FLUXOGRAMA 01: Avaliação glicêmica admissional do paciente hospitalizado.

Fonte: Diretriz da SBD 2020.

Com a aferição da HbA1c, objetiva-se ter um panorama do controle glicêmico domiciliar do paciente. Na imagem a seguir, ilustramos a
“participação” que os 4 meses anteriores à coleta do exame possuem no resultado da HbA1c.

IMAGEM 02: Impacto temporal na composição dos níveis da HbA1c. Observe que metade do valor da HbA1c traduz o controle glicêmico do mês anterior ao dia da coleta.

Uma HbA1C de 6,5% à admissão é altamente sugestiva de um diagnóstico prévio de DM e, caso o

paciente se apresente com sinais e sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia ou perda de
peso), essa única alteração já é suficiente para definirmos o diagnóstico.
Ou seja, a dosagem da HbA1c é útil para fazermos a distinção entre hiperglicemia induzida pelo
estresse e o DM não diagnosticado previamente, muito embora as duas situações possam coexistir.

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A monitorização glicêmica do paciente hospitalizado

Na tabela a seguir, trazemos as recomendações mais recentes da SBD no tocante à frequência da monitorização glicêmica do
paciente diabético ou do paciente que evolua com hiperglicemia induzida por estresse:

TABELA 01:
Frequência da monitorização glicêmica no paciente com hiperglicemia hospitalar
Pacientes em dieta oral Antes e 2 horas após as refeições
Pacientes em jejum, dieta enteral ou parenteral A cada 4 – 6 horas
Pacientes críticos com insulinoterapia venosa A cada 1 – 2 horas
Fonte: Diretriz da SBD 2020.

Entretanto, o posicionamento da SBD de 2015 recomendava que os pacientes em dieta oral tivessem suas glicemias aferidas antes
das três principais refeições e às 22 horas (tal como recomenda a Endocrine Society).
Sei que esse tipo de incongruência pode lhe trazer dúvidas sobre que recomendação deverá lhe guiar na hora da prova. Sobre isso,
tenho algumas coisas a lhe dizer:
• Esse pormenor nunca foi abordado em provas;
• O edital é a “lei” do concurso;
• A Medicina está repleta de situações assim e você deve acostumar-se a elas.
Mas, se você questionar com que recomendação eu concordo, minha resposta será como a do UpToDate, ou seja: Depende!
Depende do paciente que você tem à frente e depende da informação que você quer obter. Vou exemplificar:
• Um paciente com DM 1, idealmente, deve ter suas glicemias aferidas antes e após as refeições, para além das 22 horas.
Afinal, ele possui uma insuficiência insulínica absoluta e utiliza doses bem maiores de insulina. Nesse caso, a vigilância
deve ser estrita.
• Um paciente com DM 2 que está em uso de doses baixas de insulina, mantendo-se euglicêmico, pode ser dispensado de
algumas “furadinhas indesejadas” ao longo do dia. Nesse caso, pode ser razoável aferirmos a glicemia antes das refeições
e às 22 horas.
• Um paciente com DM 2 que teve seus antidiabéticos orais suspensos, mas que persiste euglicêmico há vários dias, pode
ter uma monitorização mais permissiva a depender do contexto clínico envolvido.
• Se seu objetivo for avaliar a adequação da dose da insulina prandial, a aferição antes e após a refeição é imprescindível.
Ou seja, as incertezas sempre existirão e cabe a nós termos referencial teórico e bom senso para tomarmos as melhores decisões
(na prova e na vida). Isso, entre outras coisas, é ser médico (a).

CAPÍTULO

3.0 MANEJO TERAPÊUTICO

3.1 METAS GLICÊMICAS

Tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia estão associadas a desfechos negativos e é com base nessa premissa que os alvos glicêmicos
dos pacientes internados foram “revisados para cima” nos últimos anos.

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No paciente hospitalizado, diabético ou não diabético, crítico ou não crítico, a glicemia deve ser mantida entre 140 e 180 mg/dL.

A ADA e a SBD não se comprometem com horários, ou seja, apenas recomendam que a glicemia deve ser
mantida entre 140 e 180 mg/dL, sem especificar alvos para o jejum e para as glicemias pós-prandiais.
A Endocrine Society e o UpToDate, por outro lado, reforçam que o limite de 140 mg/dL se refere ao jejum e às
glicemias pré-prandias, enquanto o limite de 180 mg/dL se refere às glicemias aleatórias ou pós-prandiais.

140 Meta glicêmica no paciente 180

mg/dL hospitalizado mg/dL

IMAGEM 03: Metas glicêmicas para o paciente hospitalizado.

Mas, atenção! Para toda regra há exceção e com essa não é diferente. Alvos glicêmicos mais ou menos rigorosos podem ser considerados
a depender do paciente em questão. As metas acima expostas podem ser individualizadas com base na duração do DM, idade, expectativa de
vida, comorbidades, presença de complicações crônicas e risco de hipoglicemia oculta (TABELA 02).

TABELA 02:
Metas glicêmicas em grupos especiais*
Metas mais rigorosas Metas mais permissivas
Valores preconizados
110 – 140 180 – 250
(mg/dL)
- Pacientes muito idosos.
- Pacientes com bom controle glicêmico e sem - Doenças incuráveis progressivas.
histórico de hipoglicemia frequente. - Cuidados paliativos em fase final de vida.
Grupos elegíveis
- Pacientes críticos em pós-operatório. - Serviços nos quais a monitorização
- Pós-operatório de cirurgia cardiovascular. frequente da glicemia e a supervisão rigorosa
do corpo de enfermagem não sejam factíveis.
Adaptado das seguintes Diretrizes: ADA 2021, SBD 2020 e Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015.

3 .2 AS INSULINAS E OS ANÁLOGOS DE INSULINA

Antes de adentramos as recomendações terapêuticas propriamente ditas, vamos relembrar brevemente a farmacocinética das insulinas
e de seus análogos disponíveis no mercado brasileiro.

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IMAGEM 04: Perfil Farmacocinético das Insulinas e Análogos de Insulina.

TABELA 03:
Perfil Farmacocinético das Insulinas e Análogos de Insulina
INSULINA / ANÁLOGO INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO
Ação Longa
Glargina U100
2-4h Não apresenta 20 - 24 h
(Lantus®, Basaglar®)
Detemir (Levemir®) 1-3h 6-8h 12 - 20 h
Ação Ultralonga
Glargina U300 (Toujeo®) 6h Não apresenta 36 h
Degludeca (Tresiba®) 2h Não apresenta 42 h
Ação Intermediária
Insulina NPH 2-4h 4 - 10 h 10 – 18 h
Ação Rápida
Insulina Regular 0,5 - 1 h 2-3h 5-8h

Ação Ultrarrápida
Aspart (Novorapid®)
Lispro (Humalog®) 5 - 15 min 0,5 - 2 h 3-5h
Glulisina (Apidra®)

NPH = neutral protamine Hagedorn;

Adaptado de: Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Conduta terapêutica no diabetes tipo 1: algoritmo SBD 2020.

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Se você comparar a TABELA 03 com a que consta em nosso livro de Insulinoterapia, perceberá que omitimos
as insulinas em pré-mistura (aquelas insulinas bifásicas que congregam, em um só produto, uma insulina basal e uma
insulina prandial). Há uma razão para isso: esse tipo de insulina deve ser evitado no ambiente hospitalar, pois associa-se
a maior risco de hipoglicemias e torna o esquema insulínico menos “titulável”.
Também omitimos a insulina inalável tecnosfera (Afrezza®) e a Faster-aspart (FIASP®), pois são insulinas
recentemente lançadas que ainda não foram validadas no controle da hiperglicemia hospitalar. Portanto, quando
falarmos de insulina prandial para o paciente hospitalizado, estamos fazendo referência somente às seguintes opções:
¾ Insulina Regular - deve ser aplicada 30 minutos antes da refeição.
¾ Análogos de insulina de ação ultrarrápida (Lispro, Aspart e Glulisina) - podem ser aplicados até 15
minutos após a refeição.

3 .3 MANEJO DO PACIENTE NÃO CRÍTICO

O termo “antidiabéticos orais” exclui a classe terapêutica dos agonistas do receptor do

GLP-1 (medicações injetáveis); por essa razão, usaremos o termo “antidiabéticos não insulina”
para fazer referência ao conjunto “antidiabéticos orais + agonistas do receptor do GLP-1”.
Se um paciente com DM1 ou um paciente com DM2 em tratamento insulínico exclusivo
necessitar de internamento, podemos manter o esquema domiciliar se ele estiver sendo suficiente
para manter o paciente euglicêmico. Caso contrário, devemos realizar os ajustes necessários.
Portanto, as recomendações que se seguem dizem respeito a dois grupos específicos:
¾ Pacientes com DM 2 que utilizam antidiabéticos não insulina (associados ou
não à insulina);
¾ Pacientes sem diagnóstico prévio de DM que evoluam com hiperglicemia
durante a internação.

De maneira geral, a insulinoterapia é o tratamento antidiabético de eleição para a hiperglicemia hospitalar. A preferência deve-se ao
fato de a insulina ser uma terapêutica mais precisa, flexível e sem contraindicações.
Entretanto, o UpToDate sugere que os antidiabéticos não insulina podem ser mantidos se o paciente preencher todos os seguintes
pré-requisitos:
• Bom controle glicêmico ambulatorial;
• Alimentação por via oral satisfatória;
• Estabilidade clínica atual e prevista (ou seja, não se prevê nenhuma mudança no estado clínico do paciente);
• Ausência de contraindicações presentes ou previstas à manutenção do antidiabético em uso.
Como você pode imaginar, na maioria das situações em que um indivíduo necessita de internação hospitalar, será difícil preencher
todos esses requisitos. Portanto, o tratamento do diabético hospitalizado com antidiabéticos não insulina é uma situação de exceção e restrita
a casos muito bem selecionados.

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Sliding scale, uma prática a ser evitada.

Antes de aprendermos o que é certo, gostaria de reforçar o que não devemos fazer sob hipótese alguma (nem
na prova e muito menos na vida).
Se você já teve contato com um paciente diabético internado, cujo único tratamento anti-hiperglicemiante da
prescrição era “Insulina conforme HGT”, saiba que essa prática se chama Sliding Scale, em uma tradução adaptada e
livre seria algo como “Insulinização escalonada”.
Segundo a SBD, os esquemas de correção com doses de insulina progressivas de acordo com a glicemia devem ser abolidos, pois
associam-se a aumento da variabilidade glicêmica e episódios de hipoglicemia mais frequentes.
O grande problema dessa prática é que a insulina só é ofertada quando já ocorre o descontrole glicêmico e o paciente pode ficar
horas sem aporte insulínico para subitamente receber doses excessivas de correção. Fazendo uma analogia, é como esperar o ladrão
entrar em casa para fechar as portas.
A hiperglicemia não pode ser vista como uma bandeira de largada para começarmos a agir, pelo contrário, devemos agir para evitar
seu surgimento.

No posicionamento de 2015, a SBD recomendava que a terapia insulínica deveria ser iniciada sempre que a
glicemia estivesse acima de 140 mg/dL (em jejum) ou acima de 180 mg/dL (em qualquer horário), tal como é
recomendado pela Endocrine Society e pelo UpToDate. Já na diretriz de 2020, a SBD não se comprometeu com horários
e recomendou que a terapia insulínica fosse iniciada sempre que a glicemia se mantivesse persistentemente acima de
180 mg/dL.

Endocrine Society
SBD e
UpToDate

Quando a insulina Glicemia > 140 mg/dL (jejum)

deve ser prescrita para Glicemia persistentemente > 180 mg/dL Ou
o paciente não crítico? Glicemia > 180 mg/dL (qualquer horário)

… e se o paciente for diabético, mas sua glicemia capilar admissional estiver entre 140
e 180 mg/dL? Entenda o seguinte fato:

É aceitável que você admita o paciente diabético e não prescreva nenhuma terapia
antidiabética.

… afinal, é seu primeiro contato com o paciente e ele pode estar sob alguma situação
clínica que altere sua homeostase glicídica. Portanto, nesse caso, a conduta seria monitorizar
a glicemia para conhecer o comportamento glicêmico do paciente e intervir tão logo seja
necessário.

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Caso venha a ser necessário, como devemos prescrever A insulina basal pode ser a NPH ou os análogos de longa
insulina nessa situação? A resposta é: imitando o pâncreas através e ultralonga duração. Caso optemos pela insulina NPH, devemos
de um esquema basal-bolus. Ou seja, devemos ofertar insulina aplicá-la de 2 a 3 vezes ao dia. Os gráficos abaixo ilustrarão os
basal suficiente para cobrir as 24 horas do dia, associada à aplicação conceitos que acabamos de expor:
de insulina prandial antes das três refeições principais.

IMAGEM 05: Esquema Basal-Bolus com Insulina NPH em duas doses (em jejum e ao deitar-se).

IMAGEM 06: Esquema Basal-Bolus com Insulina NPH em três doses (em jejum, ao almoçar e ao deitar-se).

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IMAGEM 07: Esquema Basal-Bolus com análogo de insulina de ação longa ou ultralonga (podem ser aplicados em jejum ou ao deitar-se).

Agora que você já sabe os princípios, vamos aos números! Afinal, que dose de insulina devemos prescrever no ato da admissão? Vamos
expor para você o protocolo sugerido pelo posicionamento da SBD de 2015, mas quero deixar uma coisa muito clara no quadro explicativo a
seguir:

Protocolos de insulina para o paciente internado não crítico são apenas nortes. Não são sentenças que
precisam ser seguidas sem a mínima adaptação.
Leia a sugestão de protocolo a seguir como uma “receita de bolo” que pode e deve ser individualizada
sempre que necessário.
E por que me referi ao paciente não crítico? Porque nos pacientes graves a “coisa muda de figura”.
Nesses casos, temos métricas bem rigorosas a seguir e nossa margem de adaptação fica reduzida.
Feitos os devidos esclarecimentos, vamos às “receitas de insulina”!

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QUADRO 02:
Protocolo de insulinização subcutânea para o paciente não crítico

Qual é a dose diária total de insulina (DDTI)? 0.4 UI/kg de peso *

… e se o paciente tiver elevado risco de

hipoglicemia? Por exemplo:
• Idoso 0.3 UI/kg de peso *
Ou
• Doença renal crônica (DRC)

… e se o paciente estiver com tendência à

hiperglicemia? Por exemplo:
• Em uso de glicocorticoides 0.5 UI/kg de peso *
Ou
• Glicemia > 200 mg/dL

• 50% em forma de insulina basal.

Como devemos distribuir a dose total de insulina? • 50% em forma de insulina prandial (divididos entre as três
refeições principais).

Devemos seguir a escala padronizada pelo hospital (logo mais lhe

… e a escala de correção de hiperglicemia?
mostraremos a sugestão da SBD).

• Hiperglicemia pré-prandial 🡪 Aumentar a dose de insulina

basal que age no horário em que a hiperglicemia acontece.
Caso haja hiperglicemia, o que devemos fazer?
• Hiperglicemia pós-prandial 🡪 Aumentar a dose de insulina
prandial da refeição que antecede a hiperglicemia.

• Hipoglicemia pré-prandial 🡪 Reduzir a dose de insulina basal

que age no horário em que a hipoglicemia acontece.
Caso haja hipoglicemia, o que devemos fazer?
• Hipoglicemia pós-prandial 🡪 Reduzir a dose de insulina
prandial da refeição que antecede a hipoglicemia.

*Recomendações do Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015. Controle da glicemia no paciente hospitalizado. A Diretriz da SBD de 2020 não
se posiciona quanto às doses.

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Afinal, por que idosos e pacientes com DRC devem receber doses menores de
insulina?
A disfunção renal pode resultar em redução do clearance da insulina exógena e, além
da redução de apetite decorrente da uremia, sabemos que os rins são responsáveis por 10%
a 25% da neoglicogênese do período de jejum.
O UpTodate, por exemplo, recomenda que pacientes com taxa de filtração glomerular
estimada (TFGe) entre 10 e 50 mL/min/1,73m2 devem receber 75% da dose calculada para o
peso. Caso a TFGe seja < 10 mL/min/1,73m2, deve-se ofertar 50% da dose prevista.
Já a população idosa, além de possuir mais comorbidades que aumentam o risco de
hipoglicemia, está mais propensa ao desenvolvimento de hipoglicemias assintomáticas e
graves.

Além da insulina prandial já prescrita, se o paciente estiver acima da meta glicêmica antes de alguma refeição, devemos acrescentar
insulina correcional à insulina prandial. Ou seja, em uma mesma “picada” devemos ofertar a dose prandial e a dose correcional, pois a dose
prandial presta-se a metabolizar a incursão glicêmica que a refeição provocará, mas não é suficiente para corrigir um estado de hiperglicemia
já instalado. O posicionamento de 2015 da SBD sugere o mesmo esquema proposto pela Endocrine Society:

TABELA 04:
Escala de doses de insulina correcional
Paciente sensível à Paciente com sensibilidade habitual à Paciente resistente à
Glicemia (mg/dL)
insulina insulina insulina
141 – 180 2 4 6
181 – 220 4 6 8
221 – 260 6 8 10
261 – 300 8 10 12
301 – 350 10 12 14
351 – 400 12 14 16
> 400 14 16 18
Paciente sensível à insulina:
- Paciente em jejum;
- Idoso;
- DRC.
Paciente resistente à insulina:
- Paciente que utiliza DDTI > 80 UI
- Usuário de glicocorticoides;
- Obeso.
Adaptado de: Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, Seley JJ, Van den Berghe G; Endocrine Society. Management of
hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38. doi:
10.1210/jc.2011-2098.

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A dose de insulina correcional aplicada às 22 horas deve ser a metade do valor preconizado pela TABELA 04. Por exemplo, se
um paciente com sensibilidade habitual à insulina se apresenta com glicemia de 314 mg/dL às 22 horas, ao invés de aplicarmos 12 UI
de insulina correcional, aplicaremos apenas 06 UI.

CAI NA PROVA

(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA – 2021) Paciente de 62 anos, com diabetes melito tipo 2
em uso de Glibenclamida (20 mg/dia) e Metformina (2 g/dia), vinha em acompanhamento ambulatorial, sem
complicações crônicas do diabetes (a hemoglobina glicada era de 7,2%). Foi internado para tratamento de
sepse urinária. Os resultados dos exames laboratoriais e das glicemias capilares das primeiras 24 horas após a
internação encontram-se nas tabelas abaixo.

Exame Resultado

Hematócrito 36%

Hemoglobina 12 g/dL

Leucócitos totais 13.500/mm3

Bastões 10%

Creatinina 2.5 mg/dL

TFG 26.5 ml/min/1.73 m2

Ureia 112 mg/dL

Glicemia capilar

Antes do café Antes do almoço Antes do jantar Às 22 horas

Primeiro dia 245 mg/dL 304 mg/dL 352 mg/dL 309 mg/dL

Segundo dia 301 mg/dL

Qual a conduta mais adequada para o tratamento da hiperglicemia intra-hospitalar?

A) Manter a Glibenclamida e a Metformina e associar insulina regular 6 Ul antes das refeições se a glicemia for > 200 mg/dL.
B) Manter a Metformina e associar insulina NPH 0.2 UI/kg de peso às 22 horas.
C) Suspender os anti-hiperglicemiantes orais e prescrever insulina regular 6 Ul antes das refeições se a glicemia for > 200 mg/dL.
D) Suspender os anti-hiperglicemiantes orais e prescrever insulina 0.3 – 0.4 Ul/kg de peso distribuída em basal (NPH) e prandial (regular)
fixa antes das refeições.

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COMENTÁRIOS:

Estrategista, temos um paciente idoso, em uso de dois antidiabéticos orais (metformina e glibenclamida), internado para tratamento
de sepse urinária.
Além de a insulinoterapia ser o tratamento antidiabético de escolha no paciente internado, a metformina está contraindicada nas
seguintes situações:
• TFGe < 30 mL/min/1,73m2.
• Doença hepática ativa ou progressiva.
• Abuso de álcool.
• Insuficiência cardíaca aguda ou instável com risco de hipoperfusão e hipoxemia.
• Passado de acidose lática em uso de metformina.
• Diminuição da perfusão tecidual ou instabilidade hemodinâmica devido a infecção ou outras causas.
Tais contraindicações traduzem uma preocupação: o raro, porém descrito, risco de acidose lática em uso de metformina. Teoricamente,
qualquer situação na qual a perfusão do paciente esteja prejudicada poderia ser um fator de risco para tal complicação. Como o paciente está
infectado e possui uma TFGe de 26 mL/min/1,73m2, manter a metformina está fora de cogitação.
A glibenclamida é um antidiabético secretagogo, ou seja, estimula a liberação de insulina pelo pâncreas. Em uma situação de infecção
e hiperglicemia, as citocinas inflamatórias e a glicotoxicidade prejudicam a função pancreática residual, portanto, não devemos “forçar a
barra” do pâncreas nesse contexto. Além disso, trata-se de um paciente idoso com DRC, o que aumenta o risco de hipoglicemia iatrogênica
decorrente do uso da glibenclamida. Agora, vejamos cada uma das alternativas para encontrarmos o gabarito:
Incorretas as alternativas A e C. Os antidiabéticos orais devem ser suspensos e ofertar insulina regular conforme a glicemia configuraria a
prática do “Sliding scale”. O correto seria instituirmos insulinoterapia em esquema basal-bolus.
Incorreta a alternativa B. Os antidiabéticos orais devem ser suspensos e o esquema “Bed Time” (insulina basal em doses baixas ao deitar-
se) só se aplica ao paciente domiciliar. Quando o paciente está internado e, portanto, com os antidiabéticos não insulina suspensos,
devemos ofertar insulina basal suficiente para cobrir as 24 horas do dia, ou seja, a NPH precisa ser aplicada pelo menos duas vezes ao dia.

Devemos suspender os antidiabéticos orais e iniciar insulinoterapia em esquema basal-bolus. Nessa

Correta a alternativa D.
alternativa, o examinador sugere NPH e insulina regular como insulinas basal e prandial, respectivamente.
Considerando a TFGe do paciente, a dose de 0.3 UI/kg/dia seria a mais adequada e a DDTI deve ser dividida da seguinte forma:
• 50% de insulina NPH divididos em duas a três aplicações ao longo do dia (jejum + “bed time” ou jejum + almoço + “bed
time”).
• 50% de insulina regular divididos entre as três refeições principais.

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN - HUOL 2019) Homem de 48 anos de idade, com história de diabetes mellitus tipo 2 há 5
anos foi admitido na enfermaria com história de febre e tosse produtiva há 3 dias. Foi feito o diagnóstico de pneumonia de lobo inferior direito
pela radiografia de tórax. Vinha em uso de metformina 850 mg 2 vezes ao dia e sitagliptina 100 mg ao dia. Os exames solicitados na admissão
mostravam glicose 224 mg/dL, HbA1C 8,4%, creatinina 1,2 mg/dL (CKD-EPI 71 mL/min/1,73m2). O paciente será mantido em dieta oral para
diabéticos. O melhor esquema para manejo da hiperglicemia do paciente é usar:

A) insulina regular conforme glicemia capilar.

B) insulina no esquema Basal-Bolus.
C) sitagliptina e insulina regular conforme glicemia capilar.
D) metformina e insulina regular conforme glicemia capilar.

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COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A. Insulina regular conforme a glicemia capilar = “Sliding scale”. Fuja dessas alternativas!

Correta a alternativa B. Hiperglicemia no paciente não crítico = esquema basal-bolus.

Incorretas as alternativas C e D. Para além de estar fora das metas glicêmicas, nosso paciente está com uma infecção ativa, portanto
manter os antidiabéticos orais não é uma opção aceitável. Além disso, ambas as alternativas sugerem a realização de “Sliding scale”.

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ - UFPI 2019) Em relação ao controle da hiperglicemia no ambiente hospitalar, é CORRETO afirmar:

A) O esquema de administração de insulina regular conforme a glicemia capilar é o mais recomendado.

B) Deve-se solicitar a hemoglobina glicada no momento da admissão para avaliação do controle prévio.
C) Em nenhuma circunstância é recomendada a continuidade dos agentes antidiabéticos orais.
D) O uso de análogos de insulina se mostrou, nos estudos, muito superior às insulinas tradicionais.
E) A meta glicêmica ideal são glicemias abaixo de 100 mg/dl em jejum e abaixo de 140 mg/dl pós-prandiais.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A. “Sliding scale detected”!

A HbA1c deve ser solicitada para todos os diabéticos que não a tenham dosado recentemente para
Correta a alternativa B.
avaliar o controle glicêmico prévio e auxiliar no planejamento da alta. Também deve ser solicitada para os
pacientes sem diagnóstico prévio de DM que evoluem com glicemia > 140 mg/dL.

Incorreta a alternativa C. Como já expusemos ao longo da teoria, em casos muito bem selecionados, os “antidiabéticos não insulina”
podem ser mantidos.
Incorreta a alternativa D. É bem verdade que os análogos de insulina possuem uma farmacocinética mais previsível e estável que as
insulinas humanas e que, por isso mesmo, causam menos episódios de hipoglicemia e menor variabilidade glicêmica. Entretanto, segundo
o UpToDate, não existem estudos de boa qualidade que ratifiquem o que essa alternativa afirma.
Incorreta a alternativa E. Para a maioria dos pacientes diabéticos hospitalizados não críticos, sugere-se uma glicemia pré-prandial <140
mg/dL, com todas as glicoses aleatórias <180 mg/dL.

Insulinoterapia durante o jejum

É comum que pacientes internados precisem fazer jejum para a realização de algum exame ou procedimento. Nesse caso, precisamos
realizar alguns ajustes na insulinoterapia. Mas, antes de lhe explicar a conduta final, vamos explicar o que está na base dela: a secreção
pancreática bifásica de insulina.

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A secreção basal de insulina corresponde a 40% – 60% da produção diária total do hormônio e tem como objetivos suprimir a produção
hepática de glicose, a glicogenólise e a cetogênese. É a secreção basal que mantém a euglicemia no estado de jejum e, em menor grau, nos
períodos pós-alimentares.
Já os picos pós-prandiais de secreção de insulina se destinam a cobrir a incursão glicêmica decorrente da ingestão alimentar, através da
promoção da captação e armazenamento periféricos de glicose.
Portanto, uma vez que o paciente não irá se alimentar, devemos tomar as seguintes condutas:
Æ Suspender a insulina prandial.
Æ Manter a insulina basal para controle dos processos catabólicos.
• Se a insulina basal for a NPH, devemos ofertar apenas metade a dois terços da dose habitual;
• Caso a insulina basal seja um análogo, a dose habitual pode ser mantida ou pode ser feita uma redução de 20%,
como forma de minimizar o risco de hipoglicemia.
Æ Aferir a glicemia a cada 2 – 3 horas.
• Em caso de hiperglicemia, podemos fazer a correção com insulina regular (a cada 6 horas) ou insulinas ultrarrápidas
(a cada 4 horas).

3 .4 MANEJO DO PACIENTE CRÍTICO

Por mais paradoxal que possa parecer, o manejo da hiperglicemia no paciente crítico acaba por ser mais fácil (aqui me refiro à quantidade
de regras e informações que você precisa aprender, pois, na “vida real”, a gravidade da doença mais atrapalha que ajuda na busca do controle
glicêmico).
Os dois conceitos mais importantes desse tópico são os seguintes:
• Nesse perfil clínico, devemos ponderar o início da insulinoterapia quando o paciente apresentar glicemia > 180 mg/dL;
• A terapia insulínica deve ser feita com insulina regular intravenosa (IV) em bomba de infusão contínua (BIC).
Fora isso, o restante é detalhe que ainda não vimos nenhuma questão de prova abordar. No quadro explicativo abaixo, faremos algumas
considerações sobre o cálculo da taxa inicial de infusão de insulina:

Calculando a dose de insulina para o paciente crítico…

Esse é um pormenor que nunca caiu em provas, justamente porque não há uma regra geral validada por ensaios clínicos
randomizados. Na verdade, cada hospital costuma ter seus protocolos de insulinização venosa.
O UpToDate sugere duas possibilidades:

Esquema em BIC - Possibilidade 1:

Utilizar metade da DDTI que o paciente fazia ambulatorialmente

Caso um paciente utilize insulina NPH (20 unidades antes do café da manhã e 10 unidades ao deitar-se) e 06
unidades de insulina regular antes das três refeições principais , sua DDTI é de 48 UI. Portanto, a taxa de infusão inicial
de insulina regular deveria ser de 1.0 UI/hora (metade da DDTI ÷ 24 horas do dia).

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Enxergamos dois problemas nessa estratégia:

¾ Só se adequa aos pacientes críticos que utilizam exclusivamente a insulina como terapia antidiabética;
¾ O paciente crítico pode estar em uma situação clínica que não lhe permita fornecer informações sobre
seu tratamento domiciliar.

Esquema em BIC - Possibilidade 2:

Utilizar uma taxa de infusão de insulina que varia de 1 a 5 UI/hora

Em ambas as possibilidades, a taxa de infusão deverá ser ajustada para mais ou para menos conforme a evolução da glicemia
do paciente. Uma vez que o paciente alcance estabilidade clínica, devemos fazer a transição para o esquema subcutâneo. Novamente,
teremos duas possibilidades, a primeira é uma sugestão do UpToDate e a segunda é a uma sugestão da SBD:

Esquema subcutâneo - Possibilidade 01:

Utilizar o mesmo esquema que o paciente fazia ambulatorialmente

Essa opção só é válida para o paciente que utiliza insulina como única terapia antidiabética e que apresentava
controle glicêmico domiciliar satisfatório.

Esquema subcutâneo - Possibilidade 02:

Calcular a DDTI com base na taxa de infusão das últimas 6 horas

Digamos que nas últimas 6 horas o paciente recebeu um total de 12 UI de insulina regular. Para encontrar a
DDTI, devemos multiplicar 12 por 4 (já que 6 horas correspondem a ¼ do dia). Ou seja, deveremos distribuir 48 UI de
insulina ao longo das 24 horas do dia, da seguinte forma:
¾ 24 UI em forma de insulina basal;
¾ 24 UI em forma de insulina prandial.
Em ambas as possibilidades, o horário de desligamento da BIC dependerá do tipo de insulina que será aplicado primeiro:
¾ Caso coincida com o horário de aplicação da insulina basal, só podemos desligar a BIC após 2 a 3 horas da aplicação
da insulina basal subcutânea (tempo necessário para que a insulina basal comece a agir de maneira efetiva).
¾ Caso coincida com o horário de aplicação da insulina prandial, podemos desligar a BIC 1 – 2 horas após a aplicação da
insulina prandial subcutânea (tempo necessário para que a insulina prandial comece a agir de maneira efetiva).
Mesmo que o paciente alcance a estabilidade clínica, alguns parâmetros podem sugerir que a transição para o esquema subcutâneo
ainda não é segura, por exemplo:
¾ Taxa de infusão de insulina > 3 UI/hora;
¾ Variabilidade glicêmica importante;
¾ Edema importante de partes moles (por prejudicar a integridade da via subcutânea).

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Como já caiu em prova, vamos explicar como a solução de insulina regular IV é preparada, através dos sete passos preconizados pela
SBD:

7 passos do preparo da solução de insulina regular IV

1 A solução deve ser preparada e checada por dois profissionais, como forma de evitar erros de diluição.
Homogeneizar 100 UI de insulina regular com 100 mL de soro fisiológico a 0.9%.

2 100 UI de insulina regular correspondem a 01 mL de insulina, portanto a solução final

terá 101 mL. Dessa forma, a concentração aproximada da solução final será de 01
unidade de insulina para cada mL da solução.

3 Desprezar 10% da solução através do equipo para saturar a ligação da insulina.

4 Identificar a solução com etiqueta, na qual conste o horário de preparo.
5 Instalar a solução em uma via diferente das quais o paciente esteja recebendo outras infusões.
6 Avaliar a glicemia antes do início da infusão de insulina e registrar o valor em prontuário.
Trocar a solução e o cateter a cada 6 horas, uma vez que, após esse período, a insulina se precipita e a solução perde
7
efetividade.
Fonte: Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015. Controle da glicemia no paciente hospitalizado.

CAI NA PROVA

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES - UFES 2015) Em relação ao controle da glicemia em pacientes hospitalizados,
assinale a alternativa INCORRETA:

A) A insulinização de paciente em estado crítico deve ser em esquema basal + bolus com insulinas NPH e regular, respectivamente.
B) Em paciente idoso ou com disfunção renal, a dose total diária de insulina por quilograma de peso deve ser menor devido ao risco de
hipoglicemia.
C) As metas glicêmicas devem ficar entre 140 a 180 mg/dl em paciente internados em UTI.
D) Paciente diabético tipo 1 deve receber insulina basal mesmo que seja necessário jejum oral, devido ao risco de descompensação cetótica.
E) Em pacientes com hiperglicemia diagnosticada durante a hospitalização, valores de hemoglobina glicada acima de 6,5% sugerem a
existência prévia de diabetes e necessidade de tratamento após a alta.

COMENTÁRIOS:

A insulinização do paciente crítico deve ser feita, preferencialmente, com insulina regular IV em BIC,
Incorreta a alternativa A.
para que seja feito um controle rápido, preciso e flexível da glicemia do paciente.

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Correta a alternativa B. Pelo desgaste dos mecanismos contrarregulatórios, a população idosa não só é mais propensa a evoluir com
hipoglicemias como está sob maior risco de que esses eventos sejam assintomáticos. Já o paciente com doença renal crônica está mais
suscetível à hipoglicemia pela redução do clearance da insulina e pela redução da gliconeogênese renal. Portanto, devemos ser mais
cautelosos ao insulinizar essas populações.
Correta a alternativa C. Nos pacientes críticos, recomenda-se que os níveis glicêmicos sejam mantidos entre 140 e 180 mg/dL.
Correta a alternativa D. No quadro explicativo “Insulinoterapia x Jejum”, pontuamos que a insulina basal deve ser mantida ainda que o
paciente diabético esteja em jejum, pois sua principal função é suprimir processos catabólicos que resultam em hiperglicemia.
Correta a alternativa E. Tal como comentamos no tópico “Avaliação inicial e Monitorização”.

(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG 2019) Dentro dos cuidados necessários para preparo de solução de insulina, apenas, NÃO
se pode afirmar que:

A) A solução deve ser preparada e checada por dois profissionais para evitar erros de diluição.
B) Desprezar 10% da solução através do equipo para saturar a ligação da insulina.
C) Avaliar a glicemia e iniciar a infusão conforme o protocolo, registrando-a em prontuário. Trocar a solução e o cateter a cada 12 horas
devido à precipitação e à perda de efetividade.
D) Identificar (com etiqueta) a solução e o horário de preparo.

COMENTÁRIOS:

Como você pode perceber, trata-se de um “Copy Paste” dos 7 passos que a SBD preconiza para o preparo da solução de insulina regular
IV. A única alternativa incorreta é a C, pois afirma que a solução deve ser trocada a cada 12 horas, quando o recomendado é que a troca seja
feita a cada 6 horas.

Correta a alternativa B.

CAPÍTULO

4.0 A ALTA HOSPITALAR

Como já pontuamos, muitos pacientes acabam recebendo
O tratamento farmacológico domiciliar do DM 1 e do DM 2
o diagnóstico de DM durante algum internamento. Portanto, o
já foi abordado a fundo em outros livros digitais. O que faremos a
momento da alta é crucial para determinar como o paciente lidará
seguir é apenas um apanhado geral para lhe relembrar o que deve
com sua recém-diagnosticada condição, o que terá impacto direto
nos guiar na escolha do tratamento domiciliar.
no controle glicêmico e metabólico ao longo do tempo.

4 .1 PRESCRIÇÃO DE ALTA DO PACIENTE COM DM 1

O paciente com DM 1 deve receber insulina basal suficiente para cobrir as 24 horas do dia, associada à insulina prandial antes das três
refeições principais. Em suma, temos as seguintes opções para compor a prescrição de alta do paciente com DM 1:

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TABELA 05:
Opções de insulinas basal e prandial no tratamento do DM 1
Insulinas Basais Quantidade de aplicações ao dia
NPH 2–3
Detemir 1–2
Glargina 1
Degludeca 1
Insulinas Prandiais Horários das aplicações
Regular
Lispro
Glulisina
Antes das três refeições principais
Aspart
Faster aspart
Inalável tecnosfera

As doses prescritas serão aquelas que tenham mantido o bom controle glicêmico do paciente ao fim do internamento.

4.2 PRESCRIÇÃO DE ALTA DO PACIENTE COM DM 2

A transição do esquema insulínico para o esquema oral deve ser feita 1 – 2 dias antes da alta hospitalar e é importante que
o paciente seja liberado com uma consulta de retorno precoce já agendada (dentro de um mês) para a reavaliação do controle
glicêmico.

No paciente com DM 2, a decisão já não é tão óbvia quanto mais a função das células β-pancreáticas e a ação periférica da
no paciente com DM 1. Nesse caso, precisamos responder a duas insulina. Ou seja, ainda que o paciente com DM 2 tenha função
perguntas em sequência para decidir qual será o tratamento pancreática residual, em estados de hiperglicemia importante, os
domiciliar: “antidiabéticos não insulina” são insuficientes para contornar os
Pergunta 1: O paciente tem indicação de insulinoterapia? efeitos deletérios da glicotoxicidade.
A insulina deve ser considerada sempre que o paciente com Outra situação em que devemos iniciar a insulinoterapia no
DM 2 apresentar sinais de catabolismo, clínica de hiperglicemia DM 2 é quando os demais antidiabéticos, em associação tripla ou
descompensada ou glicemias muito elevadas. Em situações como quadrupla, falham em alcançar o controle glicêmico.
essas, o estado de glicotoxicidade já instalado prejudica ainda

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TABELA 06:
Indicações de insulinoterapia no paciente com DM 2

1) Tratamento inicial em paciente que tenha indicação para tal (um critério já indica a instituição de
insulinoterapia):
• Sinais de catabolismo;
• Sinais ou sintomas de hiperglicemia;
• Glicemias muito elevadas
- Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL ou HbA1c ≥ 10% (segundo a ADA)
- HbA1c ≥ 9% (segundo a SBD).

2) Falência terapêutica quando o paciente já utiliza 3 a 4 antidiabéticos não insulina.

O paciente com DM 2 possui uma deficiência insulínica relativa, ou seja, ainda possui alguma reserva pancreática ao diagnóstico.
Portanto, geralmente a insulinização é iniciada com uma insulina basal ao deitar-se, o famoso esquema “Bed Time”. Caso a opção seja pela
insulina NPH, a dose deve ser aplicada obrigatoriamente quando o paciente for se deitar, mas, se a insulina basal escolhida for algum análogo
de longa ou ultralonga duração, ela pode ser aplicada no horário de preferência do paciente (em jejum ou ao deitar-se).

IMAGEM 08: Esquema “Bed Time” com insulina NPH.

Pergunta 2: Qual é o antidiabético não insulina mais com os demais antidiabéticos.

indicado para o paciente? Em 2020, quatro sociedades médicas brasileiras e
Mesmo que tenhamos que prescrever insulina para o portuguesas lançaram a Diretriz Luso-brasileira para o tratamento
paciente com DM 2, precisamos instituir também o tratamento da hiperglicemia em pessoas com DM 2. Basicamente, esse
não insulínico, pois o ideal é que, passada a fase de glicotoxicidade, guideline ratificou o que vários estudos recentes têm destacado:
possamos suspender a insulinoterapia e manejar o paciente apenas

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A “boa e velha” metformina é a primeiríssima droga de escolha no tratamento do DM 2. Havendo a necessidade

de um segundo ou terceiro antidiabético, determinados perfis clínicos beneficiam-se mais de algumas classes
medicamentosas em específico.

Vamos expor as recomendações dessa diretriz em forma de fluxograma, uma vez que as evidências que embasam cada recomendação
já foram profundamente abordadas em outro livro digital. Mas, antes de irmos para o fluxograma, preciso dizer-lhe que a Diretriz Luso-
brasileira classificou os antidiabéticos da seguinte maneira:

TABELA 07:
Classificação dos antidiabéticos segundo a Diretriz Luso-brasileira de manejo da hiperglicemia no DM 2

Antidiabéticos de primeira linha ¾ Inibidores do SGLT2 (SGLT2i)

(Grupo AD1, do inglês first-line antidiabetic agents) ¾ Agonistas do receptor do GLP-1 (GLP1-RA)

¾ Gliptinas (inibidores da DPP-4)

Outros antidiabéticos
¾ Glitazonas
(Grupo AD, do inglês other antidiabetic drugs)
¾ Sulfonilureias

¾ Insulina basal
Terapia baseada em insulina
¾ Insulina basal + insulina prandial
(Grupo TBI)
¾ Insulina basal + GLP1-RA (Xultophy®)

Fonte: Bertoluci MC et al. Portuguese-Brazilian evidence-based guideline on the management of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetol Metab Syndr. 2020
May 24;12:45.

Repare que a metformina não entra nessa classificação. A razão é simples: a metformina é muito mais que primeira opção, é “Hors
concours”. Sempre será prescrita na ausência de contraindicações ao seu uso. Portanto, essa classificação se presta a nos guiar na escolha do
segundo antidiabético. Agora sim, vamos ao fluxograma:

A escolha do antiabético na alta

hospitalar do DM 2

HbA1c HbA1c HbA1c

6.5 - 7.5% 7.5 - 9.0% > 9%

Terapia dupla: Terapia dupla:

Monoterapia: METFORMINA METFORMINA
METFORMINA + +
AD1 AD1 ou TBI

FLUXOGRAMA 02: A escolha do tratamento antidiabético para o manejo domiciliar do paciente com DM 2.

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Caso o paciente seja portador de insuficiência cardíaca (IC) ou DRC leve a moderada (TFGe reduzida, porém > 30 mL/min/1,73m2), os
iSGLT2 são os AD1 de escolha. Caso o paciente não possua essas comorbidades e tenha apenas doença arterial coronariana (DAC), podemos
escolher tanto os iSGLT2 quanto os GLP1-RA. Por fim, se o paciente não for portador de IC, DRC ou DAC e for obeso, a preferência recai sobre
os GLP1-RA, pois essa classe traz o benefício adicional de induzir perda de peso. No FLUXOGRAMA 03, tudo ficará mais claro:

A escolha do AD1 guiada pelas comorbidades do paciente

IC ou DRC leve a moderada?

Sim Não

iSGLT2 DAC?

Sim Não

iSGLT2
Obesidade?
ou
GLP1-RA

Sim Não

iSGLT2
GLP1-RA ou
GLP1-RA

FLUXOGRAMA 03: A escolha do AD1 ideal para cada perfil clínico.

Lembre-se: os iSGLT2 estimulam a excreção renal de glicose, portanto o paciente que tenha uma TFGe < 30 mL/
min/1,73m2 não terá benefício com o uso dessa classe terapêutica.

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CAI NA PROVA

(ALIANÇA SAÚDE - PUC - PR 2020) Renato, 64 anos, portador de diabetes e hipertensão, em uso de Metformina
1g a cada 12 horas e atenolol 25 mg ao dia. Foi internado recentemente por quadro de infarto agudo do
miocárdio com supra de ST sendo tratado com implante de stent farmacológico em artéria descendente
anterior. Seu exame físico no dia da alta revela uma pressão arterial de 140 x 92 mmHg, FC: 88 bpm, FR: 18 ipm,
sem alterações. Seus exames laboratoriais revelavam uma Hemoglobina Glicada de 7,9%, LDL de 194 mg/dL,
HDL 35 mg/dL, triglicerídeos 150 mg/dL e o ecocardiograma demonstra uma contratilidade normal, com fração
de ejeção preservada. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir.
“A droga a ser associada ao esquema de tratamento do diabetes deve ser a Sitagliptina, uma vez que a
classe dos inibidores da DPP-IV é a que apresentou maior redução de eventos cardiovasculares em pacientes
com doença coronariana estabelecida.”

COMENTÁRIOS:

Nosso paciente não é portador de IC e o enunciado também não sugestiona que seja portador de DRC. Como sua principal comorbidade
é a DAC, as classes medicamentosas que lhe trariam melhor ganho prognóstico como segundo antidiabético seriam os iSGLT2 e os GLP1-RA.
Os inibidores da DPP4 possuem efeito neutro sobre a DAC, entretanto a saxagliptina e a alogliptina aumentam o risco de internação
nos pacientes portadores de IC.

ERRADO

CAPÍTULO

5.0 RECONHECENDO E MANEJANDO A HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia é um tema abordado de forma mais aprofundada em nosso livro de Complicações agudas do DM. Aqui, faremos
apenas um “jogo rápido” com alguns conceitos importantes que vale a pena revisar para coroar seu estudo sobre o manejo do DM
no ambiente hospitalar.

Deixamos este tópico para o final pela seguinte razão: tão importante quanto você saber manejar a hipoglicemia
hospitalar é o paciente saber manejar a hipoglicemia domiciliar. Portanto, o momento da alta é quando o paciente e seus
familiares devem ser educados a reconhecer e a conduzir essas situações. Vamos conversar sobre esse tema em tópicos:

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Qual é a definição de hipoglicemia e como é possível documentá-la?

A ADA não especifica um valor de glicemia a partir do qual poderíamos diagnosticar a hipoglicemia, uma vez que os limiares glicêmicos
que induzem sintomas e contrarregulação variam de indivíduo para indivíduo. O que a ADA fez foi apontar dois valores como referencial de
vigilância, ou seja, dois “números mágicos” que devem chamar nossa atenção:

Valores de vigilância na suspeita clínica de hipoglicemia

Valor de alerta ≤ 70 mg/dL

Hipoglicemia clinicamente importante < 54 mg/dL

Como os sintomas de hipoglicemia são inespecíficos, o ideal é que o diagnóstico seja feito com base na clássica tríade de Whipple:
• Sinais e sintomas compatíveis com a suspeita clínica de hipoglicemia;
• Documentação de que a glicemia está baixa na vigência dos sinais e sintomas apresentados;
• Demonstração de que os sinais e sintomas regrediram após a correção da hipoglicemia (com glicose ou glucagon).

Quais são os sinais e sintomas de hipoglicemia?

A hipoglicemia pode causar sintomas neurogênicos (autonômicos) e neuroglicopênicos. Os sintomas neurogênicos podem ser mediados
pelas catecolaminas (tremores, palpitações, ansiedade e excitação) ou pela acetilcolina (sudorese, fome, parestesia).
Já os sintomas neurogênicos decorrem do efeito da escassez de glicose na homeostase das funções neurológicas (cefaleia, tontura,
fraqueza, sonolência, delírio, confusão, convulsão e coma).

Como a hipoglicemia deve ser tratada?

O modo como a hipoglicemia será corrigida dependerá do nível de consciência do paciente. Em um paciente alerta e clinicamente
estável, a correção poderá ser realizada pela via oral, com a ingestão de 15 – 20 gramas de carboidratos. Quinze minutos após a correção oral,
deve-se aferir a glicemia capilar. Caso a glicemia permaneça inferior ou igual a 70 mg/dL, podemos repetir o mesmo procedimento. Após a
correção da hipoglicemia, recomenda-se que o paciente faça uma refeição que contenha carboidratos complexos, com o intuito de evitar a
recorrência dos sintomas.

Os seguintes alimentos ofertam em torno de 15 gramas de carboidrato:

¾ 1 colher de sopa rasa de açúcar com água;
¾ 150 ml de refrigerante não dietético;
¾ 150 ml de suco de laranja;
¾ 3 balas de caramelo.

Nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade clínica, a conduta dependerá da existência ou não de um
acesso venoso. Em pacientes com acesso venoso instalado, ou naqueles cuja instalação possa ser feita de maneira tempestiva, a correção
deverá ser realizada com 25 mL de glicose a 50%. Nos casos em que não houver a possibilidade de acesso venoso, recomenda-se o glucagon,
nas doses de 0.5 - 1 mg (subcutâneo ou intramuscular) ou 3mg (via nasal).

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TABELA 08: Conduta na Hipoglicemia

• Ingerir 15-20 gramas de carboidratos
Paciente alerta e clinicamente estável
• Aferir HGT 15 minutos depois

• Paciente com acesso venoso:

» 25 ml de glicose a 50%
Paciente com rebaixamento do nível de consciência ou
• Paciente sem acesso venoso:
instabilidade clínica
» Glucagon 0.5 – 1 mg (subcutâneo ou intramuscular)
» Glucagon 3 mg (nasal)
Adaptado de: Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate (2021).

CAI NA PROVA

(HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA - HOA 2017) Para o entendimento do descontrole da glicemia do paciente internado, é necessário dar a
adequada importância à hipoglicemia. Sobre a hipoglicemia, assinale a alternativa INCORRETA:

A) A hipoglicemia afeta de 5 a 20% dos pacientes hospitalizados, principalmente os tratados com antidiabéticos ou insulina.
B) A hipoglicemia também pode ocorrer entre os não diabéticos com antecedente de cirurgia digestiva, câncer ou patologias graves.
C) A presença de hipoglicemia aumenta a morbimortalidade em diabéticos, isso já não ocorre em pacientes não diabéticos.
Independentemente do nível de gravidade.
D) Na maioria dos casos, a hipoglicemia é causada pelos desajustes entre as doses de insulina e a quantidade de carboidrato oferecida aos
pacientes, constituindo uma das complicações iatrogênicas frequentes.

COMENTÁRIOS:

Corretas as alternativas A e B. Ambas as alternativas foram retiradas ipsis litteris do Posicionamento de 2015 da SBD, tal como ressaltamos
no QUADRO 01.

Incorreta a alternativa C. A hipoglicemia está associada a desfechos negativos tanto em diabéticos quanto em não diabéticos.

Correta a alternativa D. A hipoglicemia iatrogênica relaciona-se, principalmente, ao uso de insulina ou antidiabéticos orais secretagogos
em doses acima do necessário para a metabolização da dieta ingerida pelo paciente.

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CAPÍTULO

7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diretrizes:
1. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021; 44 (Suppl.1).
2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes 2019-2020.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Controle da glicemia no paciente hospitalizado. Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015.
4. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, Seley JJ, Van den Berghe G; Endocrine
Society. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.
5. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Conduta terapêutica no diabetes tipo 1: algoritmo SBD 2020.
6. Bertoluci MC et al. Portuguese-Brazilian evidence-based guideline on the management of hyperglycemia in type 2 diabetes
mellitus. Diabetol Metab Syndr. 2020 May 24;12:45.

Artigos originais:
1. Dugan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress Hyperglycemia. Lancet. 2009; 373(9677),1798-1807; Kavanagh BP, McCowen KC.
Glycemic Control in the ICU. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-6.

Artigos do UpToDate:
1. Inzucchi SE. Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate (2021).
2. Cryer PE. Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate (2021).

CAPÍTULO

8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista,
Chegamos ao fim do módulo mais importante da Endocrinologia!
Talvez este seja o livro em que trago mais quadros explicativos e no qual eu mais tenha feito pausas na fluência da teoria para
“conversarmos em particular”. Isso aconteceu porque o manejo hospitalar da hiperglicemia é um tema que, apesar de ter seus marcos, possui
algumas lacunas e elas acabam abrindo espaço para certas heterogeneidades.
Sempre que posso, posiciono-me enquanto especialista e como alguém que já resolveu as questões de prova sobre o assunto.
Entretanto, nem sempre isso é possível, seja porque o conceito em questão nunca foi abordado, seja porque, em alguns casos, simplesmente
não há “certo ou errado”.
Espero que nossa abordagem tenha resultado em uma leitura fácil, prazerosa e que os conhecimentos adquiridos lhe sejam muito úteis
nas provas e na sua prática médica.
Em caso de dúvida, não se esqueça: estamos à sua disposição no fórum e teremos a maior satisfação em colaborar com seu aprendizado
e evolução durante a jornada da sua aprovação.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.

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